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Syndrome infectieux en hématologie

Syndrome infectieux en hématologie - chrysalides1215...Neutropénie fébrile avec point d’appel pulmonaire. ! Syndrome anémique, ! Syndrome tumorale . Cas Clinique ! Quel prise

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Syndrome infectieux en hématologie

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Signes cliniques

§  Eléments cliniques §  Fièvre

§  Toutes fièvres >38,5°C §  Persistance à 1 heure d’une T° >38°C §  Tout frisson

§  Selon le point d’appel §  Toux, Dyspnée, Douleurs, Dysurie, diarrhée, abcés…

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Contexte = facteurs favorisants

§  Neutropénie §  Chimiothérapie §  Immunosuppression

§  Lié à l’hémopathie maligne §  Sous immunosuppresseur §  Greffe §  Hypogammaglobulinémie

§  HIV §  HTLV-1 §  Présence d’une voie veineuse centrale §  Antécédent

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Les patients à haut-risques infectieux

§  Neutropénies de longue durée §  Aplasie médullaire §  LA §  Chimiothérapie intensive §  Allogreffe, autogreffe §  Corticothérapie au long cours

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Examens complémentaires

§  Sang : EPP (Hypogammaglobulinémie), CRP, … §  Imagerie orientée §  Bactériologie §  Virologie §  Mycologie §  HAA périphérie et VVC

§  Notion de différentiel §  Frisson à l’utilisation de la VVC

§  LBA §  ECBU, Coproculture, §  Mycobactéries

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Prise en charge des neutropénies fébriles

§  Prévention §  Les facteurs de croissance granulocytaires : G-CSF §  Utiliser avec la plupart des chimiothérapies en hématologie

§  Antibioprophylaxie §  Antifongiques justifiés pour les patients à haut-risque.

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Prise en charge des neutropénies fébriles

§  Curatif : Notion d’antibiothérapie probabiliste

§  Si fièvre ou frissons §  Béta-lactamines large spectre §  Elargissement systématique à 48h §  Antifungique

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Les patients à haut-risques fungiques

§  Aspergillose §  Prévention §  Isolement protecteur

§  Chambre stérile : Limite et justification

§  Candidose hépato-splénique §  Contexte tropical

§  Climat, humidité, flore §  Infection fungique

§  Cutanée, pulmonaire…

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Les immunosuppressions prolongées

§  Immunité cellulaire : pneumocystose §  HIV, HTLV

§  Immunité humorale : herpès, VZV, germes encapsulés §  Hémopathies lymphoïdes §  Déficit immunitaire congénitaux

§  Tous patients : mycose §  Ayant reçu de nombreuses lignes

de chimiothérapie §  Pathologie ancienne

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Agranulocytose toxique

§  Touche la lignée granulo-monocytaire §  Myélogramme : arrêt de la maturation §  Si fièvre démarche identique pour les traitements antibiotiques §  Eviction de la cause §  Diagnostic différentiels :

§  Maladie aplasie médullaire = maladie +/- auto-immune §  Neutropénie post-chimio-induite attendu §  Neutropénie par envahissement §  Neutropénie « fonctionnelle » §  Neutropénie cyclique

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Cas Clinique

§  Homme de 69 ans, suivi pour un myélome (IgGk stade III). Antécédent de tabagisme, coronaropathie, HTA.

§  Arrivé aux urgences pour dyspnée, toux, douleur thoracique et rachidienne.

§  Les constantes vitales : T°=38,8°C, Fc=120/min, TA=12/6, SatO2=95%. Le patient est pâle.

§  10 jours auparavant il avait reçu une chimiothérapie §  Ses traitements sont : corticothérapie, morphine, aspirine,

bétabloquant, derbapoïétine (Aranesp*), valaciclovir. §  NFS : Hb=7g/dl, VGM=86fl, réticulocytes=36G/l, PQ=40G/l, PNN=250/

mm3, Lymphocytes=800/mm3, CRP=120mg/l

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Cas Clinique

§  Quels diagnostics principaux faites-vous?

§  Neutropénie fébrile avec point d’appel pulmonaire. §  Syndrome anémique, §  Syndrome tumorale

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Cas Clinique

§  Quel prise en charge faites-vous?

§  Bilan infectieux §  microbio, HAA, ECBU, AgAsp, §  Imagerie §  ECG, GDS

§  SI : Antibiothérapie urgente •  Tazocilline*, +/-adaptée aux antécédents ou contexte •  Précocité

§  SA : Transfusion §  ST : Antidouleur §  Hydratation

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Cas Clinique n°1

§  Quel prise en charge faites-vous?

§  Surveillance +++ §  Choc septique??? §  Prélèvements??

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Facteurs

§  Notion de durée de l’aplasie §  >7-10jours

§  Notion de réversibilité §  Contexte du patient/projet thérapeutique.

§  Isolement ? §  Pas de prévention si évènement déjà survenu §  Pas d’intérêt ; aplasie courte durée. §  Pas de place

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Problèmes de BMR

§  Vital §  Sanitaire §  Antibiothérapie restreinte §  Pression antibiotique §  Prévention :

§  Lavage des mains §  Isolement