GUIDE DE BONNES PRATIQUES POUR LA …solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_de_bonnes_pratiques_pour... · " Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux

Ministre de la sant, de la famille et des personnes handicapes. Direction gnrale de la sant

1" Guide de bonnes pratiques pour la prvention des infections lies aux soins

raliss en dehors des tablissements de sant "

MINISTERE DE LA SANTE, DE LA FAMILLEET DES PERSONNES HANDICAPEES

GUIDE DE BONNES PRATIQUES POUR LA

PRVENTION DES INFECTIONS LIES AUX

SOINS RALISS EN DEHORS DES

TABLISSEMENTS DE SANT




LISTE DES MEMBRES DU GROUPE DE PILOTAGE

ANTONIOTTI Gilles SFHHATECHIAN Nicole Conseil National de l0rdre des Sages Femmes

(Prsidente)BAFFOY-FAYARD Nadge Ministre de la Sant DGS-SD5CBAUER Denise Ministre de la Sant DGS/SD2ABICHERON Franoise Conseil National de l0rdre des Sages FemmesBOUVET Elizabeth GERES (Prsidente)DROUVOT Valrie cadre suprieur infirmier hyginiste cellule infections

nosocomiales. Ministre de la Sant DGS/DHOSGALERNE Edith cadre suprieur infirmier hyginiste Centre Hospitalier

Piti-Salptrire, ParisKARNYCHEFF Franoise AfssapsKLEINFINGER Samuel Association Dentaire FranaiseLANGLOIS Jean Prsident du Conseil National de lOrdre des

MdecinsLE-LUONG Thanh Ministre de la Sant DGS-SD5CMATET Nicole Ministre de la Sant DGS/SD2BMERLE Carole Ministre de la Sant DSS/1BMEYER Arlette ENSM/CNAMTSPELLISSIER Grard GERESPERRONNE Christian CSHPF (Prsident)POUILLARD Jean Vice-prsident du Conseil National de lOrdre des

MdecinsREGARD Robert Conseil National de lOrdre des Chirurgiens- DentistesRENARD-DUBOIS Sylvie Ministre de la Sant DGS/SD5CRENAULT Philippe Ministre de la sant DGS-SD5CROGUES Anne Marie SFHHSALOMON Valrie Ministre de la Sant DHOS/E2-Cellule Infections

NosocomialesSEYTRE Delphine AfssapsSTERN Martine Ministre de la sant DSS/FSSWEINBRECK Pierre Socit de Pathologie Infectieuse de la Langue

Franaise et des Fdrations de SpcialitsMdicales

ZEITOUN Roland Prsident de la Socit Franaise dHygine enOdontostomatologie

GROUPE DE LA SOCIETE FRANAISE D'HYGIENE HOSPITALIERE (SFHH)

ANTONIOTTI Gilles, NOSOCONSEIL AIX LES BAINSBARON Raoul, CHU, BRESTBLECH Marie-Francoise, CHU, NANCYPOTTECHER Batrice, Centre Paul Strauss, STRASBOURGROGUES Anne-Marie, CHU, BORDEAUXTISSOT-GUERRAZ Francoise, CHU, LYONRecherche bibliographique : RENARD Sophie, BORDEAUX




PROFESSIONNELS DE SANTE CONCERNES PAR CE GUIDE

Mdecins gnralistes, Mdecins gnralistes exercice particulier (acupuncteurs,mdecins esthtiques, msothrapeutes), Mdecins spcialistes : anatomo-pathologistes, biologistes, dermatologues, gastro-entrologues, gyncologues, oto-rhinolaryngologistes, pdiatres, phlbologues, pneumologues, radiologues,rhumatologues, stomatologues ; Chirurgiens-dentistes ; Sages-femmes ; Pharmaciens-biologistes ; Infirmier(e)s, Kinsithrapeutes et Podologues.

REMERCIEMENTS AUX RELECTEURS

Professionnels libraux

M. le Dr J-M. Amici (dermatologue), M. le Dr N Baudriller (mdecin gnraliste), M. P.Blondelle (kinsithrapeute), Mme le Pr M. Bonnaure-Mallet (professeur de chirurgiedentaire), M. G. Coudray (pharmacien biologiste), M. le Dr D. Deutsch (mdecingnraliste), M. le Dr P. Dran (chirurgien dentiste), Mme le Dr S. Dubouchet(radiologue), M. le Pr A. Feki (professeur de chirurgie dentaire), M. le Dr Y. Gervais,conseil scientifique de la DGS, Mme D. Gossart (sage-femme), M. le Pr C. Honnorat(mdecin gnraliste), M. le Dr F. Lacoin (mdecin gnraliste), Mr P. Laurent(podologue), M. le Dr T. Mathieu (mdecin biologiste), Mr L. Olie (podologue), M. le Dr D.Orphelin (chirurgien-dentiste), M. le Dr P-L. Palis (mdecin gnraliste), M. le Dr R.Pascal (mdecin gnraliste), M. le Dr C. Perrotte (mdecin gnraliste), M. le Dr J-L.Salomon (mdecin phlbologue), M. R. Vialle (kinsithrapeute), M. le Dr J. Werner (oto-rhino-laryngologiste, Conseil National de lOrdre des mdecins).

Union Rgionale des Mdecins LibrauxURML Auvergne M. le Dr Y. Bonnet, commission de lvaluation.URML Picardie M. le Dr N. Mascre.URML PACA M. le Dr J-C. Gourheux, prsident.

Conservatoire Nationale des Arts et Mtiers

Centre rgional des Pays de Loire

Mme M. Guillout infirmire, directrice de lunit de Sant Publique.




Acadmies, Associations, Fdrations, Socits savantes

Acadmie nationale de chirurgie dentaire, M. le Dr R. Moatty co-prsident.

Association franaise des mdecins esthticiens, M. le Dr F. Turmel secrtaire gnral ;Association franaise de strilisation, M. le Dr D. Goullet prsident.

Fdration nationale des infirmires ; Fdration franaise des masseurskinsithrapeutes r ducateurs ; Union nationale des prestataires de dispositifsmdicaux, Mme C.Grouzelle dlgue gnrale ; UNAFORMEC M. le Dr E. Drahi.

ANTADIR Mme G. Bressard ; Socit franaise de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale, Mme le Pr A. Wilk ; Socit savante de radiologie, M. le Pr F. Joffre ; Socitsavante de rhumatologie, M. le Dr P. Orcel secrtaire gnral.

Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN)

CCLIN Est : M. Le Dr S. Gayet (mdecin coordinateur) ; Mme P. Minary (infirmirehyginiste, rseau francomtois d'hygine hospitalire).

CCLIN Ouest : M. le Dr B. Branger (mdecin coordinateur), Mme M-A. Ertzscheid(infirmire hyginiste).

CCLIN Paris-Nord : M. le Dr P. Astagneau (directeur) ; M. le Pr G. Beaucaire (directeuradjoint) ; Mme Le Dr A.Carbonne (responsable de projets) ; Mme D. Farret (cadresuprieur infirmier hyginiste).

CCLIN Sud-Est : M. le Pr O. Jonquet (directeur adjoint) ; Mme le Dr C. Bernet (mdecincoordonnateur) ; Mme C. Dutel et Mme I. Poujol (infirmires hyginistes) ; Mme le DrM.-R. Mallaret (mdecin coordonnateur).

CCLIN Sud-Ouest : M. Le Dr J-C Labadie (directeur) ; Mme Le Dr B. Placet-Thomazeau(pharmacien PH) ; M. D. Zaro-Goni (cadre infirmier coordonnateur hyginiste).




SOMMAIRE

1. LEXIQUE................................................................................................................................................................... 9

2. INTRODUCTION ................................................................................................................................................... 14

3. LA RESPONSABILIT DES PROFESSIONNELS DE SANT EN MATIRE DE PRVENTION DURISQUE INFECTIEUX.............................................................................................................................................. 16

3.1. RESPONSABILIT DISCIPLINAIRE.......................................................................................................................... 163.2. RESPONSABILIT CIVILE ...................................................................................................................................... 183.3. RESPONSABILIT PNALE .................................................................................................................................... 183.4. LES APPORTS DE LA LOI DU 4 MARS 2002 ............................................................................................................ 18

4. RISQUES INFECTIEUX LORS DES SOINS RALISS EN DEHORS DES TABLISSEMENTS DESANT.......................................................................................................................................................................... 19

4.1. DONNES DE LA LITTRATURE ............................................................................................................................ 194.2. MCANISMES ET VOIES DE TRANSMISSION .......................................................................................................... 20

4.2.1. L'infection endogne 204.2.2. L'infection exogne 205. HYGIENE DE BASE .............................................................................................................................................. 24

5.1. PRCAUTIONS "STANDARD" ................................................................................................................................ 245.2. HYGINE DES MAINS............................................................................................................................................ 26

5.2.1. Lavage et dsinfection des mains 265.2.2. Dfinitions et objectifs 275.2.3. Techniques et indications des diffrentes procdures d'hygine des mains 285.2.4. Amnagement dun point deau au cabinet 31

5.3 PORT DE GANTS .................................................................................................................................................... 325.3.1. Gants non striles usage unique 325.3.2. Gants striles usage unique335.3.3. Choix d'un gant et modalits dutilisation 34

