Fréquence et étiologies des Fréquence et étiologies des épisodes fébriles au cours de la épisodes fébriles au cours de la

neutropénie induite par le neutropénie induite par le conditionnement de l’allogreffe conditionnement de l’allogreffe

de cellules souches de cellules souches hématopoïétiques (CSH)hématopoïétiques (CSH)

Torjemane L. et al. Torjemane L. et al. Les 10èmes Journées Nationales Les 10èmes Journées Nationales

d’Hématologied’Hématologie

20/11/200920/11/2009

Introduction Introduction  La fièvre durant la période d’aplasie La fièvre durant la période d’aplasie

induite par le conditionnement à induite par le conditionnement à l’allogreffe de CSH, est une l’allogreffe de CSH, est une complication:complication:

- très fréquente (≈70%), répétée - très fréquente (≈70%), répétée - et rarement documentée. - et rarement documentée.

Nous proposons d’évaluer:Nous proposons d’évaluer: - la fréquence, les étiologies de cette - la fréquence, les étiologies de cette

complicationcomplication - et la réponse à l’antibiothérapie, en - et la réponse à l’antibiothérapie, en

particulier de 2particulier de 2ème ème ligne comportant ligne comportant glycopeptide ou antifungiqueglycopeptide ou antifungique

Patients et méthodes (1) Patients et méthodes (1) 

91 Allogreffes de CSH entre 01/ 2007 et 07/200991 Allogreffes de CSH entre 01/ 2007 et 07/2009

L’âge moyen est de 24 ans (extrêmes : 3- 49 ans)L’âge moyen est de 24 ans (extrêmes : 3- 49 ans)

Les indications de la greffe : Les indications de la greffe : - H- Hémopathies malignes (n=65), émopathies malignes (n=65), - l’aplasie médullaire (n=25) et la ß - l’aplasie médullaire (n=25) et la ß

thalassémie majeure (n=1).thalassémie majeure (n=1). Greffon: Moelle (n=69) ; CSP (n=22, 24%) Greffon: Moelle (n=69) ; CSP (n=22, 24%) Cathéter veineux central ou chambre Cathéter veineux central ou chambre

implantable.implantable.

Patients et méthodes (2) Patients et méthodes (2) 

Méthodes de préventions des infections:Méthodes de préventions des infections: - Hospitalisation dans des chambres à flux - Hospitalisation dans des chambres à flux

laminairelaminaire

- Hygiène du personnel soignant et du malade - Hygiène du personnel soignant et du malade

- Décontamination digestive et nourriture stérile - Décontamination digestive et nourriture stérile

- Prophylaxie par Fluconazole et Acyclovir - Prophylaxie par Fluconazole et Acyclovir Évaluation du risque et recherche d’un Évaluation du risque et recherche d’un

foyer:foyer: - Examen clinique biquotidien- Examen clinique biquotidien

- Coproculture, ECBU, prélèvement de gorge, site du KT - Coproculture, ECBU, prélèvement de gorge, site du KT (1x/semaine)(1x/semaine)

- Radiographie du thorax (1 à 2x/semaine) - Radiographie du thorax (1 à 2x/semaine) TDMTDM

- Antigénémie aspergillaire (1x/semaine)- Antigénémie aspergillaire (1x/semaine)

- Hémocultures (KT et périphériques) - Hémocultures (KT et périphériques)

Patients et méthodes (3) Patients et méthodes (3)  L’épisode de neutropénie fébrile (ENF) est défini par:L’épisode de neutropénie fébrile (ENF) est défini par: - PNN<500 - PNN<500 - Température >38,5° ou >38° à 2 reprises ( à 1 H - Température >38,5° ou >38° à 2 reprises ( à 1 H

d’intervalle)d’intervalle)

Antibiothérapie empirique de 1Antibiothérapie empirique de 1èreère ligne : ligne : Tazocilline et Tazocilline et Amiklin Amiklin et en l’absence de: et en l’absence de:

- colonisation par un BGN sécréteur d’une béta-lactamase - colonisation par un BGN sécréteur d’une béta-lactamase (BLSE), (BLSE),

- ou une infection antérieure par BGN, BLSE- ou une infection antérieure par BGN, BLSE

Antibiothérapie de 2Antibiothérapie de 2èmeème ligne ligne (persistance de la fièvre (persistance de la fièvre (>48- 72H) et en l’absence de documentation bactériologique):(>48- 72H) et en l’absence de documentation bactériologique):

- soit l’amphotericine B, - soit l’amphotericine B, - soit un glycopeptide en cas de mucite sévère.- soit un glycopeptide en cas de mucite sévère.

Résultats (1)Résultats (1)

136 épisodes fébriles chez 87 patients, soit 136 épisodes fébriles chez 87 patients, soit une une fréquence de 95% fréquence de 95%

Une moyenne de 1,56 épisodes par Une moyenne de 1,56 épisodes par patientpatient..

La durée moyenne de neutropénieLa durée moyenne de neutropénie::

- 19 j- 19 jours (extrêmes : 4-39 jours). ours (extrêmes : 4-39 jours).

- Greffe de CSP: - Greffe de CSP: 12jours12jours (extrêmes : 4- (extrêmes : 4-26jours). 26jours).

Mucite sévère de grade 3-4Mucite sévère de grade 3-4: 25% des : 25% des patients.patients.

