Gestion des risques anatomiques liés à la mise en place de minivis palatines

International

Orthodontics

2008 ; 6 : 169-179

169

© 2008. CEO.Édité par / Published by Elsevier Masson SAS.

Tous droits réservés/All rights reserved

Article original

Original article

Gestion des risques anatomiques liés à la mise en place de minivis palatines

Management of anatomical risks related to insertion of palatal miniscrews

Françoise TILOTTA

1, 2

, Bernard LAZAROO

1

, Jean-François GAUDY

1, 2

1

Université Paris Descartes, Institut d’Anatomie, Centre universitaire des Saints-Pères, 45 rue des Saints-Pères, 75006 Paris.

2

Université Paris Descartes, laboratoire d’anatomie fonctionnelle, 1 rue Maurice Arnoux, 92120 Montrouge.

Correspondance et tirés à part /

Correspondence and reprints :

Françoise TILOTTA, DCD, Université Paris Descartes, laboratoire d’anatomie fonctionnelle, 1 rue Maurice Arnoux, 92120 [email protected]

Résumé

L’objectif de cette étude est de préciser l’environnement anatomiquedes minivis placées du côté palatin entre la deuxième prémolaire et

la première molaire maxillaires. L’étude est menée sur 24 maxillairesdentés prélevés sur des cadavres non traités après injection de latexcoloré dans le réseau carotidien et sur 40 maxillaires dentés secs. Desminivis de 7 et 9 mm de longueur sont placées à 5 et 8 mm du som-met du septum alvéolaire.Pour diminuer le risque de lésions dentaire, sinusienne, vasculaire etnerveuse, l’utilisation de minivis courtes de 7 mm est indispensable,associée à une insertion perpendiculaire au grand axe des dents, à5 mm du sommet du septum alvéolaire.

Mots-clés

• Minivis.• Ancrage.• Sinus maxillaire.• Orthodontie.

Summary

The aim of this study was to describe the anatomical environ-ment of miniscrews inserted palatally between the maxillary

second premolar and first molar. The study was conductedon 24 dentulous maxillas taken from non-treated cadavers afterinjection of colored latex into the carotid network and on 40 drydentulous maxillas. Seven and 9mm long miniscrews were inser-ted 5 to 8 mm from the summit of the alveolar septum. In order to reduce the risk of dental, sinusal, vascular andnervous lesions, it is essential to use shorter 7 mm miniscrewscombined with an insertion path perpendicular to the main axis ofthe teeth 5mm from the top of the alveolar septum.

Key-words

•

Miniscrews.

•

Anchorage.

•

Maxillary sinus.

•

Orthodontics.

Françoise TILOTTA

et al.

170

International

Orthodontics

2008 ; 6 : 169-179

Introduction

L’os cortical maxillaire peut procurer une stabilité primaire suffi-sante pour assurer un ancrage orthodontique chez l’adulte [1]. Leversant palatin est utilisé dans les cas d’orthodontie par tech-nique linguale ou si une grande efficacité biomécanique estnécessaire. Ainsi, le site compris entre la deuxième prémolaire etla première molaire peut être envisagé, entre autres, pour procurerl’ancrage nécessaire à l’intrusion des molaires maxillaires.Cependant, peu d’études ont mis en corrélation les considéra-tions biomécaniques et les risques de lésion des éléments anato-miques présents dans cette région.L’objectif de notre étude est donc de préciser les rapports anato-miques existant lors de la mise en place d’une minivis sur le ver-sant palatin entre la deuxième prémolaire et la première molairemaxillaires, et d’adapter les critères biomécaniques en fonctiondes risques de lésions.

Matériel et méthode

Matériel

Pièces anatomiques

Cette étude porte sur deux types de pièces :–

des pièces anatomiques injectées.

L’étude est effectuée sur24 maxillaires humains dentés prélevés sur des cadavres fraisprovenant du service du don du corps du Centre universitaire desSaints-Pères, après injection de latex coloré dans le réseau caro-tidien externe, afin de visualiser le trajet de l’artère palatine des-cendante.

– des pièces osseuses.

L’étude est menée sur 40 maxillairesdentés secs.Sur toutes les pièces sélectionnées, l’alvéolyse est inférieure auquart de la hauteur radiculaire.

