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rogrès en urologie (2013) 23, 884—889

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

RTICLE ORIGINAL

istules vésicovaginales posthystérectomie�

ost-hysterectomy vesicovaginal fistulae

A. Sarr ∗, Y. Sow, A. Thiam, I. Ngom, B. Fall, B. Diao,P.A. Fall, A.K. Ndoye, M. Ba, B.A. Diagne

Service d’urologie-andrologie, CHU Aristide-Le-Dantec, avenue Pasteur, BP 35354, Dakar,Sénégal

Recu le 24 mai 2012 ; accepté le 14 mars 2013

MOTS CLÉSHystérectomie ;Lésions iatrogènes ;Bon pronostic

RésuméBut. — Rapporter notre expérience dans la prise en charge des fistules vésicovaginales (FVV)posthystérectomie.Patientes et méthodes. — Nous avons réalisé une étude rétrospective et descriptive colligeanttous les cas de FVV secondaires à une hystérectomie. Les paramètres suivants étaient étudiés :l’âge, la parité, l’indication de l’hystérectomie, les facteurs de risque, le délai de consultation,le type anatomique de FVV, le bilan paraclinique, la voie d’abord et les résultats de la cure.Résultats. — Quartorze cas étaient recensés sur une période de dix ans. Toutes les hysté-rectomies avaient été réalisées par une laparotomie. L’âge moyen des patientes était de54,3 ± 13 ans. L’hystérectomie avait été réalisée devant un fibromyome utérin dans huit cas,un cancer du col de l’utérus dans quatre cas, une ménométrorragie dans un cas et un chorio-carcinome dans un cas. Quatre patientes avaient eu une radiothérapie néoadjuvante. Le délaimoyen de consultation était de 13,5 ± 18 mois. L’examen sous-valve mettait en évidence 11 FVVde type 1 et trois FVV de type 2. L’urographie intraveineuse était normale chez sept patienteset objectivait une urétérohydronéphrose de stade III chez une patiente. La FVV était abordéepar voie haute dans dix cas dont cinq par voie transpéritonéovaginale et cinq par voie transvé-sicale pure. Les suites opératoires étaient simples chez 11 patientes (78 %) mais marquées pardes complications représentées par une fistule vésicocutanée, une suppuration pariétale et unéchec.Conclusion. — Dans cette courte série de fistules vésicovaginales posthystérectomie traitées

par laparotomie, nous avons observé un taux de guérison satisfaisant malgré une morbiditépsychosociale importante.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

� Niveau de preuve : 5.∗ Auteur correspondant.

Adresses e-mail : sarramoc@yahoo.fr (A. Sarr), yayasowdj@yahoo.fr (Y. Sow), bbcrfall@yahoo.fr (B. Fall), babacardiao104uro@yahoo.frB. Diao), papaahmed@yahoo.fr (P.A. Fall), bayediagne@msn.com (B.A. Diagne).

166-7087/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.03.013

Fistules vésicovaginales posthystérectomie 885

KEYWORDSHysterectomy;Iatrogenic lesions;Good prognosis

SummaryObjective. — Describe the epidemiology, diagnosis and treatment of vesicovaginal fistula (VVF).Patients and methods. — We conducted a retrospective descriptive study of all cases of VVFsecondary to hysterectomy. The following parameters were studied: age, parity, indication forhysterectomy, risk factors, the consultation period, the anatomical type of VVF, the paraclinical,the surgical approach and results of the cure.Results. — Fourteen cases were identified over 10 years. All hysterectomies were performed bylaparotomia. The average age of patients was 54.3 ± 13 years. Hysterectomy was performed inview of a uterine leiomyoma in eight cases, a cancer of the cervix in four cases, a menometror-rhagia in one case and a choriocarcinoma in one case. Four patients had received neoadjuvantradiotherapy. The mean time from injury was 13.5 ± 18 months. Examination under valve wasallowed to find 11 VVF type 1 and three type 2 VVF. IVU was normal in seven patients and allowedto find an ureterohydronephrose stage III in one patient. VVF was addressed by high in ten casesincluding 5 by transperitoneovaginale and 5 by transvesical pure. The postoperative course wasuneventful in 11 patients (78%) but marked by vesicocutaneous fistula, parietal suppuration andone failure.Conclusion. — In this short series of post-hysterectomy VVF treated by laparotomia, we observeda rate of cure satisfying in spite of an important psychosocial morbidity.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

