Foie Gras : ABCDaire Foie Gras : ABCDaire de la prise en charge de la prise en charge nutritionnellenutritionnelle

R. ANTY, MD, PhDR. ANTY, MD, PhD

Pôle Digestif-Unité d’HépatologiePôle Digestif-Unité d’Hépatologie

CHU de NiceCHU de Nice

Inserm U895 « Equipe 8: Complications hépatiques Inserm U895 « Equipe 8: Complications hépatiques de l’Obésité »de l’Obésité »

PlanPlan

Les maladies du foie gras non Les maladies du foie gras non alcoolique : définition et position alcoolique : définition et position du problèmedu problème

ABCDaire des mesures hygiéno-ABCDaire des mesures hygiéno-diététiquesdiététiques– AAlimentationlimentation

– BBougerouger– ……et le reste et le reste

Foie normal

Fibrose

Cirrhose

StéatoseAccumulation hépatique

de triglycérides

Stéatohépatite non alcoolique (NASH)

InflammationSouffrance cellulaire

Les stéatopathies métaboliques (NAFLD):un spectre d’anomalies hépatiques

Cancer primitif du foie

Foie normal

Fibrose

Cirrhose

StéatoseAccumulation hépatique

de triglycérides

Stéatohépatite non alcoolique (NASH)

InflammationSouffrance cellulaire

Les stéatopathies métaboliques (NAFLD) : un spectre d’anomalies hépatiques

Cancer primitif du foie

Score NAS: NAFLD Activity Score (0-8)•Steatosis (0-3)•Inflammation (0-3)•Ballonisation (0-2)

Les stéatopathies métaboliques: Les stéatopathies métaboliques: complications hépatiques du syndrome complications hépatiques du syndrome

métaboliquemétabolique

Siegel et al. Cancer 2009

L’obésité est L’obésité est fréquentefréquente

Obepi 2009

Obésité abdominale : la silhouette en « pomme »

Obésité Obésité gynoïdegynoïde

Peu de Peu de complications complications

Obésité androïde Obésité androïde Homme Homme

– TT≥94 cmTT≥94 cm– Rapport T/H >1Rapport T/H >1

FemmeFemme– TT≥80 cmTT≥80 cm– Rapport T/H >0,8 Rapport T/H >0,8

Nombreuses Nombreuses complicationscomplications

Augmentation progressive du tour de taille chez les hommes

Augmentation progressive du tour de taille chez les femmes

Tissu adipeux : un véritable Tissu adipeux : un véritable organe endocrineorgane endocrine

Au cours de l’obésité :Au cours de l’obésité :

leptine

adiponectine

Au cours de l’obésité :Au cours de l’obésité :

leptine

adiponectine

Inflammation chronique modérée

Au cours de l’obésité :Au cours de l’obésité :

leptine

adiponectineFlux d’acides gras

Flux d’acides grasRésistance à l’insuline

Inflammation chronique modérée

Cortez-Pinto et al. J Hepatol 2006McCullough J Clin Gastroent 2006

Au cours de l’obésité :Au cours de l’obésité :

leptine

adiponectineFlux d’acides gras

Flux d’acides grasRésistance à l’insuline

Inflammation chronique modérée

AthéroscléroseHTA ?

Cortez-Pinto et al. J Hepatol 2006McCullough J Clin Gastroent 2006

Pourquoi s’intéresser aux Pourquoi s’intéresser aux mesures hygiéno-diététiques?mesures hygiéno-diététiques?

Traitement de la/des cause(s) de la NASH Traitement de la/des cause(s) de la NASH Premier traitement de l’insulinorésistance Premier traitement de l’insulinorésistance

et des éléments du syndrome et des éléments du syndrome métabolique : métabolique : – obésitéobésité– dyslipidémiedyslipidémie– intolérance au glucose/diabèteintolérance au glucose/diabète– HTAHTA

Seul traitement recommandé en 2010Seul traitement recommandé en 2010 Aucun médicament n’a l’AMM pour la NASHAucun médicament n’a l’AMM pour la NASH

ObjectifsObjectifs

Perte de poids de 7 à 10 % du poids initialPerte de poids de 7 à 10 % du poids initial– principalement au dépens du tissu adipeux principalement au dépens du tissu adipeux

viscéralviscéral– maintenue à long terme maintenue à long terme

Diminution de l’incidence :Diminution de l’incidence :– des éléments du Syndrome métaboliquedes éléments du Syndrome métabolique– des complications hépatiquesdes complications hépatiques– des complications cardio-vasculairesdes complications cardio-vasculaires– de la mortalitéde la mortalité

Les moyens …Les moyens …ABCABCAAlimentationlimentationBBougerougerCComportementsomportements E…E… M…M… P…P…

