Gestion des risques et réduction des événements évitables associés aux soins

Les enjeux d’un management interdisciplinaire des systèmes de santé

Pr Jean-Marie JANUEL

Titulaire de la Chaire d’Excellence en Management de la santé Qualité – Sécurité

24 janvier 2018

« L'art de persuader consiste autant en celui d'agréer qu'en

celui de convaincre. »

Blaise Pascal, 1657

2

3

• Entre 44 000 et 98 000 patients

décèdent des conséquences

d’erreurs médicales dans les hôpitaux

chaque année aux USA

• Sécurité = absence d’événement

indésirable associés aux soins (EIAS)

• EIAS sont les conséquences d’erreurs

d’exécution et de planification (tous

les stades du processus de soins:

diagnostic, traitement, soins

préventifs)

Sécurité des patients: une question prioritaire de santé publique

To Err is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine, 2000.

© Januel2018

10% des séjours hospitaliers concernés

43% évitables

Problème international, ubiquitaire

o Fréquence entre 3% et 19%*

o Variabilité liée à la définition utilisée pour

identifier les EIAS / inter-études

* De Vries, et al. Qual Saf Health Care 2008;17:216-223 4

Les Evénements Indésirables Associés aux Soins (EIAS/EIG)

© Januel2018

5

Des efforts mal récompensés…

© Januel2018

Landrigan CP et al. N Engl J Med 2010;363:2124-2134.

Rates of All Harms, Preventable Harms, and High-Severity Harms per 1000 Patient-Days, Identified by Internal and External Reviewers, According to Year.

Landrigan CP et al. N Engl J Med 2010;363:2124-2134.

Rates of All Harms, Preventable Harms, and High-Severity Harms per 100 Admissions, Identified by Internal and External Reviewers, According to Year.

8

Pas d’amélioration au cours du temps (à partir de données cliniques)

• ENEIS 2004 2009 (Michel P. et al., 2010)

• Densité d’incidence

Total EIS: RR=0,93 (0,68 – 1,27)

EIS évitables: RR=0,98 (0,62 – 1,56)

• Danemark 2004, 2008 and 2012 (Baines R. et al., 2015)

• Proportion

Total EIS: 4% – 6% – 5,7% [P=0,68]

EIS évitables (taux corrigés): 1,9% – 2% – 1,4%

0,80 0,10 P =

© Januel2018

9 Source: OCDE Données de santé, 2017

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

19

70

19

75

19

80

19

85

19

90

19

95

20

00

20

05

20

10

20

15

% d

u P

IB

Australie(+103,4%)

Autriche (+113,5%)

Belgique (+170%)

Canada (+59,7%)

Danemark (+36%)

Finlande(+93,4%)

France (+112%)

Allemagne (+94%)

Islande (+89,6%)

Irlande (+91,4%)

Japon (+152,6%)

Corée (+169,6%)

Nouvelle-Zélande (+81,9%)

Norvège +148,8%)

Portugal (+291,8%)

Espagne (+186,1%)

Suède (+101,1%)

Suisse (+134,8%)

Royaume-Uni (+145,6%)

États-Unis (+171,4%)

MOYENNE (+116,1%)

Evolution des dépenses de santé

© Januel2018

10

• 20% des dépenses de santé seraient inutiles *

• Jusqu’à 15% des dépenses de santé dans les établissements de soins aigus sont pour traiter les échecs de la sécurité des patients **

• 10% pour traiter des erreurs évitables *

Dépenses de santé & Gaspillage

*Tackling Wasteful Spending on Health OCDE, 2017

Amélioration de la sécurité des patients = prévention des dépenses inutiles

**The Economics of Patient Safety, OCDE, 2017 © Januel2018

11

• Pourquoi les amélioration de la sécurité des patients n’atteint pas le niveau attendu?