[g•

• groupe II : fistules complexes. Ce sont les fistules qui inté-ressent la région trigonocervico-urétrale mais respectantla continuité de la paroi antérieure de la vessie avec la

Introduction

L’hystérectomie peut être définie comme une interventionchirurgicale qui consiste en une ablation de l’utérus. Elleest l’intervention gynécologique majeure la plus pratiquée[1]. Cette intervention chirurgicale qui peut être réaliséepar voie abdominale, vaginale ou laparoscopique peut êtregreffée de complications majeures, notamment les fistulesurogénitales qui du fait de leur retentissement psychosocialconstituent un véritable drame pour les femmes souffrantde fistule vésicovaginale (FVV).

En Afrique sub-saharienne, les fistules urogénitalesd’origine obstétricale sont très fréquentes et sont le refletd’un système sanitaire défaillant [2,3], en revanche, ilexiste peu de données sur les fistules urogénitales posthys-térectomie.

Cette étude avait pour but de rapporter notre expériencedans la prise en charge des FVV survenant après une hysté-rectomie.

Patientes et méthodes

Il s’agissait d’une étude descriptive, rétrospective et mono-centrique de janvier 1999 à mars 2010 portant sur les cas deFVV survenant après une hystérectomie.

Cette étude était menée à la clinique d’urologie del’hôpital Aristide-Le-Dantec qui est un établissement publicde santé de niveau 3, première structure de référence deprise en charge des fistules urogénitales au Sénégal.

Le dépouillement des dossiers des malades nous avaitpermis de recueillir et d’analyser les données suivantes :

l’âge, la parité, l’indication de l’hystérectomie, les fac-teurs de risque de survenue de FVV, le délai de consultation,le type anatomique de FVV, le bilan paraclinique, la voied’abord et les résultats de la cure. F

Nous avons adopté comme classification celle de Camey4] qui distinguait dans un but didactique chirurgical troisroupes de complexité croissante (Fig. 1) :

groupe I : fistules simples. Dans ce groupe, figurent lesfistules siégeant sur la face postérieure de la vessie loindu col vésical. Leur taille est inférieure à 3 cm et le tissuenvironnant est souple ;

igure 1. Schémas reproduisant la classification de Camey.

8 A. Sarr et al.

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paroi supérieure du col et de l’urètre. La sclérose et lataille de l’orifice fistuleux sont variables ;groupe III : fistules graves (transsection). Dans les trans-sections, la destruction traverse la filière vésicocervico-urétrale et intéresse, outre la paroi postérieure de cesorganes, la paroi antérieure de la vessie sur une zone plusou moins étendue et le col sur toute sa circonférence.

Les cures de FVV étaient réalisées soit par voie vagi-ale, soit par voie transpéritonéovaginale (TPV), soit paroie transvésicale pure (TVP) [5].

Les FVV abordées par voie vaginale ont été opérées selona technique de Chassar-Moir qui consistait à exciser leserges de la fistule de facon à obtenir des tissus sains avante fermer la vessie et le vagin. L’exposition de la fistule auiveau de la paroi vaginale était facilitée par la cathétérisa-ion de la fistule par une petite sonde de Foley. La tractionur cette sonde permettait de bien mettre en évidence leserges de la fistule. Le vagin était incisé au pourtour dea fistule à l’aide d’une lame froide en passant à 2,5 mme l’orifice fistuleux. La dissection intervésicovaginale étaitaite à l’aide des ciseaux de Metzenbaum sur 1 à 2 cm deacon circulaire de manière à pouvoir amener au contact’une de l’autre les tranches vaginales de bonne qualité.

Les zones attenantes au trajet fistuleux étaient excisées.’orifice vésical de la fistule était fermé par des points sépa-és de fil résorbable 2/0. Un test d’étanchéité au bleu deéthylène permettait de s’assurer de l’étanchéité de la ves-

ie. Les berges vaginales étaient fermées au fil résorbable/0. Une mèche iodoformée était placée pour 24 heures eta sonde vésicale laissée en place.

