Guide COVID-19 pour les médecins en CHSLD Version du 25 avril 2020

Par Sophie Zhang et Catherine Richer, co-chef adjointes hébergement CIUSSS Centre-Sud Révisé par Quoc Nguyen, Jean Pelletier, Andrée-Anne Parent et Diana Cruz-Santiago

TABLES DES MATIÈRES (cliquez sur les titres pour accéder à la section)

1) Directives aux médecins a. Consignes d’isolement pour les médecins b. Service d’hébergement hôtelier par le MSSS c. Couverture médicale d. Fonctionnement général e. Priorités lors des visites médicales f. Suivi des patients

2) Présentation des patients COVID en CHSLD a. Manifestations cliniques gériatriques b. Facteurs de risque spécifiques aux CHSLD et pistes de solution

3) Prévention et contrôle des infections a. Stratification IMGA (interventions médicales générant des aérosols) par risque b. Gestion des IMGA c. Isolement d. EPI

4) Prise en charge des patients COVID a. Utilité des bilans sanguins b. Laboratoires c. Traitements pharmacologiques d. Algorithme médicale pour la COVID-19 e. Test COVID f. Transfert hospitalier g. Code bleu h. Soins de fin de vie i. Décès COVID suspect ou confirmé

5) Zones chaudes & unités temporaires a. Principes généraux b. Stratégie d’aménagement c. La logistique de création des zones chaudes d. Problématiques découvertes a posteriori e. Plan de contingence f. Guérison des patients

6) Collaboration interdisciplinaire a. Gestionnaires et infirmières b. Pharmaciens et autres

7) Roulement quotidien a. Entrées/sorties b. Fumeurs suspects ou confirmés COVID-19 c. Activités et services en contexte de pandémie d. Distanciation sociale

8) Éthique a. Contexte pénurie d’EPI b. Désaccord de NIM entre le clinicien et le patient ou les proches c. Contentions d. Mesures légales en cas de non-respect de l’isolement

9) Autres a. Services de consultation médicale et autre b. Soutien psychologique

DIRECTIVES AUX MÉDECINS Consignes d’isolement pour les médecins

• Si isolement requis o Aviser rapidement vos chefs adjointes médicales et votre coordonnateur de site

• « Autosurveillance » o Prise bid de température + surveillance étroite des Sx respiratoires o Port du masque de procédure en tout temps o Hygiène des mains stricte + distanciation physique

• Scénarios d’isolement1 o Symptômes d’allure grippale

Faire test COVID stat (ex : Hôtel-Dieu, SRV, 8h à 20h, 7 jours sur 7 ; ou via l’urgence Notre Dame ou Verdun) et auto-isolement ad résultat

Si test négatif mais contact avec cas confirmé, isolement selon les instructions ci-dessous et retour au travail seulement lorsque aSx

Si test négatif mais encore symptomatique :

• Amélioration des Sx : retour au travail avec masque en tout temps

• Augmentation des Sx : isolement + répéter le test 48-72h après o Contact avec un cas confirmé en milieu de soins (voir tableau2), asymptomatique

Risque d’exposition élevé : isolement x 7 jrs après le dernier contact – si bris de service sévère, retour au travail avant avec autosurveillance

Risque d’exposition faible : aucun retrait du travail mais autosurveillance

1 INSPQ, Recommandations pour la levée des mesures d’isolement des travailleurs de la santé, 21 avril 2020

2 INSPQ, Évaluation du niveau de risque d’exposition des travailleurs de la santé lors de soins à un cas confirmé

COVID-19, 22 avril 2020

o Contact avec un cas domiciliaire, asymptomatique Isolement x 7 jours après la dernière exposition, puis retour au travail

avec autosurveillance o COVID positif

Isolement x 14 jrs après le début des Sx (si aSx, date du test positif) Avant le retour au travail :

• 48h sans fièvre + 24h sans Sx

• 2 tests négatifs à ≥ 24h d’intervalle

• Si le test de guérison revient positif, répéter dans 48-72h o Âge > 70 ans : télétravail + remplacement pour les constats de décès *sujet à

changer si pénurie médicale sévère3

• Tâches des MD en isolement o Trouver un remplacement pour la garde OU solliciter un collègue pour faire les

déplacements de garde (ex : constat de décès) o Réponse aux appels de jour pour vos patients (ou même 24h/24) o Ajout de tâches additionnelles, par exemple :

Gardes supplémentaires Couverture des patients orphelins Assistance aux chefs adjointes ou gestionnaire

Service d’hébergement hôtelier par le MSSS

• Admissibilité o Être un employé ou MD

Travaillant en contact direct avec la clientèle à risque OU Contact avec un cas domiciliaire COVID-19 positif OU Présentant des Sx et en attente de résultat de dépistage ET

o Un des deux critères suivants : L’employé ne peut être isolé du reste de la famille (ex : ne peut dormir

seul dans une pièce, n’a pas de toilette privée) Autres raisons qui seront analysées par la Zone Hôtel (ex : habiter avec

des personnes à risque, travailler à plus de 30 km de son domicile, etc.)

• Démarches o Obtenir l’approbation de son gestionnaire pour faire une demande o Remplir le formulaire o S’assurer d’avoir l’attestation de dépistage ou l’attestation de résultat positif

COVID-19 o Une fois la demande complétée, un représentant de la Zone Hôtel pourrait

valider l’approbation du gestionnaire le cas échéant, puis communiquera avec l’employé pour l’orienter vers un lieu d’hébergement à proximité du lieu de travail et en fonction de la disponibilité des chambres.

• En cas de doute, communiquer avec la Zone Hôtel : siu-rh@ssss.gouv.qc.ca

3 CMQ, Pandémie: position du Collège sur les médecins âgés de 70 ans et plus toujours en pratique active, 17 mars

2020 http://www.cmq.org/page/fr/pandemie-medecins-ages-de-70-ans-et-plus.aspx

https://app.smartsheet.com/b/form/164315211c644c3581fb8d30c19d2ac9mailto:siu-rh@ssss.gouv.qc.cahttp://www.cmq.org/page/fr/pandemie-medecins-ages-de-70-ans-et-plus.aspx

Couverture médicale

• État de situation o Couverture médicale adéquate dans nos 2 secteurs (SOV et JM) o Liste de backup au cas où des MD doivent s’isoler ou tombent malade o Si vous avez besoin de renfort dans votre équipe médicale, contactez vos chefs

• Dépannage dans un nouveau CHSLD o Vos chefs adjointes feront le lien avec le coordo de site pour l’accueil/orientation o La secrétaire (julie.poirier.dsm.ccsmtl@ssss.gouv.qc.ca) fera la demande d’avis

de service et vous remettra les accès, la carte d’identité, etc.

• Dépannage pour des tâches infirmières : formations en ligne (vidéos) o Prise de signes vitaux ou de glycémie o Administration de médicaments (selon compétences) o Évaluation clinique des patients et rédaction de notes o Appels aux familles pour donner des nouvelles sur l’état de santé du pt o Gestion de labos

• Aspect médico-légal des réaffectation de tâches o Selon l’ACPM : omni et spécialistes n’ont pas besoin d’aviser lors de changement

de champ d’exercice (ex : nouvelle pratique en CHSLD ou tâches infirmières) Fonctionnement général

• Stationnement o Géré par Indigo et gratuit dans tous les centres, sur complétion du formulaire :

https://app.smartsheet.com/b/form/bcffab22dee945d5ae3b2f9678b9c0af

• Code vestimentaire o Obligatoire : vêtement dédié pour le travail à changer à l’entrée et la sortie

(utiliser les uniformes fournis par le CIUSSS ou apporter vos propres vêtements) o Apporter un sac pour les vêtements car les cases sont souvent non-disponibles o Ne pas porter de bijoux o Attacher les cheveux longs

• Contrôle à l’entrée o Agent de sécurité

Vérification de l’identité (ayez toujours votre carte) Surveillance de l’hygiène des mains Remise de masque

o Agent de santé (la même personne ou une autre personne) Bref questionnaire sur les Sx de COVID-19 Prise de température *sera déployé progressivement à partir du 20 avril

• Règles de base o EPI : masque de procédure en tout temps, pas de blouse/gants dans le poste o Distanciation physique en tout temps avec patients et personnel o Ne pas manger sur les unités et garder distance 2m si utilisation cafétéria o Éviter de partager le matériel (stylo, stéthoscope, etc.) o Utiliser téléphone en mode « mains libres » et non avec le combiné

mailto:julie.poirier.dsm.ccsmtl@ssss.gouv.qc.cahttps://fcp.rtss.qc.ca/https://drive.google.com/file/d/1Xp8hUBOxQBV13GEJUkAZcRfejOnlmQlo/view?usp=sharinghttps://app.smartsheet.com/b/form/bcffab22dee945d5ae3b2f9678b9c0af

Priorités lors des visites médicales

• La révision des niveaux de soin (NIM) o Prioriser la révision des NIM A et B, mais aussi ceux qui datent > 1 an o Ne pas oublier de spécifier AVEC ou SANS intubation o Recommandation de discuter spécifiquement de la COVID-19 et le noter (ex :

