Fait clinique

Fistule cholécysto-cutanée spontanée :histoire naturelle de la cholécystite lithiasique

M. Mathonnet*, F. Maisonnette, A. Gainant, P. Cubertafond

Service de chirurgie digestive, endocrinienne et générale, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex,France

RESUMELes fistules cholécysto-cutanées spontanées sont unecomplication exceptionnelle des empyèmes vésiculairesnon traités. Leur rareté est liée aux progrès de la réani-mation, et des techniques chirurgicales. Ces fistules sontcomparables à une cholécystostomie. La fistulographieconfirme le diagnostic et visualise le trajet fistuleux. Leurtraitement repose sur l’antibiothérapie à large spectre, lacholécystectomie et le drainage du trajet fistuleux, depréférence en un temps. L’abord cœlioscopie est possiblemême si le taux de conversion est élevé. © 2002 Éditionsscientifiques et médicales Elsevier SAS

Cholécystite aiguë / Lithiase biliaire / Fistule / Fistulecholécysto-cutanée

ABSTRACTSpontaneous cholecystocutaneous fistula: naturalhistory of biliary cholecystitis.Spontaneous cholecystocutaneous fistula is a rare com-plication of gallbladder empyema without treatment. Theincidence has further decreased with the advent of ressu-citation and surgical treatment. These fistulas are like acholecystostomy. The diagnostic is confirmed with a fistu-logram which allows visualization of the fistula tract. Tra-ditional treatment has consisted of broad-spectrum antibi-otics administration, cholecystectomy and fistula drainage.One-stage treatment is the preferred option. Laparoscopicapproach appears feasible even the conversion rate ishigh. © 2002 Éditions scientifiques et médicales ElsevierSAS

Acute cholecystitis / Biliary lithiasis / Fistula /Cholecystocutaneous fistula

Complications oubliées de la cholécystite lithiasi-que, les fistules cholécysto-cutanées spontanées sontexceptionnelles. Au cours des 50 dernières années,seulement une quinzaine de cas a été colligée, alorsqu’en 1890, Courvoisier publiait une série regrou-pant plus de 100 patients[1,2]. Cette diminutiond’incidence est directement liée aux progrès de laréanimation et des techniques chirurgicales. Larareté de ces fistules cholécysto-cutanées ne doit pasfaire méconnaître leur prise en charge thérapeutique.

OBSERVATION

Une femme de 87 ans, était hospitalisée en urgencepour un écoulement de bile spontané, apparu 24heures auparavant au niveau de l’hypochondre droit.Trois mois avant, cette patiente avait consulté sonmédecin traitant pour des douleurs sous-costalesdroites isolées. Celui-ci remarquait alors l’existenced’une tuméfaction chaude érythémateuse et doulou-reuse de l’hypochondre droit, développée en regarddes cartilages costaux, sur une zone d’appui decorset. Cette tuméfaction était associée à une fièvreà 38 °C et évoquait un abcès pariétal. Il n’existait ninausée, ni vomissement, ni trouble du transit, niictère. L’abcès était traité par application locale decataplasmes (Antiphlogistine°) et administrationsystémique d’anti-inflammatoires et antibiotiques.Alors que l’abcès semblait résorbé, brutalement aucours d’un effort de toux un écoulement bilieuxs’était extériorisé.

À son admission, la patiente était asthénique,fébrile à 37 °8. L’examen clinique révélait un ictèrecutanéo-muqueux franc, et un écoulement spontanéet continu de bile pure par un orifice cutané de 5 mmde diamètre situé dans l’hypochondre droit(Fig. 1).L’abdomen était souple, indolore, et la radiographie

Reçu le 25 janvier 2002 ; accepté le 14 février 2002.*Auteur correspondant. Tél. : +05-55-05-67-13 ;fax : +05-55-05-67-25.Adresse e-mail : mathonnet@unilim.fr (M. Mathonnet).

Ann Chir 2002 ; 127 : 378-80© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

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d’abdomen sans préparation normale. L’échographieabdominale montrait une vésicule lithiasique àparois épaissies, 5 mm d’épaisseur, et une dilatationmajeure des voies biliaires intra et extra-hépatiquesau-dessus d’une lithiase supra-centimétrique visibledans le bas cholédoque, dont le diamètre étaitmesuré à 15 mm. Le scanner effectué en urgenceconfirmait les données de l’échographie, visualisaitla fistule cholécysto-cutanée et mettait en évidencedes images aériques, évocatrices d’abcès, dans le litvésiculaire (Fig. 2). Biologiquement, il existait unecholestase (bilirubinémie totale à 64 µm/L et directeà 46 µm/L) et une leucocytose modérée (9 100globules blancs/mL). La réanimation et une antibio-thérapie probabiliste (ceftriaxone 2 g et métronida-zole 1,5 g) étaient immédiatement débutées.

La fistulographie, effectuée en salle d’opération,opacifiait une voie biliaire principale dilatéeau-dessus d’une volumineuse lithiase sus-oddienne,la vésicule était lithiasique, le canal cystique per-méable. Il n’y avait pas de fuite de produit decontraste dans la cavité péritonéale.

