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Fracture de jambes

» Diagnostic assez facilement évoqué » examen à pansement ouvert et hors

attelle » déplacement important = réduction

urgente » lésions vasculaires= bilan

complémentaire urgent » ouverture= gravité et urgence de

traitement

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» Risque de syndrome des loges= diagnostic urgent et chirurgie urgente !

» Anatomie= les 4 loges de la jambe » vaisseaux, nerfs, muscles, fascias

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Les 4 loges de la jambe

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DÈS L'ARRIVÉE, IL FAUT ETABLIR LA "CARTE D'IDENTITÉ" LA FRACTURE

• Le côté atteint • Le ou les os fracturés • Le niveau, la forme du trait et des fragments • Les déplacements dans les 3 plans • L'ouverture ou non de la peau • Les lésions des parties molles (muscles, nerfs, vaisseaux)

Caractéristiques des traits de fractures reflètent le mécanisme du traumatisme

Mécanismes des fractures

• Traumatismes directs • Fractures transversales, comminutives • Contusions, lésions des parties molles !

• Traumatismes indirects • Torsions

– Fractures spiroÏdes

Fractures transversales

Déplacement • Angulation

• Rotation

• Translation

• Chevauchement

Fracture en aile de papillon

Fractures spiroïdes par torsion

Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation

Fractures spiroïdes par torsion

Le déplacement est parfois important

Des fragments menacent la peau ou les éléments Vasc-nerv.

Fractures comminutives

Chocs directs

Lésions cutanées

Lésions des parties molles :

muscles

vaisseaux

nerfs

Fractures à double étage

Il y a un fragment diaphysaire séparé

Fracture à double étage

Fractures métaphyso-épiphysaires

Fractures métaphyso-épiphysaires

Translation Chevauchement Rotation

Déplacements des fractures

Quels sont les signes d'examen à rechercher à l'arrivée aux urgences, sur une fracture déplacée de la jambe ?

• Rechercher les signes de choc • Les pouls, la sensibilité distale, la chaleur locale • La motricité des orteils • Évaluer l'importance du déplacement • État de la peau : contusion, ecchymoses ou ouverture (en

déterminer le type)

Les signes de choc sont très fréquents

Pâleur, lipothymies, accélération du pouls et surtout chute de la tension artérielle (pas toujours liée à une hémorragie mais en rapport avec la douleur, qu'il faut calmer).

!Certaines fractures, mêmes fermées, sont réputées très choquantes : - par l'hémorragie qui peut les accompagner ! - par le seul déplacement de la fracture Une fracture du fémur avec une cuisse qui présente une angulation ou un

important chevauchement, voit le choc céder dès lors que le membre est immobilisé en bonne position

et surtout, avec l'installation d'un système de traction longitudinale qui réduit ou, au moins, aligne la fracture (1 simple traction manuelle au début).

Quelles sont les complications des fractures articulaires ?

Limitation des mouvements

Arthrose

Algodystrophie

Arthrite en cas d’infection

Pseudarthroses rares (non consolidation)

!

Traitement orthopédique des fractures

Les plâtres

!• Les attelles simples • Les plâtres circulaires • Les plâtres avec réduction • Les plâtres particuliers

Confection d’une attelle plâtrée pour un avant-bras

Confection d’un plâtre circulaire d’avant-bras

Fractures sans déplacement

Confection d’une attelle plâtrée simple

Confection d’un plâtre circulaire

Gouttière postérieure simple

Tout plâtre circulaire doit être bien garni et fendu afin d’éviter une compression

Traitement orthopédique des fractures déplacées

Traction au lit sur attelle, par étrier et broche calcanéenne

Traitement d’attente (contre-indication temporaire à l’opération)

Rarement traitement définitif

Traction verticale (au zénith) pour fracture de la diaphyse du fémur

Traction collée (utilisée chez le jeune enfant)

Modalités de traction

Broche tibiale Broche fémorale

Traction par bandes adhésives

P = 1/7ème du poids du corps

Botte plâtrée simple transformée en botte de marche quand le cal osseux est développé

Botte de marche Plâtre avec articulation à la cheville

Le 1er plâtre est changé au bout de 45 jours pour un autre en flexion de 10 à 15°

Quelles sont les complications possibles au niveau d'un plâtre circulaire pour fracture diaphysaire fermée d'un membre ?

