Formation-action PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

Formation-action

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURPRISE EN CHARGE DE LA DOULEURintervenant Nadine Esnault

Année 2014-2015

2Docteur Jean-Charles GIMBERT

Fonction et expérience• Expérience médicale en cabinet libéral avec orientation gérontologique pendant 35 ans

• Médecin coordonnateur en EHPAD depuis de nombreuses années

• Formateur sur le thème de l’évaluation gérontologique dans plusieurs EHPAD de l’agglomération messine et d’autres départements

• Médecin Agréé près des Administrations et Etablissements Publics

Formation continue• Formateur indépendant dans le domaine de la santé et des personnes âgées

• Formateur au sein d’un Organisme de Formation Médicale Continue (MG Form) pendant 20 ans

• Chargé d’enseignement à l’Ecole de Sages-femmes du CHR Metz-Thionville depuis 1977

• Médecin Départemental de la Croix Rouge chargé de la formation des Secouristes pendant 8 ans

Aucun conflit d’intérêt

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• Comprendre les notions de syndrome d’Alzheimer et démences apparentées

• Connaître les altérations induites (mémoire rétrograde, langage, planification, émotions…)

• Comprendre la personne atteinte de démence et ses besoins spécifiques

• Communiquer avec la personne atteinte de démence

Objectifs de la formation:

• Communiquer avec la personne atteinte de démence

• Mettre en œuvre une pratique réflexive pour s’adapter aux besoins spécifiques

• Développer les déclinaisons pratiques de la communication et des interactions non-verbales

• Faire face et savoir réagir aux situations difficiles

• Mettre en évidence des pistes de développement individuelles et collectives

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I - INTRODUCTION

A ) La maladie d’Alzheimer : un enjeu de santé publiqueun enjeu de santé publique

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• L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) considère que la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées représentent le problème de santé le plus grave du 21ème siècle et exhortent les pays à voir la démence comme une priorité de santé publique majeure.

• Le nombre total de personnes qui, à travers le monde, souffre de démence est estimé en 2010 à 35,6 millions et il est prévu que ce nombre double tous les 20 ans, soit

Dans le monde …

en 2010 à 35,6 millions et il est prévu que ce nombre double tous les 20 ans, soit 65,7 millions de personnes concernées en 2030 et 115,4 millions en 2050.

• Le nombre total de nouveau cas annuel dans le monde est aux environs de 7,7 millions, soit un nouveau cas tous les quatre secondes.

• A l’échelle de la planète, ces maladies correspondent à 11,2% des années de vie passées avec incapacités, les plaçant ainsi nettement devant les accidents vasculaires cérébraux (9,5%), les maladies cardiaques (5%) et les cancers (2,4%).

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L’estimation de la prévalence de la maladie d’Alzheimer la plus souvent avancée en France est de 0,5% avant 65 ans, 2 à 4% après.

Elle augmente fortement avec l’âge, pour atteindre plus de 15% à 80 ans. Appliquées à la population française, ces proportions permettent d’estimer à 860 000 le nombre de personnes souffrant de démences de type Alzheimer chez les sujets de 65 ans et plus.

Celui-ci pourrait atteindre deux millions dans les vingt à trente années à venir. Toutefois,

En France …

Celui-ci pourrait atteindre deux millions dans les vingt à trente années à venir. Toutefois, ce taux de croissance dépend en grande partie du taux de croissance du nombre des personnes très âgées et donc des incertitudes des scenarii démographiques.

De plus, il est généralement estimé, en particulier chez les « âgés », que ces maladies ne surviennent pas de façon isolée et près de 30% des personnes de plus de 80 ans souffrant de démences présentent deux ou plus pathologies chroniques associées.

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Le plan Alzheimer 2001-2005

Première réponse globale à la montée de la maladie d’Alzheimer et des troubles apparentés, le plan 2001-2005 était plus particulièrement centré sur le diagnostic de la maladie, sur la prévention, ainsi que sur le soutien et l’information des personnes malades et de leur famille. Il prévoyait notamment :

• La multiplication des consultations mémoire de proximité,

Les Plans Alzheimer

• La multiplication des consultations mémoire de proximité,

• L’amélioration de l’information des familles grâce au développement, sur tout le territoire, des centres locaux d’information et de coordination (CLIC), lieux d’accueil généralistes sur toutes les questions liées à la prise en charge et l’accompagnement des personnes âgées,

• Une aide financière pour faire face à la prise en charge de la maladie, grâce à l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), mise en place le 1er janvier 2002 et dont peuvent bénéficier toutes les personnes âgées dépendantes.

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Parmi les principales mesures issues de ce plan 2004-2007, figurent en particulier :

• L’inscription de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées sur la liste des affections de longue durée (ALD), prises en charge à 100% par la sécurité sociale,

• La création de nouvelles consultations mémoire,

• Un programme de création de 13.000 places en petites unités de vie,

• La création de structures d’hébergement temporaire et d’accueil de jour, afin de soulager les familles, qui prennent en charge au domicile un parent atteint de la maladie,

Le plan Alzheimer 2004-2007

soulager les familles, qui prennent en charge au domicile un parent atteint de la maladie,

• Une enveloppe budgétaire (88 millions d’euros) pour renforcer l’encadrement en personnel dans les maisons de retraite,

• Une amélioration de la formation des personnels soignants sur la prise en charge de la maladie,

• La mise en place de l’Observatoire national de la recherche sur la maladie d’Alzheimer.

9Le plan Alzheimer 2008-2012

Les grandes orientations de ce plan portent notamment sur :

• Renforcement de la dimension éthique de la prise en charge de la maladie et le développement de la recherche médicale

• La simplification et l’amélioration du parcours du malade et de sa famille, dans toutes ses dimensions,

• L’amélioration de la prise en charge de la maladie d’Alzheimer d’apparition précoce (environ 10.000 nouveaux malades, chaque année, âgés de moins de 60 ans).

• Des moyens nouveaux seront affectés au financement de ce plan avec un effort budgétaire de l’Etat et de l’assurance maladie complété par les ressources issues de la franchise mise en place par le projet de loi de financement de la sécurité sociale

• Création d’une cinquième branche de la protection sociale, qui complète les 4 branches actuelles de la sécurité sociale (maladie-maternité, famille, vieillesse, accidents du travail et maladies professionnelles) et a pour vocation de financer la prise en charge de la perte d’autonomie, qu’il s’agisse des personnes âgées ou des personnes handicapées.

10Le plan Maladies Neuro-Dégénératives 2014-2019

Malgré le changement de nom, ce plan est l’héritier du plan Alzheimer 2008-2012. Certaines mesures ont pour but de poursuivre les objectifs inscrits dans le précédent plan. C'est le cas par exemple du déploiement des pôles d'accompagnement et de soins adaptés (PASA) et des unités d'hébergement renforcé (UHR) en Ehpad, ou encore du développement des plateformes en soutien des aidants et de l'organisation de l'offre en accueil de jour et en hébergement temporaire.de l'offre en accueil de jour et en hébergement temporaire.

Les MND représentent un défi pour notre système de santé et la politique de recherche, à l’international comme en France où aujourd’hui :

• Plus de 850 000 personnes sont touchées par la maladie d’Alzheimer ou une maladie apparentée,

• Plus de 150 000 personnes touchées par la maladie de Parkinson,

• Plus de 85 000 personnes touchées par la sclérose en plaques.avec comme élément de gravité, un impact sur la qualité de vie des personnes malades et de leurs aidants.

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C) Rappel anatomo-physiologique

L'intégrité d'un organisme vivant nécessite l'activité coordonnée des cellules qui le composent.

Cette coordination est assurée par des mécanismes de communication intercellulaire impliquant soit des cellules d'un même tissu soit des cellules pouvant être très éloignées, appartenant à des tissus différents.

La communication intercellulaire est assurée par deux grands systèmes : • le système hormonal (communication humorale) • et le système nerveux, qui transmet l'information au moyen de prolongements cellulaires.

Ces deux systèmes sont étroitement liés (système neuro-hormonal, neuro-transmetteurs).

12Physiologie du neurone

Le neurone, unité fonctionnelle du système nerveux, est responsable de l'émission et de la propagation du message nerveux.

13Le corps cellulaire ou soma contient le noyau cellulaire et le cytoplasme qui l'entoure.Il est de forme très variable (pyramidale dans le cortex, ovoïde dans le cervelet, étoilée pour les motoneurones multipolaires de la moelle épinière ).

Il assure la synthèse des constituants nécessaires à la structure et aux fonctions du neurone et ce, pendant toute la vie de l'individu.

Il présente plusieurs prolongements, qui émergent du corps cellulaire et s'arborisent plus ou moins abondamment. Ces prolongements leur permettent d'établir des contacts (synapses) avec d'autres neurones ou d'autres cellules de l'organisme (récepteurs sensoriels, cellules musculaires).

Ces prolongements sont de deux types : les dendrites et l'axone, qui se distinguent sur la base de critères morphologiques, métaboliques et fonctionnels.

14C'est au niveau du segment initial de l’axone, que sont générés les potentielsd'action en réponse aux informations transmises par l'arbre somato-dendritique.

L'axone est donc bien le pôle émetteur du neurone. Cependant, certaines régions de l'axone (segment initial, nœud de Ranvier, terminaison axonale) peuvent être également des régions réceptrices de contacts synaptiques venant d'autres neurones.

L'axone est ensuite capable de conduire les potentiels d'action sur de longues distances sans perte d'amplitude.

15C'est une cellule "excitable", qui transmet et propage, en fonction des informations qu'il reçoit, des signaux électriques. Cette propriété est due à la présence, dans la membrane plasmique, de protéines spécifiques, qui laissent passer certains ions : les canaux ioniques.

C'est aussi une cellule "sécrétrice" très particulière, dont le produit de sécrétion est le neurotransmetteur. La sécrétion, très focalisée et dirigée uniquement vers les cellules avec lesquelles le neurone est connecté, se fait au niveau des synapses.

16A NOTER :

Les neurones sont amitotiques (incapables de se reproduire) et ont donc une longévité extrême.

De plus, la vitesse de leur métabolisme est exceptionnellement élevée. Ils requièrent de ce fait un approvisionnement constant et abondant en oxygène et en glucose (mort cérébrale en quelques minutes en cas d'anoxie cérébrale).

17Selon des critères morphologiques et fonctionnels, on distingue plusieurs types de synapses :

les synapses chimiques, caractérisées par la présence d'un espace entre la membrane présynaptique et la membrane post-synaptique : la fente synaptique. Une molécule chimique transmet les informations de la cellule présynaptique à la cellule post-synaptique.

18les synapses électriques ou jonctions communicantes ("gap junctions"), caractérisées par l'accolement des deux membranes plasmiques (canaux jonctionnels - connexons). Les signaux électriques sont directement transmis d'une cellule à l'autre sans intermédiaire chimique. Ce couplage électrique permet une propagation rapide des potentiels d'action entre neurones mais aussi la synchronisation de la contraction de certaines cellules musculaires (coeur, fibre musculaire lisse).

les synapses mixtes, formées par la juxtaposition d'une synapse chimique et d'une jonction communicante.

19Le système nerveux

20Le neurone

21La substance grise et la substance blanche

22En périphérie du cerveau (cortex) et dans les noyaux gris centraux

Au centre de la moelle épinière et dans les ganglions rachidiens

23Organisation fonctionnelles du cerveau

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25Coupe sagittale médiane du cerveau

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Les noyaux gris centraux

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II – LES DEMENCES

A ) Le syndrome démentiel

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LA DEMENCELa démence est définie par une altération psychique globale et progressive due à une affection organique du système nerveux central. Elle affecte les facultés cognitives, affectives et sociales.

Le terme « démence » (qui vient du latin « privé de raison ») n’a pas, médicalement, la connotation péjorative que lui attribue le langage populaire. La démence n’implique pas que la personne ait des troubles du comportement (même s’ils peuvent accompagner, voire précéder, les troubles cognitifs)

Le retentissement des troubles dans la vie quotidienne de la personne implique que celle-ci doit être aidée ou supervisée, au moins pour les activités les plus élaborées.

En l’absence de toute perte d’autonomie, on parle de troubles cognitifs légers ou de maladie neurologique à un stade pré-démentiel.

Une démence…. Qu’est-ce que c’est ??La terme de « démence » est d’origine latine (« demens » signifiant « folie ») et sert, depuis le Moyen Age, à désigner les comportements anormaux, les maladies psychiatriques et l’aliénation mentale.

Aujourd’hui, ce mot employé encore dans le langage courant, est remplacé en médecine par la dénomination plus scientifique de « trouble neurocognitif ».

La démence est un syndrome, généralement chronique ou évolutif, dans lequel on observe une altération des fonctions cognitives (capacité d’effectuer des opérations cérébrales)

Cela affecte la mémoire, le raisonnement, l’orientation, la compréhension, le calcul, la capacité d’apprentissage, le langage et le jugement. langage et le jugement.

La conscience n’est pas touchée.

Une détérioration du contrôle émotionnel, du comportement social ou de la motivation accompagne souvent, et parfois précède, les troubles de la fonction cognitive.

La démence est l’une des causes principales de handicap et de dépendance chez les personnes âgées. De ce fait, c’est et ce sera de plus en plus le principal motif d’entrée en EHPAD.

Elle est particulièrement éprouvante, non seulement pour les malades, mais aussi pour les personnes qui prodiguent les soins et pour les familles.

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Définitions

La démence n’est pas une maladie mais un syndrome, c’est-à-dire une ensemble de signes et de symptômes, formant une entité reconnaissable qui, sans présager obligatoirement des causes de ces manifestations, permettent d'orienter le diagnostic.

A ) Le syndrome démentiel

Faire un diagnostic, c’est justement identifier la maladie responsable du syndrome, celle qui en est la cause (ou l’étiologie).

Le diagnostic est ainsi fait de deux parties: le diagnostic positif (qui identifie la maladie causale) et le diagnostic différentiel (qui la distingue des autres causes possibles d’un syndrome semblable).

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34Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM)

Il est utilisé internationalement comme référence pour les diagnostics des troubles mentaux (ou psychiatriques).Il catégorise ces troubles mentaux, décrit leurs critères diagnostiques et fournit diverses informations telles que leur prévalence.

Le DSM-I a été publié en 1952, le DSM-II en 1968 et le DSM-III en 1980Le DSM-IV a été publié en 1994 et révisé (DSM-IV-TR), de façon mineure, en 2000. Le DSM-5 a été publié en mai 2013. (Pour le DSM-5, les chiffres romains ont été abandonnés.)

Une autre classification internationale des troubles mentaux est la Classification internationale des maladies (CIM) publiée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

35Critères diagnostiques d’une démence de type Alzheimer DSM-IV-TR

A. Apparition de déficits neurocognitifs multiples:1) une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des informations

nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement) ;

2) une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes :

a) aphasie (perturbation du langage)a) aphasie (perturbation du langage)

b) apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes)

c) agnosie (impossibilité de reconnaître ou d’identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes)

d) perturbation des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite).

36B. Ces déficits neurocognitifs sont à l’origine d’une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur.

C. L’évolution est caractérisée par un début progressif et un déclin cognitifcontinu.

37D. Les déficits cognitifs des critères ne sont pas dus :

1) à d’autres affections du système nerveux central qui peuvent entraîner des déficits progressifs de la mémoire et du fonctionnement cognitif (par exemple : maladie cérébrovasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington, hématome sous-dural, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale) ;

2) à des affections générales pouvant entraîner une démence (par exemple : hypothyroïdie, carence en vitamine B12 ou en folates, pellagre, hypercalcémie, neurosyphilis, infection par le VIH) ;

3) à des affections induites par une substance.

E. Les déficits ne surviennent pas de façon exclusive au cours de l’évolution d’un

syndrome confusionnel.

F. La perturbation n’est pas liée à un trouble neuropsychique (par exemple : trouble dépressif majeur, schizophrénie).

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En résumé :

• A : déficits cognitifs multiples (mémoire + langage ou praxies ou gnosies ou fonctions exécutives)

• B : déclin cognitif / fonctionnement antérieur

• C : début progressif et déclin continu

• D : pas d’atteinte du SNC , ni d’affection générale ni de substance toxique

Diagnostic positif


• E : pas de confusion mentale

• F : pas de dépression ou de psychose

= syndrome démentiel

Diagnostic différentiel

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une altération de la mémoire

+au moins une des perturbations cognitives suivantes :

• aphasie

B) Diagnostic positif

• apraxie

• agnosie

• perturbation des fonctions exécutives

40L’altération de la mémoire

Pour comprendre l’altération de la mémoire, ou amnésie, il faut connaitre le fonctionnement de la mémoire

41L'ENCODAGE

L'encodage est la capacité d'acquérir de nouvelles informations en provenance de nos sens : la vue, l'ouïe, le toucher, l'odorat et le goût.Ces informations sensorielles sont alors traitées pour être mises en mémoire, c'est l'encodage.

