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Gastroparésie: Aspects cliniques
et nouvelles modalités thérapeutiques
S Bruley des Varannes
Symposium « Les Troubles Fonctionnels Digestifs » ALGER 25 avril 2010
Gastroparésie : généralités
Prévalence • Symptômes de gastroparésie ≤ 4% • Diabétiques - 5-12% des patients ont des symptômes - 30-50% retard de VG • Dyspeptiques - 25-50% retard de VG ou symptômes
Etiologies des gastroparésies
Idiopathiques
Diabète
post-chirurgicale
Parkinson
POIC
Divers
Soykan et al. Dig Dis Sci 1998;43:2398-404
Gastroparésie : causes médicamenteuses
√ Anticholinergic agents
√ Antidepressants
√ ß-adrenergic agonists
√ Calcium channel blockers
√ Ganglion-blocking agents
√ Levodopa
√ Nicotine
√ Octreotide
√ Opiates
√ Tranquillizers
√ Vincristine
Koch Dig Dis Sci 1999; 44:1061-75
La coordination antro-pyloro-duodénale :
un facteur clef
La coordination antro-pyloro-duodénale
Phases 1 - Propulsion 2 - Evacuation et rétropropulsion 3 - Rétropropulsion et broyage
Koch et al. Dig Dis Sci 1999; 44: 1061-75
Anomalies neuromusculaires au cours de la gastropathie diabétique
Meal
BA
G V
OL
UM
E
(mL
)
TIME (min)
0 30 60 90 120
Vmax
DVmax
response duration
control volume 100
500
300
700
0
200
400
600
La prise alimentaire induit une relaxation rapide
et ample de l’estomac proximal
Relaxation gastrique post-prandiale dans la dyspepsie
120 105 90 75 60 45 30 15 0
300
200
100
0
Contrôles Dyspepsie
*
** ** ** ***
Zerbib et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999
Vidange Gastrique des différents nutriments
• Nausées – vomissements – plénitude post prandiale
• Vomissements répétés tardifs (à distance du repas)
• Symptômes de dyspepsie fonctionnelle (chevauchements +++)
• Médiocre corrélations clinico-fonctionnelles dans la dyspepsie fonctionnelle.
• Evaluation retentissement nutritionnel - qualité de vie
Gastroparésie : Aspects cliniques
Cinétiques de vidange gastrique des solides et des liquides
Gastroparésie : mesurer la vidange gastrique
• Scintigraphie : la référence
• Isotope stable 13C octanoate
• Ultrasonographique
• IRM
• SPECT
• Capsule télémétrique SmartPill®
• Marqueurs radio-opaques
• EGG – Barostat – manométrie antro-duodénale
Breath test aux isotopes stables
• 13C-sodium octanoate solid
• Absorption duodénale – foie – oxydation
• Détection du 13CO2 air expiré
• Ratio 13CO2/12CO2
• Bonne reproductibilité diagnostique
• Pas de superposition valeurs scinti/ valeurs BT
Single photon emission computed tomography
(SPECT) images
Fasting Postprandial
IRM Repas marqué gadolinium
Gastroparésie : approche thérapeutique
prokinétiques Hygiène de vie
Support diététiques antiémétiques analgésiques
Gastroparésie (>10% de rétention isotopique après 4h)
Gastroparésie : Hygiène de vie
Supports diététiques
• Equilibre hydro-électrolytique - glycémique
• Pauvre en fibres alimentaires - graisses
• Fragmentation repas (4-6/j) – mixés / liquides
• Solutions liquides nutritives
• Activités physiques - post-prandiales ?
Gastroparésie : prokinétiques (30 min avant repas + coucher)
• Métoclopramide
• Dompéridone
• Erythromycine
• Cisapride – Tegaserod
• Futur ? :
- Antagonistes D2- agonistes sérotonine (itopride,
sulpiride, rensapride, mosapride …)
- Agonistes des motilines R (azithromycine, mitemcinal,
atilmotin, ghréline…)
- Autres (CCK1 antagonistes, Histamine blockers …)
Erythromycine : activité motrice gastro-duodénale. Neural receptor seems more
sensitive to erythromycin than muscle receptor
Coulie et al., Gut 1998;43:395-405
i.v. Erythromycin 40 mg i.v. Erythromycin 200 mg
Erythromycin Causes a Dramatic Increase in the Gastric Emptying Rate in Diabetic Gastroparesis
Healthy subjects
Placebo
Erythromycin 200 mg
Janssens et al.,
N Engl J Med 1990
Bruley des Varannes et al., Gastroenterology 1995;109:32-9.
Erythromycin Increases Proximal Gastric Tone
Gastroparésie : antiémétiques
• Phénothiazines
• 5HT3 antagonistes
• Anti-histamine H1
• Antidépresseurs TC faibles doses
• Autres (cannabinoïdes, benzodiazépines, anti NK1…)
Gastroparésie : électrostimulation gastrique
Justificatifs Electrostimulation Gastrique
La prise en charge thérapeutique des gastroparésies est difficile, et l'efficacité des traitements médicaux dans les formes sévères est médiocre.
Dans la gastroparésie, il existe des anomalies de l'activité myoélectrique gastrique (dysrythmies, brady- tachy- gastrie, couplage électromécanique inconstant...).
Les ondes lentes déterminent le rythme
des potentiels de pointe surajoutés
(responsables des contractions)
Stimulation électrique gastrique
Intérêts cliniques
La stimulation électrique antrale, permanente et à une fréquence
supra-physiologique, peut modifier l'activité électro-mécanique
gastrique.
Chez des patients ayant une gastroparésie sévère et résistante
aux traitements, la stimulation électrique antrale :
- réduit significativement la fréquence des vomissements
- améliore la cinétique de VG chez quelques patients
- améliore l'état nutritionnel (sevrage de nutrition artificielle)
et pourrait représenter une thérapeutique de la gastroparésie.
Ces résultats justifient la mise en oeuvre d'une étude contrôlée
(en cross over).
Procédure de stimulation
Electrodes corporéo-antrales
Fréquence de l’activité électrique gastrique en réponse à la stimulation électrique chez le chien
0
1
2
3
4
5
6
baseline 3.0 4.5 9.0 20.0 30.0
Pacing frequency
cycles/min
Fréquence
(cycles/min)
Familoni et al Dig Dis Sci 1997
Activité Contractile Gastrique en Réponse à la Stimulation Electrique
Familoni et al Dig Dis Sci 1997
1 min
Activité mécanique gastrique basale
Activité mécanique gastrique 3 cpm
Activité mécanique gastrique 4,5 cpm
Activité mécanique gastrique 30 cpm
• Stabilité du rythme électrique de base • Entraînement électro-mécanique aux fréquences de stimulation élevées • Stimuli longs Régularisation rythme électrique de base • Stimuli courts Réduisent nausées-vomissements (médiation vagale)
Stimulation Electrique Gastrique - Synthèse
Etude pilote : Objectif
Evaluer la faisabilité et l'efficacité clinique de la stimulation électrique gastrique par des électrodes insérées dans la musculeuse antrale, et reliées à un stimulateur implanté, pendant une période d'un an chez des malades ayant une gastroparésie sévère
GEMS Study Group Digestion 2002:66:204-12.
Procédure de stimulation
Stimulation Itrel III® • 12 c.p.m. • 5 mA • 2 x 330 ms (intervalle 70 ms)
Electrodes corporéo-antrales
GEMS Study Group Digestion 2002:66:204-12.
Malades étudiés
Suivi
• 38 patients - 28 femmes, 10 hommes • Age 36 ans (18-49) • Ancienneté de la gastroparésie 5,9 ans (1 - 20) • Etiologie - idiopathique n = 24 - diabétique n = 9 - postchirurgicale n = 5
• Implantation permanente n = 33 - exclusion en cours ou après phase 1 n = 5 • Suivi à . 3 mois n = 25 . 6 mois n = 22 . 12 mois n = 23
GEMS Study Group Digestion 2002:66:204-12.
Effets de la stimulation électrique gastrique sur les vomissements*
Médianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de Wilcoxon
Vomissements/ semaine
stimulation temporaire
n=38
20
0
10
30
40
3 6 12 mois
n=25 n=22 n=19
pré post
* * * *
GEMS Study Group Digestion 2002:66:204-12.
* : idem nausées
Stimulation provisoire 3 mois 6 mois 12 mois Patients * 34/38 21/31 22/30 15/29
Améliorée 8 (24) 9 (41) 11 (50) 7 (47) Identique 17 (50) 11 (52) 8 (36) 6 (40) Ralentie 9 (26) 1 (5) 3 (14) 2 (13)
Effets de la stimulation électrique gastrique sur la vidange gastrique isotopique des solides
GEMS Study Group Digestion 2002:66:204-12.
Effets de la désactivation du stimulateur
• A 6 mois n = 26
- Refus de désactivation n = 1 - Demande de réactivation < 1 sem n = 7 - Accentuation des symptômes n = 8 - Absence de modification n = 8 - Amélioration des symptômes n = 2
• Passage "spontané" en "off" n = 7
- Réapparition des symptômes n = 7
GEMS Study Group Digestion 2002:66:204-12.
Effets sur le poids et le traitement général
• Poids Gain moyen à 12 mois (n = 23) : 8,7% (p = 0.007)
• Support nutritionnel Entéral Basal : n = 11 12 mois : n = 3 Parentéral Basal : n = 3 12 mois : n = 2
• Prokinétiques - antiémétiques Prokinétiques Basal : n = 20 12 mois : n = 8 Antiémétiques Basal : n = 13 12 mois : n = 8
GEMS Study Group Digestion 2002:66:204-12.
Conclusions
La stimulation électrique antrale permanente chez des patients
ayant une gastroparésie sévère et résistante aux traitements :
- réduit significativement la fréquence des vomissements
- améliore la cinétique de VG chez quelques patients
- pourrait représenter une thérapeutique de la gastroparésie.
Ces résultats justifient la mise en oeuvre d'études contrôlées
(en cross-over).
FIN
Pharmacotherapy of GI motility disorders: present and future
√ Present
√ Approved drugs : metoclopramide, domperidone and cisapride
√ Drugs that can be used: erythromycin (iv and oral), leuprolide, octreotide, clonidine
√ Future
√ CCKA antagonists (loxiglumide)
√ Motilides (without anti-microbial effect)
√ Agonists/antagonists of 5-HT receptors
GEMS Study Group
Digestion 2002:66:204-12.
Protocole d'étude (2)
pré-
entrée
Scintigraphie Vomissements
Nausées
6 mois
"on"
6 mois
"off"
3 mois
"on"
12 mois
"on"
Stimulation permanente Stimulation temporaire
Scintigraphie Vomissements
Nausées
Scintigraphie Vomissements
Nausées
Scintigraphie Vomissements
Nausées
Scintigraphie Vomissements
Nausées
Scintigraphie Vomissements
Nausées
2 - 6 semaines
pré-
inclusion
fin stimulation
temporaire
12 mois
Effets de la stimulation électrique gastrique sur les nausées
Médianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de Wilcoxon
Nausées/ semaine
stimulation temporaire
n=20
20
0
10
30
40
3 6 12 mois
n=13 n=8 n=2
pré post
* * *
GEMS Study Group
Digestion 2002:66:204-12.
Effets de la stimulation électrique gastrique sur la vidange gastrique
100
-100
0
50
-50
% du T50 100
-100
0
50
-50
Solides Liquides
3 6 12 mois
stimulation temporaire
n=21 n=11 n=9 n=3
3 6 12 mois
stimulation temporaire
n=16 n=9 n=8 n=3
% du T50
Médianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de Wilcoxon
*
GEMS Study Group Digestion 2002:66:204-12.
Stimulation Short-pulse Long-pulse Short-pulse train°
Width (ms)
0,3
500
2000*
Amplitude (mA)
2
4
10
Frequency (cpm)
20
10%>ECA
14
° via acupuncture points
* pulse 500 ms - frequency of the pulses in each train : 25 Hz
Methods of Electrical Stimulation
Chen et al. Gastroenterology 2003;124:401-9.
Familoni et al Dig Dis Sci 1997
0
10
20
30
40
50
Pacing frequency
cycles/min
baseline 3.0 4.5 9.0 20.0 30.0
Motility index
(relative units)
* p<0.05
* *
Activité Contractile Gastrique en Réponse à la Stimulation Electrique
Diabetic gastropathy
Failure of fundic relaxation
Lack of antro- duodenal coordination
Gastric dysrhythmia
Gastroparesis
Antral hypomotility
Antral dilation
Koch Dig Dis Sci 1999; 44:1061-75
Mesure du tonus de l’estomac proximal par le barostat