Instrumentation

Nous utilisons des minivis en titane, à tête cruciforme per-cée, de 9 mm de longueur et de 2 mm de diamètre et dont lefiletage est autoforant (Gamme Ancotek

®

– Tekka). Cesminivis sont mises en place à l’aide d’une clé montée surcontre-angle (

fig. 1

).

Méthode

Un cliché rétroalvéolaire est réalisé préalablement à toute mani-pulation afin de s’assurer que le volume osseux compris entre lesracines de la deuxième prémolaire et de la première molaireautorise la mise en place d’une minivis, et que les apex dentairesne font pas saillie dans la cavité sinusienne. 4 maxillaires nerépondent pas à ces critères de sélection et sont donc exclus del’étude.Toutes les pièces sont sectionnées axialement de manière à pou-voir visualiser le plancher sinusien.

Introduction

Maxillary cortical bone can provide sufficient primary stabilityto ensure orthodontic anchorage in adults [1]. The palatalslope is used in lingual technique orthodontics or when highbiomechanical efficiency is required. Thus, the site locatedbetween the second premolar and the first molar can berecruited, among other things, to obtain the necessary anchor-age to ensure ingression of the maxillary molars. However,few studies have investigated the correlation between biome-chanical considerations and the risks of lesion to the anatomi-cal features present in this region. The aim of our study was therefore to determine the anatomi-cal relationships upon insertion of a miniscrew on the palatalslope between the maxillary second premolar and first molarand to adapt the biomechanical criteria according to the risk oflesion.

Material and method

Material

Anatomical parts

The study dealt with two types of parts:

– injected anatomical parts.

The study was conducted on 24human dentulous maxillas taken from fresh cadavers supplied bythe body donation department at the Saints-Pères University Cen-ter, after injection of colored latex into the external carotid networkin order to reveal the pathway of the descending palatal artery.

– bony parts.

The study was conducted on 40 dry dentulousmaxillas. In all the selected parts, alveolysis involved less than a quarter ofthe root height.

Instrumentation

We used titanium self-threading miniscrews with a pierced cruciformhead, 9mm in length and 2 mm in diameter (Gamme Ancotek

®

–Tekka). These miniscrews were inserted using a key mounted ona contra-angle handpiece (

fig. 1

).

Method

A periapical image was taken prior to any manipulation in order toensure that the bone volume between the roots of the secondpremolar and the first molar was sufficient to accommodate aminiscrew and that the tooth apices did not extend into thesinusal cavity. Four maxillae did not comply with these criteriaand were thus excluded from the study.

All the pieces were dissected axially in order to show the sinusalfloor.



International

Orthodontics

2008 ; 6 : 169-179

171

Les pièces sont maintenues grâce à un étau, dans une position com-parable à la position opératoire du patient. Les manipulations sontconduites à l’aveugle sur 20 pièces injectées et 40 pièces osseuses.

Groupe 1

Une perforation pilote est réalisée à l’aide d’une fraise boule defaible diamètre, montée sur contre-angle, à 5 mm du sommet duseptum alvéolaire séparant la deuxième prémolaire de la pre-mière molaire. Pour les pièces injectées, cette perforation piloteest réalisée après avoir pratiqué une incision de petite taille de lamuqueuse palatine en regard du site à implanter. La minivis estinsérée perpendiculairement au grand axe des dents sur unelongueur de 7, puis 9 mm (

fig. 2

). La position de la minivis estévaluée par contrôle radiologique puis par contrôle visuel aprèsextraction de la deuxième prémolaire et de la première molaire(

fig. 3, 4

).

Groupe 2

La même procédure est mise en œuvre sur les mêmes pièces, à8 mm du sommet du septum alvéolaire.

