Médecine en CHSLD : les 10 pièges à éviter Au terme de

Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

15 octobre 202114h45

Médecine en CHSLD : les 10 pièges à éviter

Plénière

Dr Manon PoirierOmnipraticienne

Collège des médecins du Québec

Au terme de cette séance, le participant pourra :

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• appliquer les normes de bonne pratique en soins de longue durée tant en personne qu’en téléconsultation ;

• nommer les situations problématiques les plus fréquentes lors des inspections professionnelles en CHSLD ;

• sensibiliser les médecins au respect des obligations déontologiques en CHSLD.

Médecine en CHSLD : les 10 pièges à éviterDre Manon Poirier

FORMATION CONTINUE FMOQ – 2020-2021

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Objectifs

1. Appliquer les normes de bonne pratique en soins de longue durée tant en présentiel qu’en téléconsultation.

2. Identifier les situations problématiques les plus fréquemment rencontrées lors des inspections professionnelles en CHSLD.

3. Sensibiliser les médecins au respect des obligations déontologiquesen CHSLD.

Déclaration de conflits d’intérêtsréel ou potentielJe n’ai aucun conflits d’intérêts en lien avec le contenude cette présentation.

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Médecineen CHSLD:les 10 piègesà éviterEt un peu plus…..

Manon Poirier, m.d.Collège des médecins du Québec Octobre 2021

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LES SOINS DE LONGUE DURÉE – 14 ET 15 OCTOBRE 2021

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Code de déontologie des médecins

S’appliqueen tout tempset partout!

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Implications du Collège

Guide pour encadrer la pratique en CHSLDMise à jour en 2015Quelques changements, mais les grands

principes demeurent

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Pratique en CHSLD= pratique complexe Personnes de plus en plus âgées Plusieurs comorbidités Plusieurs médicaments Famille, proches aidants L’approche clinique des différents problèmes des patients doit être

adaptée à sa situation clinique et à son niveau d’intervention médicale Encadrement légal, administratif, etc. (lois, règlements, guide, Agrément

Canada, etc.) Aspect éthique, déontologique

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http://collections.banq.qc.ca/ark:/52327/bs2472108

https://www.cmq.org/publications-pdf/p-6-2015-01-07-fr-code-de-deontologie-des-medecins.pdf

Dre Manon Poirier


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Objectif 1Normes de bonne pratique

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Documents de référence

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Documents de référence

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https://collaborationinterprofessionnelle.ca/wp-content/uploads/2017/01/8472-expertises-prof-besoins-pers-chsld-coll-inter-20170116.pdf

http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2018-09-11-fr-medecin-consentement-aux-soins.pdf

http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2021-03-24-fr-fiche-3-ordorance-individuelle-ajustement.pdf

http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2017-05-01-fr-ordonnances-collectives.pdf

http://www.cmq.org/page/fr/telemedecine.aspx



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Admission: évaluation médicale globale

< 1 moisButs :

› Vérifier les causes de perte d’autonomie: réversibles› Dépister et évaluer les grands syndromes gériatriques› Évaluer l’état des maladies chroniques › Rechercher des pathologies en cascade› Obtenir l’image biopsychosociale du patient

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Pharmacien et médication à l’arrivée

Peut prolonger la médication ad visite du médecin si :› Infirmière évalue que le patient est dans une condition médicale stable› Pharmacien évalue le patient et juge que prolongement adéquat› Sinon appel au médecin

› Dans le respect des règles d’émission et d’exécution des ordonnancesémises par l’établissement.

› Planifier la collaboration

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Admission: évaluation médicale de base7 jours pour première évaluation médicale et première note

› Médication: BCM, pertinence, posologie› Problèmes médicaux urgents› Douleur› Délirium› Dysphagie› Plaie› Risque de chute › Positionnement› Et autres pertinents

En collaboration avec l'équipe de soins

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Niveau d’intervention médicaleou niveau de soins Responsable = médecin, mais c’est un travail d’équipe Généralement après l’évaluation médicale globale: liste de problèmes, pronostic, Vérifier l’aptitude* du patient sur le sujet. Réévaluer :

› Périodiquement› Si détérioration de l’état du patient (ou amélioration)› À la demande du patient

Voir le guide de l’INESSS Voir l’annexe du guide du Collège

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Liste de problèmesUtile dans le choix des médicamentsDiminue les risques d’oubli dans le suivi longitudinalUtile pour les collègues S'annexe facilement aux demandes de consultation ou de transfert Simplifie la rédaction des résumés de dossier et feuilles sommaires Augmente l’efficacité -> Fait GAGNER DU TEMPS

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Admission: évaluation médicale globale Ne pas oublier: Évaluation neurologique, psychiatrique (examen mental), locomoteur

› statuer sur une atteinte déjà existante (par exemple : antécédents de dépression, d’AVC, etc.),

› servir de point de comparaison advenant l’apparition d’un nouveau trouble › dépister certaines pathologies fréquentes chez la personne âgée, notamment les troubles

de la marche et les troubles de l’humeur. › L’étendue des tests variera selon les problématiques rencontrées.

Évaluation de l’autonomie fonctionnelle* et aussi l’audition et la vision. Chaque médicament doit être justifié par une maladie ou une mesure préventive État nutritionnel, poids. Chercher cause de dénutrition.

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Désaccord Les conflits trouvent le plus souvent leurs solutions dans le dialogue. Conflit persistant: diverses ressources peuvent être mises à contribution comme

› L’équipe de soins interdisciplinaire;› Les professionnels des soins palliatifs et des soins en fin de vie;› Le chef du département clinique, la Direction des services professionnels (DSP),

la Direction des soins infirmiers (DSI);› Des ressources en éthique clinique.

Procédure en matière de résolution de conflits de l’établissement: deuxième opinion médicale, un essai de traitement limité dans le temps, l’interventiond’un tiers*, le transfert du patient, le recours aux instances juridiques, etc.

Conseils: CMQ, ACPM

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Consentement

Libre Éclairé Substitué si inaptitudeDoit être obtenu lors d’épisodes aigus ou de modifications majeures

dans les maladies chroniques.DMA (directives médicales anticipées): contraignant

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Ordonnance concernant la RCR Informer des chances de succès, du matériel disponible au CHSLDDes effets secondaires Si patient

› Apte : discuter avec lui, s’il y consent faire participer les proches› Inapte : voir si Directive médicale anticipée, sinon son représentant.

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Réunion interdisciplinaire

Si possible: participation du médecin, télémédecine Sinon:

› faire un bref résumé de la situation du patient avant› un compte-rendu dans les notes médicales pour indiquer

que vous en avez pris connaissance

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SuiviRéévaluation périodique

› Annuelle…› Suivi des maladies chroniques, de l’état fonctionnel et cognitif› Réévaluation de la médication: médicaments et posologie,

laboratoires de routine, etc.› Avant de renouveler un médicament de la sphère psychiatrique:

évaluation de l’état psychiatrique (questionnaire et examen mental). › Dépistage des grands syndromes gériatriques› Examen physique

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Suivi

Problèmes aigus Évaluation de synthèse lors du retour d’un séjour en milieu hospitalier

› BCM

Réévaluation périodiqueConsidérer les informations:

› Du nursing, › De l’équipe de soins› Des proches du patient

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Documents télémédecine

Télémédecine Insérer note au dossier: rapidement et transmission sécuritaire En présentiel, notamment si:

› examen physique nécessaire par médecin› sujet abordé délicat ou complexe› à considérer si demande du patient› évaluation non favorable

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TélémédecineComplémentaire à la prise en charge médicale en personneMêmes obligations déontologiques qu’en présentiel

› Qualité de l’exercice› Consentement aux soins, limites de la modalité et sécurité des données› Confidentialité et secret professionnel› Qualité de la relation professionnelle› Obligation de suivi

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http://www.cmq.org/page/fr/telemedecine.aspx

https://telesantequebec.ca/wp-content/uploads/2020/12/20_210_133W_Guide_mise_en_oeuvre_teleconsultations_pandemie_MSSS_V2_VF.pdf

https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2021/21-915-01W.pdf

Dre Manon Poirier


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Qualité: grands syndromes gériatriques Dépister, diagnostiquer et prendre en charge les grands syndromes gériatriques:

› troubles de mobilité› les chutes› la dénutrition› la dysphagie› l’incontinence› les troubles cognitifs et les SCPD (symptômes comportementaux et psychologiques

de la démence)

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Visite d’inspection professionnelle Individuelle ou établissementQualité de l’exercice Tenue des dossiers Tenue de cabinet (CHSLD privé)

Révision des 4 dernières années: pas tous les problèmes: pas tous les médecins

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Objectif 2Constations lors des inspections professionnelles

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Délirium

Ne pas oublier le type apathiqueCritère diagnostique: reconnaître le délirium = élargir le diagnostic

pour une prise en charge globale du patient

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Dysphagie

Ne pas se limiter à :› une consultation en nutrition› une diète en purée

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Qualité: Chute

Les séquelles L’étiologie

› Protocole hypotension: connaître la technique› Évaluation système neurologique et locomoteur

› Vertiges et étourdissements

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Qualité: Niveau d’intervention médicaleou niveau de soins Aptitude: aucune évaluation, aucune justification Non rediscuté lorsque pertinent: périodiquement, problématique aiguë Faits saillants de la discussion non relatés Médecin absent du processus N’est pas un consentement, ce n’est que la base pour orienter la discussion

concernant les investigations et traitements. En cas de problème aigu: revalidersi le temps le permet

Est un équivalent de consentement seulement en cas d’urgenceet dans l’impossibilité de joindre le répondant du patient en temps opportun. Consentement à obtenir ultérieurement.

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Qualité: SCPD Agitation: souvent attribuer d’emblée à la démence Pas de recherche des facteurs causaux réversibles: enclencher une

démarche clinique qui permettra d’éliminer des causes potentiellement réversibles telles qu’un fécalome, une rétention urinaire, de la douleur,un effet secondaire de la médication, un problème infectieuxou métabolique, etc.

Différencier délirium et SCPD Antipsychotique: réévaluation, suivi des effets secondaires et sevrage Absence de mesure non pharmacologique au dossier

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Bactériurie asymptomatique

Revoir les indications de traitement Ou Inscrire les symptômes

https://www.ammi.ca/

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https://www.ammi.ca/



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Qualité: douleur

Évaluation et prise en charge Voir les notes de l’équipe Échelle adaptéeOpioïdes et constipation

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Qualité: médicament Ajuster la posologie selon la fonction rénale (Clairance de la créatinine) Rechercher les contre-indications avant de prescrire des AINS, le cas échéant User de prudence avec les benzodiazépines Justifier chaque médication par un diagnostic ou une mesure préventive Avant de renouveler s’assurer que toujours pertinent, bien toléré Évaluer la charge anticholinergique Éviter les cascades médicamenteuses :

› Métoclopramide -> parkinsonisme -> antiparkinsonien› Donepezil -> incontinence -> tolterodine ou équivalent› Amlodipine -> OMI -> furosémide

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Disponible sur le site web du MSSS

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http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/intra/formres.nsf/961885cb24e4e9fd85256b1e00641a29/d57fc1d9eb98eed385257f50005206c7/$FILE/AH-744_DT9261(2016-01)D.pdf

Dre Manon Poirier


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Pourquoi tenir un dossier médical?

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Outil de communication

de choix

Aide-mémoire indispensable

Outil privilégiépour évaluer

la qualitéde l'exercice

Outil derecherche

Reflet dusavoir faire

et competencedu médecin

Aspect légal

Outil essentield'enseignement

Qualité: disponibilité sur la gardeUn appel du nursing :

› ne doit pas signifier d’emblée un transfert à l’urgence› demande parfois que le médecin se déplace au CHSLD› Réévaluer dans un délai adapté à la condition médicale de ce dernier.

Ceci permettra au médecin de rectifier, au besoin, son diagnosticet sa conduite à tenir. Cette réévaluation doit, parfois, être effectuéeavant la prochaine présence planifiée du médecin au CHSLD.

› Communication entre le médecin traitant et médecin de garde

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Qualité: soins palliatifs

Protocole de détresse: absent ou non ajusté selon l’évolutiondes doses régulières de narcotiques/benzodiazépines. Hors normes.

Prise en charge des différents symptômes. Équivalence des opioïdes et changement de molécule

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Tenue des dossiersNe pas justifier une décision de non investigation: symptômes,

signes, examen complémentaire anormal. Ne pas écrire pourquoi une médication est modifiéeNe pas élaborer sur les circonstances d’application

d’un médicament en « prn »

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Tenue des dossiers Liste de problèmes: non actualisée (confrère, transfert), diagnostic imprécis

(« démence », sans type sans stade…; diabète sans préciser l’atteinte des organes cibles)

HMA à l’admission: décrit la trajectoire de soins et nomme les antécédents Note d’évolution: ne pas oublier:

› Le S de SOAP (nursing, équipe de soins, les proches, etc.). › Les positifs et les négatifs pertinents

Examen physique:› « normal », mieux vaut décrire› Force: mettre sur 5, « pas si pire », « pas fort »

Diagnostic: sous forme de symptômes sans diagnostic différentiel, « tétine »

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Tenue des dossiers

Lisibilité

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Tenue des dossiersDME: Éviter les copier-coller qui n’ont pas d’allure…

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Tenue des dossiers

Expliciter le constat de décès. Penser à aviser le coroner le cas échéant. Formulaire SP-3:

› heure du décès: heure présumée du décès, pas l’heure du constat› Diagnostic qui a causé le décès: arrêt cardiorespiratoire

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