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Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2013) 99, 509—517
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Fractures instables de l’odontoïde : stratégiechirurgicale. À propos de 22 cas et revue de lalittérature�
Unstable odontoid fracture: Surgical strategy in a 22-case series, andliterature review
C. Steltzlena, J.-Y. Lazenneca,b, Y. Catonnéa, M.-A. Rousseaua,b,c,∗
a Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, Franceb Laboratoire de biomécanique, Arts et Métiers Paristech, 151, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, Francec Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny, France
Acceptation définitive le : 25 mars 2013
MOTS CLÉSRachis cervical ;Odontoïde ;Fracture ;Fixation chirurgicale
Résumé Le traitement chirurgical des fractures instables de l’odontoïde (type II OBAR etHTAL) a évolué avec désormais plusieurs techniques dont les caractéristiques sont à connaîtrepour déterminer leur place dans l’éventail des possibilités thérapeutiques aujourd’hui. À partirde l’étude rétrospective des 22 patients opérés pour une fracture de l’odontoïde entre 2005 et2010 dans notre institution, les techniques opératoires utilisées et les résultats ont été étudiésau vu de la littérature afin de proposer un arbre décisionnel actualisé. On distingue deux typesde populations : les sujets âgés par chute simple (moyen [moy.] :82,1 ans) et les sujets jeunespar accident à haute énergie (moy. : 42,6 ans). Les techniques opératoires étaient : la réduc-tion ostéosynthèse directe antérieure (vissage) de l’odontoïde (14), le vissage transarticulairepostérieur C1 C2 type Magerl (3) ou antérieur type Vaccaro (1), l’arthrodèse C1C2 postérieuretype Harms (3), l’arthrodèse occipitocervicales (3). Le taux de complication globale de la sérieétait de 28 % dont une pseudarthrose, au recul moyen de 11 mois. Le rapport bénéfice/risquepeut être difficile à évaluer chez le sujet âgé. Au demeurant, le vissage direct qui restaurel’anatomie de l’odontoïde reste la technique de première intention des fractures réductibles.
En seconde intention, une arthrodèse transarticulaire C1C2 peut être réalisée par voie anté-rieure ou postérieure en fonctiC1C2 postérieure de Harms peroccipitocervicale est utilisée en© 2013 Publié par Elsevier MassoDOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2013.02.00� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mai
Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (M.-A. Rousseau
1877-0517/$ – see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2013.03.049
on de l’anatomie locale des artères vertébrales. L’arthrodèsemet la fixation de fractures non réduites. Enfin, l’arthrodèse
derniers recours du fait de sa morbidité plus importante.n SAS.
7.s celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology:
).
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10
ntroduction
es fractures de l’odontoïde représentent 5 à 15 % des frac-ures du rachis. Ce sont les fractures les plus fréquentes duachis cervical chez le sujet âgé[1—4]. Il s’agit de lésionsotentiellement graves en raison du risque neurologiqueital lié à la proximité anatomique avec le bulbe médullairet au fait que la jonction cranio-cervicale est très mobilerotation axiale du couple C1C2) et spécifiquement expo-ée à l’instabilité. Pour toutes ces raisons, les fractures de’odontoïde ont un impact important en termes de morbiditét mortalité [5].
Le mécanisme responsable est dans la majorité des cas80 %) une hyperflexion du rachis cervical qui provoque unéplacement antérieur de l’odontoïde ; l’hyperextension estesponsable d’un déplacement postérieur [6]. Le taux deomplication neurologique associée est variable de 2 % à7 % aggravant le pronostic vital et fonctionnel [6,7]. Onistingue deux populations types : les patients âgés, dansn contexte de traumatisme à faible énergie ; et les sujetseunes, pour lesquels un accident de la voie publique est lelus souvent retrouvé. Il apparaît caricatural mais juste quees enjeux, les comorbidités, la qualité osseuse et donc lesndications sont le plus souvent diamétralement opposées.
