FMC ET EVALUATION FMC ET EVALUATION DES PRATIQUESDES PRATIQUES

Le contexte

Les partenaires

Le décret

Les propositions

H.PEGLIASCO septembre 2005

Réflexions généralesRéflexions générales

Ne se limite ni à la France ni au seul secteur sanitaire

Données médicales évoluent rapidement Il existe des recommandations et des référentiels

de pratique Les acteurs sont de plus en plus interdépendants

du fait de la spécialisation des pratiques Les usagers du système de santé sont de plus en

plus exigeants en terme de sécurité, qualité, efficience

Le contexte : Le contexte : les textes et l’existant les textes et l’existant

Le décret n°99-130 du 29/12/99: EPP confiée aux URML, médecins habilités

Art. 14 de la loi du 13/08/04: décret 2005-346 du 14/04/05 relatif à l’EPP

Décret sur la FMC en attente FMI , FMC , Recommandations… L’évaluation des compétences (STEP) L’évaluation des pratiques professionnelles à partir

de référentiels et par auto-évaluation plus audit par des pairs………..

LES PARTENAIRESLES PARTENAIRES

Les structures professionnelles: le CNFMC, de la FMC (AFORSPE), syndicats,

ordre des médecins , URML, les associations…. Sociétés savantes L’HAS L’industrie Les URCAM et les tutelles Les sociétés de certification qualité (AFNOR….) Les patients

Le coût de la FMC en FranceLe coût de la FMC en France

115 000 médecins*40h*75€=340M€Les médecins participent pour: 3M€La SS par la FPC participe pour:30M€L’industrie participe pour: 300M€L’évolution du financement de l’industrie a

par ailleurs augmenté régulièrement depuis 2001

L’évaluation: L’évaluation: Le décret du 14/04/2005 Le décret du 14/04/2005

L’EPP des ML est confiée à l’HAS en concertation avec:CNFMC/URML/CNOM/CME

La HAS définit les modalités de l’EPP,après avis du CNFMC, agrée les organismes, habilite les médecins, contrôle et rend compte de la marche du dispositif

Les URML organisent l’EPP des ML Les CME, avec les URML, organisent l’EPP des

ML exerçant en établissement de santé

Le décret (suite)Le décret (suite)

Les médecins habilités (MH) ou les organismes agréés (OA) accompagnent les médecins libéraux dans la mise en œuvre de leur évaluation et proposent si nécessaire des mesures correctrices.

Le conseil régional de l’ordre des médecins, par l’intermédiaire d’une commission qui lui est adossée, veille au respect de l’obligation quinquennale d’EPP. Le CDOM délivre alors aux médecins évalués une attestation. Il transmet aux caisses la liste des médecins ayant reçu une attestation.

Degré suffisant d’engagement Degré suffisant d’engagement dans EPP/HASdans EPP/HAS

Art.4133-0-2 du décret indique que: tout médecin satisfait à l’obligation d’évaluation dès lors que sa participation, au cours d’une période maximale de 5 ans, à un ou plusieurs des dispositifs mentionnés au présent article, atteint un degré suffisant pour garantir le caractère complet de l’évaluation ( dans des conditions définies par l’HAS, après avis du CNFMC compétent)

Propositions de la HASPropositions de la HAS

Exemples d’actions ponctuelles d’amélioration de la qualité: test de connaissances/compétences type test de concordance ou STEP, bilan de compétences, audit clinique ciblé ou enquête de pertinence ou de morbi-mortalité, EPP décret 99

Programme continu d’amélioration de la qualité: mode d’organisation de soins impliquant un exercice protocolé et évalué (réseau de santé agréé, UCPO..), groupes de pairs ou de qualité ou d’échange de pratiques, AcBUS, méthodes ponctuelles itératives (audit, staff,revue de pertinence, de morbi-mortalité…)

La démarche d’EPP pour le La démarche d’EPP pour le médecin libéralmédecin libéral

ML en cabinet: URML et/ou verticalités = MH ou OA.

ML en ES: CME = OA et/ou commission ad’hoc valorisable par la version V2 de la certification des ES.

MH, OA ou commission délivrent un certificat Une copie est adressée à la commission adossée au

CROM Le CDOM délivre l’attestation quinquennale.