• Alors que les dépenses de santé continue d’augmenter dramatiquement

• Et que de nombreux efforts sont réalisés à tous les niveaux (professionnels de santé, hôpitaux, programme nationaux…)

Problématiques

© Januel2018

12

• Métrologie (performance indicateurs et des méthodes de mesures)

• Soins inappropriés (sous-, sur- utilisation, traitement inadéquate)

Hypothèses (1)

© Januel2018

13

• Les interventions inefficaces >

interventions efficaces (nombre de préjudices potentiellement

évitables encore important)

• Complexité de la sécurité des

patients sous-estimée

Hypothèses (2)

Free from Harm: Accelerating Patient Safety Improvement Fifteen Years after To Err Is Human. National Patient Safety Foundation, Boston, MA; 2015.

© Januel2018

QUALITE

Equitable

Efficace

Sécurisé

Efficient

Réactif

Attributs de la qualité des soins

Centré sur le

patient

Crossing the Quality Chasm, IOM. 2001

14 © Januel2018

15

Carinci et al. IJQHC 2015 © Januel2018

« Avoir, dans les maladies, deux choses en vue: être utile ou du

moins ne pas nuire »1

1 Hippocrate. Traité des épidémies. Env. 410 av. JC.

Efficacité (des soins)

Sécurité (des patients)

16

Back to Basic

© Januel2018

17

D’une médecine contemplative…

18

• Faible qualité des soins (pas

d’intervention)

• Grande sécurité des patients (associée

aux soins)

© Januel2018

19

Claude Bernard (1813-1878)

Découverte de la physiologie et développement de la médecine interventionnelle au 19ème siècle

Augmentation des opportunités de complications associées aux soins

…à une médecine interventionnelle

© Januel2018

20

• Haute qualité des soins (médecine

d’excellence)

• Augmentation des risques (associée aux

soins)

• Augmentation du coût

© Januel2018

21

« La médecine était autrefois simple, inefficace et relativement sûre,

elle est maintenant complexe, efficace et potentiellement dangereuse. »

Sir Cyril Chantler, 1997

© Januel2018

22 Source: INED © Januel2018

23

• Eradication de la variole dans la plupart des pays

• Réduction considérable du nombre de cas de

poliomyélite et de ses conséquences (poumons

d’aciers?)

• Chute de 84% de la mortalité associée à la rougeole

dans le monde due à la vaccination entre 2000 et 2016

(20,4 millions de décès évités sur la période)

• Rougeole = cause de mortalité du jeune enfant (90000

décès en 2016, dont la majorité <5 ans)

Vaccination

© Januel2018

24

SECURITE des patients

COÛT des soins

QUALITE des soins

© Januel2018

25

STRUCTURE

RESULTATS PROCESSUS

DE SOINS

- Organisation hospitalière

• Type d’hôpital

• Patients/Soignants

• Volume d’activité…

- Cathéter veineux (suivi et soins, pose si cathéter

périphérique)

- Traitement prophylactique des complications

thromboemboliques

- Alitement prolongé

- Infections nosocomiales

- Complications thromboemboliques

- Escarre de décubitus

- Décès prématuré

Evaluation (Donabedian 1966)

26

• Définissent les deux approches de la sécurité des

patients les plus couramment utilisées

• L’erreur étant l’exécution non conforme d’un acte

prévu ou application d’un plan incorrect (involontaire:

erreur humaine / volontaire: violation)

• Le dommage (EIAS) = conséquence d’erreurs

(individuelles, organisationnelles)

Erreurs vs. Dommages

© Januel2018

27

• Mesures d’erreurs

• Pas de dénominateur clairement défini

• Influence de facteurs culturels comme la peur de la sanction

• Mesures de dommages

• Biais d’identification (mesure et analyse des dommages rétroactives par définition = oublie d’information)

• Difficulté de discriminer les dommages potentiellement évitables de ceux non évitables (effets potentiellement biaisés sur des mesures d’amélioration)

* Scanlon MC, et al. AHRQ 2008

Biais de mesure et d’interprétation

© Januel2018

28

• Recherche des causes attribuables aux EIG

• Analyse rétrospective des causes des EIG (audit,

RMM, CREX)

• Apprendre des erreurs

• Objectif final ne pas reproduire des erreurs

semblables

Analyse systématique des causes racines des EIG

© Januel2018

29

• Souvent recherche linéaire: cause unique

• Biais potentiels en lien avec la crainte d’une mise en

évidence de responsabilités individuelles (incapacité de

discernement liée à une trop forte implication)

• Biais potentiels liés aux conflit d’intérêts (analyses sont

réalisées par des professionnels trop proches de la

production des soins en question)

Limites des approches fondées sur une analyse des causes des EIG

Peerally MF, et al. BMJ Qual Saf, 2016 © Januel2018

30

Selon

• Le type de données et le design des études

(revue des dossiers-patients, données codées avec

la CIM, Trigger Tools)

• Le profil des observateurs (médecin, infirmière) ‒

Kappa (k) compris entre 0,24 et 0,61

Hétérogénéité des mesures

Januel JM, 2011 © Januel2018

Siegal and Ruoff. J Healthc Risk Manag 2015 31

La faiblesse de la documentation des soins = facteurs de défaillance organisationnelle

© Januel2018

33

• Nombreuses taxonomies spécifiques à la discipline des soins infirmiers (NANDA, NIC, NOC, ICNP, Minimum nursing datasets)

• Incompatibilité des terminologies/taxonomies des soins médicales vs. infirmières (définition du terme « diagnostic »)

• Carcan culturel (réticences à s’intéresser à ce qui n’est pas propre à sa discipline, autonomie professionnelle)

Hétérogénéité des terminologies et des taxonomies

Januel JM, 2015 © Januel2018

Terminologie commune = leadership partagé

• DRG (CIM + Classifications des procédures de soins) utiliser pour le paiement des hôpitaux

• Tous les états membres de l’OMS utilisent la CIM (traduite en 43 langues)1

• Médecins, infirmières, autres prestataires de soins, chercheurs, gestionnaires et informaticiens du domaine de l’information sanitaire et responsables du codage, responsables politiques, assureurs et associations de patients.1

1http://www.who.int/features/2012/international_classification_disease_faq/fr 35

© Januel2018

Les données hospitalières

collectées et codées en routine

pour mesurer les EIS

Patient Safety Indicators (PSI)

o Utilisation des données médico-administratives

(diagnostics codées avec la CIM) pour identifier

des EIAS dans les hôpitaux (= indicateurs de

résultats)

o Mesure indirecte (utilisation secondaire des

données)

McDonald K, Romano P, et al. AHRQ Publication No. 02-0038 .

Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. 2002. 36

© Januel2018

AHRQ

IMeCCHI

OCDE

- Projet initial

- 20 PSI (CIM-9-CM)

International Methodology Consortium for

Coded Health Information

- Consortium indépendant

- Sous-groupe PSI (CA, CH, F, GER, AUS, USA)

- Adaptation CIM-10 de 15 PSI de l’AHRQ1

- Intégré au projet HCQI

- Sélection d’une série de PSI

- CIM-9-CM / CIM-10

- Comparaisons internationales

PSI comme « standard

international »

37 © Januel2018

1 PSI = 1 EIS

Algorithmes de codes diagnostiques

Codes Diagnostiques 2aires (CIM) correspondant

à la définition clinique de l’EIS

Population à risque définie par Codes DRG,

Codes Diagnostiques, Codes de Procédures

PSI =

Construction des PSI

McDonald K, Romano P, et al. AHRQ Publication No. 02-0038 .

Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. 2002. 38

© Januel2018

Exemple

39

Définition du cadre nosologique des PSI sur la base des spécificités techniques du projet de l’AHRQ

(V3.0, 20 février 2006)

NUMERATEUR DENOMINATEUR Codes d’actes

N° PSI Inclusions Inclusions Exclusions Exclusions

12 Embolie

pulmonaire (EP)

ou thrombose

veineuse

profonde (TVP)

postopératoire

Diagnostics

secondaires

d’EP et de

TVP

DRG (GHS)

chirurgicaux

18 ans

Diagnostic

principal

d’opération

Diagnostic

principal d’EP ou

de TVP

CMD 14

Obstruction de

la veine cave

(filtre)

© Januel2018

Distribution Prévalence Incidence

Prévalence Moy./Hôp.

PSI # Population PSI /1000

séjours (σ)

/1000 jours

(σ) /1000

séjours (σ)

1 3’124’476 707 0.23 (0.02) 0.05 (0.00) 0.14 (0.78)

3 2’923’535 20’734 7.09 (0.10) 0.66 (0.00) 10.11 (17.06)

5 8’973’343 426 0.05 (0.00) 0.01 (0.00) 0.03 (0.11)

7 6’078’340 2’177 0.36 (0.02) 0.06 (0.00) 0.33 (2.01)

10 3’101’929 21’605 6.97 (0.09) 1.29 (0.01) 4.79 (15.36)

12 3’123’112 16’719 5.35 (0.08) 0.91 (0.01) 3.62 (10.44)

13 1’169’288 6’074 5.19 (0.13) 0.61 (0.01) 2.70 (5.10)

15 7’989’654 5’819 0.73 (0.02) 0.12 (0.00) 0.56 (1.15)

16 8’973’561 53 0.01 (0.00) 0.00 (0.00) 0.00 (0.06)

17 756’768 2’392 3.16 (0.13) 0.68 (0.01) 1.43 (7.26)

18 57’499 803 13.97 (0.96) 2.89 (0.10) 5.00 (18.10)

19 570’404 1’788 3.13 (0.15) 0.71 (0.02) 1.22 (3.08)

20 150’808 10 0.07 (0.04) 0.01 (0.00) 0.02 (0.36)

Base nationale hospitalisations 2005 (Fr)

41

Diagnostic confirmé de thrombose veineuse profonde +

identification chronologique post-intervention

Scanner thoracique (calcul du coef. V/P)

Scanner spiralé

Angiographie pulmonaire

Scintigraphie pulmonary

Ou, en absence des tests ci-dessus, par suspicion

clinique argumentée (documentation médicale)

Duplex ultrason (échographie)

CT scanner

Veinographie de contraste Impedance

plethysmographie

Ou, en absence des tests ci-dessus, par suspicion

clinique argumentée (documentation médicale)

Codes CIM-10 de diagnostic de TVP (PMSI) Codes CIM-10 de diagnostic d’embolie pulmonaire (PMSI)

PSI #12

Diagnostic confirmé d’embolie pulmonaire +

identification chronologique post-intervention

EIS d’EP / TVP

postopératoire

COMPARAISONS 1=1

© Januel2018

42

Patients

Vrai Positifs

Faux Positifs

Total < admission

confusion TVP/EP

0

N (%) N PPV (%) N (%) N (%)* N (%)* N (%)*

TVP + EP 154 (100.0) 123 (79.9) 31 (20.1) 7 (22.6) 5 (16.1) 19 (61.3)

TVP 141 (91.6) 120 (85.1) 21 (14.9) 7 (33.3) 3 (14.3) 11 (52.4)

EP 13 (8.4) 3 (23.1) 10 (76.9) 0 (0.0) 2 (20.0) 8 (80.0)

M 61 (39.6) 45 (73.8) 16 (26.2) 3 (18.8) 2 (12.5) 11 (68.7)

F 93 (60.4) 78 (83.9) 15 (16.1) 4 (26.7) 3 (20.0) 8 (53.3)

PTH 43 ((27.9) 38 (88.4)

PTG 58 (37.7) 56 (96.6) 5 (11.6) 1 (20.0) 1 (20.0) 3 (60.0)

# fémur 19 (12.3) 15 (79.0) 2 (3.4) 0 (0.0) 1 (50.0) 1 (50.0)

Autre chir. ortho. 13 (8.4) 8 (61.5) 4 (21.0) 2 (50.0) 2 (50.0) 0 (0.0)

Chir dig. 13 (8.4) 6 (46.2) 5 (38.5) 3 (60.0) 1 (20.0) 1 (20.0)

Chir. thoracique 8 (5.2) 0 (0.0) 7 (53.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 7 (100.0)

Support recueil

Dossier papier 114 (74.0) 83 (72.8) 31 (27.2) 7 (22.6) 5 (16.1) 19 (61.3)

Dossier papier + inform.