Résultats

Sur toutes les pièces, nous avons observé :– que la qualité de l’os est variable selon les pièces, mais la per-foration pilote reste nécessaire en raison de la présence de la cor-ticale palatine. Cette perforation permet un meilleur guidage dela minivis dans l’os spongieux ;– que la profondeur de la voûte palatine est variable, engendrantune inclinaison plus ou moins prononcée de la corticale palatine.Sur toutes les pièces injectées, nous avons mis en évidence aprèsdissection, que l’artère palatine descendante, branche collatéralede l’artère maxillaire, émerge au niveau du foramen grand palatindans la partie postéro-latérale du palais osseux, en regard de lapremière ou deuxième molaire. Son calibre moyen est de 0,6 à0,8 mm. Dès sa sortie du foramen grand palatin, elle se divise ende nombreuses branches collatérales et forme un réseau pour

Fig. 1 : Minivis en titane, à tête cruciforme percée, de 9 mm de longueur et de 2 mm de diamètre (Gamme Ancotek® – Tekka).Fig. 1: Titanium miniscrew with pierced cruciform head; 9mm in length and 2 mm in diameter (Gamme Ancotek® – Tekka).

The pieces were clamped in a vice in a position similar to surgicalimmobilization. Manipulations were performed blind on 20 injectedand 40 bony pieces.

Group 1

A pilot hole was made using a small-diameter round bur mountedon a contra-angle 5 mm from the summit of the alveolar septumbetween the second premolar and the first molar. On the injectedpieces, the pilot hole was made following a small incision in thepalatal mucosa at the implant site. The miniscrew was insertedperpendicular to the main axis of the teeth to a length of 7, andthen 9 mm (

fig. 2

). The position of the miniscrew was assessedby control X-ray then visually after extraction of the second pre-molar and the first molar (

fig. 3, 4

).A pilot hole was made using a small-diameter round bur.

Group 2

The same procedure was performed on the same pieces, 8mmfrom the summit of the alveolar septum.

Results

On all the pieces we observed that:– bone quality varied between pieces. However, the pilot holeremained necessary due to the presence of the palatal corticalbone and because it helped guide the miniscrew into the cancel-lous bone;– the height of the palatal vault varied producing a more or lesspronounced inclination of the palatal cortex. On all the pieces we demonstrated, after dissection, that thedescending palatal artery, which is a collateral branch of themaxillary artery, emerges at the level of the major palatal fora-men in the posterior section of the bony plate, facing the firstor second molar. Its average diameter is 0.6 to 0.8 mm. Imme-diately on emerging from the major palatal formen, it ramifiesinto numerous collateral branches and forms a network which

Françoise TILOTTA

et al.

172

International

Orthodontics

2008 ; 6 : 169-179

assurer la vascularisation de la muqueuse palatine jusqu’à lazone rétro-incisive (

fig. 5, 6

).

Groupe 1 : Insertion de la minivis à 5 mm du sommet du septum alvéolaire

(tableaux I, III)

Dans tous les cas, l’orthogonalité entre la minivis et le grand axedes dents a pu être respectée. Une seule effraction du sinusmaxillaire a été observée avec la mise d’une minivis de 9 mm.La lésion d’une branche de l’artère palatine descendante a étéconstatée, après dissection, pour 4 maxillaires (sur 20)

(fig. 7).

Pour les mini-vis de 7 mm, une lésion dentaire a été mise en évi-dence dans 5 cas (sur 60). La racine de la deuxième prémolaire aété lésée dans 2 cas et la racine mésio-vestibulaire de la pre-

Fig. 2 : La minivis est insérée perpendiculairement au grand axe desdents, à 5 mm du sommet du septum alvéolaire, sur une longueur de 7puis de 9 mm.Fig. 2: The miniscrew is inserted perpendicular to the long dental axis,5 mm from the summit of the alveolar septum to a depth of 5, then 9 mm.

Fig. 3 : Un cliché rétroalvéolaire permet de contrôler le bon position-nement de la minivis.Fig. 3: Periapical view to check accurate miniscrew position.

Fig. 4 : L’avulsion de la deuxième prémolaire et de la première molaire permet de mettre en évidence une éventuelle lésion radiculaire ou uneeffraction de l’espace desmodontal.Fig. 4: Avulsion of the second premolar and the first molar can reveal possible root lesions or intrusion into the PDL space.

supplies blood to the palatal mucosa as far as the retro-incisalarea (

fig. 5, 6

).

Group 1: Insertion of the miniscrew 5mm from the summit of the alveolar septum

(tables I, III)

In all cases, the orthogonality between the miniscrew and the mainaxis of the teeth was respected. Only one case of maxillary sinuspenetration was observed when inserting a 9 mm miniscrew. In 4 maxillas (out of 20), lesion of a branch of the descending pala-tal artery was observed

(fig. 7).