AAlimentation : les limentation : les problèmesproblèmes Excès calorique par rapport aux Excès calorique par rapport aux

besoinsbesoins Baisse des apports insuffisante Baisse des apports insuffisante

par rapport à la baisse des par rapport à la baisse des dépenses dépenses

Apports qualitativement Apports qualitativement inadaptésinadaptés

AAlimentation : Grands limentation : Grands principesprincipes

Etre aider par une diététicienneEtre aider par une diététicienne Limiter l’apport calorique global Limiter l’apport calorique global

– 1000 à 1200 kcal/j si poids< 90kg1000 à 1200 kcal/j si poids< 90kg– 1200 à 1500 kcal/j si poids> 90kg1200 à 1500 kcal/j si poids> 90kg– Restriction d’environ 600 kcal/JRestriction d’environ 600 kcal/J

Limiter les aliments à forte densité Limiter les aliments à forte densité énergétiqueénergétique

Inclure des aliments à effet rassasiant Inclure des aliments à effet rassasiant (riches en eau, pauvres en lipides)(riches en eau, pauvres en lipides)

AAlimentation : Glucideslimentation : Glucides

Hydrates de carbone 40 à 65% de Hydrates de carbone 40 à 65% de l’apport calorique quotidienl’apport calorique quotidien

Choisir des hydrates de carbone à Choisir des hydrates de carbone à indice glycémique basindice glycémique bas

Bannir les sodas en particulier Bannir les sodas en particulier chez l’enfantchez l’enfant

AAlimentation : Lipideslimentation : Lipides

Lipides 20 à 35% de l’apport Lipides 20 à 35% de l’apport calorique quotidiencalorique quotidien

Favoriser les acides mono et poly-Favoriser les acides mono et poly-insaturésinsaturés

Effet anti-oxydant des oméga 3Effet anti-oxydant des oméga 3

AAlimentation : Protéineslimentation : Protéines

Protéines : 20 à 25% de l’apport Protéines : 20 à 25% de l’apport calorique total, sans dépasser calorique total, sans dépasser 1,6g/kg/J1,6g/kg/J

Privilégier les viandes maigres, Privilégier les viandes maigres, poissons non graspoissons non gras

AAlimentation : et des limentation : et des fibres!fibres!

Apports en fibresApports en fibres– augmentent l’effet satiétogène augmentent l’effet satiétogène – diminue la densité énergétique diminue la densité énergétique – diminue l’index glycémique des diminue l’index glycémique des

alimentsaliments 30g/J30g/J

AAlimentation : limentation : micronutrimentsmicronutriments

Apport en micronutriments Apport en micronutriments (vitamines, minéraux..)(vitamines, minéraux..)

Fait lors d’une alimentation riche Fait lors d’une alimentation riche en fruits et légumes et en en fruits et légumes et en produits laitiersproduits laitiers

AAlimentation : quel limentation : quel régime?régime? Différents régimes peuvent être Différents régimes peuvent être

proposésproposés– Régime riche en hydrates de carbone Régime riche en hydrates de carbone

(50 à 65% de l’apport énergétique)(50 à 65% de l’apport énergétique)– Régime pauvre en hydrates de Régime pauvre en hydrates de

carbone type Atkins (<40% de carbone type Atkins (<40% de l’apport énergétique)l’apport énergétique)

– Régime méditerranéenRégime méditerranéen

AAlimentation : quel limentation : quel régime?régime? Globalement effet pondéral similaireGlobalement effet pondéral similaire Meilleur profil lipidique pour le régime Meilleur profil lipidique pour le régime

pauvre en hydrate de carbonepauvre en hydrate de carbone Choisir un régime adapté en fonction Choisir un régime adapté en fonction

des préférences individuellesdes préférences individuelles Diminution de l’efficacité au cours du Diminution de l’efficacité au cours du

temps du fait de la baisse de temps du fait de la baisse de l’observance l’observance

AAlimentation : et limentation : et l’alcool?l’alcool? Une consommation minime et Une consommation minime et

régulière d’alcool (1 verre de vin régulière d’alcool (1 verre de vin rouge/J) aurait des effets bénéfices:rouge/J) aurait des effets bénéfices:– au niveau cardio-vasculaire au niveau cardio-vasculaire – au niveau de la NASH.au niveau de la NASH.

Une consommation supérieure est Une consommation supérieure est associée à un effet « adipogénique associée à un effet « adipogénique »»

Dunn et al. Hepatology 2008

BBougerouger

Augmentation de l’activité Augmentation de l’activité physiquephysique

>150 mn de marche par semaine>150 mn de marche par semaine 10000 pas…au podomètre10000 pas…au podomètre Activité de type enduranceActivité de type endurance

BBougerouger

Augmentation de l’activité Augmentation de l’activité physiquephysique

>150 mn de marche par semaine>150 mn de marche par semaine 10000 pas…au podomètre10000 pas…au podomètre Activité de type enduranceActivité de type endurance À faire seulÀ faire seul

BBougerouger

Augmentation de l’activité Augmentation de l’activité physiquephysique

>150 mn de marche par semaine>150 mn de marche par semaine 10000 pas…au podomètre10000 pas…au podomètre Activité de type enduranceActivité de type endurance À faire seul ou en groupe ou en À faire seul ou en groupe ou en

famillefamille

CComportements à omportements à modifier modifier La modification durable des La modification durable des

comportements est nécessairecomportements est nécessaire Répétition des séances de Répétition des séances de

motivationmotivation Dépistage et prise en charge Dépistage et prise en charge

spécifique de troubles du spécifique de troubles du comportement alimentaire et des comportement alimentaire et des addictions alimentaires addictions alimentaires

IIndividualiser et ndividualiser et intensifier la prise en intensifier la prise en chargecharge Donner des consignes écritesDonner des consignes écrites Ne pas se limiter à de conseils générauxNe pas se limiter à de conseils généraux Intégrer les difficultés rencontrées par le Intégrer les difficultés rencontrées par le

patientpatient Petits groupes de travail hebdomadaires Petits groupes de travail hebdomadaires

menés par une diététiciennemenés par une diététicienne Encourager la marche et les autres Encourager la marche et les autres

activités physiquesactivités physiques

Promrat et al. Hepatology 2009

IIndividualiser et ndividualiser et intensifier la prise en intensifier la prise en chargecharge Tenu d’un journal quotidien évalué Tenu d’un journal quotidien évalué

chaque semaine par un soignant chaque semaine par un soignant Attribution individuelle d’objectifs :Attribution individuelle d’objectifs :

– de changements comportementauxde changements comportementaux– de perte de poidsde perte de poids– d’activité physiqued’activité physique– de nutritionde nutrition

Apprentissage hebdomadaire des Apprentissage hebdomadaire des techniques de résolution de problèmes techniques de résolution de problèmes et de prévention de la rechuteet de prévention de la rechutePromrat et al. Hepatology 2009

Ces mesures sont-elles Ces mesures sont-elles efficaces?efficaces?

Promrat et al. Hepatology 2009

Etude randomisée contrôlée comparant des mesures hygiéno-diététiques suivies renforcées (Lifestyle, n=20) versus des mesures standards (control, n=10), chez des adultes obèses (Syndrome Métabolique 70%, diabète 45%), biopsie hépatique avant et en fin de suivi (12 mois)

* ** *

* p<0,05 vs control

Ces mesures sont-elles Ces mesures sont-elles efficaces?efficaces?

Promrat et al. Hepatology 2009

Ces mesures sont-elles Ces mesures sont-elles efficaces?efficaces?

Promrat et al. Hepatology 2009

Le diabète de type 2 peut être Le diabète de type 2 peut être prévenu grâce aux mesures prévenu grâce aux mesures

hygiéno-diététiqueshygiéno-diététiques

Tumilehto et al. N Engl J Med 2001;344:1342-50

1èreANNÉE 7 CONSULT.DIÉTÉTIQUES

PUIS 1/ 3 MOIS

1èreANNÉE 7 CONSULT.DIÉTÉTIQUES

PUIS 1/ 3 MOIS

522 patients finlandais en surpoids ou obèses suivis 3 à 6 ans;

Intervention group: 7 interventions individualisées la 1ère année, puis 4/an pour la nutrition et l’activité physique

P<0,001

Les mesures hygiéno-diétetiques sont plus Les mesures hygiéno-diétetiques sont plus efficaces que la metformine pour prévenir efficaces que la metformine pour prévenir

l’apparition d’un diabètel’apparition d’un diabète

Knowler et al. N Engl J Med 2002

3234 patients américains, obèses, intolérants au glucose, 68% de femmes, âge moyen 51 ans, suivi moyen 2,8 ans•Placebo•Metformine: 850mgx2/J•Lifestyle=Mesures Hygiéno-diététiques: objectif de perte de 7% du poids initial et 150mn d’activité physique/semaine, suivi mensuel

P<0,001 entre chaque

groupes

Les mesures Les mesures hygiéno-hygiéno-

diétetiques sont diétetiques sont plus efficaces que plus efficaces que

la metformine pour la metformine pour prévenir prévenir

l’apparition d’un l’apparition d’un diabètediabète

Knowler et al. N Engl J Med 2002

Plus d’effets secondaires à type de troubles gastro-intestinaux dans le groupe metformine

P<0,001

P<0,001

Impact à long terme de l’éducation Impact à long terme de l’éducation thérapeutique sur le diabètethérapeutique sur le diabète

Guangwei et al. Lancet 2008;371:1783-89

577 adultes chinois, en surpoids, intolérants au glucose, suivis 20 ans

Intervention active Suivi (années)

