Fonctionnement des CRCI Loi du 4 mars 2002 Dr Cécile Manaouil MCU-PH Consultation de médecine légale, CHU Amiens

Fonctionnement des CRCIFonctionnement des CRCILoi du 4 mars 2002Loi du 4 mars 2002

Dr Cécile Manaouil

MCU-PH

Consultation de médecine légale, CHU Amiens

Loi du 4 mars 2002 Loi du 4 mars 2002

art L 1142-1 CSP responsabilité en cas de faute

– hors produit défectueux– hors infection nosocomiale pour les

établissements

Droit à réparation au titre de la Droit à réparation au titre de la solidarité nationale solidarité nationale

art L 1142-1 CSP : réparation – accidents médicaux– affections iatrogènes– infections nosocomiales

si directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins

si conséquences anormales au regard de l’état de santé comme de l’évolution prévisible

si caractère de gravité +++

CRCI : 2 missionsCRCI : 2 missions

commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales

conciliation : très peu indemnisation : procédure amiable +++

(non judiciaire)

Composition de la CRCIComposition de la CRCI

– art R 1142-5 CSP : nommés pour 3 ans 6 représentants des usagers (arrêté du 28 mars 03)

2 professionnels de santé libéraux 1 PH 1 responsable d’établissement public 2 responsables d’établissement privé 2 représentants de l’ONIAM 2 représentants des assureurs en RC médicale 4 personnalités qualifiées

CRCI : Pôle inter régional de CRCI : Pôle inter régional de ParisParis

Nord Pas de Calais, Picardie, Bretagne, Pays de la Loire, Ile de France, Haute Normandie

tour Galliéni II 36 av de général de Gaulle 93 175 Bagnolet cedex tél : 01 49 93 89 20

Pôles de CRCIPôles de CRCI

Nancy Bordeaux Lyon

22 CRCI

CRCICRCI

pas de personnalité morale pas de moyens financiers membres nommés par le préfet de

région après candidature président : un magistrat en pratique : 7 magistrats (3 CRCI)

CRCICRCI

arrêté du 25 avril 2003 (JO n°215 du 17 septembre 2003, p. 15956) relatif au règlement intérieur type de la CRCI

ONIAM office national d’indemnisation des

accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales

financé par l’assurance maladie et non par les assurances en responsabilité

Statut de l’ONIAMStatut de l’ONIAM

président : Pr Claude Huriet établissement public administratif de l’Etat sous tutelle du ministère chargé de la santé capacité juridique à gérer budget (loi de financement de la sécurité

sociale) : 140 millions pour 2002-2003

Missions de l’ONIAMMissions de l’ONIAM organisation effective du règlement

amiable des accidents médicaux participation à la mise en place des CRCI mise à disposition de personnel indemnisation

– des victimes des accidents médicaux– des victimes des vaccinations obligatoires– des victimes des infections nosocomiales

graves (loi du 30 déc 02)

ONIAMONIAM

tour Galliéni II 36 av de général de Gaulle 93 175 Bagnolet cedex tél : 01 43 93 89 00 http://www.oniam.fr

Saisine de la CRCISaisine de la CRCI

contre l’établissement et / ou le médecin mêmes règles qu’en resp civile :

– qualité– capacité– intérêt pour agir

– pas besoin d’une demande préalable auprès de l’établissement (comme en procédure administrative)

Auteurs de la saisine de la Auteurs de la saisine de la CRCICRCI

art L 1142-7 CSP toute personne s’estimant victime d’un

dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins

son représentant légal le cas échéant ayants droits d’une personne décédée (acte

de notoriété par un notaire) : peut demander un préjudice moral et se prévaloir des préjudices subis par le patient

décision des présidents de CRCI : adopte le principe de la réparation du préjudice des victimes par ricochet

victime directe par ricochet : conjoint par ex.


art R 1142-13 CSP CRCI dans le ressort où a été effectué

l’acte en cause formulaire approuvé par l’ONIAM certificat médical attestant du dommage document pour établir les critères de

gravité en LR AR à la CRCI


art R 1142-13 CSP CRCI peut demander des pièces

complémentaires à la réception de la demande la CRCI

informe le professionnel ou l’établissement mis en cause

Contenu du dossier de saisineContenu du dossier de saisine

art L 1442-7 CSP indiquer les prestations reçues informer de procédures juridictionnelles

en cours tenir informé le juge de la saisine de la

CRCI arrêté du 4 mars 2003

Convocation des partiesConvocation des parties

la victime ou son ayant droit l’établissement et/ou le professionnel ni l’ONIAM ni les assureurs ne sont

considérés comme parties à la procédure non convoqué à l’expertise (mais assistance

possible) dans la loi, il est noté « les parties et leurs

assureurs »