Vous pouvez utiliser différentes stratégies (mnémotechniques) pour faciliter l'encodage.

Si vous devez par exemple apprendre le mot "Girafe" :

• Faites appel à une stratégie sémantique :Associez le mot "Girafe" à sa catégorie : ANIMALAssociez le mot "Girafe" à ses attributs : GRAND COU...

• Faites appel à une stratégie phonologique :Le mot "Girafe" commence comme "GRAND", par la lettre "G".

Plus vous mettrez en place de stratégies lors de l'encodage et plus vous parviendrez à un apprentissage efficace

42LE STOCKAGE

Une fois l'information mise en mémoire, il faut pouvoir la stocker, la faire durer dans le temps.

Le stockage est le maintien dans le temps des informations apprises.

Une notion est fréquemment utilisée pour parler du stockage en mémoire, il s'agit de la Une notion est fréquemment utilisée pour parler du stockage en mémoire, il s'agit de la consolidation :

• La consolidation renvoie à la période durant laquelle le cerveau va répéterautomatiquement, sans que l'on s'en rende compte, une information jusqu'à ce qu'elle soit suffisamment ancrée dans notre mémoire pour être retenue pendant longtemps.

43LE RAPPEL

Le rappel ou "la récupération" correspond au processus qui permet à une information d'être extraite de la mémoire.

C'est la capacité de restituer une information préalablement apprise.

Les stratégies que vous avez mises en place lors de l'encodage vont vous aider à retrouver l'information.

Plus l'information cible (ex : "Girafe") est associée à des indices extérieurs ("ANIMAL", commence par la lettre "G") et plus la récupération est efficace.Les stratégies mises en place lors de l'encodage sont donc décisives dans les processus de récupération des informations en mémoire.

44LES FACTEURS FACILITANT LA MEMORISATION

45LES DIFFÉRENTS TYPES DE MÉMOIRE

Il existe deux grandes formes de mémoire : la mémoire à court terme et la mémoire à long terme.

Cette distinction repose sur deux notions principales :

La durée du maintien en mémoire :La mémoire à court terme ne conserve l'information que quelques instants, alors que la mémoire à long terme peut maintenir des informations plusieurs années, que la mémoire à long terme peut maintenir des informations plusieurs années, voire toute une vie.

Le nombre d'informations conservées :La mémoire à court terme est limitée à quelques informations, contrairement à la mémoire à long terme qui peut en stocker un très grand nombre.

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47SCHÉMA DE L'ORGANISATION DE LA MÉMOIRE

48LA MÉMOIRE SENSORIELLE

La mémoire sensorielle est celle qui perçoit l’information extérieure.

Elle sert à maintenir toute l’information perçue par nos sens durant quelquesmillisecondes avant que celle-ci n’accède à un autre type de mémoire si elle est pertinente.

49LA MÉMOIRE À COURT TERME

La mémoire à court terme est un système de mémoire immédiate, que nous utilisons pour retenir une information qui nous est utile sur le moment.

Elle peut maintenir des informations de manière ponctuelle, durant une dizaine de secondes environ.

Sa capacité de stockage est évaluée à environ 7 éléments (± 2).

Exemple : retenir un numéro de téléphone avant de le composer.La mémoire à court terme est la première étape d'une mémorisation à plus long terme.

Si nous avons envie d'apprendre une information, nous pouvons engager un processus volontaire d'apprentissage (en répétant plusieurs fois l'information) afin de la stocker en mémoire à long terme.

50LA MÉMOIRE DE TRAVAIL

La mémoire de travail est la capacité que nous avons de manipuler l'information pendant qu’elle est dans la mémoire à court terme.

C'est un espace actif de mémoire qui peut réaliser des traitements sur des informations maintenues ponctuellement.

Exemple : classer des mots dans l'ordre alphabétique.

La mémoire de travail est essentielle dès que nous voulons effectuer deux choses en même temps, elle est donc indispensable dans les activités de la vie quotidienne.

Exemple : écouter un cours et prendre des notes en même temps

51LA MÉMOIRE À LONG TERME

La mémoire à long terme se décompose en différents systèmes de mémoire, selon la nature de l'information à mémoriser.

On distingue la mémoire explicite de la mémoire implicite :

La mémoire explicite (déclarative) concerne la mémorisation d'informations que nous pouvons exprimer avec des mots. Elle recouvre la mémoire sémantique et la mémoire épisodique.

La mémoire implicite concerne la mémorisation des habiletés motrices, verbales ou cognitives, qui ne nécessitent pas de faire appel à un souvenir conscient, elle se manifeste dans l'action.

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LA MÉMOIRE SÉMANTIQUE

La mémoire sémantique est impliquée dans la mémorisation de nos connaissances sur le monde, c'est notre "encyclopédie mentale".

Elle stocke les mots, les idées et les concepts. Cette mémoire régit notre rapport à l'environnement car elle stocke :

• les noms des objets (ex : couteau),• leurs fonctions (ex : couper),• leurs utilisations (ex : se prend dans la main),

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• leurs utilisations (ex : se prend dans la main),• leurs caractéristiques (ex : un manche et une lame, coupe, dangereux…).

La mémoire sémantique est organisée par catégorie :• Un perroquet est un oiseau,• Un oiseau est un animal,• Un perroquet est donc un animalLa mémoire sémantique est notre grand dictionnaire personnel sur ce qui nous entoure

LA MÉMOIRE ÉPISODIQUE (AUTOBIOGRAPHIQUE)

Elle permet le stockage de nos souvenirs, de la naissance jusqu'à ce jour. Sans ce système de mémoire, nous ne pourrions plus créer de nouveaux souvenirs, nous oublierions tout au fur et à mesure.

Chaque souvenir stocké dans la mémoire épisodique est associé à :• un contexte temporel (ex : "j'avais 10 ans, j'étais enfant"),• un contexte spatial (ex : "chez ma grand-mère, en Normandie").

Se rappeler un souvenir évoque, en plus du souvenir en lui-même, un état émotionnel

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Se rappeler un souvenir évoque, en plus du souvenir en lui-même, un état émotionnelparticulier auxquels le souvenir est associé.

Se remémorer un souvenir (ex : souvenir joyeux) ré-activeen nous l'émotion associée à ce souvenir (ex : la joie).

L'évocation d'un souvenir est accompagnée d'un sentiment de reviviscence, car nous revivons mentalement le souvenir activé. La mémoire épisodique est donc à la base de notre construction identitaire et nous permet de créer notre histoire personnelle.

58LA MÉMOIRE ÉMOTIONNELLE

Face à une émotion le thalamus active simultanément le cortex et l'amygdale. Ce qui fait naître immédiatement des réactions émotionnelles dans l'amygdale avant même que nous ayons identifié le stimulus émotionnel. Le circuit court thalamo-amygdalien est donc utile lorsqu'il faut réagir vite. Dans un deuxième temps, le traitement de l'information par la voie longue corticale permet la vérification de la situation afin de la renforcer si c'est un véritable stimulus émotionnel (oui c'est un serpent) ou de neutraliser la réaction de peur si c'est une erreur (non c'est un bout de bois).un bout de bois).

La mémoire émotionnelle passe par l'amygdale alors que la mémoire explicite passe par l'hippocampe. Cette différence explique pourquoi nous ne nous souvenons pas des traumatismes qui se sont produits au début de la vie. En effet, l'hippocampe est encore immature lorsque l'amygdale est déjà capable de stocker des souvenirs inconscients. Un traumatisme précoce pourra perturber les fonctions mentales et comportementales d'un adulte par des mécanismes inaccessibles à la conscience.

59LA MÉMOIRE PROCÉDURALE

La mémoire procédurale a pour fonction la mémorisation des habiletés et des savoir-faire.

Exemples : écrire avec un stylo, faire du vélo...C'est elle qui gère la réalisation des gestes habituels et stocke les séquences de gestes.

Cette mémoire est très résistante dans le temps.Cette mémoire est très résistante dans le temps.

Exemple : nous savons faire du vélo, même s'il y a plusieurs années que nousn'en avons pas fait.Les souvenirs liés à cette mémoire se forment après de nombreuses répétitions.

L'exécution de ces habilités et savoir-faire est automatique, sans demander d'effort mental particulier

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Lobe frontal : Il régit l’encodage et la récupération. C’est le moteur de recherche

Lobe temporal : Il sert au stockagede l’information. Il est comparable à une banque de données..

Hippocampe : L’hippocampe joue un

SCHÉMA DE L'ORGANISATION DE LA MÉMOIRE

Hippocampe : L’hippocampe joue un rôle essentiel pour créer de nouveaux souvenirs ou apprentissages. Il consolide l’information pour la stocker dans le cortex.

Amygdale : Elle joue un rôle déterminant pour la consolidation des souvenirs émotionnels. En associant le souvenir avec l’émotion appropriée.

61Le circuit de Papez (flèches noires dans le schéma simplifié dessous) est au cœur des processus de stockage des informations. Ce circuit pair (un dans chaque hémisphère cérébral) relie diverses structures corticales (hippocampe, gyrus cingulaire antérieur...) et sous-corticales profondes, dont le thalamus.

62LES DIFFÉRENTS TYPES D'AMNÉSIE

Le type d'amnésie varie en fonction des zones cérébrales touchées.

Amnésie rétrograde

L'amnésie rétrograde (ou amnésie d'évocation) correspond à un déficit du rappel d'informations acquises avant l'épisode pathologique, c'est-à-dire à un problème de mémoire à long terme.

Elle survient quand l'hippocampe, ou corne d'Ammon, est endommagée. Elle survient quand l'hippocampe, ou corne d'Ammon, est endommagée. Une déficience dans cette zone du cerveau entraîne la détérioration partielle ou totale de la mémoire sémantique et de la mémoire épisodique.Amnésie de la mémoire procéduraleElle concerne la partie « inconsciente » de la mémoire, c'est-à-dire les habitudes et les réflexes acquis. Cette forme d'amnésie survient quand le striatum est endommagé.

Dans le cas de démences, une amnésie progressive s'installe en suivant un gradient de Ribot : les souvenirs les plus anciens sont généralement les mieux conservés

63Amnésie antérograde

L'amnésie antérograde (ou amnésie de fixation) porte sur les faits postérieurs à l'accident ou à la maladie qui l'a provoquée, la mémoire courte.

Elle est la conséquence de l'altération de certaines zones du cortex préfrontal, mais aussi occipital et pariétal. En effet, il s'agit de dysfonctionnement des réseaux neuronaux impliqués dans l'apprentissage et la mémoire de travail.

Le sujet est dans l'incapacité de former de nouveaux souvenirs, il oublie les Le sujet est dans l'incapacité de former de nouveaux souvenirs, il oublie les événements au fur et à mesure de leur déroulement. La situation est comparable à un ordinateur dont le disque dur est capable de lire toutes les données qu'il contient mais dont le mécanisme d'écriture défectueux empêche tout nouvel enregistrement d'information. .

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• aphasie

Syndrome démentiel =

• apraxie

• agnosie


65L’aphasie

Il existe différents types d'aphasie résultant d'atteintes localisées dans des régions particulières du cerveau.

66Il existe différents types d'aphasie résultant d'atteintes localisées dans des régions particulières du cerveau.

Les deux aphasies classiques les plus connues sont l’aphasie de Broca et l’aphasie de Wernicke (par atteintes des aires cérébrales correspondantes).L’aphasie mixte ou globale combine ces deux types d’aphasie.

Il existe aussi une aphasie de conduction par atteinte du faisceau arqué unissant les deux zones

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L'aphasie de Broca

Mise en évidence par Paul Broca, un chirurgien français, en 1861, cette pathologie fait suite à des lésions dans l'aire de Broca, l'aire cérébrale chargée de la mise en place des schémas corporels moteurs du langage, située dans le lobe frontal (gauche chez un droitier).Le sujet est alors incapable de formuler oralement ses idées alors que celles-ci sont intactes dans son esprit. La compréhension est assez peu touchée, mais l'expression est gravement diminuée :est gravement diminuée :• le sujet emprunte un style télégraphique, le rythme de parole est très haché ;• le débit est ralenti ;• son vocabulaire est réduit à quelques mots ;• l'articulation est très difficile ;• la syntaxe et la grammaire peuvent perdre très nettement en qualité. Le sujet établit une conjugaison non adaptée au contexte : s'il veut dire "le chat court", il dira "chat courir".

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L'aphasie de Wernicke

L'aire de Wernicke (neurologue polonais qui l'a décrite, Carl Wernicke) se situe également dans l'hémisphère gauche du cerveau, dans le lobe temporal (moitié postérieure de la 1re circonvolution temporale, en arrière et en-dessous du cortex auditif gauche) . C'est le siège de la compréhension des différents signes du langage. C'est une aire associative qui reçoit des informations d'autres aires cérébrales, comme les aires auditive et visuelle primaires.comme les aires auditive et visuelle primaires.Les symptômes de cette pathologie s'opposent presque point par point à l'aphasie de Broca :• la syntaxe et la grammaire ne sont que très peu touchées ;• le débit est rapide et presque incontrôlable ;• le vocabulaire ne perd pas en richesse ;• l'articulation ne pose aucun problème ;

Par contre, le discours est incompréhensible, car dénué de sens. Les propositions s'enchainent sans construction logique.

69L'aphasie de Wernicke peut être distinguée en deux grand types :

• à prédominance phonémique, qui se caractérise par des paraphasies et des mots déformés;• à prédominance sémantique, qui se caractérise par une substitution de mots déterminés par une parenté de sens.

La parole spontanée est faite d'oublis de vocabulaire, des stéréotypies, de jargon, ou de paraphasies. La parole répétée comporte elle, des paraphasies ou est impossible. La compréhension est difficile car la compréhension écrite ou orale est très fortement perturbée.

L'écriture spontanée est également perturbée alors que l'écriture copiée est normale. Il en est de même pour le calcul.

70L’aphasie de conduction

• Compréhension bonne • Langage fluide • Trouble dans les tests de répétition: transformation, omission, erreurs paraphasiques

71



• aphasie


• apraxie

• agnosie


72L’apraxie

L'apraxie est un signe clinique qui décrit une incapacité à effectuer un mouvement ou une série de mouvements. Les fonctions motrices et sensitives de base qui permettent ce ou ces mouvements doivent être intactes.

Le mot apraxie découle du terme praxie qui désigne les fonctions de coordination et d'adaptation des mouvements volontaires de base dans le but d'accomplir une tâche donnée.

Il existe de nombreuses sortes d’apraxie. La plupart résultent d’une lésion du cortex pariétal, d’autres sont liées à une atteinte du lobe frontal

73Les apraxies d’origine pariétale

• L'apraxie idéatoire altère principalement les activités de manipulation d'objets et d'utilisation d'outils que nous utilisons dans la vie quotidienne. Elle est la conséquence d’une désorganisation de la représentation mentale des gestes à réaliser. Des gestes simples comme celui d’ouvrir une serrure avec une clef, d’ouvrir une boite de conserve avec un ouvre boite ou d’éplucher un fruit avec un couteau posent rapidement des problèmes. Ce type d’apraxie est présent dans les démences de type maladie d’Alzheimer.

74• L'apraxie idéomotrice concerne elle des gestes qui ne mobilisent pas l’utilisation d’un ustensile ou d’un objet quelconque. Ce sont les gestessymboliques, imagés que nous utilisons pour signifier et décrire une action, qui sont touchés ici. Par exemple la réalisation de gestes de la main signifiant son refus de faire quelque chose ou la volonté de saluer quelqu’un.

75• L’apraxie de l’habillage a des conséquences rapides sur la vie quotidienne car elle empêche la personne atteinte de réaliser des gestes considérés comme simples et habituellement faits dans le cadre d’un véritable automatisme : mettre les lacets de ses chaussures, boutonner sa chemise, mettre un pull over tout seul.

• L'apraxie visuo-constructive se traduit par une difficulté à définir les relations des objets entre eux et dans le domaine graphique à dessiner des formes en 3D.

76Les apraxies d’origine frontale

• L'apraxie à la marche se traduit par une impossibilité du patient à disposer convenablement ses jambes pour marcher

• L'apraxie réflexive se caractérise par l'impossibilité à imiter des mouvements bimanuels complètement abstraits(ni symboliques ni mimes d'une action réelle).(ni symboliques ni mimes d'une action réelle).Elle se retrouve lors de syndromes frontaux et démences

• L’apraxie dynamique se traduit par une perturbation de la séquence des gestes, répétés rapidement

77• L’apraxie bucco-lingo-faciale se traduit par une incapacité à siffler, souffler, tirer la langue ou réaliser un mouvement mobilisant les muscles de la face alors que les gestes réflexes comme la mastication ou la déglutition sont conservés.

• L'apraxie frontale se traduit par un déficit observé lors de l'utilisation des objets et de la réalisation d'actions familières dans la vie quotidienne.de la réalisation d'actions familières dans la vie quotidienne.Ce sont des erreurs de substitutions d'objets et d'organisation séquentielle. Il ne faut pas la confondre avec l'apraxie idéatoire.

