FRACTURE PLATEAU TIBIAL

A.MENADISERVICE D’ORTHOPEDIE TRAUMATOLOGIE

CHU IBN ROCHD ANNABAFACULTE MEDECINE

UNIVERSITE BADJI MOKHTAR ANNABA

Introduction —Définition• Les fractures de l’extrémité supérieure du tibia sont définies

comme une solution de continuité de la métaphyse et de l’épiphyse supérieure du tibia.

• Ce sont des fractures articulaires, et elles doivent être réduites de façon minutieuse, pour éviter les cals vicieux articulaires. Ces cal vicieux aboutissent très souvent à l’arthrose du genou. Ces fractures articulaires évoluent également vers la raideur du genou.

• Dans ces fractures, la plus grande complication immédiate qu’il faut rechercher, c’est l’ischémie vasculaire aiguë de la jambe par lésion de l’artère poplitée.

• Le traitement de ces fractures de l’extrémité supérieure du tibia est très souvent chirurgical et doit être suivi de kinésithérapie, afin d’obtenir un genou fonctionnel et indolore.

RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE

• L’extrémité supérieure du tibia, d’aspect quadrangulaire, est formée de deux tubérosités qui supportent deux cavités articulaires,sur lesquelles reposent deux ménisques.

• La face postérieure de l’extrémité supérieure du tibia est en rapport étroit avec l’artère poplitée, ce qui explique sa lésion par les fragments fracturés.

• Dans cette région, le nerf sciatique poplité externe passe contre le col du péroné et peut être lésé dans ces traumatismes du genou

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RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE

• Le genou est une articulation stable grâce à l’action des muscles péri-articulaires, des ligaments intra et extra articulaires et des deux ménisques. Elle est aussi mobile grâce aux muscles de la cuisse et de la jambe.

• Les fractures de l’extrémité supérieure du tibia provoquent souvent des lésions au niveau de ces éléments, et favorisent la raideur du genou, surtout si le traitement kinésithérapique est insuffisant

ETIOLOGIE-

-ETIOLOGIE:– Accident de la voie publique – Accident de moto par chute sur le genou – Accident du travail par chute d’un lieu élevé, d’un

échafaudage chez les ouvriers par exemple.– Chute de la hauteur d’une taille sur le genou surtout chez

les personnes âgées en raison de l’ostéoporose.– Eboulement d’un mur ou les tremblements de terre avec

réception d’objets sur le genou.

MECANISME1-Mécanisme direct

• Ce mécanisme est le plus fréquent. Il se présente sous deux formes selon la zone du choc sur le genou :

• Un choc direct sur la région latérale externe du genou en position de valgus entraîne une fracture externe de l’extrémité supérieure du tibia,.

• Un choc direct sur la région latérale du genou en position de varus entraîne une fracture interne de l’extrémité supérieure du tibia.

• Ce mécanisme direct entraîne également des fractures extra-articulaires de l’extrémité supérieure du tibia ou une fracture de la tubérosité tibiale antérieure.

Choc latéral sur la face externe du genou

MECANISME2-Mécanisme indirect

• Ce mécanisme est moins fréquent. Il se présente sous deux formes selon la position du genou :

• Un choc axial avec le genou en extensionentraîne des fractures des deux plateaux tibiaux ce mécanisme se voit dans les chutes d’un lieu élevé .

• Lorsque l’impact se fait au niveau du pied ou de la cheville avec un genou fléchi et en valgus, il se produit une fracture de la tubérosité externe. Lorsque le genou est fléchi et envarus, il se produit une fracture de la tubérosité interne.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE1-Lésions élémentaires

• Trois types de lésions isolées ou associées peuvent atteindre l’extrémité supérieure du tibia.

*Séparation pure• C’est une séparation isolée des fractures, se voit dans les fractures du

plateau tibial interne. *Enfoncement pure• C’est un tassement des fragments fracturaires,elle désorganise le

cartilage articulaire et sera à l’origine de l’arthrose. Cet enfoncement se voit surtout, dans les fractures du plateau tibial externe.

*Lésion mixte ou séparation associée à l’enfoncement• C’est la lésion la plus fréquemment rencontrée dans ces fractures de

l’extrémité supérieure du tibia. Cette lésion est grave, car elle détruit le cartilage articulaire et provoque l’arthrose. Son traitement doit reconstruire parfaitement le plateau tibial pour éviter le cal vicieux articulaire et l’arthrose du genou.

