Gestion des Cathéters d’Epuration Extra-Rénale

Pr. Jean-Jacques ParientiPrésident DRCI

Service des maladies infectieuses

CHU de Caen

Session Epuration Extra-Rénale

2

Conflits d’intérêt

Aucun conflit d’intérêt en lien avec cette présentation

3

Epidémiologie

• Une insuffisance rénale aiguë (IRA) est retrouvée

• chez 6 à 25 % des patients admis en réanimation

• dont 4 à 6% nécessitent le recourt à l’EER

• La mortalité des patients nécessitant l’EER en réanimation est de 50 à 60%

Figure 3. Adjusted survival among propensity-score matched patients with and without acute hemodialysis, Pennsylvania 2005–2007.

Ramer SJ, Cohen ED, Chang C-CH, Unruh ML, et al. (2014) Survival after Acute Hemodialysis in Pennsylvania, 2005–2007: A Retrospective Cohort Study. PLoS ONE 9(8): e105083. doi:10.1371/journal.pone.0105083http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0105083

Ramer SJ et al., Plos ONE 2014

- Traitement non-optimal ?- Complications liées à l’EER ?

Quelle part de la mortalité est évitable?- Variables d’ajustement non prise en compte

Acute HD w/o EER?

Survie des patients admis en réanimation nécessitant l’EER, cohorte CATHEDIA (n=750)

Quelle part de la mortalité est évitable?- Impact de la modalité de l’EER- Traitement non-optimal- Impact des complications mécaniques à la pose du CD- Impact des complications infectieuses liées au CD- Impact des complications thrombotiques liées au CD…

Temps en réanimation (jours)

HDI

CVVHDF

Parienti JJ et al., Unpublished data

6

Impact sur la mortalité: la modalité de l’EER

Vinsonneau C et al., Lancet 2006 Rabindranath KS et al., Cochrane 2008

7

Impact sur la mortalité: choix de l’intensité de l’EER

The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008

8

Primum non nocere

Patients admis en réanimation (grave)Nécessitant une EER (encore plus grave) Spirale des complications iatrogènes ++++ Complications liées à l’abord veineux central

Complications mécaniques Complications infectieuses Complications thrombotiques

Clark EG & Barsuk JH, Kidney Int 2014

9

Impact des complications mécaniques à la pose du CD

Hind D et al., BMJ 2003

10

Impact des complications infectieuses liées au CVC

Siempos II et al., CCM 2009

?

11

Impact des complications infectieuses liées au CD: spécificité du CD vs CVC?

- Asepsie chirurgicale à la pose- Antisepsie puissante alcoolique - Exposition minimale- Pas de retrait systématique- Pas d’antibioprophylaxie- Controverse CD imprégrés

Souweine B et al., AJKD 2009

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Impact des complications infectieuses liées au CD: choix du site d’insertion

It’s the oneI prefer

« La veine jugulaire interne droite est la voie royale pour l’épuration extra-rénale en réanimation »« Il n’y a pas de mais…, tu fais ce que je te dis »

Supérieur hiérarchique anonyme, Service de réanimation médicale, CHU de Caen, Janvier 2002

HR, 0.85; 95% CI, 0.62-1.16Log-Rank test P=0.31

Parienti JJ et al., JAMA 2008 (May)

14

Impact des complications infectieuses liées au CD: intérêt du verrou citrate

Hermite L & Quenot JP et al., ICM 2013 Parienti et al., AAC 2014

15

Association modalité et risque d’infection

Parienti JJ et al., CJASN 2010

16

Impact des complications thrombotiques liées au CD: choix du site, du côté et de la longueur

Parienti JJ et al., CCM 2010

Dysfonction (randomisé) Dysfonction (non-RDM)

URR (non-RDM)

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Impact sur l’URR: choix du site

Dugué AE et al., CJASN 2012

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Conclusion

• Gestion des CD en réanimation = limiter le risque de complications Utiliser l’échoguidage pour l’insertion Appliquer les recommandations pour limiter le risque infectieux Choisir le site d’insertion optimal en fonction du patient

Clark EG & Barsuk JH, Kidney Int 2014

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Remerciements

S. Marqué

B. MégarbaneJ-P. Mira

M. Thuong N. MongardonD. du CheyronN. TerziV. PottierX. ValetteB. SauneufV. Cattoir

B. Savary P. Kalfon

ICU patients and family members

Grant: PHRCN 2004

Monitoring task force

D. RotsF. FournelJ.J. DutheilN. Marin

L.A. Mermel

J.F. Timsit

C. Brun-Buisson

B. Souweine