FISTULES ANALES

Elles se définissent par Elles se définissent par l’infection initiale d’unel’infection initiale d’une glande analeglande anale d’Hermann et Desfosses, qui d’Hermann et Desfosses, qui s’ouvrent à la partie moyenne du canal anal.s’ouvrent à la partie moyenne du canal anal.

Ces glandes sont des Ces glandes sont des canaux qui s’étendent canaux qui s’étendent dansdans la sous-muqueuse et qui traversent le la sous-muqueuse et qui traversent le sphinctersphincter interneinterne: elle s’abouchent dans le : elle s’abouchent dans le canal anal au niveau des cryptes de Morgagni canal anal au niveau des cryptes de Morgagni (ligne pectinée)(ligne pectinée)

Leur infection (le plus souvent par des germes Leur infection (le plus souvent par des germes intestinaux) provoque des suppurations qui:intestinaux) provoque des suppurations qui:

dans un premier temps sont dans un premier temps sont localiséeslocalisées entre les entre les 2 sphincters (interne et externe) 2 sphincters (interne et externe)

se se propagentpropagent par la suite vers les différents par la suite vers les différents espaces péri-anaux espaces péri-anaux (espace péri-anal sous-muqueux, (espace péri-anal sous-muqueux, sous-cutané, fosse ischio-rectale)sous-cutané, fosse ischio-rectale)

pour aboutir à la formation d’un pour aboutir à la formation d’un abcèsabcès qui se qui se rompt au niveau du périnéerompt au niveau du périnée

on peut ainsi décrire des on peut ainsi décrire des fistules…fistules…

1. inter-sphinctériennes1. inter-sphinctériennes

2. trans-sphinctériennes2. trans-sphinctériennes

3. supra-sphinctériennes3. supra-sphinctériennes

4. extra-sphinctériennes 4. extra-sphinctériennes

Fistule inter-sphinctérienne Fistule trans-sphintérienne

Fistule supra-sphinctérienne Fistule extra-sphintérienne

CIRCONSTANCES DE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTEDECOUVERTE

Un tableau d’abcès périnéalUn tableau d’abcès périnéal

Un écoulement ano-périnalUn écoulement ano-périnal

A. Le stade d’abcès périnéal:A. Le stade d’abcès périnéal:

C’est une consultation en urgence:C’est une consultation en urgence:- - douleur de la région analedouleur de la région anale avec avec fièvre élevéefièvre élevée (38° (38° 39°) et parfois frissons39°) et parfois frissons- typiquement pulsatile, sans rapport avec la - typiquement pulsatile, sans rapport avec la défécationdéfécation- l’interrogatoire recherche des facteurs d’immuno-- l’interrogatoire recherche des facteurs d’immuno-dépression (diabète, VIH…)dépression (diabète, VIH…)

La palpation retrouve une La palpation retrouve une collection collection douloureusedouloureuse::- inflammatoire, située le plus souvent en sous-- inflammatoire, située le plus souvent en sous-cutanée au niveau de la marge analecutanée au niveau de la marge anale- parfois - parfois écoulement purulentécoulement purulent anal anal- des ADP inguinales- des ADP inguinales

B. L’écoulement ano-périnéal:B. L’écoulement ano-périnéal:

Le patient consulte pour un Le patient consulte pour un écoulement purulent écoulement purulent chronique de la région ano-périnéalechronique de la région ano-périnéale

Il n’existe plus de signe d’inflammation aigueIl n’existe plus de signe d’inflammation aigue

L’interrogatoire retrouve un L’interrogatoire retrouve un épisode d’abcèsépisode d’abcès qui qui s’est spontanément ouverts’est spontanément ouvert

L’inspection recherchera L’inspection recherchera l’orifice secondairel’orifice secondaire (où a (où a eu lieu la rupture) qui peut être le siège d’un eu lieu la rupture) qui peut être le siège d’un écoulementécoulement

EXAMENS EXAMENS PARACLINIQUESPARACLINIQUES

L’écho-endoscopie et l’IRML’écho-endoscopie et l’IRM

- pour les fistules complexes- pour les fistules complexes

- bilan précis des trajets fistuleux- bilan précis des trajets fistuleux

- orifices primaire et secondaire- orifices primaire et secondaire

- collections résiduelles- collections résiduelles

- état de l’appareil sphinctérien- état de l’appareil sphinctérien

LESLES

FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES

Formes évoluéesFormes évoluées

Formes étiologiquesFormes étiologiques

A. Formes compliquées:A. Formes compliquées:

Décompensation de tareDécompensation de tare (diabète) (diabète)

SepticémieSepticémie avec choc septique avec choc septique

Diffusion localeDiffusion locale de l’abcès allant jusqu’à la de l’abcès allant jusqu’à la gangrène de Fournier gangrène de Fournier (nécrose de l’ensemble du (nécrose de l’ensemble du périnée imposant des dérivations digestives, urinaires et une périnée imposant des dérivations digestives, urinaires et une chirurgie réparatrice ultérieure)chirurgie réparatrice ultérieure)

ChronicisationChronicisation de la fistule de la fistule (en cas de mauvais (en cas de mauvais traitement) avec écoulement chroniquetraitement) avec écoulement chronique

B. Formes étiologiques:B. Formes étiologiques: Le plus souvent, il s’agit d’infection dues à des germes Le plus souvent, il s’agit d’infection dues à des germes

intestinaux banaux, mais toute fistule anale opérée doit être intestinaux banaux, mais toute fistule anale opérée doit être analysée sur le plan histologique et bactériologiqueanalysée sur le plan histologique et bactériologique

La maladie de La maladie de CrohnCrohn::

- volontiers récidivantes et complexes, elle sont présentes - volontiers récidivantes et complexes, elle sont présentes dans 50% des casdans 50% des cas

- risque pour la fonction sphinctérienne- risque pour la fonction sphinctérienne

Les fistules à germes spécifiques:Les fistules à germes spécifiques:

- - tuberculose tuberculose : terrain, IDR, Rx thorax, granulome giganto-: terrain, IDR, Rx thorax, granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse à l’histologiecellulaire avec nécrose caséeuse à l’histologie

- - gonocoque:gonocoque: prélèvement bactériologique par prélèvement bactériologique par écouvillonnageécouvillonnage

TRAITEMENTTRAITEMENT

AntibiothérapieAntibiothérapie

Incision de l’abcèsIncision de l’abcès (prélèvements (prélèvements bactériologiques)bactériologiques)

Repérage du trajet fistuleuxRepérage du trajet fistuleux et et drainagedrainage par mise en place d’un seton (élastique):par mise en place d’un seton (élastique):

- il faut exciser l’ensemble du trajet fistuleux, sinon - il faut exciser l’ensemble du trajet fistuleux, sinon récidiverécidive

- le seton va être ensuite resserré en consultation, - le seton va être ensuite resserré en consultation, régulièrement, jusqu’à sa chute. Il va drainer régulièrement, jusqu’à sa chute. Il va drainer progressivement l’ensemble du trajet en progressivement l’ensemble du trajet en permettant aux tissus de cicatriser (comme un fil à permettant aux tissus de cicatriser (comme un fil à couper le beurre sur un bloc de glace)couper le beurre sur un bloc de glace)