With the 7mm miniscrews, a dental lesion was observed in 5 cases(out of 60). The root of the second premolar was damaged in2 cases and the mesio-buccal root of the first molar in 3 cases. In



International

Orthodontics

2008 ; 6 : 169-179

173

mière molaire dans 3 cas. Dans ces 3 derniers cas, la premièremolaire était en légère rotation vestibulo-mésiale

(fig. 8).

Aucunelésion simultanée des deux dents n’a été observée.Pour les minivis de 9 mm, une lésion dentaire a été mise en évi-dence dans 14 cas (sur 60). La racine de la deuxième prémolairea été lésée dans 2 cas et la racine mésio-vestibulaire de la pre-mière molaire dans les 12 cas restants (

fig. 9

). Aucune lésionsimultanée des deux dents n’a été observée.

Tableau IGroupe 1. Insertion à 5 mm du sommet du septum alvéolaire.Nombre de lésions dentaires et sinusiennes en fonction de lalongueur de la minivis.

Table IGroup 1. Insertion 5 mm from the summit of the alveolar septum. Number of dental and sinusal lesions according to miniscrew length.

Nombre total de minivis/

Total number of miniscrews

Angulation de la minivis/Angle of miniscrew

Longueur de la minivis/

Length of miniscrew

Nombre de lésions dentaires/Number

of dental lesions

Nombre de lésions sinusiennes/

Number of sinusal lesions

PM M

60Perpendiculaire au grand axe des dents/

Perpendicular to the dental long axis7 mm 2 3 0



Tableau IIGroupe 2. Insertion à 8 mm du sommet du septum alvéolaire.Nombre de lésions dentaires et sinusiennes en fonction de lalongueur et de l’inclinaison de la minivis.

Table IIGroup 2. Insertion 8 mm from the summit of the alveolar septum. Number of dental and sinusal lesions according to miniscrew length and angle.



Angulation de la minivis/Angle of miniscrew

Longueur de la minivis/

Length of miniscrew

Nombre de lésions dentaires/Number

of dental lesions

Nombre de lésions sinusiennes/

Number of sinusal lesions

PM M



820° en direction apicale/

20° in apical direction7 mm 0 0 5



820° en direction apicale/

20° in apical direction9 mm 0 0 7

these three last cases, the molar was in slight buccomesialrotation

(fig. 8).

No simultaneous lesion of the two teeth wasobserved. With the 9 mm miniscrews, a dental lesion was observed in 14 cases(o

ut of 60). The root of the second premolar was damaged in 2 cases

and the mesiobuccal root of the first molar in the remaining 12 cases(

fig. 9

). No simultaneous lesion of the two teeth was observed.

Françoise TILOTTA

et al.

174

International

Orthodontics

2008 ; 6 : 169-179

Groupe 2 : Insertion de la minivis à 8 mm du sommet du septum alvéolaire

(tableaux II, III)

Dans 52 cas, l’orthogonalité entre la minivis et le grand axe desdents a pu être respectée. 6 effractions du sinus maxillaire ontété observées pour des mini-vis de 7 mm

(fig. 10).

Le nombrede lésions passe à 19 pour des minivis de 9 mm. Dans les 8 casrestants, la profondeur de la voûte palatine étant très faible,nous avons incliné légèrement (environ 20°) l’axe d’insertion dela minivis en direction apicale. Parmi ces 8 cas, nous avonsobservé 5 effractions du sinus avec des minivis de 7 mm et7 effractions avec des minivis de 9 mm

(fig. 11).

Tableau IIINombre de lésions artérielles en fonction du site d’insertion de laminivis.

Table IIINumber of arterial according to miniscrew insertion site.



Nombre total de lésions artérielles/

Number of arterial lesions

Groupe 1 : insertion à 5 mm du sommet du septum alvéolaire/Group 1: insertion 5mm from summit of alveolar septum

20 4

Groupe 2 : insertion à 8 mm du sommet du septum alvéolaire/Group 2: insertion 8mm from summit of alveolar septum

60 6

Fig. 5 : L’artère palatine descendante, accompagnée du nerf grand pala-tin, émerge du foramen grand palatin pour se distribuer à l’ensemble de lamuqueuse palatine.Fig. 5: The descending palatal artery, along with the major palatal nerve,emerges from the major palatal foramen to supply the entire palatalmucosa.

Fig. 6 : L’artère palatine descendante présente un calibre de 0,6 à0,8 mm. Dès son émergence du foramen grand palatin, elle donne desramifications.Fig. 6: The descending palatal artery has a diameter of 0.6 to 0.8mmand ramifies immediately on emerging from the major palatal foramen.

Group 2: Insertion of the miniscrew 8mm from the crest of the alveolar septum (tables II, III)

In 52 cases, the orthogonality between the miniscrew and themain axis of the teeth was respected. 6 penetrations of the maxil-lary sinus were observed with 7mm miniscrews (fig. 10). Thenumber of lesions increased to 19 with the 9mm miniscrews. Inthe 8 remaining cases, on account of the shallowness of the pala-tal vault, we slightly inclined (by roughly 20°) the miniscrew inser-tion axis towards the apical. Among these 8 cases, we observed5 penetrations of the sinus with 7mm miniscrews and 7 penetra-tions with 9 mm miniscrews (fig. 11).

Gestion des risques anatomiques liés à la mise en place de minivis palatinesManagement of anatomical risks related to insertion of palatal miniscrews

International Orthodontics 2008 ; 6 : 169-179 175

La lésion d’une branche de l’artère palatine descendante a étéconstatée, après dissection, pour 6 cas (sur 20).Pour les minivis de 7 mm, aucune lésion dentaire n’a été mise enévidence (fig. 12).Pour les minivis de 9 mm, une lésion dentaire a été mise en évi-dence dans 4 cas (sur 60), touchant la racine mésio-vestibulairede la première molaire.

Fig. 7 : Lésion d’une branche de l’artère palatine descendante avecune minivis insérée à 5 mm du sommet du septum alvéolaire : le risqueest accru si la minivis est placée à 8 mm du sommet du septum.Fig. 7: Lesion to a branch of the descending palatal artery with a minis-crew inserted 5mm from the summit of the alveolar septum. The risk isgreater if the miniscrew is placed 8mm from the summit of the septum.

Fig. 8 : Mise en place d’une minivis de 7 mm à 5 mm du sommet duseptum alvéolaire. Nous notons l’amorce d’une effraction de l’espacedesmodontal de la première molaire.Fig. 8: Placement of a 7mm miniscrew 5 mm from the summit of thealveolar septum showing incipient penetration of the first molar PDLspace.

Fig. 9 : Mise en place d’une mini-vis de 9 mm à 5 mm du sommet du septum alvéolaire. La lésion de la racine mésio-vestibulaire de la premièremolaire est mise en évidence. Ce risque est augmenté si cette dent présente une rotation vestibulo-mésiale.Fig. 9: Insertion of a 9 mm miniscrew 5mm from the summit of the dental alveolar. A lesion to the mesiobuccal root of the first molar is visible. The riskis greater in the event of buccomesial tooth rotation.

Lesion of one branch of the descending palatal artery wasobserved, on dissection, in 6 cases (out of 20). With the 7 mm miniscrews, no dental lesion was observed (fig. 12).

With the 9 mm miniscrews, one dental lesion was observed in4 cases (out of 60) affecting the mesiobuccal root of the firstmolar.

Françoise TILOTTA et al.

176 International Orthodontics 2008 ; 6 : 169-179

Discussion

Sur les rapports entre la minivis et l’artère palatine descendante

La lésion d’une branche de l’artère palatine descendante est fré-quente en raison de la configuration en réseau de cette artère. Enclinique, elle se traduit par l’apparition d’un saignementper-opératoire qui peut être facilement arrêté par une compressiondu site opératoire. L’accident hémorragique reste rare et estgénéralement associé à une fibro-muqueuse fine et une voûtepalatine plate. Il est dû à l’effraction d’un vaisseau de type arté-riole ou veinule et engendre un saignement en jet ou en nappe. Ildoit être jugulé par une analgésie avec une solution contenant unvasoconstricteur, une compression locale ferme et prolongée dusite et des points de suture réalisés en amont du point de départ

Fig. 10 : Effraction du sinus maxillaire lors de la mise en place d’uneminivis de 7 mm, à 8 mm du sommet du septum alvéolaire et perpendi-culairement au grand axe des dents.Fig. 10: Penetration of maxillary sinus during insertion of a 7 mm minis-crew 8mm from the summit of the alveolar septum and perpendicular tothe dental long axis.

Fig. 11 : Mise en évidence d’une effraction du sinus maxillaire : laminivis de 9 mm a été insérée à 8 mm du sommet du septum alvéolaire,suivant une inclinaison de 20° en direction apicale en raison de la fai-ble profondeur de la voûte palatine.Fig. 11: View showing penetration of the maxillary sinus. The 9 mmminiscrew was inserted 8mm from the summit of the alveolar septum at a20° angle towards the apex en account of the shallow palatal vault.

Fig. 12 : Mise en place d’une minivis de 7 mm à 8 mm du sommet du septum alvéolaire. Aucune atteinte radiculaire n’est observée pour les60 cas.Fig. 12: Insertion of a 7 mm miniscrew 8 mm from the summit of the alveolar septum. Root lesion was observed in none of the 60 cases.

Discussion

Relationship between the miniscrew and the descending palatal artery

Lesions of a branch of the descending palatal artery occur fre-quently on account of the network formed by this artery. In clinicalterms, this results in per-operative bleeding which can be easilychecked by compressing the operation site. Bleeding accidentsremain rare and are generally associated with a thin alveolarmucosa and a flat palatal vault. Such episodes are caused byrupture of an arteriole-or venule-type vessel and give rise to jet-or pool-like bleeding.Bleeding must be checked using an analgesic with a solutioncontaining a vasoconstrictor, by firm, prolonged local compres-sion at the site and by sutures performed upstream of the



du saignement afin d’oblitérer les vaisseaux lésés. La pose d’unpansement parodontal assure la continuité de la compression [2].Cependant, la lésion d’une branche de l’artère palatine descen-dante n’engendre pas de troubles trophiques de la muqueusepalatine en raison d’une part de la vascularisation complémen-taire assurée par les artères pharyngienne et palatine ascendante,et d’autre part, de la prise en charge par l’artère palatine acces-soire qui vascularise le même territoire.

Sur les rapports entre la minivis et le nerf grand palatin

Le nerf grand palatin est une branche collatérale du nerf sphéno-palatin. Dès sa sortie du foramen grand palatin, il donne unebranche antérieure qui se ramifie très rapidement pour assurerl’innervation sensitive de la muqueuse palatine (fig. 5).En accord avec Sung et al. [3], et afin d’éviter une lésion vas-culaire ou nerveuse, notre étude sur les pièces injectées montrequ’il est préférable de placer la mini-vis à 5 mm du sommet duseptum alvéolaire.

Sur les rapports entre la mini-vis et le sinus maxillaire

Chez l’adulte, les proportions du sinus maxillaire sont très varia-bles d’un sujet à l’autre, et également d’un côté à l’autre chez unmême sujet. Dans la majorité des cas, le sinus occupe tout le corpsde l’os maxillaire. Il peut parfois émettre des prolongements dansl’épaisseur des os voisins [4]. Dans notre étude, nous avons placéles minivis sur la face palatine du processus alvéolaire du maxil-laire. Cette paroi est constituée d’une lame de tissu osseuxcompact qui repose sur de l’os spongieux contenant les dents.Nous avons pu observer qu’une proximité entre le planchersinusien et les apex dentaires est généralement en rapportavec une faible épaisseur de la paroi palatine du processusalvéolaire [5].Afin de diminuer le risque d’effraction sinusienne, il est préféra-ble de placer la minivis perpendiculairement au grand axe desdents, à 5 mm du sommet du septum alvéolaire. L’insertion à8 mm du sommet du septum doit être réservée aux cas où le sinusest de petit volume et qu’aucune proximité avec les apex dentai-res n’est observée radiologiquement.Pour la même raison, l’inclinaison de 10 à 20° de la minivis endirection apicale ne doit être envisagée qu’en présence d’unevoûte palatine très peu profonde [6].Dans tous les cas, le risque d’effraction est fortement diminuéavec des minivis de 7 mm.