Lors de la voie TVP après une incision de Pfannenstielou une médiane sous-ombilicale), la dissection de l’espacee Retzius permettait de libérer la partie prépéritonéalee la vessie. Un écarteur autostatique était mis en placet une large taille vésicale verticale de la face antérieureermettait de visualiser la fistule, et de repérer les méatsrétéraux. L’excision complète du trajet fistuleux était faiteusqu’en zone souple et bien vascularisée. Un dédouble-ent vésicovaginal au contact du plan vaginal (repéré grâce

sa surface nacrée) était pratiqué. Le temps de réparationommencait par une suture vaginale à l’aide de pointséparés de fil résorbable 00 puis par une suture vésicalextramuqueuse par des points séparés de fil résorbable 00.

Le drainage vésical se faisait par une sonde vésicale. Laace antérieure de la vessie était ensuite fermée par unurjet aller-retour de fil résorbable 00.

Lors de la voie TPV, une incision médiane sous-ombilicaletait réalisée et une fois la cavité péritonéale ouverte, uneibération des adhérences pelviennes du grêle et du côlonigmoïde était faite de facon à bien exposer le dôme vésicalt le cul-de-sac de Douglas. Après repérage de la vessie,ne large taille vésicale sagittale débutant au niveau duôme et s’étendant sur la face postérieure de la vessieusqu’au contact de la partie supérieure de la fistule étaitéalisée. La taille vésicale était alors poursuivie de facon àirconscrire l’orifice vésical de la fistule. Une excision large

u trajet fistuleux et des berges scléreuses de la fistuletait ensuite pratiquée. La fermeture de la paroi vaginalee faisait par des points séparés de fil 00 résorbable et laaroi vésicale était fermée de facon étanche par des points

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igure 2. Fistule vésicovaginale (FVV) objectivée par l’urogra-hie intraveineuse (UIV).

éparés de fil 00 résorbable. La vessie était drainée par uneonde urétrale.

ésultats

u total, 14 patientes ont été recensées. Toutes les hysté-ectomies avaient été réalisées par une laparotomie.

L’âge moyen des patientes était de 54,3 ± 13 ans et huitatientes étaient âgées de plus de 50 ans.

La parité moyenne était de cinq enfants et une seuleatiente était nullipare.

Aucune patiente n’avait d’antécédents de chirurgie pel-ienne.

L’hystérectomie était réalisée devant un fibromyometérin dans huit cas, un cancer du col de l’utérus dans quatreas, une ménométrorragie dans un cas et un choriocarci-ome dans un cas.

Les patientes ayant eu une hystérectomie pour cancer duol avaient eu des séances de radiothérapie néoadjuvante.e délai moyen entre la dernière séance de radiothérapie et’hystérectomie était de sept semaines.

Le délai moyen de consultation (délai entre la constitu-ion de la fistule et la consultation dans notre service) étaite 13,5 ± 18 mois.

L’examen sous valve mettait en évidence 11 FVV de type et trois FVV de type 2.

L’urographie intraveineuse (UIV) était demandée chezuit patientes (Fig. 2) ; elle objectivait un haut appareilrinaire normal chez sept patientes et une urétérohydro-éphrose de stade III chez la patiente numéro 3.

Quatre patientes avaient des antécédents de cure de FVVont trois avaient eu deux cures (une par voie basse [VB] etne par voie voie transvésicale pure [TVP]) et une avait eurois cures (deux par voies VB et une par voie TVP).

Aucune patiente n’a eu un traitement conservateursonde vésicale à demeure pendant un certain temps en vue’un assèchement de la fistule).

Fistules vésicovaginales posthystérectomie 887

Tableau 1 Résumé de l’observation des 14 patientes.

No Âge(années)

RxTTT Délai deconsultation(mois)

Indications Examensous-valve

UIV Abord Suitesopératoires

1 71 2 Fibrome Type 1 — TVP Simple2 70 + 12 Cancer du col Type 2 VB Simple3 75 + 2 Cancer du col Type 1 UHN TPV Simple4 46 3 Fibrome Type 2 Normale VB Simple5 37 2 Fibrome Type 1 Normale TPV Simple6 70 + 9 Cancer du col Type 2 Normale TPV SP7 40 48 Fibrome Type 1 — VB Simple8 44 3 Fibrome Type 1 — TPV Simple9 55 1 Choriocarcinome Type 1 — TPV Simple10 42 6 Fibrome Type 1 Normale TVP Simple11 51 48 Fibrome Type 1 Normale TVP Simple12 59 + 39 Cancer du col Type 1 Normale TVP FVC13 52 12 Fibrome Type 1 Normale TVP Simple14 48 2 Ménométrorragie Type 1 — VB Échec

UIV : urographie intraveineuse ; UHN : urétérohydronéphrose ; TVP : transvésicale pure ; TPV : transpéritonéovésicale ; VB : voie basse ;dioth

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FVC : fistule vésicocutanée ; SP : suppuration pariétale ; RxTTT : ra

La FVV était abordée par voie haute dans dix cas dontcinq par voie TPV et cinq par TVP.