5.4. TENUE VESTIMENTAIRE AU COURS DES SOINS ..................................................................................................... 355.4.1. Tenue de base 355.4.2. Tablier ou surblouse de protection usage unique 355.4.3. Masques usage unique 356. ANTISEPSIE DE LA PEAU ET DES MUQUEUSES ......................................................................................... 40

6.1. ANTISEPSIE.......................................................................................................................................................... 406.2. ANTISEPTIQUES ................................................................................................................................................... 40

6.2.1. Rgles d'utilisation 406.2.2 Choix du produit 426.2.3. Rgles de conservation 42

6.3. ACTE D'ANTISEPSIE.............................................................................................................................................. 42

7 PRISE EN CHARGE DUN PATIENT PORTEUR DUNE BACTERIE MULTIRESISTANTE AUXANTIBIOTIQUES : UNE RAISON SUPPLEMENTAIRE DAPPLIQUER LES PRECAUTIONS STANDARD....................................................................................................................................................................................... 46

7.1. GNRALITS...................................................................................................................................................... 467.2. PRINCIPALES BMR HOSPITALIRES : SITE DE PORTAGE ET MCANISME DE DIFFUSION........................................ 47

7.2.1 Staphylococcus aureus rsistant la mticilline (SARM) 487.2.2 Rservoirs et voies de transmission 48

7.3. MESURES DE PRVENTION APPLICABLES EN DEHORS DES TABLISSEMENTS DE SANT ....................................... 497.3.1 Prvention de la transmission croise 497.3.2 Mesures dinformation 49




8 AGENTS TRANSMISSIBLES NON CONVENTIONNELS (ATNC) : UNE RAISON SUPPLMENTAIRED'APPLIQUER LES REGLES D'ENTRETIEN DES DISPOSITIFS MEDICAUX UTILISES AU COURSDUN ACTE INVASIF................................................................................................................................................. 52

8.1. GNRALITS...................................................................................................................................................... 528.1.1. Encphalopathies spongiformes subaigus transmissibles 528.1.2 Agents transmissibles non conventionnels 52

8.2. CONSQUENCES PRATIQUES ................................................................................................................................ 538.2.1 Patient 548.2.2. Acte 558.2.3. Dispositifs mdicaux 569. GESTION DES DISPOSITIFS MEDICAUX (DM)............................................................................................. 60

9.1. DIFFRENTS DISPOSITIFS MDICAUX ................................................................................................................... 609.1.1. Dfinition (voir glossaire et rf. 6) 609.1.2. Dispositifs mdicaux usage unique 609.1.3. Dispositifs mdicaux rutilisables 60

9.2. CLASSIFICATION DES DISPOSITIFS MDICAUX ET TRAITEMENT DES DISPOSITIFS MDICAUX RUTILISABLES ....... 609.2.1 Le dispositif mdical critique (C) 619.2.2. Le dispositif mdical semi-critique (SC) 619.2.3. Le dispositif mdical non critique (NC) 61

9.3. DIFFRENTES TAPES DUNE PROCDURE DE TRAITEMENT DUN DISPOSITIF MDICAL RUTILISABLE ETIMMERGEABLE............................................................................................................................................................ 62

9.3.1. Tableau rcapitulatif 629.3.2. Etapes de pr-dsinfection et nettoyage. 63

9.4. LA STRILISATION DES DISPOSITIFS MDICAUX THERMORSISTANTS.................................................................. 659.4.1 Gnralits sur les procds de strilisation 659.4.2 Choix dun strilisateur vapeur 659.4.3 Diffrentes tapes dune strilisation la vapeur deau 669.4.4. Validation du strilisateur 679.4.5. Contrle du strilisateur 68

9.5. DSINFECTION DES DISPOSITIFS MDICAUX THERMOSENSIBLES.......................................................................... 689.5.1. Gnralits sur les procds de dsinfection689.5.2. Les diffrentes tapes dune dsinfection 68

9.6. MAINTENANCE .................................................................................................................................................... 699.7. TRAABILIT....................................................................................................................................................... 69

9.7.1. Traabilit des dispositifs mdicaux striliss 699.7.2. Traabilit des dispositifs mdicaux dsinfects 70

9.8. EXTERNALISATION DE LA STRILISATION............................................................................................................ 709.9. MATRIOVIGILANCE............................................................................................................................................ 709.10. EXEMPLES DE TRAITEMENT DE QUELQUES DISPOSITIFS MDICAUX CLASSS EN FONCTION DU RISQUEINFECTIEUX (20)......................................................................................................................................................... 72

10. MODALITS DE TRAITEMENT MANUEL POUR LA DSINFECTION DES ENDOSCOPES NONAUTOCLAVABLES DANS LES LIEUX DE SOINS.............................................................................................. 76

10.1. PR-TRAITEMENT .............................................................................................................................................. 7610.2. NETTOYAGE ...................................................................................................................................................... 7610.3. RINAGE INTERMDIAIRE.................................................................................................................................. 7710.4. DSINFECTION................................................................................................................................................... 78

10.4.1. Caractristiques du dsinfectant 7810.4.2. Renouvellement de la solution dsinfectante 7810.4.3. Etape de dsinfection 78

10.5. RINAGE TERMINAL .......................................................................................................................................... 7910.6. SCHAGE........................................................................................................................................................... 7910.7. STOCKAGE ET TRANSPORT................................................................................................................................. 80

10.7.1. Stockage 8010.7.2. Transport 80

10.8. LOCAUX DENTRETIEN ...................................................................................................................................... 80




10.9. INSTRUMENTS UTILISS EN ENDOSCOPIE ........................................................................................................... 80

11. REGLES DHYGIENE POUR LA PREVENTION DES INFECTIONS LIEES A CERTAINS GESTESTECHNIQUES ............................................................................................................................................................ 82

11.1. BONNES PRATIQUES DHYGINE AU COURS DES SOINS....................................................................................... 8211.1.1. Hygine du soignant 8211.1.2. Prparation du soin 8211.1.3. Mdicaments et matriels utiliss 8211.1.4. Technique du soin 83

11.2. PRINCIPALES RECOMMANDATIONS DHYGINE POUR LA RALISATION DE CERTAINS SOINS .............................. 83

12. PREVENTION DES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG ET AUX LIQUIDES BIOLOGIQUES .......... 94

12.1. DFINITION ....................................................................................................................................................... 9412.2. RISQUE .............................................................................................................................................................. 9412.3. FRQUENCE....................................................................................................................................................... 9412.4. PRVENTION...................................................................................................................................................... 95

12.4.1. Prcautions "standard " et organisation du soin 9512.4.2. Matriel de scurit 9512.4.3. Vaccination 96

12.5. CONDUITE TENIR EN CAS D'EXPOSITION AU SANG........................................................................................... 97

13 AMENAGEMENT, ORGANISATION ET ENTRETIEN DES LOCAUX .................................................... 100

13.1. AMNAGEMENT ET ORGANISATION................................................................................................................. 10013.1.1. Classification des zones 10013.1.2. Chauffage, ventilation et conditionnement dair 10013.1.3. Matriaux de revtement 10113.1.4. Mobilier et amnagements 101

13.2. ENTRETIEN DES LOCAUX ................................................................................................................................. 10213.2.1. Technique et produits 10213.2.2. Matriel 10313.2.3. Entretien des surfaces (mobilier, quipements) 10313.2.4. Entretien des sols 10313.2.5. Organisation 10314. GESTION DES DECHETS DACTIVITES DE SOINS.................................................................................. 106

14.1. TYPOLOGIE DES DCHETS ET DFINITIONS....................................................................................................... 10614.1.1. Dchets d'activits de soins non contamins assimilables aux ordures mnagres

10614.1.2. Dchets dactivits de soins risques 106

14.2. TRI DS LA PRODUCTION (AU CABINET ET AU DOMICILE) ................................................................................ 10714.3. ELIMINATION DES DASRI ............................................................................................................................... 107

14.3.1. Conditionnement en emballages spcifiques 10714.3.2. Stockage 10814.3.3. Transport et limination 108

14.4. ELIMINATION DES AUTRES DCHETS DACTIVITS DE SOINS RISQUE ............................................................ 109

15. ORGANISATION ET MODALITES DE MISE EN UVRE........................................................................ 112

15.1. GESTION DES STOCKS ...................................................................................................................................... 11215.2. ELABORATION DE PROCDURES OU PROTOCOLES............................................................................................ 11215.3. FORMATION ET INFORMATION DU PERSONNEL ................................................................................................ 11215.4. AUTO-VALUATION DE L'EXISTANT................................................................................................................. 113

ANNEXE 1 ................................................................................................................................................................. 114

AVIS DU CTIN, 5 DCEMBRE 2001, LA PLACE DE LA FRICTION HYDRO-ALCOOLIQUE DANS L'HYGINE DES MAINSLORS DES SOINS ..................................................................................................................................................... 114

ANNEXE 2 ................................................................................................................................................................. 116

VOIES DE TRANSMISSION DES MICRO-ORGANISMES ET PRCAUTIONS PRENDRE .................................................... 116




ANNEXE 3 ................................................................................................................................................................. 118

MALADIES FAISANT LOBJET DUNE NOTIFICATION LAUTORIT SANITAIRE (DDASS)......................................... 118

ANNEXE 4 ................................................................................................................................................................. 120

MALADIES FAISANT LOBJET DUN SIGNALEMENT NOMINATIF LAUTORIT SANITAIRE (DDASS) EN VUE DEPRENDRE DES MESURES DURGENCE......................................................................................................................... 120

ANNEXE 5 ................................................................................................................................................................. 122

NORMES POUR LE CHOIX D'UN PRODUIT POUR L'HYGINE DES MAINS....................................................................... 122

ANNEXE 6 ................................................................................................................................................................. 123

NORMES POUR LE CHOIX DE GANTS.......................................................................................................................... 123

ANNEXE 7 ................................................................................................................................................................. 124

NORMES POUR LE CHOIX DES PRODUITS DSINFECTANTS ......................................................................................... 124

ANNEXE 8 ................................................................................................................................................................. 125

CHOIX ET UTILISATION DUNE BOTE OBJETS PIQUANTS, COUPANTS ET TRANCHANTS (OPCT) ............................. 125

ANNEXE 9 ................................................................................................................................................................. 126

LISTE DES NORMES................................................................................................................................................... 126

ANNEXE 10 ............................................................................................................................................................... 128

DILUTION DE L'EAU DE JAVEL.................................................................................................................................. 128

ANNEXE 11 ............................................................................................................................................................... 129

DEMANDE DADMISSION LASSURANCE VOLONTAIRE INDIVIDUELLE ACCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIESPROFESSIONNELLES .................................................................................................................................................. 129

ANNEXE 12 ............................................................................................................................................................... 131

DCLARATION DACCIDENTS DU TRAVAIL................................................................................................................ 131

ANNEXE 13 ............................................................................................................................................................... 133

BORDEREAU DE SUIVI DES DASRI ........................................................................................................................... 133

GUIDES ET OUVRAGES........................................................................................................................................ 135

ADRESSES UTILES................................................................................................................................................. 137

COMIT TECHNIQUE NATIONAL DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES (CTIN)................................... 137CELLULE NATIONALE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ........................................................................................... 137INSTITUT NATIONAL DE VEILLE SANITAIRE ............................................................................................................. 137CENTRES INTERRGIONAUX DE COORDINATION DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES ................. 137NOSOBASE................................................................................................................................................................ 139AGENCE NATIONALE DACCRDITATION ET DEVALUATION EN SANT (ANAES).................................................. 139GROUPE DETUDE SUR LE RISQUE DEXPOSITION DES SOIGNANTS AUX AGENTS INFECTIEUX (GERES).................. 139AGENCE FRANAISE DE SCURIT SANITAIRE DES PRODUITS DE SANT (AFSSAPS)................................................ 139AFNOR.................................................................................................................................................................... 139DIRECTION DES JOURNAUX OFFICIELS ..................................................................................................................... 139SOCIT FRANAISE DHYGINE HOSPITALIRE...................................................................................................... 140SOCIT DES INFIRMIERS ET INFIRMIRES EN HYGINE HOSPITALIRE DE FRANCE ................................................. 140FDERATION ANTADIR.......................................................................................................................................... 140




1. LEXIQUEAccident dexposition au sang (AES) : Toute exposition percutane (par piqre oucoupure) ou tout contact sur de la peau lse ou des muqueuses (bouche, yeux) avec dusang ou un liquide biologique souill par du sang (GERES).Antisepsie : Opration au rsultat momentan permettant, au niveau des tissus vivants,dans la limite de leur tolrance, dliminer ou de tuer les micro-organismes et/oudinactiver les virus, en fonction des objectifs fixs. Le rsultat de cette opration estlimit aux micro-organismes prsents au moment de lopration (AFNOR NF T 72-101).Antiseptique : Produit ou procd utilis pour lantisepsie dans des conditionsdfinies.(AFNOR NF T 72-101). Si le produit ou procd est slectif, ceci doit treprcis (ex. bactricide fongicide). Ainsi un antiseptique en ayant une action limite auxchampignons est dsign fongicide.Asepsie : Ensemble de mesures propres empcher tout apport exogne de micro-organisme (AFNOR T 72-101).Bactricide : Produit ou procd ayant la proprit de tuer des bactries dans desconditions dfinies (AFNOR NF T 72-101).Bactriostatique : Produit ou procd ayant la proprit dinhiber momentanment desbactries dans des conditions dfinies (AFNOR NF T 72-101).Biocontamination : Contamination de matriaux, appareils, personnel, surfaces, pardes fluides, gaz ou par des particules viables.(NF en 1631-1)Bionettoyage : Procd de nettoyage, applicable dans une zone risques, destin rduire momentanment la biocontamination dune surface. Il est obtenu par lacombinaison approprie :- dun nettoyage,- dune valuation des produits utiliss et de la salissure liminer,- et de lapplication dun dsinfectant.Les objectifs dun bionettoyage est dtermin en fonction des objectifs fixs (Commissioncentrale des marchs GPEM/SL n 5670.).Colonisation : Multiplication localise de micro-organismes qui peut driver dunecontamination ou dune inoculation, sans raction tissulaire et qui devient une partie de laflore du sujet.Contamination : Processus entranant la prsence de microorganismes pathognes oupotentiellement nocifs sur le matriel ou la personne (Recommandation n R (84) 20CEE), dans un fluide, sur une surface ou dans un espace protg. Dans le cas dunecontamination biologique, on utilisera le terme de biocontamination (ASPEC).DASRI : Dchets dactivit de soins risques infectieux.Dcontamination (voir Pr-Dsinfection) : Ce terme doit tre rserv au risque decontamination radioactive ou chimique.Dsinfection : Opration au rsultat momentan permettant dliminer ou de tuer lesmicro-organismes et/ou dinactiver les virus indsirables ports par des milieux inertescontamins, en fonction des objectifs fixs. Le rsultat de cette opration est limit aux




micro-organismes prsents au moment de lopration (AFNOR NF T 72-101). Lusage duterme dsinfection en synonyme de dcontamination est prohib.Terme gnrique dsignant toute action vise anti-microbienne, quel que soit le niveaude rsultat, utilisant un produit pouvant justifier in vitro des proprits autorisant lequalifier de dsinfectant ou dantiseptique. Il devrait logiquement toujours treaccompagn dun qualificatif et lon devrait ainsi parler de :

dsinfection de dispositifs mdicaux, dsinfection du matriel mdical,

dsinfection des sols,

dsinfection des mains (SFHH et CEN).Elimination dirige de germes, destine empcher la transmission de certains micro-organismes indsirables, en altrant leur structure ou leur mtabolismeindpendamment de leur tat physiologique (selon une discussion en cours dansdiffrentes structures scientifiques ou nominatives).Dsinfectant : Produit ou procd utilis pour la dsinfection, dans des conditionsdfinies. Si le procd est slectif, ceci doit tre prcis. Un dsinfectant est un produitcontenant au moins un principe actif dou de proprit anti-microbienne et dont lactivitest dtermine par un systme normatif reconnu. Ce produit doit satisfaire aux normesde bactricidie (NF EN 1040), et peut, en outre, prsenter des caractristiquessupplmentaires : fongicidie (NF EN 1275), virucidie (NF T 72-180), sporicidie (NF T72-230 ou NF T72-231).Dtergence : Processus selon lequel des salissures ou des (souillures) sont dtachesde leur substrat et mises en solution ou en dispersion. Au sens ordinaire, la dtergence apour effet le nettoyage des surfaces. Elle est la rsultante de la mise en uvre deplusieurs phnomnes physico-chimiques (NF EN ISO 862).Dtergent : Produit dont la composition est spcialement tudie pour le nettoyage selonun processus mettant en uvre les phnomnes de dtergence. Un dtergent comprenddes composants essentiels (agents de surface) et gnralement des composantscomplmentaires (adjuvants, etc..) (NF EN ISO 862).Dtergent-dsinfectant : Produit prsentant la double proprit dtre un dtergent etun dsinfectant (SFHH).Dispositif mdical : Tout instrument, appareil, quipement, matriel, produit, l'exception des produits d'origine humaine, ou autre article utilis seul ou en association,y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destin parle fabricant tre utilis chez l'homme des fins mdicales et dont l'action principalevoulue n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni parmtabolisme, mais dont la fonction peut tre assiste par de tels moyens" Dfinitionissue du code de Sant Publique L.5211-1.Flore rsidente : Flore qui vit et se multiplie dans les couches superficielles de la peau.Elle est essentiellement constitue de corynbactries, de staphylocoques coagulasengative et bactries anarobies (ex Propionibacterium acnes).Flore transitoire/transitaire : Flore acquise par le soignant tout au cours de son activit.Elle dpend de lenvironnement et de lactivit du sujet. La survie des micro organismesest habituellement transitoire mais elle peut remplacer la flore naturelle rsidente surtoutsi la peau est irrite ou lse. Elle est en partie constitue de germes potentiellementpathognes : Staphylococcus aureus, Pseudomonas, entrobactries, streptocoques




Inactivation : Suppression de lactivit biochimique ou biologique dune substance ou dupouvoir pathogne dun microorganismes par la chaleur ou par tout autre agent physiqueou chimique. Linactivation est un procd largement utilis dans la prparation desvaccins.Infection : Toute infection est la consquence de la pntration dans lorganisme dunagent tranger (bactrie, virus, champignon, parasite) capable de sy multiplier.Linfection peut saccompagner de manifestations cliniques (infection patente) ou non(infection occulte ou inapparente).Infection endogne : Manifestation pathologique infectieuse reconnaissant commeorigine un des constituants de la propre flore microbienne du sujet et due soit uneexaltation de la pathognicit de ce microorganisme, soit un affaiblissement desdfenses du sujet.Infection exogne : Manifestation pathologique infectieuse reconnaissant comme agenttiologique un microorganisme extrieur au sujet : prsent dans lenvironnement (air,instruments, aliments, mains), chez une autre personne (patient, personnel, visiteur).Nettoyage : Opration dlimination (avant tout macroscopique) des salissures(particules, biologiques, organiques, liquides) par un procd respectant ltat dessurfaces traites et faisant appel aux facteurs suivants :- actions chimique,- action mcanique,- temprature,- temps daction (pour les 2 premiers facteurs).Norme : Document qui dfinit les spcificits techniques dun produit ou dun matriel. Ilest labor de manire consensuelle et valid par un organisme reconnu (en FrancelAFNOR, au niveau Europen le CEN).OPTC : Objets piquants tranchants coupants.Pathogne : Aptitude dun microorganisme provoquer des troubles dans unorganisme, soit par virulence, soit par toxinogense, soit par lassociation de ces deuxmcanismes.Pr-traitement ou Pr-dsinfection : Cest le premier traitement effectuer en utilisantun produit dtergent (ou dtergent-dsinfectant), sur les objets et matriels souills dansle but de diminuer la population des micro-organismes, de faciliter le nettoyage ultrieur,et protger le personnel lors de la manipulation des matriels.Propre : Etat dun milieu, dun matriel ou dun local dont laspect correspond unnettoyage soigneux (ASPEC).Rmanence : Proprit dun dsinfectant ou dun antiseptique dont leffet se prolongeplusieurs heures aprs son application.Rservoir : Lieu o un micro-organisme peut se multiplier.Savon dsinfectant ou antiseptique : Savon action antimicrobienne.Spore : Forme de rsistance propre certaines bactries permettant de conserver, dansdes conditions hautement dfavorables, les proprits dorigine et de redonner unebactrie identique celle dont elle est issue.




Sporicide : Produit ou procd ayant la proprit de tuer les spores bactriennes dansdes conditions dfinies (AFNOR).Strile : Etat dun produit exempt de micro-organismes viables (NF EN 556).On cherche en gnral conserver cet tat par un conditionnement appropri (notiondespace incontaminable). Ce conditionnement doit tre tanche, protecteur tre stocksans danger douverture jusqu utilisation. On ne qualifiera de strile quun objetemball.Strilisation : Procd qui rend un produit strile et qui permet de conserver cet tatpendant une priode de temps prcise (CEN).Opration permettant dliminer ou de tuer les micro-organismes ports par des milieuxinertes contamins, le rsultat tant de cette opration tant ltat de strilit (AFNOR NFT 72-101).Strilisation froid : terme impropre ne pas utiliser, voir dsinfection.Strilit : Absence de micro-organisme viable (Pharmacope Europenne III me dition Addendum 1998 - 2.6.1.).Test de charge poreuse ou test de Bowie Dick : Ce test permet de mettre en videncela pntration rapide et complte de la vapeur au cur de la charge striliser. Il estextrmement sensible, et est capable de mettre en vidence une fuite qui laisseraitentrer un volume dair gal 1/1000 me du volume de la cuve.Virucide : Produit ou procd ayant la proprit dinactiver les virus dans des conditionsdfinies (AFNOR).




ACRONYMES

ADF : Association Dentaire FranaiseAFNOR : Association Franaise de NormalisationAfssaps : Agence Franaise de Scurit SAnitaire des Produits de SantASPEC : Association pour la Prvention et ltude de la ContaminationATNC : Agent Transmissible Non conventionnelCCLIN : Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections NosocomialesCEN : Comit Europen de NormalisationCNAM : Caisse Nationale dAssurance MaladieCSHPF : Conseil Suprieur dHygine Publique de FranceCTIN : Comit Technique National des Infections NosocomialesDGS : Direction Gnrale de la Sant, Ministre de la Sant de la Famille et desHandicapsDM : Dispositif MdicalDSS : Direction de la Scurit Sociale Ministre de la Sant de la Famille et desHandicapsESB : Encphalopathie Spongiforme BovineESST : Encephalopathie Spongiforme Subaiges TransmissibleGERES : Groupe dEtude sur le Risque dExposition des Soignants aux agentsinfectieux. Association de soignants travaillant la connaissance et la prvention desrisques infectieux professionnelsNvMCJ : nouveau variant de la Maladie de Creutzfeldt-JakobOMS : Organisation Mondiale de la SantSFHH : Socit Franaise dHygine HospitalireSFHOS : Socit Franaise dHygine en odontostomatologieSPILF : Socit de Pathologie Infectieuse de Langue FranaiseURML : Union Rgionale des Mdecins Libraux




2. INTRODUCTIONLes infections lies aux soins ne sont pas lapanage de ltablissement de sant publicou priv. La pratique communautaire, dfinie comme toute situation dans laquelle dessoins sont administrs des patients en dehors des tablissements de sant, (tels queconsultations, explorations ou soins effectus dans des cabinets mdicaux, dentaires, desages-femmes, dans des centres de sant, centres infirmiers, de kinsithrapie, depdicurie-podologie, ou au domicile du patient) peut galement tre gnratricedinfections. Le professionnel de sant, voire ses assistants, sont amens effectuercertains gestes comportant un risque infectieux tant pour le patient que pour eux-mmes.La ralisation plus frquente dactes invasifs en ambulatoire chez des patients de plus enplus fragiles, voire immunodprims, augmente le risque de transmission dinfections.La lutte contre la transmission dinfections lors des soins repose sur des obligationsprofessionnelles rglementaires, dontologiques et thiques, qui sappliquent tous lesprofessionnels de sant. La prise en compte et la gestion du risque infectieux relvent dela volont de tout mettre en uvre pour ne pas nuire au patient.Par consquent, tout professionnel de sant doit connatre et prendre en compte lesrgles dhygine ainsi que les nouvelles exigences nes de la survenue de nouveauxagents pathognes, ds lors que son exercice peut le mettre en contact avec ceux-ci.Ce guide prcise les recommandations et pratiques dhygine appliquer en dehors destablissements de sant. Il sinscrit dans une dmarche damlioration de la qualit despratiques, de lensemble des professionnels de sant permettant ainsi la prvention desrisques infectieux dans une double perspective damlioration de la scurit des patientset de la scurit des soignants.

MthodologieEn labsence de documents de rfrence de ltat actuel des connaissances, le ministrede la sant a dans un premier temps constitu un groupe de pilotage runissant desprofessionnels multidisciplinaires reprsentatifs : conseil de lordre des mdecins, deschirurgiens-dentistes et reprsentations officielles des infirmires, sages femmes,reprsentations institutionnelles (DGS, DSS, Afssaps, CNAM) ainsi que reprsentantsdes socits savantes concernes (ADF, SFHH, SPILF, GERES, SFHOS).Ce groupe a t charg de dfinir le cahier des charges de ce guide et de choisir lesthmes devant tre abords, de rassembler les guides et ouvrages raliss dans ledomaine auprs des socits savantes des associations et fdrations professionnelleset des diffrents centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales(CCLIN).La rdaction du guide a t confie dans un second temps un groupe dexperts de laSFHH, qui a effectu une recherche bibliographique par interrogation des bases dedonnes Medline (National library of medicine, USA). Seuls les articles en languefranaise et anglaise sur une priode de 10 ans, ont t retenus. La plupart des articlesretenus tait dun niveau de preuve de grade III et IV selon la mthodologie dcrite parlANAES dans son guide danalyse de la littrature et gradation des recommandations.Cette bibliographie a ensuite t complte par une recherche dtudes cliniques et decas rapports non indexs dans Medline et par la littrature grise (thses, mmoires,rapports) par contacts directs auprs des socits savantes et des membres dugroupe de pilotage.




Validation et accords professionnelsSagissant dun thme peu abord dans la littrature mdicale franaise, une enqutedclarative a t mene en avril et mai 2002, afin dapprcier le niveau deconnaissances et pratiques en matire dhygine auprs dun panel reprsentatif de 822professionnels de sant exerant en dehors des tablissements de sant, par la socitIPSOS sous forme dun entretien tlphonique. Le questionnaire utilis a t ralis parun sous-groupe dit groupe dvaluation du groupe de pilotage partir des thmesabords dans le guide. Les rsultats obtenus ont permis de sassurer de ladaptation dudocument sa cible.De plus les versions provisoires du guide ont t adresses pour corrections 132lecteurs. Le groupe de relecture regroupait des professionnels multidisciplinaires ayantun mode dexercice priv et dorigine gographique varie ainsi que les diffrentesassociations, Fdrations, Conseils de lOrdre, URML et associations de formationcontinue. Il a t consult par courrier et a donn un avis sur le fond et la forme de ceguide, les commentaires et corrections ont fait lobjet dun tableau de synthse et ont tpris en compte chaque fois que cela tait possible dans la rdaction de la version de ceguide aprs accord du groupe de pilotage et de la SFHH. Une validation a t ensuitedemande au Comit Technique nationale des Infections Nosocomiales et au ConseilSuprieur dHygine Publique de France, section des maladies transmissibles.Ce guide sera mis en ligne sur le site du Ministre de la sant pour consultation, cecisera annonc via les bulletins des Ordres ou des Fdrations et dans la pressespcialise. Une dition papier sera effectue ultrieurement.Une enqute postrieure la diffusion du guide est prvue afin dapprcierlappropriation des recommandations mises par les professionnels de sant parlvolution des connaissances et pratiques.

Prise en compte des facteurs financiersParalllement sont menes des rflexions au Ministre de la Sant sur les modalits deprise en compte des surcots engendrs par lapplication des recommandations misesdans le guide.




3. LA RESPONSABILITE DES PROFESSIONNELS DE SANTEEN MATIERE DE PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX Les professionnels de sant sont exposs trois types de responsabilit : disciplinaire,civile et pnale.

3.1. Responsabilit disciplinaire Elle est apprcie par les instances ordinales dans les professions dotes dun ordre :elle se traduit par une sanction (de lavertissement linterdiction dexercer) en cas demanquement la dontologie.




Les rgles dontologiques visent la scurit des patients et les conditionsdexercice (hygine et locaux)1) mdecins (Code de dontologie mdicale, dcret n 95-1000 du 6 septembre 1995.)

! article 32 : Ds lors qu'il a accept de rpondre une demande, le mdecin s'engage assurerpersonnellement au patient des soins consciencieux, dvous et fonds sur les donnes acquises dela science, en faisant appel, s'il y a lieu, l'aide de tiers comptents.

! article 69 : Chaque mdecin est responsable de ses dcisions et de ses actes.

! article 71 : () Il doit notamment veiller la strilisation et la dcontamination desdispositifs mdicaux qu'il utilise et l'limination des dchets mdicaux selon les procduresrglementaires.

Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualitdes soins et des actes mdicaux ou la scurit des personnes examines. ().

2) chirurgiens dentistes (Dcret n 94-500 du 15 juin 1994 modifiant le dcret n 67-671 du 22 juillet1967 portant code de dontologie des chirurgiens-dentistes.)

! article 3-1 : Le chirurgien-dentiste ne doit en aucun cas exercer sa profession dans desconditions susceptibles de compromettre la qualit des soins et des actes dispenss ainsi que lascurit des patients. Il doit notamment prendre, et faire prendre par ses adjoints ou assistants,toutes dispositions propres viter la transmission de quelque pathologie que ce soit ().

! article 27 : Le chirurgien-dentiste qui a accept de donner des soins un patient soblige : 1 Alui dassurer des soins clairs et conformes aux donnes acquises de la science. ().

! article 62 : () Dans tous les cas doivent tre assures la qualit des soins, leurconfidentialit et la scurit des patients.L'installation des moyens techniques et l'limination des dchets provenant de l'exercice de la professiondoivent rpondre aux rgles en vigueur concernant l'hygine.

3) sages-femmes (Dcret n91-779 du 8 aot 1991 portant code de dontologie des sages-femmes.)! article 9 : La sage-femme doit disposer au lieu de son exercice professionnel d'une installation

convenable et de moyens techniques suffisants.

En aucun cas, la sage-femme ne doit exercer sa profession dans des conditions qui puissentcompromettre la scurit et la qualit des soins et des actes mdicaux.

! article 25 : Ds lors qu'elle a accept de rpondre une demande, la sage-femme s'engage assurer personnellement avec conscience et dvouement les soins conformes aux donnesscientifiques du moment que requirent la patiente et le nouveau-n. ().

4) infirmiers (Dcret n 93-221 du 16 fvrier 1993 relatif aux rgles professionnelles des infirmiers etinfirmires.)

! article 33 : L'infirmier ou l'infirmire doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'uneinstallation adapte et de moyens techniques suffisants pour assurer l'accueil, la bonne excution dessoins et la scurit des patients.

! article 11 : L'infirmier ou l'infirmire respecte et fait respecter les rgles d'hygine dansl'administration des soins, dans l'utilisation des matriels et dans la tenue des locaux. ().

Le dcret n2002-194 du 11 fvrier 2002 relatif aux actes professionnels et lexercice de la professiondinfirmier prcise, dans son article 5, que linfirmier accomplit les soins et procds visant assurerlhygine de la personne et de son environnement.

Il faut prciser que la loi du 4 mars 2002, a cr un office des professions paramdicales dont les missionssont proches de celles dvolues aux autres ordres professionnelles.




3.2. Responsabilit civileElle est apprcie par les juridictions civiles pour la pratique librale, par les juridictionsadministratives pour la pratique dans une structure publique : elle se traduit par leversement de dommages-intrts destins rparer le dommage que la faute duprofessionnel a caus la victime. Cette indemnit est verse par lassureur duprofessionnel ; dans des cas exceptionnels, elle est prise en charge au titre de lasolidarit nationale ;

3.3. Responsabilit pnaleElle est apprcie par le juge pnal, lorsque la faute du professionnel peut tre qualifiedinfraction pnale (ce qui, en matire de sant, est gnralement le cas). Elle se traduitpar des peines damende ou de prison. Il est impossible dassurer sa responsabilitpnale : celle-ci est toujours personnelle.Ces trois responsabilits peuvent se cumuler pour les mmes faits.

3.4. Les apports de la loi du 4 mars 2002 Les responsabilits disciplinaires et civiles ont t r-amnages par la loi du 4 mars2002 relative aux droits du malade et la qualit du systme de sant, dite loiKouchner . Les principes de la responsabilit civile des professionnels de sant figurentdsormais dans les articles L 1141-1 L 1143-1 du code de la sant publique. Il nestpas possible de rendre ici compte du dtail complexe des rgles de la responsabilit.Elles voluent rapidement, non seulement du fait du lgislateur, mais aussi de lajurisprudence et de linterprtation quelle fait de la loi.

Les rgles de bonne pratique contenues dans le prsent guide peuvent constituer en casde contentieux pour les instances disciplinaires, juridictions civiles et pnales un outil derfrence et dapprciation de la pratique du professionnel de sant qui serait poursuivi.Le jugement se fera galement en fonction de lensemble des circonstances que rvlele dossier.Il est conseill au professionnel de sant de bien sinformer auprs des servicesjuridiques de son assurance professionnelle.




4. RISQUES INFECTIEUX LORS DES SOINS REALISES ENDEHORS DES ETABLISSEMENTS DE SANTE

4.1. Donnes de la littratureTout soin, o quil soit dlivr, peut tre lorigine dune complication infectieuse. Lessoins pratiqus en dehors des tablissements de sant sont donc galement concernsnotamment en raison de lvolution de la prise en charge ambulatoire de patients de plusen plus fragiles et de la ralisation plus frquente dactes invasifs. Actuellement, lafrquence et la gravit potentielle des infections lies ces soins sont trs certainementsous estimes en l'absence dun systme de surveillance pidmiologique adapt.Ce risque nest pas prcisment mesur, mais des publications attestent de sonexistence (1) (2) (3). Par ailleurs tous les ans les assureurs rapportent des contentieuxsurvenant aprs des soins raliss en dehors des tablissements de sant. Une tudepidmiologique a t faite partir des malades hospitaliss le 5 Juin 2000 en HAD lAssistance Publique -Hpitaux de Paris, depuis au moins deux jours et ayant un soinexposant un risque infectieux. Le taux de prvalence tait de 6.3% et celui des infectsde 6.1% (IC 95% : 3.7% - 8.5% ). Mme s il sagit dune tude ralise dans un hpital sans murs ceci permet de mieux approcher la ralit des infections lies auxsoins raliss en dehors des tablissements de sant (4).Il peut concerner le patient mais aussi le personnel soignant, chacun pouvant aussi bientransmettre quacqurir des agents infectieux. Lanalyse de ces publications apporte desinformations sur les modalits de transmission et les situations risque ; seule laconnaissance des conditions de survenue dune infection aprs un soin, et celle desvoies de transmission des agents infectieux permet de proposer des mesuresprventives adaptes.Plusieurs revues de la littrature font la synthse des agents pathognes les plussouvent impliqus dans des infections acquises au cours de soins en dehors destablissements de sant, ainsi que leur source lorsquelle a pu tre identifie (5) (6) (7).Ainsi, la transmission du virus de lhpatite B semble tre linfection la plus souventrapporte dans la littrature dans ce contexte (7), ce risque concernant aussi bien lepatient que le personnel soignant non vaccin. Le personnel soignant est expos lors deblessures avec du matriel contamin ou de projections de liquides biologiques sur desmuqueuses ou une peau lse. Pour le patient, le risque est essentiellement li lutilisation de matriel contamin par du sang : seringue (8), flacon multi-usage (9),endoscope, matriel dentaire (10) ou autre matriel incorrectement dsinfect entre deuxpatients. Plus exceptionnellement, il a pu sagir dune transmission directe dun soignant un patient comme cela a aussi t dcrit pour dautres virus (11) (12) (13).Lutilisation dune source contamine commune est souvent lorigine dpisodespidmiques. Des solutions multi-usages contamines (9) (anesthsique local,antiseptique, gel dchographie, azote liquide,) sont responsables darthrites, dabcs,de septicmies ou de transmission virale (14) (15).Du matriel insuffisamment nettoy, dsinfect ou strilis a t incrimin dans lasurvenue dinfections aprs un soin : cne de tonomtre ou autre matriel utilis enconsultation ophtalmologique et kratoconjonctivite adnovirus (7) ; endoscopes etVHC, VHB, Helicobacter pylori ou mycobactrie, VHB et VHC et stylo pour glycmie oupar contact direct avec le lecteur de glycmie lors dun usage partag (16) ; lectrodesdencphalogramme (17), matriel pour arosolthrapie et pour mesure expiratoire depointe (18).




Les surfaces et les objets peuvent jouer un rle de relais dans la chane de transmissionde linfection : en contaminant indirectement les mains ou du matriel qui se trouve par lasuite en contact avec le patient (19), soit plus rarement directement (20) (21).Cependant, il faut remarquer que la majorit des infections dcrites ci-dessus sont desinfections typiquement exognes se prsentant sous la forme de cas groups oudpidmies. Les infections plus sporadiques et celles qui pourraient tre lies la floremicrobienne du patient lui-mme (infections endognes) nont fait que rarement lobjet depublication. Il sagit alors de travaux qui font tat dinfections transmises au cours decertains gestes invasifs pratiqus au cabinet ou domicile : infections cutanes aprssuture, infections sur cathter veineux ou cathter pritonal, infections urinaires,arthrites septiques(7) (14) (15). Dans ces cas, la flore endogne du patient est souventen cause mais il peut tre difficile de la distinguer de celle du soignant ou de micro-organismes provenant de lenvironnement.Le profil de linfection acquise lors de soins domicile semble se rapprocher de celui delinfection acquise lors dun sjour hospitalier, le risque tant alors souvent li des soinsinvasifs ayant comme porte dentre possible une sonde urinaire ou un cathter (4) (22)(23). Des bactries multirsistantes aux antibiotiques, acquises lors dun sjourhospitalier peuvent persister aprs la sortie de lhpital. La transmission croise de cesbactries par lintermdiaire des soignants peut expliquer la survenue de ce type demicro-organismes chez des patients nayant pas eu de contact direct avec untablissement de sant (24) (25).

4.2. Mcanismes et voies de transmission4.2.1. L'infection endogne

Elle se dveloppe partir d'un micro-organisme appartenant la flore du patient. Elle faitessentiellement suite des actes invasifs : ponction, accs vasculaire, accs urinaire,suture Elle peut tre prvenue par le strict respect de lasepsie lors de la mise enuvre de techniques de soins invasifs ou non (26) (27).

4.2.2. L'infection exogneLes diffrents modes de transmission croise sont (28) (29) (30) :

(1) par contact (C)Le contact direct met en jeu deux surfaces corporelles (peau ou muqueuse) entre le sujetcontact et le sujet source.Le contact indirect fait intervenir un intermdiaire inanim ou anim entre le sujet contactet le sujet source.Les mains jouent un rle dans la transmission contact, on parle alors de transmissionmanuporte.

(2) par les gouttelettes (G)Il sagit de fines gouttelettes (de diamtre suprieur 5 m) mises en respirant, enparlant ou en toussant, charges de la flore des voies arodigestives suprieures. Ellesne restent pas longtemps en suspension dans lair, contrairement aux particules transmission aroporte et, par consquent, sont contaminantes sur une courte distance(infrieure 1 m). De nombreuses infections sacquirent par cette voie : grippe,oreillons, angine streptocoque, infection mningocoque




(3) par lair (A)Les supports de cette contamination sont des particules de diamtre infrieur 5 m :rsidus solides des gouttelettes dshydrates (Droplet nuclei) ou poussires doriginecutane, textile ou vgtale. Les germes concerns sont rsistants la dessiccation, cequi explique que lair reste contaminant, mme en labsence du malade. La tuberculose,la varicelle et la rougeole sont transmises par cette voie.

(4) par les vecteurs communsCette contamination concerne leau, lalimentation, les mdicaments. Ces voies detransmission ont un rle moindre dans la survenue des infections lies aux soins, saufdans certaines situations, comme par exemple, lutilisation de flacons multidoses oudantiseptique contamin. Une contamination par Lgionella pneumophila peutgalement survenir lors de lutilisation de douches.

(5) par les produits biologiques

Sont considrs comme risque, tous les produits biologiques dorigine humaine sauf lapeau saine et la sueur.Par contamination percutane, il faut comprendre aussi bien :- lexposition accidentelle au sang,- la transfusion de produits sanguins contamins avant 1985,- la contamination chez les usagers de drogues par voie intraveineuse partageant lematriel dinjection,- la contamination de la dialyse chez les insuffisants rnaux.Chaque micro-organisme peut tre concern par un ou plusieurs modes de transmission(annexe 2).

EN RESUME, QUE RETENIR ?

Les infections lies aux soins raliss en dehors des tablissements de sant ne sontpas exceptionnelles mais actuellement leur frquence est probablement sous estimeen raison de l'absence dun systme de surveillance pidmiologique adapt.

La connaissance des voies de transmission des micro-organismes permet d'adapterle choix des prcautions prendre pour prvenir leur diffusion.

La frquence de ces infections est susceptible daugmenter avec la prise en chargede patients fragiliss en dehors des tablissements de sant. Lanalyse de ce typedinfections devrait permettre de mettre en place des mesures prventives adaptes.




Pour en savoir plus

1. Ludlow HA. Infection consequences of continous ambulatory peritoneal dialysis. JHosp Infect 1991 ; 18 : 341-354.

2. White MC, Raglund KE. Surveillance of intravenous catheter-related infections amonghome care clients. Am J Infect Control 1994 ; 22 : 231-5.

3. Olson. Cluster of post injection abscesses related to cortocoid injections and use ofbenzalkonium chloride. Western Journal of Medecine 1999 ; 170 : 143-7.

4. Drouvot V, Briand V, Patte R, Patris S, Quenon JL.. Evaluation du risque infectieuxnosocomial en HAD. Soins 2002 ; 666: 21-22

5. Goodman RA, Solomon S. Transmission of infectious diseases in outpatient healthcare settings. JAMA 1991; 265 : 2377-81.

6. Herwaldt LA, Smith SD, Carter CD. Infection control in the outpatient setting. InfectControl Hosp Epidemiol 1998 ; 19 : 41-74.

7. Troillet N, Widmer S A. Infections nosocomiales en pratique ambulatoire. Swiss-Noso1999 ; 6 : 1-6.

8. Beltrami EM.Risk and management of blood-borne infections in health care workers.Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 385-407

9. Plott RT, Wagner RF, Tyring SK. Iatrogenic contamination of multidose vials insimulated use. Arch Dermatol 1990 ; 126 : 1441-4.

10. Lewis DL.Cross-contamination potential with dental equipement. Lancet 1992 ; 340 :1252-4.

11. Ciesielski.Transmission of human immunodeficiency virus in dental practice. AnnIntern Med 1992 ;116 :798-805.

12. Schalm SW, Van Wijngaarden K. Doctor to patient transmission of viral hepatitis B : isit a problem ,is there a solution ? J Viral Hepatitis 2000 ; 7 : 245-9.

13. Douvin C. et al An out break o hepatitis B in an endocrinology unit award to acapillary-blood-sampling devicee. N Engl J Med 1990 ; 322 : 57.

14. Courtois X. Risques infectieux des thrapeutiques ambulatoires avec effractioncutane. Press Med 1991 ; 20 : 1786-7.

15. Vautravers P, Vautravers MJ, Meyer R, Goetz, Kunnert JE, Kieffer D, Frey M, LecocqJ, Kuntz JL. Prvention du risque septique dans les infiltrations pri et intradurales.Rhumatologie 1993 ; 45, 6 : 123-8.

16. Lettre circulaire N96-4785 du 2/9/1995 portant sur la scurit dutilisation desdispositifs autopiqueurs utiliss dans la dtection de la glycmie capillaire et du risquepotentiel de contamination par voie sanguine Afssaps. Reactovigilance du 24/05/02Recommandations aux professionnels de sant pour lutilisation partage deslecteurs de glycmie.

17. Johson I. An outbreak of hepatitis B associated with reusable subdermalelectroencephalogram electrodes. Car Med Assoc J. 2000 ; 44 : 37-41.

18. Harkins KJ. Bacterial contamination of inhalers. J Hosp Infect 1999 ; 43 : 321.




19. Azar MJ, Dhaliwol DK. Possible consequence of schaking hands with your patientswith epidemic keratoconjonctivitis. Am J Ophtalmol 1996 ; 6 : 711-2.

20. Mac Kay, Gillepsie TA. Bacterial contamination of childrens toys used in a generalpractitionners surgery. Scott Med J 2000 ; 45 : 12-3.

21. Datz C. Whats on doctorsball point pens ? Lancet 1997 ; 350 : 1824.22. Danzing LE. Bloodstream infections associated with needleless intravenous infusion

system in patients receiving home infusion therapy. JAMA 1995 ; 273 : 1862-4.23. Nafziger DA, Lundstrom T, Chandra S, Massanari M. Infection control in ambulatory

care. Infect Dis Clin N Am 1997 ; 11 : 279-96.24. Eveillard M.Lescure F.X. EB F Schmit J.L Portage, acquisition et transmission de

staphylococcus aureus rsistant la mticilline en milieu communautaire.Consquence en terme de politique de prvention etdantibiothrapie.Med.Mal.Inf.2002 ; 32 : 717-24

25. Herold BC, Immergluck JC, Maranan MC et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk. JAMA1998 ; 593-8.

26. .Lorenzen AN, Itkin DJ. Surveillance of infection in home care. Am J Infect Control1992 ; 20 : 326-9.

27. Garner J S, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines forIsolation Precautions in Hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1996,17, 53-80

28. White MC. Infections and infection risks in home care settings. Infect Control HospEpidemiol 1992 ; 13 : 525-29.

29. White MC, Smith W. Infection control in home care agencies. Am J Infect Control1993 ; 21 : 146-50.

30. Conseil Suprieur dHygine Publique de France, Ministre de lEmploi et de laSolidarit / Secrtariat dtat la Sant, Comit Technique National des InfectionsNosocomiales, Socit Franaise dHygine Hospitalire - Isolement septique :Recommandations pour les tablissements de soins, 1998.




5. HYGIENE DE BASE5.1. Prcautions "standard"

Il s'agit d'un ensemble de mesures qui constituent la pierre angulaire de toute prventionde la transmission croise de personne personne. Elles sont appliquer pour toutesituation de soin que ce soit au cabinet ou au domicile du patient (1) (2) (3).Principe : considrer tout patient comme porteur potentiel dagent infectieux connu ouinconnu.Leur objectif est double : la protection du personnel et la protection du patient.Elles doivent tre appliques :

par tous les professionnels de sant,

pour tous les patients quel que soit leur statut srologique et ltat de leursdfenses immunitaires.

Elles concernent :

l'hygine des mains : lavage/dsinfection des mains et port de gants. Lors dela dsinfection des mains avec une solution hydroalcoolique, il convientdutiliser des gants non poudrs (4). Entre chaque changement de gants, il estncessaire de procder un lavage ou une dsinfection des mains.

le port de vtements de protection : surblouses, lunettes ou masques, en cas de projection ou darolisation de sang ou tout autre produit dorigine humaine.

la gestion du matriel souill : (objets piquants, coupants, tranchants usageunique et matriel rutilisable). Le niveau maximal de remplissage duconteneur ne doit pas dpasser la limite de remplissage indique par unrepre horizontal (environ 80% du volume maximal contenu par lemballage).

l'entretien des surfaces souilles,

le transport de prlvements biologiques, linges et matriels souills,

la conduite tenir en cas de contact avec du sang ou un produit biologique.

Elles sont complmentaires :

des rgles d'asepsie et d'antisepsie mettre en uvre lors de tout acte desoins et notamment lors d'actes invasifs,

des prcautions particulires prendre pour certains patients porteurs d'agentinfectieux transmis par contact (C) ou par gouttelettes (G) ou par l'air (A) (cf. annexe 2).

Le tableau ci-aprs les prsente telles qu'elles sont listes dans lannexe II de lacirculaire n98-249 (3).




Tableau 1 : Les prcautions "standard"Annexe II de la circulaire DGS/DH n 98-249 du 20 avril 98

Mesures de prvention appliquer vis--vis de lensemble des patients

SITUATIONS MODALITS

Si contact avec du sangou produit biologique

- Aprs piqre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie.

- Aprs projection sur muqueuse (conjonctive) : rinage abondant.

Lavage et/oudsinfection des mains Aprs retrait des gants, entre deux patients, deux activits.

Port de gants

Les gants doivent trechangs entre deuxpatients, deux activits

Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit doriginehumaine, les muqueuses ou la peau lse du patient, notamment loccasion de soins risque, de piqre (hmoculture, pose etdpose de voie veineuse, chambres implantables, prlvementssanguins) et lors de la manipulation de tubes de prlvementsbiologiques, linge et matriels souills.

Ou

Lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent deslsions.

Port de surblouses,lunettes, masques

Si les soins ou manipulations exposent un risque de projection oudarosolisation de sang, ou tout autre produit dorigine humaine(aspiration, endoscopie, manipulation de matriel et lingesouills).

Matriel piquant, coupant, tranchant usage unique : ne pasrecapuchonner les aiguilles, ne pas les dsadapter la main,dposer immdiatement aprs usage sans manipulation ce matrieldans un conteneur adapt, situ au plus prs du soin et dont leniveau maximal de remplissage est vrifi.

Matriel souillMatriel rutilisable : manipuler avec prcautions ce matriel souillpar du sang ou tout autre produit dorigine humaine.

Vrifier que le matriel a subi une procdure dentretien (strilisationou dsinfection) approprie avant dtre rutilis.

Surfaces souilles

Nettoyer puis dsinfecter avec de leau de Javel 12 chlorefrachement dilue au 1/10 (ou tout autre dsinfectant appropri)les surfaces souilles par des projections de sang ou de tout autreproduit dorigine humaine.

Transport deprlvementsbiologiques, linge etmatriels souills

Les prlvements biologiques, le linge et les instruments souillspar du sang ou tout autre produit dorigine humaine doivent trevacus dans un emballage tanche, ferm.




5.2. Hygine des mainsLes mains, compte tenu de la flore rsidente et transitoire (5), sont lorigine de lamajorit des transmissions de divers micro-organismes, aussi bien ceux prsents sur lapeau saine que ceux rcolts au gr de multiples activits qu'il s'agisse ou non desituations de soins dans lenvironnement ou partir des patients.

ATTENTION !!Les rservoirs de micro-organismes sont constitus par les ongles longs, les faux-ongles, le vernis ongles, des bijoux, des manches longues (6).Leur port est donc proscrire lors des soins.

Lhygine des mains constitue une arme simple mais efficace et capitale pour laprvention de la transmission par manuportage des agents infectieux.Elle est assure par plusieurs techniques complmentaires qui visent rompre la chanede transmission manuporte des micro-organismes : le lavage et/ou la dsinfection desmains, le port des gants. Cest aussi un geste qui, ralis devant le patient, va lui donnerconfiance et le rassurer sur la qualit des soins prodigus.Cependant il est ncessaire de se souvenir :

Erreurs favorisant une recontamination des mains aprs lavage : mainsessuyes avec un linge usage multiple, robinet referm mains nues, manipulationmanuelle de la poubelle ou de son couvercle.

Facteurs favorisant une scheresse voire une irritation des mains : excs deproduit, mouillage ou rinage insuffisant, schage lair chaud qui est nonrecommand, voire dltre ou schage par frottement avec lessuie-mains usageunique (7).

5.2.1. Lavage et dsinfection des mainsLintrt du lavage des mains dans la prvention de la transmission des agents infectieuxest connu depuis de nombreuses annes, cependant son application reste trop souventinsuffisante. Diffrentes raisons sont alors invoques : intolrance aux savons, manquede temps, absence dquipement des points deauCe constat incite promouvoir de nouvelles techniques dhygine des mains, comme latechnique de dsinfection des mains avec un produit hydroalcoolique. Cette technique defriction des mains avec un produit forte teneur en alcool (solution ou gel hydro-alcoolique) est d'efficacit reconnue. Elle permet une hygine des mains rapide, mmeen labsence de point deau quip proximit du lieu de soin comme au domicile dupatient ou en situation d'urgence... Son utilisation a t recommande par le ComitTechnique des Infections Nosocomiales dans un avis rendu le 5 dcembre 2001 (4). Laterminologie et les recommandations qui suivent sont largement inspires de cellesmises par la Socit franaise dhygine hospitalire en 2002 (8).

Les produits choisis devront rpondre des normes bien dfinies (cf. annexe 5).

Il est classique de distinguer plusieurs types de lavage ou de dsinfection des mainsdefficacit, de technique et dindications diffrentes. Le choix de la technique vadpendre du niveau de salissure des mains, du niveau de risque infectieux du geste quiva tre ou qui a t ralis et des quipements disponibles sur le lieu des soins.




5.2.2. Dfinitions et objectifs

Lavage simple des mains : Opration ayant pour but dliminer les salissures et derduire la flore transitoire par action mcanique, en utilisant de leau et du savon.

Lavage hyginique des mains et traitement hyginique des mains par frictions :Opration ayant pour but dliminer ou de rduire la flore transitoire, par lavage oupar friction en utilisant un produit dsinfectant.

Dsinfection chirurgicale des mains par lavage : Opration ayant pour butdliminer la flore transitoire et de rduire la flore rsidente de faon prolonge, parlavage chirurgical ou par dsinfection chirurgicale par friction en utilisant un produitdsinfectant ou par lassociation dun lavage simple et dune friction chirurgicale.




5.2.3. Techniques et indications des diffrentes procdures d'hygine des mains

Procdure Technique IndicationsLavage simple - Mouiller les mains

- Prendre une dose de savon liquide non dsinfectant- Savonner 15 secondes au moins en insistant sur lesespaces interdigitaux, le pourtour des ongles, les bordsexternes des mains- Rincer sous leau du rseau- Scher par tamponnement avec un essuie-mains* usage unique- Utiliser le dernier essuie-mains pour fermer le robinet- Jeter lessuie-mains dans la poubelle sans contact avecles mains

En dbut et fin de journe Entre deux activits non invasives Systmatiquement, entre deux patients ne prsentant pas

de risque infectieux identifi Aprs un geste de la vie courante (aprs stre mouch, tre

all aux toilettes) En prsence de poudre sur les mains, au retrait des gants Chaque fois que les mains sont visiblement souilles

Lavage hyginique

Mme technique que pour le lavage simple MAIS :

- Prendre une dose de savon liquide dsinfectant- Savonner 30 60 secondes selon les indications dufabricant

Aprs tout contact avec un objet ou du linge potentiellementcontamin

Aprs tout contact avec un patient infect ou porteur dunebactrie multirsistante ou avec son environnement

Avant tout contact avec un patient immunodprim Avant toute manipulation de dispositifs mdicaux (pinces

pansement, arosol) Avant la ralisation dun geste invasif, titre dexemple :

ponction dune cavit aseptique, pose dun cathter veineuxpriphrique, pose dune sonde urinaire ou tout autredispositif analogue, acte de petite chirurgie ou de podologie

En cas de succession de gestes contaminant pour le mmepatient

Aprs tout contact accidentel avec du sang ou des liquidesbiologiques




Procdure Technique Indications

Traitementhyginique parfrictions

Sur des mains sches, propres et non poudres

- Dposer une dose dun produit hydro-alcoolique auxcreux des mains

- Frictionner 30 60 secondes (selon les indications dufabricant) toute la surface des mains en 6 tapes selonla technique standardise de la figure 1, jusquschage complet

En dbut et fin de journe Entre deux activits non invasives Systmatiquement, entre deux patients ne prsentant pas

de risque infectieux identifi. Aprs un geste de la vie courante (aprs stre mouch, tre

all aux toilettes) Eloignement ou absence dun point deau Aprs tout contact avec un objet ou du linge potentiellement

contamin Aprs tout contact avec un patient infect ou porteur dune

bactrie multirsistante ou avec son environnement Avant tout contact avec un patient immunodprim Avant toute manipulation de dispositifs mdicaux (pinces

pansement, arosol) Avant la ralisation dun geste invasif, titre dexemple :

ponction dune cavit aseptique, pose dun cathter veineuxpriphrique, pose dune sonde urinaire ou tout autredispositifs analogues, acte de petite chirurgie ou depodologie

En cas de succession de gestes contaminant pour le mmepatient




Procdure Technique Indications

Dsinfectionchirurgicale desmains par lavage

- Mouiller les mains et les avant-bras

- Savonner mains et avant-bras, coudes inclus, pendantune minute chacun avec un savon liquide dsinfectant

- Brosser les ongles 1 minute (30 secondes par main)

- Rincer mains et avant-bras

- Savonner mains et avant-bras, coudes exclus, pendantune minute chacun

- Rincer mains et avant-bras

- Scher par tamponnement avec deux essuie-mains usage unique striles

Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical estrequise exemple : acte de radiologie interventionnelle ou dechirurgie dentaire haut niveau d'asepsie.

Dsinfectionchirurgicale desmains par friction

- Lavage simple des mains et des avant-bras

- brosser les ongles une minute (30 secondes parmain)

- Rincer

- Scher soigneusement avec un essuie-mains usageunique

- 1re friction des mains aux coudes inclus jusquschage complet (temps> 1 minute)

- 2me friction des mains aux avant-bras (coudes exclus),jusqu schage complet (temps> 1 minute)

Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical estrequise exemple : acte de radiologie interventionnelle ou dechirurgie dentaire haut niveau d'asepsie.

essuie-mains : feuille de papier absorbant en distributeur ou essuie-tout en rouleau par ordre prfrentiel dutilisation ou alternative tolreau domicile du patient, linge propre utilisateur unique ou plutt usage unique .




Figure 1 : Procdure standardise de friction des mains (NF EN 1500)(reproduit avec l'autorisation de l'AFNOR)

5.2.4. Amnagement dun point deau au cabinetUn point deau proche du lieu de soins sera rserv lhygine des mains.Il sera quip (8) :

- d'une vasque suffisamment large forme anti-claboussures (sans trop plein)




et selon le choix de la technique :- d'un savon doux liquide en flacon non rechargeable,- d'un savon dsinfectant ou dun produit hydro-alcoolique avec pompe

distributrice individuelle,- d'un distributeur dessuie-mains usage unique (en papier ou en non

tiss), ne ncessitant pas de manipulation,- d'une poubelle pdale ou sans couvercle quipe dun sac jetable.

MATERIEL A PROSCRIRESavon en pain, savonnette, distributeur de savon rechargeable,torchon, serviette ponge usage multiple, essuie-mains en tissu enrouleur,sche-mains lectrique air puls (7).

5.3 Port de gantsLe port de gants ne remplace pas le lavage ni la dsinfection des mains.Il assure la protection des soignants et des patients en prvenant les transmissionscroises.Les gants se portent sur des mains ongles courts sans bague ni autre bijou.

Une paire de gants = un geste = un patient" Attention lors des "interruptions de soins ! ! !"

5.3.1. Gants non striles usage uniqueIls sont utiliss pour la prvention de la transmission croise par manuportage et laprotection de loprateur :

chaque fois quil y a un risque de contact avec :

du sang ou tout autre produit biologique,

une peau lse ou une muqueuse,

du linge ou du matriel souill,

lors des soins, chaque fois que le soignant prsente une lsion cutane auniveau des mains.

En limitant le degr de salissures des mains, ils facilitent ainsi, leur retrait, le lavageou la dsinfection des mains. Ils protgent loprateur du risque li au contact avecdu sang ou un produit biologique (9) (10).Exemples : prlvements sanguins, pose et dpose dune voie veineusepriphrique, ablation dun pansement souill, dtersion de plaie, vidange dunesonde urinaire, injections sous-cutanes, intra-musculaires ou intra-veineuses,examen des muqueuses, soins dentaires, manipulation des dchets




Ils sont commercialiss par de nombreux fournisseurs sous forme de botedistributrice dune centaine dunits de gants unidextres.

5.3.2. Gants striles usage uniqueIls seront utiliss pour :

tous les gestes ncessitant un haut niveau dasepsie,

toute manipulation de produits et de matriels striles.Exemples : suture, pose d'une sonde urinaire, manipulation sur chambre implantable,pose dun strilet, traitement dune plaie sans pince strile, soins dentaires invasifs.Ils sont commercialiss striles sous emballage individuel.




5.3.3. Choix d'un gant et modalits dutilisationAdapt du guide "Protection des mains au cabinet dentaire" de la commission des dispositifsmdicaux de l'Association Dentaire Franaise. 2001.et reproduit avec l'autorisation de l'ADF(11).

1. Choix d'un gant d'examen 2. Modalits d'utilisationLes recommandations applicables au choixd'un gant d'examen sont simples et reposentsur 2 critres : la qualit et le matriau.La qualit est garantie par : Le marquage CE, obligatoire,

Le label "NF Mdical", facultatif, maisgarantie de qualit,

Le professionnel de sant ne doit pasoublier que le gant doit tre chang entrechaque patient et chaque geste.

Le port du gant est limit la dure dusoinLes gants doivent tre mis juste avant le geste etdoivent tre retirs immdiatement aprs.

Dtection de trousIl est ncessaire de raliser un examen visuelaprs gantage pour la dtection de trous.

Changement de gantsLors d'un soin, une paire de gant latex ou denitrile doit tre change rgulirement lors desutilisations de longue dure, l'effet barrire nepouvant plus tre garanti au del.La frquence des changements de gantsd'examen de vinyle doit tre suprieure.

Hygine des mains imprativeLe lavage des mains avant l'utilisation des gantset aprs leur retrait est impratif.Le lavage aprs le retrait permet d'assurerl'limination des micro organismes qui auraient putraverser le gant travers un trou non dtectable l'il nu. De plus, ce lavage permet d'liminerles rsidus chimiques allergniques concentrsde la poudre et qui restent sur les mains au retraitdu gant.Le lavage des mains au retrait rduit donc lerisque d'apparition d'irritation cutane oud'allergies.

Lavage des gants proscrireLe lavage des gants ou l'application de solutionsantiseptiques sur les gants sont des pratiqueshasardeuses proscrire. Ces pratiques altrent laqualit de l'effet barrire, l'tanchit des gantsne peut plus tre garantie.

Les gants mdicaux doivent rpondre des normes (annexe 6).Les gants en latex peuvent tre lorigine dallergies induites par les protines delatex. Le poudrage des gants est un lment favorisant (la poudre qui fixe lesprotines du latex, est diffuse dans lair ambiant au moment de lenfilage et peuttre inhale). Il est conseill, pour rduire le risque dallergie, dutiliser des gantshypoprotiques non poudrs (12) et, en cas dallergie prouve, des gants desubstitution sans latex.




5.4. Tenue vestimentaire au cours des soins5.4.1. Tenue de base

Au cabinet, la blouse est la tenue professionnelle de base pour la ralisation dunsoin. Elle doit avoir des manches courtes, sur des vtements manches courtesou retrousses, pour faciliter le lavage des mains et doit pouvoir tre lave hautetemprature (suprieure 60C).Elle sera change quotidiennement et chaque fois que visiblement souille.Un lavage des mains doit tre ralis avant denfiler et aprs avoir retir sa tenueprofessionnelle.

5.4.2. Tablier ou surblouse de protection usage uniqueLe port dun tablier ou dune surblouse de protection usage unique estrecommand :- au cours de soins pouvant exposer les vtements du soignant des projections

de sang ou des liquides biologiques (Prcautions standard )- au cours de soins chez un patient relevant de prcautions contact "C" (exemple :

patient porteur dune Bactrie Multi Rsistante aux antibiotiques).Ils doivent tre rservs aux soins donns un seul patient.

5.4.3. Masques usage uniqueOn distinguera (13) :- les masques mdicaux (masques de soins, masques chirurgicaux) sont destins

viter la projection de gouttelettes de salive ou de scrtions respiratoires lorsde lexpiration du soignant vers le patient ou dun malade contagieux vers sonentourage. Certains modles qui comportent une couche impermable, et parfoisune visire, peuvent assurer galement la protection du soignant contre lesprojections de liquide provenant du patient au cours dun acte de

Documents

GUIDE DE BONNES PRATIQUES POUR LA …solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_de_bonnes_pratiques_pour... · " Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux