GÉNÉRALITÉS SUR LES TRAUMATISMES DE L’APPAREIL

LOCOMOTEUR

PAR

Dr Coulibaly Kalifa

Chirurgien orthopédiste et traumatologue

Au CHU de Kati

Maître Assistant/FMOS/USTTB

Objectifs pédagogiques

1- Définir les mots ou expressions suivantes : Traumatisme ; Fracture; luxation ;

plaie articulaire ; Syndrome de loge.

2- Citer cinq signes cliniques d’une fracture.

3- Citer 03 signes cliniques d’un syndrome de loge.

4- Enumérer quatre (04) complications d’une fracture

5- Enumérer quatre (04) fractures spécifiques à l’enfant

6- Citer cinq causes d’une fracture traumatique

Plan

1- Définitions

2- Fracture

3- Luxation

4- Entorse

5- Plaie articulaire

Introduction

Les affections de l’appareil locomoteur sont la première cause de consultation

aux urgences. Elles concernent les os, les articulations, la peau, les muscles, les

vaisseaux et les nerfs.

I- Définitions

1- Traumatisme : On appelle traumatisme, l’ensemble des lésions locales ou

générales provoquées par l’action brutale d’un agent vulnérant sur une partie

quelconque de l’organisme.

2- La plaie est une solution de continuité au niveau du tissu cutané. Elle peut

être punctiforme, linéaire ou contuse.

3- Une contusion est une lésion des tissus profonds sans ouverture cutanée.

4- Une fracture est une rupture de la continuité d'un os.

5- la luxation est un déboitement complet et permanant d’une articulation.

Quand le déboitement n’est pas complet on l’appelle subluxation.

6- L’entorse est un étirement ou une déchirure capsulo-ligamentaire

consécutive à un déboitement incomplet de passage d’une articulation.

7- Une plaie articulaire : C’est une plaie siégeant à proximité d’une

articulation et qui communique avec cette dernière.

II-LES FRACTURES

1-Définitions :

Une fracture est une rupture de la continuité d'un os. Cela peut aller d'une

simple fissure osseuse sans déplacement, jusqu'à une fracture très

comminutive (fracture à nombreux fragments).

Une fracture est dite ouverte lorsque le foyer de fracture communique avec

l'extérieur. Une surinfection bactérienne est toujours possible et doit être

prévenue. L’ouverture peut aller d’une ouverture ponctiforme jusqu’à une

grosse perte de substances cutanées et musculaires posant d'importants

problèmes thérapeutiques de couverture de l'os. Une fracture ouverte est une

fracture d'emblée beaucoup plus grave.

Une fracture est dite fermée lorsque que la peau de la zone fracturée est intacte.

Le risque de complication infectieux est très faible.

2-Etiologie

a- Les fractures traumatiques sont les plus fréquentes :

- Accidents de la circulation routière

- Accidents de la vie domestique,

- Accidents de sport,

- Accidents de travail,

- Les coups et blessures volontaires

- Manœuvres obstétricales.

b- Les fractures pathologiques concernent des os fragilisés par :

- des processus ostéolytiques: soit une ostéoporose (ex : fracture du col fémoral

du vieillard), - une tumeur ostéolytique.

- des métastases

- des kystes osseux.

- une infection osseuse

Elles surviennent le plus souvent à la suite d’un traumatisme minime ou de

façon spontanée.

c- Les fractures de fatigue ou de Stress à la suite d’une hyper sollicitation d’un

segment osseux.

3- Mécanisme

- Traumatisme direct : Il s'agit d'un choc direct, soit par chute d'objet lourd ou

impact lors d'un accident de la route par exemple, soit d'une chute avec contact

direct avec le sol.

- Traumatisme indirect : Le traumatisme peut se faire en torsion, en traction,

en varus ou valgus, en compression ou par un mécanisme complexe. L'os se

fracture à distance de l'application des forces.

4- Anatomie pathologique :

Les fractures sont classées selon le siège, le type de trait, le nombre de

fragment, le déplacement et les lésions associées.

a) Le trait de fracture :

- Trait de fracture transversal

- Trait de fracture oblique

- Trait de fracture spiroïde

b) Nombre de fragment :

- fractures simples : ce sont des fractures à deux fragments. Le trait peut être

transversal, oblique ou spiroïde.

-fractures complexes avec un troisième fragment : ce sont des fractures avec

un troisième fragment détaché en aile de papillon.

- Fractures complexes bifocales : Dans les fractures bifocales, il existe deux

foyers de fractures au niveau d’un seul segment osseux.

- fractures complexes comminutives : ce sont des fractures à plus de trois

fragments. Il peut aller d’une comminution moins importante à un véritable

éclatement osseux.

c) Le déplacement

-La translation

- Le Chevauchement

- L'angulation

- La rotation

- Déplacement mixtes.

d) Le siège : au niveau des os longs, les fractures peuvent se siéger soient, sur

le corps (diaphyse) ou sur les extrémités.

- sur la diaphyse, il peut s’agir d’une fracture du tiers supérieur, du tiers moyen

ou du tiers inférieur.

- sur les extrémités, elles peuvent se siéger au niveau de l’extrémité proximal

ou distal. Elles peuvent être sus-articulaires et/ou intra-articulaires. Cette

dernière doit être réduite de façon anatomique.

e)- Lésions associées : elles peuvent concerner la peau (fractures ouvertes), les

muscles, les vaisseaux ou les nerfs.

5- Examen clinique

a)- L'interrogatoire

Un interrogatoire précis est indispensable et s'enquiert des modalités précises de

l'accident (accident de la circulation routière, sport, accident du travail etc.).

L'horaire est important, surtout dans les fractures ouvertes, où le risque

d'infection est d'autant plus important que le délai est long avant le nettoyage du

foyer et l'antibiothérapie. Le mécanisme du traumatisme doit être précisé.

b)- Les signes fonctionnels

La douleur est constante et le blessé a perçu un craquement douloureux

caractéristique.

L'impotence fonctionnelle du membre est complète. L’attitude des traumatisés

du membre supérieur (atteinte du membre supérieur).

c)- L’examen physique :

- L'examen général :

Il recherche d’emblé les signes de choc : pâleur, lipothymies, accélération du

pouls et surtout chute de la tension artérielle. Certaines fractures, mêmes

fermées, sont réputées très choquantes : fracture du bassin, fracture

diaphysaire du fémur, peuvent entraîner chacun un hématome de 1 à 1.5

litre.

- l'examen cherche ensuite l’atteinte des autres fonctions vitales : la conscience,

la respiration, l’état du thorax et de l’abdomen.

- L’inspection:

Une angulation, un vice de rotation, un raccourcissement sont souvent évidents

au premier coup d'œil, par l'examen comparatif avec le membre opposé.

La peau peut être contuse, présentant un aspect bleuté à cause de l'impact, ou un

aspect œdemacié. Une esquille osseuse peut pointer sous la peau et la menacer

d'ouverture de dedans en dehors.

L'ouverture cutanée, si elle existe, est notée ainsi que la taille de la plaie et

l'aspect de ses bords. Il faut noter si elle est souillée par de la terre, des graviers,

des débris de verre, de l'herbe, du goudron des fragments de tissu etc.

Si la fracture est vue plus tard, l'examen est perturbé par l'œdème parfois très

important, les ecchymoses envahissent le membre à partir du foyer de fracture,

les phlyctènes cutanées qui peuvent se développer sur la peau et gêner le

traitement ultérieur.

La palpation

Elle doit être prudente. Elle permet de localiser la fracture en provoquant une

douleur exquise. La mobilisation du foyer fracturaire est dangereuse et doit être

évitée. Il faut noter immédiatement l'état vasculaire et nerveux du membre :

recherche des pouls périphériques, sensibilité et chaleur des extrémités et

motricité distale.

6- Examens complémentaires

- La radiographie standard confirme le diagnostic fait par l'examen clinique. Il

doit comporter au moins un cliché de face et de profil de l'os comprenant aussi

les articulations sus et sous jacentes. Cette radiographie permet de préciser les

caractéristiques de la fracture (siège, type de trait, déplacement etc.).

- Le scanner est indispensable dans certaines fractures pour bien étayer le

diagnostic. Il s’agit des fractures du rachis, du bassin, du genou…

- L’IRM et la scintigraphie sont d’indication très rare.

7- Complications des fractures : On les classe en complications immédiates,

secondaires et tardives

a- Complications immédiates

L'ouverture cutanée

L’ouverture cutanée est classée en 3 types selon la classification de

CAUCHOIX et DUPARC. Type I : Plaie simple franche sans décollement.

Type II : Plaie plus large. Les bords sont parfois contus, la fermeture est

possible mais sous tension. Le risque de nécrose secondaire est important.

Type III : Perte de substance cutanée large rendant la fermeture cutanée

primitive impossible.

Elle nécessité une couverture par lambeau.

Les lésions des muscles

Les lésions des muscles sont le plus souvent des lésions bénignes. Parfois il y a

des interpositions de muscles entre les fragments osseux qui peuvent gêner la

réduction et nécessiter une intervention chirurgicale. On peut voir des

broiements musculaires.

Les lésions vasculaires

Il peut s'agir d'une lésion simple par compression (fragment osseux ou

hématome). La suppression de la compression est urgente.

Il peut s'agir d'une ischémie aiguë avec extrémité froide et abolition du pouls

due à une lésion plus grave : section artérielle qui nécessite une artériographie.

C’est une urgence chirurgicale.

Les lésions nerveuses

Elles peuvent aussi être dues à un élément compressif simple, entraînant une

paralysie sensitive et/ou motrice sans interruption des fibres nerveuses

(neurapraxie).

Il peut s'agir d'une lésion des fibres (neurotmésis), avec une dégénérescence

distale demandant de nombreux mois pour régénérer après une réparation

chirurgicale.

Syndrome de loges.

C'est une urgence des premières heures qui suivent un traumatisme, avec

évolution rapide de lésions ischémiques, nerveuses et musculaires. C’est

l’augmentation de la pression intra-tissulaire dans une loge ostéo-

membraneuse (conflit contenu - contenant). Les signes sont la douleur, une

hyperesthésie puis une hypoesthésie cutanée et tension douloureuse de la loge.

Etat de choc

Il est fréquent, surtout chez les polytraumatisés (crâne, thorax, abdomen) et qui

nécessite des soins de réanimation.

- Les complications secondaires

L'infection

- L'infection précoce est la complication la plus redoutée en raison des

difficultés de son traitement et du retentissement péjoratif sur la consolidation

de la fracture. Il s'agit d'une complication iatrogène.

- Le tétanos est exceptionnel grâce à la prévention systématique (sérothérapie et

vaccination)

- La gangrène gazeuse est une infection redoutable liée à des germes anaérobies

(les staphylocoques dorés en particulier). Le diagnostic se fait cliniquement sur

l'apparition de crépitation à la pression des parties molles. La radiographie peut

montrer des bulles gazeuses dans les parties molles. Il peut conduire à

l’amputation du membre.

- L'infection chronique

-- La pseudarthrose infectée

La nécrose cutanée

Cette complication est parfois redoutable car elle peut aboutir à l'absence de

couverture du foyer de la fracture et conduire à l'infection. La nécrose peut se

produire dans plusieurs circonstances : Soit la peau a été contuse lors du

traumatisme, soit il y a eu une plaie avec un décollement et ce sont les bords

cutanés qui se nécrosent.

L’embolie pulmonaire :

C’est l’obstruction totale ou partielle de l’artère pulmonaire par un caillot

sanguin provenant de la circulation veineuse. C’est une urgence

thérapeutique. La mortalité est très élevée.

L'embolie graisseuse

On pense généralement que cette complication est due à des particules

graisseuses migrant dans la circulation à partir du foyer de fracture et donnant

surtout des manifestations pulmonaires et neurologiques. Elle se voit plus

fréquemment après des fractures du fémur et du bassin. L'absence

d'immobilisation du foyer de fracture pourrait favoriser cette complication qui

survient, en général, quelques heures après le traumatisme (12 à 72 h).

Les phlébites

Les thromboses veineuses profondes peuvent apparaître malgré la prévention

systématique par le traitement anticoagulant. Outre la prophylaxie

anticoagulante, la mobilisation précoce, le lever rapide et les contractions

musculaires activent la circulation de retour et évitent la stase veineuse.

Les déplacements secondaires sous plâtre

Les déplacements secondaires doivent être dépistés par des radiographies

systématiques de contrôle dans les premières semaines. Ils sont toujours

possibles, même avec des appareils plâtrés bien réalisés. Ils sont favorisés par la

fonte des œdèmes et par les mouvements. On peut corriger des déplacements

secondaires par des gypsotomies correctrices.

Troubles trophiques

L'algoneurodystrophie est une complication probablement liée à des troubles

vasomoteurs. Cette affection peut succéder à des traumatismes minimes, à des

fractures, à des entorses ou à des interventions. La première phase est

caractérisée par :

- Les douleurs diffuses, intenses, permanentes, aggravées par les

mouvements

- L'œdème est diffus

- Aspect rouge et violacé de la peau avec hypersudation.

- Hyperthermie locale mais pas de fièvre

- Raideur articulaire qui s'installe rapidement (masquée quand il y a un

plâtre).

- Complications tardives

Retard de consolidation

La consolidation tarde à se produire par rapport aux délais classiques Les

radiographies successives ne montrent pas de progrès du développement du cal.

Le foyer de fracture garde de la mobilité douloureuse, un œdème et de la

chaleur locale.

Pseudarthrose

C'est l'absence de consolidation bien après l'expiration du délai habituel, avec la

constatation d'un aspect radiologique particulier qui incite à penser que l'état est

irréversible et que la consolidation sera impossible malgré la poursuite d'une

immobilisation. Il y a deux types principaux de pseudarthroses, les

pseudarthroses hypertrophiques et les pseudarthroses atrophiques.

Les cals vicieux :

C’est la consolidation vicieuse de la fracture avec un ou plusieurs déplacements

initiaux élémentaires (angulation, décalage, chevauchement, translation).

Raideurs articulaires

Elles sont consécutives soit à des immobilisations trop prolongées, soit à des

fractures articulaires, soit à des complications comme l'algoneurodystrophie. La

rééducation a pour but essentiel de les prévenir et de les guérir.

8- Traitement des fractures

a)- But :

Restaurer l’anatomie osseuse et/ou articulaire par la réduction puis la

stabilisation pour éviter les déplacements secondaires.

b)- Moyens

- Gestes d’urgence :

Immobiliser le foyer par une attelle plastique ou gonflable

Prise de la voie veineuse

Arrêter l’hémorragie en cas de saignement

Calmer la douleur par bloc tronculaire ou sédation

Bilan sanguin d’urgence (groupe sanguin Rhésus, Hb, Hct)

Traiter l’état de choc

- Traitement médical :

la prévention du tétanos par sérothérapie et vaccination en cas

d’ouverture cutanée.

Le traitement antibiotique préventif sera systématique en cas d’ouverture

cutanée.

La prévention des complications thromboemboliques (HBPM) pour les

malades alités.

Traitement antalgique et anti-inflammatoire.

- Traitement orthopédique :

La réduction :

Elle sera réalisée sous anesthésie générale le plus souvent, ou sous

anesthésie locorégionale. Les manœuvres seront dictées par l'analyse du

déplacement sur les radiographies de face et de profil. La traction est

l'élément constant à toute réduction. Elle peut être appliquée manuellement

ou par des systèmes externes divers. Elle doit être contrôlée par

l’amplificateur de brillance.

L'immobilisation plâtrée :

Elle est indiquée dans les fractures non déplacées et certaines fractures

déplacées. Elle doit concernée les articulations sus et sous jacente. La

confection d'un plâtre ainsi que la surveillance obéissent à des règles strictes.

Les autres immobilisations : Les bandages, les tractions trans-osseuses,

le strapping.

- Traitement chirurgical

La réduction chirurgicale et l'ostéosynthèse sont indiquées lorsque la réduction

est impossible par les méthodes orthopédiques ou lorsque la tentative de

réduction orthopédique s'est avérée insuffisante. Une réduction chirurgicale est

indiquée dans les fractures articulaires où le rétablissement anatomique des

surfaces articulaires est indispensable pour préserver la fonction articulaire.

- La rééducation :

Elle est indispensable en traumatologie. Elle permet la récupération de

l’amplitude articulaire et la force musculaire. Elle débute juste après le

traitement.

9- Particularité des fractures de l’enfant :

Il s’agit de fractures qui se font sur un os recouvert par un périoste épais. L’os

de l’enfant comporte le cartilage de croissance. Quand celui-ci est touché on

l’appelle décollement épiphysaire. Les délais de consolidation sont très

inférieurs à ceux de l'adulte. Il n'y a presque jamais de pseudarthrose. Le

remodelage osseux permet souvent de corriger certaines déformations

angulaires.

Les fractures de l'enfant sont souvent incomplètes :

- soit fractures en "motte de beurre" avec impaction des fragments l'un dans

l'autre.

- soit fracture en "bois vert», rupture d’une corticale alors que la corticale

opposée est intacte. Elles fréquentes et posent des problèmes de réduction.

- soit les déformations élastiques ou plastiques

Les fractures décollement épiphysaires représentent enfin une entité particulière

à l'enfant.

Certaines fractures de l’enfant respectent le périoste : c’est la fracture sous

périoste.

Classification de SALTER et HARRIS : elle comprend 5 types de fractures-

décollements

Type I : décollement épiphysaire pur

Type II : Le décollement se poursuit avec une fracture d'un petit coin du côté

métaphysaire.

Type III : Le décollement est partiel et il s'arrête au niveau d'une fracture

verticale qui sépare l’épiphyse en deux.

Type IV : Il s'agit d'une fracture oblique qui traverse le cartilage conjugal sans

le décoller.

Type V : Il s’agit d’un tassement du cartilage croissance par compression

verticale.

Le traitement des fractures de l’enfant est en général orthopédique.

III- Traumatisme des articulations

Il peut s’agir d’une luxation, d’une entorse ou d’une plaie articulaire.

1)- Luxations

a- Définition : la luxation est un déboitement complet et permanant d’une

articulation. Quand le déboitement n’est pas complet on l’appelle subluxation.

Elle survient le plus souvent à la suite d’un traumatisme violant.

b- Classification : les luxations sont classées selon leur ancienneté : les

luxations récentes et les luxations anciennes et selon leur stabilité : les luxations

stables, les luxations instables, les luxations incoercibles et les luxations

récidivantes.

- La luxation récente est une luxation constatée le jour même de l’accident.

- La luxation ancienne est une luxation n’ayant pas été réduite plusieurs jours

voire plusieurs mois après l’accident. La synoviale et la capsule se rétractent et

se cicatrisent en position vicieuse rendant la réduction orthopédique impossible.

- Une luxation récidivante est une succession de luxations suite à une première

luxation dû à un traumatisme violant dont la réduction a été faite mais la capsule

n’a pas eu le temps de se cicatrisée à cause d’une immobilisation insuffisante.

- La luxation est dite incoercible lorsque la réduction orthopédique est

impossible. Elle est due soit à une incarcération articulaire d’un fragment

osseux ou musculaire, soit à une fracture du rebord articulaire.

- La luxation est dite stable quand elle ne se reproduit plus après la réduction.

Une luxation est dite instable lorsqu’elle se reproduit facilement après la

réduction.

c- Signes cliniques :

Luxations récentes : douleur atroce permanente, impotence

fonctionnelle totale du membre, déformation de l’articulation, attitude

vicieuse du membre. La radiographie confirme le diagnostique en

montrant le déboitement complet de l’articulation et le type de

déplacement ainsi que les lésions associées.

Luxations anciennes : Limitation des mouvements, persistance de la

déformation, le membre en attitude vicieuse, absence de douleur.

Luxations récidivantes : ces luxations nécessitent un traumatisme de

moins en moins violant souvent même au cours des mouvements

normaux.

- la douleur moins importante

- la déformation de l’articulation,

- l’attitude vicieuse du membre.

- l’impotence fonctionnelle est partielle

- la réduction se fait de plus en plus facilement souvent par le malade lui-

même.

d- Traitement :

Luxations récentes : la réduction se fait sous anesthésie générale,

locale ou locorégionale. L’immobilisation est obligatoire. La durée

et le type d’immobilisation dépendent du siège de la luxation. Dans

les luxations récentes instables la durée d’immobilisation doit être

prolongée.

Luxations anciennes, Luxations récidivantes et luxations

incoercibles : le traitement est chirurgical.

2- Les entorses :

une entorse est un étirement ou une déchirure capsulo-ligamentaire consécutive

à un déboitement incomplet de passage d’une articulation. L’articulation garde

ses rapports normaux de façon permanente.

a-) Classification des entorses :

Il existe trois types d’entorse : l’entorse bénigne, l’entorse moyenne et l’entorse

grave.

Une entorse bénigne est un simple étirement des ligaments. A ce stade

l’articulation est encore fonctionnelle.

Une entorse moyenne : est un étirement des ligaments accompagné d’un début

de déchirure.

Une entorse grave : c’est une rupture complète d’un ou plusieurs ligaments.

L’articulation garde ses rapports normaux de façon permanente.

b-) Causes :

- un mouvement qui dépasse l’amplitude normale de l’articulation (flexion,

extension ou torsion).

- un choc traumatique sur l’articulation.

c-) Symptomes

- Douleur

- Augmentation du volume de l’articulation

- Epanchement articulaire (entorses graves)

- Mouvements anormaux

d-) Traitement

- Entorse bénigne : simple repos de l’articulation pendant quelques jours suffit,

associé à un traitement anti-inflammatoire local.

- Entorse moyenne : attelle ou strapping associé à un traitement anti-

inflammatoire non stéroïdien par voie orale.

- Entorse grave : chirurgie chez les sportifs professionnels et même traitement

que l’entorse moyenne chez les non sportif.

3-Les plaies articulaires :

C’est une plaie siégeant à proximité d’une articulation et qui communique avec

cette dernière. Le plus souvent il s’agit de la perforation de la capsule

articulaire et de la membrane synoviale. Toute plaie proche d’une articulation

est considérée comme plaie articulaire jusqu’à preuve du contraire. C’est une

urgence chirurgicale pour éviter l’arthrite infectieuse.

Mécanisme des plaies articulaires

- une plaie de dehors en dedans : l’agent traumatisant perfore à la fois la

peau, la capsule articulaire et la membrane synoviale.

- une plaie de dedans en dehors : l’ouverture articulaire se fait de dedans

en dehors comme dans le cas d’une fracture ouverte le fragment osseux

perfore la capsule puis la peau.

Signes cliniques

-Segment au niveau de l’articulation

-On peut voire le liquide synovial à travers la plaie

-La radiographie peut montrer un corps étranger ou un fragment osseux

Traitement

Il doit être fait au bloc sous anesthésie

- Parage de la plaie

- Lavage articulaire abondant au sérum physiologique

- Drainage aspiratif

-Suture de la plaie

-Antibiothérapie, traitement antalgique et anti- inflammatoire

- L’immobilisation de l’articulation par une attelle plâtrée

- Rééducation après la cicatrisation de la plaie.

Surveillance

- Prise biquotidienne de la température

- surélévation du membre

- Vérifier régulièrement l’état du pansement, et du drainage

Evolution

-Cicatrisation de la plaie et des lésions capsulo-ligamentaires

- Suppuration au niveau de l’articulation (arthrite articulaire).cette arthrite

peut évoluer vers la raideur ou l’ankylose.