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evue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2012) 98, 472—480

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ÉMOIRE ORIGINAL

racture du rachis cervical inférieur chez desatients porteurs de spondylarthritenkylosante/une étude rétrospective sur 19 cas�

racture of the lower cervical spine in patients with ankylosingpondylitis: Retrospective study of 19 cases

. Kouyoumdjiana,∗, P. Guerinb, C. Schaelderleb, G. Asencioa, O. Gilleb

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Carémeau, place du Pr-Debré, 30029 Nîmes cedex 9, FranceUnité de pathologie rachidienne, hôpital René-Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex,rance

Acceptation définitive le : 30 avril 2012

MOTS CLÉSColonne vertébrale ;Fracture ;Vertèbre cervicale ;Spondylarthriteankylosante

RésuméIntroduction. — Le traitement des fractures du rachis cervical survenant dans le cadre de spon-dylarthrite ankylosante (SAA) est controversé.Hypothèse. — Le traitement chirurgical par voie antérieure est une technique fiable pour traiterces fractures et éventuellement corriger la cyphose cervicothoracique induite par la SAA.Patients et méthodes. — Cette série rétrospective continue, entre 1990 et 2010, incluait19 patients de 33 à 84 ans présentant une fracture du rachis cervical bas dans le contexte d’uneSAA. Le recul moyen était de 45 mois. Seize patients ont été traités chirurgicalement par voieantérieure. Une ostéosynthèse antérieure a été réalisée pour tous ces patients, accompagnéepour cinq patients sans déficit neurologique d’une correction de la cyphose cervicothoraciquedans le même temps chirurgical. La cyphose régionale a été mesurée en préopératoire, enpostopératoire immédiat et au plus long recul.Résultats. — Il y a cinq décès, tous survenus chez des patients tétraplégiques post-traumatiquescomplets. La majorité des troubles neurologiques incomplets se sont améliorés (66 %). Il n’y

a pas eu d’aggravation neurologique. Parmi les 16 patients opérés par voie antérieure, deuxcas ont motivé un temps postérieur complémentaire pour persistance d’un déficit neurolo-gique. Tous les patients opérés qui ont survécus soit 14 patients, ont consolidé avec un délai deconsolidation moyen de quatre mois (trois à sept mois), sans aggravation de la cyphose au recul.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2012.03.011.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics &raumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : kouyoumdjian.p@wanadoo.fr (P. Kouyoumdjian).

877-0517/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2012.04.030

Fracture rachis cervical sur spondylarthropathies 473

Pour les cinq cas de correction associée de la cyphose, la correction moyenne a été de 26◦

(18—36◦), sans complication neurologique.Discussion. — Les résultats présentés nous encouragent à proposer une ostéosynthèse par voieantérieure pour la prise en charge de ces fractures cervicales sur SAA, accompagnée d’unecorrection de la cyphose cervicothoracique chez les patients non neurologiques.Type d’étude. — Étude rétrospective : niveau IV.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Introduction

La survenue d’une fracture cervicale chez les patientsprésentant une spondylarthrite ankylosante (SAA) est unaccident fatal dans un tiers des cas. L’accident, même defaible vélocité, peut provoquer des lésions neurologiquesgraves [1]. L’incidence des fractures vertébrales provo-quées par un accident augmente avec la durée de maladie,s’élevant à 1,3 % par an pour une SAA évoluant depuis 45 ans.

Le diagnostic de ces fractures en grande majorité auniveau du rachis cervical inférieur et de la jonction cervi-cothoracique, est difficile et occasionne souvent un retarddiagnostic [2—7]. Ce retard est en partie expliqué par lecaractère peu douloureux de ces fractures chez ces patientssous corticothérapie et la visualisation difficile sur les radio-graphies conventionnelles de la charnière cervicothoraciquecyphosé des patients atteints de SAA. La fracture passeinapercue dans 36 % des cas [6] et évolue vers une aggra-vation de la cyphose toujours très péjorative chez despatients déjà cyphosés, augmentant le risque d’apparitionde troubles neurologiques [2,5,8—11].

Leur traitement reste controversée : certains auteursrapportent un risque important de complications aprèsla chirurgie [10,12,13], tandis que d’autres préfèrent lafixation chirurgicale pour éviter celles du traitement conser-vateur [14—17].