78



• aphasie


• apraxie

• agnosie


79L’agnosie

L'agnosie est l'impossibilité de reconnaître des objets, alors que les fonctions sensorielles (vision, audition, toucher), sont normales.

La reconnaissance d’un objet, nécessite une interprétation par le cerveau, et donc la possibilité de réception, et de mémorisation cerveau, et donc la possibilité de réception, et de mémorisation des informations.

L’atteinte de certaines zones du cerveau est susceptible d’entraîner l’apparition d’agnosie.

80Il existe plusieurs types d’agnosie :

L’agnosie visuelle est l’impossibilité de reconnaître, grâce à la vue, des objets familiers comme des photos, des lettres, des chiffres, des couleurs, alors que l’appareil visuel est intact.

La prosopagnosie ou prosopoagnosie, se définit comme l’incapacité d’identifier un visage connu, voire son propre visage dans un miroir.

81L’agnosie auditive se caractérise par l’incapacité d’identifier des sons, des bruits habituels, un langage, alors que l’appareil auditif est normal.

L'astéréognosie est en relation avec le toucher et correspond à la difficulté à reconnaître les objets tactilement, d'après leur texture, leur taille ou leur poids.

82

L'anosognosie est définie par l'absence de conscience de ses propres troubles

L’héminégligence gauche est une agnosie rarement d’origine démentielle

83



• aphasie


• apraxie

• agnosie


84L’altération des fonctions exécutives

Les fonctions exécutives correspondent aux capacités nécessaires à une personne pour s’adapter à des situations nouvelles, c’est-à-dire non automatiques, non routinières.

Lorsque l’on fait face à une situation nouvelle et/ou complexe, il n’y a pas de réponse toute prête, il va être nécessaire de faire des choix et de prendre des décisions. Un plan d’action doit être mis en œuvre. plan d’action doit être mis en œuvre.

Alors que pour une situation routinière, l’enclenchement des actions s’effectue automatiquement sans y réfléchir (ex: éteindre un interrupteur chez soi, boutonner sa chemise), c’est le cas pour toute action qui se répète fréquemment dans notre vie quotidienne.

85Les fonctions exécutives interviennent dans la plupart des situations de notre quotidien (familial, social ou professionnel). Elles sont essentielles pour mener notre vie de façon autonome. Quelques exemples d’altérations :

« Hugo est au restaurant avec son épouse. Ils planifient des vacances. A plusieurs

reprises, Hugo intervient dans la conversation de la table d’à côté. » (Altération de l’inhibition)

« Dominique participe à une réunion. Le débat est animé. Il est incapable de suivre le fil

de la conversation gêné par les changements rapides d’interlocuteurs. » (Altération de la flexibilité)

« Depuis son accident, Sylvain n’est plus capable de planifier ses RV. Il ne programme

plus correctement son réveil en fonction de la 1ère activité du matin. Il ne parvient plus

à calculer le temps nécessaire pour être prêt à l’heure et au lieu dit: temps de la toilette,

du petit déjeuner, du trajet… » (Altération de la planification)

86texte

87





C) Diagnostic différentiel



88Différencier une démence…

… d’un retard mental

• B : déclin cognitif par rapport au fonctionnement antérieur


… d’une pathologie aigüe



… d’une autre maladie ou intoxication

• D : 1) d’autres affections du système nerveux central qui peuvent entraîner des déficits progressifs de la mémoire et du fonctionnement cognitif (par exemple : maladies cérébrovasculaires, maladie de Parkinson, maladie de Huntington, hématome sous-dural, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale) ;

2) à des affections générales pouvant entraîner une démence (par exemple : hypothyroïdie, carence en vitamine B12 ou en folates, pellagre, hypercalcémie, neurosyphilis, infection par le VIH) ;

3) à des affections induites par une substance


… d’une confusion


92Définition

Altération globale, fluctuante et réversible des fonctions cognitives. L’existence de troubles cognitifs rend difficile la distinction entre confusion et démence.Toute aggravation aiguë des capacités cognitives d’une personne doit être considérée a priori comme une confusion aiguë et prise en charge comme telle.

La confusion aiguë est une URGENCE MÉDICALEqui nécessite un diagnostic étiologique rapide et une prise en charge médicale

93Diagnostic

Évoquer le diagnostic en cas de changement rapide du comportement habituel ou d’inversion récente du cycle veille-sommeil (cycle nycthéméral).Perturbation de la conscience de soi et de son environnement.Trouble de l’attention.Troubles cognitifs.Troubles de la vigilance.Troubles psychiatriques.

Caractéristiques des symptômesDébut brutal ou rapidement progressif.Fluctuation des signes sur 24h avec recrudescence le soir.

94

Confusion / Démence

Confusion Démence

Apparition Rapide Insidieuse (› 6 mois)

Durée Quelques heures à quelques semaine

Quelques mois à quelques années

Evolution Fluctuante sur 24h avec StableEvolution Fluctuante sur 24h avec intervalles de lucidité

Stable

Conscience Perturbée Normale

Vigilance Réduite ou augmentée (fluctuante)

Normale

Orientation Perturbée Normale en début d’évolution

95

Confusion / Démence

Confusion Démence

Mémoire Mémoire récente altérée Maintien des connaissances

Mémoire récente et lointaine altérées. Perte des connaissances usuelles

Pensée Ralentie ou accélérée Faible niveau d’abstraction

Perception Hallucinations fréquentes, le Hallucinations raresPerception Hallucinations fréquentes, le plus souvent visuelles

Hallucinations rares

Cycle veille/sommeil Inversion du cycle: sommeil diurne/insomnie nocturne

Sommeil fragmenté

96Les causes de confusion aiguë

La confusion aiguë est souvent d’origine multifactorielle

Rechercher systématiquement une cause médicamenteuse (changement de traitement, de posologie, sevrage brutal aux benzodiazépines, auto-médication, etc.).

Connaître et repérer les principaux facteurs prédisposants et déclenchants.

97Les principaux facteurs prédisposants

• Démence ou troubles cognitifs chroniques.• Immobilisation, contention physique.• Déficit sensoriel (visuel, auditif).• Comorbidités multiples• Dénutrition.• Polymédication.• Antécédents de confusion, notamment post-opératoire.• Troubles de l’humeur, en particulier les états dépressifs.• Troubles de l’humeur, en particulier les états dépressifs.

98Les principaux facteurs déclenchants

• Infections (infection urinaire, pulmonaire, etc.).• Facteurs médicamenteux et toxiques (alcool, etc.).• Troubles métaboliques et endocriniens (déshydratation, hypo ou

hypernatrémie, hypercalcémie, hypo ou hyper glycémie, dysthyroïdie, etc.).• Troubles cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, trouble du rythme

paroxystique, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire).• Douleur aiguë, rétention aiguë d’urine (globe vésical), fécalome.• Affections neurologiques (accident vasculaire cérébral, hématome sous-dural, • Affections neurologiques (accident vasculaire cérébral, hématome sous-dural,

épilepsie, etc.).• Facteurs psychologiques (deuil, période d’adaptation à la vie en institution,

difficultés avec d’autres résidents, mésentente avec le personnel, etc.).• Autres (chirurgie, anesthésie générale, sub-occlusion, fièvre, contention,

privation sensorielle, etc.).

99La prise en charge médicale : urgence

Il est parfois nécessaire d’hospitaliser le patient.

En urgence si :

• Pronostic vital ou fonctionnel menacé.

• Dangerosité du patient pour lui-même ou son entourage.

• Difficulté ou impossibilité à réaliser en ambulatoire des examens complémentaires nécessaires.

• Surveillance médicalisée pluriquotidienne nécessaire et non réalisable dans l’établissement.

Dans un second temps si :

• Inefficacité des 1ères mesures diagnostiques et thérapeutiques mises en œuvre dans l’établissement.

• Alimentation et/ou hydratation insuffisante de la personne.

• Impossibilité pour l’établissement d’assurer une qualité suffisante des soins.

100Enquête étiologique de 1ère intention

• Examen clinique.

• Orientation, attention, mémorisation (MMSE dès que possible).

• Recherche d’un globe vésical, d’un fécalome, d’une cause de douleur.

Examens complémentaires• Bilan sanguin: ionogramme, urée, créatinine et clairance, calcémie, glycémie

capillaire, hémogramme, protéine C réactive (PCR).

• Saturation en O2, bandelette urinaire, électrocardiogramme (ECG)• Saturation en O2, bandelette urinaire, électrocardiogramme (ECG)

• Tomodensitométrie cérébrale (TDM) non systématique, mais en cas de signes de localisation neurologiques, de suspicion d’hémorragie méningée, de traumatisme crânien même mineur

101Si le bilan de 1ère intention est négatif et selon la clinique

• TDM cérébrale (recherche d’un accident vasculaire ou d’un hématome sous-dural) ; électroencéphalogramme (recherche d’une épilepsie) ; analyse du liquide céphalorachidien (recherche d’une infection).

• Corriger ou traiter les facteurs précipitants ou déclenchants.

• Traitement symptomatique de la confusion.

Mise en œuvre systématique de mesures non médicamenteusesUn traitement médicamenteux ne sera prescrit que si les mesures non Un traitement médicamenteux ne sera prescrit que si les mesures non médicamenteuses sont insuffisantes, en cas de :

• Symptômes comportementaux sévères (agitation importante) ou émotionnels

(anxiété sévère) avec souffrance significative.

• Symptômes mettant en danger la personne ou autrui.

• Symptômes empêchant des traitements ou des examens complémentaires

indispensables.

102Les mesures non médicamenteuses

Favoriser l’apaisement• Rassurer la personne et son entourage.

• Accueillir la personne dans un lieu approprié à l’ambiance calme et où elle ne peut pas échapper à la surveillance des soignants.

• Éviter l’obscurité totale pendant la nuit.

• Ne pas recourir à la contention en dehors d’une situation d’urgence médicale.

Préserver la communication• Être attentif aux mimiques, aux gestes.

• Pallier les déficits sensoriels (port des appareils auditifs, des lunettes).

Éviter l’isolement• Ne pas maintenir la personne alitée et maintenir la mobilité physique.

• Lutter contre la déshydratation, la dénutrition et les complications du décubitus.

103Le traitement médicamenteux n’est indiqué que ponctuellement si les mesures non médicamenteuses sont insuffisantes

• La durée de la prescription est la plus courte possible (24 à 48 h maximum).

• La dose est la plus faible possible.

• L’effet est évalué dès la 1ère prise et avant de renouveler la prescription, réévalué plusieurs fois par jour.

• Le traitement est arrêté dès le contrôle des symptômes gênants obtenu.

• Limiter au maximum la prescription des médicaments potentiellement • Limiter au maximum la prescription des médicaments potentiellement confusogènes.

• Maintien d’un bon état d’hydratation et d’un bon état nutritionnel...

• Stimulation, maintien d’une mobilité physique, y compris si la personne est confinée au lit.

• PROSCRIRE LA CONTENTION, en dehors d’une situation médicale d’urgence.


… d’une pathologie psychiatrique


105

Dépression / Démence

Dépression Démence

Installation Rapide Progressive

Aggravation Rapide Progressive

Troubles mnésiques Plaintes fréquentes Déni

Humeur Triste, apathie, irritable LabileHumeur Triste, apathie, irritable Labile

Troubles végétatifs Présents Absents

Troubles intellectuels Discordants Constants

Variation diurne Pire le matin Pire la nuit

Réponse au traitement Positive Absente

106Symptômes des troubles psychotiques

Les troubles psychotiques se distinguent par la présence et la durée des symptômes suivants :

• Hallucinations – entendre des voix ou avoir des visions que personne d’autre ne peut percevoir

• Idées délirantes – idées irréalistes non partagées par les autres et persistantes malgré la présence de preuves évidentes qu’elles ne sont pas réelles

• Paranoïa – impression que d’autres personnes manipulent nos pensées ou qu'on • Paranoïa – impression que d’autres personnes manipulent nos pensées ou qu'on peut contrôler les pensées des autres

• Pensées confuses ou incohérentes

• Sentiment d’être « différent »

• Préoccupations bizarres

• Comportements bizarres

107

En résumé :

• A : déficits cognitifs multiples (mémoire + langage ou praxies ou gnosies ou fonctions exécutives)




• E• E : pas de confusion mentale


= syndrome démentiel

108Codification fondée sur la présence ou l’absence d’une perturbation cliniquement significative du comportement :

• Sans perturbation du comportement : si les troubles cognitifs ne s’accompagnent d’aucune perturbation cliniquement significative du comportement.

• Avec perturbation du comportement : si les troubles cognitifs s’accompagnent d’une perturbation cliniquement significative (par exemple : errance, agitation) du comportement.

Préciser le sous-type :• À début précoce : si le début se situe à 65 ans ou avant.

• À début tardif : si le début se situe après 65 ans.

109Les causes de syndrome démentiel

La maladie d’Alzheimer, d’origine neuro-dégénérative, est la première cause de démence (2/3 des cas).

Les autres causes de démence sont :• La démence à corps de Lewy (DCL)• La dégénérescence lobaire fronto-temporale (DLFT)• La démence vasculaire

Une faible proportion des syndromes démentiels (environ 1,5% des cas) est de cause curable et légitime un diagnostic différentiel.

110texte

111

La maladie d’Alzheimer

112

113PHYSIOLOGIE

Le tissu nerveux

• Les neurones

• Les fibrilles (axones, dendrites)• Les fibrilles (axones, dendrites)

• Les neurotransmetteurs

(acétylcholine, glutamate) au niveau

des synapses

114PHYSIOPATHOLOGIE

La pathologie

• Les plaques amyloïdes

détruisent les neurones

• La dégénérescence neurofibrillaire

détruit les fibrilles

• La cholinestérase • La cholinestérase

détruit l’acétylcholine

• l’excès de glutamate

bloque les récepteurs

• Les autres éléments

o Les métaux (Al, Cu, Zn)

o Les troubles glycémiques

o Les troubles circulatoires

115

116

117La présentation cliniqueUne maladie neurologique chronique évolutive, au début insidieux :

• Altération progressive des capacités de mémoire, de jugement, du raisonnement

• Perte progressive des repères dans le temps et dans l’espace (désorientationtemporo-spatiale)

• Diminution progressive de l’autonomie fonctionnelle et des capacités de communication verbale (syndrome aphaso-apraxo-agnosique)

• Difficultés pour effectuer les gestes de la vie quotidienne ; pour reconnaître les visages, les lieux, etc. ; manque du mot et troubles de la compréhensionvisages, les lieux, etc. ; manque du mot et troubles de la compréhension

• Vulnérabilité accrue face au stress, à l’environnement avec diminution des capacités d’adaptation, des capacités sociales et relationnelles.

Les complications sont d’ordre différent :

• Troubles psychologiques et comportementaux

• Perte de poids, dénutrition

• À un stade tardif, troubles de la déglutition, troubles de la marche et chutes, et évolution vers une grabatisation.

118LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Le diagnostic et la prise en charge de la maladie d’Alzheimer ou apparentée nécessitent des compétences pluridisciplinaires :

Médecin traitant, médecin coordonnateur, gériatre, neurologue, psychiatreDivers et nombreux autres professionnels (neuropsychologue, psychologue, psychomotricien, kinésithérapeute, orthophoniste, ergothérapeute, assistant social, infirmier, aide-soignant, aide médico-psychologique, assistant de soins en gérontologie, animateur, etc.), dont ceux de la coordination ( IDE coordinatrice de services de soins infirmiers à domicile, gestionnaires de cas des MAIA, services de soins infirmiers à domicile, gestionnaires de cas des MAIA, coordonnateurs des réseaux de santé et CLIC…)

Il est recommandé que le diagnostic soit posé dès les premiers symptômes. Les critères diagnostiques sont ceux du DSM-IV-TR ou du NINCDS-ADRDA.

119L’évaluation initiale

Entretien avec la personne et un accompagnant fiable

Les éléments à rechercher lors de l’entretien sont les suivants :• Antécédents médicaux personnels• Antécédents familiaux de maladie d’Alzheimer.• Antécédents et facteurs de risque cérébro-vasculaire.• Antécédents psychiatriques.• Antécédents traumatiques.• Antécédents traumatiques.• Prise de médicaments (traitements antérieurs et actuels), d’alcool ou de

toxiques.• Syndrome confusionnel antérieur.• Histoire personnelle, mode et lieu de vie.• Niveau socio-culturel, activité professionnelle, statut marital,

environnement social et familial, type d’habitat avant l’admission dans l’établissement, etc.

120Histoire de la maladie.

• Mode de début insidieux, évolution progressive des troubles.• Recherche de symptômes évoquant une détérioration intellectuelle.• Troubles de la mémoire, troubles de l’orientation temporo-spatiale, troubles

des fonctions exécutives, du jugement et de la pensée abstraite, troubles du langage, difficultés à réaliser des gestes et actes de la vie courante malgré des fonctions motrices intactes (apraxie), difficultés à reconnaître des personnes ou des objets malgré des fonctions sensorielles intactes (agnosie).

