Fonction du rein normal B) La fonction hormonale du … · Métabolisme normal du calcium et de la vitamine D JP GRANGIER C) Il joue un rôle dans la régulation de la tension artérielle,

Formation Calydial DP

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Fonction du rein normal

A) Il élimine les déchets produits par l ’organisme.Les plus connus sont l ’urée et la créatinine. Ces déchets proviennent d ’une part du renouvellement incessant des différents tissus de l ’organisme, d ’autre part de l ’alimentation. Les médicaments éliminés par le rein ou leurs produits de dégradation sont aussi considérés comme des déchets. L ’eau, le sodium, le potassium…sont aussi éliminés par le rein.

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B) La fonction hormonale du rein est beaucoup moins bien connue. Le rein produit plusieurs hormones qui agissent à différents endroits de l ’organisme:

•L ’érythropoïétine stimule la fabrication des globules rouges par la moelle osseuse.

•La rénine joue un rôle essentiel dans la régulation de la pression artérielle.

•La vitamine D est transformée par le rein en un produit actif qui permet l ’absorption du calcium alimentaire par l ’intestin et sa fixation sur l ’os.

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Vitamine D contenue dans l ’alimentation

Rein : activation de la vitamine D

Vitamine D active

Absorption digestive du calcium

Fixation du calcium sur l ’os

Métabolisme normal du calcium et de la vitamine D

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C) Il joue un rôle dans la régulation de la tension artérielle, en maintenant fixe le sodium sanguin et la volémie.

D) Dans la régulation acido-basique, par la réabsorption de bicarbonate.

E) Dans le contrôle du la kaliémie, qui agit sur l ’activité cardiaque.

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Les maladies rénales

A) l ’insuffisance rénale aiguë:

Elle survient de façon brutale, après un choc. Les néphrons sont lésés par un manque de sang. Il faut quelques jours ou semaines pour qu ’ils retrouvent spontanément leur état de fonctionnement normal.La dialyse est utilisée en traitement de substitutionL ’insuffisance rénale aiguë est habituellement réversible.

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Les maladies rénales

B) l ’insuffisance rénale chronique:

La destruction simultanée des deux reins aboutitprogressivement à l ’insuffisance rénale chronique. Cette évolution se fait très souvent sur plusieurs années.Les causes sont multiples :


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•Les glomérulonéphrites:C ’est la cause la plus fréquente. Elle est progressive et son origine est très souvent une maladie générale comme le diabète.

•Les Pyélonéphrites(ou néphropathie interstitielles chroniques)Elles sont caractérisées par des lésions touchantsurtout les tubes. Les causes sont divers : infectionsurinaires, malformations congénitales, intoxications, etc…

•L ’hypertension artérielle:Elle abîme les vaisseaux des reins. L ’HTA a étéconstatée bien avant l ’IRC.

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•La polykystose rénale:C ’est une maladie héréditaire touchant les deux reins, due à une croissance anormale des néphrons, aboutissant à la formation de kystes. Ils finissent par détruire le rein.

Quelle que soit la cause de l ’insuffisance rénale chronique, elle est irréversible et conduit à un traitement de suppléance, la dialyse ou la transplantation.

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Conséquences de l ’IRC

I) l ’accumulation des déchets

L ’urée, la créatinine, l ’acide urique s ’accumulent dans le sang, et des symptômes apparaissent: nausées, vomissements, fatigue, diminution de la mémoire, irritabilité, sommeil difficile….

II) La surcharge hydrosodéeL ’eau et le sodium sont maintenus fixes par le rein. Une surcharge en eau et en sel peut se traduire par:

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- Une prise de poids

- Des œdèmes des membres inférieurs, mais aussi du visage ou des mains.

- L ’élévation de la tension artérielle due à une augmentation de la volémie secondaire à l ’excès d ’eau et de sel. Elle peut entraîner des lésions des vaisseaux (cœur, cerveau)

- Un œdème aigu du poumon : l ’eau s ’accumule dans les poumons, ce qui entraîne une gène respiratoire à type d ’essoufflement. La mort peut survenir par « noyade » ou défaillance cardiaque.

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III) L ’Hyperkaliémie / Hypokaliémie

Le potassium a une élimination exclusivement rénale et il est apporté en totalité par l ’alimentation. Une hyperkaliémie supérieure à 6 mmol/l peut entraîner un arrêt cardiaque.

Les signes de l’hyperkaliémie sont :-Sensation de fourmillement des extrémités.

-Diminution de la force musculaire.

-Goût métallique.

Les signes de l’hypokaliémie sont:

- Des troubles digestifs : nausée, vomissement…JP GRANGIER

IV) L ’anémie

Elle est due à une baisse de sécrétion des reins de l’érythropoïétine, ce qui entraîne une baisse de la fabrication des globules rouges.Le traitement de cette anémie est l ’injection d ’érythropoïétine, ( ou EPO).