Sur les rapports entre la mini-vis et les dents adjacentes

Pour Sung et al. [3], l’espace compris entre les racines de ladeuxième prémolaire et la première molaire est d’environ 4 mmet est suffisant pour placer une mini-vis. Notre étude a montréque cet espace est très variable d’un individu à l’autre et dépendnotamment de la courbure des racines et d’une éventuelle rota-tion dentaire (fig. 13, 14). Ainsi, nous avons pu observer que la

bleeding in order to obstruct the damaged vessels. A periodontalpack ensures continued compression [2].However, lesion of a branch of the descending palatal artery doesnot give rise to trophic complications of the palatal mucosa onaccount, on the one hand, of the additional vascularization sup-plied by the pharyngeal and ascending palatal arteries and, onthe other, by substitutive vascularization of the same area by theaccessory palatal artery.

Relationship between the miniscrew and the major palatal nerve

The major palatal nerve is a collateral branch of the sphenopala-tal nerve. Immediately on emerging from the major palatal fora-men, it forms an anterior branch which quickly ramifies to providesensitive innervation to the palatal mucosa (fig. 5). Our study on injected pieces, in agreement with the work of Sunget al. [3], demonstrated that it is preferable to place the minis-crews 5 mm from the crest of the alveolar septum in order toavoid lesions to the vascular and nerve systems.

Miniscrew and maxillary sinus relationship

In adults, the size of the maxillary sinus varies greatly from oneindividual to another, as well as from one side to another withinthe same individual. In the majority of cases, the sinus occupiesthe entire body of the maxillary bone. Occasionally, it can extendinto the surrounding bones [4]. In our study, we placed the minis-crews on the palatal aspect of the alveolar maxillary process. Thiswall is formed by a thin blade of compact bony tissue resting onthe cancellous bone containing the teeth. We observed that when the sinusal floor and the dental apiceswere in close proximity one also generally found a thin palatalwall of the alveolar process [5].

In order to reduce the risk of breaking through the sinus, it isadvisable to place the miniscrew perpendicular to the long dentalaxis, 5mm from the summit of the alveolar septum. Insertions8 mm from the top of the septum should be reserved for casesinvolving a small sinus and where X-ray reveals no dental apicesin the proximity. For the same reason, a 10° to 20° slant of the miniscrew in theapical direction should only be adopted in the presence of a veryshallow palatal vault [6]. In all cases, the risk of sinusal penetration diminishes considerablywhen using 7 mm miniscrews.

Relationship between the miniscrew and adjacent teeth

According to Sung et coll (2006), the space between the roots ofthe second premolar and the first molar measures roughly 4mmand is sufficient for miniscrew placement. Our study showed thatthis space is highly variable from one individual to another andthat it is dependent above all upon the curve of the roots and anypossible rotation of the teeth (fig. 13, 14). Hence, we were able to

Françoise TILOTTA et al.

178 International Orthodontics 2008 ; 6 : 169-179

présence d’une rotation mésio-palatine de la première molairerapproche la racine mésio-vestibulaire de la face palatine du pro-cessus alvéolaire et augmente le risque de lésion radiculaire. Cerisque est accru avec des minivis de 9 mm quelle que soit la hau-teur d’insertion.Notre étude a également montré que l’espace palatin compris entreles racines de la deuxième prémolaire et la première molaire aug-mente en direction apicale et est propice à l’insertion d’une mini-vis.Afin de diminuer le risque de lésion radiculaire, il préférable deplacer une minivis de 7 mm à 8 mm du sommet du septumalvéolaire.

Conclusion

Cette étude a montré qu’il est nécessaire d’établir un compromisentre les impératifs biomécaniques du traitement orthodontiqueet les risques de lésion des éléments anatomiques.Pour diminuer le risque de lésions dentaire, sinusienne, vascu-laire et nerveuse, l’utilisation de minivis courtes de 7 mm estindispensable, associée à une insertion perpendiculaire au grandaxe des dents. La mise en place de la minivis à 5 mm du sommetdu septum alvéolaire assure de manière plus fiable la préserva-

Fig. 13 : Section axiale du maxillaire passant à 5 mm du sommet duseptum alvéolaire compris entre la deuxième prémolaire et la premièremolaire. L’espace est suffisant pour la mise en place d’une minivis.Cependant, il diminue en direction vestibulaire en raison de la pré-sence de la racine mésio-vestibulaire de la première molaire. Cettediminution est accentuée en cas de rotation vestibulo-mésiale de cettedent.Fig. 13: Axial cross-section of the maxilla passing 5 mm from the summitof the alveolar septum between the second premolar and the first molar.The space is sufficient to allow miniscrew placement. However, theavailable space reduces buccally due to the mesiobuccal root of the firstpremolar. This situation is aggravated in the event of buccomesial rotationof the tooth.

