Groupe Recherche Historique des bulletins jusqu’en mars ......d’augmentation de l’incidence des maladies cardiovasculaires. Cette enquête est destinée à mieux connaître la

Groupe Recherche : Historique des bulletins jusqu’en mars 2004

Mars 2004

Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (C.MIT)

Ce bulletin est destiné à informer régulièrement les membres du C.MIT. et de la S.P.I.L.F. de l’état d’avancement des études en cours et de présenter succinctement les projets en voie de maturation.

1- Projets en cours

1.1 Infections Osseuses

Des modifications du protocole ont été faites en fonction des remarques formulées par des experts. Pour évaluer la faisabilité de ce « nouveau » projet, chaque centre va être interrogé sur le nombre d'infections de PTH prises en charge ces deux dernières années. Concernant la demande de financement, une nouvelle demande de PHRC est en cours.

2- Nouveaux projets

2.1 Projet Méningo-encéphalites (J.P. Stahl)

Ce projet émane à la fois du projet initial de J.P. Stahl, de la réflexion au niveau de l’interface SPILF-INSERM, et du rapprochement de l’institut Pasteur avec les Infectiologues proposé par Jean-Paul Lévy.

Un Comité de Pilotage (formé d’Infectiologues (O. Lortholary, M. Lecuit, J.P. Stahl, Y. Yazdanpanah), de représentants de l’INSERM (L. Gutman), de virologues (F. Rosenberg, F. Freymuth, P. Pothier), d’épidémiologiste (A. Fontanet), de neuropsychologue (Mr Homel), et de représentants de l’InVs) est en train d’élaborer une étude prospective ayant plusieurs objectifs :

1) Epidémiologique : mieux préciser l’incidence des encéphalites non liées au VIH et à la tuberculose en France

2) Diagnostic : augmenter la fréquence du diagnostic étiologique qui stagne actuellement aux alentours de 60%

3) Pronostic : suivi à moyen et long terme

4) Génétique : constitution d’une DNA thèque

2.2 Enquête un jour donné VIH-Hépatites

L’InVs, en collaboration avec les infectiologues (G. Pialoux, D. Salmon), va proposer en juin 2004 une nouvelle enquête un jour donné sur la coinfection VIH-Hépatites qui serait élargie à l’hépatite B. Les résultats de cette enquête constitueront l’enquête de pratique présentée lors de la Conférence de Consensus sur le traitement de la coinfection VIH-Hépatites prévue en mars 2005.

2.3 Enquête Tabac un jour donné

Xavier Duval envisage de faire une enquête un jour donné sur l’intoxication tabagique chez les patients infectés par le VIH données particulièrement pertinentes dans le contexte actuel

d’augmentation de l’incidence des maladies cardiovasculaires. Cette enquête est destinée à mieux connaître la prévalence de l’intoxication tabagique, les facteurs associés à une intoxication et les déterminants d’un éventuel arrêt.

Le questionnaire proposé a été élaboré en collaboration avec Bruno Spire et le service de tabacologie du groupe hospitalier Bichat Claude Bernard.

2.4 Autres propositions

Louis Bernard fait une déclaration d’intention sur deux nouvelles thématiques :

2.4.1 Projet d’évaluation de la durée optimale de traitement au cours des spondylodiscites

Il s’agit d’un projet d’étude randomisée similaire au schéma proposé pour le traitement des infections sur prothèse comparant 6 semaines versus 3 mois de traitement. Ce projet serait ciblé sur des premiers épisodes de spondylodisicites, documentées sur le plan bactériologique.

Il s’agirait d’une étude collaborative entre infectiologues, rhumatologues, et radiologues. Il est envisagé de le proposer au PHRC.

2.4.2 Indications des antirétroviraux en réanimation

Louis Bernard a fait une enquête dans différents services de réanimation sur l’attitude vis à vis des prescriptions d’antirétroviraux chez les patients admis dans ces services. Il s’avère que les attitudes sont très divergentes. Louis Bernard souhaiterait refaire une enquête sur ce même thème en interrogeant les infectiologues et proposer la création d’un groupe de travail qui puisse réfléchir à des recommandations sur l’utilisation des antirétroviraux chez les patients de réanimation.

3- Formation

3.1 DEA

Le DEA de Marseille se poursuit cette année encore. Le module optionnel sur les Herpetoviridae proposé par Willy Rozenbaum a été validé.

3.2 Master

Le projet d’Option Formation à la Recherche Clinique en MIT dans le cadre d’un amendement au DIU Stratégies Thérapeutiques en Pathologie Infectieuse, avec extension aux Universités de Saint Quentin et Bordeaux 2, est en cours d’examen par le CEVU de Paris VII et il pourrait débuter en septembre 2004. Une fois validé par les universités, cette option pourrait constituer un module optionnel pour environ 6 à 18 crédits dans le Master Européen Trop Ed.

4- Relations avec l’Institut Pasteur

L’Institut Pasteur a proposé cette année encore l’attribution d’une bourse de recherche de trois ans pour un étudiant niveau DEA souhaitant faire sa thèse. Le groupe suggère qu’à l’avenir un candidat puisse être proposé par Jean-Paul Stahl, Olivier Lortholary ou Yazdan Yazdanpanah puisse postuler sur le projet Encéphalite.

5- Questions diverses

La nécessité de créer un groupe de Recherche en Maladies Infectieuses commun à la SPILF-C.MIT a été à nouveau souligné. Ceci devient nécessaire comme le montre les projets en cours de développement qui font interagir les différentes tendances de l’infectiologie. Ce souhait va être transmis aux Présidents et CA de la SPILF du C.MIT

Decembre 2003

COMPTE-RENDU DE LA REUNION DU GROUPE RECHERCHE DU CMIT

Bulletin d’Information du Groupe REcherche



1- DEA-Formations

Le module optionnel du DEA « Maladies Transmissibles » placé sous la responsabilité des infectiologues sera pour l’année 2004-2005 et 2005-2006 coordonné par Willy Rozenbaum et consacré aux « Herpétoviridae ». En voici le programme prévisionnel :

J1 Introduction générale sur les herpesviridae

9h -10h30 Introduction générale sur les Herpesviridae JC Nicolas

10h30-12h Diagnostic Virologique en 2003 Corinne Amiel

14h-15h30 Stratégie de découverte et classification d'un nouvel Herpes virus Patrick Soussan

15h30-17h Analyse d'article

J2 Herpes simplex et Virus de la varicelle et du Zona (Resp. JCN)

9h -10h30 Cycle réplicatif F Rozenberg

10h30-12h Physiopathologie F Rozenberg

14h-15h30 Diagnostic Clinique et Biologique JL Melkine/Rozenbaum

15h30-17h Thérapeutique et Résistance D Ingrand

J3 Virus Epstein Barr (Resp JCN)

9h -10h30 Cycle Biologique JC Nicolas

10h30-12h Clinique et diagnostic biologique M.C Meyohas

14h-15h30 EBV et Lymphome M Raphael

15h30-17h EBV et Lymphome/Aspect Thérapeutique V. Leblond

J4 Cytomégalovirus (Resp WR)

9h -10h30 Cycle biologique et Diagnostic virologique MC Mazeron

10h30-12h Diagnostic biologique S Michelson/ Mazeron

14h-15h30 Clinique de l'immunocompétent et de l'immunodéprimé W Rozenbaum

15h30-17h Traitements et résistance W Rozenbaum/ D Salmon

J5 HHV6/HHV7/HHV8 (Resp WR)

9h -10h30 HHV6/7 Cycle biologique Agnes Gautheret

10h30-12h HHV6/7 Diagnostic clinique et biologique Henri Agut

14h-15h30 HHV8 Cycle biologique V Calvez

15h30-17h HHV8 Diagnostic Clinique et biologique Nicolas Dupin

Rappelons que les représentants des Infectiologues au Conseil des Enseignants du DEA « Maladies Transmissibles » sont actuellement Michel Garré, Gilles Beaucaire, Dominique Salmon et Catherine Leport.

2- Projet en cours

2.1 Protocole OS (Jean-Marc Besnier)

Le projet a été refusé au PHRC Régional. Il est donc envisagé de rechercher un autre promoteur et de nouvelles sources de financement.

2.2 Tuberculose et VIH (Olivier Lortholary)

Le projet est en suspens depuis juillet 2003, date à laquelle des résultats décevant ont été communiqués concernant les trithérapies d’analogues nucléosidiques. Le Comité de Pilotage doit se réunir à nouveau en janvier 2004 pour construire un projet un peu différent qui pourrait associer :

- une cohorte de tuberculoses et VIH en France

- une éventuelle randomisation sur la date d’introduction des antirétroviraux (4 semaines versus 8 semaines).

3- Nouveaux projets

3.1 Tabac et VIH

Les complications vasculaires chez les patients infectés par le VIH deviennent préoccupantes, et le tabac joue un rôle prépondérant. Xavier Duval (Bichat) proposera d’ici le mois de juin 2004 aux Infectiologues une enquête un jour donné sur la prévalence et les facteurs associés au tabac chez les patients infectés par le VIH. L’AP-HP soutient cette action et un financement sera demandé à SIDACTION. Les données de cette enquête seront comparées aux données de la population générale. Le parrainage du CMIT pour solliciter les centres est souhaité. L’importance d’un questionnaire médecin le plus simple possible est soulignée.

3.2 Projet de cohorte d’ encéphalites à visée d’amélioration du diagnostic

Pierre DELLAMONICA, nous informe que la question des méthodes de diagnostic des pathologies orphelines a été discutée au niveau de l’interface SPILF-INSERM. Le projet actuel est d’améliorer les méthodes de diagnostic et des affections du système nerveux central pour lesquelles un agent infectieux n’est mis en évidence que dans environ 20% des cas. Il est envisagé de proposer aux Infectiologues de constituer une cohorte

encéphalites diagnostiquées dans les différents services. Ce projet sera discuté lors de la prochaine réunion d’interface avec le Centre National de Référence des Arbovirus (participation de Jérôme Garrin).

Olivier Lortholary souligne que c’est également une préoccupation de la direction médicale de Pasteur, et que cette thématique a donné lieu à deux réunions récentes.

Un autre champ de recherche dans ce domaine du diagnostic concernerait les pneumopathies.

Octobre 2003



N°5: Octobre 2003


I. Intérêt de la corticothérapie et de la moxifloxacine dans le traitements des tuberculoses ganglionnaires (V. Joly, B. Barry)

Etude destinée à évaluer l’intérêt de la prescription systématique de corticoïdes dans le cadre du traitement de la tuberculose ganglionnaire. Etude randomisée à 2 bras : l’un avec corticothérapie d’emblée l’autre sans corticothérapie (les corticoïdes pouvant toutefois être ajouté au traitement anti-tuberculeuux après la sixième semaine si l’évolution n’apparaît pas favorable).

« En profitant » de la mise en route d’une étude sur le traitement des tuberculoses ganglionnaires, il est proposé d’évaluer de plus l’intérêt de l’usage de la moxifloxacine. La discussion a alors porté sur ce point. Plusieurs membres du groupe sont réticents à l’évaluation de la moxifloxacine dans ce protocole pour plusieurs raisons :

- le risque d’un excès usage dans les tuberculoses sensibles, et son impact écologique possible

- le risque d’effets secondaires fréquents chez des sujets souvent âgés (tendinite, allongement du QT)

- cette évaluation supplémentaire complique le design de l’étude

D’autres problèmes sont ensuite analysés :

La durée de traitement : plusieurs centres ne traitent les tuberculoses ganglionnaires que 6 mois même si les recommandations habituelles sont de 9 mois. Une durée de traitement minimum de 6 mois a été proposée.

Une strate de patients infectés par le VIH est envisagée, en excluant CD4 < 150/mm3 et introduction des ARV dans les deux mois.

La participation des collègues d’autres spécialités comme les internistes semble souhaitable pour accroître le recrutement

La promotion d’une telle étude pourrait se faire par l’intermédiaire d’une soumission soit à un PHRC régional (promotion par l’hôpital), soit à l’EMEA, soit à la DRC

II. Protocole « infections osseuses »

Le projet est quasi finalisé. L’objectif est de comparer deux durées d’antibiothérapie dans les infections sur prothèse de hanche. J.M. Besnier fait part des évolutions récentes :

- restriction des inclusions aux changements de prothèse en « un temps ». Ceci reflète l’évolution de la conception qu’ont les chirurgiens de la prise en charge des infections sur prothèse (moins de « deux temps » et antibiothérapie raccourcie quand « un temps » est effectué).

- le nombre de sujets nécessaire a été fixé à 160 sujets par bras soit 320 patients pour avoir une efficacité de 90% et une différence de 10% entre les deux groupes.

- la constitution des différents Comités et la soumission au CCPPRB sont en cours.

- l’accord de la SOFCOT a été obtenu, et elle a désigné six chirurgiens qui participeront au Conseil Scientifique.

- les deux microbiologistes correspondant seront N. Deplaces et G. Lina.

- le budget a été évalué à 500 K€ sur toute la durée du protocole

- le projet a été soumis au PHRC national. La réponse est attendue mi-octobre 2003

III. Projet d’étude de facteurs de risque des infections nosocomiales à Enterobacter aerogenes

Albert Sotto, infectiologue et Président du CLIN à Nîmes a présenté un projet d’étude des facteurs de risque d’infections nosocomiales à Enterobacter aerogenes qui fait l’objet d’un PHRC régional. L’objectif de cette présentation est de faire naître une réfléxion sur la possibilité de mettre en place des projets similaires, élaborés en partenariat avec lui au niveau national.

L’incidence des infections nosocomiales à Enterobacter aerogenes multirésistants augmente depuis quelques années au Sud de la France. Il s’agit surtout de souches clonales, sécrétrices de β LSE et acquises par transfert de plasmide. Jusqu’à présent les études qui ont porté sur les facteurs de risque de résistance des Enterobacter aerogenes (production de β LSE ou céphalosporineaes deréprimées) ont identifié le traitement antérieur par C3G et par quinolones et le sondage urinaire.

Une étude cas témoins est proposée pour étudier les facteurs de risque des infections nosocomiales à Enterobacter sécréteurs de β LSE au cours de leur hospitalisation.

Les cas seront des sujets adultes hospitalisés et porteurs d’une infection nosocomiale Enterobacter aerogenes sécréteurs de β SLE. Deux types de témoins seront recrutés : T1 : infection nosocomiale à E. aerogenes non sécréteur de β LES ; T2 : tiré au sort à partir de la base des admissions du CHU sans infections à E. aerogenes.

Le nombre de sujets nécessaire a été fixé à 600 (200 cas et 400 témoins) pour mettre en évidence un risque relatif exposés/non exposés de 2,3.

Les données recueillies seront outre les données démographiques, l’existence de co-morbidités, l’existence d’un traitement antibiotique dans les trois mois, les facteurs intervenant sur le risque infectieux (sondage, réa….) dans les six mois et la description de l’épisode actuel..

Ce projet a été reçu de façon très favorable du groupe Recherche du C.MIT, qui a conseillé de prendre en compte la colonisation potentielle des témoins, susceptible de créer un biais. Une suggestion serait de limiter l’étude à la souche clonale actuellement circulant de E. aerogenes (TEM 24).

Il est envisagé de mettre en place avec Albert Sotto une étude nationale sur un germe préoccupant particulièrement les infectiologues (enterobactéries au sens large, voir staphylocoque aureus VISA…). Une telle étude pourrait être proposée par la SPILF à l’appel d’offre Réseau Clinique INSERM.

aout 2003

Bulletin d’Information du Groupe Recherche


N°4: aout 2003


1- Interface INSERM-Pathologies Infectieuses

Pierre Dellamonica est le nouveau coordonnateur du Comité d’Interface INSERM-Pathologies Infectieuses. Il indique que ce comité compte des Infectiologues (qui représentent la SPILF), des Micro-biologistes, un Parasitologue, un Epidémiologiste, ainsi que des représentants de l’INSERM. Il est attendu des infectiologues notamment au niveau du Groupe Recherche du C.MIT qu’ils définissent une dizaine de thèmes prioritaires de recherche en Infectiologie. Le groupe d’Interface favorisera l’organisation de réunions thématiques sur ces thèmes prioritaires. Une session sur une de ces thématiques sera organisée lors de chaque JNI. Le but à terme est de construire des réseaux de recherche clinique entre Cliniciens et Chercheurs comparables à celui du groupe RATIO pour lequel un label et un financement INSERM vient d’être demandé.

Parmi ces thèmes, ont déjà été listés :

les infections opportunistes chez le sujet apparemment immuno-compétent

le bioterrorisme et les pathologies infectieuses émergentes

les endocardites infectieuses ou infections sur matériel vasculaire

les infections et biofilms

l’impact des vaccins sur l’écologie des pathologies

2- Formation à la recherche

2-1 DEA Marseille

Il va être proposé à J.L. Mege et D. Raoult, que le dossier de présentation du DEA soit modifié pour rendre lisible la collaboration du C.MIT. Le prochain module optionnel organisé par les infectiologues sera consacré aux Herpetoviridae et organisé par W. Rozenbaum. Pour les modules suivants certaines propositions ont d’ores et déjà été faites :

Infections vasculaires (Bruno HOEN)

Physiopathologie des mycoses et anti-fongiques (Bertrand Dupont)

2-2 Master Trop Ed (pour en savoir plus, cliquez)

Les masters constituent l’évolution actuelle des DEA

Le master Trop Ed coordonné par le Docteur Mantel (Berlin), est le seul master accessible en France et reconnu au niveau européen. Pour la France, le correspondant est Denis Malvy (Bordeaux) ; avec C. Leport, ils ont proposé d’intégrer, dans ce master, certains des enseignements émanant des infectiologues à savoir :

d’une part « une option professionnalisante » qui serait le DIU Stratégies Thérapeutiques en Pathologie Infectieuse, coordonné par les Université Paris V, Paris VI, Paris VII et Versailles – Saint-Quentin

d’autre part « une option formation à la recherche » qui consisterait en quatre modules dont trois sont des modules qui ont déjà fonctionné au niveau du DEA de l’Université de la Méditerranée (Physiopathologie du choc septique, Méthodologie de l’évaluation des anti-infectieux, Vaccinologie).

Le quatrième module coordonné par Bordeaux s’intitule « Complexes pathogènes tropicaux émergents ».

Les infectiologues sont invités à se mobiliser pour proposer des stages d’accueil. Pour ce faire il est nécessaire de faire partie d’une l’équipe de recherche INSERM ou CNRS ou de créer des liens avec elle.

2-3 Ecole Pasteurienne d’Infectiologie

L’Institut Pasteur propose deux nouvelles formations de 100 heures :

l’une consacrée aux Essais Cliniques et aux Maladies Infectieuses et Tropicales (coordination : Arnaud Fontanet)

l’autre à la circulation des agents infectieux et à la maîtrise du risque (……)

3- Travaux en cours

3-1 Etude BK-VIR

Il s’agit du projet de cohorte initialement proposé par O. Lortholary qui a évolué vers un essai randomisé de deux stratégies antirétrovirales dans le contexte tuberculose et VIH.

3-2 Etude PIERCING (Jean-Baptiste Guiard-Schmid, Willy Rozenbaum)

Depuis sa dernière présentation il y a un an au groupe Recherche, le projet a été accepté par le CCPPRB après demande de plusieurs modifications (en particulier possibilité pour les participants de recevoir les résultats de leurs sérologies virales). Il y aura donc une double possibilité de prélèvement, soit une piqûre au doigt avec sérologie sur buvard manquant de spécificité, soit d’une prise de sang qui permettra de rendre les résultats aux participants.

Un financement a été obtenu par l’INVS et la DGS, qui cependant a demandé une étude de faisabilité sur 50 volontaires. Il est prévu de débuter en septembre 2003 de façon multicentrique dans 2 à 3 centres parisiens et quelques centres provinciaux où des studios piercing seraient volontaires (Lyon, Strasbourg, Clemont-Ferrand, Lille, Dijon, Nancy).

3-3 Infections opportunistes et anti-TNF

Le projet a fait l’objet d’une demande de création de Réseaux de Recherche Clinique INSERM qui a été retenue. Un financement est aussi très probable auprès des trois firmes commercialisant des anti-TNF à savoir Wyeth, Abbott et Schering. Le groupe souligne l’importance de définir un comité de pilotage qui soit coordonné par D. Salmon. La promotion « fonctionnelle » de cette étude devrait être assurée par le C.MIT. Il convient, par ailleurs, de redéfinr les règles de publications, et en particulier de rassurer les Rhumatologues sur leur place de premier auteur s’ils incluent plus de 50% des patients.

3-4 Projet endocardite

Un projet d’identification des facteurs de risque de survenue d’endocardites infectieuses de streptocoque du groupe D en France est proposé par Bruno Hoen. Il est jugé intéressant et soutenu par l’ensemble des membres du groupe. Ce projet sera proposé à l’appel d’offres microbiologique du MENRT, avec un label C.MIT. En parallèle une demande de bourse a été demandée pour le Docteur Chirouze CCA dans l’équipe de B. Hoen.

3-5 Projet de traitement des infections sur prothèse

Jean-Marc Besnier a déposé le projet à un PHRC régional. La constitution du Conseil Scientifique est un cours. Des contacts ont été pris entre le Président du C. MIT et le Président la SOFCOT. L’intégration dans les comités et groupe d’animation du protocole des infectiologues ayant œuvré à l’élaboration du protocole est à prévoir.

Juin 2003

COMPTE-RENDU DE LA REUNION DU GROUPE RECHERCHE DU CMIT

02.06.03

Présents : B. Dupont, C. Leport, D. Salmon, C. Rabaud, P. Dellamonica,

Absent - excusés : W. Rozenbaum, J.P. Stahl, E. Delaporte, J.M. Molina, C. Chidiac, J. Reynes, O. Lortholary, P. Choutet, E. Bouvet, J.M. Besnier, , D. Vittecoq, C. Michelet, C. Perronne.

I. Points d’organisation

La gazette ou version raccourcie du CR du groupe Recherche figurera sur le site C. MIT (responsable : D. Salmon-Ceron). Sa diffusion sur le site SPILF sera discutée au prochain CA de la SPILF.

Des projets jugés urgents pourront circuler auprès des membres du groupe Recherche entre les réunions. Les réponses pourront être obtenues dans un délais de quinze jours. Pour tout projet ayant circulé, l’obligation est faite au responsable du projet de venir le présenter lors de la réunion suivante du Groupe Recherche.

II. Interface SPILF – INSERM

Pierre Dellamonica est le nouveau coordonnateur du Comité d’Interface SPILF-INSERM pour les maladies infectieuses. Il indique que le groupe d’Interface comporte des Infectiologues, des Micro-biologistes, un parasitologue, un épidémiologiste, ainsi que des représentants de l’INSERM.

Il est attendu des infectiologues notamment au niveau du Groupe Recherche du CMIT qu’ils définissent dix thèmes prioritaires de recherche en Infectiologie. Le groupe d’Interface favorisera l’organisation de réunions thématiques sur ces thèmes prioritaires. Une session sur une de ces thématiques sera organisée dès les JNI de Lille lors de chaque JNI. Le but à terme est de construire des réseaux de recherche clinique entre Cliniciens et Chercheurs comparables à celui du groupe RATIO pour lequel un label et un financement INSERM a été demandé.

Les prochaines réunions d’Interface étant prévues en juillet, il est urgent d’adresser les thématiques jugées prioritaires à Catherine Leport, qui les transmettra à Pierre Dellamonica.

Parmi ces thèmes ont été listés :

les infections opportunistes chez le sujet apparemment immuno-compétent

le bioterrorisme et les pathologies infectieuses émergentes

les endocardites infectieuses ou infections sur matériel vasculaire

les infections et biofilms

l’impact des vaccins sur l’écologie des pathologies

III. Formation à la recherche

1 - DEA

Les prochaines réunions du Conseil des Enseignants sont fixées le 11 juillet (C. Leport, J.P. Stahl, O. Lortholary), le 11 et 12 septembre (C. Rabaud, B. Marchou, D. Salmon-Ceron). Il faudra veiller à revoir les candidatures émises par les médecins en juillet, lors de la session de septembre.

Il va être proposé à J.L. Mege et D. Raoult, que le dossier de présentation du DEA soit modifié pour rendre lisible la collaboration du CMIT (lettre C. Leport – D. Salmon-Ceron)

Le prochain module optionnel organisé par les infectiologues sera consacré aux Herpetoviridae et organisé par W. Rozenbaum. (annexe 1)

Pour les modules suivants les propositions suivantes ont été faites :

Infections vasculaires (Bruno HOEN)

Physiopathologie des mycoses et anti-fongiques (Bertrand Dupont)

2 - Master Trop Ed

Les masters constituent l’évolution actuelle des DEA au niveau national ou européen. Le master Trop Ed est une formation déjà validée au niveau européen. Il est composé de différents modules que les étudiants valident en accumulant des points de crédits. Il se déroule sur deux années M1 (ancienne MSBM) et M2 (ancienne année de DEA).

L’enseignement théorique est complété par un stage effectué dans un laboratoire labellisé.

Le master Trop Ed coordonné par le Docteur Mantel (Berlin), est le seul master en France reconnu au niveau européen. Pour la France, le correspondant est Denis Malvy (Bordeaux), et avec C. Leport, ils ont proposé d’intégrer, dans ce master, certains des enseignements émanant des infectiologues à savoir (annexe 2 et 3) :

d’une part « une option professionnalisante » qui serait le DIU Stratégies Thérapeutiques en Pathologie Infectieuse, coordonné par les Université Paris V, Paris VI, Paris VII et Versailles – Saint-Quentin

d’autre part « une option formation à la recherche » qui consisterait en quatre modules dont trois sont des modules qui ont déjà fonctionné au niveau du DEA de l’Université de la Méditerranée. Le quatrième module coordonné par Bordeaux s’intitule « Complexes pathogènes tropicaux émergents ».

Le nombre de crédits européens pour chaque option est à préciser

Les infectiologues sont invités à se mobiliser pour proposer des stages d’accueil. Pour ce faire il est nécessaire de faire partie d’une l’équipe de recherche INSERM ou CNRS ou de créer des liens avec elle.

3 - Ecole Pasteurienne d’Infectiologie

L’Institut Pasteur propose deux nouvelles formations de 100 heures :

l’une consacrée aux Essais Cliniques et aux Maladies Infectieuses et Tropicales (coordination : Arnaud Fontanet)

l’autre à la circulation des agents infectieux et à la maîtrise du risque (……)

Travaux en cours

1 - Etude BK-VIR

Il s’agit du projet de cohorte initialement proposé par O. Lortholary qui a évolué vers un essai randomisé de deux stratégies antirétrovirales dans le contexte la tuberculose VIH. Il serait nécessaire qu’O. Lortholory envoie le protocole à l’ensemble des membres du groupe Recherche ainsi que les résultats du questionnaire qu’il a effectué auprès des membres du C. MIT avant d’en communiquer les résultats à la session recherche des JNI.

2 – Etude PIERCING (annexe 4)

Depuis sa dernière présentation il y a un an au groupe Recherche, le projet a été accepté par le CCPPRB après demande de plusieurs modifications (en particulier possibilité pour les participants de recevoir les résultats de leurs sérologies virales). Il y aura donc une double possibilité de prélèvement, soit une piqûre au doigt avec sérologie sur buvard manquant de spécificité, soit d’une prise de sang qui permettra de rendre les résultats aux participants.

Un financement a été obtenu par l’INVS et la DGS, qui cependant a demandé une étude de faisabilité sur 50 volontaires.

Il est prévu de débuter en septembre 2003 de façon multicentrique dans 2 à 3 centres parisiens et quelques centres provinciaux où des studios piercing seraient volontaires (Lyon, Strasbourg, Clemont-Ferrand, Lille, Dijon, Nancy). Jean-Baptiste GUIARD-SCHMID sera invité à la prochaine réunion à faire part de l’état d’avancement de son projet.

3 – Infections opportunistes et anti-TNF

Le projet a fait l’objet d’une demande de Réseaux de Recherche Clinique INSERM qui a été retenue. Un financement est aussi très probable auprès des trois firmes commercialisant des anti-TNF à savoir Wyeth, Abbott et Schering. Le groupe souligne l’importance de définir au préalable au démarrage de l’étude un comité de pilotage ,qui soit coordonné par un infectiologue et en l’occurrence D. Salmon. La promotion « fonctionnelle » de cette étude devrait être assurée par le CMIT. La proposition émise par certains membres du groupe RATIO de créer une association indépendante afin de garder le contrôle du projet ne semble pas pertinente, une organisation pour la comptabilité étant déjà disponible au niveau du C. MIT. Il serait préférable de redéfinr les règles de publications, et en particulier de rassurer les Rhumatologues sur leur place de premier auteur s’ils incluent plus de 50% des patients.

4 – Projet endocardite (annexe 5)

Un projet d’identification des facteurs de risque de survenue d’endocardites infectieuses de streptocoque du groupe D en France est proposé par Bruno Hoen. Il est jugé intéressant et soutenu par l’ensemble des membres du groupe. Ce projet sera proposé à l’appel d’offres microbiologique du MENRT, avec un label C.MIT. En parallèle une demande de bourse a été demandée pour le Docteur Chirouzé CCA équipe B. Hoen.

5 – Projet de traitement des infections sur prothèse

Jean-Marc Besnier a déposé le projet à un PHRC régional. La constitution du Conseil Scientifique est un cours. Des contacts ont été pris entre le Président du C. MIT et le Président la SOFCOT. L’intégration dans les comités et groupe d’animation du protocole des infectiologues ayant œuvré à l’élaboration du protocole est à prévoir .

ANNEXES

Annexe 1 : Programme module « DEA Herpetoviridae »

Annexe 2 : Schéma du DIU « PhysiopathologiE et Thérapeutique des Maladies Infectieuses » (schéma – 1 page)

Annexe 3 : Maquette Trop-Ed

Annexe 4 : Etude Piercing (résumé – 2 pages)

Annexe 5 : Etude EI à Strep. Bovis (résumé – 1 page)

Annexe 1

Annexe 2

Projet de DIU intitulé : « Physiopathologie et Thérapeutique des Maladies Infectieuses » en vue de Module avancé diplômant, labellisable par le Réseau TropEd

Matrice DIU Stratégies Thérapeutiques en Pathologie infectieuse

Coordination* Paris - Bordeaux

Université Paris VII - Université Bordeaux II

*représentant le Collège des Enseignants Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales,

Tronc commun 20H

Option Sensibilisation à la Recherche : 100h Option Professionnalisante : 86h

Relations hôte -agent infectieux : Stratégies thérapeutiques

implications thérapeutiques** en Pathologie infectieuse

Coordination :Université Paris VII

Co-coordinations :Université Bordeaux II

avec Microbiologiste, n=1

Coordination : Université Paris VII

Co-coordinations : Universités Paris VI, Versailles, Paris V

** Programme prévisionnel :

1. Physiopathologie du choc septique

2. Méthodologie de l’évaluation des anti-infectieux

3. Emergence et complexes pathogènes tropicaux

4. Vaccinologie

En 2004 ou 2005, une unité d’enseignement « Infections et immunodépression » comportant ou distinct d’une unité « Antifongiques » pourrait être ajoutée.

Annexe 3

Maquette Trop ED

Annexe 4

Etude Piercing

Etude prospective, ouverte, multicentrique des complications liées aux pratiques du piercing en France et de la population ayant recours à ces pratiques

Investigateurs :

v Jean-Baptiste Guiard-Schmid, coordonnateur et investigateur principal, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Service Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75970 Paris Cedex 20. ( : 00 33 1 56 01 74 21, 4 : 00 33 1 56 01 74 23.

v Corinne AMIEL, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75970 Paris Cedex 20. ( : 00 33 1 56 01 74 21, 4 : 00 33 1 56 01 74 23.

v Laurence SLAMA, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75970 Paris Cedex 20. ( : 00 33 1 56 01 74 21, 4 : 00 33 1 56 01 74 23.

v Elizabeth DELAROCQUE-ASTAGNEAU, Institut national de Veille Sanitaire, 12 rue du Val D'Osne 94415 St Maurice. ( : 01 41 79 67 39, 4 : 01 41 79 67 69.

v Catherine LE-PENDEVEN, laboratoire de virologie, Hôpital Rothschild, 33 boulevard Picpus, 75571 Paris Cedex 12. ( : 01 40 19 33 32, 4 : 01 40 19 34 58.

v Anne ROSSIER, laboratoire de bactériologie, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75970 Paris Cedex 20. ( : 00 33 1 56 01 67 33, 4 : 00 33 1 56 01 61 08.

Comité scientifique

v Willy ROZENBAUM, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75970 Paris Cedex 20. ( : 00 33 1 56 01 74 13, 4 : 00 33 1 56 01 74 14.

v Jean-Claude DESENCLOS, Institut National de Veille Sanitaire, 12 rue du Val D'Osne 94415 St Maurice. ( : 01 41 79 67 25, 4 : 01 41 79 68 72.

v François DENIS, service de Bactériologie-Virologie, CHRU Dupuytren, 2 avenue Martin-Luther King, 87042 Limoges Cedex. ( : 05 55 05 61 66, 4 : 05 55 05 67 22.

Promoteur :

Association de Recherche sur le Virus de l’Immunodéficience Humaine, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75970 Paris Cedex 20.

RESUME

Justification de l’étude

Les pratiques du piercing sont en forte croissance en France. A l’examen des données scientifiques disponibles, il ressort que ces pratiques n’ont jamais été étudiées en France. La population qui a recours à ces pratiques est mal connue au plan épidémiologique, notamment sur ses facteurs de risque d’acquisition des virus VHB, VHC et VIH. Par ailleurs, les complications les plus fréquentes (allergies, infections locales, loco-régionales ou générales, transmission d’agents viraux, hématomes, délabrements cutanéo-muqueux, lésions nerveuses, fractures dentaires,etc) n’ont pas non plus fait l’objet de recherches spécifiques.

L’objectif de la présente étude est de décrire au plan épidémiologique de façon transversale la population concernée par le piercing, notamment sur ses facteurs de risque d’acquisition des virus VHB, VHC et VIH, et de décrire de façon longitudinale, qualitativement et quantitativement, les complications des gestes de piercing, d’en mesurer les parts respectives infectieuses et non-infectieuses ainsi que leurs déterminants.

Objectifs

Principal : Décrire la population ayant recours aux pratiques du piercing en France, selon ses facteurs de risque d’acquisition des infections à VHB, VHC et VIH.

Secondaires : Evaluer la séroprévalence de l’infection VIH, VHB et VHC dans la population étudiée. Evaluer la fréquence globale des complications après un geste de piercing, et mesurer la part respective des complications infectieuses et non-infectieuses. Décrire les complications infectieuses après un geste de piercing, décrire les complications non-infectieuses après un geste de piercing, explorer les facteurs de risque de l’apparition d’une complication infectieuse, explorer les facteurs de risque de l’apparition d’une complication non-infectieuse.

Méthodes

Etude de cohorte prospective, multicentrique, ouverte de sujets ayant recours au piercing chez un perceur professionnel. Age ≥ 16 ans, pas de contre-indication au piercing selon le perceur, consentement informé signé.

1000 sujets seront recrutés sur une durée de 6 semaines, dans 10 studios de piercing en France. Bilan initial à S0 avec tests sérologiques (dépistage classique par ponction de sang veineux au pli du coude ou recueil de gouttes de sang sur buvard après autopiqûre) et questionnaire au studio de piercing. Surveillance prospective sur 6 mois en consultation hospitalière, avec visite clinique et questionnaire à S8 + chaque fois que cela est demandé par les sujets.

Données recherchées : Séroprévalence et facteurs de risque d’infection à VIH, VHB et VHC.

Complications du piercing : proportion de sujets ayant présenté une complication, quelque soit sa nature, pendant la durée du suivi ; proportion de sujets ayant présenté une complication infectieuse pendant la durée du suivi ; fréquence, nature et délai d’apparition des complications selon le site des piercing. Nombre de sujets perdus de vue au cours de l’étude.

Analyse statistique, échéancier

Base de donnée sur Epi-info. Calcul des taux d’incidence cumulative pour les complications, analyse de type survie ou actuarielle des délais de survenue de complications, analyse multivariée pour les facteurs de risque.

MOTS-CLES : piercing, infections bactériennes, VIH, hépatite B et C.

Annexe 5

Etude EI à Strepto Bovis

Pr B. Hoen, Dr C. Chirouze

RESUME

Le complexe "Streptococcus bovis/Streptococcus equinus" –que nous appellerons dans la suite "Streptococcus bovis"- comprend plusieurs espèces commensales du tube digestif de l’homme qui peuvent être responsables d'infections bactériémiques, en particulier d'endocardites infectieuses.

En France uniquement, "Streptococcus bovis" est devenu le premier des micro-organismes responsables d'endocardites infectieuses, devant les streptocoques oraux.

La France est aussi l'un des pays européens où l'incidence des cancers colorectaux est la plus élevée.

Plusieurs travaux ont démontré l'existence d'un lien fort entre l'existence d'une tumeur colique (adénome et adénocarcinome) et la survenue d'une infection bactériémique à "Streptococcus bovis". D'autres travaux ont montré qu'il existait une majoration du risque d'endocardite infectieuse à "Streptococcus bovis" chez les patients qui avaient une tumeur colorectale. Enfin, il est montré que le portage fécal de "Streptococcus bovis" varie en fonction de la présence ou non d'une tumeur colorectale. Il pourrait un lien de cause à effet entre l'augmentation du portage fécal de "Streptococcus bovis" chez les sujets atteints de tumeur colorectale et l'augmentation des endocardites infectieuses à "Streptococcus bovis", ce dernier participant à l'oncogénèse des tumeurs coliques.

Par ailleurs, les habitudes alimentaires des français se sont considérablement modifiées sur les quinze dernières années, avec en particulier une augmentation de la consommation des produits lactés, notamment fermentés (yaourts...). Il serait intéressant d'étudier dans quelles mesures ces modifications alimentaires n'influent pas sur le portage digestif de "Streptococcus bovis".

Ainsi, le programme de recherche –divisé en deux modules, SB1 et SB2- vise à répondre aux questions suivantes :

- quel est le taux de portage fécal actuel de "Streptococcus bovis" en France et confirme-t-on l'existence d'une relation entre portage fécal de "Streptococcus bovis" et existence d'une tumeur colorectale ? (module SB1)

- le portage fécal de "Streptococcus bovis" constitue-t-il un facteur de risque de survenue d'infections bactériémiques à "Streptococcus bovis" ? (module SB2)

- les habitudes alimentaires influent-elles sur le taux de portage fécal de "Streptococcus bovis" ? (module SB2)

Le module SB1 sur l'évaluation du taux de portage fécal de "Streptococcus bovis" dans différentes régions françaises et l'étude de la relation entre ce portage et l'existence de tumeurs coliques est une étude prospective, prévue sur un mois, multicentrique. La population étudiée est l'ensemble des adultes ayant une coloscopie totale. Six cents patients seront inclus. Le portage fécal de SB, estimé par une coproculture réalisée avant la coloscopie, sera comparé entre cinq groupes de patients, classés selon les résultats de la coloscopie.

Le module SB2 est une étude cas-témoins destinée à identifier les facteurs de risque de survenue d'infections bactériémiques à "Streptococcus bovis". L'endocardite infectieuse est retenue comme un modèle d'infections bactériémiques. Les cas sont des patients hospitalisés pour une endocardite infectieuse à SB, les témoins, des patients ayant une endocardite infectieuse à un germe identifié autre que SB. Cas et témoins sont appariés pour l'âge et le sexe. Chez tous les patients, sera réalisé une coproculture, une coloscopie et une enquête alimentaire. 50 cas et environ 150 témoins seront nécessaires pour l'analyse. Seront étudiés comme facteur de risque de survenue d'endocardite infectieuse à SB, le portage fécal de SB, la présence d'une tumeur colique et le régime alimentaire.

Les résultats feront l'objet d'une communication dans un congrès international de maladies infectieuses et de la rédaction destinée à une revue internationale.

Mars 2003

Bulletin d’Information du Groupe Recherche


N°3: mars 2003


1- Formation à la Recherche

1-1 DEA Marseille

- Il est prévu que le DEA évolue vers un composant du Master Santé de Marseille, dans des conditions de poursuite de la collaboration avec le C.MIT, fondées sur les mêmes principes que précédemment.

- Il sera proposé de reconduire le module de vaccinologie pour la deuxième fois l’an prochain ; puis pour l’année 2004 et 2005, son remplacement par un module d’infections à Herpetoviridae est suggéré par W. Rozenbaum.

1-2 Module Master Trop-Ed, coordonné par le C.MIT

- Le titre est à travailler encore, et devrait comporter les 3 mots-clés suivants : hôte, agent infectieux, thérapeutique

Type : « Relation hôte – agent infectieux : implications thérapeutiques »

- La question de la formalisation et de la reconnaissance de cette « unité d’enseignement » européenne au niveau national et en cours d’exploration

- Le site d’implantation serait Bordeaux (D. Malvi), seul site Trop-Ed actuellement agréé, en France. A compléter, par deux sites Paris, Marseille ?

- Le contenu est à discuter par les enseignants du C.MIT

- Le Conseil de Trop-Ed a donné un accord favorable à cette déclaration d’intention du C.MIT en janvier 2003. Un dossier complété doit être déposé en mai-juin.

- L’une des questions évoquées est celle des laboratoires d’accueil

1-3 Séminaire de Méthodologie 30 sept – 3 oct 2003.

- Formation des jeunes collègues des services des membres du C.MIT. Chaque équipe est invitée à y envoyer un des jeunes.

1-4 Projets d’enseignement en Mycologie

- Un DIU de mycologie médicale va démarrer à Necker en 2003, articulé avec le cours Pasteur de Mycologie par un tronc commun.

- Enseignement de Mycologie dans le cadre d’un master : soit module optionnel de trois ou quatre semaines, soit enseignement d’une semaine dans le cadre du module C.MIT du master Trop Ed.

- Un module optionnel pourrait être également proposé dans le cadre du DESC

2 – Projets Tuberculose

2-1 Tuberculose ganglionnaire : évaluation de la corticothérapie (E. Bouvet).

Il s’agit d’un projet d’essai thérapeutique comparant une corticothérapie courte versus l’absence de corticothérapie dans le traitement initial de la tuberculose ganglionnaire

Différents points ont été discutés :

- l’évaluation concomitante de la moxifloxacine s’inscrit dans le critère secondaire du fait de sa pénétration tissulaire. Elle pourrait permettre de raccourcir l’évolution favorable de la tuberculose traitée

- le critère de jugement principal qui consiste en l’évolution de la taille des adénopathies à 3 mois de traitement. La sélection d’un critère objectif est indispensable car il ne s’agit pas d’un essai mené en aveugle. Une imagerie avec lecture aveugle des clichés est proposée.

- une stratification sur le statut VIH est envisagée : CD4 > 350/mm3, pas introduction ARV dans les 3 mois, ou ARV stables.

- des études physiopathologiques pourraient être couplées à ce projet

- la méthodologie doit être précisée. Un plan factoriel 2x2 est proposé.

2-2 Cohorte Coinfection VIH-Tuberculose

O. Lortholary a été mandaté pour proposer un projet collaboratif sur la tuberculose. Le projet proposé est celui d’une cohorte de patients coinfectés par le VIH et la tuberculose. Le but est d’évaluer l’évolution clinique (critère mixte combinant efficacité et tolérance) selon que le traitement antirétroviral comporte 3 nucléosides ou 2 nucléosides et un inhibiteur de protéase. Une enquête de type médico-économique est couplée à ce projet. Il est prévu d’y inclure environ 500 patients.

Le groupe Recherche donne un avis favorable à ce projet et propose quelques suggestions :

- Ajouter une évaluation de la prise en charge sociale des patients et une enquête épidémiologique autour des cas.

- Ne pas utiliser le terme comparaison, mais plutôt évaluation car les patients ne seront pas randomisés.

- Elargir les critères d’inclusion à des patients évoluant de façon favorable sous traitement anti-tuberculeux empirique.

- Prévoir un comité de validation des évènements.

- Prévoir l’articulation avec le logiciel tuberculose, qui sera distribué prochainement par l’InVS.

- Ne pas figer trop rapidement les noms des personnes collaborant à l’animation du projet qui est encore en phase de construction. Une fois le projet proche d’une version finalisée, la Constitution des Comités de Pilotage, Scientifique sera déterminée en liaison avec le groupe Recherche du C.MIT, en particulier avec les membres qui s’étaient auto-désignés pour travailler sur la tuberculose

- Une internationalisation serait secondairement à discuter.

3 – Session recherche des JNI 2003

Le programme de la session recherche prévue au prochaine JNI est validée.

4 – Projet infections osseuses

Sur le plan scientifique, le projet a bien avancé grâce à plusieurs réunions du comité de pilotage, piloté par J-M. Besnier. Les aspects sont maintenant politiques afin d’impliquer les orthopédistes, P. Choutet prend des contacts avec la SOFCOT.

Il est proposé de contacter le Docteur Olivier Petit-Jean, pharmacologue à l’hôpital Avienne, qui a acquis une expérience sur le dosage des antibiotiques dans l’os.

5 – Relations entre le C. MIT et l’Institut Pasteur

P. Choutet, C. Leport et O. Lortholary ont rencontré J-P. Levy, Directeur médical de l’Institut Pasteur, qui a le souhait de faire une école d’Infectiologie à l’Institut Pasteur. Il leur a fait plusieurs propositions :

- Impliquer les collègues du C. MIT dans les dimensions cliniques de cet enseignement.

- Etablir un partenariat entre les Centres Nationaux de Référence de l’Institut Pasteur et les cliniciens du C. MIT.

- Proposer des bourses de recherche pour de jeunes cliniciens en thèse, désireux de rester dans la discipline. Deux bourses d’une durée de trois ans ont été budgétées et seront disponibles à partir de l’automne 2003. Elles sont attribuées par un comité d’organisation coordonné par F. Dromer (Centre National de Référence en mycologie) avec M-C. Gutirez (Unité des mycobactéries), et A. Fontanet (Unité d’épidémiologie).

Le planning est le suivant :

- une lettre d’intention doit être adressée par les candidats avant le 11 avril.

- Une enquête est faite en parallèle dans tous les laboratoires de l’Institut Pasteur pour évaluer ceux qui peuvent accueillir les infectiologues cliniciens.

- Un projet sera sélectionné pour le 30 avril.

- Un projet plus détaillé devra être écrit pour le 28 mai.

- Les projets seront sélectionnés au courant du mois de juin et le résultat de la sélection sera communiqué pour la fin juin.

Il est également proposé d’impliquer à des postes de Direction des réseaux d’Institut Pasteur d’Outre-Mer de jeunes infectiologues, pour des missions courtes ou des séjours plus prolongés. Le groupe Recherche souhaiterait qu’une fiche de poste soit proposée qui puisse être diffusée aux candidats intéressés.

6 - Projet d’évaluation des associations d’antifongiques

Ce projet d’étude rétrospective, proposé par B. Dupont, va rapidement démarrer avec la collaboration de l’AFSSAPS qui va fournir les coordonnées des cliniciens ayant prescrit des antifongiques. Un mailing sera également fait par B. Dupont afin d’obtenir d’autres cas.

Il est prévu de mettre à disposition un assistant de recherche clinique pour aller sur site remplir les dossiers.

L’objectif de cette étude est d’évaluer si une association d’antifongiques améliore la survie par rapport à une période où les médicaments étaient prescrits en monothérapie. Des résultats favorables inciteraient la mise en place d’essais prospectifs de bithérapie.

Decembre 2002


Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (APPIT)

N° 2 ; 6 Décembre 2002

Ce bulletin est destiné à informer régulièrement les membres du C.U.M.I.T. et de la S.P.I.L.F. de l’état d’avancement des études en cours et de présenter succinctement les projets en voie de maturation.

1) L’étude CRYPTOSTOP (O. Lortholary) s’achève. 264 patients ont été inclus et sur les 50 premiers dossiers analysés, aucune rechute de cryptococcose n’a été observée après arrêt de la prophylaxie. Les résultats en seront présentés aux J.N.I. de Lille en Juin 2003.

2) Etude COPILOTE (F. Raffi, C. Leport) : poursuite du suivi des patients inclus dans APROCO : suivi spécifiquement orienté sur les données d’observance et de tolérance. COPILOTE se mettra en place en pratique à partir d’Avril 2003 (les patients seront inclus dans COPILOTE lors de leur première visite de suivi « APROCO » postérieure au 1er Avril 2003). L’étude COPILOTE fera l’objet d’une présentation lors de la session RECHERCHE des J.N.I. de Lille en Juin 2003.

3) RATIO (Recherche Anti-TNF Infections Opportunistes) (D. Salmon) : projet soutenu par le laboratoire Schering Plough et les collégiales concernées (infectiologues, rhumatologues, gastroentérologues, internistes en particulier).

- Enquête rétrospective : 19 cas de tuberculose survenus sous anti-TNF ont été colligés (sur les 23 cas déclarés au niveau national) et sont en cours d’analyse.

- Travaux prospectifs à mettre en place :

o Mesure de l’incidence des I.O. survenant sous anti-TNF (+ anti-ICAM quand elles seront commercialisées) ; projet d’une durée de 3 ans

o Analyse de l’histoire naturelle des I.O. survenant sous anti-TNF ; l’occurrence d’une I.O. contre-indique telle définitivement la reprise des anti-TNF ? Sinon, sous quelles conditions, et après combien de temps, la reprise d’un tel traitement peut-elle être envisagée ?

o Mise en place d’une analyse cas-témoins destinée à mettre en évidence les facteurs prédictifs de l’occurrence d’une I.O. sous anti-TNF.

o Etude physiopathologique évaluant l’évolution des réponses immunes anti mycobactéries sous anti-TNF

Ces travaux feront l’objet d’une présentation lors de la session RECHERCHE des J.N.I. 2003.

La mise en place d’un véritable registre des I.O. apparues sous anti-TNF est souhaitée. Sa gestion devrait être, après accord de l’AFSSAPS, confiée aux membres de RATIO.

Une bourse de recherche C.U.M.I.T. (APPIT) a été crée pour soutenir des travaux réalisés dans le domaine des complications infectieuses survenant sous anti-TNF. Pour cette première année, il est

proposée que cette bourse serve à soutenir des travaux réalisés dans le domaine de la recherche immunologique. Pour la seconde année, il sera proposé de soutenir plutôt des travaux épidémiologiques.

4) Evaluation de la séquence et de la durée optimale de l’antibiothérapie à mette en route dans le cadre de la prise en charge de patients porteurs de prothèses de hanche (+ genou) infectées (à Gram positif) (JM Besnier) : comparaison de deux schémas (étude randomisée) :

A: Dépose de prothèse => Antibiothérapie de 6 semaines =>Arrêt min 15j, Max 6 sem =>Repose de prothèse=>Antibiothérapie limitée à 10 jours si prélèvements per-op (repose) négatifs

B : Dépose de prothèse => Antibiothérapie continue (min 6 sem ; Max 3 mois) =>Repose de prothèse=>Antibiothérapie poursuivi encore 6 semaines

Ce projet fait l’objet d’une recherche de financement sous la forme d’un PHRC en 2003. Le rationnel de cette étude sera représenté à la session RECHERCHE des J.N.I. de Lille (Juin 2003.)

5) Echecs cliniques dans la prise en charge des pneumopathies communautaires hospitalisées (C. Chidiac : recherche de facteurs prédictifs de cet échec ; analyse de l’antibiothérapie utilisée avant l’échec, …). Ce projet devrait permettre d’élaborer des recommandations pour la prescription d’une antibiothérapie de seconde intention dans ce type d’indication. Il sera lui aussi présenté à la session RECHERCHE des J.N.I. de Lille en Juin 2003.

6) Tuberculose :

Plusieurs projets ont été évoqués :

- Prise en charge de la co-infection VIH/BK. Elle concerne environ 500 patients par an en France. Compte tenu des interactions possibles, des risques de réactions paradoxales lors de la restauration immune, le choix du traitement antirétroviral optimal dans une telle circonstance n’est pas à ce jour codifié. Pour réaliser une étude sur ce thème (analyse de tolérance et d’efficacité des ARV, étude pharmacologique, …), deux stratégies semblent envisageables : mise en place d’une cohorte observationnelle ou essai randomisé comparant, par exemple, l’utilisation du TrizivirR à une autre stratégie antirétrovirale (O. Lortholary)

- Tuberculose multirésistante. Les souches de BK multirésistantes ou présentant une monorésistance (rifampcine) à un antituberculeux majeur, sont collectées par le CNR (J. Robert, V. Jarlier). Les données cliniques correspondant à ces dossiers sont peu ou pas exploitées et il apparaît possible de mettre en place une cohorte rétrospective et prospective destinée à rechercher s’il s’agit de résistance primaire ou secondaire et à analyser les modalités de prise en charge des ces patients (place, efficacité et tolérance des nouvelles quinolones (moxifloxacine) dans cette prise en charge).-

7) Antifongiques :

B. Dupont souhaiterait réaliser rapidement une étude rétrospective (100 dossiers) sur l’efficacité et la tolérance des associations de traitements antifongiques incluant le voriconazole et/ou la caspofungine. Le recrutement des dossiers pourrait être réalisé à partir de la base de données que constitue les demandes d’ATU de ces molécules, avant leur récente obtention d’AMM. après accord préalable de l’AFSSAPS.

8) Bon usage des anti-infectieux (enquêtes à réaliser par le biais des commissions des anti-infectieux des différents établissements hospitaliers) :

- La réalisation d’une enquête nationale sur le taux de respect des recommandations dans le domaine de l’antibioprophylaxie chirurgicale avait été proposée (G. Beaucaire). Une telle enquête a déjà été réalisée au niveau de l’AP-HP, à l’occasion de l’enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales menée en 2002 (petit questionnaire complémentaire mis en place par l’AP-HP à l’occasion de la réalisation de l’enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales). V. Jarlier est venu nous présenter les résultats de cette enquête qui a inclus 3533 patients opérés à l’AP-HP. Deux types de données sont apparues particulièrement intéressantes et pourraient donner lieu à des travaux spécifiques :

o La durée des antibioprophylaxies reste un élément qui peut encore être amélioré (20% sont poursuivies plus de 48 heures). Ceci semble plus particulièrement vrai pour certains types de chirurgie. Une enquête nationale de type prévalence pourrait permettre de confirmer ces données, de préciser quels sont les types de chirurgie concernés et de mettre en place des actions correctives ciblées.

o La nature de certains anti-infectieux utilisés en antibioprophylaxie est à première vue étonnante (4,2 % de glycopeptides, 5% de fluoroquinolones, 5% d’antifongiques). Une première analyse plus approfondie des données colligées lors de l’enquête de prévalence de l’AP-HP (travail pouvant s’inscrire dans le cadre d’une thèse d’exercice) devrait permettre d’éclairer les raisons de ces prescriptions, et, en tout état de cause, de préciser quelles données doivent à l’avenir être colligées pour pouvoir explorer une telle question. Une enquête plus large, nationale, serait ensuite envisageable .

Comme vous avez pu l’observer à la lecture des deux premiers numéros du Bulletin d’Information du Groupe Recherche, nous disposons de nombreux projets. Par contre, nombre de ces projets manquent de candidats désireux de s’y investir et de les mener à bien. Nous comptons donc sur chacun d’entre vous pour repérer au sein de son équipe, des internes ou de jeunes chefs de cliniques, intéressés par l’un des ces sujets et ayant les qualités requises pour conduire de telles études. Les personnes disposées à répondre favorablement à cette sollicitation devront être durablement soutenues par la discipline

De même, JP Levy, directeur de l’Institut Pasteur est prêt à accueillir, au sein de l’Institut, et à financer (bourse) un ou deux de nos élèves en fin d’internat ou en clinicat pour des durées pouvant aller jusqu’à trois ans (doctorat). Là encore, pour répondre à une telle offre, il convient de repérer des élèves méritants, capables de relever ce challenge dont l’issue doit rejaillir positivement sur notre discipline.

Octobre 2002


Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (APPIT)

Ce nouveau bulletin est destiné à informer régulièrement les membres du C.U.M.I.T. et de la S.P.I.L.F. de l’état d’avancement des études en cours et de présenter succinctement les projets en

voie de maturation.

ETUDES EN COURS :

Cohorte APROCO (F. Raffi, C. Leport) : après presque 5 ans d’existence, la cohorte APROCO a d’ores et déjà permis la réalisation de nombreux travaux dont les résultats ont pu être publiés. Se pose aujourd’hui la question du devenir de cette cohorte. La poursuite du suivi des patients inclus est à l’étude dans le cadre du projet COPILOTE (suivi allégé). Par ailleurs la banque d’ADN d’APROCO est en cours de constitution et devra permettre la réalisation de travaux sur le polymorphisme de certains gènes codant pour les chimokines ou leurs récepteurs, sur les génes P-PAR et la présence d’anomalies métaboliques, ainsi que des travaux dans le domaine de la pharmaco-génétique.

Enquête mortalité 2000 (Th. May, D Salmon) : cette enquête a permis de colliger, durant l’année 2000, les causes de décès des patients infectés par le VIH. Le recueil d’information est terminé. Les premiers résultats ont été présenté à la CROI et à la RICAI 2001et restent accessibles sur le site infectiologie.com. Les analyses se poursuivent. Il est prévu de renouveler cette même enquête en 2005.

Enquête co-infection VIH-VHC (D. Salmon) : cette enquête est terminée et les principaux résultats ont été présenté au JNI de Grenoble : ils restent accessibles sur le site infectiologie.com

PROJETS :

Analyse des échecs cliniques dans la prise en charge des pneumopathies communautaires hospitalisées (C. Chidiac) : recherche de facteurs prédictifs de cet échec ; analyse de l’antibiothérapie utilisée avant l’échec. La connaissance de ces données doit permettre d’élaborer des recommandations pour la prescription d’une antibiothérapie de seconde intention dans ce type d’indication.

Observatoire des complications du piercing (W. Rozenbaum) : étude multicentrique destinée à colliger les complications infectieuses à court, moyen et long terme du piercing (dont risque VIH, VHB et VHC)

RATIO (recherche anti-TNF infections opportunistes) (D. Salmon) : mise en place d’un observatoire pluridisciplinaire destiné à déterminer l’incidence des infections opportunistes survenant sous anti-TNF, à comparer cette incidence en fonction de l’anti-TNF utilisé, à préciser l’évolution des infections opportunistes survenant sous anti-TNF. Ce projet soutenu par le laboratoire Schering Plough et les collégiales concernées (infectiologues, rhumatologues, gastroentérologues en particulier) fera l’objet d’une demande de PHRC.

Mise en place d’un souchier des Staphyloccoccus aureus isolés d’infections de prothèse ostéo-articulaires (JM Besnier)

Evaluation de la durée optimale de l’antibiothérapie des prothèses infectées après traitement initial, dépose et repose de prothèse ostéo-articulaire : comparaison d’un traitement court (10 jours) et d’un traitement long (6 semaines) Ce projet doit faire l’objet d’une recherche de financement sous la forme d’un PHRC en 2003.

Suivi à long terme des méningo-encéphalites herpétiques (JP Stahl, C. Michelet) : mise en place d’un suivi standardisé (physique, neuropsychologique, …) et prolongé (3 ans) des patients chez qui vient d’être diagnostiquée une méningo-encéphalites herpétiques (étude pouvant être éventuellement élargie à l’ensemble des méningo-encéphalites)

Bon usage des anti-infectieux (enquêtes à réaliser par le biais des commissions des anti-infectieux des différents établissements hospitaliers)

• Enquête nationale sur le taux de respect des recommandations dans le domaine de l’antibioprophylaxie chirurgicale (G. Beaucaire)

• Enquête nationale sur les modalités du suivi des prescriptions d’antifongiques coûteux dans les différents établissements de soins ; élaboration d’une fiche standardisée de prescription et de suivi (J. Reynes)

• Observatoire des échecs des quinolones anti-pneumococciques dans la prise en charge des pneumopathies (C. Chidiac)

• Observatoire destiné à colliger l’évolution clinique de patients infectés par Staphylococcus aureus intermédiaire à la vancomycine ; analyse selon l’antibiothérapie utilisée ; évolution microbiologique sous traitement

Septembre 2001

COMPTE-RENDU DU GROUPE RECHERCHE DE l’APPIT

20.09.2001- 10h000-12h30

Présents : C. Chidiac, P. Choutet, C. Katlama, C. Leport, C. Michelet, W. Rozenbaum,D. Salmon-Céron

Absents et excusés : E. Bouvet, E. Delaporte, B. Dupont, O. Lortholary, JM Molina,J Reynes, JP Stahl, D. Vittecoq.

Invité : P. Dellamonica

En introduction, Patrick Choutet souligne l’importance au sein de l’APPIT du groupe Recherche et formule deux souhaits :

que le groupe RECHERCHE soit représenté sur le site internet SPILF APPIT

que l’enquête sur les activités des PU-PH réalisée par Pierre Dellamonica et Dominique Salmon soit exploitée pour les recherches futures.

Willy Rozenbaum en collaboration aves Dominique Salmon, a été élu à l’unanimité comme représentant du groupe recherche au comité de pilotage du site Internet. Le premier objectif est de créer une page spécifique et d’y insérer les comptes-rendus et progressivement les propositions de travaux collaboratifs

I Missions du groupe recherche

La réflexion a porté sur l’éventuelle nécessité d’intégrer au groupe des membres non APPIT : jeunes infectiologues non PU-PH, bactériologistes, virologues, voire médecins de ville.

Il a finalement été décidé dans un premier temps de ne pas modifier la composition du groupe existant mais d’élargir les sous-groupes de travail à des membres hors APPIT sur des projets précis fédérateurs.

Il est proposé de le représenter ce groupe comme émanant de l’APPIT et s’ouvrant, à travers ses sous-groupes de travail à tous les collègues concernés par les maladies infectieuses et de l’intituler « Groupe de Recherche Clinique en Maladies Infectieuses (GREMI).

II DEA

La participation des infectiologues à un ou plusieurs DEA est importante pour permettre de former à la recherche de jeunes collègues.

Jusqu’à présent, l’APPIT participe au DEA de Marseille coordonné par Didier Raoult. Les modalités de participation des membres de l’APPIT consistent en :

la présence au Conseil des enseignants trois fois par an pour sélectionner les candidatures, élaborer le programme, organiser l’évaluation.

la participation à l’organisation des modules, élaborer le programme, organiser l’évaluation,

l’accueil en stage des étudiants

la participation au jury d’attribution du DEA en juin et en septembre.

D. Raoult souhaiterait améliorer la collaboration avec l’APPIT en ayant 4 interlocuteurs stables : Catherine Leport et Gilles Beaucaire (bureau APPIT) s’engageraient sur 4 ans, deux autres membres, (les coordonnateurs de modules organisés par les infectiologues) s’engageraient pour deux ans : Dominique Salmon, responsable d’un module « Vaccinations » à partir de 2002 et Willy Rozenbaum qui organisera un module « Herpès » en 2003 ou 2004.

Il existe toutefois des limites à cette collaboration avec Marseille car l’accueil des infectiologues cliniciens n’est pas toujours idéal et qu’il est nécessaire pour les étudiants d’y passer un mois pour l’enseignement théorique.

La participation à d’autres écoles doctorales est donc un objectif pour les années à venir. Après une première étape qui consistera à lister les DEA les plus complémentaires de notre spécialité (microbiologie, virologie, immunologie, santé publique), les coordonnateurs seront contactés en sélectionnant les DEA avec deux exigences :

que le DEA se poursuive sur une école doctorale

que l’un au moins d’entre eux, soit sur la région parisienne.

D’ores et déjà le DEA de Paris V coordonné par Patrick Berche et Christian Boitard intitulé « Microbiologie Pathologie microbienne et virologie » semble particulièrement adapté.

Patrick Choutet propose de rencontrer Patrick Berche pour discuter des possibilités de collaboration.

Catherine Leport recensera les autres DEA potentiellement intéressants.

Dominique Salmon établira la liste des stages potentiels au sein des services de l’APPIT (cf. enquête APPIT).

Il serait également souhaitable d’obtenir une bourse de DEA qui serait attribuée chaque année par l’APPIT. Patrick Choutet propose de rencontrer les industriels à ce sujet.

III Moyens et fonctionnement du groupe

Si des essais thérapeutiques sont organisés au sein du groupe RECHERCHE des moyens seront indispensables consistant au minimum en un secrétariat et au maximum un secrétariat et un centre de calcul. Il est donc nécessaire pour chaque projet d’établir un budget, et d’intégrer une ligne budgétaire pour le secrétariat afin que si plusieurs projets sont organisés, un secrétariat commun puisse être mis en place. Une montée progressive en charge est souhaitable.

La rémunération des centres participant est à discuter : la supprimer pénalise les centres ayant peu de moyens, la programmer suppose des sommes importantes. Une solution intermédiaire est à trouver.

L’APPIT a la possibilité de se porter promoteur d’essais thérapeutiques. Ceci a l’avantage d’éviter une confusion d’intérêts par rapport à une association de service dans laquelle l’investigateur principal est souvent le Président de l’Association.

Concernant la méthodologie il est proposé d’élargir les collaborations avec d’autres centres de méthodologie que ceux qui sont contactés habituellement pour les essais ANRS.

IV Projets en cours

APROCO, enquête Mortalité 2000, coinfection VIH-VHC n’ont pas été discutés pour laisser place à Remicade (Patrick Choutet et Dominique Salmon).

L’APPIT a été contactée début 2001 par le laboratoire Schering-Plough préoccupé par la survenue de tuberculoses et autres infections opportunistes chez des malades traités par un nouvel anti-TNF, l’infliximab (Remicade°). Ce produit est administré avec efficacité dans les polyarthrites chroniques évolutives et les maladies de Cröhn rebelles au traitement habituel.

Le souhait est de constituer un réseau national qui puisse prendre en charge de façon multidisciplinaire ces patients et entreprendre un suivi prospectif pour déterminer les facteurs de risque et éditer des recommandations en terme de prévention et de traitement.

Un groupe d’experts multidisciplinaire avec les gastro-entérologues et les rhumatologues est en cours de constitution. La société de Gastroentérologie a été contactée : elle est intéressée et va proposer 3 ou 4 membres. La société de Rhumatologie donne un accord de principe.

Le groupe de travail se réunira lorsque les données concernant la centaine de cas survenus dans le monde sera disponible. La récupération de ces données est difficile car Schering-Plough France n’y a pas accès directement. Il est nécessaire de passer par le Professeur Begaut de l’AFSSAPS difficile à contacter. Philippe Duneton, contacté par Patrick Choutet, est intéressé par ce projet et notamment par d’éventuelles recommandations qui pourront être élaborées par le groupe d’experts,

Une lettre sera envoyée à tous les membres de l’APPIT pour leur proposer de participer à ce réseau national et les inciter à se rapprocher des gastroentérologues et des rhumatologues de leur région.

Le financement de ce projet sera assuré par Schering-Plough qui l’a d’emblée proposé. Un contrat explicite précisant la propriété des données et la répartition des fonds sera à établir sur le plan technique par Gilles Beaucaire et Dominique Salmon.

V Projets futurs

Des sous-groupes de travail sont constitués autour d’un projet ou d’un groupe de projets portant sur une même thématique (il en existe actuellement 3). Chaque sous-groupe

pourra intégrer des membres qui ne sont pas à l’APPIT en particulier bactério-virologistes, méthodologistes. Les protocoles élaborés seront avalisés par le groupe RECHERCHE si la participation de l’APPIT est demandée.

Une lettre sera adressée à l’ensemble des membres de l’APPIT pour leur proposer de participer à l’un ou à l’autres des sous-groupes de travail.

5.1 Groupe de travail VIH

Christine Katlama et Willy Rozenbaum souhaitent que l’APPIT s’investisse plus dans la recherche clinique sur le VIH.

En effet, la plupart des essais thérapeutiques dans le domaine du VIH sont actuellement menés sous l’égide de l’ANRS ou par des laboratoires pharmaceutiques avec des services individuels. Une meilleure cohésion des membres de l’APPIT pourrait permettre de mener des essais thérapeutiques sur le VIH avec une moindre dépendance vis-à-vis de l’ANRS où une démocratisation incertaine est à prévoir à l’occasion du prochain renouvellement de l’AC5. Cet axe de recherche est approuvé, d’autant que l’APPIT peut se porter promoteur d’essais thérapeutiques.

Christine Katlama se porte volontaire pour coordonner ce sous-groupe. Il lui a été proposé de formaliser une réflexion avec François Raffi, Jacques Reynes et Willy Rozenbaum sur la position de ce groupe vis à vis de l’ANRS et des firmes, et sur son mode de fonctionnement. Ce projet pourrait être discuté au prochain groupe Recherche et Patrick Choutet assistera à la première réunion de ce sous-groupe afin de valoriser ce nouvel investissement.

5.2 Projet Piercing

Ce travail coordonné par Willy Rozenbaum a été initié à la demande des perceurs et avec eux pour améliorer l’hygiène vis à vis du risque infectieux. Il a été rendu possible par un financement provenant des grossistes en bijouterie. Il a abouti à la réalisation d’un guide des bonnes pratiques du piercing. La DGS et l’InVs ont accepté ensuite le principe d’une enquête nationale prospective qui devrait débuter en 2001. Son objectif est d’évaluer la prévalence des infections virales chez les sujets percés (méthode du buvard) et de réaliser une enquête prospective sur les complications infectieuses du piercing par un suivi de 1 à 6 mois.

Le projet financé à hauteur de 800.000 F par l’InVs et la DGS. Les centres de piercing intéressés par l’étude se répartissent autour de 9 villes françaises :

- Paris, Dijon, Nancy, Rouen, Clermont-Ferrand, Strasbourg, Lille, Lyon, Avignon

Willy Rozenbaum souhaiterait que cette enquête se déroule sous l’égide de l’APPIT (le promoteur du projet restant l’ARVIH son association propre), que le suivi des sujets participants se déroule dans les services de Maladies Infectieuses avec l’aide des moniteurs d’études cliniques ou des techniciens d’études cliniques financés par le projet. Le projet sera expertisé par le sous groupe VIH.

5.3 Groupe de travail Infections ostéo-articulaires

Jean-Marc Besnier, propose un projet visant à étudier les facteurs de pathogénicité et de virulence des staphylocoques, source d’infections sur prothèses ostéoarticulaires. Il souhaiterait constituer « une banque » des isolats issus des infections. Ce projet a paru très intéressant et devra être élaboré de façon plus approfondie au sein du groupe de travail, en liaison avec des projets épidémio-cliniques et thérapeutiques.

C. Arvieux (Rennes) se joindrait à ce groupe.

5.4. Groupe de travail Bon usage des anti-infectieux

Christian Chidiac présente un projet visant à évaluer la gestion de l’échec thérapeutique dans les pneumopathies aïgues communautaires. Il s’agit d’une étude prospective multicentrique ayant pour objectifs d’évaluer :

la cause des échecs dans les pneumopathies communautaires

la prévalence des germes multirésistants

les traitements prescrits en deuxième intention.

Le groupe donne à l’unanimité un accord pour l’avancement de ce projet Il est proposé d’intégrer d’emblée dans le comité de pilotage, un pneumologue, un urgentiste, un réanimateur et un méthodologiste.

Le laboratoire GSK a été contacté pour financer ce projet. Un contrat explicite devra préciser la propriété des données si le laboratoire GSK est le seul partenaire. Un partenariat exclusif avec GSK n’est pas obligatoire.

5.5 Groupe TUBERCULOSE

C’est en France un problème de santé publique important à côté du SIDA où les infectiologues doivent se mobiliser. En dehors du projet REMICADE qui peut être intégré dans ce groupe, différentes idées ont été lancées :

travail à mener sur le traitement des tuberculoses multirésistantes

améliorer l’adhérence au traitement par un suivi rapproché des patients tel qu’il est proposé aux Etats-Unis ou dans certains pays du Sud.

5.6 Christian Michelet s’intéresse également aux méningites, (nouvel outils diagnostics, et prophylaxies) et pourrait proposer des travaux dans ce sens.

VI Composition des groupes

Bon usage des anti-infectieux

G. Beaucaire

J. Beytout

C. Chidiac

P. Choutet

P. Dellamonica

H. Portier

J. Reynes

Tuberculose et infections à mycobactéries atypiques

O. Lortholary

T. May

C. Perronne

D. Salmon-Ceron

C. Michelet

Infections osseuses ostéoarticulaires

JM. Besnier

C. Leport

P. Dellamonica

C. Perronne

D. Salmon-Ceron

C. Arvieux

VIH (en cours de constitution)

Le compte-rendu ce cette réunion est diffusé aux membres du groupe RECHERCHE et aux membres du bureau de l’APPIT et sera accessible sur le site internet infectiologie.com

Prochaine réunion le Jeudi 29 novembre 14h30-17h00, Hôpital Cochin.

Annexe 6 : Actions à mener

Lettre D. Raoult, repositionnement collaboration APPIT au DEA (CL)

Programme module « Vaccinations » (DSC)

Rencontres P. Berche (PC, CL)

Financement bourse DEA (PC)

Lettre membres APPIT organisation groupe Recherche (CL)

Recensements DEA (CL)

Réflexion secrétariat (PC)

Identifier coordonnateurs groupes de travail

Animer groupes Ostéo-articulaire et Tuberculose

Développer projets Pneumonies/ Remicade/ Piercing

Documents

Groupe Recherche Historique des bulletins jusqu’en mars ......d’augmentation de l’incidence des maladies cardiovasculaires. Cette enquête est destinée à mieux connaître la