« aucun transfert hospitalier en lien avec la COVID ») o Responsabilité médicale : discussion complexe autour de la COVID doit se faire

entre le MD et les proches, ne pas déléguer aux infirmières

• Contact direct avec les infirmières et PAB o Poursuivre les visites médicales en personne car elles sont rassurantes o Si possible, visite sur les unités des collègues en télétravail/isolement

• Limiter les entrées/sorties des chambres o Suivi « à distance »

Discussion de cas avec les infirmières/PAB Évaluation clinique avec le dossier Regard rapide sur les patients à partir du cadre de porte (état d’éveil,

respiration, signes de souffrance, etc.) o Si examen physique requis, mesures de précaution additionnelles si possible :

Mettre un masque au patient si toléré Garder distance > 1-2 mètres et éviter d’être proche du visage du patient Passer < 10-15 minutes dans la chambre

• Révision de la médication (pour diminuer le fardeau infirmier, surtout de soir) o Cesser tous les Rx non essentiels (ex : calcium, vitamine D, B12, bisphosphonate) o Changer la posologie de certains Rx pour diminuer la fréquence d’administration

(ex : acétaminophène qid à bid, metformine tid à bid, bisoprolol à die) o Réévaluer la sécurité de certains Rx (ex : antihypertenseurs, hypoglycémiants) o Regrouper les Rx pour diminuer le va-et-vient infirmier (attn interactions!) o Privilégier administration Rx de jour (ex : furosemide à 12h plutôt que 16h) o Prescriptions stat : par écrit ET verbal, aider l’infirmière à l’administrer. o Fin de vie : Rx réguliers plutôt que PRN pour éviter sous-tx des pts souffrants

• Prescriptions non-pharmacologiques o ↓ ou regrouper les SV, les gluco, les soins de plaie, etc. o Réduire les prélèvements sanguins ou urinaires au strict nécessaire o Favoriser l’hydratation PO (ex : 1 verre d’eau à chaque visite)

• Les communications avec les famille : prioriser les appels o Patients complexes (ex : SCPD, contention) o Famille anxieuse avec beaucoup de demandes o Fin de vie o Transmission d’un résultat COVID positif o Avis de déménagement

• Problématiques aiguës ou urgentes o Repousser les visites et les bilans de routine o Annuler tous les rendez-vous externes non-urgents

Suivi des patients

• Transfert de patient en zone chaude : deux formules de suivi o Un ou plusieurs MD désigné(s) suit tous les patients de la zone chaude *C’est le

scénario idéal pour diminuer le risque de transmission, mais pas toujours possible o Le MD traitant continue le suivi à distance sans entrer dans la zone chaude ;

sinon, toujours commencer la visite en zone froide et terminer en zone chaude

• Transfert de patient à l’unité temporaire o Le MD traitant continue le suivi

Voir le guide de facturation. PRÉSENTATION DES PATIENTS COVID EN CHSLD Manifestations cliniques gériatriques

• Tableau atypique o Début flou avec DEG (perte d’appétit, chute inhabituelle, confusion de novo) o Sx gastro-intestinaux peuvent survenir avant les Sx typiques o État fébrile ou subfébrile (> 37.7°C) ou ↑1.2°C par rapport à la valeur usuelle o Les Sx respiratoires peuvent débuter de façon tardive mais subite o La détérioration rapide et le décès arrivent souvent brusquement o La labilité des Sx

Variation de température (hyper et hypothermie) Hypertension suivie d’hypotension sévère avec cyanose

• Autres Sx fréquents o Fatigue o Céphalée o Myalgie

• Anomalies de laboratoire fréquentes4 o Lymphopénie (82%) o Perturbations du bilan hépatique (40%) o Thrombocytopénie (36%) o Leucopénie (34%) o CRP augmentée

***Attention aux cultures d’urine positives en CHSLD. Certaines études démontrent que jusqu’à 50% des patients hébergés ont des faux positifs (bactériurie aSx) 5. Ceci s’explique par la contamination en lien avec l’incontinence urinaire et fécale et le port de culotte d’incontinence. Une fièvre est donc suspecte de COVID-19, même en présence de culture urinaire positive.***

4 INSPQ, COVID-19 :Caractéristiques épidémiologiques et cliniques, 27 février 2020

5 Ajayi T, Radhakrishnan R. Urinary tract infection in older adults in long-term care facilities. CMAJ.

2016;188(12):899. doi:10.1503/cmaj.150708

https://docs.google.com/document/d/1Gs1bHaRn3dWWdmgP7SfuSE-LE0R45e82rH0Bl3dsOgY/edit?usp=sharing

Facteurs de risque spécifiques aux CHSLD et pistes de solution

• Difficulté à identifier les COVID+ : incapacité des pts à exprimer leurs Sx + tableau flou et atypique + 50% d’asymptomatiques potentiellement contagieux6

o Seuil de suspicion plus bas : isolement + test au moindre changement de l’état o Dépistage des pts « asymptomatiques » de l’unité lors d’éclosion

• Densité élevée : 20-30 chambres / unité, espaces contigus, occupation des lits à ≃100% o Aménagement d’unités temporaires dans les salles vides o Arrêt complet des admissions o Sorties de certains patients (retour dans la famille, reloc dans un hôtel?)

• Non-compliance des pts aux consignes PCI (trouble neurocognitif, santé mentale) o Regrouper les patients non-compliants sur une unité o Si cas confirmé, ces patients doivent être priorisés pour la zone chaude o Utiliser judicieusement les contentions si bénéfices > risques

• Contact étroit et prolongé avec les soignants (hygiène, bain, alimentation, prise de Rx) o Équipe dédiée : le même personnel régulier s’occupe des mêmes patients o Réarrangement des horaires de soins pour diminuer les contacts o L’ordre des soins : débuter avec pts à faible risque et terminer avec haut risque o Réorganisation des horaires d’administration ou cessation de médicaments,

privilégier médication de fin de vie sans contact (ex : pompes, perfuseurs)

• Pénurie sévère d’effectifs infirmiers et préposés o Annuler fériés/vacances, changer temps partiel à temps plein, ajout temps

supplémentaire, etc. o Délestages des professionnels des autres milieux (hôpitaux, 1ère ligne) o Recrutement de candidates, chercheurs, enseignants en soins infirmiers o Renfort des MD spécialistes, étudiants en médecine et l’armée

PRÉVENTION ET CONTRÔLE DES INFECTIONS Stratification IMGA (interventions médicales générant des aérosols) par risque7

• Risque reconnu de transmission d’aérosols infectieux o Intubation et extubation trachéales o Réanimation cardio-pulmonaire (voir Code bleu) o Ventilation manuelle avant l’intubation (voir Code bleu) o Aspiration des sécrétions trachéales en circuit ouvert chez pt trachéotomisé o Induction d’expectorations

• Risque possible de transmission d’aérosols infectieux o Trachéotomie et soins de trachéostomie o BiPAP

6 Kimball A, Hatfield KM, Arons M, et al. Asymptomatic and Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections in Residents

of a Long-Term Care Skilled Nursing Facility - King County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly

Rep. 2020;69(13):377–381.

7 INSPQ, Interventions médicales générant des aérosols, 23 avril 2020

o CPAP8 Cesser CPAP pour tous les patients (éclosion ou pas), sauf si apnée de

sommeil très sévère ou une maladie neuromusculaire connue Appeler le pneumologue consultant pour autoriser l’utilisation du CPAP :

on peut contacter un seul pneumologue pour tous les cas CPAP du centre Si la sévérité de l’apnée n’est pas connue, on peut cesser le CPAP et

surveiller la saturation nocturne pendant un certain temps Si le CPAP est maintenu chez un patient non-suspect, suivre les

instructions (voir Gestion des IMGA) Cesser immédiatement si le patient devient un cas suspect de COVID-19

et considérer transfert à l’hôpital

• Risque incertain ou non documenté de transmission d’aérosols infectieux o Oxygénothérapie par voie nasale à haut débit (ex. : optiflow) o Traitements par nébulisation (controversé)

• Risque peu probable de transmission d’aérosols infectieux o Ventimask

Gestion des IMGA

• Indications d’EPI o Tout patient avec IMGA qui est suspect ou confirmé COVID-19 o Tout patient avec IMGA qui est sur une unité en éclosion

• Général o Transférer le patient en chambre individuelle o Éviter tout IMGA non nécessaire ou tenter de retarder les IMGA au moment où

le patient ne sera plus contagieux pour la COVID-19 o Lors de l’IMGA et 4h après (selon le taux d’échange d’air), porter l’EPI

recommandé9 Risque reconnu ou possible : EPI contact-aérien plus (N95) Risque incertain ou peu probable : EPI contact-gouttelettes plus (masque

de procédure) Si possible, préférer une blouse imperméable plutôt que jetable, et la

visière plutôt que les lunettes o Garder la porte fermée et mettre une affiche sur la porte o Limiter le nombre personnes qui entrent dans la chambre en tout temps o Consulter inhalothérapeute ou pneumologue au besoin

• Soins à un patient avec IMGA nécessitant l’EPI contact-aérien plus (ex : trachéo) o Tout le personnel soignant de ce pt devrait avoir son fit test o On devrait pouvoir offrir 24h de soins au pt avec protection adéquate (personnel

fit-testé + N95), sinon transfert à l’hôpital

8 DSP du CIUSSS Centre-Sud, Note de service : Oxygénation, VNI et nébulisateurs - COVID-19, 20 mars 2020

9 INSPQ, Mesures pour la gestion des cas et des contacts dans les centres d’hébergement et de soins de longue durée

pour aînés : recommandations intérimaires, 8 avril 2020

Isolement10

• Principes de base o Chambre individuelle

On peut déménager le co-chambreur dans une chambre libre Si impossible : garder une distance de 2m entre les patients, mettre une

barrière physique et ne pas partager la toilette (chaise d’aisance) o Mettre un masque au patient lors de contact avec des soignants, si toléré o Garder la porte fermée en tout temps, si possible et sécuritaire o Confinement dans la chambre pour tous les pts de l’unité, le plus possible

• Isolement des cas avec Sx suspects de COVID-19 o Sans IMGA (avec ou sans critères de sévérité) : contact-gouttelettes

plus (masque de procédure, protection oculaire, blouse, gants) o Avec IMGA : contact-gouttelettes plus ou contact-aérien plus (masque N95)

selon le niveau de risque

• Isolement préventif + dépistage o Admission de l’hôpital ou retour d’hôpital (incluant hémodialysé)

Asymptomatique : EPI contact-gouttelettes Symptomatique : EPI contact-gouttelettes plus

o Contact à risque élevé avec un cas positif : EPI contact-gouttelettes plus Co-chambreur d’un pt positif qui s’est trouvé à < 2m sans masque Contact direct avec les liquides biologiques infectieux d’un cas confirmé Contact étroit < 2m et prolongé > 10 minutes (cumulées), sans EPI

adéquat, avec un visiteur, un employé ou un pt positif confirmé *on peut aussi considérer les pts qui sont sur des unités avec beaucoup de COVID+

o Patients sur une unité en éclosion Définition : 1 cas confirmé + 1 cas suspect *la santé publique a donné son

accord pour le dépistage, bien que ça diverge de leurs recommandations

• Levée de l’isolement11 o Pt suspect testé négatif : attendre le résultat des autres pts de l’unité

Si aucun cas n’est positif sur l’unité, on peut cesser les isolements avec l’accord du MD traitant et l’infirmière PCI, continuer la surveillance

Si suspicion élevée ou détérioration des Sx, considérer 2è test 24-48h après le 1er test → si négatif, lever l’isolement

Si un cas positif sur l’unité, c’est une éclosion et tous doivent être isolés o Pt positif confirmé depuis 14 jrs, lever l’isolement si :

2 tests négatifs au jour 13 et 14 Absence de Sx aigus depuis 24h Absence de fièvre depuis 48h

Voir le document Recommandations PCI pour les CHSLD.

10 INSPQ, Mesures pour la gestion des cas et des contacts dans les centres d’hébergement et de soins de longue

durée pour aînés : recommandations intérimaires, 8 avril 2020

11 Langevin, S. pour le CIUSSS Centre-Sud, Recommandations de PCI pour les CHSLD, 13 avril 2020

https://drive.google.com/file/d/1GbRT70Yj6WBc1Pbq1dr3XgglBp8XBvAZ/view?usp=sharing

EPI

• Général o Les besoins des CHSLD sont réévalués chaque 24h (distribution rationnée) o Pénurie anticipée pour plusieurs matériels ; pénurie avérée pour les blouses o À utiliser avec parcimonie, selon les recommandations PCI o Plusieurs matériels sont gardés sous clés dans le bureau des chefs d’unité ou des

coordonnateurs ; leur faire la demande au besoin

• Technique d’habillage et de déshabillage o Formation du personnel

Séances données par les conseillères cliniques DSI aux infirmières et PAB, dans tous les centres (20 au 31 mars 2020)

Agents multiplicateurs et autres professionnels qui supervisent EPI Conseillères PCI font le tour, mais sont débordées MD spécialistes et étudiants en médecine comme coach EPI?

o Recommandations Visionner les vidéos préparées par la PCI du CIUSSS *obligatoire Idéalement, toujours s’habiller et se déshabiller à deux Faire superviser au moins 1-2 fois votre technique par quelqu’un

• Niveau de risque selon l’exposition et l’EPI12 o Le risque est presque toujours faible si on porte l’EPI contact-gouttelettes plus,

même en contact avec un cas sévère ou une IMGA o Distance > 2 m réduit le risque o Durée du contact < 10 minutes réduit le risque

• N95 o Modèles disponibles en CHSLD : 1870 et 8210 o Fit test obligatoire

Déjà fait par plusieurs membres du personnel des CHSLD Recommandé si patients avec IMGA dans votre centre

o Réutilisable pour 12h, jusqu’à 5 fois13 Toujours procéder à un test d’étanchéité lors du port Si on l’enlève, ne pas toucher l’intérieur + garder dans un sac en papier Pas de désinfection nécessaire pendant tout le quart de travail

o Procédure de récupération post-utilisation à l’hôpital. *Vérification en cours pour savoir si possible en CHSLD

o Un masque N95 avec date d’expiration passée peut être réutilisé (Santé Canada) o Indication d’utilisation

Tout pt isolé avec IMGA : porter pendant la durée de l’IMGA et 4h après Pas indiqué pour les critères de sévérité sauf s’ils laissent présager une

évolution vers des IMGA telle que l'intubation. *Non applicable en CHSLD

12 INSPQ, Évaluation du niveau de risque d’exposition des travailleurs de la santé lors de soins à un cas confirmé

COVID-19, 10 avril 2020

13 PCI du CIUSSS Centre-Sud, Procédures de réutilisation : masque N95, masque de procédure et protection

oculaire lors de la pandémie de la COVID-19

https://rdv-ccsmtl.ca/2020/03/a-voir-les-meilleures-pratiques-pci-en-video/https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/medicaments-produits-sante/instruments-medicaux/covid19-masques-respirateurs.html

• Masque de procédure o À porter en tout temps o Durée d’utilisation : 4h cumulative

Si on l’enlève, plier en 2 (intérieur à intérieur) et garder dans un sac brun o Jeter si humide ou souillée

• Protection oculaire o Visière à privilégier : identifier à votre nom, désinfecter à la fin de l’utilisation, et

garder dans un endroit sécuritaire *chacun est responsable de sa visière o Lunette de protection : bonne option en l’absence de visière, mêmes consignes

• Blouse o Bleu et jaune, jetable et lavable o En cas de pénurie sévère : porter sarrau, jaquette de pt ou blouse de plastique

par-dessus l’uniforme (si manches courtes, laver mains + bras exposés)

• Gants o Toujours changer entre les patients o Ne remplace pas l’hygiène des mains, qui doit être fait entre chaque patient et

fréquemment pendant le quart de travail Voir le document Procédures de réutilisation : masque N95, masque de procédure et protection oculaire lors de la pandémie de la COVID-19. PRISE EN CHARGE DES PATIENTS COVID Voir l’Ordonnance médicale pour les Cas COVID-19 en milieux extrahospitaliers Indications de l’ordonnance médicale

• Cas suspect ou confirmé COVID en CHSLD

• NIM A ou B avec intubation, sans critères de sévérité *si présents, transfert à l’hôpital

• NIM B sans intubation et NIM C traités sur place Utilité des bilans sanguins

• Stratification du risque o Surtout pour la suspicion de faux négatif o Se baser sur la clinique > labos

• DDx principal de la COVID en CHSLD o Pneumonie d’aspiration o Pneumonie nosocomiale o Surcharge pulmonaire o Embolie pulmonaire (aussi une complication de la COVID)

• Valeur pronostique o Connaître le pronostic du pt aide à guider la conduite : tenter traitements actifs

(soluté, ATB, transfert à l’hôpital) vs soins de confort

https://drive.google.com/file/d/1-eITo3N8_F_QrcBH65Rr3OM93UkQiaLR/view?usp=sharinghttps://drive.google.com/file/d/1-eITo3N8_F_QrcBH65Rr3OM93UkQiaLR/view?usp=sharinghttps://drive.google.com/file/d/1fvJB0j64QUPQSB3TvIGrj9CBEX6aGuot/view?usp=sharing

• À utiliser avec parcimonie pour diminuer le contact patient-infirmier o Après un bilan initial, éviter les bilans sériés o Ne pas faire d’autre labo sauf si ça change vraiment la conduite

Laboratoires

• FSC o Lymphopénie (prévalence 82% chez COVID+)

Test négatif et présence de lymphopénie (sans autre explication) → possible faux négatif, considérer répéter le test si clinique suggestive

Attente de résultat et absence de lymphopénie → considérer DDx o Neutrophilie

Si présence, peu importe le résultat, considérer ATB pour surinfection Facteur de mauvais pronostic (surtout ratio neutro/lympho)

• Créat / E+ o Ajustement d’ATB et plusieurs autres Rx selon la clairance rénale o Signe de déshydratation et indication de soluté

• Bilan hépatique (perturbé chez 40% des COVID+) o Si présence, sans autre explication, peut être suggestif de COVID et moins des

autres types de pneumonie

• Protéine C réactive o Légèrement ou modérément élevée en COVID o Si très élevée, suggestive de surinfection bactérienne, moins de surcharge o Facteur de mauvais pronostic

• D-dimères o 3-4x la normale : suggestif de coagulopathie intravasculaire disséminée o Facteur de mauvais pronostic et prédicteur de mortalité

• Pro-BNP o Suggestif d’insuffisance cardiaque aiguë et surcharge

Traitements pharmacologiques

• Antibiothérapie o Seulement si signes cliniques de pneumonie

• Inhalateurs si bronchospasme o Éviter les nébules (même si elles sont des IMGA à risque incertain)

• Thromboprophylaxie selon le jugement clinique o Indication : thrombogénicité de la COVID (embolies pulmonaires et autres

phénomènes thrombotiques fréquents) o En CHSLD, la balance risques-bénéfices n’est pas claire → du cas par cas!

ÉTAT FÉBRILE / SUBFÉBRILE OU TOUX/DYSPNÉE/DÉSATURATION DE NOVO

Isolement gouttelettes+ en chambre privée Mettre un masque au patient (si toléré)

Tester pour COVID-19 dans les 24h Voir Ordonnance médicale Cas COVID-19

EPI gouttelettes :

• Blouses

• Masques de procédure

• Gants EPI gouttelettes + :

• Idem + lunette/visière

EPI aérien+ :

• Idem + N95

EPI aérien+ obligatoire

• Si très suspect, considérer faire 2è test

• Appel inf PCI pour le type et la durée de l’isolement, selon le niveau de risque

• Pas de multiplex viral ni influenza

Contacts utiles :

• Garde PCI (Annexe 1)

• Conseiller en prévention COVID à la Santé Publique : 514-528-2400 (7 jours sur 7, 8h à 20h)

Dre Sophie Zhang et Dre Catherine Richer Dre Andrée-Anne Parent Dre Diana Cruz-Santiago Chefs adjointes hébergement Cogestionnaire médicale en longue durée Chef de service de médecine familiale CIUSSS Centre-Sud Montréal IUGM - CIUSSS Centre-Sud Montréal IUGM - CIUSSS Centre-Sud Montréal

OUI

NON

Abréviations DEG : détérioration de l’état général IET : intubation endotrachéale EPI : équipement de protection individuelle DEA : défibrillateur externe automatique HND : Hôpital Notre Dame HV : Hôpital Verdun PCI : prévention et contrôle des infections IMGA : intervention médicale générant aérosol

Critères de sévérité?

• Détresse respiratoire

• Besoin O2 ≥ 4L/min pour saturation 90%

• TAs < 90 mmHg malgré réanimation liquidienne

Considérer tableau atypique : Sx GI, DEG, confusion, chute inhabituelle, anosmie

Est-ce un NIM A ou B+IET instable? OUI

Isoler et transférer

• Urgence-Santé

• HND si possible

• Aviser l’urgento Si code bleu

• ø masser/ventiler

• 911 + EPI + DEA

NON

COVID-19 positif? OUI NON

IMGA? (CPAP, BPAP, trachéo et soins/aspiration)

Obtenir un test : Faxer le formulaire à la Clinique COVID ou l’Hôpital Verdun selon le CHSLD

Si ø EPI adéquat,

transfert à l’urgence

ALGORITHME MÉDICAL POUR LA COVID-19

Disponibilité de la zone chaude?

OUI

Transférer les cas confirmés en zone

chaude (EPI gouttelettes+)

Garder sur l’unité avec

code couleurs

NON

NIM A ou B+IET

• Transfert à l’urgence

NIM B øIET, C ou D

• EPI gouttelettes+

• Considérer soins de confort (voir protocole)

OUI

https://drive.google.com/file/d/1fvJB0j64QUPQSB3TvIGrj9CBEX6aGuot/view?usp=sharinghttps://drive.google.com/file/d/1ACvgcN_6s7zxgeRmhp9Xiny6PNHJcqMa/view?usp=sharinghttps://drive.google.com/file/d/1jwirpeKz5k4K6cunvZ10ZsxWurHKv067/view?usp=sharing

Test COVID

• Procédure o Isoler stat le patient suspect en contact-gouttelettes plus

Mettre un masque au pt lors de contact avec des soignants, si toléré o Demander à l’infirmière de remplir une requête de prélèvement et le faxer stat o L’équipe mobile de préleveurs vient faire le test en 24h-48h

Si délai pour le prélèvement > 48h, aviser vos chefs adjointes Échantillon envoyé à Optilab (CHUM) ou l’Hôpital Verdun, selon le CHSLD Réception du résultat téléphonique par le coordo ou chef d’unité

o Si délai pour le résultat > 48h Aviser vos chefs (Dre Zhang a accès aux résultats Optilab) Donner le nom complet ou la RAMQ du patient

• Performance du test o Faux positifs rares o Faux négatifs élevés

25-30% selon certaines études, mais possiblement moins dans nos labos Seulement 5% si 2 tests consécutifs en 24-48h Sensibilité dépend de la technique et la phase de la maladie *selon notre

expérience, faux négatifs augmentés chez aSx et postmortem o Considérer répéter le test 24-48h après si suspicion élevée

Tableau clinique classique Détérioration soudaine Contact avec cas positif Plusieurs cas dans la même unité Labos suggestifs et aucun Dx alternatif

• Indications pour les patients o Sx typiques suspects de COVID-19

Fièvre ou état subfébrile > 37.7°C Sx respiratoires : toux, dyspnée, désaturation Décès d’allure respiratoire infectieuse

o Sx atypiques, si suspicion clinique élevée Sx GI DEG Confusion de novo Chutes inhabituelles Anosmie

o Asymptomatiques Contact à risque élevé avec un cas positif Nouvelles admissions et retours d’hospitalisation, sauf si test < 48h Patients sur une unité en éclosion (1 cas confirmé + 1 cas suspect) Tous les pts des unités où a travaillé un membre du personnel ayant testé

positif, dans les 48h avant le début des Sx jusqu'au retrait du travail

• Indication pour le personnel o Tout employé symptomatique o Tout employé ayant eu un contact étroit (10 minutes) sans

ÉPI avec un autre employé positif, durant sa période de contagiosité (48h avant le début de ses Sx jusqu’au retrait du travail)

o Tous les membres du personnel qui ont travaillé sur une unité nouvellement en éclosion dans les 14 jrs précédant le début des Sx du 1er cas jusqu’à isolement

***Service de gestion de la présence au travail : covid19.gpat.cssmtl@ssss.gouv.qc.ca OU 514-266-8731*** Transfert hospitalier

• Consigne ministérielle d’éviter au maximum les transferts en centre hospitalier

• Indications de transfert chez les pts suspects ou confirmés COVID-19 o Critères de sévérité chez NIM A ou B avec intubation o Patient avec IMGA obligatoire, en l’absence de N95 ou de personnel fit testé,

peu importe le NIM o Tout patient, si EPI obligatoire non-disponible

• Procédure pour le transfert o Appeler Urgences-Santé (911) pour le transport o COOLSI (Coordination des lits de soins intensifs) : dessert seulement les hôpitaux

mais a accepté la clientèle jeune NIM A ou B avec IMGA de Paul-Émile-Léger o Confirmer l’orientation du patient avec les paramédics : recommander

fortement le transfert à Notre-Dame (hôpital désigné COVID) o Appeler l’urgentologue pour discuter du cas, si possible

Code bleu14

• Applicable seulement pour les patients avec NIM A ou B avec RCR o Pour tous les pts désirant RCR, afficher clairement à la porte de chambre

• Procédure o Utiliser l’EPI contact-gouttelettes plus avant de s’approcher o Appeler le 911 o Ne pas masser *Si le professionnel de la santé, dans une situation exceptionnelle

(et seulement si l’arrêt cardiaque a eu lieu devant témoin), procède aux compressions thoraciques, et ce, malgré les risques, il doit s’assurer de :

Porter un N95 (fit test fait) en plus de l’EPI Mettre un masque de procédure au patient (ou linge propre ou papiers

mouchoirs pour couvrir le nez et la bouche) S’assurer que toute personne à proximité ne portant pas de N95 soit

évacuée de la pièce o Ne pas fournir de support ventilatoire o Utiliser le DEA (un par zone chaude et un autre dans le centre)

14 DSP du CIUSSS Centre-Sud : Mesures intérimaires – Protocole code bleu extrahospitalier, 3 avril 2020

mailto:covid19.gpat.cssmtl@ssss.gouv.qc.ca

o Si le pt reprend conscience, le placer en position latérale et laisser le DEA o Demeurer auprès du patient en attendant le relais par les paramédics

• Harmonisation avec le protocole hospitalier et paramédic (intubation avant massage) o Certains prônent le massage cardiaque si faible suspicion COVID et disponibilité

EPI contact-aérien plus (N95), mais notre CIUSSS n’a pas retenu cette consigne Soins de fin de vie

• Outils fortement recommandés pour tous les MD o Vidéo « Fin de vie en contexte de pandémie » (17 min) o Ordonnance médicale pour les soins de fin de vie dans le contexte de COVID-19 o Fin de vie contexte COVID+ ou suspicion COVID – Outil pour les médecins

• Mettre un protocole de détresse respiratoire d’emblée à tous les NIM D (l’ordonnance pré-imprimée est disponible sur toutes les unités)

o La détresse respiratoire aiguë soudaine est très fréquente en COVID o La disponibilité d’un protocole permet un soulagement rapide o Si vous voulez être avisé dès l'administration d’un protocole, le prescrire

• Médication injectable S/C o Ordonnance pré-imprimée ci-haut, à remplir par le MD

Doses régulières et PRN (via papillon dans l’abdomen, de préférence) Possibilité de seringues pré-préparées par les pharmaciens

o Indications Patients naïfs aux opiacés, à titrer ad doses stables Fin de vie imminente (< 48h)

• Perfuseur élastomère (biberon) o Ordonnance pré-imprimée ci-haut, à remplir par le MD avant 11h30 la semaine

3 choix de doses à débit fixe (pas d’ajustement pendant la perfusion) Durée 2 ou 4 jrs (à privilégier le 48h pour éviter gaspillage)

o Biberon pré-préparé par la pharmacie des hôpitaux et livré au CHSLD o La perfusion continue remplace les doses régulières et en partie les PRN (des

PRN additionnels peuvent être administrés) o Avantage majeur

Facilité d’usage : brancher le biberon dans le jelco S/C (abdomen) Peu de surveillance nécessaire Diminution du contact direct entre infirmières et patients

o Indications Doses régulières stables d’opiacés déjà en cours Pas en fin de vie imminente (

o Service par téléphone et en présentiel, 8h à 18h, 7 jours sur 7 o Exemples de raison de consultation

Conseils généraux pour les soins de fin de vie en longue durée Enjeux spécifiques à un patient en fin de vie Cas complexes/réfractaires Challenges de la COVID en fin de vie Utilisation des protocoles (détresse respiratoire, Rx de confort, biberons)

Équipe consultante soins de fin de vie CHSLD - JM

COUVERTURE INTERVENANT TÉLÉPHONE

Semaine

Bru, JDLL, AL, EG (téléphone + présentiel)

Luc Loiselle (MD) 418-456-8172

ER, MADO, PEL, HCM (téléphone + présentiel)

Yuju Yao (MD) 514-743-1619

Weekend Téléphonique Serge Daneault (MD) 1) 819-848-1026 2) 514-914-5511

Pharmacie : 514-527-8921 poste 4770

Si question pharmaco non-résolue : Suzanne Gilbert 514-603-4715 Voir Fiche éthique - Accompagner une mort dans la dignité en contexte de COVID 19. Décès COVID suspect ou confirmé

• Général o Appliquer les mêmes protections pour la dépouille que pour une personne

vivante suspecte de COVID. De plus, Couvrir d’un drap puis placer dans linceul (si disponible) Désinfecter l’extérieur du linceul avant de sortir la dépouille

o Aviser l’entreprise funéraire que le patient est suspect ou confirmé o Si besoin d’enquête épidémiologique, appeler la santé publique

Équipe consultante soins de fin de vie CHSLD - SOV

COUVERTURE INTERVENANT TÉLÉPHONE

Semaine Téléphonique Robert Marchand (MD) 514-233-3608

Présentielle Mario Blouin (infirmier) 438-349-2372

Weekend Téléphonique Serge Daneault (MD) 1) 819-848-1026 2) 514-914-5511

Pharmacie : 514-362-1000 poste 62643

Si question pharmaco non-résolue : Suzanne Gilbert 514-603-4715

https://drive.google.com/file/d/1dDc1wZrn47JMXBN2NgKymPI5ou4ePd2E/view?usp=sharing

• Si COVID confirmé o Mettre COVID-19 dans les causes de décès o Cocher MADO (maladie à déclaration obligatoire) o Faxer SP3 à la santé publique : 514-528-2461

• Si COVID suspect mais non-confirmé par un test *tout décès inattendu d’allure respiratoire infectieuse est suspect

o Traiter comme un COVID confirmé si respecte la définition nosologique15 : Sx compatibles avec la COVID avant le décès et aucun Dx alternatif ET Contact à risque élevé avec un cas confirmé OU Séjour sur une unité en éclosion dans les 14 jrs précédant le début des Sx

o Sinon, demander le prélèvement post-mortem (écrire URGENT sur la requête) Faire sortir la dépouille par l’entreprise funéraire dès que le test est fait Mettre comme raison de décès la cause non-COVID la plus probable Mettre « Suspicion COVID-19, résultat à venir » dans causes alternatives Garder le dossier sur l’unité ad réception du résultat de test

• Si positif, suivre les étapes pour COVID confirmée

• Si négatif, envoyer le dossier aux archives ZONES CHAUDES & UNITÉS TEMPORAIRES Principes généraux

• Plan unique et rapport spécifique à chaque centre (voir exemple de Plan de Bruchési)

• Réunions quotidiennes pour la gestion des zones chaudes o Gestionnaires SAPA : Isabelle Matte et Geneviève Archambault o Expert en biosécurité et logistique : Nicolas Marcotte o Microbiologiste : Dre Stéphanie Langevin o Chefs MD : Dre Catherine Richer et Dre Sophie Zhang o Coordonnateur de site, selon les centres prioritaires à discuter

• EPI recommandé en zone chaude o Général : contact-gouttelettes plus en tout temps o Uniquement pour les pts avec IMGA à haut risque : contact-aérien plus (N95)

• Nombreux déménagements nécessaires o Avis rapide aux proches (pas de demande de permission)

Stratégie d’aménagement16

• La justification de la création des zones chaudes o Sortie rapide des cas positifs pour protéger les cas non-infectés de l’unité :

séparer les COVID+ des COVID- pour diminuer le risque de transmission

15 MSSS, Définition de cas de COVID-19 – Québec, 8 avril 2020.

https://msss.gouv.qc.ca/professionnels/documents/coronavirus-2019-ncov/definition-nosologique-COVID-19-020-

04-08.pdf

16 Marcotte, N. Stratégie de réaménagement en CHSLD pour la gestion de cas COVID-19 positif.

https://drive.google.com/file/d/1l9xD9a6D_rTcA2GjIEdrtbgoAEIrVlhD/view?usp=sharinghttps://msss.gouv.qc.ca/professionnels/documents/coronavirus-2019-ncov/definition-nosologique-COVID-19-020-04-08.pdfhttps://msss.gouv.qc.ca/professionnels/documents/coronavirus-2019-ncov/definition-nosologique-COVID-19-020-04-08.pdf

o Diminution du besoin de changer d’EPI : réduction de l’utilisation de matériel, économie de temps pour le personnel et diminution de risque de contamination lié à l’habillage/déshabillage fréquent

• La justification de la non-création de zone tiède pour cas suspects o Une zone tiède implique de mélanger des COVID+ et des COVID- : risque accru

de contamination croisée o Un patient qui devient suspect doit subir un double déménagement : d’abord

dans la zone tiède en attendant le résultat du test, puis dans la zone chaude ou froide selon s’il est positif ou négatif

Les pts non-infectés risquent d’attraper le COVID lors de leur séjour ou lors des déménagements

Les nombreux déménagements sont bouleversants pour nos pts fragiles o Proposition

Isolement des pts suspects : la chambre devient une zone tiède Résultat positif : déménagement en zone chaude, si possible Résultat négatif : garder isolé sur l’unité (voir Levée de l’isolement)

La logistique de création des zones chaudes

• En présence d’unité vide ou de lits vides (ex : courte durée) o Aucun ou peu de déménagement de patients o Création de zone chaude à même les lits vides (ceux-ci doivent être cohortés)

• En l’absence d’unité vide, relocalisation de patients sains dans une unité temporaire o Utilisation des grands espaces (ex : cafétéria, salle de loisir) → avantage : grande

capacité d’hébergement o Utilisation de plusieurs petits espaces à même les unités de soins (ex : solarium,

salle commune) → avantage : pas besoin de personnel additionnel

• Une fois l’unité ou la portion d’unité vidée de patients, on doit créer : o Un circuit unidirectionnel

Un seul point d’entrée pour le personnel (habillage) Un point de sortie différent (déshabillage) Condamner les autres entrées/sorties (ascenseurs, escaliers)

o Un point d’accès de service via monte-charge ou ascenseur pour : Amener les cas confirmés (suivi d’une désinfection du monte-charge) Acheminer le matériel propre (ex : lingerie, médication) et les repas

o Un plan B et/ou C d’expansion de la zone chaude Relocaliser les pts de la partie zone froide de l’unité dans les chambres

des COVID+ déménagés dans la zone chaude Problématiques découvertes a posteriori

• Grand nombre de patients infectés asymptomatiques o Personne ne l’avait vu venir! Les experts sont restés surpris… o Impossible de garantir qu’un patient est vraiment « sain » : une proportion

significative des pts qu’on croyait sains étaient en fait infectés

• Pour vider les lits de l’unité qui deviendra la zone chaude : on doit déménager des pts potentiellement infectés dans l’unité temporaire

o L’isolement est plus difficile dans les unités temporaires o Le déplacement de pts infectés en soi augmente les risques de transmission

• Pour passer au plan d’expansion de la zone chaude : on doit déménager des pts potentiellement infectés sur d’autres unités

o Introduction de nouveaux pts infectés sur des unités peu atteintes o Le déplacement de pts infectés en soi augmente les risques de transmission o Si on décide de ne pas le faire, la zone chaude arrive vite à saturation

***Avec le recul, la stratégie contraire (que les unités temporaires soient les zones chaudes), semble plus avantageuse à certains niveaux. Cependant, peu importe la stratégie d’aménagement, le cohortage en zone chaude a démontré des bénéfices certains.*** Plan de contingence *à noter que dans certains centres, c’est devenu la stratégie principale

• Cas de figure o Zone chaude qui déborde o Éclosions importantes disséminées sur plusieurs unités o Déménagements multiples requis mais non réalistes et/ou risqués

• Maintien d’unités mixtes o Système de couleurs (voir tableau17)

Pancartes de couleur à chaque porte de chambre pour identifier les pts Séquence des soins : jaune → orange → rouge Principe : débuter avec les pts à bas risque et terminer avec haut risque Idéalement : personnel dédié pour les jaunes (bas risque)

o EPI Garder le masque de procédure et la protection oculaire avec tous les pts Changer les gants entre chaque pt Changer la blouse entre chaque pt pour les jaunes et oranges ; garder la

même blouse pour tous les pts rouges Si pénurie de blouse *en vigueur actuellement : garder la même blouse

pour tous les pts, puis la changer après les rouges avant de retourner auprès des jaunes ; changer aussi si

• Blouse visiblement souillée

• Contact étroit avec le patient (ex : soins d’hygiène)

• Échange de chambres entre les jaunes et les rouges o Si une unité en éclosion a beaucoup de rouges, tenter de sortir les quelques pts

non atteints pour en faire une zone chaude 100% COVID+ *attention : il faut considérer ces pts comme oranges (contacts étroits) et isoler x 14 jrs

o Si une unité en éclosion a très peu de rouges, considérer échanger ces rouges avec des patients jaunes d’une unité mixte plus sévèrement atteinte

17 Langevin, S. pour le CIUSSS Centre-Sud, Recommandations de PCI pour les CHSLD, 13 avril 2020

Guérison des patients

• Tester au jour 13 puis 14 après le début des Sx (ou la date de la demande de test) o Si info non dispo, la date du prélèvement ou de l’obtention du résultat peut être

utilisée comme équivalent au début des Sx o Si 2 tests négatifs espacés de 24h, le patient est considéré guéri!

• Tout patient guéri peut déménager sur n’importe quelle unité car immunisé. Il n’ira pas nécessairement dans sa chambre originale si celle-ci est occupée.

COLLABORATION INTERDISCIPLINAIRE Gestionnaires et infirmières

• Rôle des gestionnaires o Coordonnateur de site (souvent couverture de 2-3 CHSLD) : planification des

ressources humaines et matérielles, coordination des services dispensés et contrôle de la qualité des soins d’un centre.

o Chef d’unité (de jour la semaine) ou chef d’activité (les soirs et weekends) : sous l’autorité du coordonnateur, organisation de toutes les activités administratives et les services de soins dans une unité de vie (souvent 2 étages ou plus).

• Division des tâches infirmières o Assistante au supérieure immédiat (ASI) : en soutien à la chef d’unité, c’est la

personne-ressource pour la coordination des soins infirmiers de l’unité – avec une vue d’ensemble de tous les pts, elle prépare la visite médicale, relève les prescriptions et fait les appels au MD traitant/garde.

o Infirmière chef d’équipe : soutien à l’ASI, évaluation de la condition physique et mentale des pts, isolement, contention, vaccination, ajustement de Rx, rédaction de plan de traitement (ex : soins de plaie), réalisation de tests (ex : prélèvement sanguin, culture de pus), etc.

o Infirmière auxiliaire : administration de toute la médication (sauf IV), prise des signes vitaux, suivi de l’état de conscience et des signes neuro, soins de plaie, soins de trachéo, etc.

• Obstacles dans les canaux de communication o Trajectoire : directrice adjointe → coordo / chefs d’unité → infirmières o Personnel nouveau ou non régulier très fréquent : agence, remplacements,

délestage des autres milieux o Répartition des employés sur 3 quarts de travail (jour, soir, nuit)

• Responsabilités partagées en lien avec le COVID (voir Outil infirmier) o Reconnaître rapidement les cas suspects et les isoler o Appeler les MD pour la prescription de test COVID o Reconnaître les critères de sévérité pour savoir l’orientation des soins (transfert

hospitalier vs soins de confort) o Reconnaître les IMGA et les critères d’utilisation du N95 o Coordonner l’ordre des soins selon le code couleurs (unité mixte)

Pharmaciens et autres

• Nouveaux pouvoirs des pharmaciens18 o Prolonger les PRN à la demande des infirmières (ex : acétaminophène, crèmes,

laxatifs) à l’exception de certaines classes (ex : antipsychotiques, benzo, opiacés).

18 CMQ, COVID-19: Assouplissement de certaines modalités relatives aux activités des pharmaciens, 16 mars 2020

http://www.cmq.org/page/fr/covid-19-assouplissement-de-certaines-modalites-relatives-aux-activites-des-

pharmaciens.aspx

https://drive.google.com/file/d/1TQFjThAF_x7HvvN4OUZnCA6hVNZxcTYM/view?usp=sharing

o Represcrire certains Rx pour des conditions mineures s’il a déjà été prescrit dans les derniers 4 ans, à la demande des infirmières.

o Substituer un médicament (en cas de contre-indication, allergie, rupture de stock etc.) sans passer par le MD.

o Ajuster certains Rx de façon indépendante dont les INR, après que le MD traitant ait rempli un formulaire avec les valeurs cibles.

• Mise à contribution des autres professionnels o Réceptionniste et T.S. pour contribuer aux appels aux familles. o Personnel de réadaptation pour la surveillance des EPI ou aide-PAB.

ROULEMENT QUOTIDIEN Entrées/sorties

• Agent de sécurité et/ou de santé à toutes les entrées o Vérification de l’identité (ayez toujours votre carte) o Questionnaire de dépistage COVID o Prise de température *progressivement à partir du 20 avril o Surveillance de l’hygiène des mains o Remise de masque o Interdiction des sorties par les patients

• Interdiction totale de visite externe sauf en fin de vie imminente (décès prévu 24-48h) o 1-2 personnes à la fois o 10 minutes maximum par visite o Interdiction si personne est symptomatique ou a voyagé o Accompagnement dès l’arrivée o Port de masque de procédure en tout temps et l’EPI indiqué dans le chambre o Aucune circulation dans le centre

***Ces consignes ne suivent pas celles du MSSS, qui autorise « une personne à la fois, avec la présence maximale de 3 personnes à tour de rôle par période de 24 heures ». Étant donné la pénurie grave de personnel dans notre CIUSSS, et donc l’impossibilité d’offrir l’accompagnement et la surveillance nécessaire pour des visites prolongées, des règles strictes sont en vigueur. Selon le contexte, une décision plus permissive pourra être prise par l’équipe concernée.***

• Retour d’un patient dans sa famille o Permis mais aucun retour au centre avant la fin de la pandémie o La chambre ne sera pas gardée au nom du patient o Réinscription à la RAMQ pour la médication et transfert de pharmacie o Aucun soutien à domicile possible de la part de nos établissements

• Entrée d’objets o Permise pour

Lettres, colis ou nourriture congelée de la famille Cigarettes et bières

o Mise en quarantaine x 72h dans un local identifié

Fumeurs suspects ou confirmés COVID-19

• Privilégier l’utilisation du balcon ou autre espace extérieur et accompagner

• En l’absence de balcon ou autre espace, utiliser le fumoir mais : o Accompagner le pt jusqu’à la porte du fumoir o S’assurer qu’il y a une seule personne à l’intérieur à la fois o Décontaminer l’espace après usage

• Considérer utiliser une médication antitabagique, avec l’accord du pt ou des proches o Prescription directe par le MD traitant OU

o Questionnaire à compléter par l’infirmier et faxer à la pharmacie : sur réception,

le pharmacien peut initier une ordonnance (voir OPI) sans passer par le MD

Activités et services en contexte de pandémie

• Repas o Patients

Dans la salle à manger, garder 2m de distance entre pts Lors d’éclosion, les repas devraient être pris à la chambre si possible

o Personnel Ne pas manger sur les unités de soins Garder 2m de distance dans la cafétéria Avoir une zone réservée pour le personnel des zones chaudes, si possible Repas gratuits pour tous les employés du CIUSSS

• Activités annulées o Réunions interdisciplinaires o Loisirs de groupe o Autres services : messe, coiffure, etc.

• Services réduits

• Professionnels externes, sauf urgence (optométrie, dentisterie, denturologie) Distanciation sociale

• Les patients et le personnel doivent garder une distance de 2m entre eux

• Poste infirmier o Limite de personnes à la fois pour respecter la distanciation o Ajout de tables et chaises pliantes à l’extérieur du poste si celui-ci est très petit o D’autres salles (ex : de réunion) peuvent aussi être utilisées au besoin

• Les déplacements des patients o Doivent être limités à l’unité ; à éviter si non-respect du 2m o Doivent être interdits sur d’autres unités

https://drive.google.com/file/d/1SHY6nSaoS-ucXqt_f_tlWujIv9b6OTmn/view?usp=sharinghttps://drive.google.com/file/d/1eFgEQ_ossxhdivPH4SAjzJtx3ZxNHUHu/view?usp=sharing

ÉTHIQUE Contexte de pénurie d’EPI Extraits de l’énoncé de position du CMQ « Entre le devoir professionnel de soigner et celui de se protéger : que choisir? »

• Un soignant n’est obligé, ni par la loi ni par son code de déontologie, de prendre le risque d’une contamination pour intervenir auprès d’un patient susceptible de transmettre le SRAS-CoV-2. Il pourrait même être tenu de ne pas prendre de risque au moment d’intervenir.

• En période pandémique, et dans les situations où les EPI se font rares, les soignants ont le devoir de se protéger avant d’agir : d’abord, pour pouvoir rester fonctionnels, ensuite, pour ne pas devenir eux-mêmes des vecteurs de transmission virale. Il s’agit alors de répondre à leurs obligations envers eux-mêmes, leurs proches, mais aussi les autres patients et leurs collègues.

• Le soignant devrait intervenir avec un EPI adapté au risque encouru. Un soignant qui, ne disposant pas de l’EPI adapté, devrait renoncer à prodiguer un soin à un patient pour se protéger, doit en faire part à son supérieur ainsi qu’aux membres de l’équipe interdisciplinaire, voire aux responsables institutionnels ou aux autorités de santé publique concernées. Tout doit alors être mis en œuvre pour apporter les correctifs nécessaires pour minimiser la prise de risque et prodiguer aux patients les soins requis dans les meilleures conditions possibles et dans les meilleurs délais.

• Un soignant qui envisagerait d’intervenir malgré tout devrait toujours exercer son jugement et peser sa décision en fonction de l’urgence vitale d’intervenir, du risque objectif encouru et d’une possible atténuation de ce risque.

• Si, après avoir exercé son jugement, un soignant a décidé d’intervenir avec une protection sous-optimale, il a le devoir d’informer de la décision et du risque qu’il a pris son supérieur, les membres de l’équipe interdisciplinaire concernés, voire les responsables institutionnels ou les autorités de santé publique.

https://drive.google.com/file/d/1q6QN_D5ltw6WkoBS5k3P-VrLonyZqVF_/view?usp=sharinghttps://drive.google.com/file/d/1q6QN_D5ltw6WkoBS5k3P-VrLonyZqVF_/view?usp=sharing

Désaccord de NIM entre le clinicien et le patient ou les proches

• La décision d’aller à l’encontre des souhaits exprimés ne peut pas être prise unilatéralement par le MD

o Selon déontologie : dans une relation MD-patient, offrir des soins à notre pt doit passer devant les besoins populationnels

o Mécanisme pour décharger le MD de toute la responsabilité → structure décisionnelle extérieure au lien MD-patient

• Développement d’un protocole par le MSSS, chapeauté par l'INESSS, décisionnel et applicable dans les CIUSSS à travers le QC19

o Contexte de pandémie et de limitation sévère des ressources (ex : ventilateur) o Formation d’un comité local par CIUSSS (composé de MD et d’éthiciens)

Position neutre pour examiner les cas nécessitant un triage pour l’accès aux soins intensifs

Prise de décision finale par le comité, pour décharger le MD traitant ou de garde de ce dilemme éthique

• Si absence de pénurie de ressources o Il est difficile pour les MD en CHSLD de prendre une décision allant à l’encontre

du patient et/ou de ses proches o Mais il appartient déontologiquement au MD de ne pas offrir un soin futile

• Pour le transfert à l’hôpital de patients NIM A ou B qui vous semble non indiqué médicalement, on peut aider les urgentologues / intensivistes avec les infos suivantes :

o Indiquer le NIM souhaité par le patient ou ses proches (ex : NIM A avec IET) o Indiquer sur la feuille si le NIM est médicalement indiqué selon vous, en utilisant

des termes objectifs et neutres (ex : « je considère que le pronostic est sombre et qu'une IET/RCR ne serait pas bénéfique pour le patient – le pt/la famille ont été avisés de cette opinion clinique mais maintiennent leur choix » OU « l’IET me semble approprié chez ce patient car pronostic acceptable »)

o Indiquer l’état de base du patient le plus objectivement possible (ex : « patient ambulant, circule et participe aux activités, très stable » vs « patient grabataire, détérioration dans les derniers mois »)

***Attention : ne pas utiliser des termes subjectifs comme « le pt n’a pas de qualité de vie. »*** Voir Coffre à outils sur les niveaux de soins. Voir Vocabulaire à utiliser pour les niveaux de soins et gérer décisions difficiles en situation de pandémie.

19 MSSS, Triage pour l’accès aux soins intensifs (adultes et pédiatriques) et l’allocation des ressources telles que les

respirateurs en situation extrême de pandémie, 1 avril 2020 http://www.cmq.org/pdf/coronavirus/msss-protocole-

national-triage-soins-intensifs-pandemie-def.pdf ET www.cmq.org/pdf/coronavirus/msss-form-triage-soins-

intensifs-pandemie-adultes-def.pdf

https://drive.google.com/file/d/1jRlVDr5Uv4OK9vHEebTcfAqTc9cVYXZ_/view?usp=sharinghttps://drive.google.com/file/d/19NSCdfg5yGf304wGstGzROhzLmzfAjmf/view?usp=sharinghttps://drive.google.com/file/d/19NSCdfg5yGf304wGstGzROhzLmzfAjmf/view?usp=sharinghttp://www.cmq.org/pdf/coronavirus/msss-protocole-national-triage-soins-intensifs-pandemie-def.pdfhttp://www.cmq.org/pdf/coronavirus/msss-protocole-national-triage-soins-intensifs-pandemie-def.pdfhttp://www.cmq.org/pdf/coronavirus/msss-form-triage-soins-intensifs-pandemie-adultes-def.pdfhttp://www.cmq.org/pdf/coronavirus/msss-form-triage-soins-intensifs-pandemie-adultes-def.pdf

Contentions

• Indications d’utilisation o Sécurité compromise du patient, du personnel ou des autres patients o Impossibilité de répondre aux besoins de base du patient (ex : soins d’hygiène) o Détresse psychologique importante associée au comportement o Non-respect de l’isolement COVID, mais…

À contre-courant de l’approche gériatrique habituelle et du concept « milieu de vie »

Avis juridique en défaveur des contentions dans ce contexte

• Tenter toutes les mesures alternatives o Transfert rapide de COVID+ en zone chaude pour libre circulation o Débuter grille de comportement pour identifier

Besoins de base non répondus (faim, soif, douleur, élimination) Déclencheurs émotifs (anxiété, ennui, solitude)

o Stimuler Contacts sociaux, vidéos, audios, photos, objets familiers Activités (musique, livre, télévision, dessin)

o Intervenir sur l’environnement Signalisation, camouflage, barrière psychologique Détecteur de mouvements Exemples d’équipements pour restreindre la sortie (voir Annexe 2)

• Démarche rigoureuse o Documenter

Décrire l’efficacité des mesures préalablement tentées Faire la balance des torts et des bénéfices des contentions Noter toutes les communications liées à la contention

o Consulter (sauf en cas d’urgence) Les membres de l’équipe traitante (PAB, inf, chef, T.S., physio, etc.) Les proches et obtenir leur consentement – en cas de refus, des

alternatives doivent être envisagées L’équipe SCPD de l’IUGM (formulaire disponible sur les unités)

• Principes directeurs o Utiliser des moyens proportionnés pour un temps limité / sevrer rapidement o Grader l’intensité progressivement et prudemment o Réévaluer fréquemment la contention : efficacité, tolérance, effets indésirables o Maintenir une communication fréquente avec les proches o Compenser le déconditionnement (stimulation, marche fréquente, etc.) o Après échecs aux autres mesures comme mesures initiales o Pour les troubles légers à modérés du comportement

Voir le document Gestion des usagers inaptes présentant des troubles neurocognitifs majeurs qui ne respectent pas les mesures d’isolement dans un contexte de COVID-19 suspecté ou confirmé en CHSLD.

https://drive.google.com/file/d/1WbSjwb73EuJhz3IPrvsSTDpwOu2mgYft/view?usp=sharinghttps://drive.google.com/file/d/1WbSjwb73EuJhz3IPrvsSTDpwOu2mgYft/view?usp=sharinghttps://drive.google.com/file/d/1WbSjwb73EuJhz3IPrvsSTDpwOu2mgYft/view?usp=sharing

• Contention chimique20

• Contentions physiques à utiliser en dernier recours

o Lit : ceinture, ridelles o Fauteuil : ceinture, tablette fixée, freins, bascule vers l’arrière o Attaches : poignet ou cheville

• Enjeux spécifiques aux unités prothétiques et certaines unités spécifiques o Taux de non-compliance aux règles d’isolement et aux meilleures pratiques PCI

très élevé (ex : distanciation sociale, confinement à la chambre) o Clientèle physiquement vigoureuse : meilleur pronostic COVID? contention plus

agressive requise? o Dans notre expérience, lorsqu’on confirme un cas positif, il y a déjà plusieurs

COVID+ asymptomatiques sur l’unité (possiblement plus sur les unités d’errance) o L’aspect « massif » : pour que les mesures de prévention des infections soient

efficaces, il faudrait contentionner agressivement un grand nombre de pts

• L’équilibre des risques-bénéfices o Risques de la COVID

Taux de mortalité plus élevé chez les personnes âgées Morbidité au niveau respiratoire et cardiovasculaire

o Risques de la contention Augmentation de la mortalité avec l’utilisation des antipsychotiques Morbidité : diminution de la qualité de vie, augmentation des chutes,

risques d’accident (ex : strangulation), déconditionnement subséquent. o Ratio de patients sains vs contaminés pour utiliser la contention?

***N.B. Les équipes pourraient décider, en concertation avec les proches, de ne pas utiliser les contentions comme mesure de prévention et contrôle des infections, car celles-ci s’avèrent disproportionnées, inapplicables et même inefficaces, selon les particularités de la clientèle ou de l’unité (ex : majorité de pts avec errance intrusive ou troubles de comportement sévères).***

20 Nguyen, Q. et Desmarais, P. CHUM. COVID-19 – Particularités gériatriques. 5 avril 2020

Mesures légales en cas de non-respect de l’isolement

• L’avis juridique du contentieux du CIUSSS affirme que o Les entrées et sorties des CHSLD sont interdites. Les agents de la paix sont

responsables de faire respecter cette règle. o Les contentions chimiques ou physiques ne sont pas permises pour la COVID-19

car elle ne représente pas un « danger imminent de lésion » o Un ordre d’isolement peut être obtenu de la santé publique (DRSP)

• L’ordre d’isolement de la DRSP o Mesure de dernier recours s’il n’y a aucune alternative o Durée de 72h, mais renouvelable par ordonnance de la cour pour 30 jours o Possible d’obtenir un ordre de 14 jours si la personne

A des Sx de COVID et a eu un contact étroit avec un cas confirmé Vit dans un milieu avec des personnes présentant des facteurs de

vulnérabilité à la COVID et a eu un contact étroit avec un cas confirmé Vit dans un milieu avec des personnes présentant des facteurs de

vulnérabilité à la COVID et a des Sx de COVID Est en attente du résultat d’un test COVID prioritaire A reçu un résultat COVID positif

o L’ordre d’isolement prend fin dès qu’un test négatif est obtenu ou que la santé publique ou le médecin traitant juge que les risques de contagion n’existent plus.

o Le contrôle du respect des règles prévues par décret revient aux forces policières et non à l’établissement.

***L’applicabilité de l’ordre d’isolement est difficile en CHSLD (ex : présence policière 24h/24 auprès du patient). Devant l’échec de toutes les autres mesures, l’équipe traitante doit peser les pour et les contre avant de procéder à cette demande.*** AUTRES Services de consultation médicale et autre

• Dre Stéphanie Langevin, microbiologiste consultante : contact via les chefs adjointes

• Dre Francine Cardinal, dermatologue consultante, offrira ses services de consultation téléphonique pour les problèmes dermatologiques de nos patients (voir formulaire).

• Conseillères en éthique : o any.brouillette.ccsmtl@ssss.gouv.qc.ca / 514-820-0865 o isabelle.fournier.dqepe.ccsmtl@ssss.gouv.qc.ca / 514-820-0874

Soutien psychologique

• Pour le personnel du CIUSSS : 514-413-8777 poste 24122

• Pour les proches aidants présentant une détresse psychologique en lien avec le COVID : demande via scpd.ccsmtl@ssss.gouv.qc.ca ou diffuser le numéro 514 340-2800 #2226

Forum de discussion de MD en CHSLD via l’application Slack (lien pour rejoindre le groupe)

https://drive.google.com/file/d/1jl18ngfIFu54XbsPC50ry2Yf28bkztYa/view?usp=sharingmailto:any.brouillette.ccsmtl@ssss.gouv.qc.camailto:isabelle.fournier.dqepe.ccsmtl@ssss.gouv.qc.cahttps://drive.google.com/file/d/1eeAA-e8_SH9rd5U-olMfJW7xNZzczVFJ/view?usp=sharinghttps://drive.google.com/file/d/1VXxvIbksDxa3686J38Atn0adVnUPx9up/view?usp=sharingmailto:scpd.ccsmtl@ssss.gouv.qc.cahttps://join.slack.com/t/covid19-chsld-ri-rpa/shared_invite/zt-de2cxi6u-1rqCgCl_9YF7A6sW6N3GZw

ANNEXE 1 – Couverture des CSI-PCI par centre d’hébergement

Nom de l’établissement

Nom de la conseillère PCI

No. Cellulaire Adresse courriel Remarques

CHSLD SOV Des Seigneurs Louis-Riel Manoir de Verdun St-Henri

BENECHE, Chrisma 514-318-4504 chrisma.beneche.ccsmlt@ssss.gouv.qc.ca

De garde dimanche 12 et lundi 13 avril 2020 secteur SOV/IUGM/IRGLM

IRGLM Yvon Brunet IRGLM

Sother Suffrard 514 377-5031 Sother.suffrard.ccsmtl@ssss.gou.qc.ca

IUGM Institut universitaire de gériatrie de Montréal (IUGM) Alfred Desrochers

PETCU STANCU, Anca 514-291-4253 anca.petcu.stancu. ccsmlt@ssss.gouv.qc.ca

De garde vendredi 10 et samedi 11 2020 avril secteur SOV/IUGM/IRGLM

CHSLD JM Ernest Routhier

Hôpital Chinois Manoir de l’Age d’Or Paul-Émile-Léger Réal Morel

BRIÈRE, Diane 514-268-1751 diane.briere.ccsmlt@ssss.gouv.qc.ca

De garde dimanche 12 et lundi 13 avril 2020 secteur JM

Armand Lavergne Champlain Émilie Gamelin Jean de la-Lande

Paul-Bruchési

DAVID, Anna 514-291-6768 anna.david.ccsmlt@ssss.gouv.qc.ca

De garde vendredi 10 et samedi 11 2020 avril secteur JM

NB : Louise Lefebvre est de garde de 16 h à 00 h la fin de semaine : 514 632-0376

ANNEXE 2 – L’équipement servant à restreindre la sortie

DSM du CIUSSS Centre-Sud. Gestion des usagers qui ne respectent pas les mesures d’isolement dans un contexte

de COVID suspecté ou confirmé en CHSLD. 16 avril 2020.

Gradation Équipement Description (image) Surveillance recommandée

1 Bande autocollante au sol devant la chambre

Aucune surveillance requise

2

Bande « STOP » dans le cadrage de la porte à l’intérieur de la chambre avec détecteur de mouvement près de la porte

Se rendre à la chambre de l’usager dès que le détecteur de

mouvement sonne, ou minimalement aux 30 minutes. Si facteurs de risques assurer une surveillance aux 15 min

3 Drap à l’intérieur du cadre de la porte avec détecteur de mouvement (demi-porte en tissu)

Se rendre à la chambre de l’usager dès que le détecteur de

mouvement sonne, ou minimalement aux 30 minutes. Si facteurs de risques assurer une surveillance aux 15 min

4 Rideau moustiquaire aimanté avec détecteur de mouvement

Se rendre à la chambre de l’usager dès que le détecteur de

mouvement sonne, ou minimalement aux 30 minutes. Si facteurs de risques assurer une surveillance aux 15 min

5 Mécanisme de verrouillage de la porte avec détecteur de mouvement

Se rendre à la chambre de l’usager dès que le détecteur de

mouvement sonne, ou minimalement aux 30 minutes. Si facteurs de risques assurer une surveillance aux 15 min

6

Demi-porte rigide. Seuls les milieux où les demi-portes sont déjà installées peuvent les utiliser pour l'instant. Il n'y a pas de nouvelles installations

Se rendre à la chambre de l’usager dès que le détecteur de

mouvement sonne, ou minimalement aux 30 minutes. Si facteurs de risques assurer une surveillance aux 15 min