Grossesses a risque

Protocoles dʼObstétrique

Fédération de Gynécologie-Obstétrique

des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Comité de rédaction : Bruno Langer, Gabrielle Fritz, Brigitte Viville, Eric

Boudier, Germain Aïssi, Pierre Kuhn, Benoit Escande, Claude Wetzel,

Danièle Mirisky.

Année 2011

Protocoles 2011 du Pôle de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Strasbourg

INDEX

1. Protocole de corticothérapie anténatale 4

2.

3.

Menace dʼaccouchement prématuré ; ttt

Prévention des infections néonatales à streptocoque du groupe B

6

11

4. Rupture prématurée des membranes 14

5. Prise en charge de la pré-éclampsie sévère 16

6. Bilan étiologique de la toxémie 18

7. Le traitement de la pré-éclampsie sévère 20

8. Traitement du HELLP 23

9. Conduite à tenir dans le post-partum en cas de pré-éclampsie 24

10. Prévention thrombo-embolique en cours de grossesse

25

11. Prise en charge dʼune phlébite 27

12. Colique néphrétique

29

13. Pyélonéphrite 30

14. CAT en cas de suspicion dʼinfection herpétique 31

15. HIV et grossesse 33

16. Embolie amniotique 36

17. Protocoles diabète et grossesse.

38

18. Accouchement du macrosome

46

19. En cas dʼanomalie du liquide amniotique

48

20. Version et accouchement du siège

49

21. Prise en charge des gémellaires

52

22. Mort in utero dʼun jumeau

54

23. Utilisation de Nitronal en salle dʼaccouchement

55

24. Utilisation de Risordan en salle dʼaccouchement

56

25. Accouchement différé en cas de grossesse multiple

57

26. Analgésie du travail : Nubain® Acupuncture

58

2


27. Conduite à tenir devant un utérus cicatriciel

Déclenchement au Syntocinon®

60

28. 63

29. Indications de maturation-déclenchement 64

30. CAT en cas de cholestase gravidique 65

31. Prise en charge en cas de dépassement de terme 68

32. Maturation cervicale 69

33. Bilan systématique dʼadmission au service des expectantes 72

34. Bilan dʼhyperthermie 73

35. Bilan d'un hydramnios 74

36. Bilan d'hypotrophie sévère. 75

37. Bilan de mort in utero 76

38. Révision utérine 78

39.

40.

41.

Hémorragie de la délivrance

Protocole Venofer

Prévention de lʼallo-immunisation foetomaternelle RhD

79

83

85

42. Déchirures sphinctériennes. 86

43. Boissons au cours du travail 88

44. Prise en charge des IMG 89

3


Protocole de corticothérapie anténatale

Modalités

1 cure = 2 ampoules de 7 ou 5,7 mg de bétaméthasone (Diprostène® ou Célestène®

Chronodose) par voie intramusculaire.

A répéter au bout de 24 heures (donc 4 ampoules/cure).

Si la 1ère cure a été administrée avant 28 SA, une 2e

cure pourra être administrée 14

jours plus tard si la grossesse est < 32 SA et sʼil existe des signes dʼaccouchement

imminent.

Si une cure a été administrée entre 28-30 SA, une cure peut être envisagée

avant 34 SA.

1e 2e

Indications

Toutes les menaces dʼaccouchement prématuré entre 24 et 34 SA + 6, membranes

intactes ou rompues, c.à.d :

• en cas de pathologie maternelle imposant lʼaccouchement : par ex la pré-

éclampsie

• en cas de pathologie fœtale ou obstétricale: hydramnios, grossesse multiple

Il nʼexiste aucune contre-indication

Précautions dʼemploi

La bétaméthasone entraîne une diminution des oscillations du RCF pendant les 2-

3 jours suivant la cure.

4

Le bénéfice de la corticothérapie anténatale étant prouvé même lorsqu’une seule injection est faite durant les 24 premières heures, il est souhaitable de réaliser la première injection le plus rapidement possible (avant le

transfert) dès que l'indication a été posée.


En cas de diabète gestationnel, il faut surveiller les dextros, les corticoïdes entraînant

une augmentation des besoins dʼenviron 30 %.

En cas de diabète insulino-dépendant,

lʼinsuline pourra, avant la injection de

corticoïde, être administrée de façon continue

par voie IV en surveillant les dextros, afin

dʼéviter les déséquilibres glycémiques. Si la

patiente doit rester à jeun, elle sera mise sous

double pompe glucose/insuline.

1e

Indications particulières (par exemple omphalocèle …..) entre 34-37 SA en accord

avec les pédiatres si accouchement anticipé nécessaire.

Pour la hernie diaphragmatique, quel que soit le terme, une corticothérapie doit

être discutée avec les pédiatres.

5


Menace dʼaccouchement prématuré

Définition• grossesse entre 22 et 34 SA

• contractions utérines 4/20 minutes, douloureuses

• modifications cervicales

Bilan

Bilan dʼadmission : NFS, plaquettes, CRP, groupe-rhésus,

transaminases.

Crase si accouchement imminent.

Prélèvement vaginaux aérobies, uroculture

Speculum + TV ± échographie endovaginale

RAI, hématies fœtales,

Contre-indications générales à la tocolyse :

• souffrance fœtale aiguë

• chorioamniotite

• métrorragies inexpliquées

Modalités.

A. Fausse MAP (col > 25 mm).

En lʼabsence de modification cervicale clinique ou échographique (col est < 25

mm), la tocolyse par Tractocile ne sera pas envisagée. Mais, un bilan étiologique

devra être réalisé.

B. MAP vraie (col modifié cliniquement ou ≤ 25 mm).

Corticothérapie

6


Si col ≤ 15 mm, tocolyse.

Si col entre 15 et 25 mm, faire une recherche de Fibronectine cervicale :

• Si négative, pas de tocolyse Tractocile

• Si positive, Tocolyse par Adalate et si nécessaire par Tractocile.

Si patiente transférée sous Tractocile, attendre 24H pour rechercher la

fibronectine au niveau cervical ; si le test est négatif, on peut arrêter le Tractocile plus

tôt.

Les tocolytiques de première intention sont :

•

les inhibiteurs calciques

•

•le Tractocile

les béta-mimétiques (nous avons choisi le salbutamol par souci dʼharmonisation).

Le sulfate de magnésie nʼest pas approprié en raison de son efficacité remise en

question et de lʼimpossibilité de le substituer aux inhibiteurs calciques.

1. Tocolyse aux inhibiteurs calciques (nifédipine ou Adalate®)

On conseille dʼutiliser préférentiellement les inhibiteurs calciques en cas de diabète,

de métrorragies modérées sur praevia, de grossesse multiple et de les éviter en cas

dʼhypertension artérielle ou dʼhypotension inférieure à 9/5.

Cette tocolyse se fait avec lʼAdalate per os.

Contre-indications :

• hypertension artérielle et hypotension artérielle maternelle (PA< 9/5)

• association avec le sulfate de magnésie

• défaillance cardiaque notamment secondaire aux beta-mimétiques

Discuter la mise en place dʼune voie dʼabord avec remplissage rapide par 500 cc de

Ringer.

Protocole per os.

1 capsule 10 mg per os (avalée) à répéter après 15 mn jusquʼà 4 cp (soit 4 en 1H)

7


A lʼarrêt des CU, on donne 1 cp de 20 mg L.P.

Surveillance de la tension artérielle pendant 2 heures par 15 min.

Si hypotension maternelle (PA systolique < 8) : Ephédrine 2 à 3 cc IVD de lʼampoule

diluée prête sur le chariot dʼanesthésie (soit 6 à 9 mg)

A J0 et J1, on peut aller jusquʼà 120 mg dʼAdalate.

Effets indésirables : céphalées, rash cutané

Lʼéchec des inhibiteurs calciques autorise les béta-mimétiques dans les 2 heures qui

suivent la dernière prise.

2. Tocolyse au Tractocile

En cas de CI à lʼAdalate.

Posologies et schémas thérapeutiques :Etape bolus : une injection IV de 0,9 ml de solution injectable à 6,75 mg/ml.

Ttt dʼattaque :

ajouter 1 amp. de 5 ml à 45 cc de sérum physiologique

débit de 24 cc/h pdt 3h.

Si persistance de CU, ttt dʼentretien :

si après la 1e ou 2e ampoule dʼentretien (6 h), il nʼy a plus de CU, il faut arrêter

la tocolyse par Tractocile.

si on poursuit la tocolyse, même dilution à 8 cc/h jusquʼà lʼarrêt complet des

CU

si les CU persistent, on peut la maintenir pendant un maximum de 45 h.

Effets indésirables fréquents: céphalées, vertiges, nausées, tachycardie,

hypotension, réaction au point dʼinjection, fièvre, prurit, rash.

3. Traitement adjuvant par acupuncture.

On peut associer au traitements classiques des points dʼacupuncture de

détente spécifiques aux MAP (Confer protocoles dʼacupuncture).

8


4. Tocolyse au Salbutamol

Bilan préliminaire :

Examen cardiaque, un ECG

Noter pouls, TA sur la feuille de surveillance

Préparation de la perfusion :

1amp de Salbutamol fort (5 mg) + 2 amp de 0.5 mg. Compléter à 60 cc avec du

sérum glucosé isotonique (soit 6 mg dans 60 cc).

débit initial : 15 ml/h (1,5 mg/h ou 25 gamma/mn)dose maximale 34 ml/h

A lʼarrêt des CU, maintenir un débit efficace pendant 1 H, puis diminution jusquʼà 10

ml/h.

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Lʼéchec des béta-mimétiques autorise le passage aux inhibiteurs calciques, sauf si la

patiente présente des signes dʼintolérance de type sub-OAP,

éventuellement dʼune échographie cardiologique en cas de doute.

on sʼaidera

Surveillance :

Immédiate :

pouls maternel doit rester 120/min

25 mg de Tenormine peuvent être donnés per os en cas de tachycardie

bilan entrées/sorties

J2 : contrôle de la kaliémie

Traitement dʼentretien :

Après 48 heures de tocolyse IV, le relais est fait par Salbumol cp

2cp/3 H puis 2cp/4H

Il ne paraît pas légitime de garder hospitalisée une patiente ne présentant plus

de contractions et ayant un col > 35 mm à lʼécho.

9


5. Métrorragies sur placenta praevia.

Toute métrorragie sur placenta praevia même en lʼabsence de CU doit êtretocolysée.

En lʼabsence de métrorragies abondantes, dʼanémie à la NFS et dʼhypotension

artérielle, la tocolyse sera réalisée avec de lʼAdalate.

Sinon, on aura recours au Tractocile.

6. La vaccination

être systématique.

des femmes Rhésus négatif présentant une MAP doit

10


Prévention des infections néonatales

à Streptocoque du groupe B

Lʼincidence des sepsis néonataux et des méningites à streptocoques du groupe B est

évaluée entre 0,5 et 3 pour 1000 naissances vivantes. Elle est liée à une colonisation

vaginale de la mère, qui varie selon les pays : USA 20-40%, France 10%, Italie 7%,

Israël 2-3%. Un traitement antibiotique de la mère au cours du travail permet de

réduire les risques dʼinfection du nouveau-né au cours du passage de la

filière génitale.

Prévention systématique : recherche à 34-36 SA de Strepto B par prélèvement

bactériologique en consultation (le prélèvement se fait sans speculum dans le 1/3

inférieur du vagin). Si patiente allergique à la Péni, demander un antibiogramme du

strepto B.

Ce prélèvement est inutile chez les patientes:

• ayant pour antécédent un 1er enfant infecté par le Strepto. B

ou

•durant cetteUn portage connu même traité de Strepto. B au niveau vaginal

grossesse.

• Une bactiurie à Strepto. B pendant cette grossesse

Protocole dʼantibioprophylaxie per-partum

• Péni G : 5 M, puis 2,5 M / 4H en IV ou IM jusquʼà lʼexpulsion

• à débuter dès lʼadmission (si possible au moins 4 heures avant lʼaccouchement)

11


Indications dʼantibiothérapie:

• Femme à antécédent ou porteuse de Strepto B.

•

•Tout accouchement prématuré (< 37 SA)

Les patientes nʼayant pas eu de recherche de Strepto B au cours de la grossesse

et présentant une rupture > 12 H ou une hyperthermie > 38° C au cours du travail.

Cas particuliers.

• Strepto. B connu et RPM à terme : Clamoxyl® per os durant la maturation, puis

par voie IV en début de travail.

• Allergie à la pénicilline : il conviendrait dʼanticiper en demandant un

antibiogramme sur le Strepto B vis-à-vis de la clindamycine ou de lʼérythromycine.

Clindamycine (Dalacine®) 600 mg/8H en perfusion de 50 cc

Strepto B et Hyperthermie maternelle durant le travail (> 38,5°) :

par Clamoxyl®, si la patiente nʼétait pas sous antibiotique par Cefotaxime (Claforan®), si elle était sous Clamoxyl®.

•

Conduite à tenir après lʼaccouchement : frottis multiples, (dont le liquide gastrique,oreilles, pli inguinal).

inutile de prélever.