Désignation des partiesDésignation des parties

action dirigée contre l’établissement et/ou le professionnel

parfois les parties mis en cause sont « mal » déterminées : l’expert aurait aimé entendre le médecin ou un autre établissement (infection nosocomiale)

Désignation des partiesDésignation des parties

si la demande semble mal dirigée, l’expert, à la lecture du dossier qui est adressé avant l’expertise, peut juger utile de demander à la CRCI d’entendre un autre intervenant

contacter la CRCI demande à la victime d’élargir la

demande

Conditions d’accès à Conditions d’accès à l’indemnisation +++l’indemnisation +++

art D. 1142-1 à D 1142-3 CSP IPP > 24 % (barème spécifique) ITT > 6 mois consécutifs ITT > 6 mois non consécutifs sur une

période de 12 mois

IPPIPP identique au Barème publié par le Concours

médical décret n°2003-314 du 4 avril 2003 : JO 5 avril

2003, p. 6114-6131 difficulté : établir la part imputable d’IPP lié au

fait générateur et non le taux d’IPP global état de la pers à la date de saisine de la

CRCI +++ si non consolidé : IPP prévisible ? : difficile

ITTITT incapacité temporaire de travail décision des présidents des CRCI (27/11/03) :

ne s’applique qu’aux personnes qui exercent une activité rémunérée au moment de la survenue du dommage +++

pas d’ITT pour les retraités, les mères au foyer, les étudiants +++

ITT pour les salariés et les chômeurs (arrêts de travail prescrits)

amendement du gvt 344 : impossibilité d'exercer une activité professionnelle http://ameli.senat.fr/public/AmeliGrandPublic


« à titre exceptionnel » victime déclarée inapte définitif à

exercer l’activité professionnelle exercée auparavant

troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans les conditions d’existence


rétroactivité d’appréciation des TCE ? préjudices parfois important entre la date

de réalisation du fait générateur et la date à laquelle la CRCI est saisie

mais seuil de gravité non atteint si la date de saisine de la CRCI est tardive

CRCI de Picardie : apprécie rétroactivement les TCE

Rubriques du rapport Rubriques du rapport

est-ce que le dommage subi est anormal au regard de l’état de santé ?

difficile de juger surtout en cas de décès en réanimation où le pronostic est compromis dés l'entrée

la question sur la relation entre le dommage et les moyens en personnel apparaît, au moins actuellement avec le manque d'effectif dans les services, difficile à appréhender

Rubriques du rapport Rubriques du rapport

le comportement de l’équipe ou du médecin a-t-elle été conforme aux règles de l’art et aux données acquises de la science à l’époque du fait générateur ?

difficile à la seule vue du dossier réflexe de confraternité ?

PrescriptionPrescription

10 ans à compter de la consolidation du dommage

art L 1142-28 CSP

Conditions Conditions

litige portant sur des faits (art 101 loi 4 mars 2002)– produits après le 5 septembre 2001 +++– n’ayant pas fait l’objet d’une décision de

justice définitive (procédure en cours n’ayant pas donné lieu à une décision irrévocable)

art 101 loi du 4 mars 2002 modifié par la loi du 30 décembre 2002

Facilités de procédure guichet unique (privé ou publique) procédure rapide et gratuite expertise gratuite pour les victimes favorise le règlement amiable réduction des coûts de procédure judiciaire

pour le patient et pour l’établissement apporte une image plus positive de

l’établissement

Réforme de l’expertiseRéforme de l’expertise

création d’une Commission nationale des accidents médicaux (CNAM)– art. L. 1142-10 CSP

rôle : inscrire des experts médicaux sur une liste nationale des experts en accidents médicaux

création d’une liste nationale des experts en accidents médicaux (non établie)

CNAMCNAM

décret n°2002-656 du 29 avril 2002 composée de représentants des usagers, de

personnes qualifiées et de : – 5 experts judiciaires professionnels de santé

3 exerçant à titre libéral 2 praticiens des établissements publics de

santé

Réforme de l’expertiseRéforme de l’expertise

Commission nationale : chargée d'assurer la formation des experts en matière de responsabilité médicale

évaluation des experts et le renouvellement de l’inscription conditionné par une nouvelle évaluation

art. L. 1142-10 CSP : inscription sur la liste nationale vaut pour 5 ans renouvelable

Recours au sapiteurRecours au sapiteur

collège d'experts peut prendre l'initiative de recueillir l'avis d'un autre professionnel – art L. 1142-12 CSP

pas de restriction “dans une spécialité distincte”– en judiciaire : seulement dans une spécialité

distincte de celle de l’expert – art. 162 CPP et art. 278 NCPC

Communication des piècesCommunication des pièces

le collège d'experts peut demander aux parties et aux tiers la communication de tout document – art. L. 1142-12 CSP

accès direct du dossier médical par le patient – décret n°2002-637 du 29 avril 2002 (JO 30 avril

2002)

en cas de carence des parties : l’expert peut déposer son rapport en l’état et la CRCI peut en tirer toutes conséquences

CRCICRCI

le président de la CRCI – désigne un collège d'experts– établit la mission

mission type

Expertise préalableExpertise préalable

sur dossier +++ non contradictoire art R 1142-14 CSP 1 (ou pls) experts pour apprécier la recevabilité (critères de

gravité) détermine la compétence de la CRCI +++ si s’estime incompétente, informe les parties et

précise que le patient peut saisir la CRCI en vue d’une conciliation

En commission amiableEn commission amiable

discussion du dossier : recevable ou non rejet des dossiers :

– antérieurs au 5 sept 2001 +++– critères de gravité non atteints

discussion d’une demande ou non d’une expertise préalable ou au fond

si la CRCI s’estime compétente : expertise au fond

Exemples de rejetExemples de rejet

dossier inférieur au seuil de gravité (pas d’expertise) : gastroplastie par anneau, intolérance à l’anneau, ablation, complication infectieuse : IPP < 25% , pas d’ITT (congés parental)

refus d’un chirurgien pour un transport en VSL à la sortie de la clinique, entorse de cheville en sortant de son véhicule

Expertise au fond en CRCIExpertise au fond en CRCI

art L 1142-9 CSP collège d’expert en principe experts judiciaires d’une région voisine rapport commun selon un modèle caractère contradictoire +++ (art L

1142-12 CSP)

Fonctionnement des CRCIFonctionnement des CRCI

les membres reçoivent les rapports d’expertise au préalable

audition des parties (accompagné d’un médecin, avocat…) : avec 1 seule personne de leur choix

questions posées par les membres délibération puis vote


– 1er vote à main levée : seuil de gravité atteint ?

– si non : rejet– si oui : recevable– accident médical ? infection nosocomiale ?– vote et décision à l’unanimité ou à la majorité

des membres présents art R 1142-9 CSP : 7 membres présents minimum voix du président prépondérante si partage


art. L. 1142-8 CSP doit émettre un avis sur

– les circonstances– les causes– la nature – l'étendue des dommages

– le régime d'indemnisation applicable seulement lorsque le dommage atteint le seuil

de gravité ++++

Fonctionnement Fonctionnement

modèle d’avis adopté par la CRCI annexé au règlement intérieur

avis de la CRCI transmis à toutes les personnes intéressées au litige par LR AR (parties, assureurs, ONIAM)

Évolution ultérieureÉvolution ultérieure si non consolidé ou si préjudices

nouveaux imputables ou une aggravation

nouvelle expertise à l’initiative

– du président

– de la victime

nouvelle offre d’indemnisation art R 1142-18 CSP

RémunérationsRémunérations

membres des CRCI : indemnisation des déplacements et perte de salaire sur justificatifs

expertise au fond : 600 euros (900 si sapiteur)

expertise préalable : 150 euros

Décès du patientDécès du patient il n’y a pas de recherche du critère de

gravité la CRCI si elle s’estime compétente au vu

de la demande , diligente une expertise au fond (sur dossier) en présence des parties

difficulté pour déterminer si le décès est consécutif à l’accident médical, l’infection nosocomiale ou l’affection iatrogène

Exemple (1)Exemple (1)

décès dans les suites d’un cancer bronchique

reproche une mauvaise prise en charge psychique et des douleurs

expertise : aucune faute technique, pas de retard au diagnostic ni à la prise en charge, douleur correctement traitée

Avis de la CRCI (2)Avis de la CRCI (2) aucune faute retenue difficultés de communication entre la famille

et le personnel soignant à mettre au compte d’un personnel, dont la disponibilité connaît des limites, et d’une famille, dont la souffrance intense altère l’objectivité

conditions pour la mise en œuvre de la solidarité nationale non réunies

demande de l’ayant droit rejetée

AutopsieAutopsie

la commission ne peut pas ordonner d’autopsie mais peut demander au président du TGI d'autoriser un ou plusieurs des experts en accidents médicaux à procéder à une autopsie – art. L. 1142-9 CSP

disposition similaire à celle de l’art L. 442-4 CSS (AT-MP)

DélaisDélais

l'avis de la CRCI est émis dans un délai de 6 mois à compter de sa saisine (pas de sanction prévue)

délai de 4 mois pour l’ONIAM ou l’assurance pour faire une offre

délai d’un mois après l’acceptation pour payer

sinon pénalité : art L 1142-14 CSP

Infection nosocomiale

les établissements sont responsables sauf s'ils apportent la preuve d'une cause étrangère

le patient doit seulement prouver qu’il s’agit bien d’une infection nosocomiale

concerne les établissements mais pas les médecins qui sont responsables uniquement en cas de faute

Infection nosocomiale

art L 1142-1-1 CSP l’ONIAM indemnise les infections

graves – si IPP > 25% (barème)– si décès du patient

peut se retourner vers l’établissement ou le professionnel en cas de faute établie à l’origine du dommage

Loi du 30 décembre 2002Loi du 30 décembre 2002

pas de portée rétroactive (décision du conseil d’administration de l’ONIAM du 22 octobre 2003)

ne s’applique qu’aux infections nosocomiales survenues après le 1er janvier 2003 +++

Infection nosocomiale : en pratique CRCI

seuil de gravité atteint ou décès ?

si avant le 1er janvier 2003 : établissement si après le 1er janvier 2003 : ONIAM si IPP <

25% ou décès, sinon établissement recherche d’une cause étrangère :

extérieure, irrésistible, imprévisible (force majeure, fait d’un tiers, faute de la victime)

Exemple de dossierExemple de dossier

AT en avril 2002 : fracture sous trochantérienne du fémur et fracture de la rotule opérée

arrêt de travail depuis avril 2002 rupture de matériel, réintervention en

sept 02, greffon iliaque reprise chirurgicale en fév 03 pour

pseudarthrose

ExempleExemple

fin février 03 : ablation de matériel, prél positifs à staph épidermidis méti R

avril 03 : PTH état lors de l’expertise : claudication,

flessum de hanche, marche impossible sur la pointe ou les talons

ExpertiseExpertise dommage directement imputable à un acte de

soin consolidé préjudices liés au dommage ++++

– IPP 12%– ITT > 6 mois – inaptitude définitive à son activité professionnelle– pas de TCE – QD : 4/7– PE : 1/7

Avis de la CRCIAvis de la CRCI le dommage est consécutif à une infection

nosocomiale contractée au CH … le … février 2003 IPP 12% mais ITT > 6 mois consécutif demande d’indemnisation recevable IPP < 25 % et pas de décès : pas d’application de

la loi du 30 déc 2002 le CH n’établit pas l’existence d’une cause

étrangère la CRCI estime qu’il appartient au CH d’indemniser

le préjudice

ExempleExemple

hépatite C dans les suites d’une FOGD en juillet 2002

hépatite aiguë en juillet 02 avec ictère arrêt de travail de août 2002 à

novembre 2003

ExpertiseExpertise

dommage imputable à un acte de diagnostic

infection nosocomiale IPP 5% ITT > 6 mois QD 1/7, PE : 0 consolidé critère de gravité atteint (ITT)

Expertises CRCI et judicaires Expertises CRCI et judicaires

si une expertise judicaire a été rendue, elle ne peut être utilisée devant la CRCI

modèle différent de rapport est-ce que les tribunaux vont utiliser les

expertises CRCI ?

Avis de la CRCIAvis de la CRCI le dommage est consécutif à une infection

nosocomiale contractée à la clinique de … le … juillet 2002

demande d’indemnisation recevable car ITT > 6 mois consécutif

loi du 30 déc 02 non applicable car non rétroactif

la clinique n’établit pas l’existence d’une cause étrangère

la CRCI estime qu’il appartient à la clinique d’indemniser le préjudice

Recours en justice Recours en justice

l’accès au pénal est toujours possible +++ jusqu’à acceptation de l’indemnisation par

la victime, l’accès au juge est toujours possible

l’acceptation de l’indemnisation par la victime éteint la possibilité de recours au civil ou en administratif +++

les démarches peuvent être parallèles

Recours des victimesRecours des victimes la victime peut refuser l’offre faite par

l’ONIAM ou l’assureur pas de recours en tant que tel contre l’avis

de la CRCI recours à la justice sur le fond action contre l’ONIAM qui peut être appelé

en cause au tribunal (art L 1142-15 CSP) si refus de l’assureur, l ’ONIAM se substitue

Recours des victimesRecours des victimes si refus de l’assureur de faire une offre

ou si absence d’offre dans les 4 mois : la victime peut saisir l’ONIAM qui peut faire une offre et exercer une action subrogatoire ensuite

les offres de l’ONIAM seront-elles suffisantes ?

Recours de l’ONIAMRecours de l’ONIAM peut refuser de faire une offre à une

victime s’il estime que l’avis est infondé si refus de l’assureur de faire une offre :

la victime peut se tourner vers l’ONIAM qui peut faire une offre et exercer une action subrogatoire contre le professionnel et/ou l’assureur si l’ONIAM estime que leur responsabilité est engagée

Recours des assureursRecours des assureurs

refus de faire une offre peut transiger avec la victime sur le

fondement de l’avis de la CRCI puis exercer une action subrogatoire contre l’ONIAM ou un tiers resposnable

art L 1142-14 CSP

Intérêts Intérêts

rapidité par rapport aux recours judiciaires (1 an environ)

prise en charge des missions d'expertise par l'Office national d'indemnisation (voir assurance)

commission régionale : guichet unique pas d’obligation de recours à un avocat

devant la commission

PerspectivesPerspectives

si seuil de gravité atteint : intérêt pour les victimes (procédure gratuite) et pour les professionnels (moins de recours judicaire ?)

si seuil de gravité non atteint : recherche en responsabilité médicale devant les tribunaux

Indépendance des CRCI vis à Indépendance des CRCI vis à vis de l’ONIAM ?vis de l’ONIAM ?

magistrat présidant une CRCI est rémunéré par l’ONIAM

non soumis à l’autorité du directeur de l’ONIAM (art L 1142-6 et R 1142-7 CSP)

noté par le président de la CNAM

Conciliation Conciliation

art L 1142-5 CSP : médiateur indépendant

demande auprès de la CRCI pas de formulaire spécifique proposée si seuil de gravité non atteint

Rapport annuel de l’ONIAM : Rapport annuel de l’ONIAM : 20032003

Conc med, 11 fév 2004, p. 289-95. montée en charge progressive sur 2003 en 2003 : 14 CRCI ont fonctionné sur

22 (77 réunions) art L 1142-18 CSP : partage possible de

responsabilités


1907 dossiers de demande d’indemnisation déposés au 31 déc 2003

264 dossiers rejetés car irrecevables – du fait de la date de survenue– et/ou seuil de gravité non atteint

668 expertises diligentées (610 au fond et 58 préalables)

87 avis rendus par les CRCI (car CRCI s’estime compétente)


87 avis rendus par les CRCI– 20 aléa (ONIAM)– 18 « faute » (assureur)– 26 rejet pour préjudices inférieurs au seuil– 13 absence de faute et d’aléa (évolution prévisible

de la pathologie, état antérieur)– 3 partage entre l’état antérieur et l’aléa – 1 partage entre l’état antérieur, une faute et l’aléa – 6 demande de nouvelle expertise ou complément

d’expertise


seulement 36 demandes de conciliation pourquoi cet échec ?

– les assureurs ont l’habitude de conduire eux même des procédures de conciliation

– les commissions de conciliation des hôpitaux n’ont plus d’existence légale mais continuent à fonctionner

– difficulté pour trouver des médiateurs

CRCI de PicardieCRCI de Picardie

arrêté du 31 mars 2003 du préfet de région portant désignation des membres

réunion : 1 matinée par mois 7 réunions en 2003 situation en janvier 2004 :

– 46 dossiers reçus– 30 dossiers en cours de traitement– 23 expertises diligentées (21 au fond et 2 préalables)– 9 dossiers déclarés irrecevables

CRCI de PicardieCRCI de Picardie

situation en janvier 2004 :– 7 avis émis au fond– 0 demande de conciliation

manque de personnel flagrant beaucoup de demande de compléter le

dossier

Documents

Fonctionnement des CRCI Loi du 4 mars 2002 Dr Cécile Manaouil MCU-PH Consultation de médecine légale, CHU Amiens