ANATOMIE PATHOLOGIQUEClassification de Ficat et de Duparc

A-FRACTURES ARTICULAIRES1-Fracture du plateau tibial externe

• Ces fractures représentent 60 % des fractures de l’extrémité supérieure du tibia. Les lésions sont souvent mixtes, l’enfoncement souvent médian au niveau du plateau tibial. La fracture est dite en cupule.

2-Fracture du plateau tibial interne• Elle représente 10 % des fractures de l’extrémité supérieure du tibia. La

fracture est souvent une fracture par enfoncement pure et son trait est antérieur, médian ou postérieur. Lorsqu’il est postéro-interne, on l’appelle fracture de Postel.1 2

ANATOMIE PATHOLOGIQUEClassification de Ficat et de Duparc

3/Fracture spino-tubérositaire

• Le trait de fracture commence sous la tubérosité interne ou externe et se dirige vers l’épine tibiale, emportant un fragment de la tubérosité avec l’épine.

• La tubérosité tibiale interne est la plus lésée et se trouve subluxée avec parfois une rupture du ligament latéral externe, alors que dans les fractures spinotubérositaires externe, le ménisque interne est souvent lésé ainsi que le ligament latéral interne.

Fracture spino-tubérositaire interne

ANATOMIE PATHOLOGIQUEClassification de Ficat et de Duparc

4/Fractures bitubérositaires• Elle représente 30 % des fractures de l’extrémité

supérieure du tibia • Ces fractures sont complexes et en forme de T, V

ou Y.

ANATOMIE PATHOLOGIQUEClassification de Ficat et de Duparc5/Fractures diaphso-métaphyso-épiphysaires

• Ce sont des fractures complexes. 6Fractures comminutives7Fractures des épines tibiales.

• Elles entraînent une désinsertion des ligaments croisés et l’entorse grave du genou.

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ANATOMIE PATHOLOGIQUEClassification de Ficat et de Duparc

• B-FRACTURES EXTRA ARTICULAIRES• 1-Fractures juxta-épiphysiaires.

• Elles sont de deux types :– Fractures trans-tubérositaires.– Fractures sous-tubérositaires : elles sont graves, car le trait de

fracture est oblique en avant et en bas.• Le fragment distal ou diaphyso-tubérositaire se déplace en arrière et menace les

vaisseaux de la jambe et peut provoquer une ischémie en aval. Cette fracture grave est appelée fracture à gangrène .

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ANATOMIE PATHOLOGIQUEClassification de Ficat et de Duparc

• 2-Fracture de la tubérosité tibiale antérieure.• Elle entraîne une interruption de l’appareil extenseur du genou. Chez l’enfant,

elle provoque un décollement epiphysaire.

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ANATOMIE PATHOLOGIQUEClassification de Ficat et de Duparc

• Lésions associées.

-1-Les lésions osseuses sont représentées par la fracture du col du péroné qui peut léser le nerf sciatique poplité externe, la fracture de la rotule et la fracture de l’extrémité inférieure du fémur.

2-Lésions des ménisques.Le ménisque externe est plus touché que le ménisque interne, en raison de la grande fréquence des fractures du plateau tibial externe.

3-Lésions des ligaments.• Les ligaments latéraux sont souvent distendus, alors que les

ligaments croisés sont indemnes, sauf dans les fractures des épines où ils sont désinsérés.

4-Lésions cutanées :La peau peut être intacte ou être le siège d’ecchymoses, d’écorchures et parfois de plaies. Ces plaies font communiquer la fracture avec le milieu extérieur, entraînant ainsi une fracture ouverte qu’il faut classer selon la classification de Cauchoix et Duparc.

ANATOMIE PATHOLOGIQUEClassification de Ficat et de Duparc

5-Lésions vasculairesL’artère poplité est prédisposée aux lésions dans ces fractures de l’extrémité supérieure du tibia, puisque elle passe accolée à la face postérieure de l’extrémité supérieure du tibia, et attachée à sa sortie par l’anneau du soléaire. Cette artère peut être lésée par un fragment osseux qui l’embroche, coupant les trois couches de la paroi artérielle, en particulier dans les déplacements postérieurs du fragment distal métaphyso-diaphysaire,

Elle peut aussi être élongée, entraînant uniquement une lésion de l’intima, ce qui aboutit à la formation d’un thrombus in situ et donc à une thrombose secondaire de la lumière artérielle, La lésion artérielle peut être due également à une compression entre les fragments osseux déplacés.

6-Lésions nerveuses.• La lésion nerveuse peut intéresser le nerf sciatique poplité interne ou

externe, mais c’est ce dernier qui est le plus touché, car il passe contre le col du péroné. Sa lésion se présente sous forme de compression, d’élongation et parfois d’une section à l’occasion d’une fracture du col du péroné.

ETUDE CLINIQUE

1-Recherche d’un état de chocLes signes cliniques de ce choc hémorragique sont la pâleur, la sueur,

l’envie impérieuse de boire, la polypnée. A l’examen, les conjonctions sont décolorées, le pouls radial est accéléré et la tension artérielle inférieure à 80mm de Hg.

2-Interrogatoire*Heure de l’accident

Il faut connaître le délai entre l’accident et l’heure de l’examen du polytraumatisé pour évaluer l’urgence d’une éventuelle complication

*Type de l’accident,*Type de mécanisme*Age, Tares.

3-Signes fonctionnels :*Douleur: Le genou présente une douleur vive, intense et qui

s’exacerbe à chaque mouvement de la jambe et de la cuisse.*Impotence fonctionnelle: Elle est totale au niveau du membre inférieur

ETUDE CLINIQUE4-Examen physique:*InspectionAugmentation du volume du genou avec disparition des méplats pararotuliens par la

présence du sang dans le genou, c'est-à-dire l’hémarthrose.• Le genou est légèrement fléchi*Palpation-Examen cutanéOn recherche une ecchymose, des écorchures, ou même des plaies mettant en

contact la fracture avec le milieu extérieur. On doit classer cette fracture ouverte selon la classification de Cauchoix et Duparc.

Examen vasculaire++++• Ces signes se présentent sous forme d’une douleur intense du pied,

non calmée par l’immobilisation provisoire de la fracture. A l’inspection, le pied et la jambe sont pâles. Les mouvements du pied et des orteils sont impossibles, car les muscles sont paralysés. A la palpation, le pied est froid, sa peau est insensible en raison de l’anesthésie sensitive tactile qui accompagne l’ischémie aiguë. Les pouls pédieux et tibial postérieur sont absents.

• La présence des ces quatre signes, nommés les quatre P de Griffithc'est-à-dire : Pain, Palor, Paralysis et no Puls indique l’ischémie aiguë du membre.

• Ce tableau clinique constitue une urgence chirurgicale vasculaire.

ETUDE CLINIQUE*Examen nerveux

• La paralysie du nerf sciatique poplité externe se manifeste par une anesthésie du dos du pied et un déficit d’extension ou de flexion dorsale du pied et des orteils, en raison de la paralysie du muscle jambier antérieur et des muscles extenseurs des orteils.

• La paralysie du nerf sciatique poplité interne se manifeste par une anesthésie de la plante du pied et un déficit de la flexion plantaire du pied et des orteils, en raison de la paralysie du muscle jambier postérieur et des muscles fléchisseurs des orteils.

IMAGERIE MEDICALE1-on demande des radiographies du genou de face et profil qui

visualisent la majorité des traits de fracture et le déplacement des fragments. Mais pour mieux visualiser les traits accompagnés d’enfoncement tubérositaire qui est souvent postérieur ou médian, on doit demander des radiographies obliques dites de trois-quarts : ¾ interne et externe selon la tubérosité fracturée.

2-En fonction du trait de fracture, de sa direction, de son nombre, de son siège et des déplacements des fragments, on classe les fractures de l’extrémité supérieure du tibia selon la classification de Ficat et Duparc.

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Radiographie de face (1) et de oblique ou de ¾ externe(2) d’une fracture unitubérositaire externe du tibia

EVOLUTION 1-Evolution favorableC’est l’apanage des fractures simples bien traitées et surtout rééduquées précocement. La fracture

consolide en 12 semaines. 2-Complication *Complications immédiates-Complications cutanées. Ces lésions ouvertes sont souvent l’apanage des accidents violents et des

traumatismes par mécanisme direct.-Complications vasculairesC’est la complication la plus redoutable des fractures de l’extrémité supérieure du tibia.

La lésion artérielle entraîne l’ischémie de la jambe qui aboutit en l’absence d’un traitement urgent à une gangrène du membre inférieur. D’où l’intérêt de la palpation pouls pédieux le diagnostic de l’ischémie aigu et totale du membre inférieur est confirmé par l’écho doppler et l’artériographie du membre inférieur

-Complications neurologiquesLe nerf sciatique poplité externe est plus lésé que l’interne, et sa lésion se

manifeste par une anesthésie du dos du pied et une abolition de la flexion dorsale du pied et des orteils.

-Complications ligamentairesCes complications entraînent une laxité du genou, mais elles sont peu

fréquentes.

EVOLUTION*Complications tardives :-Cals vicieuxCals vicieux articulaires • Ils se voient surtout dans les fractures tubérositaires avec enfoncement. Ces fractures mal

réduites entraînent une incongruence articulaire qui est à l’origine de l’arthrose. Cals vicieux extra-articulairesDéformation dans l’axe frontal La déformation la plus fréquente est le genu valgum

,Déformation dans l’axe sagittal On assiste à une genu flessum lorsque l’enfoncement fracturaire non réduit est postérieur, ou à un genu récurvatum avec genou en hyperextension en cas d’enfoncement fracturaire antérieur non réduit.

- Raideur articulaireC’est une réduction d’amplitude des mouvements du genou. Cette raideur est très

fréquente dans les cals vicieux articulaires et dans les suite d’une infection post-opératoire du genou.

Le meilleur moyen de prévenir cette raideur est de commencer la rééducation du genou le plus précocement possible et de la continuer tant que c’est nécessaire.

- Arthrose du genou• Elle est secondaire à une fracture enfoncement du plateau tibial qui est non ou

insuffisamment réduite. Ce cal vicieux entraîne une in congruence articulaire et une destruction rapide du cartilage ; d’où l’arthrose. Elle se manifeste cliniquement par une douleur mécanique du genou associée à une impotence fonctionnelle partielle puis totale.

• Sur la radiographie du genou, l’arthrose se présente sous forme de pincement articulaire, d’épaississement de l’os sous cortical, des géodes et des ostéophytes.

TRAITEMENT1-Buts:*Reconstituer la surface articulaire. *Récupérer la fonction antérieure du genou par la rééducation précoce et

prolongée.*Eviter les complications tardives.2-Moyens :Moyens orthopédiques-Méthode fonctionnelleElle est basée sur une mobilisation précoce du genou dés que la douleur et

les phénomènes inflammatoires disparaissent. Entre les séances de rééducation, le genou est contenu dans une attelle postérieure. La marche se fait par appui uniquement sur le membre sain dés le quinziéme jour jusqu’à la consolidation osseuse qui se produit entre 12 et 16 semaines.

-Plâtre cruro-pédieux avec genou en extension qu’on garde pendant 6 semaines.

-Traction-suspension du genouA travers un clou de Steinmann ou une grosse broche de Kirschner placée

dans le calcanéum, le genou posé sur l’attelle , la jambe est tirée par un poids proportionnel au poids du corps du traumatisé. Tout en maintenant cette traction, le genou effectue des mouvements de flexion et d’extension pour eviter sa raideur. Cette traction-suspension du genou dure 6 semaines, le temps qu’un cal fibreux englue la fracture.

TRAITEMENT– Moyens chirurgicaux

• Tactique opératoire

• La voie d’abord du genou est antéro-externe pour fixer une fracture tubérositaire interne. Si la fracture est bitubérositaire, on l’aborde par ces deux voies associées.

• .La réducation de la fracture doit être minutieuse et complète, ne laissant aucun défaut d’axe ni au niveau des surfaces articulaires.

• La greffe osseuse est souvent nécessaire après réduction de l’enfoncement fracturaire pour combler la perte osseuse.

• Ostéosynthèse• .L’ostéosynthèse interne utilise les vis spongieuses ou la plaque vissée en T, en L

inversée (plaque courte ou longue (diaphyso-épiphysaire). Cette plaque vissée doit dépasser le niveau distal du trait de fracture de quatre vis au minimum.

• L’ostéosynthése externe fixe la fracture par des fiches placées loin des foyer de fracture après sa réduction par des manœuvres externes. Le fixateur externe de Hoffman est le plus utilisé chez nous.

• Prothèse totale du genou• Elle remplace l’extrémité inférieure du fémur, l’extrémité supérieure du tibia et la

face postérieure de la rotule par du matériel prothétique pour avoir un genou mobile, stable et indolore.

• Rééducation• C’est un moyen thérapeutique obligatoire qui doit être utilisé le plus précocement

possible. Elle est passive au début puis devient active. Elle vise à obtenir un genou mobile et une trophicité musculaire satisfaisante des muscles de la cuisse..

TRAITEMENT

• Schéma d’une ostéosynthèse d’une fracture unitubérositaire externe par deux vis spongieuses

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TRAITEMENT

Schéma de l’ostéosynthèse d’une fracture du plateau tibial externe par une plaque vissée en T

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