La cure de la fistule, quelle que soit la voie d’abord, serésumait à un dédoublement vésicovaginal plus excision dutrajet fistuleux et une suture plan par plan ; l’étanchéitéétait assurée par une sonde transurétrale laissée en placependant une durée moyenne de sept jours. La patientenuméro 3 ayant eu une urétérohydronéphrose avait subi uneréimplantation uretérovésicale dans le même temps.

Les suites opératoires étaient simples chez 11 patientes(78 %) mais marquées par des complications immédiates àtype fistule vésicocutanée, une suppuration pariétale etaprès un recul de 12 mois, un cas d’échec.

Les différentes observations des patientes sont résuméesdans le Tableau 1.

Discussion

Le faible nombre de FVV (14 cas) rapporté dans notresérie, sur une période de dix ans, est le reflet de la fai-blesse des complications urologiques au décours d’unehystérectomie. En effet, Cravello et al., sur une série de1008 hystérectomies vaginales, avaient estimé la prévalencedes plaies vésicales à 0,9 % et la prévalence des FVV à 0,3 % ;autrement dit 33 % des plaies vésicales évoluaient vers uneFVV [6]. Dargent et al. avaient décrit, dans une série de556 hystérectomies vaginales, 13 plaies de vessie, dont deuxs’étaient compliquées de FVV [7].

Dans notre série, 100 % des hystérectomies étaient réali-sées par une laparotomie.

Les voies d’abord des hystérectomies ont toujours faitl’objet de discussion entre chirurgiens vaginalistes, abdo-

minalistes, et récemment cœlioscopistes.

Plusieurs études ont comparé les résultats d’une hys-térectomie laparoscopique à l’hystérectomie abdominaleou vaginale. Aucune de ces études n’avait cependant une

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érapie.

uissance suffisante pour évaluer la sécurité des différentesnterventions [8].

Ainsi, Lambaudie et al. [9], qui avaient étudié lesomplications des hystérectomies pour lésions bénignes’avaient pas noté de différence significative entre lesrois voies d’abord vaginale, abdominale et cœliovaginales.hapron et al. [10] avaient conclu, après une étude rétros-ective de 313 hystérectomies réalisées sous cœlioscopie,ue le risque de complications, notamment urinaires n’étaitas majoré par rapport aux autres voies d’abord, souséserve que le geste soit réalisé par un opérateur expéri-enté.En Afrique sub-sahélienne, il existe peu de donnée sur les

ystérectomies sous cœlioscopie et la voie vaginale sembletre plutôt réservée aux prolapsus génitaux. Mounkoro et al.11] au Mali de même que Pither et al. [12] au Gabon, sur deséries respectives de 58 et de 100 hystérectomies vaginales’avaient pas rapporté de FVV.

Tostain et al. avaient conclu que la suture immédiatee la plaie vésicale et donc sa reconnaissance, était indis-ensable afin d’éviter les complications à type de fistulesrogénitales [13]. Margolin et al. avaient démontré, aprèsne suture des plaies vésicales, que le drainage sus-pubiencomparé au drainage transurétral) ne diminuait pas leisque de survenue des fistules [14]. La plupart des auteursréconisent qu’un sondage vésical prolongé (10 à 12 jours)tait indispensable après suture des plaies vésicales [14],lors que Dhanasekaran et al. estimaient qu’un sondage pro-ongé était un facteur de survenue d’infection urinaire et paronséquent de lâchage des sutures [15].

Une revue de la littérature prouve que la prévalencees plaies vésicales lors des hystérectomies reste faible10—13]. Ces échantillons réduits ne nous permettaient pas

e discuter objectivement des facteurs de risques de surve-ue de FVV après une suture des plaies vésicales.

En revanche, des facteurs de risque de survenue delaies vésicales lors d’une intervention gynéco-obstétricale

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1999;14:2464—70.