• Syndrome des loges

• Phlébite

• Embolie graisseuse

• Escarre cutanée

• Déplacement secondaire

Précautions - surveillance d’un plâtre

Surélévation du membre Pas de plâtre trop serré !!

Principes généraux : - Bien garnir l’intérieur d’un plâtre - Fendre systématiquement les plâtres circulaires pour permettre l’expansion et l’élargissement en cas de besoin

Phlyctènes sous plâtre

Un plâtre qui se mouille doit imposer la vérification de la peau (phlyctènes, plaies)

Vous enlevez en urgence un plâtre à un patient immobilisé depuis 15 jours pour une fracture non déplacée de la jambe, parce qu'il

présente des douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d'une thrombose

veineuse profonde et CAT ?

• Douleur à la pression du mollet • Fièvre, pouls rapide • Douleur à la dorsi-flexion de la cheville • CAT : Echo doppler ou phlébographie • Adaptation du traitement anticoagulant à doses curatives

Les lésions nerveuses

Il faut toujours y penser et les dépister immédiatement !• - Les lésions nerveuses peuvent aussi être dues à un

élément compressif simple, entraînant une paralysie sensitive et/ou motrice sans interruption des fibres nerveuses (neurapraxie). !

• Il peut s'agir d'une lésion des fibres (neurotmésis), avec une dégénérescence distale demandant de nombreux mois pour régénérer après une réparation chirurgicale.

Complications vasculairesPrise des pouls

Doppler ou artériographie :

Section, compression, dissection intimale

Artères distales Gros troncs artériels

Il faut toujours y penser et les dépister immédiatement

• Il peut s'agir d'une lésion simple par

compression (par un fragment osseux ou par un hématome). La suppression de la compression est urgente. !

• Il peut s'agir d'une ischémie aiguë avec extrémité froide et abolition du pouls due à une lésion plus grave : section artérielle ou dissection intimale qui doit être prouvée rapidement par une artériographie, suivie d'une exploration pour pouvoir y remédier d'urgence.

Complications vasculaires

Dissection intimale

Compression

Vous enlevez en urgence un plâtre à un patient immobilisé depuis 15 jours pour une fracture non déplacée de la jambe, parce qu'il présente des

douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d'un

syndrome des loges et CAT ?

Vous enlevez en urgence un plâtre à un patient immobilisé depuis 15 jours pour une fracture non déplacée de la jambe, parce qu'il présente des

douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d'un

syndrome des loges et CAT ?

Douleur Sensibilité distale anormale (hyper puis hypoesthésie)

Pouls distaux abolis Tension des masses musculaires Mobilité des orteils diminuée !CAT :

Prise des pressions intra-tissulaires (en cas de doute)

Aponévrotomie d'urgence

Déplacement sous plâtre

Complications précoces

• Ouverture cutanée • Lésions vasculaires • Lésions nerveuses • Embolie graisseuse • Infection • Algodystrophie

Ouverture cutanée !

– de dedans en dehors – de dehors en dedans – 3 stades !Risque septique ++

Fractures ouvertes

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Plaie simple sans Bords excisés Perte de substance décollement suture simple

Exemples de recouvrement par greffes de peau après obtention d’un bourgeonnement par des pansements gras

Indiquez quels sont les avantages apportés par le fixateur externe pour immobiliser une fracture ouverte de la jambe au tiers

moyen :

• Immobilisation solide et stable de la fracture • Évite le matériel interne, susceptible de s'infecter • Pas de dépériostage des fragments • Mobilisation possible des articulations • Facilité d'accès pour les soins des parties molles • Peut rester en place jusqu'à l’obtention de la consolidation

(appui alors possible)

On pense généralement que cette complication est due à des particules graisseuses migrant dans la circulation à partir du foyer de fracture et donnant surtout des manifestations pulmonaires et neurologiques.

! Elle se voit plus fréquemment après des fractures du fémur et du bassin. ! L'absence d'immobilisation du foyer de fracture pourrait favoriser cette complication qui

survient, en général, quelques jours après le traumatisme (12 à 72 h), chez des blessés en attente d'une opération.

Parfois elle survient un peu après l'ostéosynthèse. L'enclouage centro-médullaire serait responsable de certaines embolies graisseuses.

!!• - Le tableau est celui d'une détresse respiratoire aiguë. • La fièvre apparaît, ainsi que des pétéchies sur la peau (et les conjonctives + lésions au FO

typiques), • un état confusionnel s'installe et il peut y avoir une insuffisance rénale aiguë. • La biologie montre une anémie et hyper leucocytose, une thrombopénie, des perturbations du

métabolisme protidique et lipidique. • - Les radiographies pulmonaires montrent des images d'embolie pulmonaire dans les 2

champs (image de tempête de neige). Il s'agit d'une complication grave qui impose un traitement en service de réanimation.

• On est parfois amené à opérer en urgence, dans les suites de l'embolie et malgré les risques importants de complications, dans le but de stabiliser la ou les fractures et d'éviter ainsi la multiplication répétée des embols.

Embolie graisseuse

Devant quels signes suspectez vous une embolie graisseuse ?

• Collapsus cardio-vasculaire • Syndrome de confusion

mentale • Pétéchies sur le corps • Signes au FO

L’infection• L'infection précoce est la complication la plus redoutée en raison des difficultés

de son traitement et du retentissement sur la consolidation de la fracture. !

• L'infection d'une fracture n'est possible que s'il y a une plaie d'emblée ou si le traitement chirurgical a introduit malencontreusement des germes dans le foyer fracturaire, il s'agit d'une complication iatrogène. !!

• Les germes classiques sont responsables des infections secondaires habituelles (les staphylocoques dorés en particulier).

• L'infection se traduit localement par des douleurs, une inflammation avec rougeur

et chaleur locales. Une fluctuation apparaît rapidement, en rapport avec une collection purulente. La fièvre est présente et les signes biologiques sont en faveur de l'infection (VS élevée, polynucléose et augmentation des C réactives protéines) !!

• Le tétanos est exceptionnel grâce à la prévention systématique (sérothérapie et vaccination)

Infections à germes anaérobies-La gangrène gazeuse est une infection redoutable liée à des germes anaérobies. !

- Le diagnostic se fait cliniquement sur l'apparition de crépitation à la pression des parties molles et sur des signes généraux de gravité extrême !-On peut être amené à amputer le membre pour éviter l'extension. !

La radiographie peut montrer des bulles gazeuses dans les parties molles

Nécrose cutanée

Une nécrose cutanée aboutit à une exposition de l’os

L'algoneurodystrophie ou syndrome de Sudeck-Leriche ou ostéoporose algique post-traumatique

Complication probablement liée à des troubles vasomoteurs sur un terrain souvent particulier (neurodystonique), favorisé aussi par le diabète ou l'éthylisme.

Cette affection peut succéder à des traumatismes minimes, à des fractures, à des entorses ou à des interventions. On peut s'en rendre compte au moment de l'ablation d'un plâtre ou d'une attelle.

!- La première phase survient en quelques semaines, caractérisée par : - Les douleurs, diffuses, intenses, permanentes mais aggravées par les mouvements - L'œdème est diffus - Aspect rouge et violacé de la peau avec hypersudation. - Hyperthermie locale mais pas de fièvre - Raideur articulaire qui s'installe rapidement (masquée quand il y a un plâtre). !• Il y a des formes particulières "syndrome épaule main" ou des formes intéressant tout le

membre supérieur ou inférieur (pied, genou, hanche). !

• La biologie est normale.