Interventions en milieu extrême

Peu (pas) de spécialistes Masse critique minime Peu de recherche Médecine anecdotique....

Dr J.Richon Maison Fxb du Sauvetage Charleroi octobre 2011

Exterus le dernier, le pire.... violent, excessif, épouvantable... (risque)

démesuré, désespéré, terminal..... (éloignement, isolement)

intense, profond, suprême... (passion...)

Interventions en milieu extrême ALCHIMIE

entre

le terrainhostile

et la médecine

le médecin....

Grd Combin 3500m

polytraumatisme

route de plaine 450m

Grd Combin 4300m

Le terrain extrême... Environmental factor From To Unit

Temperature -40 40 °C

Atmospheric pressure (altitude) 760 (0) 252 (8850) mmHg (m)

Wind speed 0 45 m/sec

Relative humidity 0 100 %

Rain 0 50 mm/hour

Snowfall 0 5 cm/hour

Ultraviolet radiation 0 12 UV index

Visibility ? 0 full Brugger et al. Eurac.

Vitesse du vent km/h

8

16

24

32

40

48

56

64

T E M P É R A T U R E

!0

- 2

-8

-11

-14

-16

-17

-19

-19

!- 5

- 7

- 14

- 18

- 21

- 23

- 25

- 26

- 27

-10

- 12

- 20

- 25

- 28

- 31

- 33

- 34

- 35

-15

- 18

- 26

- 32

- 35

- 38

- 40

- 42

- 43

-20

- 23

- 32

- 38

- 43

- 46

- 48

- 50

- 51

-25

- 28

- 38

- 45

- 50

- 53

- 56

- 57

- 59

-30

- 33

- 45

- 52

- 57

- 61

- 63

- 65

- 67

-35

- 39

- 51

- 59

- 64

- 68

- 71

- 73

- 75

-40

- 44

- 57

- 65

- 71

- 75

- 79

- 81

- 83

-45

- 49

- 63

- 72

- 78

- 83

- 86

- 89

- 90

-50

- 54

- 69

- 79

- 85

- 90

- 94

- 96

- 98

Indice éolien

Hypothermie pathologies spécifiques

•! crevasses •! perdition •! avalanches ?

•!Aggravation trauma •!Condition physique du sauveteur •!Problèmes techniques

température

Perfuser dans le froid...... tubulure et seringues dans la veste.... Sac médical au chaud (pas dans le panier héli) Réchauffeurs de tubulures Voie veineuse avec gants?????

Voie veineuse dans le froid Vasodilatateur: désinfectant alcoolisé

spray Isoket

Jugulaire externe

Intraosseuse (B.I.G)

altitude

1800m 3.1% (cab Concordia) 2820m 9 % (cab Finsterhaarhorn) MAM 3650m 13 % (cab Mönchjoch) 4559m 52 % (cab.Margaritha)

aggravation hypoxie patient hypoxie sauveteur.....

Perte rapide d altitude

Ballonet du tube trachéal dégonflé (eau...) Vacuum durci Sinus douloureux…

milieu extrême: 1. le risque 2.l’éloignement 3.la médecine

TERRAIN EXTREME Extrême = dangereux???

1. Gestion du risque

Info terrain: coordonnées, météo type de terrain risques objectifs..

Info médical: urgence vitale ?

ALARME

Engagement des moyens

–! Elle nécessite de prendre du temps et du recul par rapport à l événement

- Elle permet de déplier une carte, de discuter avant d agir, elle est peu chronophage…

–! Elle évite le stress du départ et les erreurs…

Intervention en milieu perilleux

Médecin : Risque vital ?

non oui

Pilote : Météo correct ?

impossible possible

Guide : Dangers objectifs ?

Dangers +++ Peu de danger

Intervention hélico

Intervention terrestre Intervention combinée Intervention reportée

2.ELOIGNEMENT Moyens d alarme: GSM,satellite radio Temps d arrivée sur site: golden hour??? Moyens de transport hélicoptère

terrestre

Hélicoptère: relativise : •! la notion d’éloignement •! la notion d’inacessibilité •! permet médicalisation

TREUILLAGE

« cargo »

Treuillages : Médical

Severity of the injuries / illenesses (n=921) Pasquier, J.Inj (2011)

!"#$

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Treuillages : Médical#

Main procedures performed at the scene of the incident (n=921)

N % Intravenous lines 574 62

Major analgesics 478 52

Shoulder reduction 6 Vasoactive drugs 26 Intubation 16 IV fluid administration > 1000 ml

16

Ventilation 7 CPR 7

TERRAIN EXTRÊME Extrême = inhabituel....

3. Gestion médicale

ENVIRONNEMENT HOSTILE

DIMINUTION DE LA PERF MEDICALE

Mobilisation énergie de survie…

Amélioration de la performance par: 1.!Connaissance du milieu

2.!Connaissance de la médecine d urgence

3.!Maîtrise des protocoles

4.!Notion de «!team!»

1.Connaissance du milieu

Fréquentation «!habituelle!»du milieu Entrainement physique, technique

Exemple médecins «!montagne!» FXB •! Pratique de alpinisme, cascade de glace, escalade •! Autonomie en montagne (conduite de courses)

•!2 cours GRIMM par année (2x 3 j) •!2 journées techniques •!Participation au cours cantonal guides sauveteurs •! Certificat médecine montagne

2. Connaissances de la médecine d urgence et de terrain

Médecin SMUSS ACLS/ATLS/PALS/PHTLS Formation continue dans le terrain

3.maîtrise de protocoles

–! C est un moyen qui indique une direction à prendre (boussole décisionnelle)

–! Il évite au cerveau de surchauffer dans des conditions complexes et toujours différentes

–! Il laisse de l énergie pour l improvisation toujours nécessaire sur le terrain

10h06 Arrête de Tsalion, 3325m, météo excellente chute de 30 mètres conscient, lésions tête, 2 genoux, cheville, poignet

3250m

1. Sécurisation du site et du blessé

2. Evaluation primaire/secondaire: A/B/C/D/E

treuillage du médecin pour médicalisation ?? ou load and go pour médicaliser en terrain facile (refuge) ??

évaluation du médecin FC 76 TA >90 SaO2 99 GCS 15 VAS 5/10

Fracture ouverte cheville droite Luxation du genou gauche Pas de circulation jambe gauche

Attitude théorique

MOPP Minerve - Monitoring Oxygène 10l Perfusion = VVP Planche = spine board

Remplissage: polyfracturé, lésions associées ? NaCl 0,9% (7,5% ?)

Chute de 30 mètres = lésions potentiellement graves polyfracturé

Antalgie polyfracturé, lésion hémoragique?, durée d intervention (treuillage), manœuvres de réduction?

FENTANYL (1-2mug/kg) + KETAMINE (0,25mg/kg) + MIDAZOLAM (1-2mg/kg)

Réduction ?

Ce qui s est passé…

Médecin assistant en formation médecin d urgence SMUSS (2 ans d anesthésie) cours médecin montagne SSMM/CAS partie hiver peu d activité alpine

Patient Professeur soins intensifs chirurgicaux médecin chef USI d un CHU alpiniste expérimenté

Le patient (expérience +++) dirige la médicalisation:

-refuse la minerve -refuse la ketamine -ordonne le Fentanyl à 25 mug («!je pèse 60kg et suis très sensible aux médicaments!») - répète qu il est chef…(TCC?)

Le médecin (inexpérience, milieu dangereux, respect de l ainé…)

-abandonne le protocole -ne pose pas de minerve -renonce à la kétamine -n a pas le matériel de monitoring

Quand la médecine reprend le dessus…

Désobéit au chef: 100mu Fentanyl… Douleur 3-4 Dose totale préhospitalière: 200mu de Fentanyl «!en douce!», 15mg Ketamine pour un treuillage confortable….(douleur: 2) et un médecin rassuré !

Question

!! Médicaliser le patient sur place: «!stay and play!» ?

!! Médicaliser le patient en terrain sécurisé: «!load and go!» ?

Sortir du protocole????

Mt X. 3600m chute > 20m pendu dans la corde inconscient

AIII: guide + médecin-guide

LAMA : 1 guide + médecin

Examen primaire A: sp B: Respire 15/mn C: Pouls 100 pas d hémorragie D: GCS 4

Météo: vent en rafales Exiguité du site, Dangers objectifs Décision de load and go (médecin) Minerve + KED/pampers

Technique «!KED-pampers!»

alternative au spine-board

Médicalisation (ATLS) sur site sécurisé: Monitoring ,Oxygène, Voies veineuses Intubation après induction, spine-board

milieu extrême: 1. le risque 2.l’éloignement 3.la médecine

total 1 2 3 4 2005 1178 715 313 128 22

2006 1277 843 274 125 35

2007 1415 681 400 234 100

2006 2007 •! trauma: 83 84 % •! maladie: 17 16 %

•! primaires: 1150(92 %) 1597 (95) •! secondaires: 102( 8 %) 79 ( 5)

•! cargo : 43 56 •! treuil : 156 153 •! guides: 356 337

Interventions en milieu extrême

Peu (pas) de spécialistes Masse critique minime Peu de recherche Médecine anecdotique....

Base Princess Elisabeth Antarctique