Prise en charge des neutropénies fébriles aux Urgences

Priseenchargedesneutropéniesfébriles

auxUrgences

JeanPaulFontaineServicedesurgencesHôpitalSaint-Louis

PLAN

• Définitions• Quelsrisques• Quelsgermes• Quelleantibiothérapie• Quelbilan• Quellestratégie• Quelleorientation

Neutropénies Fébrile, J. P. Fontaine Urgences Saint-Louis

Neutropéniefébrile

• Neutropénie:– Leucocytes<500Giga/L(grade4OMS)Ou– Leucocytes<1000avecdécroissanceattendue

• +Fiévre– Température>à38,3°CdegrésOu– température>à38°Cdegrésàdeuxreprisesàuneheured’intervalle


ClassificationdesNF

• Fièvremicrobiologiquementdocumentée

• Fièvrecliniquementdocumentée– Signescliniqueset/oud’imagerieévoquantunsiteinfectieux(sansdocumentationmicrobiologique)

• Fièvred’origineinconnue– Aucunargument

• Microbiologique• Cliniqued’orientation(pointd’appel)• D’imagerie


30%

10%

60%

NFrisqueinfectieux• Encasdeneutropénie:

– Infectionplusfréquente– Infectionplusrapide– Pouruninoculumplusfaible– Pointdedépartdigestif(translocation)– Peudesignesinflammatoireslocaux– Décèsplusfréquent

• Infectiond’autantplusfréquenteque– Neutropénieplusprofonde(<100)– Duréedeneutropéniepluslongue(>7jours)


2populationsdistinctestumeursolideneutropéniecourtepostchimioHémopathie,induction,allogreffe,neutropénieprofondeetprolongée

Quels «autres »risques?


Echecdutraitement

Complications« sérieuses »

Ré-hospitalisation

MortalitéPatientshospitalisés: 5%- 10%Patientsensoinsintensifs: 50%Patientsbactériémiques (EORTC) 21%en1978

7%en199410%siBGN,6%siGram+


Quelsgermes?

RetourdesBGN?

EpidémiologiedesNFmicrobiologiquementdocumentéesenFrance2005,Etudemulticentrique(n=513)*

• F.d’origineinconnue: 59%

• F.cliniquementdocumentée: 8%

• F.microbio documentée: 33%– CoqueàGrampositive: 21%

» Strepto 7.8%» SCN 10.1%» S.aureus 2.7%

– BacillesàGramNégative: 11%» E.coli 5.8%» Pseudomonas 2.5%

*Cordonnier, Haematol 05;90:1102-9 / Cin Inf Deas 03;36:149-58.


EpidémiologielocaleSaintLouis (n=221)*

• Intérêtdeconnaitrel ’épidémiologielocale+++

Thèse Romain M’Bow 11 juin 2010.


GERMES n Patients RR décès

SCN 1591 1

P. aeruginosa 137 5Entérobactéries 736 3,2S. aureus 361 2,8Streptocoques 401 2,1

Anaérobies 170 1,7

Enterocoques 91 1

Levures 47 3,4

Blot F, Crit care Med 2001

Risquerelatifdedécèsenfonctiondugerme(bacteriémie)


Lesmenacesbactériennes:résistance(etpression)antibiotique

• Staph AureusResistant Meticilline (SARM)

• Enterocoque résistantàlaVancomycine(ERV)

• Entero-Bacteries productricesdeBétaLactamase àSpectreEtendu(BLSE)

• Bactériesproductricesdecarbapénemases(E.Coli,Klebsielle…)

• Pseudomonasspp.• Stenotrophomonas maltophilia• Acinetobacter baumannii

Ecil 2011.


Antibiothérapiespécifique

Antibiothérapie desNF


Principauxgénéraux

4classesd’antibiotiquesprincipales

bétalactamines,aminosides,glycpeptides, quinolones

2stratégies

• Bactéricide• Danslesmeilleursdélais• VoieIVtrèsmajoritairement• Voieoralepossiblemaisréservéeauxpatientsnongravesetàfaible

risquedecomplication

• Tenantcomptedel’épidémiologielocale

Principesgénérauxd’antibiothérapiedesNF


• Pourêtreéligible:Nécessitéd’uneactivitéantipyocyanique

• Eligibles:

– Pipera-tazobactam (Tazocilline®)

– Ceftazidime (Fortum®)

– Cefepime (Axepim®)

– Imipenem (Tiénam®)

– Meropenem (Meronem®)

Bétalactamines enmonothérapie


• Tenircomptedel’épidémiologielocale.

• Cefepime (Axepim®)nedevrait pasêtre utilisée enmonothérapie encas deNF(surmortalité)

• Piperacilline-tazobactam (Tazocilline®)utilisée depréférence si taux derésistancegram- <25%.

