FORMATION CONTINUE DIPLOMANTE

Diplôme de Recherche et d’Innovation

(DRI)

DOSSIER DE CANDIDATURE

Je soussigné(e),

NOM : Prénom (s) : (en majuscule d’imprimerie) - DEMANDE mon admission en cycle DRI « Diplôme de Recherche et d’Innovation » formation continue à l’Institut

polytechnique de Grenoble

- JOINS à la présente candidature les pièces suivantes :

la description technique du sujet sur une feuille séparée à en tête de l’entreprise

le sujet du projet de fin d’études détaillé (PFE) ou du stage de Master II (si le DRI suit le stage ou le PFE)

une lettre de motivation personnelle, précisant les raisons pour lesquelles je désire poursuivre mes études en DRI

un curriculum vitae indiquant les positions occupées pendant les cinq dernières années

la photocopie de mes diplômes obtenus (attestation de réussite au diplôme d’ingénieur ou de Master II)

en cas d’obtention d’un Master II : copie du relevé des notes des semestres I et II et le programme de la formation Master

une photocopie de ma carte d’identité ou tout document officiel équivalent

une photo d’identité

Ce dossier de candidature est à retourner dûment complété au Service Universitaire de Formation Continue et d'Education Permanentede l'Université Savoie Mont Blanc

Photographie récente

(obligatoire)

ETAT CIVIL DU CANDIDAT

M. Mme

Nom :

Nom de jeune fille :

Prénom(s) :

Né(e) le :

à (Ville, Département, Pays)

Nationalité :

N° de Sécurité Sociale :

(à laquelle toute correspondance officielle sera adressée)COORDONNEES PERSONNELLES

N° : Rue :

Code postal : Ville et Pays :

Téléphone personnel : Téléphone mobile :

Email :

Etudes suivies et diplômes obtenus (année d’obtention)

Ecole d’ingénieur :

Etudes en Master :

Diplômes :

Autres :

Projets, travaux de fin d’études, stages effectués (thèmes, entreprises, …) :

Motivations (joindre une lettre manuscrite)

Quelles sont vos motivations pour suivre un DRI ?

complément de formation année de réflexion

goût pour la recherche et la technologie absence d’emploi

valorisation de vos diplômes attraction vers des projets innovants

Autres :

DOMAINES DE RECHERCHE SOUHAITÉS

Domaines concernés par le DRI Choix

Micro-Nanotechnologies

Matériaux, Procédés, Génie Civil et Bâtiment

Energie, Environnement, Développement Durable

Electronique, Electrotechnique, Automatique

Nucléaire

Mécanique et Productique, Mécatronique

Informatique, Mathématiques appliquées, Télécommunications

Sciences du vivant (Santé, Biologie)

Géosciences

FINANCEMENT

Statut durant la formation

Statut Cycle DRI

Salarié

Plan de formation, période de professionnalisation

Salarié

Congé individuel de formation

Demandeur d’emploi

Autre :

Précisez

Prise en charge du coût de la formation

Prise en charge Frais de formation 6 500.00€*

Financement par Entreprise

Plan de formation

Financement par un OPCA

Organisme Paritaire Collecteur Agrée

Nom :

Financement par un OPACIF

Organisme Paritaire au titre du Congé Individuel

Nom :

Financement par Pôle Emploi

Financement sur fonds propres

Autre (Précisez) :

SOURCES D’INFORMATION

Comment avez-vous connu la formation (plusieurs réponses possibles) ?

Par votre école Par un diplômé

Par le biais d’internet Par une publicité presse

Par une connaissance ou un collègue Autre, précisez :

DECLARATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné, …………………………………………………………………………..certifie que les informations fournies dans ce document ainsi que les pièces jointes sont exactes et complètes.

J’admets que la preuve d’informations erronées entraîne immédiatement l’annulation de mon inscription.

Date………………………………………………………………. Signature :

(*) Coût en vigueur pour l’année en cours. Ces coûts sont révisés annuellement