40 (26.0) 40 (100.0) 0 (0.0)

© Januel2018

43

Rôle de bonnes pratiques dans la gestion des risques

• Définition des soins appropriés («appropriateness

care»)

• Cible en termes de résultats à atteindre

• Ecart entre observation et idéal réaliste (tient

compte de la vie réelle)

© Januel2018

44

Valeur de référence clinique

45

Risque non évitable d’EP/TVP postopératoire

Hip Arthroplasty

% (95% CI) I² P-value

Total LMWH (Observ. Studies + RCT) 0.58 (0.35-0.81) 51.8% 0.001

LMWH (Observ. Studies) 0.83 (0.19-1.48) 67.3% 0.230

LMWH (RCT) 0.51 (0.26-0.76) 45.4% 0.010

Direct Inhibitor of Factors IIa/Xa (RCT) 0.31 (0.03-0.59) 32.8% 0.070

Indirect Inhibitor of Factors IIa/Xa (RCT) 0.68 (0.26-0.97) 0.0% 0.380

TOTAL 0.53 (0.35-0.70) 49.4% <0.001

Adapté de Januel et al. JAMA 2012 © Januel2018

46

EP/TVP postopératoires & durée des séjours

Januel et al. RESP 2015 (abstract) © Januel2018

47

EP/TVP postopératoires & nombre de diagnostics

secondaires

0.00

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

Ob

se

rved

pro

ba

bili

ty o

f V

TE

3 4 5 6 7 8 9 10=<2 11+

Number of Second Diagnoses Coding Fields

Switzerland France Canada New-Zealand California-US

© Januel2018

48

TVP & Utilisation systématique de l’écho-doppler en France

Q1 Q2 Q3 Q4

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Obse

rved

eve

nt o

ccure

nce r

ate

, %

VTE DVT (only) PE (only) DVT+PE

Type of thromboembolic events stratified by quartile (Q) for systematic ultrasound

Januel et al. RESP 2015 (abstract) © Januel2018

49

Facteurs hospitaliers & Utilisation systématique de l’écho-doppler

Quartile

1 2 3 4

Hospital proportion of patients who received ultrasound, median of % 0 1.43 5.35 46.25

[IQR, 25th – 75th] [0 – 0] [1.95 – 2.02] [3.85 – 7.41] [18.18 – 85.55]

Hospital proportion of patients with VTE, % 0.88 0.68 0.94 2.55

(95% CI) (0.76 – 1.00) (0.58 – 0.77) (0.84 – 1.04) (2.31 – 2.79)

Hospital volume of hip arthroplasty, median 82 155 137 140

[IQR, 25th – 75th] [40 – 140] [97 – 228] [74 – 228] [72 – 238]

Type of hospital

Public Hospital, n (%) 503 (42.70) 269 (22.84) 277 (23.51) 129 (10.95)

Private For Profit Hospital, n (%) 354 (24.65) 181 (12.60) 377 (26.25) 524 (36.49)

Hospital average LOS, median 13.18 12.31 12.02 11.73

[IQR, 25th – 75th] [10.97 – 15.75] [10.34 – 14.36] [10.97 – 15.75] [10.97 – 15.75]

Hospital average nb. of SDX, median 2.41 2.35 2.31 2.56

[IQR, 25th – 75th] [2.31 – 2.51] [2.23 – 2.47] [2.21 – 2.40] [2.45 – 2.67]

Januel et al. RESP 2015 (abstract)

Quelle référence pour établir les risques évitables?

50

Risque zéro

Risque de base théorique (100% Bonnes

Pratiques)

Risque de base possible

(Bonnes Pratiques compatibles avec la réalité du terrain)

Risque moyen observé (moyenne statistique)

Risque acceptable

© Januel2018

V(totale) =

V(définition de l’indicateur)

+ V(qualité des données)

+ V(case-mix)

+ V(inégalités territoriales)

+ V(qualité des soins)

+ V(aléatoire)

Complexité du point de vue épidémiologique

51 © Januel2018

Définitions des situations à risques liés aux soins

52

Diagnostic

- Approprié / Inapproprié

- Faux positif/négatif - Tardif

- Approprié / Inapproprié

- Inapproprié - Sur / Sous-utilisation - Tardif

Décision de traitement

EIG 1 EIG 2

- Sévérité - Evitable ou non

- Conséquence d’EIG 1 - Sévérité - Evitable ou non

Maladie

- Aggravation de la maladie - Nouvelle maladie - Evitable ou non

Souffrance / Douleur

- Attribuable à un EIG ou non - Evitable ou non

NUISANCES pour le PATIENT

© Januel2018

Périodes à risques et parcours de soins

53

Mise en place et réalisation des traitements / soins

Risques secondaires (seconde victime, économiques,

environnementaux)

Pré-diagnostic Per- et post-traitement / soins Diagnostic

& décisions

© Januel2018

54

Modèle d’analyse systémique des risques

55

Approche « standardisable » de la sécurité des patients

Défaut d’organisation

(70%)*

Standardisation possible du modèle d’approche

• Développement d’outils de support et de contrôle automatisés et systématiques: aide à la prescription, système de verrou automatique (ex. vérification par lecture de codes barres bloquant la suite du soins si non-conformité au regard des recommandations)

• Développement et utilisation de modèles structurés de management des Facteurs Organisationnels et Humains (FOH) - travail en équipe

*Neale G et al., J R Soc Med 2001 © Januel2018

56

Approche non « standardisable » de la sécurité des patients

• Evitable ?? (collégialité dans les décisions liées à l’établissement de diagnostic, de traitement)

• Réactivité +++ (détection précoce / prévention des risques de sur-complications)

• Développement et utilisation de modèles d’auto-analyse de sa pratique professionnelle (modèles mentaux) et du contrôle par les pairs (ex. TeamSTEPPS)

Défaut d’expertise

(<30%%)

Pas de standardisation possible du modèle

d’approche

© Januel2018

57

Pourtant…

• Hétérogénéité importante entre les revues de littérature

• Lawton R, et al. BMJ Qual Safe 2012

• Organisation = 66,2%

• Facteurs humains = 29,2%

• Patient = 4,6%

• Zwaan L et al., Arch Intern Med 2010

• Organisation = 25%

• Facteurs humains = 96%

• Patient = 30%

© Januel2018

58

Services de maternité Mortalité (fièvre

puerpérale)

Clinique du Pro. Klein (médecins / étudiants en

médecines) 10%

Clinique du Pr. Bartsch (sages-femmes / étudiantes

sages-femmes) 3%

Décès dans deux services de maternité de l’hôpital

de Vienne (Autriche) entre 1941 et 1946

Ignace-Philippe SEMMELWEIS (1818-1865)

Mise en évidence d’une pratique inappropriée liée au comportement

Berche & Lefèvre. Press Med 2011 © Januel2018

59 Berche & Lefèvre. Press Med 2011 © Januel2018

60

Amélioration de l’observance d’une procédure corrélée à sa faisabilité

Amélioration de

l’observance du processus

d’hygiène des mains de

48% (1994) à 66% (1997)

avec la mise en place des

SHA

Mortalité associée aux IN :