Cette fistule biliaire a été abordée par laparotomiesous costale droite, à distance de l’orifice fistuleux.L’espace sous-hépatique était fermé par une impor-tante gangue inflammatoire. La vésicule biliaire étaitscléreuse, fixée au péritoine pariétal, ses paroisépaissies, son contenu lithiasique. Il existait unepédiculite majeure. La lithiase de la voie biliaireprincipale était extraite sous contrôle scopique grâceà une cholédocotomie horizontale. Après la cholé-cystectomie, une anastomose cholédoco-duodénale

était réalisée en raison de la sclérose. L’orificecutané de la fistule était mis à plat. La mise enculture de la bile vésiculaire n’ isolait aucun germe.Les suites opératoires étaient simples. A l’examenhistopathologique de la vésicule il n’existait aucunelésion suspecte de malignité. La patiente sortitguérie au 10e jour postopératoire. Au 6e mois lecontrôle clinique était normal.

DISCUSSION

Les fistules cholécysto-cutanées correspondent àl’évolution spontanée des empyèmes vésiculairesnon traités. C’est une pathologie plus fréquente chezles femmes âgées de plus de 60 ans [3]. L’extério-risation de bile peut survenir au décours de douleursbiliaires typiques ou de symptômes plus atypiques,dyspepsie, asthénie, amaigrissement, et peut mêmeapparaître de manière asymptomatique [1,4].

Ces fistules sont l’évolution naturelle d’une cho-lécystite, plus rarement d’un adénocarcinome vési-culaire [3-5]. L’altération de la paroi vésiculaire parle processus infectieux engendre une réaction péri-tonéale périvésiculaire qui localise l’ infection.L’augmentation locale de la perméabilité vasculairefavorise alors la libération de protéines plasmati-ques, la formation d’adhérences fibreuses isolant la

Fig. 1. Fistule cholécysto-cutanée. Écoulement continu de bile purepar l’orifice externe de la fistule cholécysto-cutanée, situé sous lerebord costal droit.

Fig. 2. Coupe scanographique passant par T12. Épaississementpariétal et images aériques en regard du trajet fistuleux et dans le litvésiculaire, associés à une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et du cholédoque, situé en avant de la veine porte.

Fistule cholécysto-cutanée 379

vésicule surinfectée de la cavité péritonéale, créantun abcès [6]. Celui-ci peut diffuser à travers la paroi,soit directement (dans les hypochondres, les mus-cles, les fascias, et le péritoine sont étroitement liés),soit indirectement. Dans ce dernier cas, l’orifice dela fistule se situe à distance de l’hypochondre droit,dans l’ombilic [4], l’hypochondre gauche, la fosseiliaque droite, le flanc. La diffusion de l’abcès versl’espace rétropéritonéal peut être à l’origine d’unepseudo tumeur rétro péritonéale [2].

L’ouverture à la peau de cet abcès s’apparente àune cholécystostomie « naturelle ». La cholécystos-tomie par ponction percutanée écho ou scanoguidéede la vésicule est le traitement de sauvetage desempyèmes vésiculaires, quelle qu’en soit leur cause,cholécystite lithiasique ou alithiasique, éventuelle-ment associée à une lithiase de la voie biliaireprincipale ou plus rarement à un adénocarcinomevésiculaire [7]. Ce drainage vésiculaire transhépati-que, ne nécessite qu’une anesthésie locale et peutêtre effectué chez des patients fragiles, septiques, àhaut risque chirurgical [8]. Cette fistulisation dirigéene contre-indique pas la cholécystectomie ultérieurequi peut être effectuée dans un délai moyen dequatre jours [7]. La présence d’une lithiase de lavoie biliaire principale impose une sphinctérotomieendoscopique [9]. La mortalité des cholécystosto-mies percutanées est nulle et la morbidité inférieureà 5 % [7,8].

La prise en charge des fistules cholécysto-cutanéespeut être calquée sur celle des cholécystostomiespercutanées. Elle dépend avant tout du terrain surlequel elles surviennent. La réanimation et l’antibio-thérapie à large spectre doivent précéder tout gestechirurgical. Une échographie ou un scanner abdo-minal apprécient le retentissement loco-régional decette fistule. La fistulographie, indispensable, recon-naît le trajet fistuleux, parfois complexe, mais nepermet pas d’opacifier l’arbre biliaire si le canalcystique est obstrué [1,4]. Dans ce dernier cas,l’exploration de l’arbre biliaire pourrait être envisa-gée par biliIRM. S’ il existe une lithiase de la voie

biliaire celle-ci peut être évacuée soit en pré-opératoire par une sphinctérotomie endoscopique,soit en cours d’ intervention, comme dans notreobservation. La cholécystectomie, souvent difficiledu fait de la sclérose inflammatoire, et la mise à platdu trajet fistuleux ne sont différées que si l’anesthé-sie générale est contre-indiquée. L’existence d’unefistule cholécystocutanée n’est pas une contre-indication à un geste laparoscopique. La laparosco-pie peut être effectuée de première intention [10],même si le taux de conversion, dans ces conditions,atteint 27 % [7,8].

REFERENCES

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8 Pessaux P, Lebigot J, Tuech JJ, Regenet N, Aube C, Ridereau C,Arnaud JP. Drainage percutané des cholécystite aiguë chez lespatients à haut risque chirurgical. Ann Chir 2000;125:738–43.

9 Borzellino G, de Manzoni G, Ricci F, Castaldini G, Guglielmi A,Cordiano C. Emergency cholecystostomy and subsequent chole-cystectomy for acute gallstone cholecystitis in the elderly. Br JSurg 1999;86:1521–5.

10 Kumar SS. Laparoscopic management of a cholecystocutaneousabscess. Am Surg 1998;64:1192–4.

380 M. Mathonnet et al.