L’objectif de cette étude est de montrer l’intérêt du trai-tement chirurgical par voie antérieure isolée dans la priseen charge de ces fractures.

Patients et méthodes

Patients

Cette étude est rétrospective continue réalisée au CHU deBordeaux entre 1990 et 2010. Les patients au diagnostic deSAA incertain ont été exclus tout comme les traumatismessurvenus à un stade précoce de la maladie sur un rachissouple. Nous avons exclu les dossiers de fractures du rachiscervical supérieur.

La série comprend 19 patients présentant une fracture durachis cervical inférieur sur SAA. Le diagnostic de la maladiedatait en moyenne de 28 ans dans cette série. Le sex-ratioest de trois hommes pour une femme, L’âge moyen est de61 ans (33—84 ans). La cause de la chute était un trauma-

tisme bénin à faible énergie chez 50 % des patients.

Les lésions, les facteurs de risques et les complicationsinhérentes au traumatisme et au délai de prise en chargesont répertoriés dans le Tableau 1. Les types lésionnels

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dentifiés à partir du scanner, ont été déterminés selon deuxlassifications : la classification de de Peretti [18] et la clas-ification de Caron [17].

Les lésions neurologiques ont été évaluées selon l’échellee déficience ASIA (Frankel modifié) [19].

raitement et techniques chirurgicales

’ostéosynthèse antérieure a été réalisée par une cervico-omie antérieure associant une greffe du foyer de fracturear un greffon iliaque tricortical et une ostéosynthèse parne plaque. En cas d’absence de trouble neurologiques, uneorrection de la cyphose cervicothoracique était réalisée.a tête était positionnée progressivement en extension sousontrôle des potentiels évoqués somesthésiques et moteurs.n greffon en forme de coin était inséré au niveau de la

ésion pour relordoser la colonne cervicale.Une décompression postérieure sans ostéosynthèse était

éalisée en complément du temps antérieur en cas deompression postérieure médullaire notable sur l’IRMréopératoire, ou en cas de persistance de troubles neu-ologiques incomplètement régressifs après l’arthrodèsentérieure, en relation avec la persistance d’une compres-ion postérieure documentée par IRM postopératoire.’immobilisation cervicale postopératoire fut réalisée parne minerve sterno-occipito-mandibulaire pendant deuxois puis une minerve simple pendant un mois.

valuation radiologique

a fusion a été considérée comme acquise lorsque de l’osrabéculaire était visible et pontait en continue le foyere fracture [20,21]. L’évaluation de la déformation cervi-ale et de la correction de la cyphose préfracturaire a étévaluée en comparant la déformation régionale (DR) en pré-pératoire immédiat, en postopératoire et/ou au plus longecul.

ésultats

e recul moyen de revu des patients était de 45 moisTableau 2).

élai de prise en charge

n note une majorité de fractures transdiscales (14/19)

omparées aux fractures corporéales (5/19) dont le type ete niveau lésionnel se répartit selon le Tableau 1. Le méca-isme lésionnel était à basse énergie dans dix cas, violent

474 P. Kouyoumdjian et al.

Tableau 1 Tableau récapitulatif des patients de la série.

Patient Âge DSSA RD (jours) Mécanisme Lésion Trouble neurologique

Niveau Type C [17] Type DP [18] F [19] Type

1 68 NC N CA C6 2 T3 E HypoesthésieC6

2 71 41 N CA C6-C7 1 T1 C Tétraplégieincomplète

3 70 33 N AVP C6-C7 3 T2 E Paresthésies4 71 NC N CA C5-C6 3 T2 D/A Monoplégie

membresupérieur puistétraplégiej6 postop

5 61 NC 10 AVP C5-C6 1 T1 C Diplégiebrachiale

6 54 NC N CA C6-C7 4 T3 C Aucun7 33 NC N Inconnu C5-C6 1 T1 A Tétraplégie

complète8 47 NC N AVP C6-C7 1 T2 E NCB9 45 20 9 AVP C7 2 T3 E Dysesthésies

brachiales10 59 36 ND Inconnu C4-C5 3 T2 E NCB11 62 NC N AVP C6 2 T1 A Tétraplégie

