Traumatismes abdominaux de l’enfantguidekt.net/TRANSFERTS/strategie.pdf · Traumatismes abdominaux de l’enfant P. Meyer, T. Baugnon, V. Rousseau Les traumatismes abdominaux de

Traumatismes abdominaux de l’enfant

P. Meyer, T. Baugnon, V. Rousseau

Les traumatismes abdominaux de l’enfant résultent de deux mécanismes différents. Chocs directs dansles accidents de la vie courante, et mécanismes complexes d’accélération-décélération, plus ou moinsassociés à des chocs directs, dans les accidents de la voie publique (AVP), et les chutes de grande hauteur,sont essentiellement responsables de lésions hépatospléniques, rénales, ou plus rarement pancréatiques.Si l’orientation clinique, sur des lésions, le plus souvent isolées, et à faible retentissement général initial,est en règle facile dans le premier cas, des lésions souvent multiples, engageant le pronostic vital, etintégrées dans le cadre d’un polytraumatisme, doivent être recherchées systématiquement au décoursdes AVP. L’hypovolémie est le risque principal de ces lésions et doit être compensée rapidement avantmême d’entreprendre des examens complémentaires. L’échographie, facile à mettre en œuvre au lit dumalade, est un excellent moyen de diagnostic des lésions hépatiques, spléniques, et rénales, et permetd’apprécier l’importance d’un épanchement. Le scanner, examen de référence, en particulier chez lepolytraumatisé, permet de faire un bilan précis des lésions. Le diagnostic des lésions de perforationd’organes creux reste cependant difficile en urgence, et est le plus souvent retardé devant l’apparition designes de péritonite. Le traitement conservateur est la règle. Une compensation rigoureuse del’hypovolémie initiale, une stratégie transfusionnelle adaptée, et le recours, dans les cas les plus graves,aux accélérateurs de l’hémostase, ont permis de diminuer de façon drastique les indications chirurgicalesen urgence, mais aussi les besoins transfusionnels. Les échecs du traitement conservateur sont rares, etsont essentiellement le fait de lésions de perforation digestive. Les rares indications restantes dutraitement chirurgical en urgence sont les plaies pénétrantes avec lésions intrapéritonéales avérées, leslésions rénales nécessitant un geste de revascularisation, et certaines lésions de la voie excrétrice. Danstous les cas, une laparotomie d’hémostase en extrême urgence est un geste à très haut risque, grevéd’une très lourde mortalité, et souvent illusoire chez un polytraumatisé.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Traumatisme ; Lésions hépatiques ; Lésions spléniques ; Lésions rénales ; Lésions pancréatiques ;Perforation digestive ; Échographie ; Tomodensitométrie abdominale ; Traitement conservateur ;Hémorragie aiguë ; Réanimation

Plan

¶ Introduction 1

¶ Épidémiologie des traumatismes abdominaux 2

¶ Conséquences physiopathologiques 2Conséquences endocrines générales 2Hypovolémie et collapsus 2

¶ Évaluation clinique initiale et stabilisation des détresses vitales 3Évaluation de la cinétique de l’accident 3Prise en charge d’une détresse circulatoire aiguë 3Prise en charge d’une détresse respiratoire 4Prise en charge d’une détresse neurologique 4Monitorage à la phase initiale 4

¶ Stratégie d’explorations radiologiques 5Examens de débrouillage 5Échographie abdominale 5Exploration tomodensitométrique 5Autres examens 6

¶ Lésions rencontrées 6Lésions spléniques 6Lésions hépatiques 6Lésions urogénitales 7Traumatismes pancréatiques 8Lésions intestinales et du mésentère 8

¶ Stratégie thérapeutique 9Hiérarchisation des lésions 9Traitement conservateur 10Traitement chirurgical 11

■ IntroductionLes traumatismes abdominaux de l’enfant revêtent deux

aspects bien différents. Isolés, ils sont le plus souvent secondai-res à une contusion abdominale directe. Intégrés dans le cadred’un polytraumatisme, ils résultent de mécanismes complexesde distraction, et d’accélérations linéaires et rotatoires, plus ou

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1Pédiatrie

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moins associés à un impact direct. Les lésions rencontrées sontvariées et nécessitent, pour être dépistées de manière efficace,une bonne connaissance du mécanisme accidentel [1, 2]. Quelque soit ce mécanisme, une évaluation rigoureuse doit permet-tre de reconnaître rapidement les lésions qui peuvent engager lepronostic vital par leurs conséquences hémorragiques, ou plusrarement péritonéales pour les lésions d’organes creux [3]. Sil’examen clinique reste fondamental chez un enfant conscient,chez un patient comateux, le plus souvent lourdement sédaté,le diagnostic est difficile, et repose essentiellement sur desexplorations radiologiques correctement conduites. Ignorées, outraitées de façon tardive, ces lésions abdominales peuvent, àelles seules, être responsables de près de la moitié des décès, quel’on peut qualifier d’évitables, chez des enfants victimes detraumatismes graves [4-6].

Nous envisagerons successivement : l’épidémiologie et lesconséquences physiopathologiques des traumatismes abdomi-naux, la stratégie de réanimation et d’explorations en urgence,les principales lésions rencontrées, et les principes de traitementchirurgical à la phase aiguë.

■ Épidémiologie des traumatismesabdominaux

Les traumatismes « fermés » représentent plus de 98 % des casen Europe, les traumatismes par balle ou arme blanche restantexceptionnels, et le plus souvent accidentels [2]. Si les trauma-tismes bénins sont un motif de consultation relativementfréquent, les traumatismes graves sont plus rares. Sur 25 000traumatismes, toutes gravités confondues, recensés dans leNPTR (National Pediatric Trauma Registry), les traumatismesabdominaux représentaient 8,5 % des lésions [7]. Par ordre defréquence, on retrouve en premier les lésions spléniques ethépatiques, constituant jusqu’à 75 % des lésions. Wetzel et al.recensaient près de 3 245 traumatismes spléniques en 10 ansdans l’État de Pennsylvanie [7]. On trouve ensuite les lésionsrénales (15 %) et les lésions pancréatiques (3 à 5 %). Les lésionsd’organes creux sont plus rares, mais peuvent se rencontrer chezprès de 50 % des enfants incorrectement ceinturés, et victimesd’un accident de voiture à forte cinétique [6, 8, 9].

Deux types principaux de traumatismes abdominaux sont àconsidérer :• les traumatismes directs, souvent isolés ;• les traumatismes résultant de mécanismes complexes de

décélération et de distraction.Les particularités anatomiques de l’enfant l’exposent plus

particulièrement aux risques de lésions intra-abdominales partraumatisme direct. La paroi abdominale est mince, peu adi-peuse, les muscles pariétaux peu développés. La cage thoraciqueet la ceinture pelvienne, boucliers osseux naturels, sont peudéveloppées et recouvrantes, et présentent des propriétésélastiques qui rendent les fractures pariétales, éléments majeursde dissipation de l’énergie cinétique en surface, moins fréquen-tes. Pour un même mécanisme lésionnel, les enfants les plusjeunes sont plus exposés aux lésions par contusion directe desorganes pleins : foie, rate, rein, ou pancréas à type de fracturespartielles ou d’hématomes sous-capsulaires [1, 3]. Les accidents dela vie courante : chutes de faible hauteur, accidents de sport,accidents de cycle ou de patinette, sont les mécanismes les plusfréquents à l’origine d’un impact abdominal direct sur unobstacle fixe [1]. Si le tableau clinique initial est souvent peualarmant, une évaluation rigoureuse doit permettre de recon-naître rapidement les situations où une lésion viscérale graveméconnue pourrait se révéler secondairement par un tableausévère hémorragique, ou péritonéal en cas de lésions d’organescreux. Les impacts contre les guidons ou cadres de vélospeuvent être particulièrement trompeurs, et à l’origine delésions intra-abdominales sévères.

Les accidents de la voie publique (AVP) et les chutes degrande hauteur sont une source importante de traumatismesabdominaux graves. Les lésions résultent de combinaisonscomplexes de forces d’étirement, d’accélération-décélération, etde rotation. Elles sont le plus souvent intégrées dans le cadre

d’un polytraumatisme où des lésions cranioencéphaliques sontprésentes dans plus de 80 % des cas [10]. Les lésions les plusfréquentes sont les contusions et fractures spléniques et hépati-ques, suivies par les contusions rénales. Bien que présentes chezseulement 10 à 20 % des enfants polytraumatisés, elles ne sontpas moins la première cause d’hémorragie aiguë chez l’enfantpolytraumatisé [11, 12]. Les lésions intestinales, rares en nombreabsolu, se rencontrent avec une fréquence particulière chez lesenfants passagers de véhicules et incorrectement ceinturés. Ellesrésultent à la fois d’accélérations linéaires et d’impacts directsabdominaux sur le billot que constitue une ceinture ventralemal positionnée [8, 13].

■ Conséquencesphysiopathologiques

Le retentissement systémique des lésions abdominales graveset des pertes sanguines qu’elles entraînent est multiple.

Conséquences endocrines généralesL’hypovolémie, l’hypoxie, l’hypothermie entraînent une

réponse neuroendocrine initiale au stress. Le but de cetteréponse adaptative neuroendocrine est de maintenir le volumevasculaire circulant, et les pressions de perfusion tissulaires. Onobserve ainsi une libération massive de catécholamines, decortisol, d’endorphines, d’ADH, de growth hormone (GH), dethyroid stimulating hormone (TSH), de vasopressine et de prolac-tine. Il existe parallèlement une stimulation du système rénine-angiotensine, une inhibition du pancréas endocrine par lescatécholamines avec une diminution de l’insuline circulante, etune insulinorésistance. Cette stimulation neuroendocrineglobale se traduit par une vasoconstriction artérielle, uneaugmentation du débit cardiaque, une extravasation capillaire,une augmentation de la consommation globale d’oxygène, uneaugmentation du métabolisme global, et une stimulation de laglycogénolyse et de la néoglycogenèse. D’un point de vuemétabolique, cette réponse s’accompagne d’une hyperglycémie,d’une augmentation des acides gras libres, du glycérol, et desacides aminés circulants. Parallèlement, la souffrance cellulaireet l’hypoperfusion splanchnique favorisent la margination desleucocytes et la translocation bactérienne au niveau du tubedigestif [11].

Hypovolémie et collapsusLa spoliation sanguine est la première menace vitale à

laquelle se trouve exposé un patient traumatisé. Parmi leslésions susceptibles d’entraîner une anémie aiguë chez l’enfantpolytraumatisé, les lésions hépatospléniques sont au premierplan, suivies par les lésions de l’appareil urinaire. Les lésionsthoraciques et vasculaires susceptibles d’être l’origine d’unehémorragie aiguë sont rares. Les lésions du bassin sont rares,présentes chez moins de 5 % des enfants traumatisés, et ne

“ Points importants

Les traumatismes « fermés » représentent plus de 98 %des cas.Les lésions spléniques et hépatiques sont les lésions lesplus fréquentes, environ 75 % des lésions.Les lésions d’organes creux, plus rares, peuvent serencontrer chez 50 % des enfants incorrectementceinturés.Deux mécanismes principaux sont en cause :• des traumatismes directs le plus souvent isolés ;• des traumatismes par décélération et distractionintégrés dans un polytraumatisme.

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nécessitent, à elles seules, une transfusion que dans 2 % descas [2]. En dehors des écrasements de membres et des fracturesouvertes multiples, les fractures, notamment du fémur, n’entraî-nent pas à elles seules de pertes sanguines importantes [14].

Quel que soit le mécanisme du traumatisme abdominal, ladétresse circulatoire est le plus souvent au premier plan.

Les signes cardiovasculaires alarmants sont souvent absents àla phase initiale, mais l’existence de signes indirects, enparticulier cutanés et neurologiques, doit faire soupçonner unespoliation sanguine importante (Tableau 1).

Bien qu’aucune donnée concernant les conséquences del’anémie et de l’hémodilution chez l’enfant traumatisé crânienn’ait été publiée, il apparaît clairement une augmentation de lamortalité chez les patients hypovolémiques, et nécessitant unetransfusion précoce. Une hypotension multiplie par 4 le risquede mortalité chez les enfants victimes d’un traumatisme crâniengrave, et des besoins transfusionnels supérieurs à 20 ml/kgreprésentent un facteur indépendant de mortalité chez lesenfants victimes d’un traumatisme grave [15].

L’hémodilution normovolémique entraîne une diminution ducontenu artériel en oxygène (CaO2), et une augmentation desdébits régionaux prioritaires, débit cardiaque et débit sanguincérébral (DSC). La diminution du CaO2 contribue pour 40 à60 % à l’augmentation du débit sanguin cérébral (DSC) enhémodilution, et une diminution de 1 % de l’hématocrite et du

contenu cérébral en oxygène entraîne une augmentation de 2 %de la vélocité et du DSC, qui ne compense pas la diminution dutransport global d’oxygène lié à la diminution du CaO2, lorsquedes valeurs extrêmes d’hématocrite sont atteintes [16]. Àl’inverse, les débits splanchniques et hépatiques sont abaisséspour compenser la diminution du transport global d’oxygène,exposant aux risques d’ischémie, et d’acidose favorisant latranslocation bactérienne, et la libération d’endotoxines.

Il est difficile de définir un taux minimal d’hémoglobine chezl’enfant, 12 g/dl chez le nourrisson, et 8 g chez l’enfant plusgrand semblent raisonnables [17]. Chez le traumatisé crâniengrave, si le maintien d’une pression artérielle moyenne stableest fondamental, le principal facteur limitant l’apport enoxygène du cerveau est l’hémodilution. Une hypoxie et/ou unehypotension doivent faire privilégier des valeurs d’hémoglobinesupérieures afin de préserver le contenu artériel cérébral enoxygène. La stratégie transfusionnelle nécessaire pour atteindrecet objectif est hautement dépendante du traitement chirurgicalproposé, et des lésions associées.

■ Évaluation clinique initialeet stabilisation des détresses vitales

La prise en charge globale d’un enfant présentant un trauma-tisme potentiellement grave nécessite une équipe rodée, inté-grant chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs et radiologues, etfonctionnant suivant un protocole bien établi [6, 14, 17].

Évaluation de la cinétique de l’accidentL’analyse précise du mécanisme de l’accident est indispensa-

ble, les lésions engendrées dépendant étroitement du méca-nisme lésionnel. Des critères de gravité simples, employés sur leterrain, permettent de reconnaître d’emblée les patients àrisques (Tableau 2).

L’association de ces facteurs impose une prise en charge parune équipe de SMUR, puis par une équipe multidisciplinairehospitalière de traumatologie. Le transport primaire de cesenfants vers un centre de traumatologie, assurant une explora-tion et un traitement en un temps, est la solution à privilégierchaque fois que possible. Comme pour tout traumatisé, lapremière évaluation clinique doit reconnaître et traiter les troisprincipales détresses vitales : circulatoire, respiratoire etneurologique.

Prise en charge d’une détresse circulatoireaiguë

Un remplissage vasculaire rapide, compensant les pertes, estdébuté dès la mise en place de voies veineuses de gros calibre.Des cathéters de 20 à 22 Gauge assurent un débit de 25 à40 ml/min par simple gravité, et de 45 à 70 ml/min pour une

Tableau 1.Évaluation clinique des pertes sanguines.

Pertes sanguines(% de masse sanguine)

Signes cliniques

< 20 % Tachycardie, PA normale, pouls bondissants

Recoloration cutanée (TRC) 2-3 s

Diurèse < 1 ml/kg/h

Agitation modérée

25 %-40 % Tachycardie, PA conservée, poulspériphériques mal perçus

Extrémités froides, cyanose périphérique,TRC > 3 s

Diurèse < 0,5 ml/kg/h

Confusion, somnolence

> 40 % PA diminuée, différentielle pincée, tachy- oubradycardie

Pâleur extrême ou teint gris, marbrures

Anurie

Coma

PA : pression artérielle.

“ Points importants

Hypovolémie et traumatisme abdominal.• L’appréciation des pertes sanguines est difficile etconduit à une sous-estimation fréquente.• La réserve disponible de volume circulant est faible,70 ml/kg de poids, 80 ml/kg chez le tout-petit.• L’efficacité des mécanismes de compensation d’unespoliation sanguine aiguë est importante.• L’installation d’un choc hémorragique peut se faire defaçon insidieuse.• La tachycardie, mais surtout la vasoconstrictionartérielle périphérique par stimulation sympathique etlibération massive de catécholamines, permettentd’assurer longtemps une pression artérielle normale.• Une décompensation brutale survient lorsque cesmécanismes sont épuisés.

Tableau 2.Critères cliniques de gravité.

Critères initiauxde gravité

Facteurs associés

Cinétique Piéton renversé par unvéhicule léger à plus de40 km/h

Projection à distance

Chute de plus de 3 mètres Éjection, DRE inadaptéAccident de véhicule légerà grande vitesse

Incarcération

Traumatisme pénétrant,écrasement

Blessés graves, ou décédés

Clinique Choc hémorragique ComaLésions multiples Trauma médullaire, signes

déficitairesContusions pariétalesétendues

Signe de la ceinture

DRE : dispositif de retenue d’enfant.

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transfusion sous pression [14]. Les gros troncs veineux, fémoralou jugulaire, constituent des voies d’urgence permettantd’assurer un débit de perfusion élevé. En cas de traumatismethoracoabdominal sévère, il peut être utile de disposer d’unabord double cave supérieur et cave inférieur. En cas d’échec desautres techniques, la perfusion intraosseuse, réalisée à l’aided’un trocart inséré à travers la corticale de la crête tibialeantérieure dans l’espace médullaire, permet un abord vasculairerapide. Elle est douloureuse, et son usage est limité en pratiqueà l’enfant ≤ 5 ans, et la perfusion à débit rapide nécessitel’utilisation d’un accélérateur de perfusion.

En première intention, un bolus rapide de 20 ml/kg decolloïdes est un test de remplissage qui peut être répété 3 ou4 fois. Après stabilisation, la poursuite d’un remplissage modéréfait appel aux cristalloïdes isotoniques, en pratique le sérumphysiologique. La mesure instantanée de l’hémoglobine permetde guider la poursuite de la réanimation. Lorsque l’hémorragiese poursuit, une transfusion de culots globulaires doit êtreenvisagée à partir de pertes estimées à 30-40 ml/kg pour éviterune hémodilution compromettant le transport d’oxygène.

En l’absence de stabilisation rapide, malgré un remplissagevasculaire adéquat, l’adjonction d’amines vasopressives doit êtreenvisagée. La noradrénaline à la dose de 0,5 à 5 µg/kg/min estle produit de référence en cas d’hypotension sévère. Dans lessituations moins dramatiques, la dopamine, par ses effetsvasoconstricteurs apparaissant dès les faibles doses, constitueune alternative en adjuvant du remplissage. L’utilisation de lavasopressine dans ces indications reste pour l’instant limitée,mais pourrait être d’un apport intéressant. Bien que la littéra-ture récente ait introduit une polémique importante concernantle choix de la catécholamine à utiliser en première intention, ilfaut retenir que l’utilisation précoce des catécholamines permetde diminuer le retentissement métabolique du choc hypovolé-mique, et de prévenir l’apparition d’une ischémie splanchnique.La vasopressine pourrait également trouver sa place dans letraitement hémodynamique du choc hypovolémique [18]. Lacorrection de l’acidose métabolique doit être progressive et nese conçoit qu’au vu des résultats biologiques.

En parallèle de la compensation des pertes sanguines, desthérapeutiques permettant de limiter ces pertes par un effetd’hémostase provisoire ont été proposées. L’utilisation d’unecontre-pression abdominale par un pantalon antichoc, courantechez l’adulte dans les années 1980, en particulier en préhospi-talier, a été quasiment abandonnée [19]. Bien qu’encore peuutilisée chez l’enfant, l’injection de facteur VII recombinant(Novoseven® : 120 µg kg –1 en bolus unique), semble trèsprometteuse pour contrôler médicalement l’hémostase delésions abdominales sévères [20]. Associée à la transfusion defacteurs de coagulation et de plaquettes, elle permettraitd’obtenir une diminution des besoins transfusionnels chez 93 %des patients. Compte tenu du coût élevé de cette thérapeutique,les indications doivent être actuellement discutées au cas parcas.

À côté du choc hémorragique, les autres causes de détressecirculatoire sont rares chez l’enfant. La compression médiasti-nale par un pneumothorax suffocant est un piège possible dontle diagnostic, et le traitement rapide, constituent des urgencesabsolues. Les lésions des gros vaisseaux et du péricarde, ainsique les contusions myocardiques, ne sont décrites que de façonanecdotique chez les enfants survivant au traumatisme initial.Le choc spinal est lui aussi exceptionnel tant du fait de la raretédes lésions médullaires chez l’enfant, que du fait d’une vaso-réactivité sympathique particulière.

Prise en charge d’une détresse respiratoireL’immaturité de la cage thoracique et des muscles respiratoi-

res accessoires diminue les possibilités d’adaptation à uneaugmentation du travail ventilatoire, lorsqu’il existe un trauma-tisme thoracique associé, ou une gêne à l’expansion diaphrag-matique par un hémopéritoine abondant. La détresserespiratoire est fréquente, évidente, devant une polypnéeintense, une agitation, un balancement thoracoabdominal, untirage intercostal et sus-sternal, un battement des ailes du nezet une cyanose, qui peut manquer en cas d’anémie profonde,

plus difficile à diagnostiquer au stade tardif, lorsque l’absence delutte ne doit pas égarer le diagnostic. La première cause dedétresse respiratoire est l’obstruction des voies aériennessupérieures (VAS). Non diagnostiquée ou mal traitée, elle estl’une des premières causes de décès précoces évitables [5]. Unecause possible de détresse respiratoire, curable de façon simplepar la vidange gastrique, est l’existence d’une dilatationgastrique aiguë, favorisée par les cris ou la ventilation aumasque, et gênant la course diaphragmatique. Il faut soulignerla fréquence des contusions pulmonaires sans lésions pariétalesassociées. Elles sont la première cause de détresse respiratoirepersistante malgré une libération efficace des VAS. Les épanche-ments pleuraux sont rapidement compressifs, et facilementsous-estimés en l’absence de fractures de côtes. Enfin, il ne fautpas oublier la possibilité d’une détresse respiratoire conséquenced’une lésion médullaire haute.

Assurer la liberté des voies aériennes et administrer del’oxygène est indispensable chez tout enfant atteint d’untraumatisme grave. L’intubation trachéale permet d’assurer lecontrôle des VAS, et doit être systématique pour tout enfantcomateux (score de Glasgow [GCS] ≤ 8), et pour tout polytrau-matisé présentant un état de choc et/ou une détresse respira-toire non stabilisée par la simple libération des VAS. Unepréoxygénation et une induction anesthésique en séquencerapide sont toujours nécessaires. La vidange gastrique estsystématiquement associée.

Prise en charge d’une détresseneurologique

Un traumatisme crânien est noté chez plus de 80 % destraumatisés graves. Aux lésions cérébrales primaires, vonts’ajouter rapidement des lésions secondaires entraînant unehypertension intracrânienne (HTIC). L’existence d’autres lésionsdans le cadre d’un polytraumatisme va accélérer considérable-ment ce processus en l’absence de stabilisation rapide. Unehypoxie et surtout une hypotension aggravent considérable-ment le pronostic [10, 15]. L’existence d’une hypotension multi-plie par trois l’incidence des décès alors qu’une hypotensionassociée à une hypoxie la multiplie par quatre.

L’absence d’ouverture des yeux et l’absence de réponseverbale (GCS ≤ 8) permettent d’établir le diagnostic du comaqui impose un contrôle le plus précoce possible des VAS par uneintubation trachéale [14]. Une anesthésie générale continue estnécessaire, et permet de limiter les augmentations d’HTIC liéesaux stimuli nociceptifs. L’association d’un analgésique morphi-nique et d’une benzodiazépine est le plus souvent choisie.

Monitorage à la phase initialeUn monitorage fiable, mis en place le plus rapidement

possible, doit permettre une surveillance permanente des troisfonctions vitales menacées chez les patients les plus graves.Oxymétrie capillaire, et capnographie chez le patient intubé,sont utilisables dès la phase préhospitalière, afin d’adapter lesapports d’oxygène et de maintenir une normoventilation. Cemonitorage doit pouvoir également être assuré pendant lesexplorations radiologiques et lors des transportsintrahospitaliers.

Outre la simple surveillance scopique et la mesure automati-sée de la pression artérielle, un monitorage cardiovasculaireinvasif est nécessaire pour tout enfant polytraumatisé. La miseen place dès l’arrivée du patient en salle de déchoquage de cemonitorage ne doit pas retarder les explorations nécessaires etle traitement du patient. L’insertion d’un cathéter intra-artérielpermet de mesurer en continu la pression artérielle, et deréaliser des prélèvements itératifs indispensables à l’adaptationde la réanimation. La mesure des pressions de remplissagerepose sur le monitorage de la pression veineuse centrale quiest, chez l’enfant exempt de pathologie cardiaque malformative,un bon reflet des pressions de remplissage gauches. La mise enplace d’emblée d’un cathéter central à lumières multiplespermet de disposer d’une voie d’abord fiable et de longue durée.

Le monitorage continu de la pression de perfusion cérébrale(PPC = PAM – PIC) est indispensable pour tout patient ayant un


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GCS ≤ 8, et pour tout polytraumatisé présentant un trauma-tisme crânien potentiellement grave et/ou devant subir uneintervention longue et/ou hémorragique.

La mise en place d’un cathéter intravésical est nécessaire,après avoir éliminé une lésion urétrale, chez tout patientcomateux, chez tout patient présentant des troubles sphincté-riens, un traumatisme musculaire étendu et/ou abdominalsévère. Le maintien d’une diurèse spontanée supérieure à 1 ml/kg/h reflète l’efficacité de la fonction rénale et de l’hémodyna-mique périphérique. Un monitorage continu de la températurecentrale est également nécessaire.

Un plateau technique performant permet de réaliser desdosages biologiques rapides et répétés, dont les résultats sontobtenus en moins de 5 minutes sur un échantillon de moins de2 ml de sang : gaz du sang artériel, natrémie, kaliémie, calcémie,hémoglobine. Une numération, un ionogramme sanguinstandard, une glycémie, des enzymes hépatiques, une amylasé-mie, un dosage de la lipase et une étude complète de l’hémos-tase avec dosage des facteurs et des D-dimères sont toujoursindispensables. D’autres explorations peuvent être nécessaires,orientées par la clinique. Des tests simples sont réalisés au lit dumalade : dosage semi-quantitatif de la glycémie, dosage del’hémoglobine, recherche de sang dans les urines.

■ Stratégie d’explorationsradiologiques

Il faut ainsi réaliser un examen clinique complet, assurer une

stabilisation minimale, et mettre en place un monitorage fiable,avant tout examen spécialisé. Chez l’enfant, les traumatismesfermés sont la règle, il n’existe donc jamais de lésions abdomi-nales, nécessitant un geste d’hémostase en extrême urgence, etne permettant pas d’attendre des explorations complémentairesminimales telles qu’une échographie.

Examens de débrouillageIls permettent d’éliminer une lésion nécessitant un traitement

immédiat, et sont entrepris dès l’arrivée du patient en salle dedéchoquage. Ce bilan standard comporte pour tout traumatismepotentiellement grave :• un cliché de thorax de face, qui vérifie la position des

différentes prothèses, visualise ou élimine un épanchementpleural nécessitant un geste immédiat, mais dont la sensibilitéest faible pour dépister une lésion parenchymateuse dont latraduction en radiologie conventionnelle est souvent retar-dée ;

• des clichés du rachis cervical de profil incluant la jonctionC7-D1, un cliché de face centré sur les premiers segmentscervicaux qui permettent d’éliminer rapidement une lésionosseuse à l’évidence instable ;

• un cliché de rachis dorsolombaire incluant le bassin ;• des clichés osseux orientés sur les lésions évidentes clini-

quement.Si la mise en condition rapide du patient permet son trans-

port en radiologie pour d’autres explorations plus spécialisées,les clichés osseux peuvent être différés, et réalisés après l’exa-men tomodensitométrique.

Échographie abdominaleSystématiquement pratiquée chez tout traumatisé abdominal,

et tout patient ayant subi un traumatisme à haute énergiemême en l’absence de signes d’appel, rapide et facilementreproductible au lit, elle a remplacé la ponction dialysepéritonéale [21-24]. Un examen complet, pratiqué par un prati-cien entraîné, peut seul faire le diagnostic précis des lésions.L’exploration hépatosplénique, pancréatique et parenchyma-teuse rénale est de bonne qualité, avec une sensibilité de l’ordrede 89 % et une spécificité de 96 % [25-27]. La vérification del’intégrité fonctionnelle des voies excrétrices urinaires imposeune exploration par doppler qui permet d’éliminer une lésionvasculaire nécessitant un geste de revascularisation. L’échogra-phie ne permet pas de visualiser des lésions des organes creuxde façon satisfaisante, et l’existence d’un mécanisme importantde décélération responsable de désinsertion viscérale imposed’emblée une exploration par tomodensitométrie (Tableau 3).

Exploration tomodensitométriqueExamen de référence chez tout polytraumatisé [2], elle n’est

pas nécessaire, chez un patient sans signe d’appel, quand uneéchographie bien faite est négative. Réalisée après le scannercrânien sans injection, elle comporte une première héliceabdominale sans injection, puis une hélice thoracoabdominaleavec injection intraveineuse [28]. L’opacification digestive n’estpas praticable facilement en urgence. Les équipements les plusrécents permettent de réaliser des explorations complètes en untemps très court, et de traiter ces images en fenêtres multiples,et en reconstruction tridimensionnelle. L’angioscanner a permisde limiter les indications de l’artériographie aux seuls examenspouvant comporter un geste thérapeutique endovasculaire. Lescanner abdominal permet également de classer les lésions parordre de gravité croissante, il faut d’ailleurs se souvenir que laplupart des classifications font appel à des critères tomodensi-tométriques (Tableau 4).

Tableau 4.Avantages et limites de la tomodensitométrie.

Avantages et sensibilité Inconvénients et limites

Fenêtres multiples en particulierosseuses

Reconstructions 2 et 3D

Irradiation importante avecmultibarrettes

Transfert en radiologie

Patient stable et monitoré

Exploration hépatosplénique,rénale, pancréatique, vasculaire

Lésion d’organe creux

Suivi des lésions, exploration enun temps

“ Point fort

Chez tout enfant présentant un traumatisme grave, unestratégie d’explorations complémentaires doit être définieà l’avance.Elle comporte des examens pratiqués systématiquement,même en l’absence de point d’appel clinique, et desexamens spécifiques adaptés à chaque cas.Elle doit tenir compte de deux impératifs :• obtenir le plus vite possible des examens de bonnequalité explorant toutes les régions susceptibles d’êtrelésées ;• ne pratiquer des examens longs, et nécessitant untransfert dans un service de radiologie peu adapté à laréanimation, que sur un patient stabilisé.

Tableau 3.Avantages et limites de l’échographie abdominale.

Avantages et sensibilité Inconvénients et limites

Pratiquée au lit, reproductible Opérateur-dépendante

Épanchement intrapéritonéal Pneumopéritoine

Détection par doppler de lésionsvasculaires

Meilleure détection à 48 heures

Exploration hépatospléniqueet rénale

Exploration duodénopancréatique

Épanchement pleural À compléter par TDM ?


5Pédiatrie


Autres examensIl n’existe pas, ou peu, d’indications d’autres examens

complémentaires dans le cadre de l’exploration en urgence.Seules les lésions vasculaires du bassin et les fistules artériovei-neuses traumatiques nécessitant un geste thérapeutique endo-vasculaire justifient une artériographie en urgence. L’IRMpermet d’explorer le contenu abdominal de façon très perfor-mante et sans irradiation. Elle n’a cependant pas actuellementsa place en urgence du fait de ses contraintes environnementa-les, qui ne permettent pas d’assurer, dans de bonnes conditions,la surveillance d’un patient potentiellement instable.

La ponction dialyse péritonéale n’a plus sa place en urgence,en dehors du diagnostic de péritonite secondaire sur lésions dutube digestif.

■ Lésions rencontrées

Lésions spléniquesLésions les plus fréquentes, représentant près d’un quart des

lésions abdominales, le mécanisme principalement à l’origine deces lésions est une contusion directe de l’hypocondre gauche [3].Les traumatismes par décélération peuvent engendrer deslésions complexes, et des arrachements vasculaires comportantun risque hémorragique important. La segmentation de la rate,perpendiculaire au grand axe, est définie par la distributiond’artères de type terminal, et divise la rate en deux lobes,supérieur et inférieur, eux-mêmes divisés en deux segments. Laclassification de ces lésions, basée sur des critères tomodensito-métriques, définit cinq stades lésionnels :• stade I : hématome sous-capsulaire < 10 %, lacération de

moins de 1 cm de profondeur ;• stade II : hématome sous-capsulaire < 50 %, hématome

intraparenchymateux < 5 cm, lacération < 3 cm ;• stade III : hématome sous-capsulaire > 50 %, hématome >

5 cm, lacération > 3 cm ;• stade IV : atteinte vasculaire, dévascularisation de plus de

25 % ;• stade V : éclatement, dévascularisation totale.

Les lésions, le plus souvent parallèles à la segmentationanatomique, comportent rarement d’atteinte des gros vaisseauxsegmentaires. Les contusions focales et les hématomes sous-capsulaires, fréquents, sont souvent associés à des lésionshépatiques équivalentes. Les signes cliniques associent, chezl’enfant conscient, des douleurs de l’hypocondre gauche, plusou moins associées à des signes péritonéaux. Chez l’enfantcomateux, seul un haut degré de suspicion permet de ne pasméconnaître ces lésions, en pratiquant systématiquement auminimum une échographie qui permet d’établir le diagnosticd’hémopéritoine, mais qui peut, pratiquée de manière trèsprécoce, méconnaître une contusion focale [24]. La tomodensi-tométrie, en cas de doute, permet de faire un diagnostic précisdes lésions (Fig. 1).

L’importance de l’hémopéritoine, et surtout son retentisse-ment hémodynamique déterminent les optionsthérapeutiques [29-31]. Dans la très grande majorité des cas,l’augmentation de la pression intra-abdominale liée à l’hémo-péritoine suffit, à elle seule, à assurer l’hémostase spontanée, etle traitement chirurgical n’est nécessaire que pour moins de 2 %des cas [32]. La rupture secondaire et la reprise hémorragique,longtemps considérées comme des complications fréquentes,relèvent en fait le plus souvent d’une poursuite à bas bruit del’hémorragie initiale, ou d’une lyse secondaire d’un hématomepérisplénique. Un suivi échographique régulier permet dedépister ces complications. Dans les rares cas où un traitementchirurgical est nécessaire, celui-ci s’attache à être réparateur. Lamise en place d’un filet résorbable périsplénique peut permettred’éviter une splénectomie totale en présence de lésions comple-xes. Si une splénectomie totale s’avère nécessaire, une auto-transplantation est le plus souvent réalisée, bien que sonefficacité dans la prévention des infections à pneumocoque resteà prouver. Les pseudokystes et anévrismes de l’artère spléniquesont exceptionnels. Les abcès après traitement conservateur sont

eux aussi exceptionnels. Le risque infectieux après splénectomieest connu. Des infections fulminantes gravissimes à pneumoco-que ont été décrites. La vaccination systématique et l’antibio-prophylaxie par pénicilline sont efficaces pour prévenir cesinfections [33]. Il semble prudent, même en cas de traitementconservateur, d’appliquer ce type de mesures préventives à tousles enfants ayant des lésions de stades IV et V.

Lésions hépatiquesCe sont les lésions les plus fréquentes après, ou à égalité avec,

les lésions spléniques [3, 7, 34]. Dans la majorité des cas, ellesrésultent d’un AVP, et de la combinaison de plusieurs mécanis-mes : écrasement direct et accélération-décélération. Les locali-sations sont variées :• contusion des segments IV, V et VIII, par choc direct de

l’hypocondre droit, ou des dernières côtes ;• foie gauche par impact médian et compression sur le rachis ;• rupture capsulaire le long du ligament triangulaire droit, et

rupture parenchymateuse pouvant atteindre les veines sus-hépatiques par projection antérieure lors des décélérationsimportantes ;

• lésions le long du ligament rond par propulsion vers le basdu foie gauche lors des chutes de grande hauteur.Les lésions peuvent intéresser le parenchyme : contusion,

dilacération, fracture, ou plus rarement, le pédicule vasculairehépatique. Les lésions parenchymateuses sont très variables dansleur étendue et leur localisation, allant de la simple contusionà la fracture complète. Les lésions sous-capsulaires, et lescontusions superficielles ne s’accompagnent pas de lésionsvasculaires ou biliaires importantes, et aboutissent à unehémostase et une cicatrisation spontanées. Les fractures paren-chymateuses profondes entraînent des lésions des pédiculessegmentaires, s’accompagnent d’un hémopéritoine important, etcomportent un risque de nécrose hépatique secondaire, et defuite biliaire. Plus rarement, des pseudoanévrismes artériels oudes fistules artérioportales peuvent s’observer à distance [35]. Leslésions du pédicule hépatique et l’arrachement des veines sus-hépatiques sont rares, gravissimes, et posent des problèmesd’hémostase difficiles à résoudre.

Le diagnostic doit être évoqué de façon systématique chez unenfant ayant subi un traumatisme violent, basithoracique ouabdominal droit. La présence d’ecchymoses pariétales del’hypocondre droit, constituant le signe de la ceinture desécurité, doit rendre particulièrement attentif. Chez le patientconscient, une douleur de l’hypocondre projetée à la régionscapulaire droite, une défense localisée doivent faire évoquer lediagnostic. La biologie permet, lorsque l’élévation des transami-nases est très significative, d’orienter le diagnostic. L’explorationradiologique par l’échographie, complétée, si besoin, par lescanner avec injection, permet de faire le diagnostic de la lésionhépatique, et de sa principale conséquence : l’hémopéritoine. Le

Figure 1. Fracture complexe de la rate vue en tomodensitométrie.


6 Pédiatrie


scanner permet de faire le bilan complet des lésions et dedépister une lésion vasculaire associée (Fig. 2 et 3).

Il permet également de proposer une classification anatomi-que des lésions (Tableau 5).

Lésions urogénitalesLes traumatismes urogénitaux représentent environ 15 % des

lésions. Dans la moitié des cas, leur origine est un AVP. Ils sontparticulièrement fréquents chez les enfants ayant une patholo-gie rénale préexistante : hydronéphrose, polykystose, syndromede jonction. Les organes concernés peuvent être le haut appareil

(rein et vaisseaux, voie excrétrice), le bas appareil urinaire(vessie, urètre), ou les organes génitaux externes (verge, testicu-les). Ils doivent être systématiquement recherchés lors de laprise en charge et de l’évaluation initiale d’un polytraumatisé.

Traumatismes du reinIls résultent de la combinaison de plusieurs mécanismes :

écrasement contre la paroi lombaire, traction du pédicule rénalou de la voie excrétrice, plus rarement lésion directe sur unélément osseux [36, 37]. Les lésions peuvent intéresser :• le parenchyme : contusion, dilacération, fracture ;• la loge rénale : urohématome plus ou moins limité ;• la voie excrétrice : rupture des tiges calicielles, du bassinet, ou

dysjonction pyélo-urétérale aboutissant à la constitution d’unurinome ;

• le pédicule vasculaire, en particulier l’artère : hématome sous-intimal, déchirure adventicielle, rupture, aboutissant à unethrombose et à une ischémie rénale.L’hémostase spontanée par compression de l’urohématome,

collecté dans l’espace périrénal, dépend de l’intégrité des fascias(Fig. 4). Sa résorption aboutit en plusieurs mois à une fibrosepérirénale. Les complications le plus souvent observées sontinitialement l’hémorragie et la surinfection de l’urohématome,et plus tardivement, la fibrose périrénale qui peut entraîner unecompression du parenchyme, du pédicule ou de la voie excré-trice. La fibrose compressive est une cause de sténose artérielleet d’hypertension artérielle (HTA), et d’hydronéphrose compor-tant un risque de pyélonéphrite, de lithiase et de destructionparenchymateuse. L’apparition d’une HTA post-traumatique,rénine-dépendante, est rare (< 1 %). Elle peut être tardive.L’échec du traitement médical fait discuter une néphrectomie.Une fistule artérioveineuse, source d’hématurie micro- oumacroscopique récidivante, peut être traitée secondairement parembolisation. Les contusions rénales représentent 80 % deslésions. Le diagnostic doit être évoqué de façon systématiquechez un enfant ayant subi un traumatisme violent, aveccontusion lombaire ou basithoracique directe, et accélération-décélération, présentant au premier examen des lésions pariéta-les du flanc. Chez le patient conscient, une douleur et unempâtement de la fosse lombaire sont évocateurs. Ailleurs, lessignes indirects prennent toute leur valeur : globe vésical,anurie, hématurie macro- ou microscopique retrouvée dans95 % des cas, mais sans valeur prédictive chez les traumatisésabdominaux [38]. L’exploration radiologique par l’échographieavec doppler, complétée si besoin par le scanner avec injection,permet de faire le diagnostic. Le scanner permet de proposerune classification des lésions. L’artériographie et l’urographieintraveineuse n’ont plus leur place en urgence [39] (Tableau 6).

Figure 2. Contusion hépatique étendue des segments VI et VII.

Figure 3. Fracture hépatique (flèches) et très volumineuxhémopéritoine.

Tableau 5.Classification anatomique des lésions hépatiques.

Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5

Lacérationsuperficielle,hématomesous-capsulaire

Déchirureparenchyma-teuse avechémopéri-toine mineur

Lacérationavechémorragiemassive

Éclatement,déchirured’un lobe,hématomecentralévolutif

Fracturesmultisegmen-taires

Absencede lésionspédiculaires

Absence denécrose

Nécroseparenchymateuse,lésionspédiculairessegmentaires

Lésions sus-hépatiquesou de laveine cave

Figure 4. Fracture rénale droite avec extravasation du produit decontraste dans la loge rénale (flèches).


7Pédiatrie


Si la majorité des traumatismes du rein sont des traumatismesbénins ou de gravité moyenne qui relèvent d’une simplesurveillance, un hématome rétropéritonéal volumineuxs’accompagnant d’une instabilité hémodynamique peut trèsrarement nécessiter une néphrectomie d’hémostase. Une lésionisolée de l’artère rénale nécessite une revascularisation enurgence qui, en pratique, est rarement réalisée dans un délaipermettant d’espérer de préserver le rein, en cas de dissectionsimple un traitement endovasculaire peut être proposé.

Traumatismes de l’uretère

Rares en traumatologie, ils concernent l’uretère proximal et lajonction pyélo-urétérale, et résultent d’un mécanisme dedécélération. Le diagnostic est souvent retardé, les signes étantpeu spécifiques : douleur lombaire, fièvre, iléus prolongé,urinome ou oligoanurie. Le scanner avec injection retrouve unretard d’excrétion, une dilatation homolatérale et une extrava-sation péripyélique ou périurétérale de produit de contraste.L’urétérographie rétrograde fait le bilan des lésions, et permet demettre en place une sonde urétérale de drainage maintenuejusqu’à la cicatrisation. En cas d’échec, une néphrostomiepercutanée ou une ponction-drainage de l’urinome peuvent êtrenécessaires. Le principal risque évolutif de ces lésions estl’apparition secondaire d’une sténose urétérale.

Traumatismes de l’urètre

Ils sont le plus souvent la conséquence d’AVP (80 %), notam-ment chez les cyclistes. Ils résultent souvent d’une fracture dubassin ou d’une dysjonction pubienne, tout traumatisé présen-tant une fracture du bassin doit donc être considéré commesuspect de lésion urétrale jusqu’à l’émission spontanée d’urinesclaires. Les lésions vont de la simple contusion à la rupturetotale. La conséquence en est la constitution d’un urohématomeparticulièrement vulnérable en cas de passage intempestif d’unesonde urétrale. Le diagnostic repose sur le scanner qui objectivela lésion. Le traitement initial repose sur la vidange vésicale parsondage prudent, ou par cathétérisme sus-pubien en casd’impossibilité. La réparation par voie endoscopique est différéeà la première semaine. Les complications tardives sont lasurvenue d’une sténose urétérale, d’une incontinence en casd’atteinte sphinctérienne, la dysfonction érectile d’originevasculaire et/ou neurologique est exceptionnelle.

Traumatismes de la vessie

Les traumatismes de la vessie sont théoriquement favoriséschez l’enfant par la faible protection qu’offre la ceinturepelvienne sur une vessie pleine. Ils sont cependant rares,essentiellement observés lors des traumatismes complexes dubassin et des écrasements directs (roll over). Une hématurieimportante et une pseudorétention sont le plus souvent obser-vées. Le scanner avec injection retrouve une extravasation duproduit de contraste. Seules les ruptures intrapéritonéalesimposent une réparation chirurgicale immédiate. Les troubles decontinence secondaires sont exceptionnels.

Traumatismes pancréatiquesCes lésions sont plus rares, résultant le plus souvent de

lésions directes d’écrasement du bloc duodénopancréatique surle rachis [40]. Leur diagnostic est difficile lorsqu’elles sont isolées,succédant à un traumatisme relativement peu important,épigastrique. Les signes cliniques sont le plus souvent nonspécifiques, et l’augmentation de l’amylase, fréquente au coursdu choc hémorragique, ne permet pas d’orienter efficacement lediagnostic. En revanche, l’augmentation retardée de l’amylase,et plus tardivement, sa réascension, orientent vers l’existenced’une lésion pancréatique. Si l’échographie est performante austade tardif pour le diagnostic de pseudokyste, sa sensibilité austade initial est médiocre. La tomodensitométrie, d’interpréta-tion délicate, reste cependant le meilleur moyen diagnostique(Fig. 5).

En l’absence de complications, abcès intra-abdominaux,fistules ou pseudokystes, un traitement conservateur semblepouvoir être raisonnablement proposé. Un drainage a minima,ou une pancréatectomie partielle, sont proposés en présence delésions canalaires.

Lésions intestinales et du mésentèreReprésentant 5 à 10 % des lésions abdominales observées,

elles sont particulièrement à redouter dans certaines circonstan-ces particulières :• décélération violente avec étirement de la racine du mésen-

tère chez les enfants victimes d’accidents à forte cinétique ;• port de ceintures de type ventral, et de ceintures sans

rehausseur adapté.Au moment de l’impact, une hyperflexion du thorax entraîne

une projection antérieure des viscères et du mésentère quiviennent s’impacter sur la ceinture abdominale qui constituealors un véritable billot. Les lésions digestives peuvent êtreassociées à des fractures-éclatements dorsales basses s’accompa-gnant de lésions médullaires, constituant les fractures deChance [8, 13, 17]. Le diagnostic est particulièrement difficile à laphase initiale du fait de l’absence de signes péritonéauxinterprétables. Il est exceptionnel à ce stade de constater unpneumopéritoine massif qui orienterait le diagnostic vers uneperforation d’organe creux.

Un délai diagnostique est rapporté dans près de 75 % des casdécrits, mais malgré ce retard, les complications propres restentrares [41]. Le scanner précoce avec simple injection intraveineusepeut retrouver des anomalies : pneumopéritoine, hématomepariétal, hématome de la racine du mésentère, sont difficiles àdétecter et éventuellement masqués par un hémopéritoineabondant en rapport avec une lésion splénique, ou hépatique

Tableau 6.Classification de l’American Association for the Surgery of Trauma.

Type 1 Type 2 Type 3 Type 4

Contusionparenchymateusesimple

Contusionparenchymateuseavec atteintecalicielle

Fracture du reinavec lésioncapsulaire et dela voie excrétrice

Lésionpédiculaire

Hématomesous-capsulaire

Lacérationcapsulaire sanscommunicationavec la voieexcrétrice

Lacérationsrénales multiples

Figure 5. Traumatisme du pancréas (flèches) par choc directépigastrique.


8 Pédiatrie


associée (Fig. 7 et 8). L’échographie est moins performante et laponction dialyse péritonéale pourrait garder là sa seule indica-tion. En l’absence de diagnostic précoce, l’apparition de signesde choc malgré une réanimation bien conduite, d’un sepsisprofond, d’une péritonite doit faire discuter une laparotomieexploratrice.

Les lésions digestives les plus fréquentes sont duodénales :hématomes parfois obstructifs, siégeant à proximité de l’anglede Treitz, et perforations. Les lésions pancréatiques associéessont fréquentes. Les lésions du grêle siègent volontiers sur lebord antimésentérique, et à proximité des points fixes queconstituent l’angle de Treitz et la valvule de Bauhin. Les lésionscoliques sont rares et touchent préférentiellement le transverse,le caecum et le sigmoïde. La rupture gastrique, succédant à untraumatisme sur estomac plein et dilaté, est rare, habituellementassociée à un traumatisme splénique. Enfin, les hématomes dumésentère constituent une entité à part dont les deux risquesprincipaux sont l’hémorragie massive par lésion d’un vaisseaumésentérique et la nécrose du grêle.

En marge de ces lésions par traumatismes fermés, les plaiespénétrantes et les empalements sont des situations inhabituellesen Europe. En l’absence d’hémorragie massive ou de péritonitefranche qui imposent une laparotomie exploratrice, l’explora-tion laparoscopique d’une plaie supposée pénétrante permetd’affirmer ou d’infirmer l’existence d’une lésion viscéraleintrapéritonéale. Les empalements périnéaux s’accompagnant designes de péritonite doivent faire rechercher un pneumopéri-toine et des lésions digestives au scanner. En tout état de cause,ce n’est qu’au bloc opératoire, et sous anesthésie générale, qu’uncorps étranger pénétrant toujours en place doit être retiré.

■ Stratégie thérapeutiqueHiérarchisation des lésions

Un enfant polytraumatisé, mais aussi un traumatisé abdomi-nal, doivent bénéficier d’un environnement multidisciplinaire

pédiatrique qui permet de limiter le nombre de décès évitableset les lésions passées inaperçues au premier abord, et de menerun traitement conservateur sous stricte surveillance. Dans notreexpérience, 75 % des enfants gravement traumatisés bénéficientd’une intervention chirurgicale au cours de leur hospitalisation,mais moins de 30 % des interventions sont réalisées dans les6 premières heures, et il s’agit d’une laparotomie dans moins de1 % des cas [2, 14]. La majorité des interventions chirurgicalesprécoces sont des parages de plaies superficielles, mises en placede tractions, de plâtres, de capteur de pression intracrânienne(PIC), ou de drains thoraciques. La fréquence des traumatismes« fermés » ne nécessitant pas d’hémostase immédiate, la prédo-minance des lésions encéphaliques non chirurgicales, et l’expé-rience acquise dans le domaine du traitement conservateur destraumatismes abdominaux expliquent la rareté des indicationschirurgicales d’emblée qui ne concernent que :• les hématomes extraduraux présentant des signes d’engage-

ment, les plaies craniocérébrales, et les embarrures importan-tes ;

• les lésions d’écrasement de membres s’accompagnant d’unehémorragie massive et les fractures ouvertes ;

• les lésions intra-abdominales impossibles à stabiliser soustraitement conservateur.La décision de pratiquer une intervention chirurgicale doit

tenir compte de la hiérarchie des lésions, du retentissement

“ Point fort

La constatation d’une ecchymose abdominale antérieurecorrespondant au passage de la ceinture (Fig. 6) et/oul’association à une fracture dorsale de type Chance,doivent imposer une recherche minutieuse de ces lésions.Ces lésions ne sont le plus souvent mises en évidence quelorsque des signes péritonéaux francs apparaissent à24-48 heures.

Figure 6. Signe de la ceinture : ecchymose pariétale basithoraciquecorrespondant au passage de la ceinture.

Figure 7. Pneumopéritoine massif à 48 heures sur désinsertion mésen-térique et plaie duodénale.

Figure 8. Hématome mésentérique et hémopéritoine massif.


9Pédiatrie


éventuel du geste chirurgical et des pertes hémorragiques sur lesautres lésions et du bénéfice attendu. Il est ainsi de règle de nepratiquer que des gestes minimalistes, et de mettre en place unmonitorage de la PIC avant d’entreprendre un autre gestechirurgical chez un polytraumatisé (Fig. 9) [42].

Traitement conservateurLe traitement conservateur d’une lésion abdominale ne se

conçoit que sous surveillance très stricte au sein d’une équipeentraînée disposant de moyens d’explorations complémentairescomplètes [12, 29-31, 43-45]. Le développement du traitementconservateur des lésions abdominales a permis de mieux évaluerles pertes sanguines liées à ces lésions, et d’établir une stratégietransfusionnelle plus rationnelle aboutissant finalement à uneéconomie de produits sanguins [11, 12, 44, 45]. Dans les sériesdescriptives, prospectives non contrôlées, ou les comparaisonshistoriques publiées ces dernières années, les indicationsrestantes de la laparotomie en urgence sur des lésions abdomi-nales le plus souvent isolées sont rares. Ces études plaident enfaveur d’un traitement conservateur et d’une politique d’écono-mie transfusionnelle, le traitement chirurgical étant réservé auxpatients instables (diminution de plus de 15 % de la pressionartérielle moyenne malgré une expansion volémique ≥ 40 ml/kg, ou une transfusion ≥ 25 ml/kg dans les 2 premières heures).Il apparaît cependant difficile de définir de façon univoque lesindications sur les seules données de la littérature (Tableau 7).

En ce qui concerne les besoins transfusionnels, on note :• une diminution globale des indications et de la quantité de

transfusion au fil des années ;• des besoins transfusionnels moindres et un raccourcissement

du temps d’hospitalisation pour les enfants traités de manièreconservatrice, par rapport aux patients nécessitant une

Hiérarchisation chirurgicale des lésions

Priorité 1Détresse neurologique

EngagementPlaie craniocérébrale

Stabilisation

Oui Non

DécompressionParage

CapteurPIC

Drainage thoracique ?VA agressive ?

Aggravation

Stabilisation

Traitement orthopédiqueParages extensifs

Traitement réparateur

Correction biologiquede l'hémostase

Traitementconservateur

LaparotomieOui

Traitementminimaliste

Possibilité d'hémostasechirurgicale ?

Lésion d'organecreux

Aggravation

Effet +Effet -

Remplissage± transfusion

± amines pressives

Priorité 2Détresse respiratoire

Priorité 3Détresse hémodynamique

Figure 9. Arbre décisionnel. Stratégie thérapeutique. PIC : pression intracrânienne ; VA : ventilation aérienne.

“ Point important

Le traitement conservateur privilégié, quelle que soitl’importance des lésions initialement constatées, estemployé avec succès dans 70 à 100 % des lésionshépatospléniques.L’association d’un traumatisme crânien sévère à deslésions hépatospléniques est une indication préférentielledu traitement conservateur, tout en prenant en compteles conséquences d’une anémie aiguë sur la circulationcérébrale.L’évolution naturelle des lésions spléniques indique unediminution maximale de l’hématocrite (37 à 31 %) dansles 24 premières heures, et une remontée progressive ausixième jour.


10 Pédiatrie


laparotomie. Leone et al. notaient dans une série de26 patients un taux de transfusion de 60 % dans le groupede patients bénéficiant d’une laparotomie contre 4 % chez lesenfants non opérés. Dans une plus grande série sur42 enfants nécessitant une laparotomie d’urgence, 89 %nécessitaient une transfusion supérieure à 25 ml/kg contreseulement 20 % des 286 enfants traités de manièreconservatrice.Une compensation rigoureuse des pertes est toujours néces-

saire, cependant, en l’absence de traumatisme crânien, lesbesoins transfusionnels peuvent être limités chez les patientshémodynamiquement stables, et présentant des lésions hépa-tospléniques ou rénales isolées. Un seuil de 8 g/dl d’hémoglo-bine semble parfaitement tolérable, pour certains des valeursinférieures sont suffisantes. La quantité de culot globulaire àapporter peut être approchée en multipliant la différenced’hémoglobine par 4-5 ml/kg de poids. Lorsque la transfusionest supérieure à une demi-masse sanguine (25 ml/kg de culotglobulaire), les troubles d’hémostase sont constants, et leurcorrection nécessite l’apport de plasma frais décongelé. Si lesconcentrés spécifiques de facteurs sont rarement indiqués,l’utilisation des activateurs de l’hémostase physiologique,comme le FVIIa, devant une hémorragie massive pourraitpermettre de diminuer encore les indications d’une laparotomied’hémostase [20]. L’apport de plaquettes ne devient indispensa-ble que lorsque les pertes dépassent 2 masses sanguines, qu’ilexiste une coagulopathie associée (coagulation intravasculairedisséminée [CIVD] ou fibrinolyse aiguë), et que le chiffre desplaquettes est inférieur à 50 000. L’utilisation des catécholami-nes vasoconstrictrices est également légitime pour peu que lacompensation volémique ait été au préalable suffisante.

Les buts minimalistes du traitement conservateur peuventainsi se résumer :• pression artérielle moyenne ≥ 85 % de la valeur normale pour

l’âge, PVC ≥ 0 ;• diurèse ≥ 0,5 ml/kg/h ;• taux d’hémoglobine ≥ 8 g/dl (10 g/dl si traumatisme crânien

sévère) ;• taux de facteurs du complexe prothrombique ≥ 40 %, pla-

quettes ≥ 50 000/l ;• pH ≥ 7,25, base excess ≤ - 5;• - 35 > température < 38,5°C.

En marge des solutés d’expansion volémique nécessaires àl’équilibre hémodynamique, un apport hydroélectrolytiquecouvrant les pertes de base est au mieux assuré par 2 ml/kg/hde sérum physiologique dans les 24 premières heures. Cesapports sont ensuite élargis, et incluent la compensation despertes digestives, et des apports glucosés et calorique parenté-raux à la 48e heure, et jusqu’à reprise du transit. La vacuitégastrique est assurée par une sonde gastrique laissée en aspira-tion douce continue. Une antibioprophylaxie par amoxicilline-clavulanate paraît raisonnable en cas de lésions spléniques

étendues et d’urohématome important. Une antibiothérapieprobabiliste à plus large spectre (céphalosporine III + aminoside+ imidazolé) s’impose en cas de suspicion de perforationdigestive.

Des critères simples permettent de juger de l’efficacité dutraitement conservateur :• stabilité hémodynamique avec diminution dès la 24e heure

des besoins d’expansion volémique et transfusionnels ;• maintien d’un taux d’hémoglobine stable ;• maintien d’une diurèse ≥ 1 ml/kg/h ;• stabilité échographique des lésions ;• décroissance des marqueurs biologiques : enzymes hépatiques,

amylase, lactates ;• absence de signes péritonéaux et/ou septiques, normothermie,

reprise du transit.

Traitement chirurgicalLes indications en urgence sont maintenant bien codifiées en

ce qui concerne les lésions hépatospléniques, pour lesquelles lapersistance d’une instabilité hémodynamique majeure malgréune thérapeutique bien conduite, et l’existence d’une lésionisolée et curable, doivent seules faire discuter une laparotomied’hémostase en urgence [41]. Cependant, celle-ci comportetoujours un risque d’hémorragie massive et incontrôlable, et ilest illusoire de la réaliser en sauvetage chez un polytraumatiséen état de choc, le taux d’échec étant proche de 100 %. En casde nécessité absolue, le traitement est toujours minimaliste,l’utilisation de sutures appliquées, de colle biologique, et defilets résorbables, ont permis de simplifier les techniqueschirurgicales.

Les lésions de l’appareil urinaire bénéficient, elles aussi, engrande majorité d’un traitement conservateur [36]. Seules lesrares lésions pédiculaires, les dysjonctions pyélocaliciellesisolées, et les ruptures intrapéritonéales de la vessie, relèventd’une réparation immédiate. Ailleurs, le traitement chirurgicalsemi-urgent peut comporter le drainage percutané d’un urohé-matome, une néphrostomie percutanée, la mise en place d’unesonde urétérale par urétéroscopie rétrograde, ou, plus rarement,une néphrectomie d’hémostase. Le traitement réparateur estretardé le plus souvent à la première semaine.

Les lésions pancréatiques isolées ne requièrent un traitementchirurgical qu’en cas d’atteinte canalaire objectivée [40]. Undrainage simple est le plus souvent préféré. L’apparition d’abcèset de collections profondes et, plus tardivement, de pseudokys-tes, impose une prise en charge chirurgicale très spécialisée.

Les lésions du tube digestif constituent des urgences chirur-gicales, et sont la première cause d’échec du traitement conser-vateur. Leur diagnostic est, nous l’avons vu, le plus souventretardé lorsque des signes francs de péritonite apparaissent.Cependant, l’exceptionnelle constatation d’emblée d’un pneu-mopéritoine important impose une exploration à la recherche

Tableau 7.Stratégie thérapeutique rapportée des lésions abdominales.

Auteurs Type d’étude Lésions abdominales Indicationde la transfusion

Indicationsde la laparotomie

% de transfusion

Mehall a Prospective Hépatospléniques Instabilité

Hte ≤ 25 %

Instabilité

Hte ≤ 25 %

0 %

Margenthaler Rétrospective Rénales Instabilité Instabilité

Hématurie +++

6 %

Leone Rétrospective Hépatiques Instabilité Lésions associées

Instabilité

14 %

Partrick Rétrospective Toutes Instabilité Instabilité 9 à 13 %

Gross Rétrospective Hépatiques Instabilité

Hte ≤ 25 %

≥ 25 ml/kg -

Avanoglu Rétrospective Hépatospléniques Instabilité Instabilité -

Siplovich Rétrospective Hépatospléniques ≤ 20 % a Instabilité 8 %

Shafi Rétrospective Spléniques ≤ 25 % Instabilité 18 %a Lésions isolées, patient stable hémodynamiquement.


11Pédiatrie


d’une brèche. La suture première permet en règle, en l’absenced’ischémie digestive importante, d’éviter une dérivation.

Les plaies pénétrantes ne justifient une laparotomie d’embléeque lorsque le diagnostic de lésions intrapéritonéales estclairement établi. Dans les autres cas, la laparoscopie doitpermettre de faire le diagnostic d’une éventuelle lésion digestivenécessitant une réparation chirurgicale [46, 47].

L’approche multidisciplinaire des traumatismes abdominauxet la performance améliorée des examens complémentaires, ontpermis de proposer dans la majorité des cas un traitementconservateur, qui, sous réserve d’une surveillance rigoureuse,évite des transfusions injustifiées, et des interventions chirurgi-cales d’urgence à très hauts risques hémorragiques. Les lésionsdes organes creux, dont le diagnostic est difficile et souventretardé, rendent compte des rares échecs de ce traitementconservateur. Ces techniques, développées initialement chezl’enfant, trouvent actuellement de plus en plus d’applicationschez l’adulte.

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Pour en savoir plusBachi B, Liard A. Les traumatismes viscéraux de l’enfant. Monographie du

Collège National de Chirurgie pédiatrique. Montpellier: SaurampsMédical; 2000.

Beydon L, Carli P, Riou B. Les traumatismes graves. Paris: Arnette; 2000.

P. Meyer, Praticien hospitalier ([email protected]).T. Baugnon, Chef de clinique-assistant.Service d’anesthésie-réanimation pédiatrique (Pr P. Carli), CHU Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.

V. Rousseau, Praticien hospitalier.Service de chirurgie viscérale pédiatrique (Pr Y. Révillon), CHU Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Meyer P., Baugnon T., Rousseau V. Traumatismes abdominaux de l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS,Paris), Pédiatrie, 4-019-A-15, 2007.

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