La littérature rapporte différentes possibilités thérapeu-iques pour le traitement des fractures de l’odontoïde :rthopédique (immobilisation externe, collier cervicalousse, corselet minerve, halo crânien) ou chirurgicale
ostéosynthèse). L’indication opératoire peut être retenueour les fractures instables qui sont à risque neurologique etui sont responsables, si elles ne sont pas traitées chirurgica-ement, d’un taux important de pseudarthrose. Roy-Camillet al. avaient insisté sur l’influence conjointe de la directionu trait et du déplacement [8] pour classer les fractures sure plan de la stabilité biomécanique et guider les indica-ions opératoires. Il est maintenant admis que les fracturesnstables sont les types II et type III haute (Rostral Type IIIn anglais) d’après la classification d’Anderson et d’Alonzo6,9,10].
L’évolution des techniques chirurgicales a permis uneiminution du taux de pseudarthrose qui restait importantvec un traitement orthopédique (26 % à 80 %) [11—17]. Cheze sujet jeune, le vissage antérieur est devenu la tech-ique de référence pour la prise en charge des fracturesnstables de l’odontoïde. Il permet de restaurer l’anatomieormale et le fonctionnement du couple C1C2. Le taux deseudarthrose dans les différentes séries est faible avec3 % à 100 % de fusion. Cependant, il s’agit d’une tech-ique exigeante, qui ne semble pas possible dans tous lesas, et dont le taux des complications peut atteindre 24 %elon Arand et al. [9,18—21]. Chez le sujet âgé, la stra-égie thérapeutique classique reste prudente et repose sures traitements orthopédiques. Cependant plusieurs étudesomparatives récentes montrent une amélioration significa-ive du taux de pseudarthrose et surtout une diminutione la mortalité chez les patients traités chirurgicalement22—26].
À partir de l’observation des cas que nous avons opérés
ans le service, l’objectif de notre travail a été de rappor-er la prise en charge chirurgicale actuelle des fractures de’odontoïde et définir la stratégie des indications pour lesifférentes techniques opératoires.crra
C. Steltzlen et al.
a série
atients
ntre le premier janvier 2005 et le 31 décembre 2010,2 fractures de l’odontoïde ont été opérées dans le ser-ice de chirurgie orthopédique et traumatologique de laitié-Salpêtrière à Paris. Il s’agissait de 15 hommes et septemmes. L’âge moyen était de 60,1 ans (18—86 ans) aveceux pics de population : dix patients avaient plus de pluse 70 ans (moy. : 81,2 ans) et 12 patients avaient moins de0 ans (moy. : 42,6 ans). Les modalités d’apparition des frac-ures étaient dans 41 % des cas des traumatismes à faiblenergie (chute de sa hauteur) et dans 59 % des cas des trau-atismes à haute énergie (accident de la voie publique)ui correspondent de manière quasi superposable aux deuxranches d’âge distinguées (Tableau 1). Radiologiquement,e siège des fractures a été décrit suivant les critères’Anderson et Alonzo [27] : 19 fractures étaient de type II86 %) et trois de type III (14 %). La direction du trait, quiontribue à définir la stabilité de la fracture, a été rapportéeelon la classification de Roy-Camille et al. [8]. Parmis lesractures de type II, neuf fractures avaient un trait horizon-al (HTAL) et dix avaient un trait oblique en bas et en arrièreOBAR). Il n’y pas de fracture oblique en bas et en avantOBAV) dans notre série chirurgicale car les patients dans ceas sont traités orthopédiquement. Huit malades (36,4 %)résentaient des troubles neurologiques classés Frankel Dn préopératoire.