Étiologies Étiologies de la fièvrede la fièvre

(n=136)(n=136)

Cliniquement documentée(n=19; 15%)

Microbiologi-quement

Documentée(n=42, 30%)

Fièvre d’origine

Indéterminée(n=75, 55%)

Résultats (2)Résultats (2)

Documentations Documentations

cliniques (15%)cliniques (15%)Documentations Documentations microbiologiques microbiologiques

(30%)(30%)Pleuro Pleuro

pneumopathie (7%) pneumopathie (7%)

Aspergillose Aspergillose pulmonaire pulmonaire

probable (2%)probable (2%)

Douleurs Douleurs abdominales et abdominales et diarrhée (3 %) diarrhée (3 %)

Cellulite (2%)Cellulite (2%)

Génito-urinaire (1%) Génito-urinaire (1%)

Bactériémies (19%) Bactériémies (19%)

Infections liée au Infections liée au cathéter (ILC) (6%) cathéter (ILC) (6%)

Infections urinaires Infections urinaires (5%). (5%).

Germes isolésGermes isolés

Bactériémies Bactériémies ILC ILC I. I. urinairesurinaires

BGN (37%)BGN (37%) Sténotrophomonas malt. Sténotrophomonas malt. (n=3) (n=3)

Pseudomonas Tazo Pseudomonas Tazo Sensible Sensible (n=2)  (n=2) 

Acinetobacter baumanii Acinetobacter baumanii (n=1) (n=1)

Entérobactéries (n=4) Entérobactéries (n=4)

AcinétobacterAcinétobacter

baumani (1%) baumani (1%) BGN (3%)BGN (3%)

Gram positifs (56%)Gram positifs (56%)

Staphylocoques (n=8), Staphylocoques (n=8),

Streptocoque (n=2), Streptocoque (n=2),

Gemella morbillorum (n=1) Gemella morbillorum (n=1)

BGP/corynebacterium (n=4) BGP/corynebacterium (n=4)

Staphylocoque Staphylocoque

Epidermidis Epidermidis (2%)(2%)

Levures (7 %)Levures (7 %) - Candida parapsilosis (n=1)- Candida parapsilosis (n=1)

- Trichosporon (n=1)- Trichosporon (n=1)

Levures (3%)Levures (3%)Candida Candida

parapsilosis parapsilosis

Rhodothorula Rhodothorula (n=1)(n=1)

Candida (n=2)Candida (n=2)

Candida Candida glabrata glabrata

(2%) (2%)

L’antibiothérapie de 1L’antibiothérapie de 1èreère ligneligne

Tazocilline +Amiklin:Tazocilline +Amiklin:

- une apyrexie chez 50/79 patients - une apyrexie chez 50/79 patients (63%). (63%).

- La durée moyenne de traitement par - La durée moyenne de traitement par tazocilline est de 14 jours (extrêmes : 2-tazocilline est de 14 jours (extrêmes : 2-34 jours). 34 jours).

Imipénème en 1Imipénème en 1èreère ligne: une apyrexie a ligne: une apyrexie a été obtenue chez 5/8 patientsété obtenue chez 5/8 patients

L’antibiothérapie de 2L’antibiothérapie de 2èmeème (n=57 soit 66%) et 3(n=57 soit 66%) et 3èmeème ligne ( n=33, soit 37%) ligne ( n=33, soit 37%)

Glycopeptide Glycopeptide Amphotéricine Amphotéricine BB

22èmeème ligne ligne

(nombre (nombre et % de et % de

réponse) réponse)

12 /27 12 /27

(44%)(44%)19/3019/30

(63%) (63%)

33èmeème ligne ligne

(nombre (nombre et % de et % de

réponse) réponse)

7/13 7/13

(53%)(53%)13/20 13/20

(65%)(65%)

Évolution et Évolution et complications complications

FOI et échec de 3 lignes d’ATB (n=13)FOI et échec de 3 lignes d’ATB (n=13) : : - Apyrexie sous Imipénème (n=2) - Apyrexie sous Imipénème (n=2) - Apyrexie avec sortie d’aplasie (n=6)Apyrexie avec sortie d’aplasie (n=6)- Fièvre associée à un SAM et/ou GVHa (n=4)Fièvre associée à un SAM et/ou GVHa (n=4)- Fièvre liée aux antibiotiques (n=1) Fièvre liée aux antibiotiques (n=1)

APP: évolution favorable sous voriconazoleAPP: évolution favorable sous voriconazole ILC à levures: évolution favorable après ILC à levures: évolution favorable après

ablation du KT+ antifungiqueablation du KT+ antifungique 3 cas de sepsis sévères contrôlés par 3 cas de sepsis sévères contrôlés par

Imipénème Imipénème Aucun cas de décès liée à une infection Aucun cas de décès liée à une infection

Conclusion Conclusion La fièvre après allogreffe de CSH est très La fièvre après allogreffe de CSH est très

fréquente (95%), répétée (66%) et relativement fréquente (95%), répétée (66%) et relativement peu documentée (45%)peu documentée (45%)

Les bactériémies à germes gram+ restent les Les bactériémies à germes gram+ restent les plus fréquentesplus fréquentes

Les pleuro pneumopathies sont difficiles à Les pleuro pneumopathies sont difficiles à documenterdocumenter

Relative fréquence des ILC à levuresRelative fréquence des ILC à levures L’efficacité d’un traitement antifungique L’efficacité d’un traitement antifungique

empirique en 2empirique en 2èmeème ligne. ligne. Autres étiologies sont possibles: syndrome Autres étiologies sont possibles: syndrome

d’activation macrophagique, GVHa, syndrome d’activation macrophagique, GVHa, syndrome de prise de greffe, cause médicamenteuse..de prise de greffe, cause médicamenteuse..