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Principes de prise en charge de la douleur :
Les X commandements
Dr. BELKHADIR ZakariaInstitut National d’Oncologie - Rabat Tétouan – 16 Mai 2015
Introduction
• Mission du soignant : Soulager la souffrance +++
• Ne pas souffrir : Droit humain
• 5ème signe vital : SMUR
• Invisible
• Multifactorielle
• Difficilement mesurable
• Progrès dans la prise en charge de la douleur ?
– Compréhension
– Evolution des concepts
QU’EST CE QUE LA
DOULEUR ?
Le cri1893 - 2015
Définition
• IASP:
« Expérience sensorielle etémotionnelle désagréable,associée a une lésion tissulaireréelle ou potentielle ou décriteen des termes évoquant unetelle lésion »
Composante sensori-discriminative : La
douleur
Composante émotive:
Composante cognitive :signification
Composante comportementale :Posture, réaction, plainte
IL N’YA PAS UNE
MAIS DES DOULEURS
Mécanisme
Douleur par excès de nociception
Douleur neuropathique
Physiopathologie Excès de stimulationdes nocicepteurs,
somatique, viscéral
Lésion nerveuse périphérique ou central
Dysfonctionnementdu SN
Caractères sémiologiques
Très variées
Continues, intermittentes
Mécanique, inflammatoire
Continue
Paroxystique
Provoquée, spontanée
Topographie Non neurologique
Régionale
Neurologique
Examen neurologique Normal Anormal (hypoesthésie, anesthésie, allodynie)
Durée : Aiguë – Chronique ?
Aiguë Chronique
Douleur symptôme Douleur maladie
Aspect évolutif Transitoire Permanente, récurrente ou répétitive
Mécanisme générateur Unifactoriel Multifactoriel
Réactions végétatives Réactionnelle Entretien
Retentissement psychologique
Anxiété Dépression
Objectif thérapeutique Curatif Pluri-dimensionnel(somato-psycho-social)
Douleur aux urgences
Douleurs neuropathiques/ Douleurs qui se chronicisent
Douleur cancéreuse
Aigue - - - - Chronique
Tissus
Moelle
Epinière
Tronc
Cérébral
Amygdales
Hypothalamus
Thalamus
Cortex
Cingulaire
Cortex
Discrimination somato-sensorielle :- Localisation, intensité
-Alerte éveil-Mémorisation-Emotion-Comportement
-Aspects végétatifs-Apprentissage émotionnel-Peur
-Vigilance-Alerte-Défense
Renforcement des contrôles inhibiteurs par des simulations non nociceptives des fibres de gros diamètre d’un même métamère
La douleur : Une simple
histoire de câblage
La douleur : Plus qu’une simple
histoire de câblage
Le Bars D. Willer JC. EMC Anesthésie Réanimation 1(2004):227-266
Afférence nociceptive
Neurone spinal
Basbaum AI. Bautista DM. Scherrer G. Julius D. Cell 139(2009):267-284
Chonicisation ?
• Douleur chronique =
– Surface d’hyperalgésie
+
– Lésions nerveuses (DN4)
Chronicisation !
ChronicitéStimulation
nociceptive somatique et répétitive
Facteurs professionnels :
perte de performance,
perte de salaire, chômage...
Perte de l ’estime de soi
Dépression
Facteurs socio-familiaux :
impuissance, perte du rôle du père
Facteurs psychologiques
demande de soins
POURQUOI EN
PARLER ?
Consultation aux urgences
Douleur neuropathique
Douleur post-opératoire
Evolution du cancer
DOULEUR AUX
URGENCES
Douleur aux urgences
• Urgences :
– Vital prime
– Douleur second plan
– Stress / Famille / …
Douleur aux urgences
• Douleur aiguë
– Colique néphrétique
– Syndrome coronarien aigu
– Abdomen chirurgical
– …
DOULEUR DU
CANCER
Douleur cancéreuse
• Douleur chronique
• Maladie… soins …Traitements
• Prise en charge multidisciplinaire
But du traitement
• Fixer avec la malade et sa famille des objectifs précis
• Soulager la nuit
• Soulager le jour
• Soulager lors des mobilisations
• Soulager en ayant le moins d ’effets
secondaires
• Permettre un retour aux activités et aux
relations affectives
Principes du traitement
• Faire un diagnostic précis pour un traitement
spécifique
• Faire une approche globale, physique et
psychologique
• Évaluer l’intensité de la douleur, réévaluer ensuite
pour adapter le traitement
• Privilégier la voie orale. Éviter au maximum les
injections.
• Prévenir la douleur = administration systématique
+++ avec des intervalles fonction de la durée
d’efficacité de chaque produit
Critères d’efficacité du
traitement• Douleur de fond absente ou d’intensité faible
• Un sommeil respecté
• Moins de 4 accès douloureux par jour
• Des traitements prévus pour les accès douloureux
d’une efficacité supérieure à 50 %
• Des activités habituelles, qui peuvent être réduites
par l’évolution du cancer, possibles ou peu limitées
par la douleur
• Des effets indésirables des traitements mineurs ou
absents
DOULEUR
NEUROPATHIQUE
• Diagnostic– Questionnaire DN4
• Difficile à traiter– Plusieurs
mécanismes non encore élucidés
– Phénomène souvent chronique (Neuroplasticité)
• Circonstances
– Zona (DPZ)
– Névralgies
– Sciatalgies
– Douleurs de membre fantôme
DOULEUR
POST-OPERATOIRE
… une grande souffrance pour
le patient
Le Bars D. Willer JC. EMC Anesthésie Réanimation 1(2004):227-266
Un geste simple pour le chirurgien…
Sensibilisation : Quezako ?
Woolf CJ. Pain 152(2011):S2-S15
Du bistouri … à la douleur
Hyperalgésie
primaire
Sensibilisation
périphérique
Lésion tissulaire
Inflammation
Influx nociceptif Douleur aigüe
Chirurgie
Sensibilisation
centrale
Lésions
nerveuses
Douleur chronique
Anesthésie
(opioïdes)
Patient (type de chirurgie, antécédents, anxiété...)
Douleur aigüe
Douleur chronique
Chirurgie
Douleur aigüe
I. LA DOULEUR DU PATIENT,
TOUJOURS AU SÉRIEUX TU
PRENDRAS
• Ecoute … comprendre …
• Confiance
• Toujours croire le patient
II. LA DOULEUR, AVANT DE
TRAITER TU ÉVALUERAS
Evaluation de la douleur
• Objectifs de l’évaluation
– Intensité
– Choisir traitement adéquat
– Evaluer l’efficacité
– Evaluer la satisfaction
Evaluation de la douleur
• Echelle numérique : 0-100
• Echelle verbale simple
– 0 : Absente – 1 : Faible – 2 : Modérée – 3 :
Intense
• Echelle visuelle analogique
• Simple
• Evaluation reproductible
Evaluation de la douleur
• Scores comportementaux
– Enfant < 5 ans
• CHEOPS :
– Cris / Pleurs / Expression du visage …
– Sujet âgé
Évaluation de la douleur
• Plusieurs scores : Hétéro-évaluation
III. LA DOULEUR TOUJOURS,
TU TRAITERAS
Tout le monde !!!
… et en toutes circonstances !!
… même devant une urgences vitales !!
IV. TON PATIENT, POINT
SOUFFRIR, TU NE LAISSERAS
V. LA SOUFFRANCE DE TON
PATIENT, TU ANTICIPERAS
Aux urgences
• 2 phases :
– Induction :
• Obtenir soulagement rapide
• Se continu jusqu’à atteindre l’objectif
• Titration +++
– Entretien
• Poursuivre traitement après le soulagement
• Programmé
• Prévenir +++
En cancérologie
• Douleur de fond
– Stable et persistante
– Plus difficile à prendre en charge
– Traitement par antalgique à libération
prolongée
En cancérologie
• Accès douloureux
– Exacerbations
transitoires de la douleur
– 2 types :
• Prévisibles
• Imprévisible
– Traitement : Antalgique
à libération immédiate
En cancérologie
VI. EN FONCTION DE
L’INTENSITÉ, LE BON
TRAITEMENT TU DONNERAS
Classification de l’OMS
Classification de l’OMS
• Palier I : Pour les douleurs faibles (EVA < 3)
– Paracétamol
– AINS
– Coxib
– Acide acétylsalicylique
– … et Néfopam
Classification de l’OMS
• Palier II : Pour les douleur modérés (3<EVA<5)
Echec Palier I
– IIa : Dextropropoxyphéne / Codéïne
– IIb : Tramadol
• Palier III : Pour les douleurs sévéres (EVA >5)
– Agonistes morphiniques
– Agonistes partiels
AINS
• Bon usage des AINS :– Evaluer risque
• Rénal
• Digestif
• Cardio-vasculaire
– Respecter les contre-indications
– Interaction médicamenteuses +++• Antiagrégants plaquettaires
• Anticoagulants
– Ne pas associer avec :• AINS
• Corticoïdes
– Administration au milieu des repas
Néfopam
• Acupan®– Produit ancien, réactualisé
– Effet sur la thermorégulation : diminution du frisson
– Efficacité analgésique
– Anti hyperalgésique
– Tolérance : Surtout si mal utilisé• Nausée, vomissements, sueurs, effets
sympathomimétiques
– Injectable / Pas de relais oral• Perfusion lente +++
• Perfusion continue 4 à 6 amp / j
Codéïne
• Codéine : Codoliprane® No-Dol ® Codenfan®– Dérivé de la morphine - Opioïde faible
– Action : • Sur les récepteurs μ
• Métabolisé en morphine
– Puissance 1/6 morphine
– Surdosage : Somnolence / Dépression respiratoire
– Présentation• Association avec le paracétamol
• Sirop pour enfant
Tramadol
• Tramadol : Tramal® Tremadol®
– Mode d’action
• Agoniste des récepteurs μ
• Inhibe la recaptures des monoamines
– Puissance 1/5 morphine
– Présentation : Oral, suppo et injectable
– Posologie : 1 à 2 mg/kg (max 400 mg/j)
PALIER III : OPIOÏDES FORTS
Nalbuphine
Buprénorphine
Morphine
Hydromorphone
Oxycodone
Fentanyl
Agonistes
• Buprénorphine : Temgesic® - Nalbuphine :
Nubain®
– Effet plafond
– Difficilement antagonisable par naloxone
– Présentation : Orale et injectable
– Peu utilisé et indiqués
– Association déconseillées avec :
• Morphine Codéine Tramadol Dextropropoxyphène
– … pas besoin de carnet à souches !!!
Agonistes
• Buprénorphine : Temgesic®
– Cp sublingual : 0.2 mg
– Injectable : 0.3 mg/ 1ml
• 1 inj 3 à 4 x / j
• Nalbuphine : Nubain®
– Injectable : 20 mg/2 ml
• 1 inj 4 à 8 x /j
VII. LA MORPHINE, À UTILISER TU
APPRENDRAS
Morphine
• Produit de référence
• Crainte d’utilisation
– Peur de dépendance
– Peur de la dépression respiratoire
• Expliquer les effets secondaires
Morphine
• Pourquoi la morphine fait peur ?
– Sous estimation de la douleur
– Méconnaissance des praticiens
• Peur des effets secondaires : Dépression
respiratoire
• Peur de l’addiction
– Législation
– … c’est la fin (Mort-Fin)
Morphine
• Pourquoi la morphine est bien ?
– Traitement de référence
– Efficacité
– Coût
– Facilité d’utilisation :
• Connaissance (insuline plus dangereuse)
• Respect protocoles
Morphine
Morphine
Morphine
• Présentation
– Injectable
• Sous cutané
• IV
– Oral• Libération immédiate
– Sévrédol
– Actiskénan
• Libération prolongée
– Moscontin
– Skénan
0 124 8
Morphine
• Morphine injectable
– Hydrosoluble
– Peut être administrée par plusieurs voies
Voies Activité Biodisp. Délai Durée
IV 1 100 % 10 min 4 h
S/C 1 60 % 20 min 4 h
PO 0.25 25-30 % 25 min 4 h
Morphine
• Morphine injectable
– Equivalence des doses de morphine en
fonction de la voie d’administration
Voie oraleVoie sous cutanée
Voie intra veineuse
Voie péridurale
Voie inrathécale
1 mg ½ mg 1/3 mg1/10 à
1/20 mg
1/50 à
1/200 mg
Morphine
• Morphine orale
– Biodisponibilité
30%
MISE EN ROUTE D’UN TRAITEMENT MORPHINIQUE
Pourquoi titrer la morphine ?
• Variabilité inter-individuelle
– Ressenti de la douleur
– Antécédents d’épisodes douloureux
• Relation entre intensité et dose nécessaire
Mise en route d’un traitement morphinique
• Titration IV de morphine
– 1 à 2 mg / 3 à 5 min
– Jusqu’à EVA < 3
– Puis relais :
• Sous cutanée 5 à 10 mg/4h
• Perfusion : PCA
Mise en route d’un traitement morphinique
• Titration IV de morphine
Mise en route d’un traitement morphinique
• Titration IV de morphine– Surveillance
• Score de sédation– Ramsay :
» 1 : Malade anxieux, agité
» 2 : Malade coopérant, orienté tranquille
» 3 : Réponse seulement à la commande
» 4 : Vive réponse à la stimulation de la glabelle
» 5 : Faible réponse à la stimulation de la glabelle
» 6 : Aucune réponse
• Fréquence respiratoire : +++
Mise en route d’un traitement morphinique
• Titration de morphine
– Critères d’arrêt de la titration
• EVA ≤ 3
• Score de Ramsay > 2
• Bradypnée / Pauses
• Hypoxie
• Allergie
Mise en route d’un traitement morphinique
• Titration de morphine
– CAT :
• Oxygéner
• Arrêt titration
• Stimuler le patient
• Naloxone 0.04 mg
– Une ampoule = 0.4 mg
– Diluer dans 10 cc de SS ou SG
– Injecter 1 cc / 2 min IV : Jusqu’à FR > 10 cycles/min
Mise en route d’un traitement morphinique
• Titration Orale
– Utilisation de Morphine à LI
– Même principe de la titration IV
Mise en route d’un traitement morphinique
• Traitement des effets secondaires +++
– Vomissements
– Rétention aiguë d’urine +++
– Constipation
• Utilisation de laxatifs systématique +++
Tissus
Moelle
Epinière
Tronc
Cérébral
Amygdales
Hypothalamus
Thalamus
Cortex
Cingulaire
Cortex
Anesthésiques locauxAINS
GabapentinoidesKétamineNéfopamOpioidesParacétamol
Analgésie
multimodale
Interactions
Morphine
NéfopamParacétamol
AINS
Supra-additive Additive Infra-additive
Kétamine
VIII. A CHAQUE TYPE DE
DOULEUR, LE BON TRAITEMENT
TU CHOISIRAS
Types de douleurs
• Douleur nociceptive :
– « Voir sus »
• Douleur neuropathique
– « Voir infra »
Traitements
• 2 classes :
– Antiépileptiques
• Prégabaline
• Gabapentine
– Antidepresseurs
• Amitryptilline
Traitements
Quid du tégrétol ?
Névralgie du trijumeau
• Titration +++
• Efficacité
– Lente
– Incertaine
• Fixer les objectifs …
IX. TES GESTES ET ACTES,
SOUS ANALGÉSIE, TU
RÉALISERAS
Douleur induite
• Douleur provoquée par les soins
– Négligée par les soignants : Médecins +++
– Très fréquent
Douleur induite
Douleur induite
CONCLUSION
X. LE PATIENT SATISFAIT ET
HEUREUX, VERS SON MÉDECIN
IL REVIENDRA
I. La douleur du patient, toujours au sérieux tu prendras
II. La douleur, avant de traiter tu évalueras
III. La douleur toujours, tu traiteras
IV. Ton patient, point souffrir, tu ne laisseras
V. La souffrance de ton patient, tu anticiperas
VI. En fonction de l’intensité, le bon traitement tu donneras
VII. La morphine, à utiliser tu apprendras
VIII.A chaque type de douleur, le bon traitement tu choisiras
IX. Tes gestes et actes, sous analgésie, tu réaliseras
X. Le patient satisfait et heureux, vers son médecin il reviendra