echniques chirurgicales
issage antérieuruatorze patients ont été ostéosynthésés par vissage anté-
ieur. Il s’agissait 13 fractures de type II dont six fracturese type OBAR et sept fractures horizontales. Huit frac-ures ne présentaient pas de déplacement et cinq fracturesnt pu être réduites en preopératoire. Une fracture deype III non deplacée a été synthésée par vissage anté-ieur. La technique utilisée pour le vissage antérieur a étéécrite par Böhler [16]. Pour cette procédure, le patienttait installé en décubitus dorsal, la tête placée dans uneêtière de Mayfield pour obtenir la réduction en protraction.’installation est une étape cruciale qui peut être longueais doit être ajustée avant l’incision. Deux appareils de
copie sont nécessaires (face et profil simultané en peropé-atoire). Le disque C2 C3 était abordé (le plus souvent parervicotomie gauche dans notre série, choix de l’opérateur)vec mise en place d’une vis unique de type 3,5 mm nonanulée. Dans notre expérience, nous avons proscrit les visanulée afin d’éviter tout risque de migration de la brocheuide vers le bulbe médullaire lors du vissage. L’utilisation’une broche de 20/10 en guise de mèche est un artifice queous rapportons ici car il présente l’avantage de réduire leêne par la fourchette sternale par sa longueur et de saouplesse (Fig. 1). Il est important que le point d’entréeoit intradiscal, en arrière de l’angle antéro-inférieur du
orps vertébral pour que la vis s’appuie sur la corticale anté-ieur du corps vertébral de C2 qui est une zone de meilleureésistance osseuse (Fig. 2). Un tournevis spécifique décaléété utilisé pour les cas les plus récents de la série : cet
Chirurgie des fractures de l’odontoïde 511
Tableau 1 Tableau récapitulatif des données cliniques des patients.
Patient Sexe Âge Traumatisme Type defracture
Lésionsassociées
Traitement Complicationpost op.
Pseudarthrose
1 F 81 Chute de sa hauteur II OBAR Non Vissage antérieur Non PDV2 F 70 AVP III Non Vissage antérieur Non Non3 H 48 AVP II OBAR Jefferson Vissage + Vaccaro Non Non4 H 36 Accident de vélo II HTAL Type B
T5Harms Reprise pour
infectionNon
5 H 64 Chute de sa hauteur III Non ArthroCO/C3 + lamC1 Reprise pourinfection
PDV
6 F 68 Chute dans les escaliers II HTAL Non Magerl Non Non7 F 82 Chute de sa hauteur II OBAR Non Vissage antérieur DS non repris DC8 H 80 Chute dans les escaliers II OBAR Non Vissage antérieur Non DC9 F 86 Chute de sa hauteur II OBAR Non Vissage antérieur Non Non10 F 81 AVP II OBAR Non Arthrodèse CO/C5 Non Non11 H 53 Plongeon II HTAL Non Vissage antérieur Non Non12 H 56 Chute de sa hauteur II HTAL Non Vissage antérieur Non Non13 H 84 Chute de sa hauteur II OBAR Non Vissage antérieur Non DC14 H 84 Chute de sa hauteur II OBAR Non Vissage antérieur Non DC15 H 18 Accident de Quad II HTAL Luxation
C1 C2Harms Non Non
16 H 24 AVP II HTAL Non Vissage antérieur DS non repris Non17 H 52 Chute dans les escaliers II HTAL Non Vissage antérieur Repris échec du
vissageNon
18 H 83 Chute de sa hauteur III Non Arthrodèse CO/C4 Non Non19 F 81 Chute de sa hauteur II HTAL Non Vissage antérieur Non Non20 H 22 Défenestration II HTAL Type B
T12Vissage antérieur Non Non
21 H 45 AVP II HTAL LuxationC1 C2
Vissage antérieur Repris échec duvissage
Oui
22 H 25 AVP II OBAR LuxationC5 C6
Magerl Non Non
PDV : perdu de vue ; DC : décédé ; DS : déplacement secondaire ; AVP :
Figure 1 Schéma de la réalisation d’une vissage antérieursoulignant certains points ou artifices techniques : protraction,broche, point d’entrée sous le rebord antéro-inférieur.
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accident de la voie publique ; post op. : postopératoire.
nstrument spécifique peut être recommandé car il favoriseonsidérablement l’insertion de la vis dont la direction estieux contrôlée qu’avec un tournevis souple ou à cardan
imple. En postopératoire, le patient était immobilisé parollier cervical mousse ou corselet minerve en fonction dea qualité de la tenue primaire et du profil de complianceu patient.
rthrodèse C1 C2 postérieure transarticulaireeux arthrodèses C1 C2 par vissage transarticulaire posté-ieur ont été réalisées selon la technique de Magerl [28]. Il’agissait d’une fracture de type III non déplacée et d’uneracture de type II OBAR. Dans ce cas, le patient étaitnstallé en décubitus ventral sur têtière à pointe. La voieédiane postérieure permettait l’exposition des articulaires1 C2 pour déterminer le point d’entrée. Des contres inci-ions permettaient de prendre l’obliquité nécessaire aveca mèche (Fig. 3). Un contrôle radioscopique de profil étaittilisé (Fig. 4).
