Gammapathies de signification Gammapathies de signification indéterminée (GMSI) indéterminée (GMSI)

CHOUFI BachraCentre Hospitalier de Boulogne/Mer

Épidémiologie des gammapathies monoclonales

Nosologie des gammapathies monoclonales

Enquête étiologique

Facteurs prédictifs de transformation maligne

Prise en charge

Surveillance des GMSI

PLAN

0,50%2,60%

3,70%

6,70%

19,20%

< 60 ans 60-70 ans 70-80 ans 80- 90 ans > 90 ans

Fréquence des gammapathies monoclonales

1 % population générale

< 0,5 % avant 50 ans

Hémopathie maligne

Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI)

Gammapathie monoclonale associée à une pathologie non lymphoïde

Nosologie des gammapathies monoclonales

Nosologie des gammapathies monoclonales

Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:1181-1202

62%20%

18%Myélome

GMSIAutres

Mayo Clinic

13022 patients

Service de Médecine Interne

Hôpital sud – Rennes

1992 - 2004

1051 immunofixations positives1051 immunofixations positives

GMSI

Myélome 60%14%

9%

4%2%1%

6% 3%1%

 

Hémopathie maligneHémopathie maligneIg G et Ig A Dyscrasies plasmocytaires malignes

Myélome multiple

Ig M Syndrome lymphoprolifératif malinMaladie de Waldenström Lymphome malinLeucémie lymphoïde chronique

Nosologie des gammapathies monoclonales

Gammapathie monoclonale associée à une pathologie Gammapathie monoclonale associée à une pathologie non lymphoïdnon lymphoïde

InfectionMaladie hépatique chroniqueMaladie auto-immuneDéficit immunitaireNéoplasie

Nosologie des gammapathies monoclonales

Polyarthrite rhumatoïde 3,7 %

Lupus 2,2 – 3,3 %

Spondylarthrite ankylosante 1,3 %

Horton, …

Gammapathies monoclonales associées aux maladies inflammatoires

Gammapathies de signification Gammapathies de signification indéterminée (GMSI) indéterminée (GMSI)

Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI)Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI)

Nosologie des gammapathies monoclonales

Absence d’arguments cliniques ou biologiques pour :

Myélome

Maladie de Waldenström

Amylose

Autre hémopathie

Taux du composant monoclonal inférieur à 30 g/l

Protéinurie de Bence-Jones négative ou inférieure à 1 g/24 h

Calcémie, créatininémie, hémogramme normaux

+ Plasmocytose médullaire inférieure à 10 %

+ Absence de lésions osseuses

Électrophorèse des protides Immunofixation

Démarche diagnostique Confirmation et caractérisation de la gammapathie

monoclonale

Interrogatoire, examen clinique

Interrogatoire, examen clinique

Patient asymptomatique

Hémogramme,calcémie, créatininémie

Taux du composant monoclonal

Interrogatoire, examen clinique

Patient asymptomatique

Hémogramme,calcémie, créatininémie

Normal

Taux du composant monoclonal

< 15 g/l

GMSI

Interrogatoire, examen clinique

Patient asymptomatique

Hémogramme,calcémie, créatininémie

Normal

Taux du composant monoclonal

< 30 g/l

GMSI

Interrogatoire, examen clinique Patient symptomatique

Anormal

> 30 g/l

Patient asymptomatique

Hémogramme,calcémie, créatininémie

Normal

Taux du composant monoclonal

< 15 g/l

GMSI

Interrogatoire, examen clinique

POURSUITE DES EXPLORATIONS

Patient symptomatique

Anormal

> 15 g/l

Patient asymptomatique

Hémogramme,calcémie, créatininémie

Normal

Ig M Ig G Ig A

Biopsie ostéo-médullaireScanner thoraco -abdominal

MyélogrammeDosage β2-microglobuline Protéinurie de Bence-Jones Bilan radiologique osseux Étude cytogénétique

POURSUITE DES EXPLORATIONS

- Lésions osseuses- Syndrome d’hyperviscosité- Amylose- Infections bactériennes à répétition

- Hypercalcémie- Insuffisance rénale- Anémie

*Atteinte organique

Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003;121:749-757

GMSI Myélome

asymptomatique (SMM)

Myélome symptomatique

Taux du composant monoclonal

< 30 g/l > 30 g/l Pas de valeur

seuil

Plasmocytose médullaire

< 10% > 10% Pas de valeur

seuil

Atteinte organique* - - +

28 038 résidants de plus de 50 ans recensés au 1er janvier 2005

Obtention d’un échantillon de sérum de 21 463 résidants (76,6%)

Électrophorèse en gel d’agarose +/- immunofixation

694 GMSI (3,2%)694 GMSI (3,2%)

Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of Undetermined Significance. NEJM. 2006,354:1362-9

Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of Undetermined Significance. NEJM. 2006,354:1362-9

Myélome POST GMSI

GMSI = État pré néoplasique État pré néoplasique

Facteurs prédictifs de la transformation maligne Facteurs prédictifs de la transformation maligne des GMSI:des GMSI:

- Isotype : Ig G plus faible risqueIsotype : Ig G plus faible risque

- Taux du composant monoclonalTaux du composant monoclonal

- Rapport kappa/lambdaRapport kappa/lambda

- Plasmocytose médullairePlasmocytose médullaire GMSI Ig G et Ig A

Facteurs prédictifs : isotype

Kyle, R. et al. N Engl J Med 2002;346:564-569

Durée de su ivi en années

1050

Ta

ux

de

tra

nsf

orm

atio

n (

%)

40

30

20

10

0

2,3 %

19,2 %

9,9 %

30,6 %

Pic > 15 g/l

Pic < 15 g/l

79 patients

54 patients

Log Rank : 0,0009

Facteurs prédictifs : Taux du composant monoclonal

Durée de su ivi en années

1050

Ta

ux

de

tra

nsf

orm

atio

n (

%)

50

40

30

20

10

0

PM > 5 %

PM < 5 %

19,2 %

2,3 %

9,9 %

30,6 %

32 patients

90 patients

Log Rank : 0,03

Facteurs prédictifs Ig G Ig A: Plasmocytose médullaire

Facteurs prédictifs : chaînes légères libres sériques

Rajkumar, S. V. et al. Blood 2005;106:812-817

Durée de su ivi en années

1050

Ta

ux

de

tra

nsf

orm

atio

n (

%)

60

50

40

30

20

10

0

Pic > 15 g/l

et

PM > 5 %

Pic > 15 g/l

ou

PM > 5 %

Pic < 15 g/l

et

PM < 5 %

24 patients

63 patients

36 patients

GMSI Ig G et Ig A : Taux de transformation en fonction du taux de composant monoclonal et de la plasmocytose médullaire (PM)

Log Rank : 0,0002

33,6 %

48,3 %

11,0 %

20,6 %

0,0 %

10,5 %

Cytogénétique ?

Profils d’expression génique?

PRISE EN CHARGE = SURVEILLANCE

Surveillance des GMSI

Abstention thérapeutique

Surveillance clinique et biologique régulière et prolongée

Biologique

Hémogramme

Calcémie

Créatininémie

EPP

Clinique

État général

Douleurs osseuses

Syndrome tumoral

Tous les 6 mois

Il n’y pas d’indication à répéter Il n’y pas d’indication à répéter l’immunofixation au cours du suivi.l’immunofixation au cours du suivi.

L’évolution est suivi sur le pic à l’EPP.L’évolution est suivi sur le pic à l’EPP.

Kyle, R. et al. N Engl J Med 2002;346:564-569

Surveillance tous les 6 mois mais Surveillance tous les 6 mois mais risque de transformation brutalerisque de transformation brutale

Hétérogénéité des GMSI

Prise en charge adaptée

- au risque individuel de chaque patient

- au terrain

CONCLUSION (1)

Problème de plus en plus fréquent

Limiter le nombre de cas de gammapathie monoclonale de découverte fortuite

Limiter les explorations inutiles

CONCLUSION (2)

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DU MYELOME

MULTIPLE

Très variables , soit suite à une complication ou à un bilan réalisé à titre systématique.

les 2 circonstances les plus fréquentes:

Manifestations ostéoarticulaires .

Altération de l'état général .

1- Complications

A- Manifestations ostéoarticulaires

Douleurs osseuses (2/3 à 1/2 des cas ): Intenses, permanentes, progressivement croissantes avec recrudescence nocturne et résistent aux antalgiques mineurs.

( rachis +++)Ou d'intensité modérée voire de caractère mécanique: rachis dorso-lombaire, sternum, les côtes.

Fractures spontanées.Tumeurs osseuses : crâne++Arthropathies secondaires à une amylose révélatrice rare.

B- Manifestations neurologiques :

Douleurs radiculaires inflammatoires représentent 1/2 des cas ( cervico-dorsales +++). Compression médullaire. Un syndrome du canal carpien.

C- Manifestations hématologiques

Syndrome anémique et / ou hémorragique liés à la Cytopénie. Anémie: ½ des cas au diagnostic, constante au cours de l'évolution.Thrombopénie : avec ou sans déficit fonctionnel plaquettaire.

D- Manifestations rénales:

Néphropathie tubulo-interstitielle: ou le rein myélomateux : Insuffisance rénale évoluant plus ou moins rapidement vers la phase terminale avec des épisodes d'insuffisance rénale aigue, favorisée par: hypercalcémie, déshydratation, syndrome infectieux ou l'injection de produit de contraste.

Néphropathie par dépôt d'immunoglobulines Fibrilles amyloïdes AL: Amylose

Chaînes légères: maladie de Randall

E- Signes Généraux

Altération de l'état général inexpliquée doit faire rechercher une cause maligne dont le myélome.

2- Bilan biologique systématique

augmentation franche de la VS,

anémie,

hypercalcémie,

pic monoclonal sur une électrophorèse...