Financement de la

Santé : Accomplir

Davantage avec

les Ressources

Disponibles

Atelier des Pays du GFF28 janvier - 1er février, 2018

2

Comment le GFF catalyse-t-il des résultats

fina

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lem

en

ting

Accélérer les progrès réalisés

dans le domaine de la

santé et du bien-être des femmes, des

enfants et des adolescents

Mener des changements

transformationnels, à long-

terme, particulièrement en matière de

financement

2. Coordinated

Ap

pro

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na

tio

na

les

► Identifier les investissements prioritaires requis pour atteindre des résultats de SRMNEA-N

► Identifier les reformes sanitaires prioritaires

► Mise en oeuvre coordonnée

► Réforme du système de financement:§ Financement

complémentaire

§ Efficacité§ Ressources

nationales§ Ressources du

secteur privé

► Renforcement des systèmes pour suivre les progrès réalisés, apprendre et prendre des mesures correctives

1. Priorisation

3. Apprentissage

2. Coordonnée

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3

Résultats

► Meilleurs résultats durables de SRMNEA-N§ Renforcement des systèmes qui assurent des

résultats de SRMNEA-N

► Meilleurs rapport qualité-prix et volume total des financements, à partir de:§ Ressources nationales

§ Financements de l’IDA et de la BIRD

§ Financements externes

§ Ressources du secteur privé

► Appauvrissement prévenu en cas de maladie

3

4

Trop en faire pour quelque chose de cher

5

Faire trop peu avec ce qui est abordable

6

Programme: Efficacite

► 1ère Partie: Pourquoi l'efficacité est-elle importante pour le GFF?

► 2ème Partie : Qu'est-ce que l'efficacité et quelles sont les principales sources d'inefficacité?

► 3ème Partie : Mesurer l'efficacité

► 4ème Partie: Approche du GFF pour aider les pays à mesurer et à améliorer l'efficacité

§ Comment prioriser les réformes / domaines importants?

§ Comment les mettre en œuvre?

§ Comment les suivre?

6

7

1ère Partie: Pourquoi l'efficacité est-elle importante pour le GFF?

7

8

En améliorant l’efficacité, on libère des ressources importantes pour la SRMNEA-N

► L'OMS estime que 20 à 40 % des ressources sanitaires sont gaspillées en raison de l'inefficacité

§ L'élimination des inefficacités dans les pays du GFF libérerait de 12 à 24,1 milliards d’US$, soit 13,5US$ à 27US$ par habitant par année.

§ Ces ressources pourraient être réinvesties dans la SRMNEA-N

► Le fait de montrer que les ressources sont bien dépensées et qu’elles bénéficient principalement aux groupes les plus défavorisés constitue un argument puissant dans le cadre des négociations budgétaires entreprises avec le MF

§ L’amélioration de l'efficacité est essentielle pour la mobilisation des ressources nationales (financement « échelonné »).

8

9

2ème Partie: Qu'est-ce que l'efficacité et quelles sont les principales sources d'inefficacité?

9

10

Qu'est-ce que l'efficacité?

► L'efficacité consiste à maximiser les résultats par rapport aux intrants, c’est-à-dire à accomplir davantage avec les ressources disponibles

► L'analyse de l'efficacité vise généralement à répondre à deux questions:

§ Efficacité allocative – « faire ce qu’il faut »

§ Ressources allouées pour fournir la combinaison optimale de biens et de services qui maximise les avantages sociétaux ?

§ Efficacité technique – « faire les choses comme il faut »

§ Est-ce que les ressources sont utilisées de façon minimale afin de produire un mélange spécifique de biens et de services? Est-ce que ces ressources produisent le maximum possible ?

► Les interventions sont-elles fournies « là où il faut » ? (p.ex., soins primaires, communautaires, secondaires, ou tertiaires; p.ex., répartition géographique ; hospitalisation / ambulatoire ; secteurs social / sanitaire)

10

11

Principales sources d'inefficacité

► Services de santé à faible impact vs. services à faible coût et à fort impact

► Déséquilibre entre les services préventifs et curatifs

Agir à mauvaisescient

► Prestation de services dans les formations sanitaires de niveau supérieur (ex., tertiaire) plutôt qu’inferieur (ex., communauté, niveau primaire)

► Absence de mécanisme permettant d’ assurer la continuité des soins

Agir au mauvaisendroit

Intrants

Médicaments : sous-utilisation des médicaments génériques ou dépenses excessives pour un médicament particulier

► Infrastructure et équipement : sous- ou surcapacité des formations sanitaires

► Personnel : éventail inadapté de cadres

► Mélange inapproprié

Produits et résultats

tests , procedures et visites inutiles

► Durée de séjour inadaptée

► Erreurs médicales et faible qualité des soins

Financement de la Santé et Organisation du Système de Santé

► Gâchis, corruption, fraude

► Fragmentation

► Inefficacité administrative

Mal agir

Banque Mondiale – Document d’Information pour le 1er Forum de la CSU sur le Financement de la Santé

12

Qu’est-ce que ce type d’inefficacité?

1414

16

3ème Partie : Mesurer l'efficacité

16

17

Mesurer l'efficacité

§ Efficacité d'un système de santé dans son ensemble

§ Comparer les intrants avec les résultats

MACRO-

EFFICACITÉ

MICRO-

EFFICACITÉ

§ Chaque indicateur saisit un aspect de l'efficacité

18

Macro-efficacité

18

Afghanistan

Burkina Faso

Cambodia

Central African

Republic

Cote d'Ivoire

Haiti

Indonesia

Madagascar

Malawi

Rwanda

Sierra Leone

United States

0

20

40

60

80

100

120

10 100 1000 10000

Tau

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(/1

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san

ces

viv

an

tes

(log) Dépenses de santé par habitant en USD

Dépenses de santé par habitant par rapport au taux de mortalité infantile (en USD 2011)

19

Analyse de micro-efficacité

Sur une base médicale, les taux d’accouchement par césarienne par 100 naissances vivantes devrait se situer entre 10% et 15%.

20

Analyse de la micro-efficacité: La disponibilité des données et de comparaisons entre pays constituent des défis

1. Les systèmes de collecte de données de routine ne saisissent pas toujours des indicateurs permettant d'identifier les principales causes d'inefficacité

2. Les critères ne sont pas toujours clairement définis :

§ Il est difficile de déterminer ce qui est efficace (p.ex., % des dépenses de santé qui devraient être allouées aux soins de santé primaire)

3. La performance des pays n’est pas nécessairement relativement bonne ou relativement mauvaise pour tous les indicateurs

à Après avoir identifié les principaux obstacles à l'amélioration des résultats, il faut définir des indicateurs d'efficacité spécifiques aux pays et, les inclure dans les Dossiers d’Investissement et les Stratégies de Financement de la Santé

21

1. Données déclarées de façon routinière sont éparses et dispersées

21

46

40

14

2

29

27

27

0 10 20 30 40 50

Uganda (2013)

Togo (2013)

Tanzania (2014)

Senegal (2010)

Rwanda

Nigeria (2013)

Malawi

Madagascar (2016)

Kenya (2012)

Indonesia

Haiti

Cote D'Ivoire

Central African Republic

Cambodia

Burkina Faso

Afghanistan

Taux d’Absentéisme (%)

1.2

1.5

5.7

6.8

12.3

13.3

0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0

Central African Republic (no

data)

Cote D'Ivoire (no data)

Haiti (no data)

Malawi (no data)

Afghanistan (2014)

Madagascar (2012)

Cambodia (2013)

Indonesia (2012)

Rwanda (2010)

Burkina Faso (2012)

Ratio des Infirmières et des Sages-Femmes par rapport

aux Médecins

Source: Banque Mondiale, SDISource: Observatoire Mondial de la Santee

23

Enseignements tirés en matière de mesure de l’efficacité

► La plupart des pays (du GFF) n’examinent pas systématiquement l'efficacité de leurs systèmes de santé ou l’évolution de cette efficacité au fil du temps

► La qualité des soins est souvent un facteur déterminant d'inefficacité, mais le processus de mesure constitue un défi

► Il est nécessaire de renforcer les données portant sur l'efficacité

► Pour ce faire, les pays (du GFF) doivent investir dans des systèmes de collecte régulière des données

► Les partenaires peuvent fournir un appui financier et technique précieux à ces systèmes

23

24

Suivi de la qualité des soins dans le SGIS - Sénégal

► Le gouvernement a mis en place une Commission Nationale portant sur la Qualité des Soins (en relation avec le processus du DI)

► Le Sénégal est riche en données d'enquête (EDS, données des Evaluations de la Prestation de Services) à utilisées pour développer des fiches régionales de résultats à aide à prioriser pour le DI

► Peu de pays disposent de ces données d'enquête fréquentes

► Le SGIS (DIHS2) de routine peut également inclure la qualité des soins :

§ Taux de réussite du traitement pour les nouveaux cas de tuberculose pulmonaire confirmée bactériologiquement

§ Taux de réussite du traitement des patients tuberculeux multi-résistants

§ Enfants <1 an complètement vaccinés

§ Taux de césarienne

§ Taux de couverture des soins prénatals adéquats

25

4ème Partie: Approche du GFF pour aider les pays à mesurer et à améliorer l'efficacité

25

26

Accomplir davantage avec les ressources disponibles

« Les familles heureuses sont toutes similaires ; chaque

famille malheureuse est malheureuse à sa façon. »

Causes de l'inefficacité:• Agir à mauvais

escient• Agir au mauvais

endroit• Mal dépenser

1. Faire face à l'inefficacité de manière systématique:

2. Identifier les causes principales de l'inefficacité à travers des discussions structurées avec les parties prenantes

3. Examiner les données disponibles sur l'efficacité

4. Convenir des priorités nationales (en prenant en compte l’importance accordée, les considérations politiques, la faisabilité, etc.)

5. Élaborer une stratégie adaptée au contexte national et développer les objectifs requis pour réduire l'inefficacité

6. Mettre la stratégie en œuvre

7. Suivre les progrès réalisés de manière continue et modifier la stratégie le cas échéant

– Leo Tolstoy

27

Retour en Sierra Leone - très faible rapport qualité-prix

27

Taux de mortalité des moins de cinq ans vs. Dépenses de Santé Totales par habitant (GHED, WDI 2014)

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

20 30 40 50 60 70 80 90

Un

der

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00

0 li

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bir

ths

Dépenses totales de santé par habitant, USD

= Éthiopie

= Mozambique

= Rwanda

= Ouganda

= Sierra Leone

28

Malgré des gains impressionnants en matière de couverture des services

28

29

Suggérer que la qualité constitue un problème

► Le pays a perdu une grande partie de son personnel de santé

qualifié au cours de la guerre

► Une très grande partie des accouchements est maintenant

effectuée par un personnel uniquement formé en matière de

supervision (infirmières communautaires, auxiliaires de santé

maternelle)

► Faible taux de rétention des humaines dans les zones rurales;

taux d'absentéisme élevé

► Nombre moyen de formations sanitaires primaires très élevé (20 /

100.000 pop) par rapport aux autres pays à les ressources sont

dispersées

► Ruptures de stock en médicaments et en fournitures à

beaucoup de dépenses directes pour des médicaments

achetés à travers le secteur privé

29

30

Les fonds sont recueillis et dépensés de manière inefficace

► Très forte dépendance aux DD (données 2013)

► Répartition inéquitable: à Freetown, 20 à 30% de la population saisissent 70 à 80% des ressources sanitaires

► La mise en œuvre de l'Initiative pour des Soins de Santé Gratuits a été facilitée par le FBR, mais elle manque actuellement de financement pour pouvoir se poursuivre

► Régime d’Assurance de Santé Sociale en Sierra Leone (SLeSHI)

30

24%

62%

7%

7%

Donors OOP NGOs Government

31

Programme de travail appuyé par le GFF

► Réviser et piloter le FBR

§ « mesurer adéquatement » le système de santé à travers un modèle de pôles et de rayons

§ Inciter la qualité

§ Intégrer les Agents de Santé Communautaire au sein du système formel

§ Utiliser cela comme tremplin pour l'achat du Régime d’Assurance de Santé Sociale en Sierra Leone

► Chaîne d'approvisionnement

§ Autoriser les formations sanitaires à obtenir des médicaments à travers une source (privée) agréée en cas de rupture de stock

31

32

L'efficacité allocative constitue un problème dans beaucoup d'autres pays du GFF

► Large part du budget de la santé va aux soins secondaires/tertiaires, et cela, dans les zones urbaines

► Pourquoi est-ce si difficile d’accroitre les ressources pour les premières lignes?

§ RH

§ Infrastructure

§ Couts Opérationnels

§ Chaines d’Approvisionnement

32

33

Comment transférer davantage de ressources vers les premières lignes ?

► Ethiopie: déploiement de l’assurance santé à base communautaire (qui à travers son mécanisme de rémunération à l’acte canalise les ressources vers les formations sanitaires)

► Vietnam: incitations à la performance pour augmenter les taux de contacts dans les formations sanitaires communautaires et, réduire les taux de contact dans les hôpitaux (en particulier pour les maladies non-transmissibles)

► Nigéria: Projet pilote du Fonds Provisionnel de Base pour les Soins de Santé visant à montrer comment le fait de canaliser des fonds vers les soins primaires peut être efficace afin d’accroître la couverture de services essentiels

► Libéria: Maintien des ressources humaines dans les zones rurales à travers un investissement dans l’Approche de Santé Communautaire

► Mozambique: les indicateurs liés aux décaissements encouragent les dépenses de santé dans les provinces et les districts mal desservis ainsi qu’un transfert des RHS vers les services de santé primaire

► Kenya: Incitations financières pour assurer que les comtés allouent suffisamment de financement à la santé et le dépensent de manière efficace

33

34

Comment créer des incitations pour des réformes d'efficacité dans le DI?

34

35

Exemple du Kenya

► Système de santé déconcentré

► Défis pour assurer que les comtés allouent

suffisamment du budget à la santé

► Le cadre d’investissement pour la SRMNEA-N

comprend les plans annuels des comtés

► Les partenaires externes alignent leurs avec ces plans

► Le Gouvernement utilise des incitations financières

afin d’assurer que les comtés dépensent au moins

20% de leur budget sur la sante

► Operations du GFF/BM utilisent des incitations

financières pour améliorer l’efficacité et l’équité des

dépenses35

36

Exemple du Mozambique

► Espace limité pour la MRN

§ Potentiel limité pour une augmentation de l'espace fiscal, à court terme

§ Dépendance importante à l’égard des bailleurs (45% des DTS), principalement hors budget

► L'efficacité est essentielle

§ Gestion des Finances Publiques améliorée –budgétisation, planification et exécution

§ Faire face à la pénurie et à la mauvaise distribution des RH et, améliorer la capacité des formations sanitaires à intervenir

§ Améliorer les inégalités régionales

§ Déplacer les ressources vers les soins primaires

§ Améliorer la coordination des ressources externes

36

37

Ressources par habitant (nationales et externes)

37

38

Dépenses vs « Besoins »

ProvinceDépenses par

habitant 2015

Taux de Mortalité Maternelle

Malnutrition Chronique des

Nourrissons

Tete 269 272 48%

Maputo Province 269 331 28%

Zambézia 271 519 56%

Nampula 279 570 51%

Manica 304 389 48%

Niassa 380 383 45%

Gaza 395 388 34%

Cabo Delgado 415 822 56%

Inhambane 418 568 35%

Sofala 518 656 41%

Maputo City 545 364 25%

38

39

Le DI au Mozambique

► Gouvernement développe le DI en mettant l'accent sur:

§ Ressources Humaines pour la Santé (RHS) –Augmentation des ASC et des agents de santé au sein des soins primaires

§ Financement de la Santé: augmenter la part du budget pour la santé sur 5 ans et, transférer les ressources vers les districts prioritaires

► Tous les DP sont alignés sur les priorités du DI.

► Financements mis en commun a travers des fonds fiduciaires a bailleur unique et a bailleurs multiples [incluant BM, GFF, Pays-Bas, USAID (AC), Canada (AC)]

39

40

P4R du Mozambique

► Indicateurs liés aux décaissements (ILD) – objectifs à atteindre pour débloquer des tranches de financement (FBR)

► Améliorer l'efficacité allocative

§ ILD 6: Dépenses de santé réalisées dans des régions historiquement mal desservies (3 provinces et 28 districts identifiés)

§ ILD 7: Nombre de techniciens de la santé (Régime Spécial) affectés au réseau de soins de santé primaire

§ ILD 10: Nombre d'agents de santé communautaire (APE) formés et actifs

40

41

Aborder l’inefficacité : Enseignements tirés et défis

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§ Le processus de priorisation redirige l’attention vers les zones géographiques aux besoins les plus importants ainsi que vers les interventions à fort impact

§ Une réponse multisectorielle peut avoir un meilleur rapport coût-efficacité

§ L’analyse des initiatives du secteur privé offre la possibilité d’un engagement stratégique plus important

§ Les doublons et les frais de transaction liés au financement externe diminuent

Processus du DI : moteur

essentiel de

l'efficacité

§ La réduction de l'inefficacité est hautement politique; il est essentiel d’être pragmatique et de travailler avec des « réformateurs »

§ Les réformes de l'efficacité sont essentielles pour augmenter le financement public de la santé

§ Les Ministères des Finances peuvent constituer d’excellents alliés pour faire progresser les réformes en faveur de l’efficacité

Il est essentiel de

travailler avec le MF

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Réflexions finales

► L'amélioration de l'efficacité est une composante essentielle du programme du GFF

§ Libérer davantage de ressources

§ Mieux plaider pour davantage de ressources en faveur du secteur de la santé

► Approche spécifique au pays

► Vous ne pouvez améliorer que ce que vous pouvez mesurer!

► Instruments pour réellement faire avancer le programme

§ Incitations financières (FBR, ILD)

§ Effets des projets pilotes

§ Assistance Technique

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