16,9% 9,9%

Pittet D. et al. The Lancet 2000 © Januel2018

61

Hétérogénéité des

résultats liée à aux

profiles des

professionnels de

santé

Pittet D. et al. The Lancet 2000

Des facteurs humains…

© Januel2018

62

Pittet D. et al. The Lancet 2000

… plus que structurels

© Januel2018

63

46,3%

Taux de conformité

d'utilisation (A) et complétude (B) enregistré

pour la checklist en chirurgie

Fourcade A et al. BMJ Qual Saf 2012 © Januel2018

64

46,3%

Exemples de barrières pour justifier de l’incomplétude de la checklist

D’après le tableau 2 dans Fourcade A et al. BMJ Qual Saf 2012

Barrier Centres

(out of 18) Illustrative examples

Duplication with existing checks

16 Checking patient identity, accounting for sponges and adverse event reporting

Poor communication between anaesthetist and surgeon

10 Did not always use the same document to record postoperative orders during ‘sign out’

Time consuming 9 Checklist too long to complete, especially when very busy (eg, emergency surgery, end of day)

Does not make sense 9 Staff in some operating rooms are not accustomed to count needles and this may not even be possible after disposal into appropriate containers during surgery to avoid injury

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65

Cinétique vs. inertie d’un changement de pratique

Modification pratiques Figure: Overall low-molecular-weight heparin use and outpatient treatment for all nine hospitals. LMWH, low-molecular weight heparin

Aujesky D.A. et al. Intern J Qual Health Care 2004 © Januel2018

66

Demi-vie très courte des « preuves » en médecine

Shojania KG et al. Ann Intern Med. 2007 © Januel2018

Interactions entre facteurs de qualité des soins et de sécurité des patients

67 Hughes, R. G. (2008). Patient Safety and Quality: An Evidence-Based

Handbook for nurses, AHRQ Publication No. 08-0043, Rockville: Ed. MD:

Agency for Healthcare Research and Quality.

68

• Epidémiologie

– modalités descriptives et explicatives

• Sciences de gestion

– modalités prescriptives (action)

Sécurité des patients & Management des systèmes de

santé

69

• Voir la qualité des soins comme un problème organisationnel (rationalisation des prises en charges, amélioration des critères de performance)*

• Organisation du travail (concilier singularité des cas et nombre croissant de malades à traiter)**

• Gestion des comportements (comme facteur d’amélioration de la sécurité des patients)***

Sécurité des patients: une question de Management

* Kimberly JR, Minvielle E. Advances in health care organization theory, 2003

** Minvielle E. Ruptures, 2000

*** Cunningham TR, Geller ES. In: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, Grady ML, editors. Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches . Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2008

© Januel2018

70

Repenser la sécurité des patients (nouveaux paradigmes)

• Prévenir la survenue des EIAS qui peuvent l’être (prévention primaire / prévention secondaire et tertiaire)

• Faire preuve de résilience et d’actions appropriées avec les EIAS qui ne le sont pas (prévention secondaire et tertiaire)

• Fournir de l’information à même de supporter des décisions en termes de management des risques associés aux soins

• Modèle (plus flexible) capable de s’adapter aux évolutions rapides de la médecine (utilisation des données de routine en la santé)

© Januel2018

CIM11 = outils d’évaluation de la

sécurité des patients

Inspiré du Modèle de Donabédian (1966)

Cause (CVC) Dommage (Bact-CVC)

Mode (défaut de soins, dans les

pratiques d’hygiène)

72 © Januel2018

Exemple de codage pour

Bactériémie liée au CVC

PC81 (Cardiovascular

devices associated with

adverse incidents)

1C12.Y (Other specified

sepsis due to Staphylococcus

aureus)

QB43 (Adjustment and management of vascular

access device)

73

QB13 (Provider performance compromised by

excessive workload)

© Januel2018

74

• La complexité des soins nécessite le développement d’approche métrologique plus pertinente et plus performante faces aux enjeux de la sécurité des patients (Capacité à discriminer les risques évitables de ceux non évitables…)

• Implication transversale des professionnels de santé et des managers (utilisation d’un langage commun, travail en équipe)

• Mais aussi d’autres disciplines scientifiques (mathématiques, géographie, sciences sociales, économie…)

Conclusions

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jean-marie.januel@ehesp.fr