Si la patiente a été traitée pendant > 4H et a reçu 2 doses,

12


Rupture prématurée des membranes

1) A terme (> 36 SA + 0)

a) Prise en charge à lʼadmission :

• dosage sérique maternel de la CRP

•

••

éviter tout TV même à lʼadmission, sauf si début de travail manifeste

examen au spéculum avec prélèvement bactériologique vaginal standard

seulement si doute, PROM test.

b) Maturation ou déclenchement entre 12 et 24 heures de façon à éviter

dépasser la période des 24H.

Modalités :

• Bishop > 6 : Syntocinon

• Bishop < 6 chez la primi ou < 5 chez multipare : Prostaglandine

de

c) Antibioprophylaxie : Clamoxyl® à raison de 1g / 8H per os durant la maturation,

puis 1g / 4H par voie IV durant le travail

Indications :

• pour toute rupture > à 12 H en lʼabsence de résultat bactériologique disponible

•

d)

immédiatement en cas de Streptocoque B connu.

Après lʼaccouchement : pas de frottis systématique chez le nouveau-né

(gastrique, oreilles, aisselle) sauf si autre point dʼappel infectieux (hyperthermie,

liquide teinté etc ….).

2) RPM < 34 S

Bilan dʼadmission :

CRP, NFS, plaquettes, crase, groupe-rhésus, RAI

13


Pas de toucher vaginal en lʼabsence de travail.

Prélèvements vaginaux, uroculture 1 X / semaine

Prise en charge :

1)

2)

3)

4)

Repos au lit : lever autorisé pour la toilette.

Bas de contention

Corticothérapie jusquʼà 34 SA.

Tocolyse pendant 48 heures en cas de contractions utérines et en lʼabsence de

signes de chorioamniotite.

En cas de grossesse gémellaire ou dʼutérus malformé, la tocolyse peut être

prolongée plus de 48h.

Antibiothérapie : Clamoxyl® 3 x 2g / 24H en IV jusquʼà réception des résultats

bactériologiques,

puis 3 x 1 g / j per os pendant 5 jours.

5)

Si allergie : clindamycine (Dalacine®) 600 mg 3/j.

Adaptation de lʼantibiothérapie selon les résultats bactériologique (ou selon

protocole).

Reprise de lʼantibiothérapie dès lʼentrée en travail : 2 g au départ, puis 1 g / 4H en IV.

Surveillance :

CRP 2 x / semaine, PV et bandelette urinaire ± uroculture 1x /semaine

Toute augmentation de la CRP impose un contrôle entre 6 et 12 heures selon

lʼélévation.

Les frottis chez le nouveau-né seront réalisés en néonatologie.

3) RPM entre 34 – 36 SA + 0

a) Conduite obstétricale.

Aucune des 2 attitudes « Expectative / Déclenchement » nʼa démontré sa

supériorité. On envisagera le déclenchement si le status cervical est favorable.

14


b) Antibioprophylaxie.

• En cas dʼexpectative : Clamoxyl® 3 x 2g / 24H en IV pendant 48 heures, puis

3x1g/j per os pendant 5 jours. Reprise de lʼantibiothérapie dès lʼentrée en

travail : 2 g au départ, puis 1g/4H en IV.

• En cas de déclenchement : Clamoxyl® dès lʼadmission à raison de 1g/8H per

os durant la maturation, puis 1g / 4H en IV durant le travail

Adaptation de lʼantibiothérapie selon les résultats bactériologiques.

c) Après lʼaccouchement : Frottis multiples chez le nouveau-né (gastrique, oreilles,

aisselle).

On précisera sur la feuille de transfert du nouveau-né le motif, la durée et les

changements de lʼantibiothérapie ainsi que les résultats des derniers

prélèvements vaginaux.4) Cas particuliers

Association RPM-chorioamniotite :

• Déclenchement sans retard ou césarienne selon le contexte obstétrical (terme,

status cervical, parité …).

•

••

Antibiothérapie par Clamoxyl, si la patiente nʼétait pas sous antibiotique.

Si la patiente était sous Clamoxyl®, Claforan + Nétromycine.

Dalacine®, si allergie aux ß-lactamines.

5) A distance de lʼaccouchement.

3-6 mois après lʼaccouchement, discuter une

hystérosalpingographie prélèvement vaginal à la recherche dʼune vaginose

bactérienne.

et un

15


Prise en charge de la pré-éclampsie sévère

1)

-

-

Bilan maternel

diurèse horaire, protéinurie de 24 h

NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, ionogramme, urée, créatinine, acide

urique, LDH, haptoglobine, schizocytes, transaminases (TGO-TGP), bilirubine

directe et conjuguée (bilan datant de < 6H si lʼon veut envisager une péridurale).

surveillance tensionnelle au dynamap

ECG maternel (pour la surveillance du traitement)

-

-

2)

-

-

-

-

Bilan fœtal

Biométrie

Estimation de poids foetal

Doppler

Profil biophysique de Manning.

3) Critères de sévérité (SFAR 2008)

• HTA sévère (PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg)

• atteinte rénale avec : oligurie (< 500 ml/24h) ou créatinine

protéinurie > 5 g/j

• OAP, barre épigastrique persistante, HELLP syndrome

> 135µmol/L, ou

• éclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT

polycinétiques, céphalées),

• thrombopénie <100 G.L-1

• HRP ou retentissement fœtal.

4) Objectifs (RPC SFAR 2008)

• PE modérée > 36 SA, l’arrêt de la grossesse doit être envisagé.

• PE sévère > 34 SA, est une indication à l’arrêt de la grossesse.

• PE sévère < 24 SA, une IMG doit être clairement discutée.

16


Les indications d’arrêt de la grossesse dans les PE sévères entre 24 et 34 SA

sont :

a. Immédiates pour raison maternelle :

• HTA non contrôlée,

• Crise dʼéclampsie,

• OAP,

• Métrorragies ou HRP,

• Thrombopénie < 50.000,

• Hématome sous capsulaire hépatique

• Troubles de la coagulation

b. Après corticothérapie préventive et, si les conditions maternelles et fœtales

permettent la prolongation de 48 heures :

• insuffisance rénale dʼaggravation rapide et/ou oligurie (< 100 mL / 4

heures) persistante malgré un remplissage vasculaire adapté,

• signes persistants dʼimminence dʼune éclampsie (céphalées ou troubles

visuels),

• douleur épigastrique persistante,

• HELLP syndrome évolutifc. Pour raisons fœtales :

• Décélérations répétées du RCF,

• Variabilité à court terme < 3 ms, contrôlée,

• RCIU sévère au-delà de 32 SA,

• Diastole ombilicale artérielle inversée, au-delà de 32 SA

Lorsque la terminaison de la grossesse est décidée sans nécessité absolue dʼarrêt

immédiat, un déclenchement après maturation cervicale, peut être proposé.

17


Bilan étiologique de la pré-éclampsie

Il est réalisé à 3 mois de lʼaccouchement.

1) Bilan de pré-éclampsie.

Il comprendra :

-

-

-

-

-

-

-

NFS, plaquettes

Créatininémie, urée

Ionogramme sanguin (Na, K, Cl, HCO3 -)

Protides totaux, albuminémie

Protéinurie des 24H, sédiment urinaire, ECBU

Bilan hépatique : ALAT, ASAT, phosphatases alcalines, gamma-GT

Bilan immunologique (si signes dʼappel

DNA, CH50

Bilan dʼhémostase : TP, TCA

extra-rénaux) : AC antinucléaires, anti-

-

2) Indication du bilan de thrombophilie.

Il se justifie en cas de :

-

-

-

-

-

-

-

-

Avortements à répétition

Mort fœtale

Prééclampsie sévère ou < 28 SA

RCIU sévère

HRP

Eclampsie précoce

Récidive de pré-éclampsie

Antécédents personnels ou

familiaux thrombose veineuse et/ou

artérielle).

1er 2ème(collatéraux du ou degré, de

18


3) Bilan de thrombophilie.

Il comprendra :

a. Dosages de

-

-

-

-

-

-

Lʼantithrombine III

La protéine C La

protéine S

Lʼhomocystéïne

Facteurs II et VIII

La détection dʼun AC antiprothrombinase et/ou anticardiolipide

La recherche

-

-

-

dʼune résistance à la protéine C activée

du gène de la prothrombine

du gène de la méthylène tétrahydrofolate

réductase dʼhomocystéïne est élevé.

MTHFR, si le taux

b. Bilan rénal (à adresser en service spécialisé))

Recherche dʼune néphropathie :

-

-

ionogramme sanguin et urinaire

échographie rénale

c. Bilan métabolique

Recherche dʼun diabète par HGPO

19


Le traitement de la pré-éclampsie sévère

1. Corticothérapie pour les grossesses < 34 SA.

2. Traitement de lʼHTA (TA ≥ 160/100 mm Hg)

Le contrôle de la pression artérielle a pour objectif de réduire de 20 % le chiffre de

pression artérielle moyenne.

Nicardipine (Loxen®) pure (ampoule de 10 cc contenant 10 mg):- Bolus de 0,5-1 mg toutes les minutes en surveillant la TA par minute au Dynamap

jusquʼà obtention dʼune diminution de 20% de la PAM = (Syst + 2xDiast) / 3.

Perfusion dʼentretien : on passera sur 1 H la quantité totale de Loxen® donnée en

bolus pour faire baisser la TA.

Relais : le traitement sera poursuivi à la concentration atteinte durant la dernière

heure.

-

-

3. En cas dʼHTA de forme « neurologique » (prévention des convulsions).

3.1 Débuter par du sulfate de magnésie :

Mettre dans un pousse-seringue 3 ampoules de sulfate de magnésie à 15 %

(1 ampoule = 10cc = 1.5g). Compléter avec 15 cc de sérum physiologique pour

obtenir une concentration de 1 g/10 cc.

Dose de charge 4 g en IV lente sur 20 minutes

puis entretien de 1 g / H

Effet anti-convulsivant : 2-2,9 mmol/l (Attention mmol et non mEq)

Disparition des réflexes à 5 mmol/l

Bradypnée, apnée à 6 mmol/l

Contre-indications

-

-

-

-

Insuffisance rénale (débit urinaire < 25 ml/H)

Fréquence respiratoire < 16/mn

Extrasystoles

Hypotension

20


- Association avec la gentamycine, les béta-mimétiques.

Surveillance

- Surveillance horaire des réflexes ostéo-tendineux. Le traitement sera arrêté si les

réflexes ostéo-tendineux redeviennent normaux.

La magnésémie nʼest pas nécessaire si la diurèse est bonne.-

Antidote : 1 g de gluconate de calcium en IV lente. Deux ampoules de gluconate de

calcium doivent donc être laissées en permanence à proximité de la patiente.

3.2 Si HTA sévère, on associera au sulfate de Magnésie du Loxen en IV.

Confer ci-dessus (2).

3.3 Si lʼHTA nʼest pas contrôlée avec le Loxen, on le remplacera par :

• du Trandate.

Ampoule de 20 cc à 100 mg par ampoule

2 ampoule de 100 mg = 40 cc (= 5 mg/ml) à passer avec un pousse-seringue.

Commencer par 2 cc/H, soit 10 mg/H

Les doses sont ensuite augmentées de 1cc/15 minutes pour atteindre un maximum

de 12 cc/H ou 60 mg/H, si la fréquence cardiaque maternelle reste > 60/min.

Si la TA < 90 mmHg, on diminuera de 1 cc/H toutes les 15 min.

• De lʼEupressyl.

4. Expansion volémique.

Un apport hydrique total quotidien de 1500 ml (dont 300-500 ml dʼalbumine à 4%)

peut être conseillé en cas de protidémie faible (< 12).

Dans les autres cas, un volume total de 2500 ml constitue un apport hydrique

raisonnable.

La surveillance repose sur des moyens simples : TA, fréquence cardiaque, SpO2

La reprise de la diurèse témoigne de lʼadéquation de la circulation

systémique, malgré sa faible sensibilité et sa faible spécificité.21


5. Traitement de l’éclampsie

5.1 Traitement préventif de la récidive après la crise dʼéclampsie

Bolus de Sulfate de magnésie : 4 g en IV sur 15 min, puis entretien 1-2g/H

Envisager lʼextraction fœtale.

5.2 Traitement préventif de lʼéclampsie en cas de pré-éclampsie sévère.

Perfusion de sulfate de magnésie : 1-2 g/H

5.3 En cas de crise.

En lʼattente de lʼanesthésiste, mettre la patiente en décubitus latéral gauche

sécurité et mise en place dʼune Guedel.

Intubation par lʼanesthésiste après Pentothal/Celocurine.

de

Surveillance des différents types d'HTA

Si HTA modérée: suivi 1x/semaine en SIG avec ordonnance pour bilan sanguin

en labo de ville

BILAN HTA

Fréquence : 1x/semaine

• Acide urique, urée, créatinine

• TGO, TGP

• NFS, plaquettes

• Protéinurie de 24h

Le bilan est à faire faxer au service. Si bilan perturbé hospitalisation.

Fréquence biométrie selon RCIU et écho doppler selon pathologie.

En l'absence de pathologie associée, présentation du dossier au staff à 37 SA pour

déclenchement éventuel à 38 SA.

22


Traitement du HELLP

Le HELLP est défini par lʼassociation dʼune :

• Hémolyse (élévation des LDH > 600 UI/ml, chute de lʼhaptoglobine, présence

de schizocytes)

•

•Elévation des transaminases (ASAT, ALAT X2, LDH > 500.)

Thrombopénie < 100 000/mm3

Un traitement conservateur du HELLP a été proposé avant 32 SA sous forme dʼune

corticothérapie prolongée : Diprostène® ou Célestène chronodose® pendant 2 j (2

amp par jour), puis Cortancyl® per os 1 mg/kg.

Le même traitement est proposé dans le post-partum (en réanimation en général).

Lʼefficacité de ce traitement et lʼinnocuité de lʼattitude expectative ont été remis

récemment en question et font discuter aujourdʼhui le bien-fondé de ce traitement

corticoïde. Selon les RPC 2008 : lʼadministration de corticoïdes pour le

traitement du Hellp syndrome nʼest pas recommandée, car elle nʼaméliore pas

le pronostic maternel et/ou néonatal. Il devra donc être discuté au cas par cas et

seulement en cas de terme très précoce.

23


CAT dans le post-partum en cas de pré-éclampsie

Le risque dʼéclampsie ou dʼaggravation du HELLP est important jusquʼà J4.

Hospitalisation en réanimation si :

•

•••

HELLP syndrome avec plaquettes < 80 000/mm3

Oligurie

Polypnée ou OAP

TA non contrôlée.

Le ttt antihypertenseur est diminué progressivement jusquʼau contrôle de la TA.

La bromocriptine est contre-indiquée.

Lʼanticoagulation préventive est systématique.

Un traitement conservateur du HELLP a été proposé avant 32 SA sous forme dʼune

corticothérapie prolongée : Diprostène® ou Célestène chronodose® pendant 2 j (2

amp par jour), puis Cortancyl® per os 1 mg/kg.

Le même traitement est proposé dans le post-partum (en réanimation en général).

Lʼefficacité de ce traitement et lʼinnocuité de lʼattitude expectative ont été remis

récemment en question et font discuter aujourdʼhui le bien-fondé de ce traitement

corticoïde. Selon les RPC 2008 : lʼadministration de corticoïdes pour le traitement du

Hellp syndrome nʼest pas recommandée, car elle nʼaméliore pas le pronostic

maternel et/ou néonatal. Il devra donc être discuté au cas par cas et seulement en

cas de terme très précoce.

24


Prévention thrombo-embolique en cours de grossesse

Calcul du Score de risque.

VTE : accident veineux thrombo-emboliqueEP : embolie pulmonaireDVT : thrombose veineuse profonde

CAT selon le score .

Prophylaxie : Enoxaparin 40 mg sc / 24 HSi BMI > 35 : 60 mg sc / 24 H

Prophylaxie au 3 trimestre

25

Pour tous les scores Contention élastique classe 2 pour toutes les patientes

Score < 3Pas de prophylaxie anténatale

3 ≤ Score < 6e

Score ≥ 6Prophylaxie durant toute la grossesse

Antcdt personnel de

VTE

VTE durant la grossesse

Thrombose veineuse cérébrale

EP massive

VTE < 16 ans6

EP ou DVT proximale spontanée ou liée aux oestrogènes 3

EP ou DVT proximale induite par un facteur de risque transitoire 2

DVT distale du mollet spontanée ou liée aux oestrogènes 2

DVT distale du mollet induite par un facteur de risque transitoire 1

VTE récidivante 3

Thrombus veineux résiduel 3

VTE récente (< 2 ans) 2

Thrombophilie

Mutations homozygotes

Thrombophilies combinées

3

Déficit en Prot C, en Prot S, mutation hétérozygote du Fct V G1691A ou mutation du Fct II G2021A

1

Histoire familiale de VTE sévère ou récidivante en lʼabsence dʼhypercoaguabilité détectée

1

Autres facteurs de risque

Repos au lit 2

Grossesse multiple 1

BMI > 30 1

Âge > 35 ans 1


Patientes exclues de ce calcul de risque.

• Patiente nʼayant quʼune pathologie obstétricale dans leurs antécédents :

avortement à répétition, prééclampsie, HELLP syndrome

• Thrombose veineuse superficielle

• Haut-risque thrombo-embolique : syndrome des AC anti-phospholipides, déficit en

Anti-thrombine, traitement anticoagulant en dehors de la grossesse.

Traitement par HBPM

Prophylactique :• Enoxaparine (Lovenox®) : 40 mg ss cut / 24H• Daltéparine (Fragmine®) 5000 U ss cut / 24H• Tinzaparine (Innohep®) 4500 U ss cut / 24H

Doses ajustées sur le poids, administrées en 1-2 x / j :• Enoxaparine (Lovenox®) : 1 mg/kg ss cut / 12H• Daltéparine (Fragmine®) ss cut : 200 U / kg/ 24H ou 100 U/kg 2x / 24H• Tinzaparine (Innohep®) ss cut : 175 U une fois / 24H

La surveillance de lʼanti-Xa tend à être recommandée au cours de la grossesse enraison des volumes de distribution variables et des variations de poids.

Pour le post-partum :

Prophylaxie si plusieurs fct de risque.Si IMC > 30, si poids > 90 kg et > 35 ans prophylaxie pdt 5 joursAprès césarienne, prophylaxie pdt 2-3 semaines.Si césarienne + plusieurs fct de risque, poursuite pdt 4-6 semaines

26


Prise en charge dʼune phlébite durant la grossesse

1. Installation.

- Bandes biflex (soit montée dans un sens , descente dans lʼautre sens) ou

contention n° 2 immédiatement même si patiente est allongée

- Patiente allongée , jambes surélevées.

2.

1)

Lever.

caillot flottant : pas de lever jusquʼau contrôle doppler qui doit montrer une

adhérence (doppler par 48 heures)

caillot non flottant :2)

Dépend du niveau :

- sural / poplité : la patiente peut marcher

- iliaque ou fémoral :

1) si caillot non obstructif : la patiente peut marcher

2) si caillot obstructif : attendre 48 heures puis peut marcher .

3. Traitement

Enoxaparine Lovenox 1mg/kg SC matin et soir, puis adaptation sur lʼanti-XA prélevé :

4-6 H après lʼinjection si Ttt monodose valeur doit être comprise entre 1,0 et 2,0

3-5H après lʼinjection si Ttt bidose valeur doit être comprise entre 0,5 et 1,0.

Surveillance plaquettaire

4. Contrôle Doppler

Caillot flottant par 48 heures jusquʼà lʼadhérence

J7 pour vérifier lʼabsence dʼextension dans tous les autres cas.

27


5. Sortie :

Prescription de bas de contention force 2

Suivi par le généraliste

6. Durée du ttt :

3 mois à discuter selon la localisation et lʼimportance, puis traitement préventif

selon les schémas prédéfinis.

7. Accouchement :

Si phlébite < 30 j, héparine à la pompe ( TCA 2 x le témoin).

Après lʼaccouchement (6H), reprise du traitement curatif.

28


Colique néphrétique

1. Diagnostic de la colique néphrétique.

a) Clinique: antécédent de lithiase.

douleur paroxystique du flanc et des lombes à irradiation

urétéral.

troubles digestifs associés.

pelvienne selon trajet

a) Examens complémentaires :

ECBU (hématurie ± pyurie.)

Echographie rénale et urétérale bilatérale indispensable

UIV si échec thérapeutique pour la certitude diagnostique (3 clichés uniquement).

2. Traitement :

Restriction hydrique à 500 ml /jour en phase algique en l'absence d'infection urinaire.

Tamisage des urines

Antispasmodique : 2 ampoules SPASFON /4 h en IVD ou miniflac.

Antalgiques : Perfalgan ® x 1g/24H

Si pas d'amélioration et < 24 SA : Anti-inflammatoire pendant 48 heures maximum :

PROFENID 100 mg x 2 en IV lente/24H

Après 24 SA, la prise dʼanti-inflammatoires est contre-indiquée (AFFSAPS).

6. Surveillance à la recherche de signes de gravité.

Avis urologique si

Diurèse : anurie -> URGENCE

Fièvre : dériver en urgence les urines infectées (sonde JJ + hyper hydratation.)

29


Pyélonéphrite

1. Bilan

• bilan dʼadmission + CRP

• uroculture, hémoculture si température > 38,5 °C

• échographie rénale à la recherche de lithiase . Toute obstruction des

voies urinaires hautes, impose un avis urologique et la discussion dʼune mise

en place dʼune sonde double-J.

2. TRAITEMENT PENDANT LA GROSSESSE.

• Céfotaxime (Claforan®) 3x1g IV poursuivi jusquʼà 48H dʼapyrexie avec contrôle

dʼuroculture à 48 heures.

Relais per os par Oroken® 200 à raison de : 1 cp matin et soir pendant 14 jours avec

contrôle de lʼuroculture 48 heures après lʼarrêt.

Sʼil existe le moindre doute ou quʼune Listéria ne peut être éliminée, associer

Clamoxyl 3X 2 g/j au céfotaxime (Claforan®)

Si la clinique ne s'améliore pas à 48H, on associera en fonction de lʼantibiogramme

un aminoglycoside type Nétromycine (4-6mg/kg/24h), sans dépasser 5 j de

traitement.

• Réhydratation.

Il est bon , même si la patiente nʼest pas à jeun d ʻinfuser 2 litres/j de Compensal 5%

et de lui dire de boire beaucoup.

Lʼapparition des premiers

signes de choc septique :

tachycardie, polypnée, tension

artérielle pincée impose la

surveillance de la diurèse, un

remplissage par soluté de

Ringer et un éventuel transfert

en réanimation .

30


CAT en début de travail

en cas de suspicion dʼHerpès génital

Le risque dʼatteinte du nouveau-né est de 75 % si la mère a des lésions de primo-

infection lors de lʼaccouchement et de 2 % si ces lésions sont dues à une récurrence.

1) Prise en charge en cas dʼantécédent dʼherpès génital :

1.1 Durant la grossesse : on traitera la patiente à partir de 36 SA par Zovirax (3 x 400

mg/j) ou Zelitrex 2 cp/j.

1.2 A lʼexamen dʼadmission en début de travail:

•

•examen gynécologique soigneux

prélèvements systématiques sur la face interne des petites lèvres et du col.

Frottis avec un Virocult, mettre immédiatement lʼécouvillon dans le milieu de culture et envoyer rapidement en virologie .

. le prélèvement peut être conservé 12 jours à Tp ambiante

• Les prélèvements sont réceptionnés le samedi matin (aux

dimanche)

HUS, pas le

• Les premiers résultats sont disponibles à 24 heures (aux

dimanche matin)

HUS sauf le

1.3 Modalités :

-

-

-

-

désinfection des voies génitales à la Bétadine gynécologique.

limiter le nombre de touchers vaginaux

rupture artificielle de la poche des eaux la plus tardive

possible. éviter scalp électrode, pH au scalp, tocographie

interne

1.4 Prise en charge du NN.

- prélèvements avec un Virocult : yeux, gorge, peau, nez avec un écouvillon sec

(prendre pour chaque écouvillon un flacon de culture différent)

prévenir la pédiatrie.

Zovirax en pommade ophtalmique pendant 5 jours

-

-

31


- transfert en pédiatrie si prélèvements positifs.

2) Mode dʼaccouchement :

2.1 En cas de primo-infection clinique ou dʼinfection initiale non primaire

(antécédent dʼinfection oro-labiale suivie dʼinfection génitale).

Traitement par aciclovir 5 x 200 mg/j jusquʼà lʼaccouchement ou ou Zelitrex 2 cp/j..

La césarienne prophylactique est indiquée en cas de lésions herpétiques visibles.

En lʼabsence de lésions :

Si la primo-infection clinique ou lʼinfection initiale non primaire date de plus

dʼun mois, la voie basse est autorisée.

Si la primo-infection clinique ou dʼinfection initiale non primaire date de

moins dʼun mois et si la patiente a été traitée au moins pendant 15 jours,

on peut

accepter la voie basse .

Si la primo-infection clinique ou dʼinfection initiale non primaire date de

moins dʼun mois et si la patiente a été traitée moins de 15 jours, la

césarienne est

indiquée sauf si lʼon dispose de prélèvements négatifs.

Si lʼon opte pour la voie basse, on traitera la patiente par acyclovir pendant le

travail (Zovirax IV ampoule de 250 ou 500 mg ; 15 mg/kg toutes les 8 heures

chez la femme enceinte).2.2 En cas de lésion herpétique récurrente active < 7 jours ou de prodromes

(poche intacte ou rupture des membranes < 6 heures) : césarienne prophylactique

2.3 En cas de lésion herpétique récurrente < 7 jours et de rupture des

membranes > 6 heures :

Voie basse avec les précautions vues précédemment

Bain du nouveau-né (avec de lʼAmukine, si possible)

2.4 En cas de lésion herpétique récurrente > 7 jours et de membranes intactes,

on traite à partir de 36 SA par Zovirax (3 x 400 mg/j) ou Zelitrex 2 cp/j.

32


HIV et grossesseSelon nouvelles recommandations Novembre 2010

Principe : réduire le risque de transmission mère-enfant

I. Traiter la femme par Trithérapie per os dès le début du 6ème mois ou

poursuivre un traitement institué au préalable et compatible avec la grossesse.

II. Discussion mode dʼaccouchement en staff le jeudi matin à 35-36 SA.

III. Si voie basse :

Conditions dʼacceptation de la voie basse (consensus adopté le 27 mai 2009 et

confirmé en nov 2010)

Les critères de lʼinfection VIH retenus pour un accouchement par voie basse sont :Suivi régulier de lʼinfection par le VIH

Traitement antirétroviral débuté à 20 SA (au plus tard à 24 SA) pour une

femme non traitée

Traitement antirétroviral adapté suite à la revue du passé thérapeutique et des

profils génotypiques de résistance virale pour les femmes précédemment

traitées

Combinaison antirétroviral comportant des molécules qui diffusent dans les

voies génitales pour toutes les femmes (précédemment traitées ou non)

Contrôle mensuel de la charge virale qui doit être indétectable (< 50 copies / ml)

au plus tard à 30 SA et le rester.

La perfusion dʼAZT nʼest plus systématique.

•

•

•

•

•

•

Les décisions du mode dʼaccouchement et de la nécessité dʼune perfusion dʼAZT

seront prises lors dʼun staff commun des obstétriciens et des cliniciens VIH. Les

données obstétricales, notamment le risque dʼaccouchement prématuré, feront partie

intégrante des éléments décisionnels. Les décisions du Staff seront précisées dans

la CAT de DIAMM.

Si déclenchement, elle reste sous trithérapie même pendant le travail. Il faut donc

que la patiente vienne avec son traitement.

Si travail se prolonge et quʼelle doit rester à jeun ou quʼelle vomit, après 6H mettre

une perfusion de Retrovir. 33


IV. Césarienne programmée à 37 ou au plus tard à 38 semaines :

• Pour des raisons obstétricales

• Pour des raisons VIH

o Charge virale détectable, CD4 bas

o Traitement mal suivi

Si patiente sous trithérapie pris régulièrement et charge virale négative, la

patiente prend son traitement à 6H du matin, mais ne nécessite pas une perfusion

dʼAZT.

Si RPM ou travail spontané avant date prévue de césarienne, sʼassurer de

lʼheure de dernière prise de trithérapie :

• Si < 6H, faire césarienne sans perfusion

• Si 6-12H, débuter perfusion de Retrovir

et faire la césarienne au cours de la 2e

heure de perfusion.V. Perfusion dʼAZT

Poursuivre jusquʼà la naissance, puis arrêt au clampage du cordon.

Préparation de la perfusion de Retrovir :

Ampoules de 200 mg de RETROVIR toujours disponibles en salle de naissance

Mettre le contenu de 2 ampoules dans 500 cc de Glucosé à 5 % (400mg pour 500

ml), puis pour la suite préparer des solutions avec 1 seule ampoule de 200 mg de

RETROVIR (pour économiser les ampoules) à diluer dans 500 cc de Glucosé à 5%

(on peut utiliser du Ringer)

Cette préparation se conserve 8h à température ambiante.

Utiliser une voie veineuse spécifiquement pour lʼAZT.

Noter lʼheure de début de la perfusion.

Pendant la première heure, dose de charge = 2 mg / kg, soit 2,5 ml / kg en1 heure.

Pour la suite, posologie de 1mg / kg / heure, soit 1,25 ml / kg / heure

Exemple :

• Dame de 50 kg : dose de charge 125 ml en 1 heure, puis 62,5 ml

chaque heure suivante34


• Dame de 60 kg : dose de charge 150 ml en 1 heure, puis 75 ml chaque heure

suivante

• Si période entre début de perfusion avant césarienne et heure de

césarienne se prolonge > 4 H, il ne faut pas arrêter la perfusion de

RETROVIR, mais la poursuivre

En cas de césarienne

Ne pas oublier lʼantibioprophylaxie

Aspects pratiques.

Désinfection vaginale à lʼAmukine

Peu de touchers

Ne jamais faire : amnioscopie , pH au scalp, tocographie interne

Conservation longue de la poche des eaux

Eviter épisiotomie et extraction instrumentale

VI. Pour lʼenfant :

Traitement immédiat par Rétrovir sirop pédiatrique : 2 mg / kg / 6 heures per os (2mg

/ kg, 4 x / jour).

Lʼenfant est dʼabord essuyé pour éliminer sang, secrétions, LA contaminé.

1e : bain au savon doux

2e : rinçage

3e : désinfection à lʼamukine du cordon et des yeux (Cf protocoles

spécifiques pédiatriques).

Alimentation par biberon ; allaitement contre-indiqué

VII. Remplir les feuilles de lʼEnquête Périnatale Française (EPF) et adresser

lʼenfant à 1 mois polyclinique oncologie pédiatrique pour suivi EPF

35


Embolie Amniotique

Cʼest une affection rare : 1 / 50 000 accouchements.

Lʼembolie survient toujours après la rupture des membranes quʼelle soit

spontanée ou artificielle. 60% surviennent en cours de travail ; 30% après

lʼexpulsion.

Il faut la suspecter :

• En cas dʼarrêt cardio-respiratoire ou de détresse cardio-respiratoire : agitation

maternelle, confusion, sensation de mauvais goût en bouche,

hypotension, cyanose, dyspnée, perte de conscience, atonie utérine inexpliquée.

• Trouble de lʼhémostase, hémorragie diffuse

• Travail hyperkinétique et hypertonique, disproportion foeto-pelvienne,

macrosomie

CONDUITE A TENIR

Cʼest une urgence absolue : APPELER TOUTE LʼEQUIPE (obstétriciens, réanimation

chirurgicale (6301), anesthésistes (6303), instrumentistes, pédiatres)

Rôle de la sage-femme :

Installer lʼO2 à 8 l/min

Position décubitus latérale

gauche Mettre une canule de

Guedel Installer 2 voies

veineuses

36


Rôle de lʼinterne ou du chef de garde :

Commander du plasma frais congelé compatible et des culots plaquettaires

Evaluer la conduite à tenir obstétricale après la stabilisation cardio-respiratoire de la

mère :

Mort fœtale in utero : accélérer lʼexpulsion spontanée

Fœtus vivant : césarienne en urgence (dès que lʼétat maternel le permet)

Mort maternelle avec enfant vivant : césarienne au maximum dans les

5 minutes qui suivent lʼarrêt cardiaque

EN CAS DE DECES MATERNEL

Il faut demander une autopsie.

En cas de refus par la famille,

pratiquer un prélèvement

sanguin dans les cavités

cardiaques droites. Penser à

faire analyser la pièce

dʼhystérectomie sʼil y en a une

en évoquant lʼembolie

amniotique, car on peut y

montrer des cellules

amniotiques ou des produits

dʼorigine fœtale.

NB : Nécessité dʼun dossier obstétrical clair, complet et soigné compte tenu des

implications médico-légales.

SI SUSPICION DʼEMBOLIE AMNIOTIQUE

Prélever du sang maternel sur tube sec pour dosage dʼIGFBP1.

Pertinence du dosage dépendant du moment du prélèvement / 1ers symptômes et du

degré de dilution par les solutés de remplissage.

Il faut bien dater chaque tube avec lʼhoraire sur chaque tube.

Adresse :

Françoise Muller

Lab de biochimie

Hopital Robert Debré

01 40 03 53 82

37


Protocoles diabète et grossesse.

I. Dépistage.

Facteurs de risque.

Il faut rechercher les facteurs de risque suivants :

• Antécédent familial de diabète de type 2 au 1er degré

• Antécédent personnel de diabète gestationnel ou de macrosomie

• Femme ≥ 35 ans

• BMI ≥ 25 kg/m2

• biométries > 97e perc. ou un hydramnios

Le dépistage doit être réalisé chez toutes les patientes présentant un

risque.

facteur de

Modalités.

En cas de facteur de risque, il est recommandé de réaliser :

• Au 1er trimestre, une glycémie à jeun.

• Entre 24-28 semaines, une HGPO à 75 gr avec 3 glycémies à 0, 60 et

120 mn.

Diagnostic du diabète gestationnel.

1.1 Au 1er trimestre,

• si la glycémie à jeun ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L), il sʼagit dʼun diabète

gestationnel.

• Si la glycémie ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L), il sʼagit dʼun diabète de type 2

méconnu

1.2 A 24-28 SA :

• Si une seule des valeurs suivantes est dépassée, il sʼagit dʼun

diabète gestationnel.

38


•

Critères de diagnostic du diabète gestationnel.

d) CAT en cas de diagnostic de diabète gestationnel.

La patiente sera mise sous régime (à Hautepierre, entretien avec la diététicienne ; tél

28297 ; bip 4914).

Il faut prévenir ou vérifier que la diététicienne a bien instauré le régime

préconisé en cas de diabète gestationnel.

• Si le terme est déjà très avancé ( > 35ème semaine ) juste faire un cycle en

laboratoire une semaine plus tard.

• Si le terme est moins avancé instaurer un suivi en SIG en collaboration avec le

service de Médecine Interne.

Remettre une ordonnance prescrivant un glucomètre à chercher par la patiente

dans une pharmacie de ville. Le pharmacien peut lui expliquer son utilisation.

La patiente commencera à remplir son carnet de suivi glycémique : 4 dextros/jours:

T1 (à jeun) 1,0 g/l

T2 (2h. après petit-déjeuner) 1,20 g/l,

puis un dextro 2H après le repas de midi et du soir.

1èreProgrammer une consultation de contrôle en SIG si possible dans les 7 à 10

jours. Ce jour-là, biper la diététicienne (poste 4914) afin quʻelle vérifie les dextros et

réadapte le régime si besoin.

si le diabète est équilibré, un suivi en SIG toutes les 3 semaines sera suffisant ; la

diététicienne fera un suivi hebdomadaire du carnet de surveillance des dextros.

39

Temps (mn) 0 60 120

Glycémie g/l

mmol/l

0,92

5,1

1,80

10,0

1,53

8,5


si plus de 5 valeurs de glycémie > aux objectifs sur une semaine, le médecin

de SIG contactera un diabétologue afin de recueillir son avis pour une éventuelle

mise sous insuline.

Remarque : si trop de difficultés pour le suivi par glucomètre à domicile (ex. barrière

des langues), procéder sous forme de cycles glycémiques toutes les 3 semaines en

laboratoire (en indiquant, sur lʼordonnance, le numéro de fax de la SIG, afin dʼavoir

un retour des résultats).

Les objectifs thérapeutiques sont :

II. Surveillance fœtale.

· au 1er trimestre:

détermination précise de l'âge gestationnel

malformations

· au 2e trimestre :

recherche échographique des malformations :

recherche d'anomalies de croissance fœtale:

• macrosomie : les paramètres les plus utilisés pour son diagnostic sont le

bipariétal, la circonférence abdominale et une estimation échographique du poids.

La sensibilité et la spécificité pour le dépistage de lʼenfant macrosome sont

faibles.

• retard de croissance in utero : il s'observe seulement dans les diabètes associant

une atteinte vasculaire. Leurs problèmes de diagnostic et de surveillance sont

semblables à ceux des RCIU non diabétiques. Le monitoring du rythme cardiaque

fœtal, le score biophysique et les examens doppler permettent aujourdʼhui de

déterminer le meilleur moment pour décider dʼune extraction fœtale.

40

g/l Mmol/

Glycémie à jeun 0,95 5,3

Glycémie 90-120 mn après petit déjeuner 1,20 6,7

Glycémie à 11 H 45 0,95 5,3

Glycémie 90-120 mn après déjeuner 1,20 6,7


· au 3e trimestre :

La surveillance fœtale sera fonction du type de diabète.

Dans les diabètes gestationnels bien équilibrés sous régime et non compliqués, il nʼy

a pas lieu dʼinstaurer un suivi particulier.

La présence de facteurs de risque surajoutés (obésité, mauvais équilibre glycémique,

HTA chronique) justifie une surveillance plus rapprochée en raison du risque de

prééclampsie surajouté.

Une échographie supplémentaire de fin de grossesse peut être proposée. Ni la

recherche dʼune hypertrophie myocardique, ni la réalisation dʼun doppler ombilical ne

sont recommandés en lʼabsence dʼHTA.En cas de traitement insulinique et en lʼabsence de complications, une surveillance

intensive devra être établie dès la 28e SA avec :

• Enregistrement au rythme cardiaque fœtal 1 fois/ semaine,

• Mesure échographique du score biophysique et examen doppler

régulièrement

• Biométrie 1 fois / mois

Par contre, en cas de traitement insulinique et de complications (HTA chronique,

dysgravidie, antécédent de mort in utero), une surveillance intensive devra être

établie dès la 28e SA au rythme de :

• Enregistrement au rythme cardiaque fœtal 2 fois/ semaine,

• Doppler 1 fois / 3 semaines

• Biométrie 1 fois / 3-4 semaines

Les formes les plus sévères seront hospitalisées.

III. Le traitement durant la grossesse

1) La diététique avant lʼinsulinothérapie.

Le régime alimentaire est essentiellement fonction du poids de la patiente. Si celui-ci

est normal, il est habituellement proposé des apports caloriques équivalents à ceux

d'une femme non diabétique, soit environ 2000 à 2200 kcal, dont 220 g d'hydrates de

carbone et 75 à 90 g de protéines.

41


En cas dʼhyperglycémie persistante après le petit déjeuner, on proposera de

fractionner les repas et dʼenrichir la ration avec des fibres alimentaires.

En cas dʼobésité, ces apports peuvent être moindres, sans aller en

deçà de 1600 kcal, mais avec une supplémentation en polyvitamines

et en oligoéléments (Alvityl®, Oligobs® grossesse). Il sera également

enrichi en fibres (20-30 g/j) (pain complet, légumes, fruits).

2) Lʼinsulinothérapie dans le diabète gestationnel.

L'insulinothérapie devrait concerner au plus 20 % des diabètes gestationnels.

Elle sera mise en place si plus de 5 valeurs de glycémie sont > aux

objectifs sur une semaine. Sa mise en place impose une hospitalisation dʼau

moins 3-4 jours pour équilibrer les doses dʼinsuline et éduquer la patiente.

Lʼindication dʼinsulinothérapie tiendra compte des critères glycémiques et de lʼâge

gestationnel.

3) Lʼactivité physique sera recommandée.

4) Les modalités de l'insulinothérapie durant la grossesse.

Dans la période pré-conceptionnelle, l'insulinothérapie est

optimisée dans les diabètes insulino-dépendants et

débutée durant la même période chez les diabétiques

non insulino-dépendantes antérieurement traitées par

antidiabétiques oraux. Par la suite, elle repose toujours dans

tous les types de diabètes, y compris le diabète gestationnel,

sur une insulinothérapie optimisée. Le choix s'oriente, en

fonction de l'habitude et des possibilités techniques des

différentes équipes, soit vers une insulinothérapie discontinue

en protocole multi-injections, soit vers une insulinothérapie

continue sous cutanée par pompe externe portable.

5) Adaptation insulinique lors de complications de la grossesse.

Lors de menace dʼaccouchement prématuré, on dispose depuis

lʼannée 2000 de traitements tocolytiques tels que les anti-calciques

(Adalate®) ou lʼatociban (Tractocile®), plus compatibles avec le

diabète et tout aussi efficaces que les ß- mimétiques. Ils seront de

ce fait préférés aux ß-mimétiques.

42


En cas de maturation fœtale par corticoïdes :

• Pour les diabètes sous régime : intensifier la surveillance par des cycles

glycémiques et le cas échéant, nécessité dʼune insulinothérapie transitoire.

• Pour les diabètes sous insuline, il faut prévenir le déséquilibre du diabète et

prévenir le diabétologue afin dʼadapter les doses dʼinsuline.

On sait par ailleurs que les enfants de mère diabétique font plus souvent une maladie

des membranes hyalines. Ici également, la double perfusion d'insuline/glucose sera

privilégiée chaque fois que la patiente doit rester à jeun. Sinon, une seule pompe à

insuline suffira.

.6) Prise en charge de l'accouchement.

• Dans le cas de diabète insulino-dépendant préexistant à la grossesse, on

déclenchera à 38 SA.

• Dans le cas de diabète gestationnel déséquilibré (ou macrosomie) avec ou sans

insuline, on déclenchera à 38 SA.

• En cas de diabète gestationnel équilibré, on déclenchera à 40 SA.

Les indications de césarienne sont posées en tenant compte de

lʼinvestissement de la patiente et de lʼéquipe médicale pour ce type

de grossesse et en sachant que ces patientes ont peu de

grossesse. Lors de macrosomie sur diabète, la pratique de

césarienne lors de macrosomie > 4250 g permet dʼéviter 80 % des dystocies

épaules.

On veillera au cours du déclenchement à adapter les horaires de

pose prostaglandines aux horaires des repas.

des

des

En cas de diabète gestationnel bien équilibré sous insuline ou non, il nʼest

nécessaire dʼinstaurer une insulinothérapie au cours du travail.

pas

En cas de diabète antérieurement traité par insuline ou en cas de diabète

gestationnel nécessitant des doses importantes, dans une optique de maintien d'une

stricte glycémie maternelle et pour éviter les hypoglycémies néonatales, une

insulinothérapie continue par voie veineuse associée à une perfusion de glucose

est43


généralement proposée. Ceci nécessite donc une parfaite collaboration entre les

équipes obstétricales et diabétologiques.

La double perfusion insuline/glucose est nécessaire.

En cas d'accouchement par voie basse spontanée,

elle sera débutée en début de travail. En cas de

césarienne prophylactique, elle débutera lors de

lʼinstallation en salle de travail.V. Suites de couches immédiates.

Après lʼaccouchement, en cas de diabète gestationnel insulino-traité à partir du

3ème

trimestre, on arrête toute insulinothérapie. En cas de diabète préexistant, on diminue

de moitié les doses dʼinsuline dès la délivrance.

En cas dʼallaitement, la reprise des anti-diabétiques oraux est contrindiquée.

VI. Post-partum.

35-60% des femmes ayant présenté un DG vont dans les 10 ans développer un

diabète de type 2.

Il faut donc dépister le diabète chez les patientes ayant présenté un

diabète gestationnel par :1-3 j après lʼaccouchement : glycémie < 126 mg/l

4-6 sem du post-partum : HbA1c et glycémie à jeun ou HGPO à 75 gr

de glucose sur 2H.

•

•

Prévenir le médecin traitant de lʼintérêt de faire un dépistage systématique par une

glycémie à jeun / an

44


-

-

45


Accouchement du macrosome

1) Reconnaissance de la macrosomie

Si lʼestimation de poids est échographique (si besoin en salle dʼaccouchement), un

enfant de poids estimé ≥ 4 kg est considéré comme macrosome.

Avec la mesure de la hauteur utérine (aussi fiable que lʼéchographie à terme), est

macrosome un enfant dont la HU > 37 cm.

Lʼépreuve du travail sur macrosomie impose un bassin normal.

2) Contre-indications à la voie basse en raison du risque de dystocie des

épaules majeur

• macrosomie > 5000 g

• macrosomie de mère diabétique > 4250 g (à 4500 g, le risque de dystocie

est de 50 %)

• macrosomie et bassin rétréci

3) Au moment de lʼaccouchement :

• présence dʼun obstétricien

• être certain de lʼorientation du dos, au besoin vérifiée à lʼéchographie (pour les

manœuvres éventuelles)

• éviter les extractions instrumentales sur présentations hautes, car elles sont

de mauvais pronostic pour la suite de lʼaccouchement

• il nʼexiste pas dʼarguments dans la littérature pour recommander une

épisiotomie systématique (RPC épisiotomie 2005).

• pour les épaules, pratiquer une manœuvre de Mac Roberts préventive :

o au moment de solliciter lʼeffort de poussée, mettre déjà la patiente avec

une hyper-flexion des jambes sur le tronc et développer avec le poing

une pression sus pubienne soutenue.46


Sʼil existe une difficulté aux épaules (malgré la manœuvre de Mac Roberts), cʼest à

dire des épaules engagées, coincées dans lʼexcavation :

• manœuvre de Couder (dégagement du bras antérieur)

• manoeuvre de Wood (rotation et transformation de lʼépaule

postérieure en épaule antérieure)

Sʼil existe une dystocie des épaules vraie, c.a.d des épaules non engagées, il faudra

faire une manœuvre de Jacquemier (dégagement de lʼépaule postérieure).

Il ne faut pas perdre de vue que le pH chute de 0,2 unités toutes les 5 minutes et quedurant lʼextraction,

lʼhypoxie.

le fœtus est bien plus exposé aux lésions traumatiques quʼà

47


CAT an cas dʼanomalies du liquide amniotique.

Oligoamnios

Avant terme : si AFI < 5 surveillance en SIG 2x/semaine

Si AFI > 5 surveillance en SIG 1x/semaine

A terme : discussion avec médecin pour présentation au

STAFF pour déclenchement.

Hydramnios

Hospitalisation systématique puis suivi en SIG avec CAT définie par le médecin.

48


Version et accouchement du siège

1) Version du siège.

Permet de réduire la prévalence des sièges.

On peut proposer une version par acupuncture (3 séances ou plus), qui doit être

commencée à partir de 32 SA. Confer protocoles dʼacupuncture.

Les versions par manœuvre externe sont à réaliser à partir de 36 SA. Plusieurs

tentatives sur plusieurs jours (jusquʼà 3 tentatives) peuvent être réalisées.

Information orale de la patiente et remise dʼune feuille dʼinformation sur la VME.

Le bilan sanguin doit être réalisé la veille en ambulatoire.


-

-

-

-

-

Bassin pathologique

Placenta praevia et autre obstacle praevia

Altération du rythme cardiaque foetal

Grossesse gémellaire, iso-immunisation rhésus, mort fœtale in utéro

Contre-indications relatives : oligo-amnios, malformation fœtale,

malformation utérine

Il faut quʼun médecin senior examine la patiente pour évaluer la faisabilité de la VME.

La date est à fixer avec le médecin.

Il faut prévenir l'Accueil Urgences et prévenir l'Hôpital de jour. L'admission se fera au

6528. Faire un tracé de contrôle le lendemain de la version soit en SIG si place,

soit à l'Accueil Urgences.

Version par manœuvre externe :

Admission de la patiente par la sage-femme en salle dʼaccouchement

Vérification du terme, de la présentation, carte de groupe sanguin, RAI, consultation

anesthésisque

RCF pendant 20 à 30 min

Appel interne de salle dʼaccouchement

Réinformation de la patiente

49


Echographie obstétricale : présentation fœtale, insertion du placenta (échographie

endovaginale si placenta postérieur), AFI, +ou- biométrie.

mimétiques suppo 15 min avant le geste selon les cas.

Si activité utérine importante,

obligatoire si tocolyse IV)

Vidange vésicale

Appel chef de garde

VME réalisée par

lʼinterne et le

décubitus dorsal, à

plat, voire en lʼaide

dʼun coussin.

tocolyse par Salbumol IV (ECG interprété

chef sous contrôle échographique, patiente en

léger Trendelenbourg, cuisses en demi-flexion à

Après les manœuvres, contrôle du RCF pendant 1h30 sʼil est normal

Sérum anti-D si patiente Rhésus négatif

RDV en SIG le lendemain pour contrôle présentation et RCF

Remplir la fiche VME dans Diamm et faire un courrier au gynécologue qui suit

la patiente si elle a été adressée de lʼextérieur

Si échec, une VME sous péridurale peut être proposée.

VME sous péridurale

Patiente admise à jeun

Péridurale + tocolyse par Salbumol IV (en lʼabsence de CI et avec ECG obligatoire)

Après les manœuvres et RCF de contrôle, surveillance de la patiente en hôpital

de jour jusquʼà lʼautorisation de sortie de lʼanesthésiste.

2) Pour lʼacceptation de la voie basse sont de bon pronostic :

Pour le CNGOF :

• Radiopelvimétrie normale

• poids estimé entre 2500 et 3800 g

• absence de déflexion de la tête en début de travail

• siège décomplété mode des fesses

• une patiente informée sur lʼaccouchement du siège et désireuse de coopérer.

50


Le syntocinon peut être utilisé si la cinétique utérine est insuffisante (mais nʼest pas

indiquée en cas de dilatation lente malgré de bonnes CU).

Ne sont pas des contre-indications à la voie basse : poche rompue, oligo-amnios,

utérus cicatriciel.

La décision de voie basse peut être révisée à tout moment.

Laisser le siège descendre et amplier le périnée avant de

faire pousser. Lʼensemble de la période expulsive devra

être brève en raison de la compression massive du cordon

pendant la phase d ʼexpulsion. Une aide au dégagement

des épaules est souvent indiquée dès que la pointe des

omoplates est visible.

Grande extraction du siège

Réalisable sur J2 ou en cas de procidence du cordon sur un singleton si la

hauteur de la présentation laisse supposer une manœuvre facile.

Rétraction du col sur tête dernière

Le risque existe en cas dʼ hypotrophie ou de prématuré

Voir protocole Nitronal.

51


Prise en charge des grossesses gémellaires

2)

-

-

-

Surveillance de fin de grossesse :

à partir de 32 SA prévoir écho-doppler par 15-21 jours

à partir de 34 SA prévoir SIG 1x/semaine

en cas de grossesse monochoriale non compliquée, il est raisonnable dʼenvisager

lʼaccouchement à partir de 36 SA et de ne pas dépasser 38 SA+ 6.

En cas de grossesse bichoriale, il faut envisager le déclenchement à partir de 38

SA sur col favorable et ne pas dépasser 40 SA.

-

3)

-

Voie dʼaccouchement :

césarienne recommandée :

si J2 est en siège ou transversale et < 1500 gr et ≥ 26 SA

les grossesses monochoriales monoamniotiques sont césarisées

(programmation à partir 36 SA), car risque majeur dʼemmêlement des cordons.

-

4) Salle dʼaccouchement :

Au moment de lʼaccouchement, présence obligatoire en salle dʼaccouchement de

lʼéchographe et de :

-

-

-

2 médecins (interne et chef)

de lʼéquipe dʼanesthésie

du pédiatre

Une seringue de Nitronal doit être prête.

La péridurale est recommandée (pour permettre les manœuvres dʼextraction de J2)

5)

-

-

Après expulsion de J1.

contrôler la présentation de J2 juste avant lʼexpulsion de J1 par échographie

à lʼexpulsion de J1, le médecin senior va :

• soit longitudinaliser J2 par voie externe

• soit pratiquer une version-grande extraction en cas de siège ou de transverse

52


Trois situations :

- J2 en siège : 2 options soit grande extraction, soit expectative avec reprise de la

perfusion de syntocinon (car dans ce cas, on aura forcément une rétraction du

col). Les dernières RPC recommandent la grande extraction (grade C).

J2 en transverse : arrêter le Syntocinon, ne pas solliciter dʼefforts expulsifs,-

version - grande extraction (à tenter à poche intacte) sous péridurale ou sous AG.

J2 en céphalique : rupture prudente de la poche en dehors de toute contraction et

-

expectative avec reprise de la perfusion de syntocinon. Les dernières RPC

proposent de réaliser si on en a lʼexpérience une grande extraction (grade C).

La césarienne sur J2 est indiquée en cas de rétraction cervicale associée à une

souffrance fœtale.

La délivrance artificielle et la révision utérine doivent être réalisées très facilement, a

fortiori en cas de péridurale.

Les placentas doivent être envoyés en anatomo-pathologie (copie au pédiatre).

53


Mort in utero dʼun jumeau

En cas de mort in utero dʼun jumeau dʼune grossesse monochoriale, il existe un

risque de 12% de mort pour le jumeau survivant et un risque de 18% de voir se

constituer des lésions cérébrales chez J2 ; celles-ci se constituent immédiatement

lors du décès de J1. Il nʼy a donc pas dʼindication dʼextraction de J2 dans les heures

qui suivent. Un sui vi écho et une IRM cérébrale à 3 semaines du décès est indiquée

pour vérifier lʼabsence de lésions cérébrales. Si le décès est récent (< 24H), une

transfusion in utero de sauvetage peut se discuter, bien que le bénéfice sur

lʼapparition des lésions cérébrales nʼait pas été démontré.

En cas de grossesse monochoriale, la suspicion du décès imminent dʼun jumeau doit

faire discuter une attitude interventionniste avec extraction des 2 jumeaux si la

maturité pulmonaire est acquise. Si lʼon est très loin du terme, une interruption

sélective peut être discutée.En cas de mort in utero dʼun jumeau dʼune grossesse bichoriale, il faut

sʼassurer quʼil nʼexiste pas de cause potentiellement commune à la mort des 2

jumeaux. On assurera une prise en charge psychologique. On dépistera les

modifications cervicales pour prévenir un accouchement prématuré. Si la patiente nʼa

pas accouché spontanément, un déclenchement doit être envisagé au plus tard à 39

SA.

54


Utilisation du NITRONAL®Trinitrine de durée

dʼaction courte, sans risque dʼatonie du

post-partum liée aux molécules dʼaction plus

longuePrincipales indications :

Tocolyse aiguë per-partum ou per-césarienne.

Séclusion de tête dernière des sièges ou du second jumeau.

Nitronal® (Trinitrine) 1mg/ml

Indications : Situations ou une tocolyse aiguë peut être utile, en particulier le

traitement de la rétraction cervicale en cas dʼaccouchement du siège .

Prendre 1 mL de Nitronal® = 1mg dans une seringue de 10mL.

Diluer à 10mL avec du sérum physiologique pour obtenir une solution à

100 microgrammes / mL

Rappel : Posologie de la trinitrine pour la tocolyse aiguë :

50 à 100 microgrammes en intra veineux, répétables si besoin sans dépasser 300

microgrammes en première intention, sauf cas particulier sous couvert de la

tolérance hémodynamique.

Pr Pierre Diemunsch

Dr Claude WETZEL

29 avril 2010

55


Protocole RISORDAN®

Applicable en cas de rupture d’approvisionnement du NITRONAL®, qui reste

la molécule de référence dans cette indication

Indication :

Rétraction du col et version grande-extraction du 2e

jumeau. Inversion utérine

Posologie :

Préparation

de la

concentratio

n : prendre

1 mL

dʼune

ampoule

de

Risordan®

mg (10 000

microgramm

es dans 10

mL) dans

une

seringue de

10 mL et

diluer à mL

avec du

sérum

physiologiq

ue : solution

à 100

microgram

mes/mL.

10

10

On commence par un bolus de 100 microgrammes (1 mL), suivi si nécessaire dʼun

deuxième bolus de 100 microgrammes (1 mL).

Le Risordan agit en 1 minute et pendant deux minutes environ.

En première intention, on ne dépassera pas la dose totale de 300 microgrammes

(3 mL).

NB : en cas d’inversion utérine, il existe en général un état de choc. On

accompagnera l’administration de Risordan d’une réanimation agressive.

Pr Pierre DIEMUNSCH

Dr Claude WETZEL

29 avril 2010

56


Accouchement différé en cas de grossesse multiple.

1erObjectif : après accouchement dʼun jumeau (< 28 SA), on cherche à retarder

lʼaccouchement du 2° jumeau ou des 2 triplets restants afin de limiter les risques liés

à la prématurité.

1) Conditions

Après lʼexpulsion du 1° jumeau, il faut sectionner le cordon à la vulve, placer

la patiente en Trendelenburg et avoir une attitude expectative.

On pourra envisager lʼaccouchement différé si :

les membranes de J2 sont intactes

lʼactivité utérine sʼarrête spontanément

il nʼy a ni signes dʼinfection, ni de décollement placentaire, ni de signes

souffrances fœtales .

de

2) Attitude

Ligature du cordon avec un Endoloop® ou un fil aussi près que possible du col

Tocolyse

Corticothérapie

La réalisation dʼun cerclage nʼapporte pas de bénéfice.

57


ANALGESIES DU TRAVAIL

Nubain® (nalbuphine durant le travail)

1) Protocole :

Utiliser exclusivement le Nubain par voie IV

Diluer 1 ampoule (20 mg/2 ml) avec du sérum physiologique

dans 1 seringue de 20 ml = 1 mg/ml

Injecter 1 dose de 5 mg (5 ml) IV en début de contraction utérine

Attendre 2-3 CU pour juger de lʼefficacité (délai dʼaction 2 à 3 min IV)

On peut injecter par fraction de 5 ml sans dépasser la dose de 20 ml /

4H. On ne dépassera pas 3 ampoules (maxi 60 mg / 12H)

2) Indications :

dystocie de démarrage

contre-indication à la péridurale durant le travail, éviter le Nubain si on estime

que lʼaccouchement se fera dans les 2 heures.

3) Contre-indication :

Tracé pathologique

Si anesthésie générale ensuite (césarienne, révision) prévenir lʼanesthésiste.

Lʼallaitement maternel immédiat est autorisé.

4) Surdosage

En cas de dépression respiratoire, lʼadministration de Narcan® (antidote spécifique)

permet de réverser rapidement la totalité des effets du Nubain®.

58


ANALGESIE ET ACUPUNCTURE

Lʼacupuncture produit des effets analgésiques et nʼest pas iatrogène.

Elle possède une action inhibitrice sur les centres primaires segmentaires et

hétéro- segmentaires ainsi quʼune action privilégiée sur la substance réticulée.

Lʼacupuncture provoque une inhibition présynaptique sur lʼinflux nerveux par une

action inhibitrice descendant et procure une meilleure tolérance et acceptation de

la douleur.

Traitement en acupuncture

- Les points LIAO (31V, 32V, 33V et 34V) : action sur les douleurs lombaires de

lʼaccouchement.

60V : diminue les douleurs des contractions utérines.

6RT : diminue la douleur

4GI : stimule la synthèse de peptides endogènes morphinomimétiques

6TR : action sédative

6F : action sur les douleurs pelviennes

PN5 (AN MIAN) : sédatif et antalgique

-

-

-

-

-

-

Références :Collet D ; Chameaud J ; Baudet JH ; Bossy J. Acupuncture en obstétrique. Rev.Fr.Gyn.Obst.185,80,1 25-31Université Montpellier Fac Med 1988, Thèse. Analgésie acupuncturale au cours de61 IVG. Sicard Chantal

59


CAT devant un utérus cicatriciel

1. Surveillance en SIG

Une consultation sera réalisée en SIG à 37 SA.

Avec:

• une échographie récente pour la biométrie.

• un examen clinique du bassin à réaliser par un senior.

• la prise de décision du mode d'accouchement.

Si décision césarienne prise, inutile de réaliser un suivi particulier en SIG. Laprogrammation sera de principe à 39 SA.

Si décision épreuve du travail, le suivi de fin de grossesse sera identique à celui desparturientes sans utérus cicatriciel.

2. Evaluation de la qualité de la cicatrice.

Césarienne itérative en cas dʼhystérotomie corporéale

Ne sont pas des indications de césarienne itérative :

• notion dʼinfection per-partum ou dans le post-partum

• un antécédent dʼéchec de progression de la dilatation

• une présentation du siège

• une grossesse gémellaire

La radiopelvimétrie nʼa que des indications exceptionnelles.

3. Surveillance durant le travail.

La surveillance de la contractilité est réalisée au mieux par tocographie interne.

Le syntocinon est autorisé.

Lʼanalgésie péridurale est encouragée.

On sʼattachera à dépister les signes de prérupture ou de rupture :

1) modification de lʼactivité utérine (soit hypercinésie et augmentation du tonus

de base, soit plus souvent un effondrement de lʼactivité utérine)

2) apparition dʼun liquide teinté

60


3)

4)

5)

6)

utérus en sablier à la palpation

« remontée » de la présentation

métrorragies,

altérations du RCF ; notamment une bradycardie doit fortement faire suspecter

une rupture

douleurs apparaissant de façon surprenante malgré une analgésie péridurale

7)

4. Révision utérine.

Simple contrôle de la cicatrice si : douleurs sus-pubiennes persistantes ou extraction

instrumentale.

Idéalement effectuée juste après lʼexpulsion sous péridurale.

5. Déclenchement.

La succession prostaglandine-Syntocinon est proscrite.

On peut associer au déclenchement par sonde de Foley

acupuncture (Conf. protocoles dʼacupuncture).

Contrindications au déclenchement par sonde de Foley :

• Utérus multicicatriciel

• Grossesses multiples

• Hydramnios (AFI ≥ 24)

• Macrosomie (EPF ≥ 3800 gr)

• Placenta bas inséré

• Toute suspicion de chorioamniotite

une maturation par

• Tout signe évocateur de prérupture (douleur de la cicatrice, métrorragies)

• Les antécédents de césarienne corporéale

Aspect pratique :

• Sonde de Foley n° 18

• Sous spéculum après désinfection vaginale à la bétadine

• Tester préalablement la résistance du ballonnet

• Tenir la sonde à lʼaide dʼune pince désinfectée et lʼintroduire doucement dans le col.

Veiller à ce que le ballonnet de la sonde se trouve au-delà de lʼorifice interne

• Gonfler le ballonnet avec 30 cc dʼeau stérile

• Clamps barre sur lʼextrémité de la sonde et fixation sur la cuisse

61


• Ablation de la sonde au bout de 24H puis réévaluation

• Si Bishop ≥ 6 : rupture des membranes et perfusion

dʼocytocine

6. IMG et utérus cicatriciel

Des ruptures utérines ont été décrites en cas dʼIMG sur utérus cicatriciel. Lʼutilisation

de prosraglandines après RU devra donc être très prudente.

Au 1er et 2ème trimestres : commencer prudemment avec ½ cp de Cytotec à 200 µg,

soit 100 µg.3èmeAu trimestre : commencer prudemment avec 1/8 cp de Cytotec à 200 µg, soit

50 µg.

62


Déclenchement au Syntocinon®

Réserver aux scores de Bishop > 6 ou situation dʼurgence (ex : chorioamniotite)

1) Modalités.

5000 mUI ou 5 UI dans 50 ml pousse-seringuedébuter

puis

à 2mU/min ……1,2 ml/h pendant 15 min

à 4 mU/min ……2,4 ml/h

puis augmenter toutes les 30 min

8mU/min…….4,8 ml/h

12 mU/min……7,2 ml/h

16mU/min…….9,6 ml/h

20 mU/min……12ml/ h

au delà, appel du chef si stagnation

dose maximale : 30 mU/min

2) Lʼamniotomie est pratiquée dès

présentation amorcée.

que les contractions sont régulières et la

Conférence de consensus sur le déclenchement, Paris, 1995.

63


Indications de maturation-déclenchement

• Pré-éclampsie modérée après 37 SA

• Cholestase (même équilibrée sous traitement) à 37 SA

• Oligoamnios (Index de liquide amniotique < 5 cm) à partir de 41 SA

• Hypotrophie < 5° percentile à partir de 34 SA

• Hypotrophie entre le 5° et 10° percentile à 37 SA

• Diabète (gestationnel ou antérieur à la grossesse) mal équilibré à partir de 38 SA.

Un diabète bien équilibré nʼest pas une indication de déclenchement sauf sʼil existe

une macrosomie.

64


CAT en cas de Cholestase gravidique

La cholestase gravidique est une pathologie du 3e trimestre de la grossesse (0,1-1%

des grossesses) dont le diagnostic repose sur lʼassociation dʼun prurit et dʼune

élévation du taux des acides biliaires.

Le prurit siège au début au niveau distal (paumes, plantes des pieds), puis va

gagner le tronc et la face. Il est plus volontiers nocturne. Sa sévérité nʼest pas

corrélée au pronostic fœtal. Secondairement, une à 4 semaines après le début du

prurit, peut survenir un ictère (20-75% des cas). Après lʼaccouchement, prurit et

ictère disparaissent en 1 à 2 jours. Il récidive dans 70 % des cas lors de nouvelle

grossesse.

Le dosage des acides biliaires doit être réalisé à jeun. Cʼest le test le plus sensible,

mais il est peu spécifique. En cas de taux normal des transaminases, le dosage des

acides biliaires permettra de redresser le diagnostic.

Lʼéchographie du foie est normale. En fait, lʼexamen doit vérifier lʼabsence de

dilatation des voies biliaires.

Le diagnostic différentiel éliminera lors de prurit isolé :

• Une prise de médicaments pouvant déclencher ou aggraver le prurit :

progestérone naturelle (Utrogestan®), methyl-dopa (Aldomet®), ß-lactamines,

phénothiazines, aspirine).

• Les affections dermatologiques spécifiques de la grossesse :

Le pemphigoïde de grossesse (ou pemphigoïde gravidique, anciennement appelée

herpes gestationis) est une maladie bulleuse auto-immune de la grossesse. Lʼéruption est

très prurigineuse et très polymorphe (papules urticariennes, vésicules, bulles) et débute

en région péri-ombilicale.

Lʼimpétigo herpétiforme est une affection rare, caractérisée par des plaques

érythémateuses et des papules superficielles dʼévolution centrifuge débutant au niveau

des grands plis et sʼétendant ensuite symétriquement à tout le corps.

Les PUPP (Plaques et Papules Prurigineuses Urticariennes de la Grossesse) se

présentent sous forme de plaques et papules au niveau des lignes des vergetures

abdominales respectant le visage, les paumes et plantes des pieds.

Le prurit de la cholestase gravidique se distingue des autres sur son caractère isolé

et son début périphérique.

En cas dʼictère, il faudra éliminer dʼautres étiologies sur le contexte et le bilan :

65


Les ictères dʼorigine médicamenteuse

Les hépatites virales que lʼon évoque sur une notion de contage ou

situations à risque

Les obstacles biliaires associés à des douleurs de type colique hépatique

Le HELLP syndrome dans un contexte de prééclampsie

La stéatose gravidique avec ses vomissements à la phase de début

de

Le bilan comprendra de ce fait :

Recherche dʼune prise médicamenteuse

Tests hépatiques

Sérologies des hépatites

Echographie hépato-biliaire

Complications.

• La prématurité. 15 et 38 %

• La souffrance fœtale aiguë qui peut se compliquer de mort in utero (MIU). La

fréquence est de 0,4-7 % dans les séries récentes en raison dʼune meilleure

prise en charge.

Ces complications semblent corrélées au taux dʼacides biliaires, la valeur-seuil

semblant se situer à 40 µmol/LTraitement.

Lʼacide ursodésoxycholique (Delursan®, Ursolvan®) est vite apparu comme le plus

efficace sur le prurit, sur les tests hépatiques et les acides biliaires (750 mg-2g/j).

Lʼaugmentation des doses sera progressive (tous les 3-4 j, augmentation de 2 cp à

250 mg)

La surveillance repose sur :

• lʼabsence de récidive du prurit sous traitement

• le taux des acides biliaires

• lʼenregistrement du RCF qui peut être pris en défaut.

Comme la quasi-majorité des mort in utero semble survenir après 37 SA en cas de

grossesse unique, un déclenchement sera envisagé dès 37 SA.

Surveillance.

66


Le traitement sera instauré en hospitalisation jusquʼà normalisation des sels biliaires.

La surveillance sera alors réalisée 2x/semaine en HAD ou avec une SF à domicile.

67


Le dépassement de terme

Surveillance en SIG

Calcul du terme: DDG écho + 40 semaines

DDR + 9 mois + 14 jours

Surveillance

Première consultation à 41 SA

Alb/S, Poids, TA

HU, Présentation

TV pour évaluer col

Examen du bassin

Mesure de l'AFI

CTG

PV pour recherche Streptocoque du groupe B si pas fait

Vérifier les sérologies, si pas complètes, faire les prescriptions.

Vérifier si carte de groupe sanguin complète ( 2 déterminations)

Vérifier si consultation d'anesthésie faite, sinon la programmer rapidement.

Voir si CAT notée, sinon prévenir le médecin pour convenir d'une CAT et la noter

dans DIAMM.

Si diminution LA Déclenchement

Si score de Bishop > 6 proposer déclenchement

A partir de 41 SA, surveillance en SIG tous les deux jours.

Déclenchement à 41 + 5 si surveillance sp

Prévenir l'Accueil Urgences pour programmation.

68


Maturation cervicale

1. Acupuncture.

Proposer 2-3 séances à partir de 37-38 SA sur 10 jours (Confer protocoles

dʼacupuncture).

2. Prostines intra-vaginales.

Contre-indication : utérus cicatriciel

La patiente devra être à jeun si lʼon se trouve dans une des situations suivantes :

hypotrophie, oligoamnios, hypercontractilité utérine spontanée, Bishop 5.

En dehors de ces situations, la patiente nʼa pas besoin dʼêtre strictement à jeun , le

délais ne devant pas retarder la pose du gel suivant.

30 minutes de tracé

1° gel

intravaginal

Bishop 5-6 chez la multipare : 1 mgBishop < 6 chez la primi ou < 5 chez multipare : 2 mg

surveillance

tracé de H0-H2 ( H2 : TV si CU)H6 réévaluation (RCF +TV)

en travail bishop >6= synto

peu de CUgel de 1mgpas de CU : gel de 2mg

69


3. Prostine à libération prolongée : Propess :

Indication privilégiée : score de Bishop < 3 à poche intacte.

30 min de RCF

mise en place du dispositif

H3 : 30 min de RCF

H9 puis par 6H : réévaluation (RCF)

CU + modification

du col =

ablation du propess+ relais au synto

Pas de CUou CU sans modification du col= expectative

H24 : ablation du dispositif

Si échec : délai de 2 heures avant la mise en place de gel de prostines.

4. Misoprostol 25 µ g (Cytotec®)

INDICATION : maturation cervicale.

Peut être utilisé en cas de rupture des membranes.

CONTRE-INDICATION : utérus cicatriciel

Contre-indication relative : Maturation préalable avec une autre prostaglandine ;

faut respecter un délai de 6 à 12 h.

il

EN PRATIQUE :

Patiente à jeun

CTG 20 minutes

Une gélule de Cytotec 25 µ g dans le cul-de-sac vaginal postérieur (H0)

RCF pendant les 2 heures qui suivent

70


Petit déjeuner ou repas léger sauf si présence de contractions

RCF de contrôle de H0+3 ½ à H0 +4.

H0+4 : réévaluation obstétricale

2eSi pas de contractions :

garde

gélule de misoprostol 25 µg après accord du chef de

Dose maximale : 4 gélules

Délai minimum pour lʼadministration dʼocytociques : 4 H après

dernier comprimé de misoprostol 25 µ g.

la mise en place du

71


Examens complémentaires systématiques

au service des expectantes

1) Bilan minimum à pratiquer chez toute femme enceinte hospitalisée :

Vérifier si 2 déterminations Gr Rh, phénotype Kell, RAI

Bilan sanguin :

• NFS - plaquettes

• TCA - TQ - TDD -Fibrinogène

• Urée - Créatinine

• Vérifier sérologies (rubéole - toxo - syphilis - HIV - Ag HBS).

• Electrophorèse Hb, si originaire du pourtour du bassin méditerranéen

Nephurtest + ECBU

PV

3) Sʼil existe une probabilité que la patiente soit césarisée en urgence

(ex :placenta praevia, hypotrophie

prélever les RAI / 3 jours.

sévère), il faut durant son hospitalisation

72


Bilan dʼhyperthermie

1. Bilan :

Bilan dʼadmission classique +

• CRP

• hémoculture aérobie

• PV et uroculture

• Sérodiagnotic CMV, coxsackies, parvovirus

2. Traitement :

Antibiothérapie par Clamoxyl 2 x 3 g / j en IV

3. Hyperthermie durant le travail

Toute hyperthermie >= 38,5 ° impose :

• Bilan : uroculture, PV, NFS, CRP, hémoculture

• Antibiothérapie par Céfotaxime (Claforan®)® 1g en IVD

• frottis bactériologiques chez le nouveau-né

• prévenir le pédiatre

4. Suites de couches

Poursuite de lʼantibiothérapie: Céfotaxime (Claforan®)®

des prélèvements.

3g / 24H jusquʼaux résultats

73


Bilan d'hydramnios

1) Echographie obstétricale à la recherche :

• d'une malformation du SNC

• d'une malformation de l'appareil digestif

• dʼune maladie musculaire

• dʼun trouble de la déglutition

• d'un syndrome polymalformatif

• dʼune pathologie de grossesse multiple

2) Biologie.

Recherche d'un diabète: HGPO

Recherche d'une allo-immunisation foeto-maternelle

• RAI

• Test de Kleihauer

Recherche dʼune infection

• sérologies (IgG, IgM) rubéole et toxoplasmose

• sérologie syphilitique (TPHA,VDRL)

• sérologies (IgG, IgM) herpès, CMV, parvovirus B19

+/- Electrophorèse de l'hémoglobine en fonction de l'origine de la patiente

3) Bilan fœtal

Discuter lʼamniocentèse pour caryotype et bilan viral par PCR sur liquide amniotique

(parvovirus et CMV)

74


Bilan d'hypotrophie sévère.

Bilan standard à modifier selon les données du dossier.

1. Bilan maternel

NFS, plaquettes, RAI

crase

bilan hépatique : TGO,TGP

CRP

hématies foetales

électrophorèse de l'hémoglobine

Hb A1C

serodiagnostics: rubéole, cocksackies, herpes, CMV, HIV, Epstein-Barr

AC anticardiolipides et anticoagulants circulants au CTS

AC anti-nucléaires

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

protéinurie

2. Bilan foetal selon dossier

Amniocentèse :

• caryotype

• PCR : CMV, parvovirus B19

3. Surveillance

3 RCF / jour

HU 1 fois / semaine

bandelettes

urinaires / 48

heures Doppler+

Manning 2X /

semaine Biométrie

1X par 14 jours.75


4. TTT : corticothérapie

Bilan de mort in utero

Bilan standard à modifier selon les données du dossier

1. Bilan maternel

NFS, plaquettes, RAI

crase avec d-dimères, antithrombine III

bilan hépatique avec sels biliaires

CRP

hématies foetales

électrophorèse de l'hémoglobine

Hg A1C

TSH US

sérodiagnostics: rubéole, cocksackies, herpes, CMV, HIV, Epstein-Barr, hépatite A,

B, C

AC anticardiolipides

anticoagulants circulants

protéinurie

AC anti nucléaires

AC anti-DNA natifs

HGPO

prélèvement bactériologiques vaginaux

2. Bilan foetal

Amniocentèse :

• caryotype

• bactériologie du liquide amniotique

• PCR : CMV, parvovirus B19

76


3. Recherche sur le fœtus

• bactériologie : frottis de peau

• caryotype ( si celui-ci nʼa pas été prélevé en anténatal )

• sang intracardiaque recueilli dans un tube vert hépariné stérile

• prélèvement de fascia lata sur la partie latérale de la cuisse (sans frotter,

rincer avant la biopsie la surface cutanée par de lʼalcool, puis de lʼéther, puis

du sérum physiologique)

• tout syndrome malformatif impose la réalisation de radiographies.

4. Devenir du fœtus : voir chapitre Mort fœtale démarches à réaliser.

77


Révision utérine

La délivrance est souvent spontanée dans les minutes après lʼexpulsion ; on a donc

intérêt à lʼobtenir par pression du fond utérin dès que le placenta est décollé.

La délivrance doit survenir dans un délai de 30 minutes après la naissance.

La révision doit être réalisée après 30 mn même en lʼabsence de

saignement anormal. Ce délai sera raccourci à 15 minutes en cas

dʼantécédent dʼhémorragie.Révision utérine.

Indication :

• rétention placentaire partielle

• doute quant à lʼintégrité du placenta lors de son examen qui doit être

systématique

Cas particulier de lʼutérus cicatriciel : la cicatrice sera contrôlée en cas de :

• douleurs sus-pubiennes persistantes

•

•efforts expulsifs prolongés

extraction instrumentale

Modalités pratiques.

• vidange vésicale

•

•péridurale ou courte anesthésie

en fin de geste, faire injecter 10 UI de Syntocinon® IV, alors que la main est

encore dans lʼutérus.

• antibioprophylaxie systématique en flash : Augmentin 1g IV

78


Hémorragie de la délivrance.

1) Définition.

Saignements après lʼaccouchement > 500 ml (grave si > 1000 ml).

Peut ne se manifester cliniquement que par des signes de choc hypovolémique

(pâleur, tachycardie, hypotension, …).

Responsable de 25-30% de la mortalité maternelle.

2) Traitement prophylactique.

• Voie veineuse systématique à partir de 5 cm de dilatation (canule 16-18).

• Bilan sanguin récent :

-

-

-

groupe, rhésus, phénotype, Kell.

RAI (24 H),

crase sanguine.

Syntocinon 5 UI (1 amp) en IVD lente après le dégagement de lʼépaule

antérieure.

Evaluer les pertes sanguines avec une poche de recueil graduée.

En cas dʼantécédent dʼhémorragie de la délivrance, Syntocinon 5 UI à

renouveler (2 bolus de 1 amp) en IVD lente après le dégagement de lʼépaule

antérieure et DA + RU après 15 mn en lʼabsence de délivrance spontanée.

Surveillance stricte des signes vitaux, des saignements toutes les 15 mn.

Délivrance artificielle si non décollement après 30 mn.

Révision utérine si placenta incomplet.

Après délivrance :

1 amp. de Syntocinon en IM (5 UI) à renouveller après 15 mn.

Si gros risque dʼhémorragie de la délivrance, 4 ampoules de

Syntocinon diluées dans 500 cc de glucosé à 5 % à passer

en 6 H.

•

•

•

•

•

•

•

79


3) CAT devant une hémorragie de la délivrance.

a)

•

Sage-femme.

NOTER lʼheure de début, débuter une feuille de surveillance et prévenir

toutes les personnes concernées.

Passer un Ringer de 500 cc en 15 mn.

Placer la patiente en Trendelenburg.

Donner de lʼO2 par sonde nasale (8 L/mn)

Mettre en place le Dynamap et le scope.

Prévenir lʼinterne de garde et lʼanesthésiste.

Préparer le matériel pour une délivrance, les valves, le Syntocinon et le

Nalador.

Après vérification de la vacuité utérine, injecter le Syntocinon 2 amp. en

IVD lente (patiente potentiellement en hypovolémie, DONC il faut que

lʼinjection soit LENTE).

•

•

•

•

•

•

•

b)

•

Interne.

Vérifier la vacuité utérine par une révision ou une délivrance artificielle avec ou

sans lʼanesthésiste selon la gravité.

Vérification de la filière génitale sous valves.

Massage utérin.

Appeler le chef de garde si lʼhémorragie continue.

•

•

•

c) Perfusion de Nalador (H + 30 mn au max.).

Se fera uniquement par voie intra-veineuse en présence de lʼanesthésiste.


asthme, bronchite spasmodique, affections cardio-vasculaires (angine de

poitrine, maladie de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance

cardiaque, HTA), antécédent thrombo-embolique, trouble grave de la fonction

hépatique ou rénale, diabète décompensé, glaucome, thyréotoxicose, colite

ulcéreuse, ulcère gastro-duodénal.

•

•

80


en cas dʼhémorragie massive, il faudra évaluer le rapport bénéfice-risque

entre une éventuelle CI et le bénéfice possible.

• Ce traitement doit être mis en route tôt (pas plus de 15-30 mn après le début

de lʼhémorragie de la délivrance), car il est moins efficace quand il est débuté tard.

En pratique :•

- Diluer une amp. de 500 microgr. de Nalador® (sulprostone) dans 50 cc de

sérum physiologique.

À la seringue électrique, débuter avec un débit de 1,7 microgr./mn, soit une

vitesse de 10 ml/H.

On pourra augmenter si nécessaire par palier de 1,7 microgr./mn, soit une

vitesse de 10 ml/H sans dépasser ni 8,3 microgr./mn (soit une vitesse de 50

ml/H), ni une ampoule en 1 heure.

En règle générale, un débit de 20 ml/H devrait permettre de traiter la plupart

des situations.

-

-

-

Une fois lʼhémorragie controlée, le débit sera maintenu ou diminué à 10 ml/ H

jusquʼà la fin de lʼampoule. Un relais sera systématiquement réalisé avec une

perfusion de syntocinon (10-20 UI dans un glucosé à 5 %). Une 2e ampoule de

Nalador ne sera donnée quʼaprès consultation du chef de garde. Au maximum,

on peut administrer 3 ampoules.

•

d) En cas de persistance de lʼhémorragie :

Après 30 mn de perfusion du Nalador, en cas dʼinefficacité, il faut envisager

dʼautres solutions thérapeutiques : chirurgie ou embolisation :

o Si peu importante, discuter lʼembolisation (voir tableau de garde)

(prélever urée, créatinine et ionogramme sanguins avant embolisation).

o Si importante, laparotomie pour ligature des pédicules artériels ou

hystérectomie dʼhémostase.

•

81


CAT en cas d’hémorragie de la délivrance.

1. Dès le diagnostic posé :

NOTER lʼheure de début = H0

débuter une feuille de surveillance

Prévenir lʼinterne de garde, le chef de garde et lʼanesthésiste.

Syntocinon 2 amp. en IV lente

Débuter la Réa (bilan coagulation, Ringer, position de Trendelenburg. O2 par

sonde nasale, Dynamap, scope).

Faire révision et vérification de la filière génitale.

Préparer le Nalador.

Commande de produits sanguins.

•

•

•

•

•

•

•

•

2. Si H0 + 20 mn (30 mn max):

Débuter la perfusion de Nalador

Prévoir lʼembolisation (prévenir le radiologue, les manipulateurs RX,

voir tableau de garde) ou la salle dʼopération (Instrumentites).

•

•

3. Si H0 + 60 mn.

• Débuter embolisation ou geste chirurgical.

82


Protocole Venofer

Indications :

1) Anémies ferriprives de la grossesse :

- à proximité du terme quand un traitement par fer p.o. est insuffisant ET taux

dʼHb < 9g/dl

patiente à risque hémorragique quelque soit le terme et Hb < 10g/dl-

2) Anémies aigües du post partum

-

-

-

Hb < 8g/dl : Fer IV si anémie bien tolérée (sinon envisager Transfusion)

8g/dl< Hb < 9g/dl : fer p.o ou IV à discuter en fonction de la

tolérance hb > 9g/dl : fer p.o

Objectifs

- En pré-partum, lʼobjectif est dʼatteindre un taux dʼHb = 11 g/100 ml.

- Dans le post-partum, lʼobjectif est dʼatteindre un taux dʼHb = 9 g/100 ml à

adapter en fonction de la clinique.

Exemple : 3 ampoules (300 mg) dans 250 ml de Nacl 0.9% en minimum 90 min avec

un dialaflot (3,5 ml/min soit 60 gtes/min max)

83


Calcul de la dose totale nécessaire :

Déficit en fer total (mg) = [poids corporel(kg) x (Hb cible – Hb actuelle) (g/100ml)] x 2,4

(Se référer au tableau ci dessous : dose totale en ml sachant quʼune ampoule de Venofer = 5 ml)

Les effets indésirables :

occasionnellement : sensation de goût métallique, céphalées, nausées et vomissements

+ rarement : paresthésie, troubles digestifs, douleurs musculaires, fièvre, hypotension,

urticaire, bouffées de chaleur, réactions anaphylactiques

au site de lʼinjection : phlébite, spasme veineux, pigmentation brune définitive de la peau

en cas dʼextravasation veineuse

Exceptionnellement des réactions graves de type anaphylactique peuvent être observées

(collapsus, bronchospasme …)

-

-

-

-

84


Prévention de lʼallo-immunisation foetomaternelle RhD

chez une femme RhD négatif

1. Après lʼ accouchement dʼun enfant rhésus positif :

on pratique une injection IV le plus rapidement possible et dans les 72 heures

de Rhophylac® 200 microg.

dans le but d’éliminer une hémorragie foeto-maternelle sous estimée on

pratiquera un test de Kleihauer ( prélèvement adressé au CTS du Centre Ville

– DR Wiesel)

Test de Kleihauer = 0 ou ≤ 5/10 000 : 1° dose administrée suffit

Test de Kleihauer > 5/ 10 000 : une dose de Rhophylac® par tranche de

20 hématies pour 10 000

dans ce cas, on sʼassure à 48 H de lʼabsence dʼhématies foetales

résiduelles par un 2° Kleihauer.

Le dosage des anticorps résiduels nʼa plus lieu dʼêtre.

3. Pendant la grossesse.

Il est recommandé dʼadministrer aux femmes Rhésus négatif une dose de

Rhophylac® lors de :

• métrorragies, avortement, grossesse extra-utérine,

• cerclage, réduction embryonnaire,

• amniocentèse, choriocentèse, cordocentèse,

• mort in utero, placenta praevia, hématome rétro-placentaire,

• menace dʼaccouchement sévère,

• rupture prématurée des membranes,

• version par manoeuvre externe ou autre traumatisme.

85


DECHIRURES SPHINCTERIENNES

Rappel :

3ème degré : atteinte du sphincter externe et/ou interne de lʼanus

– 3a : < 50% de lʼépaisseur du sphincter externe

– 3b : > 50% du sphincter externe avec sphincter interne intact

– 3c : atteinte des sphincters externe et interne

4ème degré : rupture du sphincter et de la paroi recto vaginale

Technique chirurgicale

-

-

-

Sous anesthésie régionale ou générale

Pose dʼune sonde urinaire pendant 24 heures si lésion du 4ème degré

Technique : overlap ou end to end (après mise en place de deux fils tracteurs

sur les deux extrémités des fibres sphinctériennes)

PDS ou Vicryl à résorption lente-

Mesures du post-partum

- AUGMENTIN 1g x 3 / 24h pendant 5 à 7 jours

en cas dʼallergie : FLAGYL 1 mg/kg/j en 3 prises au cours des repas

DUPHALAC 1 à 3 sachets / 24h pendant 10 jours (augmenter les doses

progressivement) + régime riche en fibre

DAFALGAN 1g x 4 / 24h + PROFENID 100mg ou DICLOFENAC 50 mg

jusquʼà 3 fois par jour en suppositoires (per os pour les lésions du 4ème

degré)

48 à 72 heures (à distance du prochain allaitement)

Vessie de glace

Surveillance et soins locaux quotidiens

-

-

-

-

Examen de sortie

86


-

-

Effectué par un médecin

Evaluer la cicatrisation, les douleurs, la continence aux selles et aux gaz.

Examen à noter sur la lettre de sortie

Sʼassurer de lʼémission de la première selle au cours de lʼhospitalisation

Ordonnance : compresses stériles 10x10 (2 boites) + éosine aqueuse 2%

(uni-doses) pour un soin local après chaque selle + DUPHALAC

Rendez vous dans 6 semaines avec le gynécologue pour bilan des lésions (la

rééducation débutera après)

Informer la patiente sur le type dʼintervention quʼelle à subit (rapports sexuel

dans 40 à 60 jours avec gel lubrifiant)

-

-

-

-

Consultation du post-partum

Examen clinique + prescription du bilan à réaliser à 3 mois de lʼaccouchement :

- échographie endo-anale puis en fonction de la symptomatologie et des

lésions : manométrie ano-rectale et exploration éléctrophysiologique

87


Boissons au cours du travail

La prise de boissons au cours du travail, à la demande expresse de la parturiente,

doit prendre en compte 2 circonstances différentes:

• La parturiente est porteuse dʼune analgésie péridurale efficace:

o La prise de liquide clair, non particulaire, est autorisée

o Avec un maximum dʼenviron 200 ml/6h

o Jusquʼà dilatation complète

• Cette autorisation ne sʼapplique pas aux parturientes pour lesquelles persiste

une possibilité de recours à une anesthésie générale au décours du travail.

Pr Pierre DIEMUNSCH

Dr Claude WETZEL

29 avril 2010

88


Protocole de prise en charge des I.M.G

Hospitalisation à jeun

Consultation anesthésique

Bilan sanguin : Groupe Rhésus ; phénotype ; NFS ; ionogramme ; minicrase ; pas de

CRP sauf indication particulière.

± (prélèvement fœtal ; injection de KCL par ponction du cordon après 25 sa)Au 1er et 2ème trimestre :

4 Comprimés à 200 µg de Cytotec en intra-vaginal,

puis en lʼabsence de contraction dans les 3 heures, donner 2 cp/3h, per

intravaginal (maximum 3 fois classiquement).

Si échec, on redémarre le protocole entier le lendemain.

Si utérus cicatriciel, commencer prudemment avec ½ cp de Cytotec à 200 µg.

os ou

Au 3ème trimestre :

½ comprimé à 200 µg en intra-vaginal,

puis en lʼabsence de contraction dans les 3 heures, 1 cp / 3h, en intravaginal

maximum 3 fois puis arrêt.

Si utérus cicatriciel, commencer prudemment avec 1/8 cp de Cytotec à 200 µg, soit

50 µg.

La patiente peut manger aux heures normales sauf si contractions utérines.

En cas de vomissements : injecter 4 mg de ZOPHREN en IV à intervalle de 8

heures.

ATTENTION : le fœtus ne sera adressé en anatomie pathologique quʼaprès

bilan macroscopique, radiographique ± photographie complet.

89


Protocole dʼanalgésie dans le cadre de lʼinterruption

médicale de grossesse

Consultation dʼanesthésie avec bilan : carte de groupe sanguin, RAI < 72h, NFS,

mini-crase

1 En dessous de 20 SA : Analgésie multimodale

• Paracétamol 1g par 6 h + 1 ampoule dʼAcupan 20 mg dans la 1ère dose

• Acupan 100 mg/24h en PSE

• Nubain en titration jusquʼà 20 mg à répéter par 4 à 6h

• ± oxygénothérapie nasale

• si nausées ou vomissements = Zophren 4 mg IVL x3/24h

• ne pas exclure une analgésie par voie péridurale (AINS à éviter)

2 Au dessus de 20 SA :

• APD

• ou PCA morphine ± Paracétamol 1g par 6 h ± 1 ampoule dʼAcupan 20

mg dans la 1ère dose

PCA (à préparer en SSPI) : Morphine 100 mg (1mg/ml) + Droleptan 2,5 mg dans

sérum physiologique qsp 100 ml

Bolus dʼ1ml, période réfractaire de 7 minutes, dose maximale 24 ml/4h

Surveillance : cf feuille PCA

90

Documents

Grossesses a risque