Proposition du CNFMCProposition du CNFMC250 crédits sur 5 ans, 250 crédits sur 5 ans,

50 c/an, 1 sem./an 50 c/an, 1 sem./an Groupe 1: (formations présentielles) Séminaires, journées ou soirées de FMC, colloques

et congrès organisés par OA, DU et DIU, staffs hospitaliers protocolisés

1 journée: 10 crédits; ½ journée: 5c; 1 soirée: 5c De 100 crédits mini à 150 maxi Attestation délivrée par un OA, un département

universitaire….

Propositions CNFMC IIPropositions CNFMC II

Groupe 2: (procédures d’évaluation)Engagement dans une démarche

d’évaluation des pratiques complètes, ponctuelles et/ou pérennes validée par la HAS

100 crédits obligatoiresCertificat délivré par URML ou OA….

Propositions CNFMC IIIPropositions CNFMC III

Groupe 3A: (engagement dans le domaine de la formation et ou de la recherche)

Formateur en FMI: maîtrise de stage, participation régulière à l’enseignement ou la direction de thèse; Formateur en FMC; Coordination ou participation active et répétée à des travaux de recherche ou d’évaluation, élaboration de référentiels

50 crédits/an maxi (1j d’astreinte=5c) Attestation du collège, de l’association de FMC, du

gpe de recherche

Propositions CNFMC IVPropositions CNFMC IV

Groupe 3B: (fonction représentation prof.) Fonctions au service de la profession:

ordre, syndicats, organisation de la formation, participation à des commissions officielles ou institutions, PDS et régulation, action locale de promotion de santé, participation à des actions de santé publique ou communautaire (campagne de prévention et de dépistage, réseau de soin ou santé)

50 crédits maxi:1j d’astreinte= 5 c Attestation de l’organisme ou de la structure

Propositions CNFMC VPropositions CNFMC V

Groupe 4: (formations individuelles) Lectures de revues, livres, cd-rom et DVD,

télémédecine, tous supports pédagogiques individuels, tests de lecture recommandés. 50 c maxi.

E-formation sur site agréé, enseignement virtuel contrôlé. 50 c maxi

Justificatif d’abonnement, + ou - traçabilité des tests de lecture

Le pneumologue libéral: Le pneumologue libéral: STEPSTEP

AFORSPE et les associations organisent dans le cadre de l’OGC: STEP pneumo

2005 1 séminaire prévu avec APPLR, 1 en prévision avec APIF? 80 pneumo prévus.

2006: séminaire avec les présidents de région puis séminaires dans chaque région. 250 pneumo peuvent être formés

STEP pneumo: évaluation STEP pneumo: évaluation permanente pour 5 anspermanente pour 5 ans

Formation AFORSPE +financement OGC: 2 jours, payés 15 CS /j+intervenants (4)

Conseils pédagogiques au bout des 2 jours: actions de formation + aides mémoires pour consultations

Réunion AFORSPE+financement FAF 6 mois après (avec éventuellement médecin habilité)

STEP à 3 ans.

EXEMPLE: STEPEXEMPLE: STEP

Situation et Test d’évaluation des PratiquesProcédé d’évaluation individuelle des

besoins en formationBasé sur la technique des EC et Vignettes

développée par Georges BordageInspiré de la méthode d’apprentissage par

problème ( Mac Caster 1960 Canada)

L’APPL’APP

Découle de travaux de recherche sur les sciences de l’éducation et de la psychologie cognitive (Tardif j.1992 les éditions logiques , Montréal)

Au départ conçu pour la formation initiale (Barrows HS., Tablyn RM , Springer P 1980)

Méta analyse (Albanese MA., Mitchell S. , acad.med. 1993;68:550-3)

Analyses critiques (Berkson L., acad.med. 1993)

L’APPL’APP

Actuellement utilisé en formation clinique (Chamberland M. and all , Annals of community-oriented Education 1992;5:325)

Dans la formation des spécialistes (Foley RP.and all ,Teach and Learn in Med.1993)

En formation médicale continue (Premi j. and all, Acad Med 1994;69:800-2)

Evaluée aussi efficace que l’audit ou les patients simulés (Jama 2000)

STEPSTEP

Outil permettant à un professionnel d’identifier ses besoins de formation en fonction de sa pratique , puis d’établir un plan de formation.

Différent de l’audit qui cherche une conformité/référentiel.

Ici recherche des points d’amélioration

STEPSTEP

Le principe consiste à proposer une histoire clinique sous forme d’une courte observation appelée vignette.

Au terme de cette vignette est posé au médecin un certain nombre de questions testant ses capacités à adopter la bonne attitude face au problème que pose le patient( éléments clés EC)

STEPSTEP

Discipline par discipline il faut une centaine de vignettes correspondants aux EC .

A chaque médecin seront soumises: * environ 25 vignettes indispensables ,

réparties suivant la fréquence des situations cliniques rencontrées

* environ 15 vignettes choisies /spécificités de la pratique du médecin concerné.

STEPSTEP

COMITE DE PILOTAGE:A en charge la conduite du projetSurveille la methodologieDétermine la composition des autres

comités3 personnes

COMITE DE REDACTIONCOMITE DE REDACTION

14 professionnels moitié public moitié privés Couvrant les différents champs de la spécialité Définissent les domaines (enquête de pratique) Définissent les tables de spécification (patho./age ,

l’organe , le lieu de recrutement…) Ecrivent les vignettes et les éléments clés

COMITE D’ESSAICOMITE D’ESSAI

10 à 15 Praticiens libéraux représentatifs de leur discipline

Testent les vignettes et les ECNe sont pas investis dans les autres comitésIl s’agit d’un test de faisabilité pratique

COMITE DE VALIDATIONCOMITE DE VALIDATION

10 à 15 PROFESSIONNELSNe font partie d’aucun autre comitéValident la pertinence des vignettes et ECCe comité peut-être paritaire

Avantages de STEPAvantages de STEP

Evaluation des besoins en formationPermet une orientation plus cohérente des

actions de formationPermet de mesurer les progrès accomplis au

cours du temps par des auto-évaluations périodiques

STEP aujourd’huiSTEP aujourd’hui

Opérationnel en pneumologieReconnu par l’HAS comme outil

d’évaluation ponctuelAgréé par le CPN FPC pour 2005 et 2006Travail en cours pour le compléter par un

audit de pratique, ce qui le transformerait en évaluation continue sur 5 ans

BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE AGUZZOLI F., LE FUR Ph., SERMET C., clientèle et motif

de recours en médecine libérale.Paris , CREDES, 1992 ANAES Formation med. Continue en med.

Ambulatoire:pratiques d’évaluation 1995 BASHOOK P,PARBOOSINGH J. , recertification and the

maintenance of competence , BMJ 1998;316:545-8 BORDAGE G.and all the medical council of Canada’s key features project:A more

valid written examination of clinical making skills acad.med. 1995;70:104

BIBLIOGRAPHIE II BIBLIOGRAPHIE II

BORDAGE G.,Developing key-features problems and examinations to assess clinical decision-making skills, acad.med.;70:194-201

GILL P.and all,Evidence-Based general practice:a retrospective study of interventions in one training practice,BMJ,1996;312:819-821

BIBLIOGRAPHIE IIIBIBLIOGRAPHIE III

HOLM H. Quality issues in continuing medical education , BMJ 1998;316:621-4

ROSENBERG W. Evidence based-medecine:an approach to clinical problem-solving , BMJ 1995;310:1122-1126

Training the gastroenterologist of the future:the gastroenterology core curriculum gastroenterology;1996;110:1266-1300

Autres voies de travailAutres voies de travail

Adhésion à AFORSPE qui est agréé par le FAF, l’OGC et en cours d’agrément/HAS, pour les actions de FMC de vos associations

Travail avec j.m.Chabot (HAS), l’URML PACA, les CME pour une évaluation continue dans les structures

Travail avec l’APP et le CPLF pour que des ateliers et les formations en début de congrès soient reconnues action de FMC

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

« Le courage consiste à savoir choisir le moindre mal, si affreux

qu’il soit encore »

STENDHAL

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

« un homme compétent est un homme qui se trompe suivant les règles »

P.Valéry

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

« la raison du plus fort est toujours la meilleure »

LA FONTAINE

« la raison du meilleur est toujours la plus forte »

V.HUGO

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

« tous les moyens sont bons quand ils sont efficaces »

J.P.SARTRE