V) l ’atteinte osseuseLa vitamine D devient inefficace car elle n ’est plus transformée en produit actif par le rein. Le calcium est moins bien absorbé par l ’intestin et la calcémie baisse. Cette baisse stimule la sécrétion des glandes parathyroïdes qui entraîne la libération du calcium àpartir de l ’os.


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Insuffisance rénale

Fixation osseusedu calcium

De la sécrétionde l ’hormone parathyroïdienne

Activation de lavitamine D impossible

Absorption digestive du calcium diminuée

Accumulation duphosphore

Déficit en calcium

Destruction osseuse JP GRANGIER

Un autre facteur de cette destruction osseuse, le phosphore, il vient de l ’alimentation et s ’accumule, ce qui entraîne une élévation de son taux sanguin. Cette hyperphosphorémiestimule l ’activité des parathyroïdes.L ’hyperphosphorémie est aussi souvent responsable de prurits.

Attention : Les Hypercalcémie sont responsables detroubles neurologiques (confusions).

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VI) Autres conséquences :

- L ’HTA

- Les polynévrites dues à la rétention d ’un déchet toxique pour le système nerveux.

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Dialyse

Définition:

Quelque soit la technique, c’est la réalisation au travers d ’une membrane semi-perméable

d ’échanges entre le sang du patient et un liquide de dialyse de composition connue.

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Il y aura correction des fonctions,

D’ élimination: des déchets (urée, créatinine,…),

Des électrolytes (na+, K+,…) et de l ’eau.

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Il y aura correction des fonctions,

D’ élimination: des déchets (urée, créatinine,…),

Des électrolytes (na+, K+,…) et de l ’eau.

Les fonctions endocrines du rein ne sont pas supplées par la dialyse mais par des traitements

médicamenteux.


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DIALYSE PERITONEALE

Introduction:

C ’est une dialyse continue qui utilise comme surface d ’échange la membrane

péritonéale. Celle-ci très vascularisée permet le passage des déchets du sang dans le liquide de dialyse (dialysat) infusé dans

la cavité abdominale.

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LE PERITOINE

Anatomie: C ’est une membrane vivante et séreuse située dans le cavité abdominale composée de deux feuillets.

- Un feuillet pariétal

- Un feuillet viscéral

Entre les deux feuillets existe un espace appelécavité péritonéale.

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FOIE

CAVITE PERITONEALE

ESTOMAC

PANCREAS

DUODENUM

COLON

INTESTIN GRELE

RECTUM

VESSIE CUL DE SACDE DOUGLAS

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La membrane péritonéale est vivante et complexe. Elle est composée de plusieurs couches:

1 -Le mésothélium à la surface: il est composé de cellules aplaties, les cellules mésotéliales

2 -Une membrane basale sur laquelle repose le mésothélium.

3 -L’interstitium très riche en fibres , fibroblastes en contact avec les capillaires péritonéaux et les vaisseaux lymphatiques.

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CapillairesSanguins

Tissu interstitiel

Cellules mésothéliales

CavitéPéritonéale

Fig.1

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LES ECHANGES

DEUX PRINCIPES:

A) LA DIFFUSION

B) L ’OSMOSE


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A) LA DIFFUSION

C ’est le passage de molécules du milieu le plus concentré au milieu le moins concentré pour

arriver à l ’équilibre

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UN MILIEU CONCENTRE

UREE / CREAT.

Sang dialysat

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PASSAGE

UREE / CREAT.

Sang dialysat JP GRANGIER

EQUILIBRE

Sang dialysat

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B) L ’OSMOSE

Le péritoine étant partiellement imperméable au glucose, l’égalisation des concentrations se produit par un flux de liquide du milieu le moins concentré

vers le milieu le plus concentré.

Le gradient osmotique résulte de la concentration en glucose du soluté de dialyse.

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OSMOSE 1er étape

glucose

DIALYSAT SANG


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OSMOSE 2 éme étape

DIALYSAT SANG

glucose

EAU

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Remarque: Dans le temps il y a aussi absorption de glucose

DIALYSAT SANG

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FONCTIONNEMENT DE LA D.P.

Après une pose chirurgicale du cathéter, une semaine est nécessaire avant de commencer la dialyse péritonéale.

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Le dispositif technique comporte 3 éléments:

- le cathéter de D.P.


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Trajet intra-abdominale15 cm

Trajet sous-cutané7 cm

Trajet extérieur

Cuff interne suturéau feuillet pariétal

Cuff externe cicatriséavec la chaire

Émergence (sortie du cathéter)

Schéma de cathéter de dialyse péritonéale

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Muscle

Viscèresabdominaux

Cuff

Graisse

Peau

Cathéter

Cavitépéritonéale

Feuilletpariétal

Trajet du cathéterde dialyse péritonéale


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Émergence

Cathéter

Localisation del ’émergence

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Photographie d ’une sortie de cathéter

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Le dispositif technique comporte 3 éléments:

- le cathéter de D.P.

- une ligne d ’extension

- le système spécifique choisit par l ’équipe soignante en fonction du patient.


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On retient essentiellement trois systèmes:

- Les systèmes D.P.C.A. non déconnectables. Ils sont associés à un boîtier d ’aide à la manipulation. Le patient garde sur lui sa poche.

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POCHE CONSERVEE PAR LE PATIENT ENTRE CHAQUE ECHANGE

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- Les systèmes D.P.C.A. déconnectables ou double poche. Le patient ne garde pas de poche pendant la stase.


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CATHETER DOUBLE POCHE

LIGNE

D'EXTENSION

CONNECTEUR

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- Les systèmes D.P.C.A. déconnectables ou double poche. Le patient ne garde pas de poche pendant la stase.

- Les systèmes de D.P.A. Le patient se connecte tous les soirs à un cycleur.

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LIGNE D'EXTENTION ET CONNECTEUR

CATHETER

CYCLEUR

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Les trois temps de la D.P.

1) l ’infusion

2) la stase3) le drainage

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L’infusion

C ’est le temps où l’on va remplir, par gravité, la cavité péritonéale du liquide de dialyse. Cette phase dure environ 10 minutes

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La stase

C ’est le temps où les échanges vont se réaliser entre le sang et le dialysat. Cette phase dure environ quatre heures. Le patient est libre et peut avoir une activité normale.


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Le drainage

C ’est le temps où l’on va vider, par gravité, la cavité péritonéale du liquide de dialyse. Cette phase dure environ 20 minutes

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Les différentes solutions de dialyse

C ’est un liquide de qualité pharmaceutique. Sa composition électrolytique et sa charge osmotique sont calculées de manière à maintenir l ’homéostasie hydro-électrolytique du patient et de permettre la soustraction de l ’eau et du sodium accumulé chaque jour. Cette soustraction est appelée Ultra Filtration ou U.F.

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1) Les solution à base de glucose:Na : 132 mmol/l

Chlore : 102 mmol/l

Ca++ : 1,75 mmol/lMg ++ : 0,75 mmol/l

Tampon lactate 35 mmol/l

Osmolarité 340 mosm/l

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- 1,36% ou isotonique(13,6 gr de sucre par litre)

U.F. = + 200ml

L ’agent osmotique le plus utilisé est le

glucose et il intervient dans l ’ultrafiltration

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En D.P. trois concentrations sont utilisées

- 1,36% ou isotonique (13,6 gr de sucre par litre)

U.F. = + 200ml

- 2,27 ou intermédiaire (22,7 gr de sucre par litre)



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- 1,36% ou isotonique (13,6 gr de sucre par litre)

U.F. = + 200ml

- 2,27 ou intermédiaire (22,7 gr de sucre par litre)

- 3,86 ou hypertonique(38,6 gr de sucre par litre)

U.F. = + 600 à 1000 ml




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2) Solution à base de polymère de glucose ou Extraneal :

Cette solution permet dans certains cas de générer une ultrafiltration lors des stases longue (au moins douze heures). Elle diminue aussi l ’absorption du glucose.

Attention : Pour éviter toute surestimation de la glycémie n’utiliser que des glucometeur ayant comme réactif l’oxydase

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3) Solution à base d ’acides aminés (Nutrineal) :

Cette solution permet de pallier à la perte de protéines, en cas de dénutrition (Albuminémie inférieur à 30 gr/l). Ils doivent être associés à un apport énergétique.

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4) Les solutions bas calcium (1,25mmol/l) :

Ces solutions sont utilisées lors d ’hypercalcémie majeur.

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La perméabilité de la membrane péritonéale est différente d ’un patient à l ’autre. Elle varie dans le temps. Les agressions tels que les infections péritonéales, le glucose, contribuent à la modification de perméabilité de la membrane péritonéale .

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La perméabilité de la membrane péritonéale est différente d ’un patient à l ’autre. Elle varie dans le temps. Les agressions tels que les infections péritonéales, le glucose, contribuent à la modification de perméabilité de la membrane péritonéale .

La perméabilité de la membrane péritonéale étant un élément important pour la prescription il est indispensable de la protéger.

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L ’équilibre hydrosodé du patient

Rôle d ’un infirmier(e) dans le suivi du patient au quotidien.

- Respect de règles d ’hygiène et d ’asepsie

(Cf. les différents procédures et mode opératoire)

- Respect de la prescription médicale

- Respect des consignes de surveillances


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L ’appréciation de l ’U.F. est essentielle chez un patient en D.P. car elle apprécie l ’équilibre hydrosodé du patient. Elle résulte de:

- de la diurèse résiduelle,

- l ’U.F. péritonéale,

- des apports alimentaires en eau et en sel,

- les pertes insensibles,

Elle demande la surveillance du poids, de la T.A. des œdèmes et de l ’essoufflement.

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U.F.DIALYSE

OEDEME

T.A.

ESSOUFFLEMENT

POIDS

DIURESE

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Tous les paramètres de surveillance du patient doivent être consignés sur le cahier de dialyse, qui est le recueil de données indispensables pour l ’évaluation de la dialyse et la prescription du néphrologue.

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