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nt été identifiés. Ces facteurs étaient essentiellementes antécédents chirurgicaux (chirurgie pelvienne) ainsiue les remaniements anatomiques pelviens (irradiation,nflammation, gros myome) [16]. Dans notre série, aucuneatiente n’avait d’antécédents chirurgicaux, en revanche,uatre patientes avaient eu une irradiation pelvienne et’indication d’une hystérectomie était posée devant de volu-ineux myomes chez huit patientes.Dans notre série, l’âge moyen était de 54,3 ± 13 ans,

e qui est proche des données de la littérature [6,11,12].et âge relativement élevé est en rapport avec les deuxrincipales indications des hystérectomies gynécologiquesmyome, cancer du col) qui surviennent habituellement au-elà de la quarantaine.

Le délai moyen de consultation, dans notre série, étaitroche de celui des femmes ayant eu une fistule urogéni-ale d’origine obstétricale [17,18]. Cet allongement du délaiourrait s’expliquer par l’ignorance de la pathologie quiousse la majorité des patientes à se rabattre en premièrentention chez des tradipraticiens [1,2].

Classiquement, il faut respecter un délai minimal de troisois entre la constitution de la fistule et son traitement

hirurgical pour éviter d’intervenir sur des tissus nécrosés,e mauvaise qualité qui peuvent compromettre les chancese réussite du traitement. Cependant, dans notre série, sixatientes étaient opérées dans un délai inférieur ou égal àrois mois et étaient guéries de leur fistule ; ce qui sembleéconforter les zélateurs de la chirurgie précoce commelaivas et al. [19].

Les fistules posthystérectomie font suite à une plaieésicale méconnue en préopératoire ou à une nécroseecondaire à une dissection difficile au niveau du planésico-utérin [20]. Ces plaies vésicales siègent générale-ent au niveau trigonal, sus-trigonal ou au niveau du dôme

20] ; ainsi les FVV qui en découlent, du fait de leur topogra-hie (à distance du système sphinctérien) sont des lésionse bon pronostic.

Même si l’examen sous-valve permet de poser facilemente diagnostic de FVV, l’UIV reste un examen fondamental enas de FVV posthystérectomie, car elle permet d’éliminerne fistule uréterovésicale, une fistule utérovésicale ou deechercher une urétérohydronéphrose en rapport à une liga-ure de l’uretère pelvien. Dans notre série, même si l’UIVtait normale dans sept cas, elle avait permis de diagnosti-uer, chez la patiente numéro 3, une urétérohydronéphroseui a été traitée dans le même temps que la fistule.

Il existe une corrélation étroite entre le choix de la voie’abord et la topographie de la FVV, en effet la voie abdomi-ale permet de traiter les fistules dont l’exposition peut êtreifficile par voie vaginale mais aussi de prendre en chargees lésions associées telles qu’une fistule urétérovésicale oune urétérohydronéphrose. Ainsi, sur les 11 patientes ayantu une FVV de type I, neuf patientes avaient eu une curear voie abdominale. En revanche, les patientes numéro 7 etuméro 14, bien qu’ayant des FVV de type I, avaient eu uneure par voie vaginale ce qui prouve qu’outre la topogra-hie de la fistule, les habitudes et l’expérience du chirurgiennterviennent aussi dans le choix de la voie d’abord.

Il est primordial de poser le diagnostic d’une lésion

ésicale en peropératoire lors d’une hystérectomie car saéparation immédiate permet de réduire l’incidence des FVV21].

[

A. Sarr et al.

Ainsi, des auteurs comme Gilmour et al. et Vakili et al.22,23] recommandent la réalisation d’une cystoscopie lors’une hystérectomie afin d’augmenter le taux de détectione ces lésions vésicales.

Au Sénégal, du fait d’un plateau technique insuffisant, laéalisation systématique d’une cystoscopie lors d’une hys-érectomie nous paraît difficile.

En revanche, il nous semble important d’insister surertaines règles fondamentales, à savoir une bonne connais-ance de l’anatomie du pelvis, une dissection minutieuset la mise en place systématique d’une sonde vésicale lors’une hystérectomie afin d’éviter la constitution de ces fis-ules.

onclusion

ans notre courte série de 14 patientes, un seul cas d’échec été observé, ce qui prouve que les FVV posthystérectomiee par leur type anatomique étaient des lésions qui avaientn bon pronostic.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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