• Ceftazidime(Fortum®)utilisable

• Carbapenems [imipenem(Tiénam®),meropenem]utilisables mais plusd’effets secondaires (diarrhée,convulsion)

2010


• Moléculesévaluéesenassociationavecquinolone

– Amox-clav (Augmentin®)

– Cefuroxime (Zinnat®)

– Cefpodoxime (Orelox®)

Bétalactamines orales


• Monotherapie βlact aussi efficace que βlact +Aminoside en tttempirique: Oui (A I)

• Aminoside en dose unique aussi efficace et moins toxiqueOui (A I)

• βlact +Aminoside empirique si suspicion BGN résistant Oui (C III)

• βlact + Aminoside si sepsis sévère ou chocOui (C III)

• βlact + Aminoside si pneumonie Non (C III)

PlacedesAminosidesReco ECIL2006


PlacedesGlycopeptides(Reco ECIL2006)

Glycopeptide Grade

D’embléesifièvre Nonrecommandé ID

Fièvrepersistante Nonrecommandé ID

ColonisationconnueàSARM Recommandé IIIC

Sepsissévèreouchoc Recommandé IIIC

Infectionspeau/tissusmous/KT Recommandé IIIC


Autressituations(IDSA2002)- Mucite sévère(S.viridans)- Prophylaxieparquinolone

• Préventif: réduction des épisodes fébriles des patients neutropéniques– Risques de résistances induites– Prise en compte de cette prophylaxie si survenur d’un épisode fébrile

• Association avec béta-lactamine en traitement pour les patients NF à bas risques de complication– Cipofloxacine plus étudiée qu’ofloxacine / levofloxacine

PlacedesquinolonesReco ECIL2006


• Peutêtreproposéechez:– patientsstablescliniquementsansfacteursderisqueimportants

d’infectionàgermerésistantet– quipourrontêtretraitésavecuneβ-lactamine àlargespectresans

carbapenem,couvrantleP.aeruginosa maispaslesbactériesàhautniveauderésistance(ex:Tazocilline,ceftazidime).

• Cetteantibiothérapiepourraêtrerevue« àlahausse »encas:– d’aggravationoud’authentificationd’ungermemulti-résistant.

StratégieATB1:L’escalade


• S’adresseplutôtàdespatients:– Graves

ou

– Présentantdefacteursderisqueimportantd’infectionàgermerésistant.• Expositionatb largespectre dont C3G• Malade graveou maladie noncontrolée,sepsis,pneumonie• Caractère nosocomial• Hospi répétées ou prolongées• Cathetersurinaires• Patientsagés• Passageen réanimation

• Traitementpeutcomporterl’utilisationd’uncarbapénem etd’untraitementactifsurlesSARM(glycopeptide).

• Cetraitementpourraêtrerevu« àlabaisse »encasdedocumentationd’ungermenonrésistantenutilisationuntraitementplusciblé.

StratégieATB2:ladésescalade


AuxUrgences?


Audit

Acceuil

Bilan

Traitement

Orientation

• Danslessepsisgraves(n=86,45%):– Manquedereconnaissancedelasévéritédusepsis:dans45%– ATBdansles90minutesdans22%

* S. Andre. YE Claessens, Critical Care 2010 14: R68


Etudemulticentriquefrançaise

• Conclusion:– Mauvaisepriseenchargedusepsis:Evaluation(lactates),Fluides,ATB– PasdedifférencesiprotocoleouSce d’onco-hématosursite

Efficacitédelamiseenplaced’unprotocoleExpériencelocale,2004(1)

A. ATLAN Urgences Saint-Louis, Soutenance de thèse le 25 Octobre 2005

Efficacitédelamiseenplaced’unprotocole:Expériencelocale2004(2)

A. ATLAN Urgences Saint-Louis, Soutenance de thèse le 25 Octobre 2005

Dél

ai d

'adm

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n d'

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iotiq

ue (m

in)

100

200

300

400

Période A Période B

Période 1 Période 2

Nombre de sujets 44 45

Délai moyen (écart-type) 227.3 (111.1) 130.8 (81.9)

Délai médian (IQR)

[min-max]

220 (144-304)

[37-466]

105 (75-165)

[30-430]

2/ Délai d’antibiothérapie est inférieur en moyenne de 96.5 minutes après introduction du protocole (IC 95% 55.3-147.7 ; p<0.0001)

1/ Homogénéisation des prescriptions ATB

• 1/Masqueàl’accueilpourtoutPatientd’Onco-Hématofébrileoudyspneique

• 2/Toutpatientfébrileaudécoursd’unechimiotherapie estconsidérécommeneutropénique parl’IOAettriéenconséquence

• 3/Signalementaumédecinurgentistepourinstallationdanslesmeilleursdélais

• 4/Installationseulenboxepourévaluationetprélèvement

• 5/Précautions« contact »

• 6/Consultationdudossierdupatient(stadeévolutif,ATCDinfectieux…)

EnAmont:- Militerpourquelesservicesréférentsvousavertissentdelavenued’unpatientneutropénique


Priseenchargedepuisl’accueil

Bilanauxurgences

• Recommandé– NFSplaquette– Hémostase– Ionogrammeuréecréatinine– Bilanhépatique– Hémoculture(périp etKTC)– Prélèvementorientésurtoutsiteinfectieuxsuspecté(peau

articulation,ascite,liquidepleural…)

• Discuté– PlacedudosagedeLactates?– PlacedesmarqueursinflammatoiresPCT?Interleukine??

CRP??????– Radiodethorax


Stratégiedepriseencharge

• Reconnaitrecliniquementunpatientgrave!

– Bioutripleantibiothérapie(cf infra)RAPIDE– Remplissage– Avisprécoceduréanimateur

• Siabsencedesignedegravitéévaluerlesrisquesdecomplication/d’infectionsévère:

– Stratégiededépistagedespatientsàrisque• Dansl’idéedenepaslesmaquer

– Stratégiededépistagedespatientsstables• Dansl’idéedepouvoirleslaisserpartir


Outilsdestratificationdurisque(1)

• Lalisted’items

• Classif. deTalcott

• MASCCRisk Index:risque<10%decomplicationgravesiscore≥21points


Outilsdestratificationdurisque(2)MASCCRisk IndexinadaptéauSAU


TauxdecomplicationsuivantscoredeMASCC

Etudelocale(2017)

Clinical IndexofStablefebrile NEutropenia (CISNE)NFsurtumeurssolideschezpatientsnongraves

Caractéristiquesassociéesàsurvenuedecomplication(A.Multivariée)

Carmona-Bayonas,JCO,2000

Risquedecomplication:- Bas:0point- Intermédiaire:1-2points- Elevé>2points

Choc septique

Sepsis sévère

Sepsis simple

Béta-lactamine antipyocyanique*+ Aminoside (ou FQ si CI aux aminosides)

+ Glycopeptide

Béta-lactamine antipyocyanique*+ Aminoside (ou FQ si CI aux aminosides)

Glycopeptide

Béta-lactamine antipyocyanique*

Glycopeptide

Amoxicilline – acide clavulanique+ FluoroquinoloneOu C3G IV

Facteurs d’infection

sévère

- Infection cutanée/KTc- Colonisation à SAMR- Prophylaxie par FQ

+

+

+

-

-

-

+/-

+/-

*Pipéracilline- tazobactam ou Imipénem ou ceftazidime


Autrestraitements

- Pasd’antivirauxniantifungiquesystématiqueenpremièreintention*- Poursuitedestraitementencours

- Pasderecommandationpourinstaurerfacteurdecroissance(GCSF,GMCSF)encasdeNF*- Poursuited’untraitementparGCSFsidéjàencours(prophylaxie

primaireousecondaire)

- EnvisagerretraitprécoceducathétercentralchezpatientNFhospitalisésenréanimationprésentantunsepsissévèreouchocseptiquenondocumenté. LegrandM, SurvivalinneutropenicpatientswithseveresepsisorsepticShock.Crit CareMed2012Vol.40,No.3


*Freifeld AG,Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010updatebytheinfectiousdiseasessocietyofamerica.Clin InfectDis. 2011Feb15;52(4):56-93

Orientation

- Hospitalisationenchambreseuleavecmesured’isolement« contact »

- Proposerenréanimationlespatientspresentant signesdegravités- ycomprisenSmur

- Sortieenvisageableuniquementpourdespatients- sanssignedegravitéet- suivispourtumeursolides,et- sansfacteurderisqued’infectionsevere ,et- capabledeprendreetdecomprendreleurtraitement,et- Entouréset- encapacitédereconsulter rapidementencasd’agravation


Take homemessage

- Considérertoutpatientfébrileaudécoursd’unechimiocommeneutropenique ,luimettreunmasqueetl’isoler

- Administrerrapidementunebi/tritherapie antibiotiquechezlespatientsprésentantdessignesdegravités

- Proposerlespatientsprésentantdessignesdegravités- ensoinsintensifs

- Stratifierlerisquedecomplicationchezlespatientsnongravesetproposeruneshema therapeutique tenantcomptedecesniveauxderisque

- Etablirunprotocoled’antibiothérapietenantcomptedel’écologiebactériennelocale,


Documents

Prise en charge des neutropénies fébriles aux Urgences