Inci

dence

cum

ulé

e

d’a

ppari

tion d

’un

dia

bète

de t

ype 2

(%

)

P<0,05

L’activité physique est L’activité physique est fondamentalefondamentaleDiminution du contenu hépatique en triglycérides (HTGC) et de la surface du tissu adipeux viscéral évalués par IRM, chez 19 patients obèses sédentaires, suivis 1 mois, effectuant 3 séances de 30 à 45 mn de bicyclette ergométrique, en l’absence de diminution du poids et du BMI

Johnson et al. Hepatology 2009

L’activité physique est L’activité physique est fondamentalefondamentale 141 patients en surpoids avec 141 patients en surpoids avec

une NAFLD suspectée, suivis 3 une NAFLD suspectée, suivis 3 mois, 3 à 6 sessions de conseil mois, 3 à 6 sessions de conseil bimensuelles, pour atteindre un bimensuelles, pour atteindre un niveau d’activité physique de niveau d’activité physique de 150mn/semaine minimum voire 150mn/semaine minimum voire 200mn/semaine, adapté à chaque 200mn/semaine, adapté à chaque patient versus un groupe contrôlepatient versus un groupe contrôle

St George et al. Hepatology 2009

St George et al. Hepatology 2009

Activité physique maintenue ≥ 150mn (non augmenté)

Activité physique augmentée ≥ 60mn/S

*p<0,05 versus baseline**p<0,001 versus baseline

Amélioration des enzymes du foie similaire quelque soit l’importance de l’augmentation de l’activité physique

L’activité physique est L’activité physique est fondamentalefondamentale

St George et al. Hepatology 2009

Activité physique diminuée ou maintenue <150mn/S

Activité physique maintenue ≥ 150mn (non augmenté)

Activité physique augmentée ≥ 60mn/S

EEnfantnfant

Mettre en application le Mettre en application le

programme programme ABCABC pour toute la pour toute la famille famille

Forte incidence de l’obésité et Forte incidence de l’obésité et progression de l’obésité dans progression de l’obésité dans l’enfance et l’adolescencel’enfance et l’adolescence

Modifier l’hygiène de vie de toute Modifier l’hygiène de vie de toute la cellule familialela cellule familiale

Ces mesures sont Ces mesures sont efficaces chez l’enfant efficaces chez l’enfant aussiaussi Etude randomisée: 53 enfants âgés de 11,9(3,6-18)ans, pesant 62,5(26-101)kg, 2 groupes : Vitamine E et vitamine C (n=25) versus placebo

(n=28), pendant 2 ans Pour tous mesures hygiéno-diététiques :

– Suivi mensuel pendant 2 ans, – Equipe multidisciplinaire, – Régime hypocalorique 25-30 cal/kg/J si surpoids ou obésité, – Régime isocalorique 40-45 cal/kg/J si BMI normal,

Hydrate de carbone 50-60% Lipide 23-30% protéine 15-20%

– Activité physique quotidienne de 45mn– Evaluation des ingesta et de l’activité physique à chaque visite, – Adaptation individuelle,

Biopsie hépatique avant et en fin de traitement

Nobili et al. Hepatology 2009

Ces mesures sont Ces mesures sont efficaces chez l’enfant efficaces chez l’enfant aussiaussi

n=25n=28

Nobili et al. Hepatology 2009

FFacteurs de risque à acteurs de risque à corrigercorriger TabacTabac AlcoolAlcool Comorbidités hépatiques : Comorbidités hépatiques :

dépistage des hépatites virales B dépistage des hépatites virales B et C et du VIHet C et du VIH

MMultidisciplinaritéultidisciplinarité

Pour la mise en pratique des règles ABCPour la mise en pratique des règles ABC Pour le dépistage et la prise en charge :Pour le dépistage et la prise en charge :

– des éléments du syndrome métabolique,des éléments du syndrome métabolique,– du diabète,du diabète,– des complications cardio-vasculaires, des complications cardio-vasculaires, – d’un syndrome d’apnée du sommeil,d’un syndrome d’apnée du sommeil,– d’un syndrome des ovaires polykystiques,d’un syndrome des ovaires polykystiques,– du carcinome hépatocellulairedu carcinome hépatocellulaire

PPersévérerersévérer

ConclusionConclusion

Pathologie du XXI sièclePathologie du XXI siècle Appliquer les règles hygiéno-diététiques Appliquer les règles hygiéno-diététiques

systématiquement, de façon systématiquement, de façon personnalisée, avec l’aide d’une équipepersonnalisée, avec l’aide d’une équipe

Efficacité prouvée Efficacité prouvée En cas d’échec, persévérer et envisager En cas d’échec, persévérer et envisager

une association à un/des traitements une association à un/des traitements médicamenteux en cours d’évaluationmédicamenteux en cours d’évaluation