Fig. 14 : Section axiale de deux maxillaires, passant à 5 mm du sommetdes septa alvéolaires compris entre les deuxièmes prémolaires et lespremières molaires. Mise en évidence de la variation inter-individuelledu volume de l’espace osseux.Fig. 14: Axial cross-section of the two maxillae passing 5 mm from thesummit of the alveolar septa between the second premolars and the firstmolars. Inter-individual variations of the volume of bone space are evident.

observe that the presence of mesio-palatal rotation of the firstmolar brings closer the mesio-buccal root on the palatal aspect ofthe alveolar process and increases the risk of root lesion. Thisrisk is greater with 9mm miniscrews whatever the insertion depth.

Our study also demonstrated that the palatal space between theroots of the second premolar and the first molar increases in theapical direction and offers a favorable site for miniscrew insertion. In order to reduce the risk of radicular lesion, it is best to placeminiscrews 7 to 8mm from the summit of the alveolar septum.

Conclusion

This study shows that it is essential to find a compromise betweenthe biomechanical requirements of orthodontic treatment and therisks of lesion to the anatomical elements. In order to reduce the risk of dental, sinusal, vascular and nervelesions, it is essential to use 7 mm miniscrews placed perpendi-cular to the dental long axis. Insertion of the miniscrew 5mm fromthe summit of the alveolar septum is more likely to avoid sinusaland vasculonervous lesion. Although there is an increased risk of



tion de l’intégrité sinusienne et vasculo-nerveuse. Bien que lerisque de lésion radiculaire soit augmenté, l’insertion à 5 mm dusommet du septum alvéolaire reste préférable car ce risque peutêtre plus aisément pallié par une observation clinique et radio-logique bien conduite.L’insertion à 8 mm du sommet du septum alvéolaire doit êtreréservée à des cas favorables où aucune proximité entre les apexet le sinus n’est observée.L’examen radiologique préopératoire reste donc indispensa-ble pour permettre au praticien d’évaluer la proximité radi-culaire et sinusienne. Il doit lui permettre d’une part, deconfirmer ou d’infirmer le choix de ce site pour l’ancrage et,d’autre part, d’adapter son protocole en fonction des données ana-tomiques.

Références / References

1. Lee JS, Kim JK, Park YC, Vanarsdall Jr RL. Applications cliniques des mini-implants en ortho-dontie. Paris : Quintessence International 2008, 274 p.

2. Gaudy JF. Anatomie clinique. Rueil-Malmaison : Editions CdP, Groupe Liaisons 2003, 201 p.3. Sung JH, Kyung HM, Bae SM, Park HS, Kwon OW, McNamara JA. Microimplants in orthodon-

tics. Daegu: Dentos 2006, 178 p.4. Gaudy JF. Atlas d’anatomie implantaire. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson 2006, 282 p.5. Kwak HH, Park HD, Yoon HR, Kang MK, Koh KS, Kim HJ. Topographic anatomy of the inferior

wall of the maxillary sinus in Koreans. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33(4):382-388.6. Reiser GM, Bruno JF, Mahan PE, Larkin LH. The subepithelial connective tissue graft palatal

donor site: anatomic considerations for surgeons. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16(2):130-137.

root lesion, an insertion site 5mm from the summit of the alveolarseptum remains preferable since this risk can be more easilycountered by close clinical and radiological observation.

Insertion of the miniscrew 8 mm from the summit of the alveolarseptum should be performed only in favourable cases in which noproximity between apices and sinus is observed. Preoperative radiological investigations thus remain indispensableenabling practitioners to assess the proximity of roots and sinus.On the one hand, they should provide confirmation, or not, regardingthe choice of this anchorage site. On the other, they should allowpractitioners to adapt their protocol in accordance with the ana-tomical findings.

Documents

Gestion des risques anatomiques liés à la mise en place de minivis palatines