• Changement de comportement.• Changement de comportement.• Retentissement des troubles sur les activités quotidiennes.

121L’examen clinique

• État général (poids, état nutritionnel et hydratation) et cardio-vasculaire (hypertension artérielle, troubles du rythme)

• Degré de vigilance (recherche d’une confusion mentale)• Déficits sensoriels (visuel, auditif) et moteurs• Recherche de signes neurologiques faisant évoquer un autre diagnostic que

celui de maladie d’Alzheimer ou l’existence d’une comorbidité

122La recherche de signes évolutifs d’une pathologie associée (diagnostiquée ou non)

• Dépression, anxiété, maladie psychiatrique antérieurement diagnostiquée• Maladie cardio-vasculaire, insuffisance rénale, troubles métaboliques, apnées

du sommeil, complication iatrogène, prise de toxique, etc.

123L’évaluation cognitive globale

• Le Mini mental state examination : MMSE version consensuelle du GRECO• Le MMSE (30 items).• Les résultats sont interprétés selon l’âge, le niveau socio-culturel, l’activité

professionnelle et sociale, l’état affectif (dépression, anxiété) et le niveau de vigilance

• Score ≤ 24/30 : il existe des troubles cognitifs

Il existe d’autres tests de repérage complémentaires :Il existe d’autres tests de repérage complémentaires :• Épreuve de rappel des 5 mots, • test de l’horloge• tests de fluence verbale, etc.

124L’évaluation fonctionnelle (retentissement des troubles cognitifs sur les activités de la vie quotidienne)

• Échelle Instrumental Activities of Daily Living (IADL)• Échelle Activities of Daily Living (ADL)• Échelle simplifiée comportant les 4 items les plus sensibles (utilisation du

téléphone, des transports, prise des médicaments, gestion des finances).• Grille AGGIR

125L’évaluation thymique et comportementale

• Il s’agit de compléter et de formaliser l’observation clinique en utilisant le NeuroPsychiatric Inventory, version équipe soignante (NPI-ES)

• Ou l’échelle de dysfonctionnement frontal (EDF)

• Il est important de rechercher et d’évaluer plus spécifiquement une dépression (critères DSM-IV-R) avec l’échelle Geriatric depression scale (GDS) ou la mini GDS

• Le recensement des réponses apportées en cas de troubles antérieurs s’avère pertinent.pertinent.

126L’évaluation fonctionnelle (retentissement des troubles cognitifs sur les activités de la vie quotidienne)

• Échelle Instrumental Activities of Daily Living (IADL)• Échelle Activities of Daily Living (ADL)• Échelle simplifiée comportant les 4 items les plus sensibles (utilisation du

téléphone, des transports, prise des médicaments, gestion des finances).• Grille AGGIR

127L’évaluation thymique et comportementale

• Il s’agit de compléter et de formaliser l’observation clinique en utilisant le NeuroPsychiatric Inventory, version équipe soignante (NPI-ES)

• Ou l’échelle de dysfonctionnement frontal (EDF)

• Il est important de rechercher et d’évaluer plus spécifiquement une dépression (critères DSM-IV-R) avec l’échelle Geriatric depression scale (GDS) ou la mini GDS

• Le recensement des réponses apportées en cas de troubles antérieurs s’avère pertinent.pertinent.

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134Les examens para cliniquesObjectif : rechercher une autre cause aux troubles cognitifs observés et dépister une comorbidité et orienter les choix thérapeutiques.

L’examen cardio-vasculaireNotamment un électrocardiogramme en prévision d’une prescription potentielle d’anticholinestérasique.

Les examens biologiquesLe bilan : TSH, hémogramme, ionogramme sanguin, calcémie, glycémie, albuminémie, Le bilan : TSH, hémogramme, ionogramme sanguin, calcémie, glycémie, albuminémie, bilan rénalEt, selon le contexte clinique : vitamine B12, folates, bilan hépatique, sérologie syphilitique, VIH ou de la maladie de Lyme.

135L’imagerie cérébraleIRM (ou à défaut scanner) systématique en cas de démence de découverte récente ou en cas de démence atypique, de doute sur une DLFT ou une autre atrophie focaleScintigraphie (DATscan®) en cas de doute sur une démence à corps de Lewy

Autres examens, selon le contexte cliniqueAnalyse du LCR, EEG, étude génétique, biopsie cérébrale.

136L’annonce du diagnostic

Il est recommandé d’annoncer le diagnostic à la personne et à son entourage si elle est d’accord

• Car « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé » (loi du 04 mars 2002, art. L. 1111-2 du Code de la santé publique).

• Cette annonce se fait en plusieurs étapes selon la réceptivité de la personne, voire de façon répétée à des moments différents.

• En tenant compte de l’histoire de vie de la personne, de sa représentation de la maladie et de ses craintes.la maladie et de ses craintes.

• Y compris à un stade tardif, en prenant en compte ses difficultés de compréhension (choix des mots) et de communication.

• Si possible en concertation entre le médecin spécialiste et le médecin traitant et accompagné par le médecin coordonnateur en EHPAD.

Le médecin qui a établit le diagnostic est responsable de l’annonce.Pas d’annonce diagnostique sans prise en charge thérapeutique spécifique.

137Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.

Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.

Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel.

La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

138Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l'information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle.

Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par la Haute Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé.

En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.L'établissement de santé recueille auprès du patient hospitalisé les coordonnées des professionnels de santé auprès desquels il souhaite que soient recueillies les informations nécessaires à sa prise en charge durant son séjour et que soient transmises celles utiles à la continuité des soins après sa sortie.

139LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

En institution, la prise en charge thérapeutique de la personne atteinte de maladie d’Alzheimer ou apparentée s’inscrit dans le cadre de son projet de soins et de vie.Elle comprend :

Les traitements médicamenteux spécifiques.Les interventions non médicamenteuses.Le suivi.

Le Traitement





• La cholinestérase



bloque les récepteursbloque les récepteurs





141PHYSIOPATHOLOGIE

La pathologie





• La cholinestérase • La cholinestérase



bloque les récepteurs





Le Traitement





• La cholinestérase



bloque les récepteursbloque les récepteurs





146L’instauration et suivi du traitement (tolérance, efficacité)

• Le traitement est institué à la dose minimale puis la posologie est augmentée progressivement jusqu’à la dose maximale préconisée et tolérée.

• Le patient est revu à un mois pour l’évaluation de la tolérance et un ajustement de la posologie. En cas d’intolérance ou d’impossibilité d’atteindre les doses maximales recommandées : possibilité de substituer un inhibiteur de la cholinestérase par un autre (forme légère à modérée) ou par l’antiglutamate (forme modérée à sévère).

• L’arrêt du traitement est envisagé en cas d’intolérance et malgré des adaptations thérapeutiquesou lorsque l’interaction avec le patient n’est plus évidente,

en tenant compte de l’ensemble du contexte et au cas par cas.

ANTIDEPRESSEURS

BENZODIAZEPINES NEUROLEPTIQUES

148Les interventions non médicamenteuses

• Elles sont un élément important de la prise en charge thérapeutique de la personne atteinte de maladie d’Alzheimer ou apparentée.

• Elles comprennent l’accompagnement de la personne dans sa vie quotidienne et des activités spécifiques.

• Elles s’inscrivent dans le cadre du projet de soins et de vie de la personne.• Elles ont pour objectifs l’amélioration du confort de la personne et la

préservation de son autonomie : changement d’état de la personne dans le sens d’une amélioration et maintien de sa qualité de vie, de ses capacités sens d’une amélioration et maintien de sa qualité de vie, de ses capacités restantes, ralentissement du déclin de ses capacités.

• Elles complètent l’animation qui vise avant tout à donner du plaisir aux personnes sans forcément modifier leur état de santé.

149• Les activités spécifiques sont pratiquées par un personnel qualifié et formé• Leur mise en œuvre suit une méthodologie formalisée : bilan initial, choix d’une indication de telle ou telle intervention, mise en place d’un programme séquencé dans le temps et évaluation de l’effet de l’action thérapeutique sur la cible définie.• Elles peuvent être proposées à titre individuel ou collectif.• Elles sont proposées en fonction des capacités, des envies, des centres d’intérêt, etc. de la personne.

150Les interventions portant sur la qualité de vieConfort physique et psychique, environnement adapté, personnel suffisant en nombre et formé.

La prise en charge psychologique et psychiatriqueFaire face aux bouleversements liés à la maladie, maintien d’une image de soi

Les interventions portant sur la cognitionRéadaptation, revalidation, stimulation cognitive, ateliers mémoire.

Les interventions portant sur l’activité motriceKinésithérapie, activité physique et incitation au mouvement, ergothérapie, psychomotricité.

151La prise en charge orthophoniqueLangage, communication, troubles de déglutition.

Les interventions portant sur le comportementAnimations flash, musique, danse, massages ou toucher bien-être, thérapie par empathie, aromathérapie, stimulation multi-sensorielle, thérapie de la présence simulée, thérapie par les animaux familiers, remédiation cognitive, thérapie par réminiscence, luminothérapie, etc.

152Le suivi du patient atteint de MA

Les différents niveaux de suivi :• Le suivi par un spécialiste.• Le suivi standardisé tous les 6 mois.• Le suivi rapproché par le médecin traitant, en lien avec le médecin

coordonnateur.Le suivi recommandé est pluridisciplinaire, en EHPAD il est piloté par le médecin coordonnateur en lien avec le médecin traitant, et structuré selon des modalités dépendantes du contexte local et des ressources disponibles.dépendantes du contexte local et des ressources disponibles.

153Le suivi par un spécialiste (gériatre, neurologue, psychiatre)

• 6 mois après l’annonce du diagnostic ou pour ajustement des médicaments spécifiques, puis au moins une fois par an.

• Le spécialiste réévalue et ajuste le diagnostic, l’efficacité et la tolérance du traitement médicamenteux, et la prise en charge.

• Si un traitement spécifique a été prescrit, sa poursuite au-delà de 6 mois doit faire l’objet d’une réévaluation attentive : si les objectifs attendus sont atteints et en l’absence d’effets indésirables graves, le traitement pourra être renouvelé une fois.une fois.

• Après un an, la poursuite du traitement sera décidée avec l’aidant et le patient si possible, après une concertation associant médecin traitant, spécialiste prescripteur, réseau de soins et sous réserve que l’efficacité à un an ait été maintenue.

154Le suivi standardisé tous les 6 mois

Il est piloté ou effectué par le médecin coordonnateur en lien avec le médecin traitant. Il comprend :

• Une évaluation médicale de l’état physique de la personne.• Examen clinique général.• État nutritionnel.• Chutes et risques de chute.• Comorbidités et complications iatrogènes.• Une évaluation cognitive globale par le MMSE.• Une évaluation cognitive globale par le MMSE.• Une évaluation comportementale, au mieux par le NPI-ES.• Une évaluation fonctionnelle des actes de la vie quotidienne (toilette,

habillage, alimentation, déplacement, etc.)

155Le suivi rapproché par le médecin coordonnateur, en lien avec le médecin traitant

Au minimum tous les 3 mois, et davantage si le contexte le nécessite, notamment en cas de survenue d’un événement intercurrent (comorbidité, trouble psychologique ou comportemental, etc.)Il surveille :

• Le poids et l’état nutritionnel (la perte de poids est fréquente et le risque de dénutrition majoré chez la personne atteinte de maladie d’Alzheimer ou apparentée).apparentée).

• Le pouls et la tension artérielle.• Les comorbidités.• L’observance, la tolérance et l’efficacité des traitements médicamenteux et

non médicamenteux.

156Le suivi au quotidien

Le suivi au quotidien est assuré par l’équipe soignante. Au plus près des personnes, les soignants repèrent et signalent tout événement «anormal ».• « Je repère, j’en parle, nous agissons ».

Ils sont attentifs à :• Des changements de comportement ou d’humeur.• L’appétit et à la consommation alimentaire.• Tout signe pouvant faire évoquer une douleur, un inconfort, un trouble digestif, une • Tout signe pouvant faire évoquer une douleur, un inconfort, un trouble digestif, une

infection, etc.

157

La démence à corps de Lewy (DCL)

La physiopathologie

Elle est anatomiquement caractérisée par la présence de corps de Lewy, constitués d'amas protéïques dans les neurones du cerveau

158Les caractéristiques cliniques orientant le diagnostic

• Hallucinations précoces, en particulier visuelles.• Fluctuation des troubles dans le temps, en particulier concernant les fonctions

exécutives.• Présence de symptômes parkinsoniens.• Cauchemars, agitation nocturne (troubles du sommeil paradoxal).• Somnolence inhabituelle et fluctuations de la vigilance.• Chutes fréquentes.• Pertes de connaissance inexpliquées.• Pertes de connaissance inexpliquées.• Idées dépressives, délirantes ou interprétatives.• Sensibilité extrême aux neuroleptiques

159Les spécificités thérapeutiques

• La prescription d’un inhibiteur de la cholinestérase est envisageable. • La mémantine n’ayant pas fait la preuve de son efficacité dans cette

indication, elle n’est pas recommandée.• La L-Dopa peut être prescrite en association avec les inhibiteurs de la

cholinestérase. • Le clonazépam à faible dose peut être utile dans les troubles du sommeil

paradoxal. • Les neuroleptiques sont contre-indiqués dans cette pathologie.• Les neuroleptiques sont contre-indiqués dans cette pathologie.

160

Les dégénérescences lobaires fronto-temporales(DLFT)La physiopathologieLes dégénérescences lobaires fronto-temporales forment un groupe complexe de pathologies :• La démence fronto-temporale (DFT)• La démence fronto-temporale (DFT)• L’aphasie primaire progressive• La démence sémantiqueElles ont en commun le fait que le processus dégénératif débute dans les lobes pré-frontaux, avec une extension secondaire aux lobes temporaux.

161Les caractéristiques cliniques orientant le diagnostic

• Le début des troubles avant 65 ans et les antécédents familiaux.• La présence de troubles comportementaux inauguraux prédominants, avec

apathie ou désinhibition verbale et comportementale (infantilisation, privautés, jeux de mots, excentricité, etc.).

• La présence d’une distractibilité (exploration anarchique de l’environnement, attention labile)

• Un émoussement émotionnel• Des conduites stéréotypées (manipulations incessantes, persévérations)• Des conduites stéréotypées (manipulations incessantes, persévérations)• Des troubles du langage avec persévérations et écholalie• Des troubles de la mémoire proportionnellement discrets par rapport aux autres

troubles.


Les traitements médicamenteux spécifiques anti-Alzheimer ne sont pas recommandés. Il est possible d’utiliser certains antidépresseurs (IRS) pour traiter les troubles du comportement.

163

La démence vasculaireLa physiopathologie

La démence vasculaire serait due à la répétition d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) ou à des microlésions de la substance blanche.

Les principaux facteurs de risque sont les facteurs de risque vasculaire (HTA, Les principaux facteurs de risque sont les facteurs de risque vasculaire (HTA, troubles du rythme, diabète, dyslipidémie, etc.), la présence de maladies dysimmunitaires ou d’antécédents familiaux.

La frontière entre maladie d’Alzheimer et démence vasculaire reste floue. La forme vasculaire pure de démence est rare.

La forme mixte est la plus fréquente, associant des lésions cérébro-vasculaires et des lésions dégénératives.

164Les signes cliniques orientant le diagnostic

• La présence de facteurs de risque vasculaire• La présence de signes neurologiques focaux faisant évoquer un AVC• Une évolution par à-coups, caractérisée par un lien chronologique entre un

épisode cérébral vasculaire et l’apparition ou l’aggravation des signes cognitifs.


Le contrôle des facteurs de risques cardio-vasculairesLa coexistence de lésions vasculaires et d’une maladie d’Alzheimer ne contre-indique pas la prescription d’un traitement spécifique anti-Alzheimer.

166

Les modifications comportementales

En cas de changement comportemental récent ou d’apparition rapide, il est recommandé d’en rechercher la cause et en priorité :

• Une comorbidité : un fécalome, une infection (notamment urinaire ou dentaire), une rétention urinaire, un trouble métabolique, une mycose (surtout buccale), une décompensation d’une pathologie chronique, une comorbidité neurologique (AVC, hématome sous-dural, crise comitiale non convulsivante, etc.).hématome sous-dural, crise comitiale non convulsivante, etc.).

• Une cause iatrogène.• Une douleur.• Un syndrome dépressif.• Une modification ou une inadaptation de l’environnement (changement d’équipe, de

mode de prise en soins, survenue d’événements familiaux).

167Évaluer la gravité et le caractère d’urgence et rechercher les signes d’appelIl est important de réaliser l’examen clinique dans une atmosphère calme.