complète12 55 NC 7 CA C6-C7 3 T1 A Tétraplégie

complète13 84 NC N Chute escaliers C6-C7 3 T2 C Tétraplégie

incomplète14 55 17 N AVP C7 2 T3 D Monoplégie

membresupérieur

15 53 11 15 CA C6-C7 1 T2 D Monoplégiemembresupérieur

16 70 42 120 CA C6-C7 2 T3 E NCB17 62 NC N CA C7 3 T1 B Tétraplégie

incomplète18 65 NC N CA C5-C6 3 T3 E NCB19 71 32 N CA C7-T1 3 T3 E Aucun

DSSA : durée (années) évolution SAA ; NC : non connu ; RD retard diagnostic ; N : prise en charge dans les 24 heures ; mécanisme : CA :chute de sa hauteur ; AVP : accident de la voie publique ; type C classification de Caron [17] ; type DP classification de de Peretti [18] ;

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F : classification de Frankel [19] ; NCB : névralgie cervicobrachiale

ans sept cas et indéterminé dans deux cas. On note pourix patients (35 %) un retard diagnostic avec un délai variantlors entre trois jours et trois mois pour cinq d’entre eux.a fracture est passée inapercue dans un cas (cas 10) etetrouvé a posteriori au stade de pseudarthrose.

Dix patients présentaient un déficit neurologique’origine médullaire, dont trois tétraplégies d’embléesomplètes et une monoplégie décompensée par une tétra-légie secondaire survenant à j6 de l’arthrodèse par voientérieure sans que ne soit retrouvé au scanner de cause àette décompensation. Ces quatre patients sont tous décé-

és entre 15 jours et huit mois postopératoire. Trois patientstaient tétraplégiques incomplets (un décédé à 15 joursostopératoires) et trois autres présentaient des tableaux deono ou diplégie des membres supérieurs. Nous avons relevé

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a présence de signes déficitaire modéré ou de douleurs radi-ulaires dans sept cas. Seul deux patients ne présentaientucune atteinte neurologique déficitaire ou de souffranceadiculaire. Aucun patient n’a aggravé une atteinte neuro-ogique au décours de l’immobilisation préopératoire.

raitement orthopédique

ans quatre cas, un traitement orthopédique a été réalisé.n patient, aux lourds antécédents néoplasiques et traité

nitialement par halo-vest fut perdu de vue (cas 1). Les troisutres patients suivis et traités non chirurgicalement ontggravé leur cyphose. Un patient a refusé la chirurgie etconsolidé avec une aggravation de la cyphose régionale

Fracturerachis

cervicalsurspondylarthropathies

475

Tableau 2 Tableau récapitulatif des traitements, résultats cliniques et radiologiques.

Patient Lésion Trouble neurologique Traitement DR (mois) Évolutionneurolo-gique

Consolidation (mois) Cyphose (◦)

Niveau Type C [17] Type DP[18]

F [19] Type Type Délai (j) FA Pré Post Cor

1 C6 2 T3 E Hypoesthésie C6 TO — — — Perdu devue

ND −2 −6 −4

2 C6-C7 1 T1 C Tétraplégieincomplète

FA 0 C5-T1 7 Améliorationneurolo-gique

3 13 11 −2

3 C6-C7 3 T2 E Paresthésies FA 8 C5-T2 45 N 3 2 9 7

4 C5-C6 3 T2 D/A Monoplégiemembre supérieurpuis tétraplégiej6 postop

FA 0 C4-C7 15 j Décès ND −5 2 7

5 C5-C6 1 T1 C Diplégie brachiale FA 10 C4-T1 155 Améliorationneurolo-gique

3 18 4 −14

6 C6-C7 4 T3 C Aucun FA 13 C5-T1 41 N 2 −16 2 18

7 C5-C6 1 T1 A Tétraplégiecomplète

FA 1 C4-C7 5 Décès 3 48 11 −37

8 C6-C7 1 T2 E NCB TO — — 31 N 4 0 −18 −18

9 C7 2 T3 E Dysesthésiesbrachiales

TO puisFA + GP

9/75 aC5-D3 pC6-T1* 71 N 6 −30−3 27

10 C4-C5 3 T2 E NCB FA 0 C4-C5 30 N 3 5 14 9

11 C6 2 T1 A Tétraplégiecomplète

FA 0 C4-T2 8 Décès 3 31 13 −18

12 C6-C7 4 T1 A Tétraplégiecomplète

FP 7 C4-T2 3 Décès ND 21 15 −5

13 C6-C7 3 T2 C Tétraplégieincomplète

FA 0 C5-T1 + cage 12 Stable 6 2 5 3

14 C7 2 T3 D Monoplégiemembre supérieur

FA 2 C5-T2 35 Améliorationneurolo-gique

8 −7 11 18

15 C6-C7 1 T2 D Monoplégiemembre supérieurpuis troubles del’équilibre à 8 mois

FA puis TP 15/240 C5-T2 50 N 3 −16+18 34

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P. Kouyoumdjian et al.

e 18◦ (cas 8). L’autre patient traité par SOMI en raison de’absence complète de déplacement sur la TDM a évolué versa pseudarthrose, avec une aggravation de la cyphose de 25◦.l a dû être opéré à quatre mois de son traumatisme (cas 16).our le cas 9, il fut traité hors CHU par SOMI pendant 75j.e par l’échec du traitement orthopédique, il fut alors prisn charge chirurgicalement dans notre unité.

raitement chirurgical

eul un patient a bénéficié d’une chirurgie postérieure isoléecas no 12). Il présentait une compression à prédominanceostérieure, une laminectomie et ostéosynthèse postérieurent été réalisées.

Au total 16 patients ont bénéficié d’une interventionar voie antérieure. Parmi eux, 13 ont eu une voie anté-ieure unique. La durée moyenne de l’intervention parmi leseuls cas opérés par voie antérieure unique, était de 1 h 30extrêmes : 1 h 00—3 h 00). Le saignement per opératoire :l était de190 cm3 (extrêmes : 100 à 300 cm3). Les plaquesnt fixé deux corps vertébraux (CV) dans un cas seulement.onsidérant la lésion comme l’équivalent d’une fracture’un os long, tous les autres montages ont été étendus etntéressés quatre CV dans six cas, cinq CV dans sept cas, sixV dans trois cas (fixations en rapport au niveau lésionnelt limites de fixation récapitulées dans le Tableau 2). Nousvons au moins quatre vis de fixation de la plaque au dessuse la lésion dans 14 cas des 16 fixations antérieures (quatreis dans 13 cas et six vis dans un cas). La fixation sous laésion se composait de 6 vis dans 6 cas, 4 vis dans sept cas eteux vis dans un cas. La limite inférieure de la plaque étaitans 75 % en T1 ou au dessous (six fois en T1, six fois en T2 etne fois en T3).

Cinq patients (cas 6, 9, 14, 15, 16) ont bénéficié dea correction de leur cyphose cervicale pendant le geste’ostéosynthèse par voie antérieure (par exemple, cas 15,ig. 1). La correction obtenue en per opératoire a été enoyenne de 26◦ (minimum = 18◦ ; maximum = 36◦). La cor-

ection n’a entravé aucune décompensation neurologique.Pour deux de ces cinq patients (cas 9 et 15), le temps

ntérieur a été complété par un temps postérieur.

écupération neurologique

es cinq patients classés stade de Frankel A et B sontécédés. Le décès est survenu entre le dixième jour ete neuvième mois après l’accident (moyenne trois mois).ous les autres patients ont vu leur trouble neurologiqueartiellement ou complètement régresser. On ne noteucune décompensation neurologique postopératoire chezes patients ne présentant aucune symptomatologie défici-aire motrice initiale.

Un hématome a dû être évacué à j0. On note deux cas deecul de vis et une escarre sur minerve Tous les patientspérés qui ont survécus, ont consolidé avec un délai deonsolidation moyen de quatre mois (trois à sept mois), sansggravation de la cyphose au recul. La majorité des troubles

eurologiques incomplets se sont améliorés (66 %). Il n’y aas eu d’aggravation neurologique.

Devant la présence au huitième mois après la chirur-ie antérieure de troubles de la marche, documentés par

Fracture rachis cervical sur spondylarthropathies 477

Figure 1 Cas 15. A. Profil avant déplacement secondaire. B. Profil après déplacement en cyphose. C. Profil postopératoire montrantla cyractu

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la correction obtenue par la fixation antérieure. Correction de20◦ par rapport au statut avant déplacement en cyphose de la f

la présence d’une compression postérieure persistante enregard de l’épineuse de C7 à l’IRM, une laminectomie a étéréalisée (cas 15 ; Fig. 2). Le patient devint asymptomatique.L’autre patient (cas 9) traité initialement orthopédique-ment, est opéré à trois mois par décompression et greffepostérieure non instrumentée en complément à l’arthrodèseantérieure. L’évolution fut marquée par la disparition destroubles neurologiques au dernier recul.

Discussion

La lésion

Les patients atteints de SAA ont un risque de présenterune fracture du rachis cervical trois fois supérieur au restede la population [13,22]. Le risque de fracture est cor-rélé à la durée d’évolution de la maladie [10,23]. Dans

notre série, les patients étaient atteints de la maladiedepuis en moyenne 28 ans au moment du traumatisme.Rowed [6] retrouve un délai d’évolution de 25 ans. La naturebénigne du traumatisme [5,6,11,14], voire inconnue (36 %

daét

Figure 2 Correction de la cyphose et stabilisation par fixation antcompression postérieure documentée par IRM.

phose dans la fracture pour une correction totale de 34◦ et dere.

our Rowed [6]), est rapportée par la plupart des auteurs.otre série comme celle de Graham et Van Peteghem24] retrouve 50 % de patients victimes d’un traumatismeinime. La chute est la circonstance de survenue la plus

réquemment rapportée. Elle provoque soit une hyperexten-ion avec une lésion souvent transdiscale très pourvoyeusee lésion neurologique [10,18,25—27] soit plus fréquemmentne flexion [6,17,28] avec une fracture plutôt corporéale.e retard diagnostic expose à l’évolution naturelle cypho-ante du foyer fracturaire et à la complication neurologique29,30], arguments en faveur d’une stabilisation précoce.n effet, ces fractures cervicales sont situées le plus sou-ent au niveau du plus grand bras de levier, à l’étage lelus distal [4,6,17,31] et dans 50 à 70 % des cas en trans-iscal [10,24]. Dans notre série, elle survient en dessouse C6 dans 57 % des cas. Chez ces patients cyphosés etouvent ostéopéniques, la charnière cervicothoracique, estifficile à visualiser sur les clichés radiographiques stan-

ards [4,10,32—34] d’où l’intérêt de la tomodensitométrievec reconstruction sagittale [35] et de l’IRM [36—38] pourtablir un diagnostic précoce garant d’une prise en chargehérapeutique rapide.

érieure (A. Face. B. Profil) dans le cas 15. C. Persistance d’une

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En faveur du traitement chirurgical nous retiendrons éga-ement le caractère extrêmement instable de ces fracturesui intéressent le plus souvent les trois colonnes [39,40].e sont des traumatismes graves [30] et potentiellement

étaux [41]. Murray et Persellin [10] trouvent un taux deortalité de 35 %. Plus de 90 % de nos patients présentent

ne atteinte neurologique, cependant 60 % d’entre eux ontne atteinte neurologique modérée classée Frankel D ou E.a littérature fait état de lésions neurologiques aussi fré-uentes [6,10—12,26]. Elles sont sévères dans 75 % des castype de tétraplégie complète, lésion de Brown-Séquard et

yringomyélie [24].Tous les patients de notre série avec des troubles neurolo-

iques graves ayant évolué vers leur décès, présentaient desésions transdiscales (type C3) [17] en hyperextension (type1 ou P3) [18] et en distraction. Ce mécanisme reste le plusréquemment évoqué lorsqu’il s’y associe des complicationseurologiques sévères. Les manipulations vertébrales [13],a réanimation cardiopulmonaire [12], l’intubation endotra-héale [15], le transfert des patients [42], la réalisation’une imagerie sans précaution [43], l’usage inappropriées moyens de traction pour réduire les cyphoses cer-icales fixées [14] sont source d’hyperextension et donce décompensation neurologique. Dans ce cadre le condi-ionnement du patient reste problématique Les collierservicaux préfabriqués utilisés dans les ambulances et sures sites d’accueils aux urgences, peuvent provoquer deangereuse hyperextension du foyer de fracture. Detwilert al. [14] préconisent l’usage d’une traction cervicale anté-ieure et supérieure pour maintenir le rachis en flexion dans’attente d’un geste chirurgical précoce.

raitement des fractures

e traitement de ces fractures reste controversé. Leraitement orthopédique a longtemps fait référence9,10,12,13,24,39]. Il comporte pour certains le repos auit, traction par étrier de Gardner puis immobilisation paralo-vest. Le repos au lit est mal adapté à ces patientsensibles aux complications pulmonaires et de décubitus.a traction axiale peut être source de distractions médul-aires gravissimes [6] et la mise en place d’un halo sourcee l’aggravation secondaire [13,15]. L’immobilisation doitrendre en compte la déformation cyphotique préexistante9,42]. Broom et Raycroft [11] proposent d’immobiliser leatient dans la position de cyphose initiale pour éviter touteyperextension source de détérioration neurologique [13].l faut cependant noter les mauvais résultats du traitementrthopédique, qui s’accompagne souvent d’une aggravatione la cyphose régionale avec perte de la réduction parti-ulièrement préjudiciable chez ces patients cyphotiques,’un risque de pseudarthrose [44—46] en raison des forcesn cisaillement qui s’exercent sur la fracture et du risque’aggravation neurologique [14,22,30,47,48]. Notre sérieomprend un seul cas de traitement par contention externevec une consolidation marquée par une aggravation de layphose de 18◦.

Si certaines séries semblent dénoncer une mortalité plusévère chez les patients pris en charge chirurgicalement10,12,13], les dites séries se limitent souvent à une décom-ression postérieure isolée d’efficacité très discutée. La

edép

P. Kouyoumdjian et al.

lace réservée à la chirurgie devient cependant de plusn plus importante [14—17]. Certains optent pour une chi-urgie postérieure [17,49,50] ou combinée [16,51,52]. Foxt al. [15], Taggard et Traynelis [8] ont réalisé une ostéo-ynthèse par plaque vissée isolée ou associée à une greffesseuse postérieure dans le cas de cyphose majeure. Ilsroposent une greffe circonférentielle en cas de déficiencee la colonne antérieure. D’autres auteurs préconisent unepproche antérieure. La seule fixation antérieure est par-ois critiquée pour son manque de stabilité. Olerud et al.16] présentèrent 15 fractures cervicales basses opérées.uatre ont bénéficié d’une fixation antérieure unique. Sixatients ont bénéficié d’une décompression et une fixationntérieure et postérieure. Quatre ont eu une fixation posté-ieure. Ils notent que les pertes de fixation surviennent auours des fixations uniques, et préconise donc une doubleoie d’ostéosynthèse pour ce type de fractures.

Aucune série chirurgicale homogène ne traite de fixationar voie antérieure isolée pour ce type de patients. Cetteérie représente à notre connaissance la plus grande sériee fixation antérieure de la littérature. Dans tous ces cas etalgré la cyphose importante de la majorité des rachis opé-

és, une cervicotomie antérieure unique sans sternotomieu sternoplastie associée a été effectuée. L’ostéosynthèse aême parfois été conduite jusqu’en T2 par la voie d’abordécrite. La fixation antérieure par plaque semble donnerne stabilité suffisante à condition que l’ostéosynthèse soitongue pour éviter des bras de levier importants. Il fautonsidérer ces fractures comme des équivalents de fractureses os longs. Deux cas de reculs de vis sont à déplorer. Leseculs de vis sont fréquents et ne s’associent pas toujours

une perte de réduction. La qualité de l’ostéosynthèse,our deux de nos patients, est jugée fragile en peropéra-oire. La tenue reste souvent relative de par l’ostéoporoseouvent associée. Le caractère bicorticale des vis chezes patients demeure dans notre expérience une nécessité53].

La fracture peut se présenter comme un événementavorable pour corriger une déformation en cyphose duachis cervicodorsal [54], réalisant une véritable ostéoto-ie correctrice préconisée dans ce cadre. En l’absence de

rouble neurologique, nous avons profité, chez les patientsrésentant une cyphose cervicothoracique prélésionnellenvalidante avec perte de l’horizontalité du regard, de laracture pour corriger la cyphose (Fig. 1). La technique chi-urgicale n’a pas augmenté le temps opératoire. Le champe vision de nos cinq patients ainsi corrigés s’est trouvémélioré, tous les cinq ont été satisfaits du résultat. Il fautependant noter dans ce cadre les difficultés de réduction.ans le cas 15 on note une correction de 30◦ de la cyphose.u huitième mois postopératoires devant la persistance deroubles neuro, un complément chirurgical par libérationostérieur a été réalisé. L’installation du patient sur la tablepératoire avec contrôle de la réduction sous l’amplificateure brillance et surtout sous contrôle des potentiels est fon-amentale. La correction angulaire réalisée sur seulementinq patients doit être pondérée. On note la nécessité d’uneuxième temps postérieur dans deux cas. Il n’y a pasu dans ces cas de décompensation neurologique. En cas

’atteinte neurologique initiale la récupération à distance até la règle. Les résultats de cette chirurgie, certes sur unetit nombre de patient, nous imposent la prudence mais

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Fracture rachis cervical sur spondylarthropathies

nous encouragent à proposer cette conduite thérapeutiqueà l’ensemble des patients.

Concernant l’immobilisation postopératoire, la plupartdes chirurgiens s’accordent à éviter l’usage du halo [15,31]et choisissent comme nous, le collier cervical moulé, avecdes fusions obtenues en trois mois [8]. Nos patients n’ontpas développé de complications neurologiques durant cettephase d’immobilisation.

Nous ne déplorons aucune complication postopératoireprécoce ou secondaire majeure après la chirurgie anté-rieure, qu’elle soit correctrice ou non. Les décès constatéssont survenus chez des patients tétraplégiques (type FrankelA ou B) en préopératoire et présentant à l’IRM des lésionsmédullaires importantes. Olerud et al. [16] retiennent troisfacteurs pronostic de décès : le stade de Frankel, l’âge etle temps opératoire. Le temps opératoire, dans notre série,est court (1 h 30) pour la fixation antérieure avec ou sanscorrection de cyphose. Tout comme l’âge, il n’est pas unfacteur prédictif. Seul le statut neurologique lui-même liéau type lésionnel en hyperextension de la fracture. Commerapporté dans la littérature (entre 30 et 35 %) [4,12,14],le taux de mortalité global de cette série, sans compterles deux patients perdus de vue, est élevé (33 %) et lié àl’atteinte médullaire initiale [27]. Les patients les plus sévè-rement atteints de notre série sont tous décédés (Frankel Aet B). En comparaison, la mortalité des patients au rachissain, dans les mêmes circonstances, est de 18 % [4,41]. Leslésions neurologiques sont souvent graves. Pour Detwileret al. [14], l’amélioration neurologique est surtout sensitive,peu motrice. La réautonomisation des patients dans la viequotidienne est rarement rapportée dans la littérature, lesséries comprenant souvent un nombre limité de patient etune grande hétérogénéité dans la gravité de l’atteinte neu-rologique. Ohry et Frankel [55] ont montré la difficulté de laréhabilitation des patients présentant une atteinte médul-laire, dans le cadre de la SAA. Ils récupèrent moins bienque les patients qui avaient un rachis sain [56]. Parmi les12 patients non décédés et non perdus de vue, sept patientsont repris leur travail, 4 autres sont « marchant » et un der-nier est « non marchant » (cas 13).

Les patients de notre série ont consolidé en trois à quatremois. Aucune pseudarthrose n’est survenue. L’ensemble deces données conforte l’idée qu’une arthrodèse circonféren-tielle est superflue.

Conclusion

Les fractures chez les patients atteints de SAA passent sou-vent inapercue et une meilleure formation des servicesd’urgences semble nécessaire.

Elles engendrent un risque accru de complications neu-rologiques graves et souvent fatals Tous les tétraplégiquesde la série sont décédés. Le traitement orthopédique estdifficile à adapter chez ces patients souvent cyphosés. Il pré-sente un risque secondaire important de perte de réductionet de cyphose lésionnelle. La chirurgie par voie antérieuredonne de bons résultats dans notre série. La fixation anté-

rieure par plaque donne une stabilité suffisante à conditiond’opter pour des montages étendus. En l’absence de troubleneurologique il faut utiliser cette fracture alors providen-tielle pour corriger la cyphose cervicothoracique.

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La prise en charge chirurgicale ne modifie cependant pasa mortalité périopératoire inhérente à la gravité du tableaueurologique initiale elle-même liée au type lésionnel et auécanisme de la fracture le plus souvent en hyperexten-

ion. Avec plus d’un tiers de décès, toutes séries confondues,l convient de privilégier la prévention. L’éducation desatients et des médecins doit aider à prévenir certains dees graves traumatismes et leurs complications.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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