rthrodèse C1 C2 selon la technique de Harmsne arthrodèse C1 C2 par voie postérieure selon la techniqueécrite par Harms a été réalisée chez trois patients [29]. Il’agissait de trois cas particuliers : une fracture de type II
512 C. Steltzlen et al.
viss
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Fcgt
Figure 2 Radiographies d’un
on réductible malgré la mise en traction, une fracture deype II associée à une luxation rotatoire C1 C2, et une frac-ure ostéosynthésée initialement par un vissage antérieur.ans ce dernier cas, l’arthrodèse postérieure a été réaliséeomme chirurgie de reprise en raison d’une réduction insuf-sante lors de la chirurgie initiale et d’une mauvaise positione la vis implantée précédemment (Fig. 5). Pour cette inter-ention, la voie médiane permet d’exposer les articulaire1 C2. L’exposition de la masse latérale de C1 prend soin deespecter la boucle de l’artère vertébrale. De chaque côté,ne plaque RRC (Stryker, États-Unis) deux lumières avait uneis 3,5 dans la masse latérale de C1 et une dans le massif
rticulaire de C2. La procédure était réalisée sous contrôlecopique de profil. Il est fondamental pour cette procéduree bien documenter l’anatomie de l’artère vertébrale (sou-ise à variations) en préopératoire.CddC
igure 3 Schémas de la réalisation d’un vissage articulaire postontrôler le point d’entrée des broches dans les massifs articulairesauche) plus caudales pour permettre de prendre le bon trajet sanrois quarts.
age antérieur de l’odontoïde.
rthrodèse C1 C2 antérieure transarticulairene arthrodèse C1 C2 antérieure par vissage des masses arti-ulaires selon la technique de Vaccaro [30] a été réaliséehez un patient présentant une fracture de l’odontoïdessociée à une fracture de Jefferson : le vissage antérieurlassique n’était pas satisfaisant en raison d’une mau-aise tenue primaire de la vis odontoïdienne axiale et’association lésionnelle C1C2 : les vis transarticulaires laté-ales complémentaires ont été ajoutées lors de la mêmentervention (Fig. 6). Il s’agissait d’une cervicotomie gaucheaute. Pour les masses latérales, les vis utilisées étaientanulées. Le point d’entrée dans le massif articulaire de
2 a été réalisé à travers la masse musculaire du longu cou, sous contrôle scopique face et profil. Les visivergentes se terminaient dans la masse latérale de C1.omme pour l’arthrodèse transarticulaire C1 C2 postérieure,érieur avec un abord cervical médian postérieur direct pour de C2 à droite et à gauche et deux contre-incisions (droite ets être gêné par les parties molles. A. Vue de profil. B. Vue de
Chirurgie des fractures de l’odontoïde 513
Figure 4 Radiographies d’un vissage transarticulaire par voie postérieure selon la technique de Magerl.
Figure 5 Radiographies d’une arthrodèse C1 C2 selon la technique de Vaccaro. Ce patient avait eu une vis odontoïdienne de tenuemécanique jugée insuffisante en peropératoire, ayant fait pratiquer une arthrodèse de Vaccaro complémentaire dans le mêmetemps opératoire.
514 C. Steltzlen et al.
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igure 6 Radiographies d’une arthrodèse C1 C2 selon la techalposition sur le contrôle postopératoire. Le défaut de réduct
’arthrodèse transarticulaire C1 C2 antérieure nécessitene documentation préalable de l’anatomie de l’artèreertébrale est nécessaire et une planification sur lecanner.
rthrodèse occipitocervicalene arthrodèse occipito-C3 a été réalisée pour une fractureéplacée de type III avec troubles neurologiques nécessitantne laminectomie. Une arthrodèse occipito-C5 a été choisiehez une patiente pour une fracture de type II non réduc-ible. Une arthrodèse occipito-C4 a été pratiquée pour uneracture de type III déplacée.
ésultats
orbidité postopératoiree taux global des complications postopératoires a été de8 % (six patients).
Parmi les complications mécaniques, nous avons constatén déplacement secondaire du vissage antérieur chez deuxatients de plus de 80 ans présentant une fracture de typeI OBAR. Le déplacement était jugé modéré et il n’y a pasu de reprise chirurgicale. Nous avons repris deux maladesour échec avéré de vissage antérieur. Le premier cas cor-espond à une fracture ancienne (six mois). La réductiontait insuffisante et la position de la vis était trop pos-érieure. Lors de la reprise chirurgicale, la réduction n’au être obtenue, il a donc était réalisé une arthrodèse1 C2 selon la technique de Harms. Le second cas a étééopéré au second jour postopératoire en raison d’une mau-aise position de la vis sur le scanner de contrôle. Nousvons pu réaliser un nouveau vissage antérieur satisfai-ant.
Deux malades ont du être réopérés pour une infectionocale. Il s’agissait de patients abordés par voie postérieure,’un pour une arthrodèse occipitocervicale et l’autre pourne arthrodèse C1 C2 selon la technique de Harms. Chez ces
eux patients, une seule réintervention pour lavage simpleans changement de matériel associé à une antibiothérapierolongée (trois mois) a permis d’obtenir une guérison sanséquelle supplémentaire.acsd
e de Harms. Ce patient avait eu une vis odontoïdienne avec fait choisir une arthrodèse de Harms pour la reprise.
ortalitéa mortalité avérée à un an s’élève à 19 % (quatre patients).es quatre patients avaient un âge supérieur à 80 ans auoment du traumatisme. Ils avaient été opérés par un vis-
age antérieur de l’odontoïde. Un patient est décédé enostopératoire immédiat d’une détresse respiratoire. Deuxatients sont décédés à six mois. Un patient est décédé àn an d’une insuffisance respiratoire secondaire à une SLA.eul un décès précoce a donc été rapporté directement à laracture de l’odontoïde (4 %).
seudarthrosen seul patient a présente une pseudarthrose. Il avait étépéré pour une fracture de type II horizontale par un vissagentérieur. Le taux de fusion dans la série est 96 %.
iscussion
a prise en charge des fractures de l’odontoïde a beaucoupvolué depuis la première fixation chirurgicale décrite parixter et Osgood en 1910 [31]. Pour les fractures instables,
es taux élevés de pseudarthrose et de complications liées l’immobilisation prolongée [32—34] sont une limite duraitement orthopédique. En revanche, le traitement chirur-ical a bénéficié d’une diversification des techniques depuisa série de Fourniols et al. [35] avec l’apparition de tech-iques innovantes d’arthrodèse C1 C2. Il semble égalementue le traitement des fractures d’odontoïde soit de plus enlus chirurgical [36], y compris chez les sujets âgés. Ainsi,’âge moyen des patients dans la série de la Pitié-Salpêtrièree 1995 était de 50 ans [35] ; il est de 60 ans dans la sériectuelle. Cela peut correspondre à une modification épi-émiologique (pyramide des âges, accidentologie) et à unevolution des techniques chirurgicales et anesthésiques fai-ant évoluer les indications.
Il apparaît d’emblée qu’il convient de distinguer leujet âgé du sujet jeune. Chez le sujet âgé, une méta-
nalyse récente ne permet pas de clarifier l’alternativehirurgie/contention orthopédique[36]. On peut retenireulement que les données de la littérature permettent’abandonner la contention par halo vest qui augmente
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Chirurgie des fractures de l’odontoïde
de facon nette la mortalité et la morbidité en gériatrie[11,37,38] au profit du port mieux toléré et tout aussi effi-cace d’un simple collier cervical souple. La relative bonnetolérance des pseudarthroses chez le sujet âgé est mise enbalance avec le risque anesthésique fréquent ou le défautde qualité osseuse qui touche 50 % patients de plus de 80 ans[39]. Selon le regard que l’on porte, le traitement chirurgicaldans ce contexte peut apparaître d’une relative innocuitéou d’une relative inutilité [16,40]. Toutefois, le taux decomplication du vissage antérieur semble être plus impor-tant que chez le sujet jeune [41] probablement en raisonde la déminéralisation osseuse locale. Il reste cependanttrès variable selon les différentes séries [40,42,43]. Pourcette raison, Anderson et al. conseillent de s’orienter direc-tement vers une arthrodèse C1 C2 en raison d’un taux plusfaible de complications et de pseudarthroses que le vis-sage antérieur[44]. Cet argument semble logique mais il estamoindri si l’on considère que les pseudarthroses sont descompromis tolérables. Dans notre série, huit des dix patientsde plus de 70 ans ont été opérés par vissage antérieur. Undéplacement secondaire modéré a été constaté dans deuxcas qui n’ont pas nécessité de reprise chirurgicale. Il y aeu dans ce groupe un décès précoce. Les données de notresérie suggèrent que le vissage antérieur de l’odontoïde peutêtre indiqué chez le sujet âgé avec comme avantages unestabilisation primaire efficace et une bonne récupérationd’autonomie. Le biais ici est que notre série porte sur lescas opérés, les patients de terrain peu favorables ayant duêtre traités orthopédiquement. Retenons chez le sujet âgéqu’il est toujours possible de renoncer à l’indication opéra-toire et que c’est l’âge physiologique, évalué au cas par cas,qui compte le plus.
Chez l’adulte jeune, l’indication est basée sur l’aspectmécanique et la discussion porte principalement sur la tech-nique. Dans ce contexte, pour une fracture de type II OBARréduite ou réductible, l’indication de choix est le vissageantérieur. Cette technique restaure l’anatomie normale. Lalittérature montre qu’il s’agit de la technique permettantla meilleure récupération fonctionnelle en termes de mobi-lités avec une morbidité et une mortalité faibles. Le tauxde complication du vissage antérieur est variable pouvantatteindre 20 % chez Anderson et al. [44], similaire à celui denotre série avec trois reprises sur 14 vissages. Il s’agit d’unetechnique exigeante qui doit être réalisée par un opérateurexpérimenté. Dans la description initiale de 1982, Bölher[16] utilisait deux vis dans le but d’augmenter la solidité dumontage. Mais plusieurs études biomécaniques ont montréque l’utilisation de deux vis ne modifiait pas le taux de pseu-darthrose ni le risque de déplacement secondaire [45,46]. Ilnous semble donc prudent de protéger l’ostéosynthèse parun collier cervical temporaire. En outre, il n’est pas tou-jours possible techniquement d’implanter deux vis sur desodontoïdes de faible diamètre [45,46]. Dans notre expé-rience de ces dernières années rapportée ci-dessus, nousavons utilisé une vis de manière systématique. Concer-nant les cas traités par vissage transarticulaire postérieurde Magerl, vissage transarticulaire antérieur de Vaccaro outechnique de Harms, il s’agit de techniques d’arthrodèseC1 C2 intéressantes mais qui présentent un risque spéci-
fique de lésion de l’artère vertébrale [47]. Il semble queselon les cas, la configuration anatomique fasse que le stockosseux soit plus favorable au passage la vis transarticulairecmv
515
scendante d’avant en arrière ou d’arrière en avant, le prin-ipe biomécanique transarticulaire étant le même dans leseux cas. L’arthrodèse C1 C2 par voie antérieure a l’intérêt’utiliser la même installation et la même voie d’abordue le vissage de Böhler et constitue une technique deattrapage qui peut être utile en peropératoire. Les visu montage de Harms peuvent être remplacées par cro-hets sus-sous-lamaires en C1-C2 mais nous n’en avons pas’expérience [29]. Dans la littérature, le taux de fusionu vissage transarticulaire est proche de 100 % [28,29,48].e même, dans notre série, nous n’avons constaté aucuneseudarthrose, aucun échec technique ou reprise chirur-icale avec les vissages transarticulaires même chez lesujets âges. Les trois malades opérés par la technique dearms n’ont pas présenté de pseudarthrose. Les montages1 C2 semblent fiables, cependant les mobilités sont dimi-uées en rotation [49,50].
L’attitude thérapeutique et le choix de la technique chi-urgicale dans notre expérience à l’heure actuelle poures fractures instables de l’odontoïde est représentée dans’arbre décisionnel de la Fig. 7. Outre l’âge et la direc-ion du trait de fracture qui peuvent faire opter pour unraitement orthopédique (âge physiologique avancé, traitBAV), l’arthrodèse C1C2 est pour nous le choix de seconde
ntention, en cas de contre-indication, d’impossibilité, ou’échec du vissage antérieur d’odontoïde étant donné’impact sur les mobilités [30,44,46]. Comme pour le vissage’odontoïde, le vissage transarticulaire (antérieur ou posté-ieur) requiert une réduction parfaite préalable de C1 parapport à C2 avant la mise en place des vis. Seul le montagee Harms par vissage des masses latérales de C1 et des pédi-ules de C2 [32] sur plaque reste une technique utilisableour les fractures non réduites, ce qui en fait une technique
connaître le cas échéant.Étant donné le risque vasculaire allant de 1,3 % à 5,8 %
uivant les séries [51—53], le bilan vasculaire est un élé-ent indispensable dans la planification préopératoire en
as d’arthrodèse C1 C2. Il est donc nécessaire de réaliserne analyse anatomique des artères vertébrales, des pédi-ules de C2, et des masses latérales de C1 avant tout vissageransarticulaire (antérieur ou postérieur) ou arthrodèse dearms, et donc par précaution avant tout vissage antérieur,ar anticipation d’un éventuel et d’un changement de tech-ique peropératoire. Cependant, il faut reconnaître la lésionasculaire n’est pas synonyme de complication avec reten-issement systématique : dans une série de 1318 vissagesransarticulaires C1 C2 publiée par l’Association américainee neurochirurgie, il a été retrouvé 4,1 % de lésion isolé’une des deux artères vertébrale responsable chez seule-ent deux patients de séquelles neurologiques [53]. Il s’agitrincipalement d’un risque emboligène sur les artères ver-ébrales ; le risque ischémique pouvant être compensé pare polygone de Willis.
Enfin, l’indication chirurgicale dans le cas des fracturese type III reste discutée. Les fractures de type III sontlassiquement traitées orthopédiquement avec des taux deusion élevé [6,12,32,54]. Le halo était considéré commee mode d’immobilisation permettant le taux de fusione plus important. Cependant, l’usage du halo est asso-
ié à un taux de complication non négligeable (toléranceédiocre) a fait préférer une immobilisation par collier cer-ical dans cette indication [23,37]. Dans notre série, trois
516 C. Steltzlen et al.
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Figure 7 Arbre décisionnel pour le trait
atients présentant une fracture de type III ont été opé-és. Il s’agissait de limites d’indication avec des fractureselativement hautes et déplacées, apparentées au type II etccessibles à un traitement chirurgical par vissage antérieur.ette limite de la classification d’Anderson et Alonzo a déjàté soulignée [55].
onclusion
’indication chirurgicale doit être discutée devant une frac-ure instable de l’odontoïde [22]. Survenant principalementhez le sujet âgé, l’âge physiologique du patient et sesomorbidités sont les facteurs principaux de la décision opé-atoire. Aucune limite d’âge n’a pu être bien définie, c’est’état général du patient qui doit être pris en compte [24].utre l’âge, la direction du trait est un facteur décisionnel,
es fractures OBAV restant pour nous de traitement ortho-édique. Une fois portée l’indication chirurgicale, le vissagentérieur est pour nous la technique de référence lorsqu’ellest possible, pour ses résultats radiologiques et cliniques. Saéalisation requiert une expérience certaine de l’opérateur.’arthrodèse C1C2 donne des résultats fonctionnels accep-ables mais reste une technique de seconde intention duait de la perte de mobilité en rotation axiale. La techniquee Magerl est classique mais nous soulignons l’intérêt de laechnique de Vacarro réalisée en décubitus dorsal par cer-icotomie et celui de la technique de Harms qui est uneolution qui est possible en l’absence de réduction. Le bilan
’imagerie du stock osseux et du trajet artériel vertébralst nécessaire en préopératoire. L’arthrodèse occipitocervi-ale est une indication de sauvetage, du fait de la morbiditéssociée de cette intervention.[
nt des fractures instables de l’odontoïde.
éclaration d’intérêts
es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.
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