PREMATURITEPREVENTION – FACTEURS de RISQUE

P. GaucherandHôpital Femme Mère -Enfant

DEFINITIONSOMS 1948 : “ tout enfant < 2500 g à la

naissance”

OMS 1970 : “ tout enfant né avant 37 SAR (259 jrs)”

OMS 1990 : “tout enfant né entre 24 et 37 SAR”

OMS 2000 : “tout enfant né entre 22 et 37 SAR et / ou ≥ 500 g”

MORTALITEAccouchement prématuré

Détresse néonatale aiguë

Détresse respiratoire

MORBIDITESEQUELLES :

neurologiques (HIV, LMPV)respiratoires (SDR, MMH)digestives (ECN, ictère)orthopédiques (ostéopénie, …)

hypoglycémiehypocalcémiehyponatrémiehypothermiehypoglobulie (anémie)

distinguer :prématurité (32 – 37 SA)

grande prématurité (27 – 32 SA)

très grande prématurité (25 – 27 SA)

extrême prématurité (22 – 25 SA)

distinguer :prématurité provoquée

prématurité spontanée avec RPMsans RPM

1/3 - 1/3 - 1/3

Augmentation régulière de la prématurité provoquée

INCIDENCEbrute : 5 à 12 %

variation dans l’espace paysrégioncentre…

variation dans le temps

France

7,2 %5,9 %4,8 %5,7 %8,2 %32 – 37 SA

1,3 %1,2 %1,0 %1,3 %27 – 32 SA

0,5 %0,4 %22 - 27 SA

20031995198819811972

France2002 – 2003

MAP = 8,2 % des grossesses

AP = 6,4 %

Prématurité induite = 40 %

Prématurité spontanée = 3,8 %

Mamelle, 2004

Traitements de la MAP efficaces ?

Traitements de la MAP inutiles ?

ETIOLOGIESCAUSES DIRECTES :

• Grossesse gémellaire• Infections génito-urinaires (STB, EC)• Infections généralisées (grippe, rubéole,

toxoplasmose, listériose,…) • Anomalie utéro-placentaire (BCI, malformation)• Insuffisance placentaire, PP• hydramnios

CAUSES INDIRECTES :

• HTA et PIH • RCIU• diabète• allo-immunisation• PP hémorragique• HRP• DFA, …

FACTEURS de RISQUE :• < 18 ans ou > 35 ans• tabagisme, alcoolisme, addictions• grossesses rapprochées• mauvaises conditions socio-économiques• pénibilité du travail• déplacement, station debout• dénutrition, dépression• race noire• antécédent d’AP

CRAP < 5 : pas de risque de prématurité

CRAP > 10 : risque certain

5 < CRAP < 10 : risque potentiel

Prématurité

=

principal « pourvoyeur »

de mortalité et morbidité

Prématurité induite = sciemment admise

Prématurité spontanée : ? ?

prévisible (CU, TV, RPM, métrorragies)

imprévisible (50 %)

Prématurité prévisible = MAP

22 SA < < 37 SACU + modifications cervicales

+ RPM

+ saignement : signe de gravité

Les contractions utérines :

fréquenceintensitédouleur

≠ CU de Braxton - Hicks

NP1 : preuves par essai clinique randomisé

NP2 : preuves par essais cliniques bien menés nonrandomisés

NP3 : preuves par études de cohortes ou cas/témoin bien menées dans plusieurs centres

NP4 : preuves par séries chronologiques, sans témoin

NP5 : preuves par opinions d’experts, études descriptives ou de rapports de comités d’experts

Menace d’accouchement prématuré :

1ère complication de grossesse

40 % des hospitalisations

SD :

d’étiologie multiple

évoluant sur un mode chronique

avec un risque de souffrance fœtale

à traduction unique variable

traduction d’une inter-actionenvironnement génétique

Romero, 2006

MAP et travail prématuré

Travail prématuré

surdistensionutérine

incompétencecervicale

hormonal

allergie

?réaction

immunlogiqued’allogreffe

infection

vasculaire

stress

Seules réponses de l’utérus :CUOuverture du colRPM

Seules réponses de l’unité FP :RCIUHTAAFA…

Risque majeur de prématurité : 20 à 67 % (NP3)

Risque élevé de mortalité et de morbidité à courts et moyens termes (NP2)

Risque élevé de travail prématuré

pas de risque accru de mortalité et morbidité en dehors de tout contexte infectieux (NP4)

Risques infectieux et de séquelles neuro-motrices propres à l’infection (NP3)

Causes de prématurité

Travail prématuré (30 %) (NP3)

RPM : 25 %

Pré-éclampsie (15 %)

Hémorragies (15 %) (NP4)

Inf Infection (13 %) (NP3)

Inflammation : périodontite (x7,5) ++ RUMA 2008

Prédisposition génétique (NP5)

Autres facteurs de risque NP3

Atcdt de prématuritéMalformation utérineSituation socialeCertains groupes ethniquesTrès jeune âge maternelImmaturité gynécologiqueAutres (petite taille, faible poids, IMC faible)

Tabac

PREVENTIONà tous les niveaux chronologiques :

identifier les grossesses à risqueconnaître les étiologies et faire leur diagnosticconnaître la PEC d’une MAPprévenir les risque de l’accouchement lorsque la tocolyse est un échecprendre en charge la prématurité en période néonatale et plus tard

Reconnaître la MAP

Connaître la PEC de la MAP

Prématurité prévisible

Fausse MAP ≠ Vraie MAP

Reconnaître la vraie MAP

Arguments cliniqueséchographiquesbactériologiquesbiochimiquesthérapeutiques

Arguments cliniques

TV = VPP 50 %

scores de MAP

BISHOP 1964BAUMGARTEN 1974DELLENBACH 1975

actuellement abandonnés

⊕Informations non limitées à la longueur et à l’ouverture du col,

Risque septique et de libération de Pg = EEV

Performances équivalentes à l’EEV pour de nombreux auteurs,

Sens clinique

Santé publique

Θnon pratiqué dans de nombreux pays

données insuffisantes sur l’état supra-vaginal du col

peu reproductible

Paraclinique

CU :

Tocométrie peu fiable

EMG utérin : voie de recherche

différenciation CU pathologiquesCU physiologiques

Arguments échographiques

Exploration du col utérin :

Voie abdominale 1979

Voie endo-vaginale +++ 1986

Voie périnéale 2001

Longueur du col

Ouverture de l’OI (+ protrusion des membres)

Pression fundique

VPN = 90 %

VPP = 50 %

Valeurs seuils ? 25 mm ? 30 mm ? 15 mm ?

ALFIREVIC 2007

Chaque patiente est son propre témoin

CU < 34 SA

TocolyseCorticoïde EEV du col

< 15 mm > 15 mm

Etude ALFIREVIC (2007)

Aucun ttt

Groupe témoin = 10 % d’AP

Groupe col < 15 mm = 57 % d’AP

Groupe col > 15 mm = 0 % d’AP

Réduction du recours à la tocolyseaux corticoïdesRR= 0,3

Arguments bactériologiques

Vaginose bactérienne (= VB)

10 à 20 % des femmes enceintesSouvent asymptomatiques (70 à 80 %)GVRisque accru de prématuritéMobilucus bactéroïdesAropobium vaginae ++Streptoques viridans

Métrorragies à T1 RR = 2,1à T2 RR = 1,3

AP RR = 2,1

RPM RR = 7,5

Endomètre RR = 15

Lien statistique ++

VB + prématurité

mais causalité non prouvée

Remontée de la filière ?

decidua – amnios - LA

Dépistage et traitement de la VB

recommandés < 20 SA Has 2001

sur antécédent d’AP ou de RPM

Pas d’efficacité en population généraleMc Donald, 2008

Efficacité en population ciblée RR = 0,49

Traitement

Metronidazole 500 mg2 comprimés 2 fois / jour

Clindamycine 300 mg1 gélule 2 fois / jour

AR 4 à 7 jours

Arguments biochimiques

Fibronectine fœtale : fFN

Groupe de glycoprotéines de l’interfacematerno-fœtale pouvant être retrouvées dans les secrétions vaginales.

Acct ≤ 7 jrs :SN = 98 % SP = 83 % VPP = 15 % VPN = 100 % Revah, 1998

Femmes symptomatiques :VPN > 90 % VPP = 50 – 75 %

Femmes asymptomatiques :VPN > 90 % VPP = 30 -40 %

Combinaison de marqueurs

fFN + EEV du col

VPN > 95 %

Gaucherand, 1996

Romero, 2005Schmitz, 2006Spong, 2007

Efficacité combinée retrouvée chez les

grossesses gémellaires

Fox 2009

Longueur du col satisfaisante +

fFN Θ

AP très improbable

Leitich 2005

Arguments thérapeutiques

Efficacité des traitements :

antibiotiques

tocolytiques

Pas de relation avec une issue défavorablede la grossesse

Srinivas 2009

Interventions dentaires non recommandéesStamilio 2007

Maladie périodontale

Traitement de la gingivite et de la périodontite

Méta-analyse d’essais randomisésPolyzos 2009

DS : AP RR = 0,55RCIU RR = 0,48

Pas de DS FC RR = 0,73MFIU

Avis opposé

Michalowicz 2006

Critères de gravité de la MAP

Antécédents :PrématuritéAvortements spontanésMalformation utérine

Grossesse actuelle :Surdistension utérineContexte social et socio-professionnel

MAP

âge gestationneldonnées du toucher vaginalfréquence et intensité des CURPMsaignementsvaginoseEEV du colfFN dans les secrétions vaginalesefficacité des traitements, …

Connaître la PEC d’une MAP

Bilan appropriéRAD

fFNEEV

2 tests Θ

Reposantispasmodiques

Efficacité Échec

RADTocolyse

±corticothérapie

HTocolyse courteCorticothérapie Mutation

1 ou 2 tests ⊕

Efficacité Échec

HRepos

± rappels CAccouchement

Θ

⊕

TVRCF –Tocogramme

PV - CBU

Traitements associés

Mise au repos strict

Prévention thrombo-embolique

Corticothérapie

PEC de l’anxiété maternelle

Traitement de l’étiologie

Traitements de la MAP

Repos Progestérone Sulfate de Mg

Corticoïdes Ethanol ß-mimétiques

Antibiotiques antispasmodiques Psychothérapie

Anticalcique AINS ATOSIBAN

Cerclage

Donneur de NO Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2

Corticothérapie

Mutation en niveau adapté

Rôle du réseau périnatal

Rôle de la CRTPRA

Prévenir les risques de l’AP lorsque la tocolyse est un échec

Niveau III : < 32 SA et/ou < 1500 g

Niveau IIb : 32 < <34 SA et/ou

1500 g < < 1800 g

Niveau II a : 34 SA < <37 SA

+ retransfert

CONCLUSIONS

La prématurité est imprévisible dans lamoitié des cas

La MAP et le travail prématuré constituent un SD d’étiologies multiples évoluant

sur un mode chronique

Réponses assez univoques de l’utérus :

CU – ouverture du col – RPM

Meilleure compréhension des phénomènes physiopathologiques

Meilleure connaissance des FR

Efficacité limitée des traitements

Objectifs : corticothérapietransfert