Formulaire de Demande de Bourse 2016 2017

7/25/2019 Formulaire de Demande de Bourse 2016 2017

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Poste diplomatique ou consulaire F O R M U L A I R E D E D E M A N D ED E B O U R S E S S C O L A I R E S

au bnfice denfants franais rsidant avec leur famille ltranger.(en application des articles D531!5 D53151 du "ode de l#ducation$

Ministre des Affaires trangres et du Dveloppement internationalAgence pour l'enseignement franais l'tranger - 23 place de Catalogne - 75014 A!"#

$outes les ru%ri&ues doient (tre renseignes) #i ous n'(tes pas concern* porte+ la mention , nant )

ANNE SCOLAIRE : 2016/2017 1redemande Reno!e""emen# n$ de %am&""e :' ' ' '

Nom e# (r)nom d demander:.................................................................................Nm)ro d*&n+,r&(#&on a re-&+#re mond&a" de+ Fran.a&+ )#a"&+ or+ de Fran,e :Na#&ona") :L&en %am&"&a" a!e, "e o "e+ en%an#+ (or "e+3e"+ de+ or+e+ +,o"a&re+ +on# demand)e+ :Adre++e : .....................................................................................................................................N$ de #)")(one :...............................................................................................................................................Adre++e )"e,#ron&3e :.......................................................................................................................................Da#e d*arr&!)e dan+ "e (a4+ %............................................................................................................................Dern&re adre++e en Fran,e%&&&&&. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.Nm)ro d*a""o,a#a&re Ca&++e d*a""o,a#&on+ %am&"&a"e+: Or-an&+me (a4er de+ (re+#a#&on+ 5d)(ar#emen# : ...........................&&&&&&&&&&&&&&&&

-I- Renseignements relatifs la famille "adre rserv "adre rserv ladministrationladministration

Anne prcdente :Quotit :

Dcision :

Dossier reu le %

"omplet'ncomplet

Proposition ""

)otif %

Dcision *gence(apr+s avis de la ",$

)otif %

#ituation familiale . )ari(e$ Divorc(e$ "oncubin(e$"libataire -euf(ve$ par(e$ P*"

Composition du fo/er.

re Mre A#re 3a")

r)nom

Da#e dena&++an,e

L&e e# (a4+de

na&++an,eenfant dont la famille dfinie ci-dessus assure l'entretien)6nfants carge88

rnom

date de

naissance na#&ona")lieu de

rsidence

n8 immat)

consulaire

Tout enfant au-del de 7, sera mentionn sur une feuille spare.

6nfant s andicap s carge (nom/ prnom/ 0ge et niveau de andicap$....................................................................................................... ..................................................................


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..........................................................................................................................................................................

9ogement actuel2tesvous propritaire de votre logement % 4' ,,uperficie % ....................................................................,ombre de pi+ces......................................................

,ombre de personnes occupant le logement %..................................................................................................

#ituation professionnelle re Mre A#re 3a")Profession si vous !tes sans emploi,indi"ue# depuis "uelle date$

mplo6eur

i vous 7tes emplo6(e$/ ave8vous un lien avec votre emplo6eur 9 (familial/ association/&$..................................................................................................................................................................................................

Aantage en nature*vantages en nature que vous pouve8 recevoir de votre emplo6eur ou de votre famille/ ( ciffrer$..............vicule .....................................................................

logement mis disposition .........................................billet d:avion ...............................................................rsidence secondaire....................................................cauffage.....................................................................

lectricit.....................................................................

ga8...............................................................................eau..............................................................................tlpone(s$.................................................................nourriture &&&&&&&&&&&&&&&&&

:icules personnels Nomre Mod"e Da#e d9a,a# a"er ; "9a,a#voiture

moto

bateau

autre

Aides la scolarisation .nficie8vous d; dune autre aide la scolarisation pour vos enfants 9 %............................................................................................................................................................................................................................rganisme serveur (emplo6eur/ pa6s daccueil&$ %...................................................................................................................................................................................................................................................................

9oisirs;:o/ages


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-II- Dsignation des enfants pour lesquels une bourse estdemande

Na#re de+ or+e+ +o""&,)e+ 8NOM e# (r)nom #a"&++emen# +,o"a&re C"a++e Cocer les cases correspondant au< %ourses

demandesS S1 SA < D E I N 6# ?=!#6#.%rais de scolarit #$, &re 'nscription #1$, 'nscriptionannuelle #A$

.Transport scolaire $$, transport individuel :$ ne peut

en aucun cas courir l@utilisation d@un icule personnel.Demi-pension >$.Manuels et fournitures scolaires 6$.'nternat "$.Droit d(inscription au) e)amens $.Transport au) e)amens $?$

-isa du (des$ "ef(s$ dtablissement (en cas de dp?t du dossier aupr+sdes services de ltablissement$.

n cas de 1+redemande/ indiquer si les enfants sont inscrits dansltablissement au ;our de la demande de bourses.

bservations ventuelles %

!69"! ?9"BA$"!66$ . rciser les raisons pour les&uelles les %ourses destines courir lesfrais parascolaires transport* demi-pension* internat sont demandes loignement du l/ce* traail desparents))). ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

@ Ae/ soussign (,om/ prnom$ &&&&&.&&&.&&&../ certifie sur l:onneur avoir port sur la prsentedemande/ des renseignements complets et e=acts sacant que toute ine=actitude ou omission pourra conduire le=clusion du s6st+me d:aide la scolarit (article D531!B du "ode de l#ducation$. Aatteste par ailleurs ne pluspercevoir aucune prestation sociale soumise au principe de rsidence en Crance .

S&-na#re :

Fa "e ;

*a loi 7+-&7 du &&/7+ modifie relative l(informati"ue, au) fic0iers et au) li1erts s(appli"ue au) rponses dans ce formulaire.

2lle garantit un droit d(accs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs du poste diplomati"ue ou consulaire "ui atrait votre demande.

Cadre r)+er!) ; "*adm&n&+#ra#&onCadre r)+er!) ; "*adm&n&+#ra#&on

bservations particuli+res %

nqu7te sociale % 4' ,, Date %

"onclusions de lenqu7te %

nqu7te fiscale % 4' ,, Date %

"onclusions de lenqu7te %

>DC9A!A$" #=! 9'E6=! >6# !6##=!C6# 6$ >= A$!""6


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1) !essources et carges annuelles Anne de rfrence 2015 en cas d3a1sence de revenu, saisir 4#ro4$RESSOURCES ANNUELLES re Mre A#re 3a")

Eevenus bruts a!an# #o#e d)d,#&on/(salaires/ retraites/ indemnits et allocations de toute nature&$Pension alimentaire reue

Eevenus mobiliers (placements financiers en actions.....$

Eevenus immobiliers (

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