Les examens complémentaires recommandés sont :

• Hémogramme ; ionogramme, urée et créatinine sanguins ; bilan hépatique ; C-réactive protéine (CRP) et vitesse de sédimentation (VS) ; calcémie, créatine phosphokinase (CPK), troponine ; glycémie ; bandelette urinaire, et examen cytobactériologique des urines (ECBU) si résultat positifcytobactériologique des urines (ECBU) si résultat positif

Selon les signes d’appel pratiquer :

• Une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP), radiographie des poumons, voire scanner cérébral.

• Un électrocardiogramme.• Le dosage de l’albuminémie.

168La prise en charge

Traiter les causes curables intercurrentes.

• Traiter les pathologies aiguës ou les décompensations de pathologie chronique.• Soulager une douleur éventuelle, un inconfort.

Proposer des interventions non médicamenteuses appropriées.

• Rechercher un sens au trouble du comportement, en équipe.• Prise en charge par un psychologue.• Prise en charge par un psychologue.

169Apporter les modifications environnementales nécessaires.

• Dans la vie quotidienne, en fonction des circonstances de survenue du trouble du comportement

• Éventuellement proposer un accueil dans un pôle d’activités et de soins adaptés (PASA) ou dans une unité d’hébergement renforcée (UHR)

• Si les mesures non médicamenteuses sont insuffisantes et après évaluation du rapport bénéfice/risque, proposer un traitement médicamenteux (antidépresseurs, anxiolytiques, neuroleptiques)

Assurer un recueil formalisé des informations concernant cet événement et son Assurer un recueil formalisé des informations concernant cet événement et son évolution.

• Dans le dossier de la personne.

170Hospitaliser si nécessaire

• En évitant autant que possible le passage par les urgences.• En adressant la personne directement dans un service adapté (service de court

séjour gériatrique, unité cognitivo-comportementale en SSR, service de psycho-gériatrie, etc.).

• Au mieux, l’établissement a établi des conventions avec ces services, dans le cadre du projet d’établissement.

• Sauf exception, l’établissement s’engage à accueillir à nouveau la personne à la fin du séjour hospitalier.

171Les critères d’hospitalisation en urgence

• Les pathologies intercurrentes aiguës graves menaçant le pronostic vital ou fonctionnel.

• La dangerosité de la personne pour elle-même ou son entourage.

Les critères d’hospitalisation programmée

• Nécessité d’examens complémentaires non réalisables en ambulatoire.• Environnement jugé temporairement non favorable.• Existence d’un nouveau problème médical susceptible d’entraîner des troubles

psychologiques ou comportementaux ou une confusion et devant être diagnostiqué.

172La fin de vie

La maladie d’Alzheimer ne peut être le prétexte d’aucune discrimination. La dignité humaine n’est pas remise en cause par la démence.

• La loi n°99-477 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs et la loi n°2005-370 relative aux droits des malades et à la fin de vie s’appliquent à tous, y compris aux personnes atteintes d’une démence à un stade sévère.

173Jusqu’au bout, l’expression de la personne doit être recherchée.

• Expression de la volonté relayée par les proches, la personne de confiance, le mandataire, inscrite dans les directives anticipées, etc.

Les troubles cognitifs et les troubles de la communication verbale rendent difficiles l’évaluation de la souffrance, des symptômes et des besoins de la personne.

• Les soignants doivent être formés à la communication non verbale et aux soins relationnels (attention, respect, empathie, disponibilité, utilisation de la voix, du regard, du toucher et des attitudes, etc.)

• Les situations difficiles impliquant des prises de décision complexes sont fréquentes et nécessitent une réflexion en équipe multidisciplinaire. Une situation complexe est une situation qui nécessite une décision dont les enjeux sont complexes, du fait d’un équilibre précaire entre les bénéfices et les risques.

174

Le projet de soin et de vie

En institution, la prise en charge spécifique de la personne atteinte d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée s’inscrit dans le cadre plus large du projet de soins et de vie personnalisé.

175Le projet de soins et de vie comporte deux volets indissociables

Assurer les soins nécessaires au maintien d’un bon état de santé physique.

• Traitement de la maladie d’Alzheimer ou apparentée (médicamenteux et non médicamenteux).

• Traitement des comorbidités.• Maintien d’un bon état nutritionnel.

Assurer une bonne qualité de vie (quotidienne, sociale et citoyenne).Assurer une bonne qualité de vie (quotidienne, sociale et citoyenne).

• Apporter à la personne un confort psychique et physique.• Favoriser le maintien de son autonomie.• Maintenir le lien social.

176L’élaboration du projet de soins et de vie

Le projet de soins et de vie est élaboré avec la personne accueillie et sa famille si besoin, coordonné par le médecin coordonnateur en lien avec le médecin traitant et en concertation avec l’ensemble de l’équipe.

Il est élaboré dans un délai de 3 mois suivant l’admission, au plus tard dans les 6 mois. Il est utile de désigner un soignant référent, interlocuteur privilégié de la personne et de ses proches. Le volet soins s’appuie sur l’évaluation gériatrique globale. Le volet qualité de vie s’appuie sur le recueil formalisé d’informations diverses concernant la qualité de vie s’appuie sur le recueil formalisé d’informations diverses concernant la personne.

• Éléments pertinents de l’histoire de vie et du parcours de soins.• Informations sur les volontés de la personne (directives anticipées, personne de

confiance, mandataire, etc.).• Goûts, habitudes, centres d’intérêt, croyances.• Vie affective, environnement familial et socio-culturel.

177Les principaux axes du projet de soins et de vieUne prise en charge thérapeutique médicamenteuse spécifique de la maladie d’Alzheimer ou apparentée.

Une prise en charge non médicamenteuse et un accompagnement.

• Choisir des objectifs simples et à court terme : stimuler sans disqualifier, favoriser un climat de bienêtre, maintenir les relations sociales.

• Accompagner la personne dans les gestes du quotidien chaque fois que nécessaire (toilette, habillage, repas, déplacements, etc.); proposer des activités et des techniques de soins spécifiques ; proposer un soutien psychologique.des techniques de soins spécifiques ; proposer un soutien psychologique.

• Repérer précocement les événements « anormaux ».• Traitement et suivi des comorbidités.• Éventuellement, prévoir des mesures juridiques de protection de la personne et

de ses biens.

178• Le projet de soins et de vie est ajusté en fonction de l’évolution des besoins et des

attentes de la personne.• Il est réévalué au moins tous les 6 mois et chaque fois que survient un événement

intercurrent.• La réévaluation du projet de soins et de vie est réalisée en cohérence avec le suivi

recommandé par la HAS en cas de maladie d’Alzheimer ou apparentée.• L’établissement doit tolérer certains comportements jugés dérangeants pour les

autres résidents et le personnel.

Les troubles du comportement peuvent être un véritable moyen d’expression de la personne, notamment en cas de troubles de la communication verbale. Il faut en rechercher le sens et parfois les respecter.

179

LES TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ET COMPORTEMENTAUXLes troubles psychologiques et comportementaux sont un enjeu important de l’évolution Les troubles psychologiques et comportementaux sont un enjeu important de l’évolution de la maladie d’Alzheimer. Jusqu'à 90% des patients atteints de maladie d'Alzheimer ou apparentée peuvent présenter au moins un trouble psychologique ou comportemental à un moment de l’évolution de la maladie. Certains peuvent avoir un retentissement fonctionnel important.

L'agitation, l'agressivité, les comportements d'errance ou d'opposition augmentent en fréquence avec l'évolution de la maladie et le déclin cognitif.

180En 1996 a été défini par l’Association Psychogériatrique Internationale le concept de « Symptômes Comportementaux et Psychologiques de la Démence » ou « SCPD »pour désigner les « symptômes de perturbation de la perception, du contenu de la pensée, de l'humeur, et du comportement apparaissant fréquemment chez les sujets atteints de démence ». Cette définition a le mérite d'envisager le fait que les troubles du comportement sont intimement liés aux pathologies démentielles.

Par la suite, d’autres auteurs ont proposé des définitions complémentaires comme Onen pour lequel les symptômes psycho-comportementaux peuvent se définir comme des « conduites et des attitudes inadaptées aux lieux et aux situations en référence aux normes culturelles communément admises » (Onen S.H., 2002).

Pour Moreaud (Moreaud, 2007), le trouble du comportement est un « comportement gênant, en référence à des normes culturelles et sociales, gênant souvent davantage l'entourage que le malade lui-même ».

181Les symptômes se regroupent en cinq dimensions principales :

les symptômes psychotiquesles symptômes d’hyperactivitéles symptômes affectifsle symptôme d’apathieles symptômes végétatifs

Les deux premiers groupes constituant l’essentiel des troubles dits « perturbateurs ». Cette structure factorielle est relativement stable en fonction des étiologies démentielles.

1821°) Les symptômes psychotiques

a) Idées délirantes

Définies comme des « perceptions ou jugements erronés de la réalité, non critiqués par le sujet », les thèmes les plus fréquents sont la persécution (vol, préjudice), la non-identification (délire de la présence d’un imposteur ou de sosies), l’abandon, la jalousie.

Elles sont souvent transitoires, limitées à un domaine particulier et constituées de Elles sont souvent transitoires, limitées à un domaine particulier et constituées de croyances élémentaires peu structurées

183b) Hallucinations

Il s’agit de « perceptions sensorielles sans objet réel à percevoir », alors que les illusions sont des déformations ou des interprétations de perceptions réelles (paragraphe suivant).

Elles sont le plus souvent visuelles ou auditives dans la démence, peu élaborées, sans automatisme, transitoires.

Elles peuvent traduire un phénomène de régression vers des images rassurantes ou Elles peuvent traduire un phénomène de régression vers des images rassurantes ou affectivement positives.

Certaines hallucinations corporelles peuvent simuler une affection physique.

184c) Illusions et fausses identifications

Elles correspondent à des « perceptions inexactes ou interprétations erronées d'un stimulus extérieur (le plus souvent visuel), soutenues avec conviction ».

Les troubles les plus fréquents sont : • le trouble de l'image spéculaire : non reconnaissance ou fausse identification

de sa propre image dans le miroir ou sur une photo, entraînant confusion voire violence.

• le syndrome de Capgras : le patient considère les proches comme des • le syndrome de Capgras : le patient considère les proches comme des imposteurs, des sosies et non comme des membres réels de la famille.

• le phénomène du compagnon imaginaire : le sujet est convaincu de la présence physique d'une personne absente ou décédée.

Ces symptômes sont classés parmi les manifestations psychotiques mais sont à mettre en relation avec les troubles cognitifs notamment la prosopagnosie, la perturbation de la mémoire autobiographique, la désorientation spatio-temporelle.

1852°) Les symptômes d’hyperactivité

a) Opposition

Elle se manifeste par l’« attitude verbale ou non verbale de refuser les soins, de s’alimenter, d’assurer son hygiène, de participer à toute activité ». La résistance peut être active ou passive.

b) Agitationb) Agitation

C’est une « activité verbale ou motrice excessive et inappropriée » (par sa fréquence, son décalage avec le contexte, son absence de but).

186c) Agressivité/Irritabilité

Ce symptôme se traduit par un « comportement physique ou verbal menaçant ou dangereux pour l’entourage ou le patient ».

Chez le sujet dément, l’intention de « porter atteinte » est difficilement évaluable, et le critère d'hostilité est souvent influencé par le jugement de l'entourage.

187d) Désinhibition

L’HAS, dans son tableau des troubles perturbateurs, en donne la définition suivante : « comportement inapproprié par rapport aux normes sociales ou familiales : remarques grossières, attitudes sexuelles incongrues, comportement impudique ou envahissant ».

Ce qui est le plus marquant, bien que moins fréquent, ce sont les "conduites sexuelles inappropriées" qui sont certainement les plus marquantes bien que moins fréquentes. Elles regroupent les comportements verbaux et gestuels à caractère sexuel manifeste Elles regroupent les comportements verbaux et gestuels à caractère sexuel manifeste (proposition, geste obscène, attouchement...), le comportement exhibitionniste, les conduites d'hyperactivité sexuelle (tentatives ou rapports sexuels, consentant ou non).

Il faut faire la différence avec des comportements ambigus qui seraient non intentionnels (diminution de la pudeur, oubli de l’importance et de la signification sociale du fait d'être habillé).

188e) Comportements vocaux répétitifs

Ce sont des « émissions sonores (verbales ou vocales) d'intensité variable, intentionnelles ou non, constantes ou intermittentes, et qui sont jugées inappropriées / perturbantes pour l'entourage ».

En dehors des cris (« vocalisations compréhensibles ou non, de forte intensité et répétitives »), il s’agira de grognements, de gémissements, de hurlements, d’émissions de phrases, mots ou syllabes, de bavardages intempestifs...

Souvent, cela peut se traduire par la répétition d'une question stéréotypée (sujet réel ou passé) en lien avec le déficit cognitif, les patients oubliant qu’ils viennent de formuler la demande ou ne mémorisant pas la réponse.

189f) Comportement moteur aberrant, instabilité psychomotrice

Définies par l’HAS comme des « activités répétitives et stéréotypées, sans but apparent ou dans un but inapproprié : déambulations, gestes incessants, attitudes d’agrippement, etc. », elles sont souvent mal tolérées par l'entourage.

On peut distinguer en particulier :α) Les comportements ritualisés

190α) Les comportements ritualisés

Dans cet « ensemble d'actes relativement élaborés dont la forme est stéréotypée et le but constant », une coloration obsessionnelle est possible : comptage à voix haute, bruxisme, conduite de vérification et de déshabillage, collectionnisme et accumulation d'objets hétéroclites...

Ils peuvent se manifester très précocement mais sont plus rares au stade avancé de la maladie, car leur réalisation implique la préservation de capacités d'organisation et de planification des conduites gestuelles (fonctions exécutives et praxies) et de reconnaissance (gnosies).

191β) Les stéréotypies motrices et les dyskinésies bucco faciales

On regroupe ici les mouvement des jambes (balancement, piétinement), des mains(entortillage, pétrissage, pliage, lissage, tapotement), du tronc (balancement rythmique), de la langue (déplacements latéraux), des lèvres (moues, succions, plissements), des joues (rétractions, gonflements), des mâchoires (mastications, mouvements latéraux) et même des paupières.

192γ) Les errances

Elles correspondent aux « déambulations répétées presque continues que la personne amorce de sa propre initiative et qui peuvent ou non comporter un danger pour elle ». Elles peuvent se manifester tout au long de la démence, pour autant que les capacités locomotrices demeurent satisfaisantes, le rythme et la fréquence sont variables pour un même sujet.Il a été distingué quatre types d’errances:

• avec des comportements de recherche d'une personne (parent vivant ou décédé), d'un lieu (maison, sortie) ou d'un objet (portefeuille, sac à main), errances à surveiller à cause du risque de fugue.

• avec des comportements d'occupation (frotter, balayer, manipuler, ranger, accumuler ou cacher des objets…) ou d'automutilation.

• sans but apparent, souvent fonction des personnes rencontrées (comportement de suiveur) ou de stimulations du milieu, l’errance est majorée par le trouble de l'orientation et de la mémoire spatiale.

• avec impatience motrice ou akathisie (étymologiquement : « impossibilité de rester assis », besoin impérieux de bouger, surtout au niveau des membres inférieurs).

1933°) Les symptômes affectifs

a) Dépression

Elle est souvent confondue avec l'apathie. Elle semble présenter des caractéristiques particulières dans la démence : idéation dépressive (tristesse, sentiment d'être inutile, perte du plaisir, négativisme...) ; elle est moins intense, de courte durée, variable dans la journée, fragmentaire et superficielle, souvent réactionnelle à l'échec.

La dépression véritable et caractérisée reste plus rare (permanence, rumination, idées La dépression véritable et caractérisée reste plus rare (permanence, rumination, idées suicidaires).

Au stade avancé, les symptômes dépressifs sont plus difficilement identifiables compte tenu de la gravité et de l'intensité des altérations cognitives. Ils peuvent se manifester dans le comportement par une attitude régressive (incurie, opposition, attitudes puériles), un ralentissement psychomoteur, une accélération du déclin fonctionnel.

194b) Anxiété

Rarement verbalisée, elle se traduit par des manifestations neurovégétatives, des somatisations, des troubles des conduites.

Les peurs sont souvent archaïques, comme l'angoisse d'abandon.

L’anxiété est responsable des comportements de dépendance sociale : demandes répétées, conduites pour réaffirmer sa présence (interjections, fredonnements), comportement mimétique (reproduction des attitudes de l'aidant), comportement de comportement mimétique (reproduction des attitudes de l'aidant), comportement de cramponnement et de poursuite pour maintenir ou conserver une proximité physique avec une personne familière, l’accompagnant dans toute activité et tout déplacement (syndrome de Godot).

Ces comportements sont intrusifs par leur fréquence, leur survenue, quelle que soit la disponibilité de l'aidant et la réponse apportée. Ces attitudes témoignent de l'angoisse de rester seul et du sentiment de perte d'identité propre. L'anxiété peut aussi se manifester par des plaintes multiples, concernant le corps et des difficultés respiratoires qui peuvent faire croire à une crise d'asthme ou à une affection cardiaque.

195c) Instabilité de l’humeur

Il s'agit de fluctuations de l'humeur brutales et rapides, pouvant succéder à l’apathie ou coexister avec elle.

On pourra ainsi décrire une exaltation de l'humeur, une euphorie transitoire associée ou non à de la désinhibition, une « incontinence émotionnelle », c'est-à-dire la tendance répétée à pleurer ou à rire plus aisément ou de façon plus intense lors de circonstances favorisantes.

1964°) Le symptôme d’apathie

Dans la démence, elle se manifeste par la perte de motivation, d'initiative et de recherche de plaisir, la réduction des relations sociales, le repli sur soi, l'émoussement affectif, l'amimie, les comportements passifs ou figés (comme, par exemple, fixer continuellement le sol).

Elle constitue une dimension indépendante de la dépression par l'absence de tristesse et de réactivité émotionnelle. C'est un des troubles les plus pénibles pour l'entourage.

1975°) Les symptômes végétatifs

a) Les troubles du sommeil Ils se traduisent par des « troubles de la durée, de la qualité du sommeil, mais aussi par une inversion du cycle nycthéméral, dépassant le cadre polyphasiquedu sommeil physiologique de la personne âgée ».

Il existe en effet une accentuation de ce qu'on observe dans le vieillissement normal : fragmentation du sommeil nocturne, parasomnies, réveil matinal précoce avec hypersomnolence diurne aggravée par l'apathie, le manque d'activité et les traitements. hypersomnolence diurne aggravée par l'apathie, le manque d'activité et les traitements. Les réveils nocturnes peuvent êtres accompagnés de confusion, de déambulations avec intrusions chez d'autres résidents...

Avec l'âge et l'évolution de la maladie, progressivement le cycle jour/nuit se désynchronise, devient irrégulier voire s'inverse. La faible exposition à la lumière et aux indices temporels en institution et la dégénérescence du nerf optique peuvent affecter la synchronisation de l’horloge cérébrale (noyau suprachiasmatique).

198b) Les troubles de l'appétit et des conduites alimentaires

On rencontre fréquemment une réduction de l'appétit, des conduites d'opposition ou des difficultés à s'alimenter, ce qui peut entraîne un amaigrissement sévère et une dénutrition. Ce comportement, en lien direct avec la survie, bouleverse les équipes.

Il peut aussi y avoir des comportements boulimiques anarchiques, une consommation de substances non comestibles ou un repas entravé par des conduites de manipulation d'ustensiles, d'éparpillement de nourriture, de transvasement, de "manger à vide", de nettoyages, de mâchonnements répétitifs...conjointement ou en "manger à vide", de nettoyages, de mâchonnements répétitifs...conjointement ou en l'absence de troubles praxiques (désorganisation de la commande motrice pour la manipulation des couverts, la mastication, la déglutition...).

199En conclusion de ce chapitre, il faut souligner la manifestation souvent plus fréquente et plus intense de la symptomatologie comportementale en soirée, qualifiée par Rindlisbacher et Hopkins de « syndrome crépusculaire» ou « phénomène de coucher de soleil ».

On peut suspecter la variable sociale (réduction des soignants, changement d’équipe), le traitement chimique, la passivité diurne, le manque de contrôle qui s’accroît avec la fatigue, certaines douleurs plus intenses le soir …

Ce phénomène est inévitablement responsable d’une contrainte plus importante pour les équipes de fin de journée et les veilleuses de nuit.

200Comment évaluer : le NPI-ES

Plusieurs échelles ont été élaborées au cours des dernières décennies pour objectiver et homogénéiser l'étude des SCPD. L’outil de référence mentionné par l'HAS et l’IPA dans leurs recommandations pour la prise en charge des troubles du comportement est l’inventaire Neuro-Psychiatrique ou NPI dont la version ES est tout particulièrement destinée aux équipes soignantes. Dans le cadre de la formation de l’équipe soignante en EHPAD, il est indispensable d’en effectuer la présentation détaillée dans la perspective d’une appropriation et d’une utilisation en pratique quotidienne.

201BUT

Le but de l’Inventaire Neuropsychiatrique (NPI) est de recueillir des informations sur la présence de troubles du comportement chez des patients souffrant de démence. Le NPI version pour équipe soignante (NPI-ES) a été développé pour évaluer des patients vivant en institution. Il peut être utilisé par un évaluateur externe qui va s’entretenir avec un membre de l’équipe (par exemple, dans le cadre d’une recherche ou d’une évaluation externe) mais peut aussi être utilisé directement par un membre de l’équipe soignante. Dix domaines comportementaux et deux variables neurovégétatives sont pris en compte, avec une cotation de leur fréquence, leur gravité et leur retentissement sur les activités professionnelles.

202L’INTERVIEW DU NPI-ES

Le NPI-ES se base sur les réponses d’un membre de l’équipe soignante impliquée dans la prise en charge du patient. L’entretien ou l’évaluation est conduit de préférence en l’absence du patient afin de faciliter une discussion ouverte sur des comportements qui pourraient êtres difficiles à décrire en sa présence. Les réponses se rapportent à des comportements qui ont étés présents durant la semaine passée ou pendant d’autres périodes bien définies (par exemple depuis 1 mois ou depuis la dernière évaluation). Les réponses doivent être brèves et peuvent être formulées par “ oui ” ou “ non ”.

Il est important de:• déterminer le temps passé par le soignant auprès du patient. quel poste occupe le

soignant; s’occupe-t-il toujours du patient ou seulement occasionnellement; quel est son rôle auprès du patient; comment évalue-t-il la fiabilité des informations qu’il donne en réponse aux questions du NPI-ES?

• recueillir les traitements médicamenteux pris régulièrement par le patient

203

QUESTIONS DE SELECTION

La question de sélection est posée pour déterminer si le changement de comportement est présent ou absent. Si la réponse à la question de sélection est négative, marquer “ NON ” et passer au domaine suivant. Si la réponse à la question de sélection est positive ou en cas de doutes sur la réponse donnée par le soignant ou encore s’il y a discordance entre la réponse du soignant et des données dont on a connaissance (ex : le soignant répond NON à la question de sélection sur l’euphorie mais le patient apparaît euphorique au clinicien), il faut marquer “ OUI ” et poser les sous questions.

204SOUS-QUESTIONS

Quand la réponse à la question de sélection est “ OUI ”, il faut alors poser les sous questions. Dans certains cas, le soignant répond positivement à la question de sélection et donne une réponse négative à toutes les sous questions. Si cela se produit, demander au soignant de préciser pourquoi il a répondu “ OUI ” à la question de sélection. S’il donne alors des informations pertinentes pour le domaine comportemental mais en des termes différents, le comportement doit alors être coté en gravité et en fréquence. Si la réponse “ OUI ” de départ est une erreur, et qu’aucune réponse aux sous questions ne confirme l’existence du comportement, il faut modifier la réponse à la question de sélection en “ NON ”.

205NON APPLICABLE

Une ou plusieurs questions peuvent être inadaptées chez des patients très sévèrement atteints ou dans des situations particulières. Par exemple, les patients grabataires peuvent avoir des hallucinations mais pas de comportements moteurs aberrants. Si le clinicien ou le soignant pense que les questions ne sont pas appropriées, le domaine concerné doit être coté “ NA ” (Non Applicable dans le coin supérieur droit de chaque feuille), et aucune autre donnée n’est enregistrée pour ce domaine. De même, si le clinicien pense que les réponses données sont invalides (ex : le soignant ne paraît pas comprendre une série de questions), il faut également coter “ NA ”.

206FREQUENCEPour déterminer la fréquence, posez la question suivante :“ Avec quelle fréquence ces problèmes se produisent (définissez le trouble en décrivant

les comportements répertoriés dans les sous questions). Diriez-vous qu’ils se

produisent moins d’une fois par semaine, environ une fois par semaine, plusieurs fois

par semaine mais pas tous les jours, ou tous les jours ? ”.

1. Quelquefois : moins d’une fois par semaine2. Assez souvent : environ une fois par semaine3. Fréquemment : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours4. Très fréquemment : tous les jours ou pratiquement tout le temps

207GRAVITEPour déterminer la gravité, posez la question suivante :“Quelle est la gravité de ces problèmes de comportement. A quel point sont-ils

perturbants ou handicapants pour le patient? Diriez-vous qu’ils sont légers, moyens ou

importants?

1. Léger : changements peu perturbants pour le patient2. Moyen : changements plus perturbants pour le patient mais sensibles à l’intervention du soignant3. Important : changements très perturbants et insensibles à l’intervention du soignant

Le score du domaine est déterminé comme suit : score du domaine = fréquence x gravité

208RETENTISSEMENTUne fois que chaque domaine a été exploré et que le soignant a coté la fréquence et la gravité, vous devez aborder la question relative au : retentissement (perturbation) sur les occupations professionnelles du soignant.Pour se faire, demander au soignant si le comportement dont il vient de parler augmente sa charge de travail, lui coûte des efforts, du temps et le perturbe sur le plan émotionnel ou psychologique. Le soignant doit coter sa propre perturbation sur une échelle en 5 points:

0. pas du tout1. perturbation minimum: presque aucun changement dans les activités de routine.2. Légèrement: quelques changements dans les activités de routine mais peu de modifications dans la gestion du temps de travail.dans la gestion du temps de travail.3. Modérément: désorganise les activités de routine et nécessite des modifications dans la gestion du temps de travail.4. assez sévèrement: désorganise, affecte l’équipe soignante et les autres patients, représente une infraction majeure dans la gestion du temps de travail.5. très sévèrement ou extrêmement: très désorganisant, source d’angoisse majeure pour l’équipe soignante et les autres patients, prend du temps habituellement consacré aux autres patients ou à d’autres activités.

209Pour chaque domaine, il y a donc 4 scores possibles :

Fréquence

Gravité

Produit (fréquence x gravité)

Retentissement sur les activités professionnelles.

Le score total au NPI-ES peut être calculé en additionnant tous les scores aux dix premiers domaines.L’ensemble des scores aux 12 domaines peut aussi être calculé dans des circonstances spéciales comme lorsque les signes neurovégétatifs s’avèrent particulièrement importants. Le score de retentissement sur les activités professionnelles n’est pas pris en compte dans le score total du NPI-ES mais peut être calculé séparément comme le score total de retentissement sur total du NPI-ES mais peut être calculé séparément comme le score total de retentissement sur les activités professionnelles en additionnant chacun des sous scores « Retentissement » de chacun des 10 (ou 12) domaines comportementaux.

210

INTERPRETATION DES RESULTATSEn pratique clinique les éléments les plus pertinents à retenir sont :

le score Fréquence x Gravité pour chaque domaine (un score supérieur à 2 est pathologique)le score Retentissement

Listons à présent les différentes questions et sous questions à poser dans chacun des domaines, sachant que les questionnaires « Fréquence » et « Gravité » étant toujours strictement identiques, ils ne seront: présentés qu’une seule fois.

211A. IDEES DÉLIRANTES

Posez-vous les questions suivantes:• Le patient/la patiente croit-il/elle des choses dont vous savez qu’elles ne sont

pas vraies ? Par exemple, il/elle insiste sur le fait que des gens essaient de lui faire du mal ou de le/la voler.

• A-t-il/elle dit que des membres de sa famille ou de l’équipe soignante ne sont pas les personnes qu’ils prétendent être ou que leur époux/épouse le/la trompe?

• Le patient a-t-il d’autres croyances inhabituelles?

Si, la question n’est pas applicable, entourez NA et passez à la section suivante Si le réponse est NON : passez à la section suivante Si la réponse est OUI : déterminez la fréquence (F) et le degré de gravité (G) de ces idées délirantes et calculer leur produit (F x G)Indiquez à quel point ce comportement est perturbant pour vous et augmente votre charge de travail en raison de ce retentissement (R)

212B. HALLUCINATIONS

“ Le patient/la patiente a-t-il/elle des hallucinations ? A-t-il/elle des visions ou entend-il/elle des voix ? Semble-t-il/ elle voir, entendre ou percevoir des choses qui n’existent pas ? ” (Si oui, demandez un exemple afin de déterminer s’il s’agit bien d’une hallucination). Le patient s’adresse-t-il à des personnes qui ne sont pas là?

213C. AGITATION / AGRESSIVITÉ

“ Y a t il des périodes pendant lesquelles le patient/la patiente refuse l’aide des autres ? Est-il difficile de l’amener à faire ce qu’on lui demande ? Est-il/elle bruyant et refuse-t-il/elle de coopérer? Le patient/la patiente essaye-t-il/elle de blesser ou de frapper les autres?”

214D. DEPRESSION / DYSPHORIE

“ Le patient/la patiente semble-t-il/elle triste ou déprimé(e) ? Dit-il/elle qu’il/elle se sent triste ou déprimé(e) ? Le patient/la patiente pleure-t-il/elle parfois?”

215E. ANXIETE

“ Le patient/la patiente est-il/elle très nerveux(se), inquiet(ète) ou effrayé(e) sans raison apparente ? Semble-t-il/elle très tendu(e) ou est-t-il/elle incapables de se détendre? Le patient/la patiente a-t-il/elle peur d’être séparé(e) de vous ou de ceux en qui il/elle a confiance? ”

216F. EXALTATION DE L’HUMEUR / EUPHORIE

“ Le patient/la patiente semble-t-il/elle trop joyeux(se) ou heureux(se) sans aucune raison ? Je ne parle pas d’une joie de vivre tout à fait normale mais, par exemple, du fait qu’il/elle trouve drôle ce qui ne fait pas rire les autres? ”

217G. APATHIE / INDIFFERENCE

“ Le patient/la patiente a-t-il/elle perdu tout intérêt pour le monde qui l’entoure ? N’a-t-il/elle plus envie de faire des choses ou manque-t-il/elle de motivation pour participer aux activités ? Est-il devenu plus difficile d’engager une conversation avec lui/elle ou de le/la faire participer aux activités de groupe?

218H. DESINHIBITION

“ Le patient/la patiente dit-il/elle ou fait-il/elle des choses qui, en général, ne se font pas ou ne se disent pas en public ? Semble-t-il/elle agir de manière impulsive, sans réfléchir ? Dit-il/elle des choses déplacées ou blessantes pour les autres? ”

219I. IRRITABILITÉ / INSTABILITÉ DE L’HUMEUR

“ Le patient/la patiente est-il/elle facilement irritable ou perturbé? Est-il/elle d’humeur très changeante? Se montre-til/ elle extrêmement impatient(e)? ”

220J. COMPORTEMENT MOTEUR ABERRANT

“Le patient/la patiente-t-il/elle des activités répétitives ou des rituels qu’il reproduit de façon incessante comme faire les cent pas, tourner sur soi-même, tripoter des objets ou enrouler de la ficelle? (ne pas inclure les tremblements simples ou les mouvements de la langue)”

221K. SOMMEIL

Cette partie du questionnaire devrait s’adresser uniquement aux membres de l’équipe soignante qui travaillent la nuit et qui observent le patient/la patiente directement ou qui ont une connaissance suffisante des activités nocturnes du patient/de la patiente (assistent aux transmissions de l’équipe de nuit à l’équipe du matin). Si le soignant qui interroge ne connaît pas les activités nocturnes du patient/de la patiente, notez “ NA ”.“Est-ce que le patient/la patiente a des problèmes de sommeil (ne pas tenir compte du fait qu’il/elle se lève uniquement une fois ou deux par nuit seulement pour se rendre aux toilettes et se rendort ensuite immédiatement)? Reste-t-il/elle réveillé(e) la nuit ? Est-ce qu’il/elle erre la nuit, s’habille ou pénètre dans d’autres chambres? ”

222L. APPETIT / TROUBLES DE L’APPETIT

“ Le patient/la patiente a-t-il/elle un appétit démesuré ou trés peu d’appétit, y-a-t-il eu des changements dans son poids ou ses habitudes alimentaires (coter NA si le patient est incapable d’avoir un comportement alimentaire autonome et doit se faire nourrir) ? Est-ce qu’il y a eu des changements dans le type de nourriture qu’il/elle préfère ? ”NON Passez à la section suivante

Formation-action

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURPRISE EN CHARGE DE LA DOULEURintervenant Nadine Esnault

Année 2014-2015

Ce sont les Symptômes Psychologiques et Comportementaux des Démences (MA et apparentées)

Les SPCD…. Qu’est-ce que c’est ??

Causes et mécanismes des SPCD

Le NPI-ES…. Qu’est-ce que c’est ??

On étudie successivement chaque symptôme.


Si le symptôme n’est pas applicable (exemple le muet de crie pas, le grabataire ne déambule pas…), on ne déambule pas…), on coche NA (=non applicable)

Si le symptôme est absent, on entoure le « zéro » et on passe au symptôme suivant.


Si le symptôme est présent, il faut le quantifier en « fréquence » de 1 à 4 et en « gravité » de 1 à 3, « fréquence » de 1 à 4 et en « gravité » de 1 à 3,

puis faire le produit des deux (de 1 à 12),

et enfin mesurer son retentissementpour le personnel soignant coté de 1 à 5

Voici un exemple

Suite de l’exemple




237texte

Les intérêts du test sont les suivants:

authentifier l’existence et la sévérité d’un SPCD, ainsi que l’importance de son retentissement sur l’équipe soignante

mettre en place un plan de soin personnalisé

quantifier l’évolution du SCPD et l’efficacité du traitementquantifier l’évolution du SCPD et l’efficacité du traitement

couplé avec le MMS, dépister une démence débutante ou l’aggravation d’une démence connue

indispensable pour déterminer l’éligibilité au P.A.S.A.

Pour être éligible au PASA, le résident doit avoir:

une démence

et au moins 1 SPCDet au moins 1 SPCDavec un score FG >= 3et un score R >= 2

et être mobile

242

UN PETIT FILM POUR BIEN COMPRENDRE

LE NPI-ES

243

AVOIR LES BONNES ATTITUDES

244

Attitudes de communication

se présenter

éviter les différentes sources de distraction (télévision, radio, etc.) lors de la communication avec le résident ;

attirer son attention : se mettre face au résident, établir un contact visuel, attirer son attention par exemple en lui prenant doucement la main ;

utiliser des phrases courtes ;

éviter de transmettre plusieurs messages à la fois ;

utiliser les gestes pour faciliter la transmission du message ;

répéter le message si un doute persiste quant à sa compréhension ;

préférer les questions fermées au début;

245

laisser le temps au résident pour qu’il puisse s’exprimer ;

ne pas négliger le langage du corps : rester détendu et souriant ;

ne pas hausser la voix ;

inclure la personne dans la conversation ;

pour les aidants professionnels, éviter d’être familier ;

ne pas obliger le résident à faire ce qu’il n’a pas envie de faire ; dans ce cas, changer de sujet et réessayer plus tard ;changer de sujet et réessayer plus tard ;

savoir rester patient.

246

Attitudes de soins

éviter de faire à la place du résident ce qu’il est encore capable de faire : rechercher les capacités restantes et les stimuler ;

installer une routine adaptée à ses habitudes (ne pas l’obliger à prendre un bain s’il a l’habitude de se doucher, etc.) ;s’il a l’habitude de se doucher, etc.) ;

laisser au résident la possibilité de faire ses choix (par exemple pour les plats ou pour les vêtements).;

247simplifier le quotidien au fur et à mesure de l’évolution de la maladie (par exemple,

préférer les vêtements faciles à enfiler, éviter les plateaux-repas ou les tables trop encombrés, etc.);

décliner les différentes tâches en plusieurs étapes (par exemple après le choix des vêtements, les présenter dans l’ordre de l’habillage) ;

préserver l’intimité pour les soins et l’hygiène personnelle ;préserver l’intimité pour les soins et l’hygiène personnelle ;

aider pour les soins d’hygiène corporelle, qui peuvent être un moment de tension : veiller à la température de la salle de bains et de l’eau, préparer les objets de toilette à l’avance (savon, gant, brosse à dents, etc.),

248

respecter le besoin de pudeur du résident, lui donner une instruction à la fois, le prévenir avant de lui faire un soin comme lui laver le visage ;

chercher des alternatives lorsqu’un soin peut être à l’origine d’un trouble du comportement;

rassurer et réconforter la personne régulièrement lors d’un soin ;

laisser faire les comportements qui ne dérangent pas, à condition qu’ils ne soient pas dangereux;

249

proposer une activité ou des alternatives qui ont une signification lorsqu’il existe certains troubles: pour une déambulation qui dérange proposer une autre activité répétitive comme plier le linge ;

pour une agitation, proposer d’écouter de la musique ou regarder l’album photo personnel du résident, etc. ;

ne pas insister lorsque le résident ne veut pas faire l’action demandée, ne pas le raisonner ;

laisser le résident se calmer lorsqu’il existe une agressivité verbale ou physique déclenchée par la présence de l’aidant.

250

SAVOIR-ETRE ET SAVOIR FAIRE

251

Au réveil / petit-déjeuner• Se présenter.• Souhaiter une bonne journée.• Respecter le rythme du patient autant que possible.• Laissez-lui le temps de se réveiller, de prendre son petit-déjeuner.• Éviter d’être brutal et de parler fort.• Ne pas générer une ambiance “d’urgence”.

252

Au moment de la toilette

• Prévenez la personne que le moment de la toilette va arriver.• Choisissez le type de toilette adapté à la personne.• Demandez-lui son accord avant de commencer la toilette.• Décalez l’horaire de la toilette autant que possible en cas de refus.• Négociez les soins.• Négociez les soins.• Privilégiez son autonomie, laissez-la faire le plus possible.• Évitez d’être intrusif.• Ne commencez pas la toilette par le visage.• Assurez-vous que son intimité est respectée, que la porte est fermée.• Soyez doux dans vos gestes et dans votre manière de parler.• Expliquez à la personne ce que vous envisagez de faire au fur et à mesure.• Discutez avec la personne pendant la toilette.

253

Au moment du repas• Respectez si possible le choix de la personne de manger en groupe, seule ou dans

sa chambre.• Vérifiez que la nourriture est à une température adéquate.• Privilégiez l’autonomie de la personne ou l’entraide entre les résidents.• Donnez-lui des responsabilités selon ses capacités (valorisation).• Si vous l’aidez à manger, asseyez-vous à sa hauteur.• Favorisez une ambiance calme.• Favorisez une ambiance calme.• Évitez les gestes brusques.• Respectez le rythme de la personne dans sa prise du repas.• Sachez ses goûts et réticences alimentaires.• Ne présentez qu’un plat à la fois et nommez-le, enchainez les plats.• Assurez-vous que la texture des aliments est adaptée.• Assurez-vous qu’elle dispose d’ustensiles et de couverts adaptés.

254

Au moment des visites• Annoncez à la personne, si possible, la venue d’un visiteur.• Proposez un lieu calme pour les visites.• Privilégiez la communication entre les soignants et les familles.

- Donnez des conseils aux visiteurs.

- Informez-les de l’importance de leur venue et des possibles conséquences.

• Incitez-les à ne pas venir pendant les repas ou les moments intimes de la vie de la • Incitez-les à ne pas venir pendant les repas ou les moments intimes de la vie de la personne.

• Prenez le relais du visiteur auprès de la personne pendant quelques minutes après son départ.

255

Les animations

Avant l’animation

• Ne forcez jamais une personne à participer à une animation.• Accueillez et présentez les membres du groupe.• Présentez l’animation et éventuellement évoquez les séances précédentes.

256Pendant l’animation

• Ayez prévu des activités alternatives si celle mise en place ne plaît pas ou génère des troubles du comportement.

• Valorisez le travail effectué et ne mettez pas les personnes en échec.• Stimulez les personnes en leur laissant le maximum d’autonomie.• Évitez l’intrusion d’autres personnes dans la salle pendant la séance.

À la fin de l’animation

• Ne terminez pas brusquement l’animation et prévoyez un temps de retour au calme.

• Favorisez les échanges entre les personnes à propos de la séance.• Terminez l’animation par des civilités (au revoir, à bientôt, etc.).

257

Au moment du coucher

• Favorisez une ambiance calme et rassurante avant le coucher.• Informez-vous sur les rituels qui calment la personne et respectez-les.• Favorisez les conversations pendant que la personne se met au lit.• Respectez l’heure d’endormissement de la personne.• Adaptez la qualité de la protection afin de limiter le nombre de changes la nuit.• Adaptez la qualité de la protection afin de limiter le nombre de changes la nuit.• Respectez l’heure de la prise du traitement.• Ne réveillez pas systématiquement la personne.

258

Pour la nuit• Réduisez le niveau sonore (appel sonore, nettoyage, interpellations entre

collègues, etc.) et veillez au calme des lieux.• N’utilisez que les veilleuses si vous devez intervenir dans une chambre.

- Sauf si la personne présente des risques d’escarre, évitez de la réveiller pour un change. Si le change est souillé, prévoir de repasser plus tard.

• Donnez l’heure à la personne si elle le souhaite.• Donnez l’heure à la personne si elle le souhaite.• Si la personne se réveille et vous appelle :

- Ne la laissez pas attendre.

- Rassurez-la, calmez-la, parlez-lui doucement.

- Touchez-la, sans commencer par le visage.

- Si elle se lève, ne l’obligez pas à se recoucher et ayez prévu un lieu de repos différent de la chambre où la personne pourra être surveillée pendant qu’elle ne dort pas.

- Laissez-la déambuler

259

À FAIRE

ET

À NE PAS FAIRE

260Opposition/Refus de soins

261Comportement moteur aberrant

262Agitation

263Délires/hallucinations

264Délires/hallucinations

265Cris

266

LES INTERVENTIONS

NON MÉDICAMENTEUSESNON MÉDICAMENTEUSES

267

Elles sont un élément important de la prise en charge thérapeutique globale de la personne atteinte de maladie d’Alzheimer ou apparentée.

Elles ont pour objectifs l’amélioration du confort de la personne et la préservation de son autonomie : changement d’état de la personne dans le sens d’une amélioration, maintien de ses capacités restantes, ralentissement du déclin de ses capacités.

Elles se distinguent de l’animation qui vise avant tout à donner de la vie à l’institution Elles se distinguent de l’animation qui vise avant tout à donner de la vie à l’institution sans forcément modifier l’état de santé de la personne.

268

Mise en œuvre

Leur mise en œuvre suit une méthodologie formalisée

Pour chaque personne, la mise en œuvre d’une intervention suit des étapes.

• Bilan initial et définition d’un objectif, choix du type d’intervention, mise en place d’un programme séquencé dans le temps et évaluation de l’effet thérapeutiquesur la cible définiesur la cible définie

• Des critères de choix des personnes et des critères de fin de prise en soin sont définis en équipe afin d’éviter une lassitude des personnes ou un épuisement des professionnels.

269Les conditions de l’intervention sont optimisées

• Un budget défini.• Un rythme régulier.• Un lieu identifié, de préférence spécifique, toujours le même et calme.• Un nombre de participants de préférence inférieur à 10.• Une durée maximale d’une heure conseillée.

270Le déroulement de chaque séance est quasiment « ritualisé »

• Ancrer la séance dans le présent (rappel du lieu, de la date, de l’heure).• Présenter les personnes présentes pour favoriser la dynamique de groupe.• Présenter l’intervention et ses objectifs.• Réaliser l’intervention.• Prévoir un temps de détente (relaxation).• Finir par un temps de synthèse globale.

271

Les différents types d’interventions non médicamenteuses

Interventions portant sur la vie quotidienne• Orientation (Reality Orientation Therapy – renforcement des repères spatio-

temporaux et de l’identité)temporaux et de l’identité)• Stimulation multi-sensorielle (Snoezelen)

Interventions portant sur la cognition• Réadaptation, revalidation, stimulation cognitive, ateliers mémoire• Interventions portant sur l’activité motrice (autonomie fonctionnelle)• Activité physique, Tai-Chi-Chuan, ergothérapie

272Interventions sur les fonctions de communication• Orthophonie

Interventions portant sur le comportement• Interventions diverses : musique, danse, incitation au mouvement, thérapie par

empathie, aromathérapie, stimulation multi-sensorielle, thérapie de la présence simulée, massage et contact bien-être, thérapie par les animaux familiers, remédiation cognitive, thérapie par réminiscence (renforcement des souvenirs remédiation cognitive, thérapie par réminiscence (renforcement des souvenirs personnels anciens), luminothérapie, jardin thérapeutique, etc.

Interventions liées à des activités spécifiques• Toilette, habillage, repas thérapeutique, accompagnement ou activités pendant la

nuit en cas de troubles du sommeil, etc.

273

Des propositions en fonction des indications

Les animations flash : gestion immédiate d’un trouble du comportement• Elles ont pour objectif de faire chuter les troubles du comportement en moins de 15 • Elles ont pour objectif de faire chuter les troubles du comportement en moins de 15

minutes, par une action immédiate.• Elles se pratiquent dans un lieu calme, la chambre de la personne ou une salle

d’activité.• Elles sont proposées en fonction des centres d’intérêt de la personne : actualité,

photos souvenir, activité manuelle, promenade, musique, relaxation-respiration, défouloir, bien-être.

• En cas d’échec une stratégie alternative est recherchée.

274Lorsque la communication verbale est préservée• Informatique.• Lecture.• Atelier cognitif adapté au niveau des participants.• Atelier réminiscence.

Lorsque la communication verbale est altérée• Animal• Arômes et odeurs• Arômes et odeurs• Art culinaire• Clown• Musique, chant, rythme• Peinture,• Danse, expression corporelle, incitation au mouvement,• Tai-Chi-Chuan, équilibre• Plante, jardin• Atelier Snoezelen.

275Lorsqu’il existe un risque de chute ou en cas de dénutrition

• Lutte contre la perte musculaire, en complément de la kinésithérapie d’entretien.

• Les ateliers psychomoteurs portant sur le comportement et la communication non verbale sont particulièrement indiqués chez les personnes déprimées, chez les personnes ayant des troubles du comportement et chez celles ayant une altération de la communication verbale.

Atelier de gym douce, danse, atelier équilibre, relaxation, atelier prévention des chutes, Tai- Chi-Chuan.

276Lorsque la personne a des difficultés à canaliser son attention, a besoin d’être apaisée

Particulièrement en cas de trouble du comportement perturbateur

• Atelier Snoezelen• Atelier rythme, son, percussion• Atelier soins esthétiques, massages et bien-être• Musicothérapie, ateliers chants, concerts, écriture de chanson et danse• Atelier goûts et sens (odeurs, goûts, etc.)• Atelier goûts et sens (odeurs, goûts, etc.)• Ateliers faisant appel aux automatismes : cuisine, couture, bricolage, reliure,

bouquets de fleurs, jardinage, etc.

277

La thérapie par réminiscence

Le principe

• Thérapie par évocation du passé, de souvenirs autobiographiques, relativement bien conservés jusqu’à un stade même avancé de démence.

• En permettant une meilleure connaissance de la personne, de son passé et de la manière dont elle l’évoque, elle aide à mieux comprendre ses comportements présents.présents.

Les objectifs

• Améliorer l’estime de soi, les relations avec l’entourage, donner du plaisir.• Réduction de l’angoisse, de l’humeur dépressive et des troubles du comportement.

278La méthodologie

• L’activité de réminiscence peut être menée de manière formelle par un animateur, ou de manière informelle par l’entourage.

• Différents supports peuvent être utilisés touchant les 5 sens, en fonction de l’âge des participants, de leurs particularités individuelles, de leur culture : photographies, objets personnels, vidéos, musique, épices, aromates, senteurs, etc.

• Les séances sont individuelles ou collectives, de préférence au moins hebdomadaires.

• En travail individuel, l’évocation du passé peut se faire de manière formelle lors d’entretiens, soit intervenir lors d’un échange informel.d’entretiens, soit intervenir lors d’un échange informel.

• Au sein d’un groupe structuré dans un cadre institutionnel, elle est menée par un animateur.

279Quelques préalables pour créer un atelier

• Certaines qualités contribuent à la réussite de l’atelier : capacité d’écoute, d’empathie, de ne pas juger, etc.

• Il est essentiel d’être formé et d’avoir une expérience professionnelle de l’accompagnement des personnes atteintes de démence.

• L’animateur a rassemblé ou pris connaissance de l’histoire de vie des participants.• L’animateur est capable de faire face aux émotions fortes que pourra susciter

l’évocation de certains souvenirs douloureux (Validation) ;• Au mieux, l’animateur est en contact avec un ou des proches des participants.• Il a la possibilité de demander des conseils à un soignant qui connait bien la • Il a la possibilité de demander des conseils à un soignant qui connait bien la

personne en cas de difficulté.

280

La réorientation vers la réalité

Le principe et les objectifs

• Il s’agit d’aider les personnes à se réorienter dans le temps et l’espace.• Elle peut s’appliquer à des personnes seules ou en groupe.• Les sujets abordés en groupe sont factuels et non émotionnels.• Elle peut s’appliquer à tout moment de la journée ou de la nuit par tout membre de

l’équipe de soin.l’équipe de soin.

La méthodologie

• Au plan individuel, la réorientation consiste à rappeler discrètement aux personnes désorientées quel est le jour, l’heure, le lieu, etc.

• Au sein de l’institution, des facteurs environnementaux et architecturaux aident à la réorientation : horloges, calendriers, signalétique claire, photo des résidents sur les portes des chambres, etc.

281

La stimulation sensorielle

Le principe

• La stimulation sensorielle regroupe plusieurs méthodes qui consistent à stimuler les personnes sur tous les plans sensoriels : auditif, visuel, kinesthésique, gustatif, olfactif.

Les objectifsLes objectifs

• La stimulation des sens aide à réduire le sentiment de solitude, le stress et la rupture avec l’environnement.

282Les 2 méthodes les plus utilisées sont l’aromathérapie et le Snoezelen

• Elles se pratiquent toutes deux à titre individuel plutôt qu’en groupe.• L’aromathérapie emploie diverses senteurs afin de susciter une réaction (plaisir,

souvenir d’expérience passée, etc.)• Le Snoezelen consiste à exposer la personne à des expériences sensorielles

différentes et choisies spécifiquement pour chacune (lumières colorées, massages avec des huiles essentielles odoriférantes, bains bouillonnants, musique, sons de percussion, textures à palper, etc.)

• Cette méthode nécessite l’aménagement d’un espace spécifique bénéficiant de différents outils ou de disposer d’un chariot équipé.différents outils ou de disposer d’un chariot équipé.

283

L’art-thérapie

Le principe

• L’art-thérapie est une forme d’accompagnement par le biais d’activités ludiques et adaptées aux intérêts des personnes.

• Elle n’impose aucune exigence de technicité ou d’esthétique.• Il s’agit d’aider chacun à exprimer son monde intérieur par le biais d’activités

artistiques le plus souvent non verbales.artistiques le plus souvent non verbales.

Les objectifs

• Stimuler des ressources praxiques, cognitives, psychologiques et sociales.• Améliorer l’estime de soi, stimuler les capacités de socialisation.

284

La méthodologie

• Différentes approches sont possibles : théâtre et danse, musique et chant, écriture, dessin et peinture, etc.

• Les ateliers sont individuels collectifs, de préférence au moins hebdomadaires.• Ils peuvent être animés par des artistes professionnels ou toute personne maitrisant

la technique, et formés à la maladie d’Alzheimer ou apparentée.

285

La Validation

La Validation est une méthode crée par Naomi Feil, destinée à favoriser la communication avec les personnes âgées désorientées ou souffrant de troubles cognitifs.

Cette méthode repose notamment sur la notion que l’âge extrême de la vieillesse sert à quelque chose.

Ce que la personne âgée désorientée dit ou fait a du sens.Ce que la personne âgée désorientée dit ou fait a du sens.

Au soir de sa vie, le fonctionnement de la mémoire se modifie, elle passe en revue les bons moments mais également les mauvais moments de son existence, comme un acteur, la pièce terminée, rejoue en pensée les succès et les ratés.

La personne très âgée a une tâche personnelle à accomplir. Elle met ses affaires en ordre avant de quitter la scène du monde et répète les évènements pénibles pour leur redonner une dimension plus conforme à sa dignité de personne humaine.

286En Validation il ne s'agit pas d'analyser, d'interpréter ni de contrecarrer les propos décousus, les comportements inadaptés mais de reconnaître les besoins humains fondamentaux qui s'expriment ainsi.

• Il s'agit le plus souvent :

- d'être aimé et en sécurité,

- d'être utile et productif,

- d'exprimer des émotions brutes et être entendu.

En Validation, nous accueillons la parole, le geste, l'émotion, le comportement de la personne démente en reconnaissant que ce geste, cette émotion, ce comportement ont personne démente en reconnaissant que ce geste, cette émotion, ce comportement ont du sens même si nous ne le comprenons pas.

287Le principe

Il s’agit de reconnaître les émotions, les sentiments de l’autre, de lui dire que ce qu’il ressent est vrai.

En étant en empathie avec la personne âgée atteinte de démence, le soignant contribue à lui redonner confiance en elle-même. En se sentant digne d’intérêt, la personne retrouve sa propre valeur.

Les objectifs

• Restaurer l’estime de soi et améliorer le bien-être des personnes.• Restaurer l’estime de soi et améliorer le bien-être des personnes.• En réduisant le stress et l’anxiété et donc les troubles comportementaux.• En améliorant la communication verbale et non verbale.• En prévenant le repli sur soi.• Susciter plus de motivation et de plaisir à travailler chez le personnel soignant en

retrouvant du sens au soin.• Aider les familles à communiquer avec leur proche.

288L’intervenant en Validation utilise l’empathie pour se “brancher” sur le monde intérieur de l’autre et ainsi construire la confiance.

• La confiance amène la sécurité.• La sécurité amène la force intérieure.• La force renouvelle l’estime de soi, la conscience de sa propre valeur.• L’estime de soi réduit le stress.• La conscience de sa propre valeur restaure la dignité.• La conscience de sa propre valeur restaure la dignité.

289Le but de la Validation est de prévenir le renfermement dans l’état végétatif, de repousser les sentiments douloureux d’inutilité et de solitude, de soulager le stress, de répondre aux besoins de se sentir aimé, estimé, valorisé, reconnu, de restaurer leur dignité et d’aider à trouver un sens à sa vie.

Quand ils trouvent la force, l’amour et le sens de leur valeur dans le présent, ces personnes âgées désorientées ressentent moins le besoin de s’enfermer dans le passé.

Elles peuvent améliorer leur communication et modestement leur état psychique. Valider, c’est ainsi permettre à une personne âgée désorientée de se sentir reconnue et digne d’intérêt. Souvent cela permet aussi l’expression des émotions, des sentiments digne d’intérêt. Souvent cela permet aussi l’expression des émotions, des sentiments enkystés depuis des années.

• C’est permettre le retour dans le passé afin de résoudre ce qui est resté en suspens.

• C’est essayer de renouer les fils perdus des émotions de toute une vie.• Valider, c’est reconnaître les émotions et les sentiments que traverse la personne.

290La méthodologie

La Validation peut se pratiquer individuellement, ou collectivement dans le cadre d’un groupe de Validation. Une séance de Validation, le temps de relation peut durer entre 1 et 15 minutes ou plus, selon les capacités verbales et d’attention de la personne et la disponibilité de l’intervenant.

Elle peut se pratiquer partout et par tout intervenant entrant en contact avec le résident, à condition d’être formé, de bien connaître le résident et de respecter l’intimité de la relation.

L’intervenant doit être centré, écouter la personne en lui accordant toute son attention, ne pas discuter la vérité des faits, ne pas porter de jugement.ne pas discuter la vérité des faits, ne pas porter de jugement.

291Quelques principes généraux dans la relation interindividuelle• Ne valider que les émotions exprimées.

- Ne jamais demander « pourquoi ? » mais plutôt « qui, quoi, où, quand, comment ? ».

• Répéter et reformuler ce que dit la personne, l’interroger avec des phrases courtes.• Utiliser des termes vagues quand on ne comprend pas ce que la personne essaie

de dire (il, elle, on, etc.).• Utiliser le contact physique avec discernement, selon les besoins et les pudeurs de

la personne, selon ses réactions.la personne, selon ses réactions.• Aborder les personnes de face, en se plaçant à leur niveau afin d’établir un contact

visuel direct.

- Employer un ton de voix clair, grave, chaleureux, affectueux.

• Tenter de se faire le miroir des émotions exprimées par la personne, notamment en cas de trouble de la communication verbale.

• Ne pas hésiter à recourir à la musique (chansons familières, etc.)

292texte

293Comment Valider ?Par une écoute active et appropriée.

La Validation utilise une large palette de techniques verbales et non verbales pour maintenir le lien avec la personne quel que soit son niveau de désorientation.

Les outils sont là pour réactiver les souvenirs sensoriels, les émotions et les sentiments et en faciliter l'expression.

Les échanges verbaux se font, tant que cela est possible, en utilisant différents modes opératoires :

- poser des questions fermées (qui attendent une réponse par oui ou par non) ou des - poser des questions fermées (qui attendent une réponse par oui ou par non) ou des questions ouvertes (qui, quoi, où, quand, comment?) pour marquer l'intérêt et permettre à la personne d'en dire plus si elle le peut et le souhaite, et si elle dispose encore du langage verbal.

- reformuler les mots clés employés par la personne en harmonisant sa voix.

294Faire la référence à son passé permet à la personne d'évoquer ses souvenirs, ses expériences personnelles.

Exemple de dialogue : rechercher des solutions familières à un problème

• La résidente : « Je ne peux pas dormir la nuit ! »— Le soignant : « Est-ce que cela vous arrive souvent ? Aviez-vous ce problème

quand vous viviez avec votre mari ? »• La résidente : « Non… Bien sûr il ronflait très bruyamment mais il ne se levait pas

toutes les dix minutes pour aller aux toilettes comme cette vieille femme avec laquelle je dois vivre aujourd’hui. »laquelle je dois vivre aujourd’hui. »

• Le soignant : « Comment faisiez-vous pour dormir quand votre mari ronflait ? »— La résidente : « J'avais trouvé de la musique pour dormir et je la faisais jouer

doucement sur mon magnétophone. Ça lui était égal. Ça ne le réveillait jamais. »

295Les questionnements à l'extrême (toujours, jamais, souvent ?) ou en imaginant l'opposé (et si l'inverse arrivait ?) permettent à la personne de préciser les limites de ce qui se passe.

Exemple de dialogue : aller vers les extrêmes

• Le résident – « Ils ont volé mes sous-vêtements. »— Le soignant – « Ils les ont tous volés ? Combien en ont-ils pris ? »• Le résident – « Je n’accepte pas cela ! »— Le soignant – « Quand est-ce le plus insupportable ? »

Le repérage et l'utilisation du sens préféré (visuel, auditif ou kinesthésique) sont de forts atouts pour une meilleure relation.

296L’ambiguïté (“on”, “il” plutôt qu'un nom précis) est utile pour se concentrer sur le sens de ce qui est dit quand on ne comprend pas les mots.

Et toujours en étant attentif à rester empathique, synchronisé au rythme de la personne, à accepter ses temps de silence, à observer tout ce qui est non verbal.

297Les techniques non verbales prendront encore plus d’importance lorsque la communication verbale devient trop difficile.

• La synchronisation en miroir de la respiration, des mimiques, des mouvements.• Le contact-regard chaleureux et authentique,• Le toucher respectueux et pertinent pour capter l'attention, répondre à un besoin de

présence ou réveiller des souvenirs tactiles anciens.• La musique, le chant, la danse en les adaptant aux besoins et aux émotions

perçues.

298Communiquer avec ces personnes âgées désorientées suppose d’entrer par la bonne porte d’entrée : la reconnaissance et “l’accordage” sur ses émotions que ce soit la peur, la colère, la tristesse ou la joie.

Ne pas reconnaître les émotions, c’est nier la personne et au contraire, les accepter et les valider c'est dire à la personne que ce qu'elle ressent est juste. On ne juge pas de la réalité des faits mais on valide les émotions réelles que la personne traverse.

• En se rendant disponible

Il est nécessaire de se préparer. Avant d'aborder la personne, l’intervenant prend conscience de son état interne du moment et se rend disponible avant d'entrer dans le monde de l'autre personne.

299

• En entrant en empathie avec la personne

En l'observant attentivement pour tenter de repérer son état émotionnel, l'intervenant harmonise son attitude et sa posture, il module le rythme, le volume et le ton de sa voix.

L'approche est respectueuse et attentive, à une distance adaptée volontairement pour faciliter la relation et être confortable pour la personne.

Valider une personne désorientée c’est reconnaitre l’émotion vécue, c'est alors refléter cette émotion, exprimer l'émotion avec la même émotion, une manière de refléter cette émotion, exprimer l'émotion avec la même émotion, une manière de lui dire que ses sentiments sont vrais.

300

Exemples de situationM. R. est angoissé— Le soignant – « Bonjour M. R. ça n’a pas l’air d’aller, qu’est-ce qui se passe ? »

• M. R. – « Je veux rentrer à la maison, mes bêtes ne vont pas avoir à manger aujourd’hui. Personne ne va donner à manger aux bêtes. »

— Le soignant – « Qui s’occupait d’elles d’habitude ? Comment ça se passait ? »

• M. R. – « C’est moi qui fais ça tous les jours ! C’est du travail tu sais ! »— Le soignant – « Qu’est-ce que vous aviez comme bêtes ? »— Le soignant – « Qu’est-ce que vous aviez comme bêtes ? »

• M. R. – « Oui, des poules, des canards, un peu de tout. Il y a du travail ! »— Le soignant – « Beaucoup de travail. Et qu’est-ce que vous leur donneriez à manger ? »

• M. R. - Du grain. « Je voudrais être là-bas avec eux. »— Le soignant – « Quelle a été la meilleure chose pour vous dans tout ce travail ? »

• M. R. – « Ils venaient tous autour de moi. Les bêtes c’est comme les gens, ils connaissent leur monde. »

301M. R. est plus calme après cet échange

— Le soignant –« Ils vous connaissaient et vous vous en occupiez bien. C’est

merveilleux. Merci M. R. de m’avoir raconté ces choses qui vous tiennent à coeur.

Si vous voulez, on partagera encore des moments comme cela. Je dois y aller maintenant. Je reviens tout à l’heure. D’accord ? »

• M. R. – « Oui, merci. Au revoir. »

M. R. exprime son besoin de retrouver un environnement familier et sécurisant où il se sent utile.

Le soignant ne cherche pas à le rassurer ou à rectifier la confusion temporelle. Il Le soignant ne cherche pas à le rassurer ou à rectifier la confusion temporelle. Il s’intéresse à son monde et se concentre sur ses émotions et ses besoins pour les partager et terminer sur une note positive.

302Madame P. est en colère• Madame P. – « Pourquoi vous me regardez comme ça vous ! Moi je suis française ! »— Le soignant [respire, se centre pour être disponible]

« Vous me dites que vous êtes française, née en France. Ça c’est important ! »

• Madame P. – « Oui et ils vont voir. »— Le soignant – « Qui va voir ? »

• Madame P. – « Ceux qui disent que je ne suis pas française. »— Le soignant – « Quand est-ce que cela a été le plus difficile pour vous ? »

• Madame P. – « À l’école, il y en avait toujours pour me regarder de travers. Vous savez, ma mère elle ne parlait pas le français et j’étais toujours avec elle. Ils se moquaient d’elle et de mère elle ne parlait pas le français et j’étais toujours avec elle. Ils se moquaient d’elle et de moi. »

— Le soignant – « C’était douloureux comme petite fille, vous ne saviez pas comment vous défendre. »

• Madame P. [Le ton de sa voix change] - « Oui, j’étais triste [Un silence …] »— Le soignant - Ensuite, vous avez toujours pris soin d’elle.

• Madame P. – « Oui. »— Le soignant - « Vous avez été une bonne fille. »

• Madame P. – « Oui je me suis occupée d’elle. [Elle sourit] »— Le soignant – « Quelle est donc cette vieille chanson polonaise que vous chantiez chez elle ?

»

303Mme P. et le soignant chantent ensemble, même si le soignant ne connaît pas le chant.

Le soignant essaie de trouver le lien entre la colère exprimée par Madame P. et l’un des besoins humains de base, ici peut-être d’être reconnue, estimée malgré sa différence. La connaissance de l’histoire de la personne peut aider à trouver des pistes.

304Mme Ch. Pleure— Le soignant – « Vous pleurez Mme Ch. ? »

• Mme Ch. – « Oui, je n’arrête pas de pleurer, je suis là, je ne suis plus rien ! »— Le soignant – « Qu’est-ce qui vous manque le plus ? »

• Mme Ch. – « Je ne sers plus à rien. »— Le soignant – « Qu’est-ce qui vous fait dire ça ? »

• Mme Ch. – « Oui regardez, je ne suis pas chez moi, je ne connais personne… »— Le soignant – « Vous voulez dire que vous vous sentez seule ? »

• Mme Ch. – « Oui, on m’a mise là, je ne sers plus à rien, je ne suis plus rien. »— Le soignant – « Comment c’était avant ? »— Le soignant – « Comment c’était avant ? »

• Mme Ch. - Avant, il y avait toujours quelqu’un avec moi : mon mari ne me laissait jamais seule.

— Le soignant – « Qu’est-ce qui se passe quand vous êtes seule ? Comment faites-vous à ces moments- là ? »

• Mme Ch. – « Je n’aime pas être seule. »— Le soignant – « Qu’est-ce qui pourrait- vous aider à vous sentir mieux ? »

• Mme Ch. – « Je ne sais pas, restez avec moi. »— Le soignant – « Oui, vous vous sentez si triste et perdue. »

305Le soignant et Mme Ch. restent un moment en silence

Parfois, il n’y a pas d’issue possible à trouver à ce moment-là et il faut accepter cette tristesse, la valider et permettre à la personne de se sentir comprise. Juste être là pour un moment d’intimité et peut-être ensuite y aura-t-il moyen de parler d’autre chose.

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La maladie d’Alzheimer pose la question du sens quand celui qui en est atteint semble le perdre.

Elle exige donc une vigilance accrue de tous ceux qui l’accompagnent et le soignent dans l’affirmation de la persistance du sujet alors que la raison vacille et que la vulnérabilité s’accroit.

Même à un stade avancé de la maladie, la vie continue, la personne émeut et est émue, communique.

Regardons-la et accompagnons-la avec professionnalisme évidemment, mais aussi avec bienveillance, avec sollicitude, avec l’intelligence du cœur.avec bienveillance, avec sollicitude, avec l’intelligence du cœur.

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Formation-action PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR