GUIDE DES INDICATEURS - · PDF file• Taux ddabsentéisme’absentéisme (hors(hors formation)formation) • Taux de rotation des personnels sur effectifs réels 2. Sommaire

« PILOTAGE & PERFORMANCE ESMS »GUIDE DES INDICATEURS

PROJET 2011 ANAPPROJET 2011 ANAP« EXPERIMENTATION TABLEAU DE BORD PARTAGE ESMS »

Version du 16 février 2012Enrichie après expérimentation

Version du 16 février 2012Enrichie après expérimentation

Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux

SommairePréambule p 6

Sommaire(1/4)

Préambule p.6

I- Tableau de bord partagé p.14

II- Fiches indicateurs p 19II Fiches indicateurs p.19• Indicateurs de niveau 1 p.21

• Axe n° 1 Prestations de soins et d’accompagnement pour les personnes• Taux de personnes en dérogation ou hors autorisation

• Score moyen dépendance GMP

• Score moyen soin requis PMP

• Score moyen de l’échelle retenue : handicap/déficience

• Répartition des personnes accompagnées selon leur provenancep p p g p

• Répartition des personnes accompagnées sorties définitivement (motif, destination)

• Taux d’occupation des lits ou places autorisés

• Taux de rotation des places au sein de la structure

• Axe n° 2 Ressources humaines et matériellesAxe n 2 Ressources humaines et matérielles• Taux d’ETP (équivalent temps plein) vacants

• Taux de prestations externes

• Taux de personnels occupant une fonction de gestion d’équipe ou de « management »

• Taux d’absentéisme (hors formation)• Taux d absentéisme (hors formation)

• Taux de rotation des personnels sur effectifs réels

2

Sommaire• Axe n° 3 Finances et budget

Sommaire(2/4)

Axe n 3 Finances et budget• Taux d’atteinte des prévisions de recettes

• Taux d’atteinte des prévisions de dépenses

• Taux de CAF (capacité d’autofinancement)

• Taux de vétusté des constructionsTaux de vétusté des constructions

• Taux d’indépendance financière

• Taux de couverture du besoins en fonds de roulement par la trésorerie

• Axe n° 4 Objectifs E h ll d t ité P liti d’ éli ti ti d l lité• Echelle de maturité « Politique d’amélioration continue de la qualité » (autodiagnostic sur 5 niveaux)

• Indicateurs de niveau 2 : « Clés d’analyse » p.47• Axe n° 1 Prestations de soins et d’accompagnement pour les personnes

• Profil des personnes accompagnées : Répartition en fonction des GIR (1 à 6)

• Profil des personnes accompagnées : Répartition en fonction des GPP

• Profil des personnes accompagnées : Répartition en fonction des types de déficiences observées

• Profil des personnes accompagnées : Répartition par âge des personnes accompagnées

• Durée moyenne de séjour / de prise en charge

• Part des personnes bénéficiant d’une mesure de protection

• Taux d’occupation des places habilitées pour des personnes bénéficiaires de l’aide sociale départementale

• Nombre moyen de journées d’absence des personnes accompagnées

• File active des personnes accompagnées 3

Sommaire• Axe n° 2 Ressources humaines et matérielles

Sommaire(3/4)

Axe n 2 Ressources humaines et matérielles• Taux de réalisation du tableau des effectifs

• Pyramide des âges du personnel

• Taux d’absentéisme par motif

• Volume des comptes épargne tempsVolume des comptes épargne temps

• Poids du recours aux heures supplémentaires et complémentaires

• Poids du recours à l’intérim

• Axe n° 3 Finances et budgetRé titi d tt l ti l it ti• Répartition des recettes par groupe sur la section exploitation

• Répartition des dépenses par groupe sur la section exploitation

• Répartition des recettes/ produits par section tarifaire

• Répartition des dépenses / charges par section tarifaire

• Axe n° 4 Objectifs • Echelle de maturité du système d’information (grille d’autodiagnostic)

4

SommaireSommaire(4/4)

• Données de caractérisation ESMS p.68

Annexes p.71• Echelle de maturité Qualité p.72chelle de maturité Qualité p• Echelle de maturité Système d’information p.78• Fonctions p.79

5

PREAMBULE


Préambule

Au cours de l’année 2011, 418 ESMS expérimentateurs ont pu utiliser l’outil « tableau de bord depilotage des ESMS » proposé par l’ANAP dans une version initiale (V0).

Pourquoi un guide mis à jour ?

p g p p p ( )A l’issue de cette expérimentation, des enseignements sont tirés pour chaque indicateur surplusieurs critères :

– Pertinence– Robustesse– Productibilité

Ainsi, l’expérimentation se poursuit-elle en 2012 pour tirer profit des retours et propositions desAinsi, l expérimentation se poursuit elle en 2012 pour tirer profit des retours et propositions desexpérimentateurs engagés. Les prochains supports (grille de recueil de données et guides desindicateurs) tiendront compte des évolution qui peuvent toucher à la définition de l’indicateur, sonmode de calcul, le niveau de recueil de l’information ou encore le type d’ESMS concerné par lerecueil.recueil.Dans l’attente de ces prochains supports, la présente mise à jour du guide utilisée en v0 permet departager nos premiers enseignements sur la démarche.

7

Précaution : les fiches indicateurs de ce guide seront modifiées dans les prochaines semaines.

Préambule

Une analyse pour chaque donnée et indicateur du tableau de bord a été réalisée en fonction descritères suivants :

Evaluation du tableau de bord

a. La productibilité

– Disponibilité des données dans les systèmes d’information ou les dossiers de l’ESMS,données suivies par les structures, possibilité d’extraction de ces données

– Analysée à partir du taux de remplissage, des déclarations d’indisponibilité des donnéestransmises par les ESMS via les remarques formulées en formation, l’assistanceméthodologique et/ou la zone « commentaires / observations » de la plateforme.

– Compréhension partagée de la définition de l’indicateur, du mode de calcul, desdonnées sources de la période de référence des clés de lecture

b. La robustessedonnées sources, de la période de référence, des clés de lecture,…

– Analysée à partir des demandes de précision sur la définition de l’indicateur transmisespar les ESMS via les remarques formulées en formation, l’assistance méthodologiqueet/ou la zone « commentaires / observations » de la plateforme.

c. La pertinence

– Capacité de la donnée de caractérisation ou de l’indicateur à répondre à l’objectif qui luiest assigné / à la question soulevée (ex : l’indicateur est-il cohérent avec les objectifspoursuivis, permet-il d’appréhender correctement le phénomène à mettre sous contrôle,est-il utile au dialogue avec les autorités de tarification ?) ;

8

– Analysée dans le cadre des travaux des 20 ESMS de la cohorte et via les remarquesformulées en formation.

PréambuleEvaluation du tableau de bordEvaluation du tableau de bord

a. La pertinence

Définition : Capacité de la donnée de caractérisation ou de l’indicateur à répondre à l’objectif quilui est assigné / à la question soulevée (ex : l’indicateur est-il cohérent avec les objectifspoursuivis, permet-il d’appréhender correctement le phénomène à mettre sous contrôle, est-il utileau dialogue avec les autorités de tarification ?)

La pertinence du tableau de bord proposé commun aux deux secteurs est confirmée sous réservede mieux prendre en compte les éléments suivants:

– Rôle des associations gestionnaires, établissements de santé de rattachement, des siègesde groupes

– Adaptation de « l’échelle de maturité » de la démarche d’amélioration continue de la qualité

Ad t ti d il d d é t i di t l i t t t ff t i

9

– Adaptation du recueil de données et indicateurs pour les services et structures offrant une priseen charge ambulatoire

PréambuleEvaluation du tableau de bordEvaluation du tableau de bord

b. La robustesse

Définition : Compréhension partagée de la définition de l’indicateur, du mode de calcul, desdonnées sources, de la période de référence, des clés de lecture,…

Concernant la robustesse des données, les axes d’amélioration identifiés sont les suivants :

– Une expérimentation qui repose sur le caractère déclaratif du recueil et des possibilités trèsfaibles de « contrôle-qualité » de la donnée à défaut d’un système d’information dans le secteur

– Une meilleure définition du périmètre de certains indicateurs

– Un effort d’appropriation collectif des cadres normalisés existants (ex: compte administratif, ..) etde documentation des sources à utiliser pour faciliter le recueil et la saisie par les ESMS

10

PréambuleEvaluation du tableau de bord

Définition : Disponibilité des données dans les systèmes d’information ou les dossiers de l’ESMS


c. La productibilité

Définition : Disponibilité des données dans les systèmes d information ou les dossiers de l ESMS,données suivies par les structures, possibilité d’extraction de ces données

Concernant la productibilité des données, les constats effectués sont les suivants:p

– Un taux de remplissage élevé témoignant d’une productibilité importante des données du tableaude bord (taux de saisie moyen de 93% pour l’ensemble des ESMS)( y p )

– Hétérogénéité de la productibilité en fonction du système d’information disponible pour chaquestructure

– Une problématique qui concerne principalement les axes finances et RH: capacité à recueillir uneinformation au niveau structure et/ou gestionnaire

11

Evaluation du tableau de bord• Synthèse de l’évaluation des indicateurs « de dialogue » (Niveau 1)

PréambuleSynthèse de l évaluation des indicateurs « de dialogue » (Niveau 1)

12


Préambule• Synthèse de l’évaluation des indicateurs « clés d’analyse et pilotage interne »

(Niveau 2)

13

I- TABLEAU DE BORDI- TABLEAU DE BORD PARTAGÉ


I – Tableau de bord partagé(1/4)

• Concept de « tableau de bord partagé » :

Le tableau de bord partagé repose sur trois principes :p g p p p1.Un tableau de bord commun aux champs personnes âgées et personnes handicapées enfants et

adultes,2.Pouvant constituer un outil de pilotage utile à la structure et un support partagé d’échange entre

ESMS t t i (ARS CG)un ESMS et ses partenaires (ARS, CG),3.Permettant aux structures de se situer par rapport aux autres.

Le présent guide doit permettre d’apporter les précisions nécessaires à l’élaboration et à l’utilisation de ceLe présent guide doit permettre d apporter les précisions nécessaires à l élaboration et à l utilisation de cetableau de bord partagé.

Il précise quelques éléments d’interprétation pour certains indicateurs et leur utilisation. En effet, le bonusage du tableau de bord partagé suppose une lecture et une interprétation commune entre plusieursacteurs.

Au sein des fiches indicateurs correspondent aux donnéesles données sources surlignées en bleules données sources surlignées en bleuAu sein des fiches indicateurs, correspondent aux donnéesalimentant plusieurs indicateurs.

15

les données sources surlignées en bleu les données sources surlignées en bleu


• Composition du tableau de bord partagé :Le tableau de bord partagé est composé de 3 niveaux et de 4 dimensions

Les 3 niveaux de pilotage :1. Les indicateurs de dialogue (niveau1) : indicateurs pouvant servir de fondement aux échanges entre les

structures et leurs partenaires ARS et CG2. Les clés d’analyse et de pilotage interne (niveau 2) : indicateurs éclairant les indicateurs de dialogue et2. Les clés d analyse et de pilotage interne (niveau 2) : indicateurs éclairant les indicateurs de dialogue et

nécessaires à la gestion interne de la structure3. La fiche de caractérisation de la structure : description générale et statique des principales caractéristiques de la

structure : nombre de places, numéro finess, etc..

de

3/ Fi h d3/ Fiche de

offre de

soins e

t d 3/ Fiche de caractérisation

3/ Fiche de caractérisation

2/ Clés d’analyse et pilotage interne

2/ Clés d’analyse et pilotage interne

1/ Indicateursi 1

1/ Indicateurs i 1

• Les indicateurs du niveau de dialogue (niveau 1) doivent êtreanalysés au regard des indicateurs clés d’analyse (niveau 2)et contextualisés par les informations de la fiche de

ractérisation de

l’o

services

2/ Clés d’analyse2/ Clés d’analyse

niveau 1niveau 1

1/ Indicateursniveau 1

1/ Indicateursniveau 1

pcaractérisation. Cette dernière permet également dedocumenter l’offre de soins et d’accompagnement et depermettre des analyses par groupe homogènes de structures.

1/ Fiche

de car



2/ Clés d analyse et pilotage interne

2/ Clés d analyse et pilotage interne

16


Composition du tableau de bord partagé (suite) :• Composition du tableau de bord partagé (suite) :Les 4 axes :Les indicateurs de chaque niveau de pilotage s’intègrent dans chacune des 4 axes :

ObjectifsPrestationsde soins et

d’accompagnement

Tableau de bord

Ressources humaines et matérielles

Finances et budget

Dans chacun des axes, les indicateurs permettent de répondre aux principales questions que peuvent seposer les directeurs d’établissements et leurs partenaires ARS et CGposer les directeurs d’établissements et leurs partenaires ARS et CG.De plus, chaque axe éclaire les 3 autres. Ainsi, l’obtention d’une vision satisfaisante du fonctionnement dela structure est assurée par l’analyse conjointe des 4 axes

17


Structuration du tableau• Structuration du tableau

18

II – FICHES INDICATEURS


II – Fiches indicateurs• Précautions quant à l’interprétation des indicateurs

Comme indiqué précédemment, les indicateurs retenus visent à répondre à des questions que peuvent seposer les directeurs de structures et les partenaires ARS et CG. Néanmoins, toute interprétation de lavaleur d’un indicateur nécessite une certaine vigilance (contextualisation de la valeur, éventuelles valeursde référence, etc.).

Le tableau ayant pour but d’être partagé, les valeurs identifiées pour un type d’ESMS doivent êtreinterprétées différemment pour d’autres types d’ESMS.

• Par exemple, un taux de sortie par décès élevé ne saurait être analysé de manière identique enEHPAD, en IME ou en ESAT. C’est pourquoi chaque indicateur doit faire l’objet d’une analyse croiséeet être mis en relation avec les autres indicateurs et données de caractérisation.

Par ailleurs, certains indicateurs peuvent conduire à plusieurs explications• Par exemple, une valeur élevée pour l’indicateur « Taux de personnes hors agrément ou hors

autorisation » peut aussi bien traduire un problème d’adressage, un problème d’aval, plus largementautorisation peut aussi bien traduire un problème d adressage, un problème d aval, plus largementun problème d’adéquation entre l’offre et la demande d’accueil et d’accompagnement, mais aussi unevolonté de la structure de s’adapter aux besoins et attentes de ses usagers.

Enfin, le guide n’a pas pour objet de définir ou proposer des valeurs cibles à atteindre.

20

Enfin, le guide n a pas pour objet de définir ou proposer des valeurs cibles à atteindre.

II-1. INDICATEURS DE NIVEAU 1NIVEAU 1


Indicateurs de niveau 1Indicateurs de niveau 1

Indicateur IPr1.1 Taux de personnes en dérogation ou hors autorisationTout ESMS

Axe Prestations de soins et d’accompagnement pour les personnes

Question clé Le profil des personnes accompagnées correspond‐il aux missions de l’ESMS ? (IPr1)

Pourcentage des personnes accompagnées par l’ESMS bénéficiant d’une dérogation ou dont le profil ne répond pas auxSignification Pourcentage des personnes accompagnées par l ESMS bénéficiant d une dérogation ou dont le profil ne répond pas aux

critères fixés par l’autorisation et/ou l’agrément de la structure Mode de calcul :Numérateur : Nombre de personnes en dérogation ou hors autorisation

Données sources :Nombre de personnes en dérogation ou hors autorisation accompagnées sur l’année

Définition

p gaccompagnées sur l’annéeDénominateur : Nombre total de personnes accompagnées sur l’année

p gNombre total de personnes accompagnées sur l’année (toutes personnes, y compris en accueil temporaire)

Unité : % Période de référence : N‐1 Source : Dossier administratif des personnes accompagnéesDéfinition personnes accompagnées Arrêté d’autorisation et/ou d’agrément de la structure

Commentaires et précisions : La notion de « hors autorisation» s’apprécie en fonction des critères juridiques définis dans le cadre de l’autorisationLa notion de « hors autorisation» s apprécie en fonction des critères juridiques définis dans le cadre de l autorisationet/ou de l’agrément de la structure (critères d’âge, type de déficience, etc.).

LectureCe ratio permet d’évaluer l’adéquation des caractéristiques de la population accompagnée par la structure avec sa mission.

22


Indicateur IPr2.1 Score moyen de l’échelle retenue de dépendance : GMP EHPAD et SSIAD


Question clé Quelle est la charge en soins et en accompagnement pour l’ESMS ? (IPr2)

SSIAD

Signification Groupe Iso‐Ressources Moyen Pondéré (uniquement pour les structures accompagnant des personnes âgées)

Mode de calcul :Groupe Iso‐Ressources Moyen Pondéré, établi sur le fondement du positionnement des personnes sur la grille

Données sources :GMP

Définition

p p gAGGIR

DéfinitionUnité : Points Période de référence

Au 30/09/N‐1 Source : Documents budgétaires (compte administratif)

Commentaires et précisions :Commentaires et précisions :

Le GMP permet d’estimer, en nombre de points, le niveau de prestation fourni par l'établissement pour la prise en charge de la dépendance. Il est déterminé par une coupe transversale réalisée en établissement et validée par le conseil

Lecturecharge de la dépendance. Il est déterminé par une coupe transversale réalisée en établissement et validée par le conseil général. Plus le GMP est élevé, plus le niveau de dépendance moyen et le niveau de prestation à fournir sont élevés.

23


Indicateur IPr2.2 Score moyen de l’échelle retenue de charge en soins : PMPEHPAD



h dé é ( i l d â é i l l dSignification Pathos Moyen Pondéré (uniquement pour les structures accompagnant des personnes âgées soumises au calcul du PMP

dans le cadre de la tarification) Mode de calcul :Pathos moyen pondéré

Données sources :PMP

Définition Unité : Points

Période de référence Dernière coupe validée

Source :Document budgétaire, Convention tripartite

Commentaires et précisions : Les informations plus discriminantes relatives aux groupes de patients proches (groupes homogènes de personnes) sont disponibles dans le Niveau 2 du tableau de bord au travers de la lecture des GPP.

Le PMP est un indicateur global de charge en soins requis pour un groupe de personnes âgées donné. Plus le PMP est

Lecture élevé, plus la charge en soins est importante.

C’est un score ou un indicateur synthétique. Il est le résultat d’une coupe transversale réalisée sur la base du référentiel

PATHOS. Cette coupe est réalisée par le médecin coordonateur de l’EHPAD et est transmise pour visite de contrôle et

validation à l’Agence Régionale de Santé.

24


Indicateur IPr2.3 Score moyen de l’échelle retenue de handicap ou de déficience ESMS pour PH



pour PH

Signification Score moyen des personnes accompagnées par l’établissement sur l’échelle de handicap ou de déficience retenue

Mode de calcul :Score moyen des personnes accompagnées par l’ESMS sur l’échelle de handicap ou de déficience retenue (pas d’é h ll i di ibl )

Données sources :Selon l’échelle retenue

Définition

d’échelle unique disponible)Unité : Selon l’échelle retenue

Période de référence N‐1

Source :

Commentaires et précisions : Ce volet ne peut être complété en l’absence de référentiel partagé d’évaluation donnant lieu à la production d’un indicateur agrégé dans le secteur du handicap. Les informations relatives à la description des profils des personnes accueillies sont disponibles dans le Niveau 2 du tableau de bord et sont complétées sur la base d’une échelle proposée par l’ANAP.

Lecture Pas d’échelle nationale disponible

25

Indicateurs de niveau 1Indicateurs de niveau 1 Indicateur IPr3.1 Répartition des personnes accompagnées selon leur provenance

Axe Prestations de soins et d’accompagnement pour les personnesTout ESMS

Question clé Quel est le positionnement de la structure dans le parcours de la personne accompagnée ? (IPr3)

Signification Provenance des personnes accompagnées par la structure au 31/12 (hors accompagnement temporaire)

Mode de calcul : Données sources :• Pr.3.1.a : (Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au

31/12 provenant du domicile ou du milieu ordinaire / Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au 31.12) x 100

• Pr.3.1.b : (Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au 31/12 provenant d’un établissement de santé / Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au 31.12) x 100

(

• Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au 31.12 (toutes personnes, y compris en accueil temporaire)

• Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au 31/12 provenant du domicile ou du milieu ordinaire

• Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au 31/12 provenant d’un établissement de santé

/

Définition

• Pr.3.1.c : (Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au 31/12 provenant d’un établissement médico‐social / Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au 31.12) x 100

• Pr.3.1.d : (Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au 31/12 avec autre provenance / Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au 31.12) x 100

• Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au 31/12 provenant d’un établissement médico‐social

• Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au 31/12 avec autre provenance que domicile/milieu ordinaire/ES/ESMS

Unité : % Période de référence : N‐1 Source : Dossier administratif des personnes accompagnées

Commentaires et précisions : Ne sont concernées que les personnes bénéficiant d’un accompagnement permanent. Les personnes accompagnées dans le cadre de l’accueil de jour ou de l’hébergement temporaire sont exclues du champ de l’indicateur. La provenance « établissement de santé » concerne les différents services de l’établissement de santé : urgences, médecine, chirurgie, court séjour gériatrique, SSR ou encore USLD. g q ,L'ensemble des personnes dans l’effectif des personnes accompagnées par l'établissement au 31 décembre est pris en compte, que ces personnes soient présentes ou absentes ce jour‐là, que l’établissement soit ouvert ou fermé à cette date. L'indicateur intègre donc l'ensemble des personnes admises au sein de la structure, avant le 31 décembre ou le 31 décembre même, n'ayant pas fait l'objet d'une sortie définitive à cette date.

Cet indicateur permet d’identifier à quel niveau du parcours des personnes la structure se situe : en aval du domicile ou du milieu ordinaire, à la suite

Lecture d’un établissement de santé ou d’un autre établissement médico‐social, etc. Il convient de le lire à la lumière des informations relatives aux coopérations et à l’intégration dans une filière. Il convient également de le lire à la lumière du profil des personnes accueillies, du taux de rotation des places et de la durée moyenne de séjour.

26


Indicateur IPr3.2Répartition des personnes accompagnées sorties définitivement sur l’année par motif ou destination


Tout ESMS

Axe Prestations de soins et d accompagnement pour les personnes

Question clé Quel est le positionnement de la structure dans le parcours de la personne accompagnée ? (IPr3)

Signification Répartition des personnes sorties dans l’année selon le motif ou la destination (hors accompagnement temporaire, consultation pontuelle et interruption ou sortie temporaire)

Mode de calcul : Données sources :Mode de calcul :• Pr.3.2.a : (Nombre de sorties par décès / Nombre de sorties

définitives) x 100 • Pr.3.2.b : (Nombre de sorties par hospitalisation / Nombre

de sorties définitives) x 100 • Pr.3.2.c : (Nombre de sorties par retour à domicile ou en

Données sources :• Nombre de sorties par décès sur l’année • Nombre de sorties par hospitalisation • Nombre de sorties pour retour à domicile ou milieu ordinaire,

avec ou sans accompagnement vers un service médico‐social de type SSIAD, SAMSAH, SESSAD

Défi iti

milieu ordinaire / Nombre de sorties définitives) x 100 • Pr.3.2.d : (Nombre de sorties par réorientations vers un

autre établissement médico‐social / Nombre de sorties définitives) x 100

• Pr.3.2.e : (Nombre de sorties vers une autre destination‐motif que décès‐hospitalisation‐retour à domicile ou milieu

• Nombre des sorties par réorientation vers un autre établissement médico‐social

• Nombre de sorties vers une autre destination ou motif que décès‐hospitalisation‐retour à domicile ou milieu ordinaire‐réorientation

• Nombre total de sorties définitives dans l’annéeDéfinition motif que décès‐hospitalisation‐retour à domicile ou milieu ordinaire‐réorientation / Nombre de sorties définitives) x 100

• Nombre total de sorties définitives dans l année

Unité : % Période de référence : N‐1

Source : Dossier administratif des personnes accompagnées

Commentaires et précisions :Les décès intervenus au cours d'une hospitalisation ne sont pas inclus dans l’indicateur sortie par décès de l’ESMS. Les sorties des personnes accueillies en hébergement temporaire sont exclus du calcul des indicateurs. Ne sont concernées que les sorties définitives des personnes bénéficiant d’un accompagnement permanent. Les sorties définitives vers le domicile ou le milieu ordinaire peuvent s’accompagner de la mise en place d’un accompagnement au domicile ou non Cette information n’est pas discriminée dans le calcul de l’indicateurdomicile ou non. Cette information n est pas discriminée dans le calcul de l indicateur.

Lecture Cet indicateur permet d’identifier à quel niveau du parcours des personnes la structure se situe : en amont du domicile ou du milieu ordinaire, d’un établissement de santé ou d’un autre établissement médico‐social, etc. Attention, cet indicateur doit être analysé au regard du nombre de sorties au cours de la période. 27


Indicateur IPr4.1 Taux d’occupation des lits / places autorisésTout ESMS


Question clé Quel est le niveau d’activité de la structure ? (IPr4)

Signification Taux d’occupation des lits et/ou places autorisés

Mode de calcul : Numérateur : Nombre de journées réalisées, y compris accompagnement temporaire et quel que soit le mode

Données sources :

Nombre de journées réalisées, y compris accompagnement

Définition

accompagnement temporaire et quel que soit le mode d’accompagnement (internat, semi‐internat, accueil de jour, etc.) Dénominateur : Nombre de journées autorisées (y compris accompagnement temporaire)

temporaire et quel que soit le mode d’accompagnement (internat, semi‐internat, accueil de jour, etc.)

Nombre de journées autorisées (y compris accompagnement temporaire)

Définition

Unité : %

Période de référence : N‐1

Source : Tableau de suivi d’activitéArrêté d’autorisation

Commentaires et précisions :

Lecture Cet indicateur permet de mesurer la mobilisation des lits/places autorisés de la structure et indique son niveau d’activité.

28


Indicateur IPr5.1 Taux de rotation des lits / places autorisésTout ESMS


Question clé Quelle est la dynamique de rotation des places au sein de la structure ? (IPr5)

Signification Taux de rotation des lits ou places autorisés dans l’année (hors accompagnement temporaire)

Mode de calcul :

Numérateur: Nombre d’admissions dans l’année (hors i )

Données sources :

Nombre d’admissions dans l’année (hors accompagnement i )

Définition

accompagnement temporaire)

Dénominateur : Nombre de lits et de places autorisés (hors accompagnement temporaire)

temporaire)

Nombre de lits ou places autorisés (hors accompagnement temporaire)

Unité : % Période de référence : N‐1 Source : Tableau de suivi d’activité Arrêté d’autorisation


Lecture Cet indicateur permet de mesurer l’importance des mouvements au sein de la structure. Il est à lire avec l’indicateur relatif au taux d’occupation (il existe souvent un délai entre la sortie d’une personne et l’admission d’une autre). Il vient également expliciter une charge de travail induite par la préparation des accueils et admissions (évaluation de la situation de la personne, recueil des besoins et attentes, accompagnement d’une situation de rupture pour la personne et son entourage, etc.).

29

Indicateurs de niveau 1Indicateurs de niveau 1 Indicateur IRe1.1 Taux d’ETP vacants au 31/12

Axe Ressources humaines et matériellesTout ESMS

Question cléQuelle est l’importance de la contribution des partenaires externes à l’activité de l’ESMS sur le cœur de métier ? (IRe1)

Signification Part des postes vacants par rapport au nombre de postes budgété (ou « retenu » au sens du budget prévisionnel)

Mode de calcul :Numérateur : Nombre d’ETP vacants au 31/12/N‐1 en

interne

Dénominateur : Nombre d’ETP total retenu N‐1 (cf. BP N)

X 100

Données sources :Nombre d’ETP vacants au 31/12/N‐1 en interne Nombre d’ETP total retenu N‐1 (cf. BP N)

Définition

X 100

Unité : %

Période de référence : N‐1 Source : Système d’information Ressources humaines Budget prévisionnel N

Commentaires et précisions :• le nombre d’ETP retenu correspond à ce qui est retenu par l’établissement lui‐même compte tenu de son budget

exécutoire. Cette donnée est renseignée dans le tableau des effectifs du budget prévisionnel, dans sa dernière colonne intitulée « nombre d’équivalents temps plein total retenu n ».les postes dont les titulaires sont absents le 31/12 ne sont pas considérés comme vacants

• les postes sont réputés vacants y compris lorsqu’ils sont pourvus grâce à une prestation externe, libérale ou llconventionnelle

Lecture

Cet indicateur permet d’identifier le nombre de postes vacants ou non pourvus au 31/12/N‐1. Il permet d’avoir une information relative à l’adéquation entre charge en soins et professionnels présents de manière quantitative. La difficulté à pourvoir certains postes étant importante dans le secteur médico‐social et spécifiquement sur certaines zones géographiques peu attractives cette donnée est intéressante en matière de pilotage de l’établissement decertaines zones géographiques peu attractives, cette donnée est intéressante en matière de pilotage de l établissement, de dialogue avec ses partenaires. Par ailleurs, la photographie et l’analyse territoriale peut permettre de mieux identifier les actions à mettre en œuvre pour fidéliser le personnel ou rendre attractifs certains métiers.

30

Indicateurs de niveau 1Indicateurs de niveau 1 Indicateur

IRe1.2 Taux de prestations externes

Axe Ressources humaines et matérielles

Tout ESMS

e essou ces u a es et até e es

Question cléQuelle est l’importance de la contribution des partenaires externes à l’activité de l’ESMS sur le cœur de métier ? (IRe1)

Signification Part des charges de prestations externes dans le total du Groupe 2 des « dépenses de personnel »Signification g p p p p

Mode de calcul : Numérateur :

Somme des comptes (en €)

6111 P i à è édi l

Données sources : Solde des comptes • 6111 « Prestations à caractère médical »

Définition

• 6111 « Prestations à caractère médical »,

• 6112 « Prestations à caractère médico‐social »,

• 621 « Personnel extérieur à l’établissement » (hors

62111 « Personnel administratif et hôtelier »),

• 6223 « Médecins (consultants exceptionnels) »

• 6111 « Prestations à caractère médical »,

• 6112 « Prestations à caractère médico‐social »

• 621 « Personnel extérieur à l’établissement » (hors 62111 «

personnel administratif et hôtelier »)

• 6223 « Médecins (consultants exceptionnels) »Définition 6223 « Médecins (consultants exceptionnels) »,

• 6226 « Honoraires »

Dénominateur :

Total des dépenses de personnel (groupe 2 de dépenses)

(en €)

6 3 Médecins (consultants exceptionnels)

• 6226 « Honoraires »

Total des dépenses de personnel (groupe 2 de dépenses) (en €)

Unité : % Période de référence : N‐1 Source : Système d’information comptable et financier


Cet indicateur permet d’estimer l’importance financière de l’externalisation de prestations à caractère médical ou médico

Lecture Cet indicateur permet d estimer l importance financière de l externalisation de prestations à caractère médical ou médico‐social. Il vient compléter les indicateurs RH internes pour donner une vision plus large des ressources mobilisées pour mettre en œuvre une mission quelles soient mobilisées en interne ou auprès de partenaires extérieurs.

31

Indicateurs de niveau 1Indicateurs de niveau 1 Indicateur IRe2.1 Taux de personnels occupant une fonction de gestion d’équipe ou de « management »

Axe Ressources humaines et matérielles Tout ESMS

Question clé L’organisation est‐elle structurée et stable ? (IRe2)

Signification Part des personnels exerçant une fonction d’encadrement d’équipe dans les personnels de la structure

Mode de calcul : Numérateur : Nombre d'ETP réel exerçant une fonction de

"management" ou de gestion d'équipe au 31/12

Dénominateur : Nombre d’ETP réel au 31/12

X100

Données sources : Nombre d'ETP exerçant une fonction de "management" ou de gestion d'équipe (voir liste infra.) au 31/12 Nombre d’ETP réel au 31/12

X100

Unité : % Période de référence : N‐1 Source : Système d’information Ressources humaines Compte administratif N‐1

Commentaires et précisions :Définition Les ETP "faisant fonction de" sont compris dans l'indicateur.

Les personnels pour lesquels la gestion d'équipe ou le "management" représente moins de 0,5 ETP ne sont pas comptés dans l'indicateur. Les personnels pour lesquels la fonction de gestion d'équipe ou de management représente plus de 0,5 ETP sont valorisés pour la totalité de leur temps de travail. Liste de fonctions de "management " ou de gestion d’équipe : Directeur d'établissement sanitaire et médico‐social, Directeur d'établissement social et médico‐social Cadre de santé de secteur de soins et d'activités paramédicales Cadre de santé formateur en management etsocial et médico social, Cadre de santé de secteur de soins et d activités paramédicales, Cadre de santé formateur en management et pédagogie des soins et activités paramédicales, Cadre de santé formateur en soins et activités paramédicales, Directeur des soins et des activités paramédicales, Chef de service, Directeur d'établissement ou de service d'intervention sociale, Médecin coordonnateur, IDEC. Le référentiel ci‐dessus a été réalisé à partir du portail des métiers de la santé et du social et apuré des postes purement sanitaires (voir annexe). Pour rappel, le nombre d’ETP réel figure dans le tableau des effectifs du compte administratif N‐1 (colonne C (réel) – Total Nombre é l l )équivalents temps plein).

Lecture Cet indicateur permet d’estimer l’importance de l’encadrement : plus le taux est élevé, plus la fonction d’encadrement est représentée au sein de la structure. Exemple : Taux d’encadrement des personnels = 5% ‐ Pour cent ETP, il existe au sein de la structure 5 cadres encadrant.

32

Indicateurs de niveau 1Indicateurs de niveau 1 Indicateur IRe2.2 Taux d’absentéisme (hors formation)



Signification Taux annuel d’absentéisme du personnel

Mode de calcul : Numérateur : Nombre total de jours calendaires d’absence

des effectifs réels (hors formation)

Dénominateur : Nombre d’ETP réel x 365

Données sources : Nombre total de jours calendaires d’absence des effectifs réels (hors formation) Nombre d’ETP réel au 31/12/N‐1

Définition

Unité : %

Période de référence : N‐1 Source : Système d’information Ressources humaines Compte administratif N‐1

Commentaires et précisions :Définition

Il s’agit d’un taux d’absentéisme calendaire, à défaut de pouvoir calculer un taux réel fondé sur le nombre de jours travaillés.

Exemple de calcul : le nombre d’ETP rémunérés en 2009 au sein de la structure XYZ était de 3,5. Seul un salarié a été absent du lundi 3 mars au vendredi 27 mars inclus (soit 25 jours d’absence calendaire) pour accident du travail. Pour 2009, le calcul du taux d’absentéisme de la structure était le suivant : 25 / 3,5 x 365 = 1,96 % Cet indicateur est complété dans le Niveau 2 du tableau de bord par le taux d’absentéisme par motifs : maladie courte durée, longue maladie, congés longue durée, accident du travail, maladie professionnelles, maternité, grève, absence exceptionnelle (enfant malade, décès, mariage). Pour rappel, le nombre d’ETP réel figure dans le tableau des effectifs du compte administratif N‐1 (colonne C (réel) – Total Nombre d’équivalents temps plein).

Cet indicateur permet d’estimer l’absentéisme pour arrêts maladie AT MP maternité et congés spéciaux (hors congés payés)Lecture Cet indicateur permet d estimer l absentéisme pour arrêts maladie, AT‐MP, maternité et congés spéciaux (hors congés payés) au sein des effectifs.

33

Indicateurs de niveau 1Indicateurs de niveau 1 Indicateur

IRe2.3 Taux de rotation des personnels sur effectifs réels


Tout ESMS

e essou ces u a es et até e es


Signification Taux de renouvellement des personnels sur des emplois réels au cours de l’annéeSignification p p

Mode de calcul : Numérateur : Somme du taux d’entrée et du taux de sortie

• Taux d’entrée : Nombre de recrutements au cours de

l’ é / ff f é l

Données sources : • Nombre de recrutements sur effectifs réels dans l’année • Nombre de départs sur effectifs réels dans l’année

Eff tif é l

Définition

l’année / Effectifs réels

• Taux de sortie : Nombre de départs dans l’année /

Effectifs réels

Dénominateur : 2

• Effectifs réels

Unité : % Période de référence : N‐1 Source : Système d’information Ressources humaines Compte administratif N‐1

Commentaires et précisions :P l l b d’ETP é l fi d l t bl d ff tif d t d i i t tif N 1 ( l C ( é l) T t l N bPour rappel, le nombre d’ETP réel figure dans le tableau des effectifs du compte administratif N‐1 (colonne C (réel) – Total Nombre équivalents temps plein).

Lecture Cet indicateur permet d’estimer la stabilité des effectifs CDI ou titulaires ainsi que l’importance du renouvellement des équipes. Ainsi, plus le taux est élevé, plus le renouvellement des équipes a été important au cours de l’année.

34

Indicateurs de niveau 1Indicateurs de niveau 1 Indicateur IFi1.1 Taux d’atteinte des prévisions de recettes

Axe Finances et budgetTout ESMS

g

Question clé Quel est le niveau d’exécution budgétaire ? (IFi1)

Signification Comparaison du montant des recettes réalisées avec les recettes budgétéesSignification p g


Somme des comptes de classe 7 réalisés

Données sources : • Somme des comptes de classe 7 réalisés • Somme des comptes de classe 7 budgétés

Définition

Dénominateur :

Somme des comptes de classe 7 budgétés

Unité : % Période de référence : N‐1 Source : Compte administratif et Arrêté de tarification de l’exercice comptable et budgétaire N‐1


Lecture Ce ratio permet de mesurer le degré d’atteinte des prévisions de recettes : • Un ratio inférieur à 100% signifie que la structure n’a pas réalisé les recettes escomptées, • Un ratio supérieur à 100% témoigne du dépassement des prévisions de recettes, • Un ratio égal à 100% signifie que les recettes réalisées par la structure correspondent parfaitement aux recettes• Un ratio égal à 100% signifie que les recettes réalisées par la structure correspondent parfaitement aux recettes

budgétées.

35

Indicateurs de niveau 1Indicateurs de niveau 1 Indicateur IFi1.2 Taux d’atteinte des prévisions de dépenses

Axe Finances et budget

Tout ESMS

e a ces et budget

Question clé Quel est le niveau d’exécution budgétaire ? (IFi1)

Signification Comparaison du montant des dépenses réalisées avec les dépenses budgétéesSignification Mode de calcul : Numérateur :


Dé i t

Données sources : • Somme des comptes de classe 6 réalisés • Somme des comptes de classe 6 budgétés

Définition

Dénominateur :

Somme des comptes de classe 6 budgétés

Unité : % Période de référence : N‐1 Source : Compte administratif et Arrêté de tarification de l’exercice budgétaire et comptable N‐1


Lecture Ce ratio permet de mesurer le degré d’atteinte des prévisions de dépenses : • Un ratio inférieur à 100% signifie que les dépenses de la structure ont été inférieures à ses prévisions, • Un ratio supérieur à 100% témoigne du dépassement des prévisions de dépenses, • Un ratio égal à 100% signifie que les dépenses réalisées par la structure correspondent parfaitement aux dépenses Un ratio égal à 100% signifie que les dépenses réalisées par la structure correspondent parfaitement aux dépenses

budgétées.

36

Indicateurs de niveau 1Indicateurs de niveau 1 Indicateur IFi2.1 Taux de capacité d’autofinancement (CAF)

A Fi t b d t

Tout ESMS


Question clé Quels sont les grands équilibres financiers ? (IFi2)

Signification Pourcentage de la capacité d’autofinancement dans le total des recettes d’exploitation réalisées Signification g p p

Mode de calcul : Numérateur : Capacité d’autofinancement (CAF)

Résultat net comptable de l’exercice

68 DAP

Données sources : • Somme des comptes de classe 7 réalisés • Somme des comptes de classe 6 réalisés • Solde du compte 68 (DAP)

Définition

+ compte 68 « DAP »

– compte 78 « RAP »

– compte 775 « produit des cessions d’éléments d’actif »

+ compte 675 « valeur comptable des éléments d’actif cédés »

– compte 777 « subventions d’investissement virées au

Solde du compte 68 (DAP) • Solde du compte 78 (RAP) • Solde du compte 775 « produit des cessions d’éléments d’actif » • Solde du compte 675 « valeur comptable des éléments d’actif

cédés » • Solde du compte 777 « subventions d’investissement virées au

résultat »

Dénominateur :


• Solde du compte 777 « subventions d investissement virées au résultat »

Unité : % Période de référence : N‐1 Source : Compte administratif N‐1


Cet indicateur traduit la capacité de l’établissement à dégager annuellement, grâce à son exploitation, les fonds nécessaires aux investissements Le montant de la CAF peut être affecté au remboursement des emprunts à

Lecture nécessaires aux investissements. Le montant de la CAF peut être affecté au remboursement des emprunts, à l’investissement ou au renforcement des fonds propres de la structure en vue des investissements futurs. Attention : cet indicateur doit être analysé au regard de la situation de la structure (appartenance à un groupe, etc.).

37

Indicateurs de niveau 1Indicateurs de niveau 1 Indicateur IFi2.2 Taux de vétusté des constructions


Tout ESMS

e a ces et budget


Signification Comparaison du montant cumulé de l’amortissement des constructions avec la valeur brute des constructionsSignification p

Mode de calcul :

Numérateur :

Amortissement cumulé des constructions : somme des

Données sources : • Crédit du compte 2813 • Crédit du compte 2814

C édit d t 2823 i i t t

Définition

comptes 2813, 2814 et 2823, 2824 si existants

Dénominateur :

Valeur initiale (valeur brute) des constructions

= somme des comptes 213, 214, et 223 et 224 si existants,

• Crédit du compte 2823 si existant• Crédit du compte 2824 si existant • Débit du compte 213, • Débit du compte 214 • Débit du compte 223 si existantDéfinition p

2313 et 2314 si existants

p• Débit du compte 224 si existant • Débit du compte 2313 si existant • Débit du compte 2314 si existant

Unité : % Période de référence : N‐1 Source : Système d’information C t bl t fi i Comptable et financier


Cet indicateur permet d’estimer le degré d’amortissement des constructions sur la base des éléments comptables. Plus le

Lecture taux est élevé, plus les constructions sont amorties. Ce taux doit être éclairé par la durée d’amortissement des principales constructions figurant dans la fiche de présentation de la structure.

38

Indicateurs de niveau 1Indicateurs de niveau 1 Indicateur IFi2.3 Taux d’indépendance financière

Axe Finances et budgetTout ESMS



Signification Rapport entre les dettes à moyen et long terme et les capitaux permanents

Mode de calcul : Données sources :Mode de calcul :

Numérateur : Capitaux propres

Solde créditeur du compte 16 « Emprunts et dettes

assimilées », hors compte 1688 « intérêts courus »

é l f

Données sources :• Crédit du compte 16 « Emprunts et dettes assimilées », hors

le compte 1688 « intérêts courus »

• Crédit du compte10 « apports, dotations, réserves »

• Crédit du compte 13 « subventions d’investissement »

Définition

Dénominateur : Total Passif

Soldes créditeur des comptes : 10 « apports, dotations, réserves » 13 « subventions d’investissement » 14 « provisions réglementées »

p

• Crédit du compte 14 « provisions réglementées »

• Crédit du compte 15 « provisions pour risques et charges »

• Crédit du compte 16 « emprunts et dettes assimilées », hors 1688 « intérêts courus »

15 « provisions pour risques et charges »16 « emprunts et dettes assimilées », hors 1688 « intérêts courus » + Solde débiteur ou créditeur des comptes 11 « report à nouveau » et 12 « résultat de l’exercice »

• Soldes débiteurs ou créditeurs des comptes 11 « report à nouveau » et 12 « résultat de l’exercice ».

Unité : % Période de référence : N‐1 Source : Système d’information Comptable et financier


Lecture Cet indicateur permet d’estimer le poids de l’endettement dans l’ensemble des ressources stables ou capitaux permanents (passif, haut de bilan). Même si ce ratio est dénommé « indépendance financière », il mesure en fait le taux de dépendance financière. Ainsi, plus le taux est élevé, plus la dépendance financière de la structure est élevée.

39

Indicateurs de niveau 1Indicateurs de niveau 1 Indicateur IFi2.4

Taux de couverture du besoin en fonds de roulement par la trésorerie (pour les structures dont le BFR est positif)


Tout ESMS

g


Signification Comparaison entre le montant de la trésorerie et le montant du besoin en fonds de roulement


Montant de la trésorerie nette au 31/12

Dénominateur :

M d b i f d d l (BFR) é

Données sources :

• Montant de la trésorerie nette au 31/12 • Somme des comptes créditeurs de classe 4 (excepté le

compte 49 « provision pour créance douteuse) é

Définition

Montant du besoin en fonds de roulement (BFR) : écart

entre les actifs circulants et le passif circulant

soustraction entre :

• La somme des comptes débiteurs de classes 3 et de

classe 4

• Somme des comptes débiteurs de classe 3 et de classe 4

classe 4

• La somme des comptes créditeurs de classe 4 (excepté

le compte 49 « provision pour créance douteuse »)

Unité : % Période de référence : N‐1 Source : Système d’information Comptable et financierp


Le besoin en fonds de roulement représente les besoins de financement générés par la structure. Si ce besoin est négatif (BFR négatif), cela signifie que la structure génère au contraire une ressource en fonds de roulement qui vient accroitre le montant de la trésorerie. Dans le cas d’un BFR positif, le ratio F6 permet d’estimer le confort de trésorerie de la structure en

Lecturep , p

répondant à la question suivante : à quelle hauteur la trésorerie de la structure lui permet‐elle de couvrir son besoin en fonds de roulement si l’ensemble des fournisseurs d’exploitation exigeaient le paiement au 31/12 ? Un ratio supérieur à 100% signifie que la trésorerie couvre plus que le besoin en fonds de roulement.

40


Indicateur IOj1Echelle de maturité « politique d’amélioration continue de la qualité » (autodiagnostic sur 5 niveaux) Tout ESMS

Axe Objectifs

Question clé Quelle est la maturité de la structure dans la dynamique d’amélioration continue de la qualité ? (IOj1)

Les principes retenus pour l’utilisation d’une échelle de maturité « qualité » :

Principes

• Principe d’un auto diagnostic,

• Ayant pour objectif de reprendre le questionnement que l’ESMS est amené à conduire dans le cadre de son évaluation interne et d’inscrire sa démarche dans un cadre plus global de pilotage et de dialogue,

• Il ne s’agit pas de recueillir ici des éléments de preuve de bonne conduite de la démarche d’amélioration continue de laPrincipes retenus

• Il ne s agit pas de recueillir ici des éléments de preuve de bonne conduite de la démarche d amélioration continue de la qualité car ces éléments sont recueillis par ailleurs dans le cadre de l’évaluation interne et externe,

• Il ne s’agit pas de diagnostiquer un niveau de conformité au regard des normes opposables.

En annexe du guide, des exemples sont proposés pour chaque domaine d’activité devant être interrogé dans le cadre de la démarche d’évaluation interne Il ne s’agit que d’exemples de déclinaison servant à illustrer les niveaux de maturitéla démarche d évaluation interne. Il ne s agit que d exemples de déclinaison, servant à illustrer les niveaux de maturité, chaque domaine ayant plusieurs objectifs, chaque plan d’amélioration comportant plusieurs actions.

Thématiques

Thématique 1 : Personnalisation de l’accompagnement / Prise en compte des besoins et attentes Thématique 2 : Promotion de la qualité de vie, de l’autonomie, de la santé, de la participation sociale Thématique 3 : Préventions des risques inhérents à la vulnérabilité des personnesThématiques q q pThématique 4 : Exercice des droits fondamentaux individuels et collectifs Thématique 5 : Accompagnement de la fin de vie

Niveaux de

Niveau 1 : Les objectifs généraux d’accompagnement adaptés au contexte et à la population accueillie ne sont pas formalisés Niveau 2 : Les objectifs généraux sont spécifiés et déclinés en objectifs opérationnels au niveau de la structure Ni 3 L bj if é i l d li à l d’ i i i d l

maturité proposés

Niveau 3 : Les objectifs opérationnels donnent lieu à un plan d’actions mis en œuvre au niveau de la structureNiveau 4 : L’observation des actions déployées est réalisée et donne lieu à une analyse pluridisciplinaire ou partagée, la politique d’amélioration continue est organisée et mise en œuvre Niveau 5 : L’impact de la politique d’amélioration continue des prestations est identifié et mesuré

41


Indicateur IOj1.1 Maturité de la démarche d’amélioration de la qualité : thématique 1 « Personnalisation de l’accompagnement / Prise en compte des besoins et attentes »

b f

Tout ESMS

Axe Objectifs


• les actions permettant la personnalisation effective des interventions et leur coordination, la prise en compte

Périmètre concerné par le questionnement évaluatif sur cette thématique

les actions permettant la personnalisation effective des interventions et leur coordination, la prise en compte des parcours singuliers, la réévaluation des choix d’accompagnement Par exemple: processus d’évaluation et réévaluation des besoins et des attentes ; processus d’élaboration et actualisation projet personnalisé ; processus de mise en œuvre du projet personnalisé, processus d’annonce du handicap

sur cette thématique • les effets attendus pour les personnes accompagnées

Par exemple: Implication des personnes dans élaboration et suivi du projet personnalisé, la satisfaction des personnes/ accompagnement, l’adaptation de l’orientation

Niveau 1 : Les objectifs généraux d’accompagnement adaptés au contexte et à la population accueillie ne sont pas

Niveaux de maturité proposés

formalisés

Niveau 2 : Les objectifs généraux sont spécifiés et déclinés en objectifs opérationnels au niveau de la structure

Niveau 3 : Les objectifs opérationnels donnent lieu à un plan d’actions mis en œuvre au niveau de la structure

Niveau 4 : L’observation des actions déployées est réalisée et donne lieu à une analyse pluridisciplinaire ouNiveau 4 : L observation des actions déployées est réalisée et donne lieu à une analyse pluridisciplinaire ou partagée, la politique d’amélioration continue est organisée et mise en œuvre

Niveau 5 : L’impact de la politique d’amélioration continue des prestations est identifié et mesuré

Niveau retenu 1 à 5dans la thématique

1 à 5

42


Indicateur IOj1.2 Maturité de la démarche d’amélioration de la qualité : thématique 2 « Promotion de la qualité de vie, de l’autonomie, de la santé, de la participation sociale »

b f

Tout ESMS

Axe Objectifs


• les activités de soin, d’accompagnement, les activités concourant au maintien de l’autonomie et à la compensation

Périmètre concerné par le questionnement évaluatif

tt thé ti

les activités de soin, d accompagnement, les activités concourant au maintien de l autonomie et à la compensation déployées, organisées, articulées Par exemple : Processus d’évaluation des capacités et incapacités dans les actes de la vie quotidienne, Processus d’accompagnement des situations de handicap liées à la perte de la mobilité

• les effets attendus pour les personnes accompagnéessur cette thématique les effets attendus pour les personnes accompagnées Par exemple : amélioration ou prévention de la dégradation de leur situation, participation des personnes à la vie sociale

Niveau 1 : Les objectifs généraux d’accompagnement adaptés au contexte et à la population accueillie ne sont pas


Niveau 1 : Les objectifs généraux d accompagnement adaptés au contexte et à la population accueillie ne sont pas formalisés



Niveau 4 : L’observation des actions déployées est réalisée et donne lieu à une analyse pluridisciplinaire ou partagée laNiveau 4 : L observation des actions déployées est réalisée et donne lieu à une analyse pluridisciplinaire ou partagée, la politique d’amélioration continue est organisée et mise en œuvre



1 à 5

43


Indicateur IOj1.3 Maturité de la démarche d’amélioration de la qualité : thématique 3 « Prévention des risques inhérents à la vulnérabilité des personnes »

b f

Tout ESMS

Axe Objectifs

Question cléQuelle est la maturité de la structure dans la dynamique d’amélioration continue de la qualité ? (IOj1)

d f é d l’ d l é à l é d d d’ d é


• Identification, prévention et gestion dans l’ESMS des risques liés à la santé, des risques de perte d’identité personnelle et sociale liés à l’institutionnalisation, des risques de maltraitance Exemples : Processus de dépistage et évaluation de la douleur, dénutrition, troubles du comportement, Modalités de gestion des plaintes et événements indésirables

ff d l ésur cette thématique • Les effets attendus pour les personnes accompagnées Exemple : Amélioration ou prévention de la dégradation de leur état de santé, Sentiment sécurité/respect

Niveau 1 : Les objectifs généraux d’accompagnement adaptés au contexte et à la population accueillie ne sont


pas formalisés



Niveau 4 : L’observation des actions déployées est réalisée et donne lieu à une analyse pluridisciplinaire ou p y y p ppartagée, la politique d’amélioration continue est organisée et mise en œuvre



1 à 5

44


Indicateur IOj1.4 Maturité de la démarche d’amélioration de la qualité : thématique 4 « Exercice des droits fondamentaux individuels et collectifs »

b f

Tout ESMS

Axe Objectifs


d l d d’ d l’ à b f dé l


• Les conditions et les modes d’organisation de l’ESMS concourant à cet objectif, en adéquation avec les capacités et la vulnérabilité des personnes accueillies Exemple : Modes de fonctionnement du CVS (Conseil de la vie sociale), Organisation autres modes d’expression des usagers, de leurs représentants, Formalisation de la place des proches

L ff d l ésur cette thématique • Les effets attendus pour les personnes accompagnées Exemple : Participation aux instances mises en place ; Implication des usagers, des familles dans l’ESMS



pas formalisés



Niveau 4 : L’observation des actions déployées est réalisée et donne lieu à une analyse pluridisciplinaire ou partagée, la politique d’amélioration continue est organisée et mise en œuvre


Niveau retenu d l thé ti

1 à 5dans la thématique

45


Indicateur IOj1.5 Maturité de la démarche d’amélioration de la qualité : thématique 5« Accompagnement de fin de vie »

b f

Tout ESMS

Axe Objectifs


• Les pratiques de l’ESMS permettant de respecter les choix des personnes et de les accompagner jusqu’au


Les pratiques de l ESMS permettant de respecter les choix des personnes et de les accompagner jusqu au bout de la vie Exemple : Processus de recueil des directives anticipées, des attentes de la personne, Formation des professionnels à l’accompagnement de la fin de vie, Procédures collégiales en situation d’arrêt ou de limitation de traitements

sur cette thématique • Les effets attendus pour les personnes accompagnées

Exemple : Respect des attentes de la personne (lieu du mourir, rites funéraires….), Satisfaction des proches sur accompagnement de leur parent



j g p g p p ppas formalisés



Niveau 4 : L’observation des actions déployées est réalisée et donne lieu à une analyse pluridisciplinaire ou p y y p ppartagée, la politique d’amélioration continue est organisée et mise en œuvre


Niveau retenu dans la thématique

1 à 5 q

Commentaires et précisions

Cette thématique n’est pas systématiquement pertinente. Aucun type d’ESMS n’est a priori exclu pour autant. Ainsi, il convient de questionner l’information relative au niveau des sorties par décès et par hospitalisation qui permet de mettre en lumière une problématique d’accompagnement pour la structure.

46

II-2 INDICATEURS DEII-2. INDICATEURS DE NIVEAU 2 :

« CLÉS D’ANALYSE »


Indicateurs de niveau 2 : Clés d’analyseIndicateurs de niveau 2 : « Clés d’analyse »

Indicateur 2Pr6.1 Profil des personnes accompagnées : Répartition en fonction des GIR (1 à 6)Axe Prestations de soins et d’accompagnement pour les personnes

EHPAD et SSIADp g p p

Questions clésQuels sont les profils des personnes au regard de la mission de la structure ? Quelle est la charge en soins et en accompagnement pour la structure ? (2Pr6)

Si ifi tiRépartition par niveau de dépendance de la population accompagnée par la structure

Signification Pourcentage des personnes par niveau de GIR

Mode de calcul : • % personnes GIR 1 / total

• % personnes GIR 2/ total

Données sources : • Nombre de personnes GIR 1 au 30/09

• Nombre de personnes GIR 2 au 30/09

Définition








• Nombre de personnes GIR 6 au 30/09 Définition • Nombre de personnes accompagnées (effectif) au 30/09

Unité : Nombre de personnes Période de référence : Au 30/09/N‐1 Source : Compte administratif

Commentaires et précisions : L’évaluation est réalisée soit par l’établissement soit par l’équipe du conseil général. Les évaluations sont validées par le conseil général Pour les EHPAD cette répartition est demandée dans le cadre de laévaluations sont validées par le conseil général. Pour les EHPAD, cette répartition est demandée dans le cadre de la procédure budgétaire et les données sont à extraire des comptes administratifs qui requièrent des données au 30.09.

LectureCet indicateur vient compléter la lecture du score synthétique GMP pour donner une image plus précise des profils des personnes pour ce qui attrait à la dépendancepersonnes pour ce qui attrait à la dépendance.

48

Indicateurs de niveau 2 : « Clés d’analyse »Indicateurs de niveau 2 : « Clés d analyse » Indicateur 2Pr6.2

Profil des personnes accompagnées : Répartition en fonction des GPP(groupes de patients proches)

Axe Prestations de soins et d’accompagnement pour les personnesEHPAD


Signification Répartition par groupes de patients proches

Mode de calcul : Données sources : % de SMTI :

• GPP 1 : Pronostic vital (T1) • GPP 2 : Psychiatrie de crise (P1) • GPP 3 : Rééducation lourde (R1 mais pas tous) • GPP 4 : Soins palliatifs avec soins psychothérapiques

Définition

et/ou techniques lourds (M1)• GPP 5 : Autres SMTI (dont les T2)

% de NON SMTI : • GPP 6 : Déments déambulant (croisement PATHOS et

AGGIR) • GPP 7 : Soins palliatifs d’accompagnement (M2) GPP 7 : Soins palliatifs d accompagnement (M2)• GPP 8 : Soins légers (S1 et S0) • GPP 9 : Autres non SMTI

Unité : Taux Période de référence : Au 31/12/N‐1 Source : GALAAD logiciel d’application du référentiel PATHOS

Commentaires et précisions : Cet indicateur ne concerne que les EHPAD qui utilisent le référentiel PATHOS à des fins de tarificationCommentaires et précisions : Cet indicateur ne concerne que les EHPAD qui utilisent le référentiel PATHOS à des fins de tarification.Les populations « SMTI » et « non SMTI » peuvent être subdivisées en « 9 groupes de patients proches ». Ces groupes sont exclusifs les uns des autres et rassemblent des personnes ayant des besoins quantitativement et qualitativement comparables. Un indicateur comptabilise le nombre de personnes présentes dans l’établissement dans chacun des 9 GPP.

Cet indicateur vient compléter la lecture du score synthétique PMP pour donner une image plus précise des profils des personnes pour

Lecture Cet indicateur vient compléter la lecture du score synthétique PMP pour donner une image plus précise des profils des personnes pour ce qui correspond aux soins requis. La lecture plus fine des GPP permet d’orienter une politique d’admission dans la structure, d’adapter les compétences et métiers aux besoins spécifiques des personnes. Au niveau territorial, ces éléments permettent de mieux connaitre les orientations des structures (spécialisation / non‐spécialisation).

49


Indicateur 2Pr6 3

Profil des personnes accompagnées :Répartition en fonction des types de déficiences observées ESMS 2Pr6.3 Répartition en fonction des types de déficiences observées



pour PH

Signification Description du profil des personnes accompagnées en fonction des déficiences observées de manière principale et associée

Mode de calcul : Classification par déficiences observées

/

Données sources :

• Nombre de personnes présentant une déficience à titre

Défi iti

• Déficiences intellectuelles (% principale / % associée)

• Troubles du psychisme (% principale / % associée)

• Troubles du langage et des apprentissages (%

principale / % associée)

• Déficiences auditives (% principale/ % associée)

principal (intellectuelle, psychique, du langage et des apprentissages, auditive, visuelle, motrice, autres)

• Nombre de personnes présentant une déficience à titre associée (intellectuelle, psychique, du langage et des apprentissages, auditive, visuelle, motrice, autres)

Définition • Déficiences auditives (% principale/ % associée)

• Déficiences visuelles (% principale/ % associée)

• Déficiences motrices (% principale/ % associée)

• Autres types de déficiences (% principale/ % associée)

• Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au 31/12 (toutes personnes, y compris en accueil temporaire)

Unité : Taux Période de référence : Au 31/12/N‐1 Source : Notification MDPH des personnesUnité : Taux Période de référence : Au 31/12/N 1 Source : Notification MDPH des personnes accompagnées


En l’absence de score synthétique, cette proposition de classification permet de partager une description objective des

Lecturey q , p p p p g p j

profils des personnes accompagnées.

50


Indicateur 2Pr6 4 Répartition par âge des personnes accompagnées

Tout ESMS2Pr6.4



Tout ESMS

Signification Répartition par âge des personnes accompagnées

Mode de calcul : • % Population 0 à 2 ans

• % Population 3 à 4 ans

Données sources : • Nombre de personnes par tranche d’âge au 31/12

• Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au % Population 3 à 4 ans


• % Population 7à 11 ans



Nombre de personnes accompagnées dans l effectif au

31/12 (toute personne, y compris accueil temporaire)

Définition • % Population 20 à 24 ans

• % (… déclinaison par 5 jusque 99 …)

• % Population 100 ans et plus

Unité : Taux Période de référence : Au 31/12/N‐1 Source :Dossier administratif des personnes accompagnées Système d’information de la structure à partir des dates de naissance

Commentaires et précisions : La photographie est réalisée au 31/12 pour l’ensemble des personnes accompagnées.p p g p p p p g

Lecture Ces données doivent être associées aux profils de personnes accompagnées / à une spécialisation dans la mission de la structure (exemple: personnes handicapées vieillissantes)

51

Indicateurs de niveau 2 : Clés d’analyseIndicateurs de niveau 2 : « Clés d’analyse » Indicateur 2Pr6.5

Durée moyenne de séjour / d’accompagnement des personnes sorties définitivement au cours de l’année (en nombre de jours) Tout ESMS



Signification Nombre de jours en moyenne dans la structure / Nombre de jours moyen de mobilisation de la prestationSignification Nombre de jours en moyenne dans la structure / Nombre de jours moyen de mobilisation de la prestation

Mode de calcul : Somme des durées d'accompagnement pour les

personnes sorties définitivement dans l'année (la durée

d' t t l'é t b d j t

Données sources : Date d’admission / Date de sortie

d'accompagnement est l'écart en nombre de jours entre

admission et sortie)

/ Nombre de personnes sorties dans l’année civile

Unité : Nombre de jours Période de référence : N‐1 Source : Tableau de pilotage de l’activité

Définition Commentaires et précisions : Ne sont décomptées que les sorties définitives ; les jours d’absence durant le séjour ne sont pas décomptées. Pour les services – IDEM guide IMSE : dans le cadre du recueil des IMSE, la définition de l’indicateur et les modalités de calcul sont les suivantes: « DMS ou prise en charge IMSE ». Pour les services, la durée cumulée de prise en charge s’entend du 1er jour d’intervention au dernier jour inclus.La durée est considérée en jours calendaires et non sur la base des jours d’ouverture du service. La prise en charge débute dés la 1ère visite au domicile de la personne. Définition de la sortie : est considérée comme sortie toute personne ne bénéficiant plus de soins définitivement (« sortie de prise en charge » ou temporairement (dés la 1ère journée) pour hospitalisation vacances ou autre motif de suspensionprise en charge » ou temporairement (dés la 1 journée) pour hospitalisation, vacances ou autre motif de suspension.Le renouvellement de la prise en charge n’est pas intégré dans les sorties s’il n’y a pas eu interruption des soins.

Lecture Cet indicateur permet de compléter les indicateurs relatifs au taux d’occupation et à la rotation dans l’utilisation des lits et places.

52

Indicateurs de niveau 2 : « Clés d’analyse » yIndicateur 2Pr6.6

Part des personnes bénéficiant d’une mesure de protection(accompagnement social ou protection juridique)


Tout ESMS


Signification Part des personnes bénéficiant d’une mesure de protection (accompagnement social ou protection juridique)

Mode de calcul : Données sources :Nombre de personnes bénéficiant d’une protection connue (protection juridique ou accompagnement social) / Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au 31/12 Déclinaison possible par type de mesure :

• Nombre de personnes bénéficiant d’une mesure d’ l l é ( ) / b

• Nombre de personnes dans l’effectif total au 31/12 (toutes personnes, y compris en accueil temporaire)

• Nombre de personnes bénéficiant d’une mesure de protection (accompagnement social ou protection juridique) connue au 31/12

Définition

d’accompagnement social personnalisé (MASP) / Nombre de personnes bénéficiant d’une protection connue au 31/12

• Nombre de personnes bénéficiant d’une mesure d’accompagnement judiciaire (MAJ) / Nombre de personnes bénéficiant d’une protection connue au 31/12

• Nombre de personnes bénéficiant d’une sauvegarde de

• Nombre de personnes bénéficiant d’une MASP • Nombre de personnes bénéficiant d’une MAJ • Nombre de personnes bénéficiant d’une sauvegarde de

justice • Nombre de personnes bénéficiant d’une mesure de curatelle

Définition p gjustice / Nombre de personnes bénéficiant d’une protection connue au 31/12

• Nombre de personnes bénéficiant d’une mesure de curatelle / Nombre de personnes bénéficiant d’une protection connue au 31/12

• N b d bé éfi i t d’ d t t ll

• Nombre de personnes bénéficiant d’une mesure de tutelle

• Nombre de personnes bénéficiant d’une mesure de tutelle / Nombre de personnes bénéficiant d’une protection connue au 31/12

Unité : % Période de référence : Au 31/12/N‐1 Source : Dossier administratif des personnes accompagnées

C t i t é i i D é dCommentaires et précisions : Données connues de

Lecture

53


Indicateur 2P 6 7

Taux d’occupation des places habilitées à l’aide sociale départementale à l’héb t

EHPAD et 2Pr6.7 à l’hébergement



FAM

Signification Adéquation entre l’habilitation des lits et l’accompagnement de personnes bénéficiaires de l’aide sociale départementale à l’hébergement

Mode de calcul : Nombre de bénéficiaires de l’aide sociale départementale

Données sources : Nombre de bénéficiaires de l’aide sociale départementale dans

Définition

Nombre de bénéficiaires de l’aide sociale départementale dans l’effectif au 31/12 / Nombre de lits/places habilités à l’aide sociale départementale à l’hébergement

Nombre de bénéficiaires de l’aide sociale départementale dans l’effectif au 31/12 Nombre de lits/places habilités à l’aide sociale départementale à l’hébergement

Unité : % Période de référence : Au 31/12/N‐1 Source : Classeur de recueil de données Personnes Accompagnées

Commentaires et précisions : Est considéré comme bénéficiaire le résident dont la demande a été acceptée par le Conseil Général compétentGénéral compétent.

Lecture Cet indicateur doit être lu au regard des indicateurs d’activité de la structure. Il permet de compléter l’information relative au nombre de lits habilités pour connaitre l’utilisation de ces lits au profit des personnes pouvant bénéficier de l’aide sociale.

54


Indicateur 2Pr7.1 Nombre moyen de journées d’absence des personnes accompagnées sur la période Tout

ESMSAxe Prestations de soins et d’accompagnement pour les personnes

Question clé Quel est le niveau d’activité de la structure ? (2Pr7)

Signification Nombre moyen de journées d’absence des personnes accompagnées sur la période

Mode de calcul : Nombre de jours d’absence des personnes dans l’effectif au 31/12 durant la période d'ouverture.

/ Nombre de personne ayant été absente au moins une

Données sources : • Nombre de jours d’absence des personnes dans l’effectif au 31/12

durant la période d'ouverture.

• Nombre de personnes accompagnées ayant été absente au moins une fois dans l’effectif au 31 12

fois dans l’effectif au 31/12Déclinaison : • Nombre de jours d’absence sur la période d'ouverture sur

l’année civile des personnes dans l’effectif au 31/12 pour hospitalisation / Nombre de personnes a ant été absentes a moins ne

fois dans l effectif au 31.12

• Nombre de jours d’absence sur la période d'ouverture sur l’année civile des personnes accompagnées dans l’effectif au 31.12 pour hospitalisation

• Nombre de personnes accompagnées ayant été absentes au moins une fois dans l’effectif au 31.12 pour hospitalisation

Définition / Nombre de personnes ayant été absentes au moins une fois dans l’effectif au 31/12 pour hospitalisation

• Nombre de jours d’absence sur la période d'ouverture sur l’année civile des personnes dans l’effectif au 31/12 hors hospitalisation / Nombre de personnes ayant été absentes au moins une

• Nombre de jours d’absence sur la période d'ouverture sur l’année civile des personnes accompagnées dans l’effectif au 31.12 hors hospitalisation

• Nombre de personnes accompagnées ayant été absentes au moins une fois dans l’effectif au 31.12 hors hospitalisation

fois dans l’effectif au 31/12 hors hospitalisation

Unité : Taux Période de référence : Au 31/12/N‐1 Source : Classeur de recueil de données Personnes Accompagnées

Commentaires et précisions :Déclinaison par motifs d’absence, sont décomptées comme suit : les absences pour hospitalisation ; les absences hors hospitalisation (convenances personnelles, autres)

Lecture Cet indicateur est à lire avec le taux d’occupation de la structure. Il permet par ailleurs d’évaluer le recours à l’hospitalisation. Cette information est à lire au regard du profil des personnes accompagnées (âge, GIR, GPP, PMP notamment). 55


Indicateur 2Pr7.2 File active des personnes accompagnées sur la période

A P t ti d i t d’ t lTout ESMS


Question clé Quel est le niveau d’activité de la structure ? (2Pr7)

Signification File active des personnes accompagnées sur la période

Mode de calcul : Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au 31/12 + Nombre de sorties définitives dans l’année

Données sources : • Nombre de personnes accompagnées dans l’effectif au

31/12 (toutes personnes, y compris en accueil temporaire) • Nombre de sorties définitives dans l’année

Définition Unité : Nombre de personnes Période de référence : Au 31/12/N‐1 Source : Classeur de recueil de données

Personnes Accompagnées Commentaires et précisions :

Lecture

56


Indicateur 2Re3.1Taux de réalisation du tableau des effectifs : écart entre le budget exécutoire et le réalisé Tout ESMSécart entre le budget exécutoire et le réalisé


Question clé L’organisation est‐elle structurée et stable ? (2Re3)

Signification Taux de réalisation du tableau des effectifs : écart entre le budgété et le réalisé

Mode de calcul : Taux de réalisation général : (total général compte réalisé compte administratif / Total général budget exécutoire) 100

Données sources : A extraire du compte administratif

x 100 Numérateur : Total général réalisé compte administratif (en €)

Dénominateur : Total général budget exécutoire (budgété) (en €)

Définition Et par catégorie : • Total 1 : Direction/ Encadrement (en €) • Total 2 : Administration / Gestion (en €) • Total 3 : Services généraux (en €) • Total 4 : Restauration (en €)( )• Total 5 : Socio‐éducatif (en €) • Total 6 : Paramédical (en €) • Total 7 : Médical (en €) • Total 8 : Autres fonctions (en €) Unité : % Période de référence : N‐1 Source : Compte administratifp


Lecture 57


Indicateur 2Re3.2 Pyramide des âges du personnelPyramide des âges du personnel



d d â d l (à d b d’ é l f d l bl d ff f ( l ) d

Tout ESMS

Signification Pyramide des âges du personnel au 31.12 (à partir du nombre d’agents réel figurant dans le tableau des effectifs (colonne C) du compte administratif) Mode de calcul : • Nombre de personnes âgées de moins de 20 ans

/ Effectifs réels au 31/12 (personnes physiques) N b d â é d 20 29

Données sources :• Nombre de personnes âgées de moins de 20 ans • Nombre de personnes âgées de 20‐29 ans

N b d â é d 30 39• Nombre de personnes âgées de 20‐29 ans/ Effectifs réels au 31/12 (personnes physiques)

• Nombre de personnes âgées de 30‐39 ans / Effectifs réels au 31/12 (personnes physiques)


• Nombre de personnes âgées de 30‐39 ans• Nombre de personnes âgées de 40‐49 ans • Nombre de personnes âgées de 50‐54 ans • Nombre de personnes âgées de 55‐59 ans • Nombre de personnes âgées de 60‐64 ans • Nombre de personnes âgées de plus de 65 ans

Définition / Effectifs réels au 31/12 (personnes physiques)



• Nombre de personnes âgées de 60‐64 ans

• Nombre de personnes âgées de plus de 65 ans• Effectifs réels au 31/12 (personnes physiques)

Nombre de personnes âgées de 60 64 ans/ Effectifs réels au 31/12 (personnes physiques)

• Nombre de personnes âgées de plus de 65 ans / Effectifs réels au 31/12 (personnes physiques)

Unité : % Période de référence : Au 31/12/N‐1 Source : Système d’information Ressources humaines Ressources humaines


Lecture 58

Indicateurs de niveau 2 : « Clés d’analyse »Indicateurs de niveau 2 : « Clés d analyse » Indicateur 2Re3.3 Taux d’absentéisme par motif

Axe Ressources humaines et matériellesQuestion clé L’organisation est‐elle structurée et stable ? (2Re3)

Tout ESMS

Signification Taux annuel d’absentéisme du personnel pour maladie ordinaire / de courte durée, pour maladie longue durée, pour autres causes (hors formation) Mode de calcul : Numérateur : S d b d j l d i d’ b

Données sources : • Nombre total de jours calendaires d’absence des effectifs réels • Nombre de jours calendaires d’absence des effectifs réels pourSomme des nombres de jours calendaires d’absence par

motif (cf. Ire2.2) : • Maladie ordinaire / courte durée • Maladie longue durée • Autres causes (accidents du travail…) ‐ hors formation

Dénominateur :

• Nombre de jours calendaires d absence des effectifs réels pour maladie ordinaire / de courte durée

• Nombre de jours calendaires d’absence des effectifs réels pour maladie longue durée

• Nombre de jours calendaires d’absence des effectifs réels pour autres causes (hors formation)

Définition Dénominateur : Nombre d’ETP réels x 365

autres causes (hors formation)• Nombre d’ETP réels

Unité : %

Période de référence : N‐1 Source : Système d’information Ressources Humaines

Commentaires et précisions : Il y a 3 sous‐indicateurs soit 1 résultat par motif Les motifs sont :Il y a 3 sous‐indicateurs soit 1 résultat par motif. Les motifs sont :

• Maladie ordinaire / courte durée • Maladie longue durée • Autres causes (accidents du travail…) ‐ hors formation

Les 365 jours constituent une donnée commune de référence, compte‐tenu des différences conventionnelles. Pour rappel, le nombre d’ETP réel figure dans le tableau des effectifs du compte administratif N‐1 (colonne C (réel) – Total Nombre équivalents temps plein).

Lecture

Cet indicateur permet d’estimer l’absentéisme pour arrêts maladie, AT‐MP, maternité et congés spéciaux (hors congés payés) au sein des effectifs. Exemple : le nombre d’ETP rémunérés en 2009 au sein de la structure XYZ était de 3,5. Seul un salarié a été absent du lundi 3 mars au vendredi 27 mars inclus (soit 25 jours d’absence calendaire) pour accident du travail. Pour 2009, le calcul du taux d’absentéisme de la structure était le suivant : 25 / 3 5 x 365 1 96%structure était le suivant : 25 / 3,5 x 365 = 1,96%• il s’agit d’un taux d’absentéisme calendaire, à défaut de pouvoir calculer un taux réel fondé sur le nombre de jours travaillés. • l’interprétation du taux doit notamment être réalisée en connaissance du nombre total d’ETP financés (Cf. fiche de caractérisation de la

structure).

59

Indicateurs de niveau 2 : Clés d’analyseIndicateurs de niveau 2 : « Clés d’analyse » Indicateur 2Re3.4 Volume des comptes épargne‐temps (en nombre de jours)




Signification Cette information constitue une alerte pour l’établissement, elle donne une image sur le nombre de jours déposés par les agents sur un CETagents sur un CETMode de calcul : Nombre de jours cumulés inscrits sur le CET de tous les

titulaires d’un CET au 31/12

Données sources : Nombre de jours cumulés inscrits sur le CET de tous les titulaires d’un CET au 31/12

Unité : jours Période de référence : Au 31/12/N‐1 Source :

Définition • Système d’information RH • Classeur de recueil de données RH

Commentaires et précisions :Tous les types d’établissements et services ne sont pas soumis à la réglementation relative aux CET.

Le nombre de jours maximal déposés à la demande des agents sur un CET les modalités d’acquisition et la mise en œuvre desLe nombre de jours maximal déposés à la demande des agents sur un CET, les modalités d acquisition et la mise en œuvre des

droits acquis sont des éléments soumis à règlementation.

Le provisionnement doit permettre de faire face à un risque à évaluer par l’établissement.

Un nombre important de jours déposés en CET, notamment par les professionnels médicaux, doit être identifié et mis en regard de l’organisation de la structure pour faire face à un risque financier : le provisionnement permet‐il en cas de mise en

Lectureregard de l organisation de la structure pour faire face à un risque financier : le provisionnement permet‐il en cas de mise en œuvre des droits acquis par la personne de faire face à un coût de remplacement par exemple ? A lire au regard du nombre d’agents concernés et des métiers.

60


Indicateur 2Re3.5 Poids du recours aux heures supplémentaires et complémentairesPoids du recours aux heures supplémentaires et complémentaires



Tout ESMS

Signification Poids du recours aux heures supplémentaires et complémentaires

Mode de calcul :

Numérateur :

Données sources : • Nombre d’heures total effectuées supplémentaires et

Définition

Numérateur : Nombre d’heures total effectuées supplémentaires et complémentaires au 31/12

Dénominateur : Nombre d’heures total réalisées (= Nombre ETP*1600 h )

ppcomplémentaires au 31/12

• Nombre d’heures total réalisées

heures) Unité : % Période de référence : Au 31/12/N‐1 Source :


Les heures complémentaires correspondent aux heures effectuées au delà de la durée fixée par le contrat de travail mais dans la limite

Lecture

Les heures complémentaires correspondent aux heures effectuées au‐delà de la durée fixée par le contrat de travail mais dans la limite de la durée légale (soit 35 heures par semaine) ou conventionnelle applicable dans la structure. Les heures complémentaires sont rémunérées au taux normal. Seules les heures complémentaires effectuées au‐delà du dixième de la durée hebdomadaire ou mensuelle fixée au contrat de travail sont majorées. Chacune de ces heures complémentaires est majorée de 25 %. Lorsque le salarié effectue des semaines à temps plein, il peut effectuer des heures supplémentaires. Leur rémunération est majorée de 25 % pour les huit premières heures et de 50 % au delà Elles s'imputent sur le contingent annuel d'heures supplémentaires Elles25 % pour les huit premières heures et de 50 % au‐delà. Elles s imputent sur le contingent annuel d heures supplémentaires. Elles s'imputent également sur le contingent annuel d'heures complémentaires qui ne devra pas dépasser un dixième de la durée annuelle fixée au contrat (ou un tiers lorsqu'un accord de branche étendu le prévoit).

61


Indicateur 2Re3.6 Poids du recours à l’intérimPoids du recours à l intérim


Questions clés L’organisation est‐elle structurée et stable ? (2Re3)

Tout ESMS

Signification Poids du recours à l’intérim

Mode de calcul :

Données sources :

Définition

(Total du compte 6211/masse salariale) x 100

• Montant du compte 6211 – Personnel intérimaire (réalisé)

(en €)

• Total des dépenses de personnel (groupe 2 de dépenses) (en €)

Unité : %

Période de référence : N‐1 Source :Système d’information RH Classeur de recueil de données RH


Lecture A lire avec l’indicateur relatif aux heures supplémentaires et complémentaires assurées par le personnel de l’établissement ou du service. A mettre en regard de l’information relative à la présence ou non d’un pool de remplacement.

62


Indicateur 2Fi.3.1 Répartition des recettes par groupe sur la section exploitationRépartition des recettes par groupe sur la section exploitation


Question clé Quel est le niveau d’exécution budgétaire ? (2Fi3)

Tout ESMS

Signification Répartition des recettes par groupe sur la section exploitation

Mode de calcul : Numérateur : Somme des recettes par groupe de la section d’exploitation :

Données sources :A extraire du compte administratif

section d exploitation :• Montant des « produits de la tarification et

assimilés » (Groupe 1) • Montant des « autres produits relatifs à

l’exploitation » (Groupe 2) • Montant des « produits financiers et produits non

Définition Montant des « produits financiers et produits non

encaissables » (Groupe 3)

Dénominateur : Somme des comptes de classe 7 réalisés (montant des recettes / Produits d’exploitation réalisées sur l’exercice) Unité : % Période de référence : N 1 Source : Compte administratifUnité : %

Période de référence : N‐1 Source : Compte administratif

Commentaires et précisions : Il y a 3 sous‐indicateurs, soit 1 résultat par groupe :• Groupe 1 : produits de la tarification et assimilés • Groupe 2 : autres produits relatifs à l’exploitation

G 3 d it fi i t d it i bl• Groupe 3 : produits financiers et produits non encaissables

Lecture

63


Indicateur 2Fi.3.2 Répartition des dépenses réalisées par groupe sur la section exploitationRépartition des dépenses réalisées par groupe sur la section exploitation


Question clé Quel est le niveau d’exécution budgétaire ? (2Fi3)

Tout ESMS

Signification Répartition des dépenses réalisées par groupe sur la section exploitation

Mode de calcul : Numérateur : Somme des dépenses par groupe de la section d’exploitation :


section d exploitation :• Montant des « dépenses afférentes à

l’exploitation courante » (Groupe 1) • Montant des « dépenses afférentes aux

personnels » (Groupe 2) • Montant des « dépenses afférentes à la

Définition p

structure » (Groupe 3)

Dénominateur : Somme des comptes de classe 6 réalisés (montant des dépenses d’exploitation réalisées sur l’exercice) Unité : % Période de référence : N‐1 Source : Compte administratifUnité : %

Période de référence : N 1 Source : Compte administratif

Commentaires et précisions : Il y a 3 sous‐indicateurs, soit 1 résultat par groupe : • Groupe 1 : dépenses afférentes à l’exploitation courante • Groupe 2 : dépenses afférentes aux personnels • Groupe 3 : dépenses afférentes à la structure Groupe 3 : dépenses afférentes à la structure

Lecture

64


Indicateur 2Fi4.1 Répartition des recettes/produits par section tarifaireRépartition des recettes/produits par section tarifaire


Question clé Quels sont les grands équilibres financiers ? (2Fi4)

EHPAD

Signification Répartition des recettes / produits par section tarifaire

Mode de calcul : Numérateur : Somme des recettes par section tarifaire :

• Dont recettes section « hébergement »


Défi iti

• Dont recettes section « hébergement » • Dont recettes section « dépendance » • Dont recettes « soins »

Dénominateur : Somme des comptes de classe 7 réalisés (montant des recettes / Produits d’exploitation réalisés sur l’ i )Définition l’exercice)

Unité : %


Commentaires et précisions :Il y a 3 sous‐indicateurs, soit 1 résultat par section :

• section « hébergement » • section « dépendance » • section « soins »

Lecture

65


Indicateur 2Fi4.2 Répartition des dépenses/charges par section tarifaireRépartition des dépenses/charges par section tarifaire


Question clé Quels sont les grands équilibres financiers ? (2Fi4)

EHPAD

Signification Répartition des dépenses/charges par section tarifaire

Mode de calcul : Numérateur : Somme des dépenses par section tarifaire :

• Dont dépenses section « hébergement »


Définition

Dont dépenses section « hébergement » • Dont dépenses section « dépendance » • Dont dépenses « soins »

Dénominateur : Somme des comptes de classe 6 réalisés (montant des dépenses d’exploitation réalisées sur l’exercice)Définition l exercice)

Unité : %


Commentaires et précisions :Il y a 3 sous‐indicateurs, soit 1 résultat par section :

• section « hébergement » • section « dépendance » • section « soins »

Lecture

66


Indicateur 2Oj2.1 Echelle de maturité du système d'information ‐ Grille d'autoévaluation j y

Axe Objectifs

Question clé Echelle de maturité du système d’information – Grille d’autoévaluation (20j3)

Tout ESMS

Significations Auto évaluation de la maturité du système d’information selon 4 sphères

Mode de calcul :A partir de critères possédant chacun un niveau de

Données sources :Outil d’auto‐évaluation téléchargeable à l’adresse

maturité, l’indicateur évalue pour chaque sphère le niveau de maturité maximum validé. Pour atteindre un niveau, l’ensemble des critères de niveau égal ou inférieur doivent être validés.

suivante : www.anap‐tdb‐medico‐social.fr/AutoDiagInfo.xls

i é à é i d d éfé é i d d’é l i l iDéfinition

Unité : 1 à 5 Période de référence : Période d’évaluation Source : Evaluation qualitative à partir du fichier d’auto‐évaluation

Commentaires et précisions : Il y a 4 sous indicateurs couvrant chaque sphère :• Sphère de la stratégie ou de la politique de l'organisation• Sphère de la stratégie ou de la politique de l organisation• Sphère de la technique• Sphère de la réglementation et/ou de la sécurité• Sphère de la communication et des échanges

Lecture Evalué dans sa globalité le système d’information doit satisfaire un score élevé dans chaque sphère Le critère

67

Lecture Evalué dans sa globalité, le système d information doit satisfaire un score élevé dans chaque sphère. Le critère le plus pénalisant sera le premier à corriger dans une démarche d’amélioration du système d’information.

III-3 DONNÉES DEIII-3. DONNÉES DE CARACTÉRISATION


Données de caractérisation« Données de caractérisation »

1. IDENTIFICATION DE L’ESMS

2. CONTRACTUALISATION

3 SOINS ET ACCOMPAGNEMENT3. SOINS ET ACCOMPAGNEMENT

4. RESSSOURCES HUMAINES

5 RESSOURCES MATERIELLES5. RESSOURCES MATERIELLES

6. PARTENARIATS, CONVENTIONS ET COOPERATIONS

7. AUTRES INFORMATIONS

69



1. Raison sociale

2. Numéro FINESS de votre établissement / service

3. Numéro FINESS de l'entité juridique de rattachement

4. Structuration ESMS public autonome, groupe privé commercial, association gestionnaire monoétablissement,…

5. Raison sociale de l'organisme gestionnaire ou de l'établissement de santé de rattachement

6. Statut juridiqueé l é l f bl l blPrivé commercial, privé non lucratif, public territorial, public FPH autonome,…

7. Département

8 9 10 11 12 Ad d l'ESMS8‐9‐10‐11‐12. Adresse de l'ESMS

13. Numéro de téléphone (auquel l’établissement / service est joignable)

14 Ad bl Si b (d l’é bli / i )14. Adresse blog ou Site web (de l’établissement / service)

15. Adresse électronique de l'ESMS (adresse générique de l’ESMS et/ou celle du directeur de l’ESMS)70



16‐17‐18. DirectionCivilité, nom et prénom du directeur de l’entité juridique à laquelle la structure est rattachée (association gestionnaire, groupe privé, établissement de santé)

19‐20‐21. Responsable sur siteCivilité, nom et prénom du directeur de l’établissement / service

22. Financeursf l’é bl /Acteurs qui financent l’établissement / service

23. Nomenclature comptable applicable (à l’établissement / service)

d l é d f f ( )24. Modalités de tarification et option tarifaire (EHPAD)

25. Code catégorie Le fichier national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS) propose des catégories d’établissements

d d è l i d l l ’ l’ i i é d l’é bli (f d l’ fcorrespondant au cadre règlementaire dans lequel s’exerce l’activité de l’établissement (foyer de l’enfance : 175, EHPAD : 200…)

26. Code NAF (anciennement code APE) C d ib é l’INSEE l d l’i i i é i SIRENE Il é i l’ i i é i i lCe code est attribué par l’INSEE lors de l’inscription au répertoire SIRENE. Il caractérise l’activité principale par référence à la nomenclature d’activités françaises (NAF).

71



27. Numéro SIRENL’INSEE attribue ce numéro aux entités juridiques recensées dans le fichier FINESS, dans le cadre du système national légal d’identification des entreprises et de leurs établissements.

( )28. Numéro d'autorisation (délivré lors de la création de la structure, il figure sur l’arrêté d’autorisation)

29. Date de délivrance de l'autorisation

d f d'30. Date de fin d'autorisation

31. Numéro RNE (ESMS PH)Répertoire Nationale des Etablissements de l’Education Nationale. Si la structure n’est pas concernée par le d l dcode RNE, saisir le code 99 999 999

32. Autorisation spécifique ‐ UHR / PASA (EHPAD)

72


2. CONTRACTUALISATION33. CPOM à date

34. Raison sociale du signataire du CPOM pour votre ESMS (dénomination de la personne morale gestionnaire de l’ESMS et signataire du CPOM)g g )

35. Date d'entrée en vigueur du CPOM

36. Date d'échéance du CPOM

37. Partenaires signataires du CPOM

38. Signature d'une convention tripartite (EHPAD, ARS et CG)g p ( , )

39. Date de signature de la convention tripartite (EHPAD)

40. Date d'échéance de la convention tripartite (EHPAD)p ( )

41. Date de signature du dernier avenant (si avenant)

42. Date d’échéance du dernier avenant (si avenant)( )

73


3. SOINS ET ACCOMPAGNEMENT

43‐44. Nombre de lits et places en accueil permanent (autorisés/installés)

45‐46. Nombre de lits et places en accueil temporaire (autorisés/installés)

b d li l il d j ( i é /i llé )47‐48. Nombre de lits et places en accueil de jour (autorisés/installés)

49. Nombre de places habilités à l'aide sociale départementale à l'hébergement (EHPAD, FAM)

50. Nombre de jours d'ouverture dans l'année (en jours calendaires)j ( j )

51‐52. Modalités d'accompagnement proposées (Enfants handicapés / Adultes handicapés et Personnes âgées)

53 54 Période du projet d'établissement ou de service (entrée en vigueur / échéance)53‐54. Période du projet d'établissement ou de service (entrée en vigueur / échéance)

55. Principaux critères d'admission (PE/PS)Les critères d’admission dans l’établissement ou le service sont formalisés dans le projet d’établissement ou de service

56. Échéance pour la mise en œuvre de l'obligation d'évaluation interne

57. Échéance pour la mise en œuvre de l'obligation d'évaluation externe

58 F li ti d l dé h d ti d i t d l tt t l lt it58. Formalisation de la démarche de gestion des risques et de lutte contre la maltraitance

59‐60. Démarche de certification (en sus des évaluations externe et interne)

74


4. RESSSOURCES HUMAINES61. Démarche formalisée de gestion prévisionnelle des métiers et des compétences

62. Organisation comprenant un pool de remplacement (équipe de remplacement en cas d’absence des tit l i d é l di d RTT d t )titulaires pour cause de congés maladie, de RTT, de repos compensateur,…)

63. Fonction publique / convention collective (la plus représentée au sein de votre établissement / service)

75


5. RESSOURCES MATERIELLES

64. Etablissement mono‐site (un seul et même site géographique)

65. Etablissement mono‐bâtiment (un seul et même bâtiment)

66 Contraintes architecturales spécifiques (ex : bâtiments classés amiante )66. Contraintes architecturales spécifiques (ex : bâtiments classés, amiante,…)

67. Accès à un groupe électrogène

68. Nature du droit d'occupation du ou des bâtiment(s)

69. Superficie des locaux en m2 (surface hors œuvre nette (SHON) des locaux)

70. Emprise foncière en m2 (superficie des terrains hors emprise)

71. Nombre de chambres individuelles (établissements uniquement)

72. Nombre total de chambres installées au 31.12 (établissements uniquement)

73. Nombre de véhicules (hors adapté)73. Nombre de véhicules (hors adapté)

74. Nombre de véhicules adaptés

75. Plateau technique / Equipement en propre

76. Fonctions mutualisées dans le cadre d'une coopération

77. Fonctions externalisées en tout ou partie76


6. PARTENARIATS, CONVENTIONS ET COOPERATIONS,

78‐79. Conventions plan blanc (la raison sociale des partenaires est leur dénomination)

80‐81. Conventions plan bleu

82‐83. Partenariat avec un réseau de santé

84‐85. Partenariat avec des acteurs de la coordination médico‐sociale (ex : CLIC, MAIA,…)

86. Conventions avec des équipes mobiles

87. Coopération inter‐établissements

7. AUTRES INFORMATIONS

88. Nature du diplôme du directeur (le plus élevé)

89. Nature du territoire d'implantation

90. Accessibilité au transport collectif

77

ANNEXES


A 1 E h ll d t ité Q litéAnnexe 1 : Echelle de maturité Qualité(1/6)

Niveau 1 : Les objectifs généraux d’accompagnement adaptés au contexteNiveau 1 : Les objectifs généraux d accompagnement adaptés au contexteet à la population accueillie ne sont pas formalisés

Niveau 2 : Les objectifs généraux sont spécifiés et déclinés en objectifsNiveau 2 : Les objectifs généraux sont spécifiés et déclinés en objectifsopérationnels au niveau de la structure

Niveau 3 : Les objectifs opérationnels donnent lieu à un plan d’actions misj p pen œuvre au niveau de la structure

Niveau 4 : Une politique d’amélioration continue est organisée et mise enœuvre (analyse pluridisciplinaire des actions mises en place et plan d’amélioration déployé)

Niveau 5 : L’impact de la politique d’amélioration continue des prestationsid ifié éest identifié et mesuré

Exemples pour chaque domaine d’activité devant être interrogé dans le cadre de la démarche d’évaluation interne.Il ne s’agit que d’exemples de déclinaison, servant à illustrer les niveaux de maturité, c'est-à-dire des niveaux de progressiondans la démarche ; chaque domaine a plusieurs objectifs, chaque plan d’amélioration comporte plusieurs actions.

Source : ANESM79


Ni dNiveaux de maturité

Personnalisation

Niveau 1 Non décliné en objectifs spécifiques tels que ci dessous

Niveau 2

• Recueillir les attentes des usagers en sus des besoins• Elaborer pour chaque résident un projet personnalisé• Evaluer annuellement chaque projet personnalisé• Impliquer les usagers dans élaboration et suivi du projet personnalisé• …/…

Niveau 3

• Définition des modalités de recueil des attentes (outils, fréquence, modalités d’entretien…)• Désignation de référent professionnel par usager• Elaboration planning des réunions de projet• Réflexion sur la place et le rôle des proches dans le projet personnalisé.• …/…• Analyse pluridisciplinaire des projets mis en place : degré d’implication des usagers, dans élaboration et suivi, dans tous les volets de l’accompagnement.

Niveau 4• Mise en place d’un planning de réunions d’évaluations périodiques de suivi de projets avec les usagers et/ou leur représentant

• Recueil de l’avis des usagers, de leurs proches sur leur degré de satisfaction de leurs attentes• Mise en place d’indicateurs de suivi et analyse collective des variations constatées

Niveau 5La thématique donne lieu à un questionnement évaluatif formalisé et les éléments recueillis puis analysés ainsi que les propositions d’axe d’amélioration figurent dans un rapport d’évaluation

80



Promotion de l’autonomie et Qualité de vie


Niveau 2

• Définir les critères de la qualité de vie et de la santé pour la population accueillie• Développer l’autonomie et participation sociale adaptée• …/…

Niveau 3

• Choix des modalités d’évaluation pluridisciplinaire (comment ? quand ? par qui ?)• Convention avec spécialistes et structures nécessaires en cas de besoin• Plan de formation continue

/• …/…

• Analyse régulièrement programmée des réunions pluridisciplinaires de suivi des actions mises en place, • de la réalité concrète des conventions signées

Niveau 4g

• Evaluation régulière des capacités et incapacités des usagers• ‐Mise en place d’indicateur portant sur le maintien ou non des capacités des usagers.• Analyse des causes possibles de la variation de l’indicateur• …/…/

Niveau 5La thématique donne lieu à un questionnement évaluatif formalisé et les éléments recueillis puis analysés ainsi que les propositions d’axe d’amélioration figurent dans un rapport d’évaluation

81



Protection des personnes et Prévention des risques


Niveau 2• Identifier et prévenir le risque de maltraitance, problèmes somatiques• Prévenir le risque de rupture des liens sociaux• …/…

Niveau 3

• Formation des professionnels au dépistage des facteurs de risque• achat de plusieurs balances adaptées à la population • mise en place des procédures d’évaluation de l’hygiène

/• …/…

• Etudes de cas permettant d’interroger les pratiques professionnelles en termes de ressources et de processus

Niveau 4 • Mise en place d’indicateurs portant sur la survenue des risques « prévenus » • Analyse des causes possibles de la variation de l’indicateur• …/…

L hé i d li à i é l if f li é l élé illi iNiveau 5

La thématique donne lieu à un questionnement évaluatif formalisé et les éléments recueillis puis analysés ainsi que les propositions d’axe d’amélioration figurent dans un rapport d’évaluation

82


Niveaux deNiveaux de maturité

Garantie des droits individuels et collectifs


Niveau 2• Faire du CVS (Conseil de la Vie Sociale) un véritable lieu d’expression des usagers• Mettre en place d’autres groupes ou moyens d’expression des usagers

• Mise en place du CVS (Conseil de la Vie Sociale) et autres groupes d’expression: constitution des

Niveau 3

Mise en place du CVS (Conseil de la Vie Sociale) et autres groupes d expression: constitution desgroupes, calendrier, modalités de fonctionnement, moyens logistiques etc…

• Réflexions collectives sur les tensions entre liberté des personnes et sécurité et analyse de leursmodes de gestion…/...

E l ti d f ti t d i t i l (élé t tit tif t lit tif )

Ni 4

• Evaluation du fonctionnement des instances mises en place (éléments quantitatifs et qualitatifs);recensement des demandes des usagers exprimées analyse des réponses apportées à cesdemandes.

• L’analyse met en évidence la nécessité de trouver d’autres modes d’expression car celles mises enl t ’ ti d i l d il d’ i l bi iNiveau 4 place ne concernent qu’une partie des usagers; mise en place de recueil d’avis par le biais

d’entretiens individuels menés par un tiers à l’établissement.• Annualisation du recueil d’avis par le biais d’entretiens individuels menés par un tiers àl’établissement/• ../…

Niveau 5La thématique donne lieu à un questionnement évaluatif formalisé et les éléments recueillis puisanalysés ainsi que les propositions d’axe d’amélioration figurent dans un rapport d’évaluation

83


Niveaux deNiveaux de maturité

Accompagnement de fin de vie


Niveau 2• Accompagner les usagers en respectant leurs attentes• Accompagner les proches• …/…

Niveau 3• Dispositif d’information des usagers, familles sur les directives anticipées et la personne deconfiance

• Formation de l’ensemble des intervenants à la loi du avril ( loi Léonetti)Formation de l ensemble des intervenants à la loi du avril ( loi Léonetti)

• Revue de cas sur qualité accompagnement permettant d’interroger les pratiques professionnellesen termes de ressources et d’actions mises en place

Niveau 4en termes de ressources et d actions mises en place

• Indicateur portant sur le lieu de décès permettant de s’interroger sur toute la politique de soinspalliatifs mise en œuvre

• …/…

Niveau 5La thématique donne lieu à un questionnement évaluatif formalisé et les éléments recueillis puisanalysés ainsi que les propositions d’axe d’amélioration figurent dans un rapport d’évaluation

84

Annexe 2 : Echelle de maturité Système d’Information (SI)

Niveaux de maturité

Echelle de maturité Système d’Information

Aucun standard n’est établi il n’y a pas de capitalisation des savoirs le projet repose sur lesNiveau 1

Aucun standard n est établi, il n y a pas de capitalisation des savoirs, le projet repose sur les compétences individuelles de chacun.

Niveau 2Des plans projet sont mis en place (plan de développement, d’assurance qualité, de gestion de configuration ...). La capitalisation des compétences et des pratiques de gestion de projet et configuration ...). a capitalisation des compétences et des pratiques de gestion de projet etd’ingénierie est mis en œuvre par le chef de projet.

Niveau 3A ce niveau, les pratiques sont standardisées et adaptées avec une maîtrise du référentiel interne ainsi qu’une centralisation des savoirs et des pratiques L’organisation a un plan stratégique ainsiNiveau 3 ainsi qu une centralisation des savoirs et des pratiques. Lorganisation a un plan stratégique ainsi qu’une planification des améliorations sur les processus.

Niveau 4L’organisation est capable de mesurer de manière qualitative et quantitative et objectifs du projet et d l j tde les ajuster.

Niveau 5En plus de la mesure des processus du projets et de leur efficacité, l’organisation est capable d’optimiser son organisation et d’anticiper les évolutions prévues (besoins des usagers, nouvelles technologies )

85

technologies...).

A 3 F tiAnnexe 3 : Fonctions(1/3)

I. FONCTION SOCIO‐EDUCATIVE22 : Educateur scolaire23 : Instituteur spécialisé24 : Instituteur25 : Professeur des écoles

Famille et groupe40 : Assistant de service social41 : Moniteur enseignement ménager42 : Conseiller en économie sociale et familiale

26 : Professeur agrégé27 : Professeur enseignement général collège28 : Professeur lycée professionnel29 : Maître‐auxiliaire30 : Professeur/moniteur E PS

43 : Assistante maternelle44 : Personnel d'aide à domicile45 : Travailleur familial46 : Animateur social47 : Autre personnel éducatif30 : Professeur/moniteur E.P.S.

31 : Professeur technique ‐ enseignement professionnel

Travail32 : Educateur technique spécialisé33 Ed t t h i

47 : Autre personnel éducatif.

Candidat‐élève sélectionné aux emplois éducatifs64 : Att. form. éducateur spécialisé65 : Att. form. moniteur éducateur66 Att f édi h l i33 : Educateur technique

34 : Moniteur d'atelier

Education spécialisée35 : Educateur spécialisé

66 : Att. form. médico‐psychologique67 : Elève éducateur spécialisé68 : Elève moniteur éducateur69 : Elève aide médico‐psychologique

36 : Moniteur éducateur37 : Moniteur de jardin d'enfants38 : Aide médico‐psychologique61 : Aide‐soignant (sauf SSIAD)39 : Educateur PJJ39 : Educateur PJJ

86


II. FONCTION « SOINS »Personnel médical Personnel paramédicalPersonnel médical48 : Psychiatre49 : Pédiatre50 : Médecin rééducation fonctionnelle51 : Autre spécialiste52 Médecin généraliste

Personnel paramédical54 : Infirmier D.E.55 : Infirmier psychiatrique56 : Masseur kinésithérapeute57 : Ergothérapeute58 Orthophoniste52 : Médecin généraliste

Psychologue53 : Psychologue

58 : Orthophoniste59 : Orthoptiste60 : Psychomotricien62 : Auxiliaire de puériculture63 : Autre ‐ paramédical diplômé70 : Puéricultrice 61 : Aide‐soignant (Service de soins à domicile‐ SSIAD)

87


III. FONCTION ENCADREMENT01 : Directeur 03 : Médecin directeur04 : Directeur adjoint, attaché de direction., économe

14 : Educateur de jeunes enfants ‐ encadrement15 : Conseiller en économie sociale ‐ encadrement16 : Chef de service éducatifj , ,

09 : Educateur spécialisé ‐ encadrement10 : Educateur technique ‐ encadrement11 : Educateur technique spécialisé ‐ encadrement12 : Chef d'atelier13 : Assistant de service social encadrement

17 : Cadre infirmier ‐ encadrement18 : Cadre infirmier psychiatrique19 : Autre cadre ‐ pédagogique et social20 : Autre cadre ‐ paramédical21 : Chef de service général/documentaire/informatique13 : Assistant de service social ‐ encadrement 21 : Chef de service général/documentaire/informatique

IV. FONCTION « LOGISITIQUE »Gestion et administration05 : Agent administratif et de bureau06 A l d di i / i / d i i i

Personnel des services généraux07 : Agent de service général08 O i f i l06 : Autre personnel de direction/ gestion /administration 08 : Ouvrier professionnel09 : Maîtresse de maison10 : Veilleur de nuit

88
