I- INTRODUCTION / DEFINITION La pyramide nasale fait saillie au niveau de la

partie médiane du massif facial de ce fait elle est exposée a divers traumatismes

Elle constitue un auvent aux cavités nasales qu’elle protège

Motif fréquent de consultation

II- RAPPELS1 anatomiqueconstitution La pyramide nasale est constituée par :Un squelette osteo cartilagineux Un revêtement interne cutaneo muqueux Un revêtement externe cutané et musculaire

SQUELETTE OSTEO CARTILAGINEUX :

Portion osseuse :1. Os propre du nez : paires et symétriques minces et

fragiles 2. Processus frontal du maxillaire Portion cartilagineuse :1. Cartilage latéral2. Cartilages alaires3. Cartilage septal

Ces éléments confèrent au nez la forme d’une pyramide triangulaire

Base inferieure : orifices narinaires Sommet supérieur : racine du nez Face postérieure virtuelle Deux faces antero latérales symétriques

Vascularisation Artérielle : artère faciale .veineuse : les veines faciale et angulaire .lymphatiques : chaîne jugulaire.

innervationBranches du nerf naso ciliaire (branche de

l’ophtalmique)

III- EPIDEMIOLOGIE 1- Age : le pic se situe entre 15 et 25 ans .2- sexe : plus fréquent chez le sexe masculin .3- Circonstances étiologiques :Rixes : au premier plan .Certains sports Accidents de la voie publiqueAccidents professionnels Accidents domestiques

IV- PHYSIOPATHOLOGIELes fractures concernent le squelette osseux de la

pyramide d’une part et d’autre part la cloison osteo cartilagineuse

Selon la direction du choc on distingue :Traumatisme latéral : fractures ++++Traumatisme antero postérieur Traumatisme infero supérieur Selon l’importance du choc les lésions peuvent aller

de la fracture simple sans déplacement uni ou bilatérale a la fracture pluri fragmentaire avec déplacement

TRAUMATISME LATERAL : branche montante du maxillaire, OPN ++++Fracture unilatérale par enfoncement d’un

seul OPN Fracture disjonction de l’auvent nasal :

concerne les deux OPN = fracturés et luxé vers le coté opposé (déformation en S)

Fracture totale de la pyramide nasale : traits latéraux

Fracture avec luxation septale associée La fracture septale prend la forme d’un CResponsable d’une ON bilatérale

TRAUMATISME ANTERO POSTERIEUR Fracture des OPN isolée : associée a un tassement

modéré du septum Fracture enfoncement de l’auvent nasal : ensellure +

déviation ou fracture septale Fracture comminutive Fracture septale isolée : fracture de CHEVALET Choc sur la pointe du nez Trait : extrémité ant de l’OPN a l’épine du maxillaire

(fracture verticale)Bord post du segment antérieur luxé dans une fosse

nasale Fracture en livre ouvert Enfant La suture médiane des OPN s’enfonce et s’écarte Fractures disjonction orbito nasale : trois fragments Dislocation naso orbito frontale : lésions oculaires et

encephalitiques

TRAUMATISME INFERO SUPERIEUR Fracture de JARJAVAY : Fracture horizontale du septum nasal Luxation du cartilage quadrangulaire dans la fosse

nasale responsable d’une obstruction nasale unilatérale

V- Clinique Rechercher en premier lieu des complications faciales et

générales : troubles neurologiques, dyspnée, hémorragie, liquorrhée cerebro spinale

ANAMNESE Circonstances du traumatisme : violence du choc,

vitesse et direction de l’impact Antécédents medico chirurgicaux et de traumatisme

nasal Pathologie associée Traitements en cours : anticoagulants, anti

inflammatoires

Cliniquement : trois cas de figure Fractures nasales isolées Fractures nasales ouvertesFractures nasao orbitaires

Fracture nasale isoléeSFDouleur Epistaxis INSPECTION Œdème Ecchymoses nasales Asymétrie ou enfoncement de l’arête nasale Latero déviation de la pointe Asymétrie narinaire Ensellure nasale Coup de hache Relèvement de la pointe du nez

PALPATION: peut être gênée par l’œdème Douce et prudente On recherche : Point douloureux Ressaut osseuxCrépitation = emphysème sous cutané

EXAMEN RHINOSCOPIQUE Rhinoscopie ant voir endoscopie Hématome de cloison Déviation septale Etat de la muqueuse

TYPER LA FRACTURE Fracture non déplacéeFracture nasale avec déplacement Fracture septale isolée ou associée a une fracture de la

pyramide nasale (fracture complexe)

Fractures nasales ouvertes On distingue PLAIES DE LA POINTE DU NEZ :Atteignent les cartilages alaires et latéraux Sont souvent transfixiantes Doivent être soigneusement suturées pour éviter les

cicatrices disgracieuses et les rétractions Les pertes de substances cartilagineuse seront traitées

ultérieurement par des procédés esthétiques PLAIES DE L’ARETE NASALE Permettent l’inspection des fractures osseuses PLAIES NASO ORBITAIRES :Paupières Canalicules lacrymaux

Fractures naso orbitaires ETAT NASAL :Nez aplati et élargi Mobilité fragmentaire ETAT ORBITAIRE : Ecchymoses en lunette Telecanthus ETAT DES VOIES LACRYMALES

RADIOLOGIE 1 radio standard :FRACTURE SIMPLE : discuté Profil centré sur le nez Incidence de face du cadre orbitaire et GOSSEREZ (racine

basse) = branche montante du maxillaire FRACTURE COMPLEXE Crane de profil Blondeau 2 TDM : Traumatisme grave Bilan de la fracture nasale + bilan des lésions cranio

faciales

VI- Formes cliniques FORMES SYMPTOMATIQUES1 hemorragie : L’épistaxis est fréquente et se tarit rapidementSi elle persiste il faut suspecter une lésion vasculaire 2 obstruction nasale :Fracture luxation septale Hématome de cloison 3 rhinorrhée clair Brèche osteo méningée

SELON L’AGE: ■ Formes du nouveau-né :

lors des accouchements dystociques.La pyramide osseuse et le septum peuvent être touchés

isolément. Le nez apparaît alors dévié. traitement orthopédique immédiat, sous peine de persistance et

d’aggravation de la déformation avec la croissance. ■ Formes de l’enfant :

une fracture du nez de l’enfant passe souvent inaperçue . Les lésions de la cloison sont probablement très sous-estimées. Elles sont observées essentiellement au stade séquellaire à l’âge

adulte. ■ Formes du sujet âgé

Elles sont fréquemment comminutives, en relation avec la fragilité osseuse des personnes âgées.

VII- TRAITEMENT A) BUTS :- Rétablir l’anatomie la plus proche de la normale .- Prévenir les complications inesthétiques et les

troubles fonctionnels surtout lacrymales .B) MOYENS :

→Médical : - antalgique , anti-inflammatoire ; surveillance .

- méchage . → Orthopédique : - Réduction .

- Contention . → Chirurgical : - Réduction à ciel ouvert .

- Contention : embrochage endonasal .

C) INDICATION S:

PRINCIPES GENERAUX :

On intervient que sur les fractures avec déplacement Si l’œdème et l’hématome ne gène pas Le mieux est d’intervenir dans les 72 premières heures Deux indications de traitement en urgence : hématome septal

et les plaies cutanées importantes

1- fracture s simples :

1-a) fracture sans déplacement : surveillance clinique d’un éventuelle hématome de la cloison

2-b) fracture avec déplacement : sont réduite orthopédiquement

l’enfoncement est réduit par des manœuvres internes aidé d’un instrument placé sous l’auvent nasal : pince de WALSHAM, pince de ASH, élévateur de CLAUDE MARTIN ou simple ciseau mousse protégé .

L’auvent nasal en valgus est replacé par simple pression digitale contrôlé par l’instrument endonasal ;

en varus ,c ’est l’instrument qui va déplacer l’auvent

- la stabilité d’une telle réduction doit être contrôlée par palpation douce

- la contention est assurée par un léger méchage ,et la protection externe par une attelle plâtrée .

Pince de MARTIN

2 fractures complexes :Déviation septale Fracture de jarjavay et chevalet Même traitement si la réduction de la cloison est stable En cas d’instabilité de la réduction : abord septal 3 fractures comminutives :Contention endonasale par plaque en silicone 4 traitement des fractures naso-orbitaires : est toujours chirurgical .

Nouveau-né ─ La déformation nasale peut se réduire spontanément si non une réduction orthopédique est requise réalisée immédiatement avec un élévateur, surtout si elle entraîne une gêne respiratoire évidente ─ Le méchage est à proscrire afin de ne pas gêner la respiration nasale du nouveau-né.

EnfantChez le jeune enfant, l’anesthésie générale est la règle.

On réalise une réduction à foyer fermé avec un résultat éventuellement incomplet sans exclure la possibilité de réaliser un geste chirurgical complémentaire : septoplastie ou rhinoseptoplastie à distance de la période de croissance.