Guide des standards de pratique de première ligne au ... · Grille des critères de complexité de la charge de cas en travail social..... 95. Page IV LISTE DES ABRÉVIATIONS ET

Guide des standards de pratique de première ligne au

soutien à domicile ERGOTHÉRAPIE, NUTRITION, PHYSIOTHÉRAPIE, SOINS INFIRMIERS ET TRAVAIL SOCIAL

Direction du soutien à domicile et de l’hébergement

Direction des soins infirmiers et des pratiques professionnelles

DÉCEMBRE 2014

COORDINATION

France Falardeau, directrice adjointe du soutien à domicile

Agnès Gaudreault, directrice des soins infirmiers et des pratiques professionnelles (DSIPP)

Catherine Genest, conseillère clinicienne en ergothérapie, DSIPP

Nancy Lachance, conseillère clinicienne en travail social, DSIPP

Jessica Lam, conseillère clinicienne intérimaire en ergothérapie, DSIPP

Véronique Lebel, conseillère clinicienne intérimaire en soins infirmiers, DSIPP

Hélène Pelletier, conseillère clinicienne en nutrition, DSIPP

Sandra Racine, directrice adjointe des soins infirmiers et des pratiques professionnelles

Hélène Riverin, conseillère clinicienne en physiothérapie, DSIPP

Avec la collaboration de : Mélissa Duhaime-Potvin, coordonnatrice professionnelle en nutrition, SAD Sandra Lavigne, conseillère clinicienne en travail social, DSIPP (lors du début des travaux) Julie Mignault, adjointe intérimaire à la Direction du soutien à domicile volet clinique Mise en page Guylaine Blanchette, agente administrative

Groupe de travail selon les disciplines concernées

Ergothérapie Mylène Arsenault, ergo, SAD Josée Audet, ergo DI-DP-TSA Josianne Carrier, ergo, SAD Laurie Duminy, ergo, SAD Julie Lachance, ergo, SAD, soins palliatifs Nora Poitras, ergo, SAD, soins palliatifs Josée Masson, ergo SAD, soins palliatifs Mélissa Soucy, ergo, SAD Jean-Luc Tremblay, coordonnateur professionnel en ergothérapie, SAD Marie-Pierre Bélanger, coordonnatrice professionnelle en ergothérapie, SAD

Nutrition Martine Ferland, nutritionniste, SAD Guylaine Gagnon, nutritionniste, SAD Julie Gravel, nutritionniste, SAD

Physiothérapie Sylvain Boulay, pht, SAD Noémie Boudreault-Castonguay, coordonnatrice professionnelle en physiothérapie, SAD Johanne Breau, TRP, SAD Julie Despatis, pht DI-DP-TSA Lucie Dubé, pht, SAD Marie Lapointe, pht, SAD

Travail social Josée Bujold, TS, SAD Mathieu Bouchard, TTS, SAD Nadia Julien, TS, DI-DP-TSA Frédéric Lemieux, TTS, SAD Bernard Lévesque, TS et coordonnateur professionnel, SAD Dominique Roy, TS, DI-DP-TSA Sophie Turgeon, TS, Services alternatifs hébergement Nathalie Tremblay, TS, SAD

Soins infirmiers Sophie Boucher, chef de programme Julie Tremblay, inf, SAD Nicole Levesque, inf. SAD Judith Rousseau, inf. SAD Pascal Pelletier, ASI. SAD Sonia Sauvageau, ASI, SAD Marie Dusseault, inf. SAD France Ouellet, inf. SAD Chantal Laroche, inf. DI-DP-TSA Josée Guérard, inf. DI-DP-TSA

TABLE DES MATIÈRES

LISTE DES ABRÉVIATIONS ET DES SIGLES ............................................................................................................................................................................... IV

1. INTRODUCTION ............................................................................................................................................................................................................. 1

2. OBJECTIFS ..................................................................................................................................................................................................................... 5

3. RÔLES ET RESPONSABILITÉS RELIÉS AUX STANDARDS DE PRATIQUE ............................................................................................................................. 6

4. CRITÈRES DE COMPLEXITÉ POUR LA CLASSIFICATION ET L’ÉQUILIBRE DE LA CHARGE DE CAS : UNE GRILLE COMME OUTIL ........................................... 8

5. ÉPISODE DE SERVICES ET OUTIL CLINIQUE FACILITANT LA PRISE DE DÉCISION ............................................................................................................. 10

6. LA PRATIQUE EN ERGOTHÉRAPIE ................................................................................................................................................................................. 18

7. LA PRATIQUE EN NUTRITION ....................................................................................................................................................................................... 31

8. LA PRATIQUE EN PHYSIOTHÉRAPIE .............................................................................................................................................................................. 43

9. LA PRATIQUE EN SOINS INFIRMIERS ........................................................................................................................................................................... 56

10. LA PRATIQUE EN TRAVAIL SOCIAL ................................................................................................................................................................................ 77

11. CONCLUSION ............................................................................................................................................................................................................... 96

12. BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................................................................................................ 97

LISTE SOMMAIRE DES TABLEAUX Charge de cas et charge de travail ............................................................................................................................................................. 15

Interventions réalisées en Ergothérapie .................................................................................................................................................... 24

Grille des critères de complexité de la charge de cas en ergothérapie ........................................................................................................ 30

Interventions réalisées en nutrition .......................................................................................................................................................... 34

Grille des critères de complexité de la charge de cas en nutrition .............................................................................................................. 42

Interventions réalisées en physiothérapie ................................................................................................................................................. 47

Champ de pratique du thérapeute en réadaptation physique selon la condition de santé et les données disponibles ................................. 54

Grille des critères de complexité de la charge de cas en physiothérapie ..................................................................................................... 55

Interventions réalisées en soins infirmiers ................................................................................................................................................ 62

La matrice des standards en soins infirmiers ............................................................................................................................................. 69

Grille des critères de complexité de la charge de cas en soins infirmiers ..................................................................................................... 76

Interventions réalisées en situation en travail social .................................................................................................................................. 82

Grille des critères de complexité de la charge de cas en travail social ......................................................................................................... 95

Page IV

LISTE DES ABRÉVIATIONS ET DES SIGLES

CAOT Canadian national organization of Occupational Therapists MESS Ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale AEOR Accueil, évaluation, orientation, référence MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux ASI ASSS

Assistante du supérieur immédiat Auxiliaire de santé et de services sociaux

OEMC OEQ

Outil d’évaluation multiclientèle Ordre des ergothérapeutes du Québec

AVD Activités de la vie domestique OIIQ Ordre des infirmières et infirmiers du Québec AVQ Activités de la vie quotidienne OIIAQ Ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec CA Centre d’accueil OPDQ Ordre professionnel des diététistes du Québec CASLPA Canadian association speech language pathologists and

audiologists OPPQ Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec

CES Chèque-emploi-service OTSTCFQ Ordre des travailleurs sociaux et thérapeutes conjugaux et

familiaux du Québec

CIF Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la santé

PECA Pht

Processus d’évaluation et de contrôle de l’accès à l’hébergement Physiothérapeute

CH Centre hospitalier PI Plan d’intervention CHSLD Centre hospitalier de soins de longue durée PII Plan d’intervention interdisciplinaire CLSC Centre local de services communautaires PL Projet de loi CRDIQ Centre de Réadaptation en Déficience Intellectuelle de

Québec

PSI RI

Plan de services individualisé Ressource intermédiaire

CPA Canadian Physiotherapy association SAD Soutien à domicile CPS Centre de prévention du suicide SAPA Soutien à l’autonomie des personnes âgées (PALV) CTMSP Classification par types en milieu de soins et services

prolongés

SEQ SISAD

Syndicat des ergothérapeutes du Québec Services intensifs de soutien à domicile

CSSS Centre de santé et de services sociaux SIC Système d’information clientèle DI-DP-TSA Déficience intellectuelle-déficience physique-troubles du

spectre de l’autisme SRSRSD Service régional de soins respiratoires spécialisés à domicile

DSAD Direction du soutien à domicile et de l’hébergement TRP Thérapeute en réadaptation physique DSIE Demande de services inter établissements TS Travailleur social DSIPP Direction des soins infirmiers et des pratiques

professionnelles TSR Travailleur social réseau

DSMEJSP Direction de la santé mentale, de l’enfance, de la jeunesse et de santé publique

TTS Technicien en travail social

I-CLSC Cadre normatif du système d'information sur la clientèle et les services des CLSC

VAD Visite à domicile

IUCPQ Institut université de cardiologie et de pneumologie de Québec

JUDITE Justice et déficience intellectuelle

Introduction

Page 1

1. INTRODUCTION

Nous vous présentons un document qui est le résultat d’une collaboration entre la Direction du soutien à domicile et de l’hébergement (DSAD),

la Direction des soins infirmiers et des pratiques professionnelles (DSIPP), les conseillères cliniciennes de la DSIPP et un groupe de travail

composé de professionnels de chacune des disciplines et travaillant à la DSAD. Ce document conçu au cours des derniers mois suite à la

recherche, la réflexion, l’analyse clinique, le savoir expérientiel et une revue narrative de littérature, est le résultats d’un consensus entre pairs et

constitue les standards de pratique qui intègrent dans une vision globale, les activités professionnelles les plus fréquentes en ergothérapie,

nutrition, physiothérapie, soins infirmiers et travail social à la DSAD. En ce qui concerne les soins infirmiers, de par la nature de leur champ

d’exercice et des activités qui leur sont réservées, les standards de pratique sont présentés de façon différente et d’une manière à considérer les

diverses interventions qui en découlent. Les standards de pratique visent à soutenir les professionnels du SAD dans leur pratique clinique et ainsi,

à leur fournir des balises d’application concrètes. Il est à noter que nous pouvons également utiliser ces standards de pratique dans les services

alternatifs à l’hébergement, en centre de jour et à l’unité de convalescence, à l’exception de la matrice des standards en soins infirmiers qui n’a

pas été élaborée pour ces secteurs d’activités.

Il est important de souligner que les standards de pratique mis de l’avant dans ce document sont en cohérence avec la politique de soutien à

domicile : Chez soi : le premier choix (2003), avec les interventions recommandées dans certains programmes adoptés dans l’établissement tels

que la prévention des chutes, le dépistage de la maltraitance, le protocole sur les mesures de contrôle, le programme de dysphagie, le

programme de nutrition entérale et le programme en soins des plaies. Toutefois, le document ne reprend pas la pratique explicitée dans ces

protocoles ou programmes. Il faudra s’y référer pour une information plus exhaustive. Enfin, les gestionnaires concernés à la DSAD devront

s’assurer de bien accompagner la démarche d’appropriation par les professionnels, et ce sur une période de temps significative.

L’usager

L’usager (ou le représentant légal) est un acteur clef qui possède des forces et des ressources qui lui sont propres. Il demeure le premier

responsable de son bien-être physique, mental ou social et c’est de notre responsabilité de l’associer de manière étroite et proactive dans toute

intervention qui le concerne.

Il doit s’investir dans son plan d’intervention, dans les objectifs à atteindre selon les échéanciers réalistes proposés par le professionnel. Ainsi, le

professionnel repère, reconnait et valorise le potentiel de l’usager et de son réseau. Il soutient l’usager dans ses actions, lui apprend à composer

avec sa réalité, ses déficits ou ses difficultés temporaires ou permanentes. Il l’aide à développer ses compétences pour favoriser son autonomie

et la prise en charge de sa santé et de ses besoins.

Introduction

Page 2

Il existe une grande diversité dans la population desservie au SAD. En effet, on y retrouve une clientèle de 0 à 100 ans ayant des besoins

spécifiques et variés associés à leur condition de santé. Ainsi, peu importe le champ de pratique du professionnel, celui-ci a également un rôle

transversal. En effet, il doit être attentif et intervenir notamment, face aux situations d’abus, de négligence, de maltraitance et à la capacité de la

personne à s’autodéterminer (aptitude vs inaptitude).

Faire autrement

L’objectif visé demeure une meilleure uniformisation des manières de faire, inspirée également d’un « faire autrement » pour une maximisation

des compétences et une utilisation judicieuse des ressources professionnelles. Ces standards de pratique seront adoptés et portés par

l’ensemble de l’équipe concernée. Ces guides de pratique préviennent la disparité des interventions entre les professionnels, car les repères sont

écrits, validés de manière scientifique, adoptés, faciles à consulter et à intégrer et ce sont les mêmes outils cliniques pour tous. Le professionnel

peut s’appuyer sur une pratique validée par des experts et le savoir expérientiel, une pratique qui rejoint les besoins réels des usagers et qui fait

l’objet d’une formation particulière, d’un soutien clinique et d’un encadrement professionnel de la part de l’établissement. Nous croyons que ces

standards tiennent également compte de l’offre de service, de la disponibilité des ressources humaines et financières, des milieux de pratique en

première ligne, tout en maintenant une bonne qualité de pratique. La finalité étant d’optimiser nos processus afin d’offrir des soins et des

services de qualité, sécuritaire et dans les délais prescrits.

Les standards de pratique s’appuient sur les assises et les référentiels des compétences cliniques propres à chaque discipline. D’abord, nous

considérons que le professionnel possède déjà sa formation académique et son expérience clinique, qu’il a acquis les compétences attendues

selon son champ d’exercice et qu’il pratique selon les normes et les indicateurs de qualité de sa profession. Le professionnel applique aussi son

code de déontologie, ses normes de tenue de dossier et utilise le profil de compétences (CSSSVC,u 2012) pour la planification de sa formation

continue. Les standards de pratique suggèrent une autre manière de faire plusieurs activités professionnelles tout en s’assurant du résultat

requis auprès de la clientèle. Le suivi et l’appropriation de ce document sont assurés par le soutien clinique, la formation en atelier

d’appropriation ou en entretien clinique pour tous. Toute situation particulière se gère avec le coordonnateur professionnel, l’assistant du

supérieur immédiat, le chef de programme ou la conseillère clinicienne selon la pertinence.

Attentes du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS)

En deuxième lieu, il est important de se rappeler qu’un établissement et sa DSAD sont responsables d’accomplir les mandats dévolus selon les

orientations du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et de l’Agence de la santé et des services sociaux (ASSS) : ce qui détermine

grandement l’offre de service à la population à desservir. Par conséquent, la DSAD doit bien informer les professionnels de l’équipe de cette

prestation de services attendue pour la clientèle. Les standards de pratique adoptés par les professionnels de l’équipe doivent correspondre au

panier de services défini et offert à la clientèle. Le Cadre ministériel d’évaluation de la performance du système public de santé et de services

Introduction

Page 3

sociaux à des fins de gestion (2012) illustre les caractéristiques du modèle attendu en matière d’amélioration continue en trois grands volets soit

1- l’accessibilité des services (accessibilité, équité d’accès), 2- la qualité des services (efficacité, sécurité, réactivité, continuité) et 3- l’optimisation

des ressources (efficience, viabilité).

Certaines définitions du MSSS permettent de bien situer les attentes qui soutiennent nos travaux :

1a L’accessibilité des services est la capacité de fournir les soins et les services requis à l’endroit et au moment opportun.

1b L’équité d’accès est la capacité de fournir les soins et les services en fonction des besoins et sans égard aux caractéristiques personnelles

non reliées aux besoins comme le revenu, l’éducation, le lieu de résidence.

2a L’efficacité est la capacité d’améliorer la santé et le bien-être.

2b La sécurité se définit comme la capacité de minimiser les risques associés aux interventions et aux milieux de soins et de services eux-

mêmes pour les usagers, le personnel et la population.

2c La réactivité est la capacité de s’adapter aux attentes, aux valeurs et aux droits des usagers.

2d La continuité est la capacité de fournir les soins et les services requis de façon intégrée et coordonnée.

3a L’efficience se définit comme la capacité d’utiliser les ressources disponibles de façon optimale.

3b La viabilité est la capacité de répondre aux besoins présents et futurs de la population.

À l’heure où l’enjeu de la meilleure utilisation possible de la main d’œuvre est cruciale et essentielle dans le contexte des ressources limitées, des

budgets limités, des grands besoins de la population vieillissante et des défis démographiques majeurs, les standards de pratique permettent

d’avoir la certitude que l’intervention est pertinente, sécuritaire, efficiente, efficace, de qualité et qu’elle répond de manière adéquate aux

besoins des usagers. Nous utilisons souvent l’adage : « La meilleure intervention, de la meilleure manière, par le bon professionnel au bon

moment ». Les standards de pratique ont d’ailleurs été reconnus comme un des moyens de diminuer les listes d’attente selon Carrier, Levasseur

et Mullins (2010). Les standards de pratique reconnus et validés permettent d’augmenter l’accessibilité aux services en première ligne pour un

plus grand nombre d’usagers tout en s’assurant d’une démarche systématique et de qualité de services.

Agir pour diminuer les interventions administratives

Nous faisons le constat qu’un grand nombre d’interventions non professionnelles d’ordre clérical et d’ordre administratif par exemple, sont

actuellement accomplies par les professionnels. Le récent rapport du vérificateur général (2013) souligne que les professionnels posent

régulièrement des gestes qui pourraient être accomplis par d’autres ressources qualifiées à un moindre coût. Il mentionne notamment que des

solutions efficientes en matière d’organisation du travail sont sous-exploitées ou tardent à se mettre en place. Le contexte nous oblige à innover

Introduction

Page 4

en matière de tandem et de complémentarité afin de libérer les professionnels le plus possible, des actes et des gestes posés qui ne relèvent pas

du processus d’intervention clinique.

De plus, de nombreux processus administratifs convenus par les ministères ou les organismes gouvernementaux font en sorte que le temps du

professionnel est beaucoup utilisé à compléter des formulaires et accomplir une panoplie de démarches, éloignant le professionnel du service

direct à l’usager ou à ses proches.

Selon l’Outil de gestion prévisionnelle du nombre de cas en ergothérapie, physiothérapie et orthophonie (2011), le comité interprofessionnel

canadien regroupant les associations d’ergothérapie, d’orthophonie et de physiothérapie, considère que le temps destiné aux autres tâches

devrait constitué 30 % du temps de travail du professionnel. Ainsi 70 % du temps devrait être consacré aux activités cliniques directes et

indirectes auprès de l’usager. Le tableau de la page 15 présente d’ailleurs les activités cliniques auprès de l’usager et les autres tâches.

Les deux directions (DSAD et DSIPP) doivent dans le futur, chercher des solutions et trouver des stratégies pour contrer ou diminuer cet état de

fait. Ainsi, nous avons la conviction que nous pourrons transposer davantage le temps du professionnel vers l’intervention directe auprès de la

clientèle lui permettant ainsi d’augmenter le temps consacré aux activités cliniques réservées à sa profession.

Le document est composé de cinq parties distinctes pour l’ergothérapie, la nutrition, la physiothérapie, les soins infirmiers et le travail social. Ces

cinq parties font état des travaux les plus concluants permettant de statuer sur « la manière de faire autrement » pour répondre aux objectifs de

services les plus actuels dans ces disciplines.

Objectifs

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2. OBJECTIFS

Préciser les standards de pratique pour les professionnels dans le but de favoriser :

Une utilisation judicieuse des compétences professionnelles selon la Loi 90 et le projet de loi 21 (PL 21);

Une meilleure accessibilité des services;

Une équité dans l’offre de service;

Une meilleure continuité des services;

Une utilisation efficace et efficiente des ressources disponibles;

Une collaboration interprofessionnelle optimale;

La responsabilisation de l’usager;

Le développement du potentiel et de l’autonomie de l’usager.

Rôles et responsabilités reliés aux standards de pratique

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3. RÔLES ET RESPONSABILITÉS RELIÉS AUX STANDARDS DE PRATIQUE

3.1. La Direction du soutien à domicile et de l’hébergement s’engage à :

Exercer son leadership clinique et administratif;

Soutenir les gestionnaires et les équipes dans l’implantation et l’appropriation des standards de pratique en première ligne;

Travailler en collaboration avec la DSIPP pour la mise en place et le maintien des standards de pratique en première ligne;

Analyser, trouver les solutions avec les partenaires pour contrer les lourdeurs administratives sans valeur ajoutée pour le

professionnel et l’usager;

Mettre en place les conditions organisationnelles et administratives permettant une implantation réussie des standards de

pratique en cohérence avec les orientations du cadre de référence : Le développement des pratiques de soins et de services de

première ligne (2010).

3.2. La Direction des soins infirmiers et des pratiques professionnelles s’engage à :

Assurer le suivi et la mise à jour des standards de pratique selon l’évolution scientifique et les résultats probants;

Analyser, trouver les solutions avec les partenaires pour contrer les lourdeurs administratives sans valeur ajoutée pour le

professionnel et l’usager;

Soutenir les gestionnaires et les équipes pour l’implantation et l’appropriation des standards de pratique selon le rythme possible

et convenu par la DSAD;

Statuer sur la durée moyenne des épisodes de soins à partir des besoins réels des usagers, selon le jugement clinique et d’après les

standards de pratique;

Assurer la formation et le soutien clinique requis des professionnels;

Documenter et soutenir les projets de réorganisation du travail induits par les changements, de concert avec les techniciens en

éducation spécialisée, les auxiliaires de santé et de services sociaux, les thérapeutes en réadaptation physique, les commis ou les

assistants, selon pertinence.

3.3. Le chef de programme s’engage à :

Exercer son leadership administratif;

Soutenir les équipes dans l’implantation et l’appropriation des standards de pratique;

Rôles et responsabilités reliés aux standards de pratique

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Assurer la mise en place et le maintien de la gestion de proximité afin d’assurer le suivi clinico-administratif auprès des

intervenants;

Collaborer à l’analyse et soutenir les mesures facilitantes pour diminuer les activités administratives des professionnels;

Mettre en place les conditions administratives permettant une implantation réussie des standards de pratique en cohérence avec

les orientations du cadre de référence : Le développement des pratiques de soins et de services de première ligne (2010).

3.4. Le coordonnateur professionnel et l’ASI s’engagent à :

Exercer leur leadership clinique;

Soutenir les professionnels dans l’implantation et l’appropriation du guide des standards de pratique de première ligne;

Assurer la gestion de proximité par les mesures de soutien mises en place au plan clinique et ainsi assurer l’appropriation des

guides de pratique en première ligne par les intervenants;

Travailler en collaboration avec les conseillères cliniciennes de la DSIPP pour la formation et le soutien clinique;

Statuer sur la durée moyenne des épisodes de soins à partir des besoins réels des usagers, selon le jugement clinique et d’après les

standards de pratique;

Promouvoir l’approche de développement du potentiel et de l’autonomie de l’usager, de concert avec les proches aidants.

3.5. Le professionnel s’engage à :

Répondre aux besoins des usagers;

Établir une relation thérapeutique avec les usagers;

Adapter sa pratique clinique afin d’intégrer les standards de pratique du SAD;

Collaborer à la révision de sa charge de cas selon l’approche des standards de pratique;

Déterminer les besoins réels de l’usager selon le jugement clinique et d’après les standards de pratique;

Intégrer dans sa pratique l’approche de développement du potentiel et de l’autonomie de l’usager de concert avec les proches

aidants dans sa pratique.

Au SAD, les professionnels sont des intervenants de première ligne. Ainsi cet engagement se traduit tant par la spécificité de leur

champ professionnel que par une approche globale de la personne vivant dans la communauté.

Critères de complexité pour l’équilibre de la charge de cas

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4. CRITÈRES DE COMPLEXITÉ POUR LA CLASSIFICATION ET L’ÉQUILIBRE DE LA CHARGE DE CAS : UNE

GRILLE COMME OUTIL

Les savoirs expérientiels et scientifiques nous permettent d’établir des normes pour la durée, la fréquence et les modalités d’intervention reliées

aux différentes conditions de santé des usagers. Cependant, chaque usager possède une histoire biopsychosociale unique à laquelle les normes

doivent s’adapter. Le professionnel compose avec des niveaux différents de complexité pour chaque épisode de services et aussi pendant un

même épisode de services. Une grille des critères de complexité permet ainsi d’estimer la complexité de façon la plus objective possible.

La direction du SAD utilise l’outil de l’Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec (OTSTCFQ) soit le Cadre

d’analyse de la charge de cas et de la charge de travail des intervenants. Bien que cette grille ait une pondération, il n’existe pas de données de

référence objectivant le degré de lourdeur d’une charge de cas, permettant d’assigner un nombre «x» de dossiers à un intervenant. Comme le

mentionne l’OTSTCFQ, elle est conçue davantage pour qualifier que pour quantifier.

En fait, cette grille permet d’analyser les dossiers en fonction de l’intensité des interventions soient : dossier de maintien, dossier de routine,

dossier mobilisant, dossier complexe et enfin dossier problématique avec la plus forte intensité. En plus de ces indicateurs, plusieurs critères sont

présentés afin de compléter l’analyse du dossier. En ce qui concerne le SAD, nous avons ajouté un critère soit : l’évaluation. Cette activité peut

varier considérablement d’une situation à l’autre, par exemple : l’évaluation d’un dossier de maltraitance sera plus complexe et demandera plus

de temps que l’évaluation d’une autre situation. Le canevas a été étudié et adapté au champ d’exercice de chacune des professions en

ergothérapie, en nutrition, en physiothérapie et en soins infirmiers. Un tableau synthèse de chacune des grilles des critères de complexité est

intégré à chacune des parties du document. Il servira d’outil concret pour la gestion de la charge de cas permettant un meilleur équilibre dans

l’organisation du travail du professionnel.

Les intervenants doivent composer avec différents niveaux de complexité selon les besoins de l’usager pour chaque épisode de services. Le

niveau de complexité d’une situation peut varier en cours de processus. Le diagnostic de référence, le niveau d’urgence, la stabilité de la

situation, la présence d’un réseau de soutien, la fréquence des visites à domicile requises, la présence d’indices ou d’indicateurs de maltraitance,

la grande vulnérabilité de la personne, la collaboration et le comportement de l’usager auront une incidence significative sur l’intensité de

l’intervention. De plus, les situations imprévisibles ont un effet sur la gestion du temps et sur les priorités d’interventions. Citons à titre

d’exemple, l’hospitalisation d’un usager, une situation de crise, l’apparition d’une infection ou une chute.

Les intervenants en travail social utilisent la grille originale de l’OTSTCFQ. Les grilles utilisées par les autres groupes professionnels (ergothérapie,

nutrition, physiothérapie, soins infirmiers) sont une adaptation de cette grille.

Critères de complexité pour l’équilibre de la charge de cas

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4.1 Méthodologie

L’analyse de la complexité, basée sur les besoins de l’usager, s’effectue selon les étapes suivantes :

1. Qualifier chacun des critères à l’aide des items inscrits dans les cases portant sur la nature des dossiers;

2. Établir le degré de complexité en identifiant la colonne (ou nature du dossier) qui aura le plus d’items choisis une fois que les neuf

critères seront analysés ou additionner la pondération obtenue dans chaque colonne et retenir la colonne où la pondération est la plus

élevée. Lorsque deux colonnes ont la même pondération, choisir la colonne avec l’intensité d’interventions la plus élevée.

Nombre d’items encerclés : 1 4 4 Poids des critères : 3 (1 X 3) 8 (4 X 2) 4 (4 X 1) Cet exemple de cas est considéré comme un dossier mobilisant

Le professionnel se doit de tenir à jour le degré de complexité de sa charge de cas afin que celle-ci reflète bien les besoins des usagers qu’il

dessert. Comme la situation d’un usager est rarement statique, une fréquence de révision aux deux semaines est recommandée ou sur une plus

longue période selon les besoins des professions.

L’utilisation de la grille des critères de complexité permet d’harmoniser la classification des cas et favorise ainsi une compréhension commune de

la charge de cas pour chaque groupe professionnel.

N.B. : Un seul critère ne peut pas à lui

seul déterminer la complexité d’un cas.

Épisode de services

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5. ÉPISODE DE SERVICES ET OUTIL CLINIQUE FACILITANT LA PRISE DE DÉCISION

L’épisode de services est un processus planifié dans le temps exprimant un délai structuré qui oriente le choix et le déroulement des activités

professionnelles requises selon le processus ou la démarche clinique c’est à dire selon l’évaluation, les constats suite à l’analyse, la planification

des interventions, le suivi requis, l’évaluation des résultats atteints et la fin de l’intervention (se référer aux lignes directrices PI-PII, 2012). Les

interventions privilégient l’approche adaptée aux besoins de l’usager.

5.1. Éléments constituants l’épisode de services

Préparation

La préparation d’une visite à domicile, particulièrement au moment de l’évaluation initiale, exige du temps et varie significativement en fonction

notamment de la nature de l’intervention, de la complexité, de l’accessibilité du dossier et des équipements requis, de la facilité à joindre les

intervenants concernés. Le temps requis est estimé de 45 à 90 minutes pour assurer cette préparation. Certaines démarches particulières

peuvent exiger plus de temps (ex. : démarches juridiques1).

Évaluation et intervention transversale

L’évaluation des besoins et l’élaboration des plans d’intervention est une compétence transversale requise au SAD (Profil de compétences de la

Direction du soutien à domicile, 2012). Les activités en lien avec ces démarches de nature généraliste ne font pas l’objet de ce guide. Toutefois,

l’évaluation globale des besoins demeure complémentaire à l’intervention professionnelle spécifique.

Évaluation et intervention spécifique par profession

Les stades d’un épisode de services spécifique par profession ont été analysés dans chacune des sections professionnelles. Les évaluations

professionnelles complétées par un autre service ou un autre établissement seront utilisées par le CSSS avec le consentement des usagers dans

les situations qui le permettent. Un souci de ne pas répéter la même démarche d’évaluation auprès de l’usager sera la priorité. Afin d’assurer la

continuité des services, il est recommandé d’utiliser les collectes de données déjà existantes à moins d’un changement significatif dans l’état de

santé. L’évaluation clinique au soutien à domicile signifie donc la recherche de données pertinentes à l’élaboration d’un nouveau PI ou à la

reconduction du PI antérieur.

1 La préparation et la présence de l’intervenant à la cour peuvent varier selon plusieurs facteurs (nombre d’auditions entendues à la cour, présence ou non de

l’usager, etc.). L’audition de la cause peut s’échelonner sur quelques heures, voire quelques jours.


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Suivi et fin d’épisode de services selon la pertinence clinique

La nature, le nombre et la durée des suivis pour l’ensemble des professionnels sont déterminés par la démarche clinique. Toutefois, afin de

faciliter la prise de décision, un algorithme décisionnel du risque de préjudice à l’usager a été développé. La détermination du niveau de risque

de préjudice causé par la cessation d’un suivi suite à l’émission de recommandations professionnelles tient compte des facteurs de vulnérabilité

de l’usager et de la complexité de l’activité ou de l’intervention. Cet algorithme vise à harmoniser le type de suivis effectués par les

professionnels du soutien à domicile tout en offrant des services sécuritaires et équitables pour la population.

La détermination de la vulnérabilité prend en considération l’aptitude et les habitudes de la personne, le soutien qu’elle reçoit de ses proches et

la présence réelle ou probable de maltraitance. Il est important de rappeler que la présence d’atteintes cognitives ne rend pas nécessairement

l’usager inapte à faire des choix et celui-ci conserve le droit de consentir ou non à un soin. Le risque de préjudice pour l’usager est déterminé en

fonction des meilleurs renseignements disponibles au moment de l’évaluation du risque. Le jugement clinique et le soutien clinique et

administratif demeurent primordiaux dans l’identification et la classification du risque.

Algorithme du risque de préjudice2

Vulnérabilité Activité

Simple Complexe

Client incapable de faire ses choix et absence de réseau

Important Important

Risque de préjudice

Client capable de faire ses choix mais difficulté d’adaptation* Modéré Modéré

Client incapable de faire ses choix et proches présents et fiables Faible Modéré

Client capable de faire ses choix et absence de réseau Faible Faible

Client capable de faire ses choix et réseau présent et fiable Faible Faible

* Difficultés d’adaptation : Anxiété, barrière linguistique, culturelle, etc... Peuvent être aggravés par une condition financière limitée ou un réseau absent ou peu fiable. Cependant, si la personne est apte et en mesure de répondre à ses besoins et d’assurer sa sécurité, la condition financière limitée ou un réseau absent ou peu fiable n’auront pas le même impact.

2 Inspiré du Cadre décisionnel de Santé Canada pour la détermination, l’évaluation et la gestion des risques pour la santé (Santé Canada, 2000) et Assigning of Service

Components to Unregulated Support Personnel - Practice guideline (College of Occupational Therapists of British Colombia, 2004).


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Exemples de la complexité d’activités ou d’interventions

Activités simples Activités complexes

Nutrition Offrir les services de popote Recommandations d’aliments à haute teneur nutritive

Essais alimentaires chez un usager dysphagique

Réadaptation Achat/utilisation d’un accessoire de marche Achat/utilisation d’équipement standard pour les transferts à la toilette, au bain et au lit

Achat/utilisation d’équipement hors standard Recommandations des aides techniques dans un environnement physique hors standard pour les soins à domicile

Travail social Relocalisation d’un usager en RI Ouverture d’un régime de protection

Ouverture d’un régime de protection en situation de maltraitance Évaluation pour requête de soins

Le tableau suivant guide le professionnel afin qu’il assure son devoir de diligence attendu par la DSAD et la DSIPP. Il propose une gradation de

l’accompagnement lors des suivis attendus en tenant compte de la vulnérabilité de la personne et du risque de préjudice. Ainsi, le droit

d’autodétermination de l’usager et sa capacité à faire ses choix sont reconnus. C’est d’ailleurs un indicateur d’une pratique collaborative entre

l’intervenant, l’usager et son milieu. Tous les usagers ont des droits et des valeurs, et tous, même les personnes jugées inaptes, doivent être

intégrés dans le processus décisionnel. Il faut rappeler le potentiel de l’usager de compenser lui-même ses situations d’handicap et d’accepter

lui-même ses risques.

Tableau des suivis professionnels attendus selon le risque de préjudice

Pour la fin d’épisode de services, se référer aux tableaux des interventions réalisées pour chacun des groupes professionnels.

En tout temps, peu importe le risque de préjudice, l’information transmise à l’usager ou à ses proches doit toujours se faire en utilisant un langage accessible et en clarifiant les termes qui tiennent compte des caractéristiques personnelles et culturelles de l’usager ou de ses proches. Ces informations doivent être fournies par écrit à l’usager et s’écrire au dossier.

Risque de préjudice

Faible S’il y a des démarches, celles-ci sont faites par l’usager ou ses proches

Les recommandations sont expliquées et démontrées lors de l’évaluation

Un suivi n’est pas nécessaire

Autres facteurs pouvant être considérés ▪ L’environnement physique de l’usager

(insalubrité, encombrement) ▪ La fréquence à laquelle l’usager aura à

effectuer la tâche ou l’activité ▪ Le nombre de personnes dont dispose

l’usager pour le soutenir (un proche vs plusieurs auxiliaires de santé et services sociaux (ASSS) différents)

▪ Etc...

Modéré

S’il y a des démarches, le professionnel guide l’usager afin que celui-ci les effectue plus facilement

Les recommandations sont expliquées et démontrées lors de l’évaluation

Un suivi se fait généralement par téléphone, une VAD peut être nécessaire

Important

S’il y a des démarches, le professionnel les effectue pour l’usager

Les recommandations sont expliquées et démontrées plus d’une fois et doivent être vérifiées au moins une fois après la VAD pour évaluation.

Un ou plusieurs suivis par des visites à domicile sont nécessaires


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Tenue de dossier

Les notes chronologiques sont de courtes inscriptions au dossier, sur un formulaire conçu à cette fin; elles ont pour fonction de suivre le déroulement des services offerts à l’usager par le professionnel. Ces notes chronologiques servent tout autant d’aide-mémoire au professionnel que de moyen de transmettre des renseignements à d’autres professionnels pour assurer la continuité des services. Elles doivent être justes, pertinentes et concises.

À éviter :

Les verbatim ou transcriptions d’entrevue, les récits détaillés;

Les commentaires discriminatoires et préjudiciables;

Toute allusion à un conflit avec un collègue, un supérieur, un établissement ou autre instance;

Tout préjugé ou jugement de valeur;

Les abréviations, les sigles, ou les symboles qui ne sont pas approuvés par le service des archives.

Une note au dossier3 indique une action significative réalisée par un intervenant du CSSS, par exemple :

Description de l’activité réalisée, d’une décision, d’un acte professionnel;

Description de l’évolution de la situation, de l’efficacité des interventions;

Description de l’évolution chronologique de la situation de l’usager (en rapport avec le plan d’intervention de l’usager qui en découle);

Absence de l’usager lors d’un rendez-vous ou d’une rencontre prévue;

Prise, confirmation ou annulation d’un rendez-vous;

Tout message significatif laissé sur un répondeur;

Communication d’information contenue au dossier entre intervenants afin d’assurer une continuité des services.

Une note requiert la saisie d’une intervention dans SIC+ (intrant).

La rédaction des notes au dossier varie selon la nature de l’intervention. L’estimation du temps de rédaction doit tenir compte de différents

facteurs tels :

Le motif de la demande de services;

La présence ou non d’un dossier documenté;

Le type de note (évaluation, note d’évolution, fin d’intervention);

Les formulaires à compléter;

Les types de démarches (juridiques, programme d’adaptation de domicile (PAD), contacts avec le médecin traitant...).

3 CSSS DE ST-LÉONARD ET ST-MICHEL (2012). Cadre de référence, Normes et standards de la pratique psychosociale, 31 p.


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Ainsi le temps de rédaction peut s’estimer:

Pour une évaluation initiale : 45 à 90 minutes

Pour un Outil d’évaluation multiclientèle (OEMC), une demande de services résidentiels et une demande au

Centre de réadaptation en déficience intellectuelle de Québec (CRDIQ), PAD: temps moyen de 120 minutes

Pour une note d’évolution : 15 à 30 minutes

Pour une note de fermeture : 15 à 30 minutes

Délai de dépôt au dossier

Pour une évaluation initiale : l’évaluation doit être rédigée et déposée au dossier de l’usager dans un délai maximum de 7 jours

ouvrables;

Pour une note d’évolution : les notes doivent être inscrites après l’intervention, mais dans un délai de 48 à 72 heures suivant l’activité

elle-même. Il est nécessaire d’inscrire également l’heure de l’activité. Cependant, dans les cas urgents, aigus ou instables et dans les

situations graves, complexes ou litigieuses, les notes évolutives doivent être inscrites dans les 24 heures suivant l’activité;

Pour une note de fermeture : les notes doivent être rédigées et déposées au dossier de l’usager dans un délai maximum de 72 heures

ouvrables;

Pour les statistiques : les statistiques doivent être colligées immédiatement après la rédaction des notes évolutives. De plus, elles doivent

être saisies en respect du cadre normatif d’I-CLSC.

5.2. Charge de cas et charge de travail

Une charge de cas optimale tient compte du niveau de complexité des dossiers et du temps de travail disponible pour les activités cliniques

(CAOT, CPA & CASPLA, 2011; Syndicat des ergothérapeutes du Québec, 2003, OTSTCFQ, 2009). Les associations canadiennes des

ergothérapeutes, physiothérapeutes et orthophonistes (CAOT, CPA & CASPLA, 2011) estiment que généralement 70 % du temps de travail est

employé aux activités directes et indirectes associées à l’usager et 30 % du temps de travail est consacré aux activités cliniques et administratives

non associées à l’usager. Ce ratio a été établi sur une base annuelle afin d’avoir un portrait global du temps professionnel disponible. Les

vacances, absences et maladies sont donc intégrées à ce ratio puisqu’il faut tenir compte de ces données pour évaluer le temps réel dont dispose

le professionnel.


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Charge de cas et charge de travail

Exemple de calcul4

Heures (H) travaillés Charge de travail Charge de cas

Pour un mois 4 x 35 H : 140 H

10% de 140H = 14 H de vacances/maladie/congés

140H – 14H = 126H de temps de travail

20% de 126H = 25,2H liées aux activités cliniques non associées à l’usager et aux activités administratives

126H -25,4 = 100,8 H

100,8 H/mois disponible pour les activités directes et indirectes associées à l’usager

4 CAOT, CPA, CASPLA (2011). Outils de gestion prévisionnelle du nombre de cas en ergothérapie, physiothérapie et orthophonie au Canada., page 21.

CHARGE DE CAS (70%) Activités associées à l’usager

CHARGE DE TRAVAIL (30%)

Activités cliniques non associées à l’usager et activités administratives

ACTIVITÉS DIRECTES

Les activités en présence de l’usager

Les appels téléphoniques avec l’usager pour assurer le suivi du dossier

TÂCHES ADMINISTRATIVES

Statistiques et démarches reliées à SIC+, feuilles de temps, frais de déplacement

Participation aux rencontres : o Rencontres hebdomadaires o Rencontres administratives o Rencontres d’accompagnement o Rencontre de mesures de soutien clinique, etc

Participation à des comités internes et externes

Soutien des pairs et collègues

Supervision de stagiaires

Évaluation, suivis, accompagnement et autres non en lien direct avec un usager

Activités de formation

Entretiens cliniques

Formations internes/externes

Correspondances/courriels

Vacances/absences/maladies

Délais reliés au fonctionnement interne et à l’organisation des services (accès aux dossiers, recherche d’informations, informatique, autres tâches cléricales)

ACTIVITÉS INDIRECTES

Les rencontres et les appels téléphoniques avec les autres professionnels et l’entourage de l’usager

Les correspondances en lien avec l’usager

Les démarches d’orientation, de liaison et de références

L’analyse et la tenue de dossier, rédaction de notes d’évolution, rapports d’évaluation, bilans d’intervention, formulaires/démarches pour équipements et/ou ressources/programmes d’exercices

La rédaction du PI, PII, PSI, OEMC, PSIAS

Les activités en lien avec la collaboration interprofessionnelle (interne et externe)

Les déplacements pour se rendre chez l’usager (plus long en période hivernale)

La pratique en ergothérapie

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Révision de la charge de cas

Les charges de cas de tous les intervenants selon les cotes de complexité pour chaque dossier sont révisées régulièrement par le coordonnateur

professionnel ou l’ASI afin de s’assurer que les dossiers ouverts sont actifs et correspondent à l’offre de service attendue selon les orientations

du programme. Cette démarche permet aussi d’évaluer la pertinence des interventions offertes, soutenir les intervenants pour planifier les

démarches à faire. Tous les dossiers pour lesquels un épisode de services est terminé, et qui sont toujours dans la charge de cas de l’intervenant,

sont alors fermés ou réorientés vers la bonne ressource, le cas échéant.

Révision de la charge de travail

La révision de la charge de travail est une responsabilité partagée entre l’intervenant et son chef de programme. Elle se fait par des rencontres

régulières et permet d’échanger dans une vision globale incluant la charge de cas de l’intervenant en lien avec les orientations du programme.

C’est à ces moments que la proportion du temps accordé à la charge de travail pourra être réévaluée. Par exemple, l’implication de l’intervenant

à différents comités, la participation à certaines formations pourraient être reconsidérée. Les besoins de formation peuvent aussi être identifiés

dans ce contexte de révision de la charge de travail.

Voici quelques repères identifiés dans le Cadre de référence en travail social permettant de guider les choix professionnels et administratifs dans

la détermination de la charge de cas et de travail. Ces repères peuvent également s’appliquer aux autres groupes professionnels :

▪ Le nombre de situations où l’intervenant est désigné intervenant pivot;

▪ Le nombre de suivis;

▪ Le nombre de situations de maltraitance;

▪ Le nombre de «situations» : situations individuelles, de couples ou situations familiales;

▪ Le nombre de dossiers en évaluation ou en consolidation;

▪ La contribution à la supervision d’étudiants;

▪ La contribution au soutien des nouveaux professionnels de l’équipe;

▪ Les représentations sur des comités, groupes de travail, etc;

▪ La présence des autres intervenants du CSSS présents au dossier ainsi que les partenaires externes.

D’autres éléments peuvent aussi être pris en compte. L’intervenant doit être en mesure de justifier ses choix en termes de fréquence ou de durée d’intervention. De plus, il doit avoir le soutien clinique et les conditions minimales requises pour lui permettre d’organiser son travail de façon efficiente tout en assurant un suivi sécuritaire de la clientèle.


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5.3 Gestion de la liste d’attente

Bien que tous les efforts soient déployés pour offrir l’accessibilité aux services dans les meilleurs délais, il peut exister une liste d’attente pour l’accès aux services professionnels. Le nombre de demandes en attente varie selon les périodes de l’année ou selon les ressources professionnelles disponibles. La gestion de la liste d’attente est sous la responsabilité de l’établissement. Les chefs de programme gèrent la liste d’attente pour leur secteur d’activités. Ils s’assurent que les dossiers sont pris en charge selon l’ordre de priorité et dans les délais prévus selon l’offre de service. Pour tous les programmes, le chef de programme demeure imputable des décisions en cas de litige.

La liste d’attente est une responsabilité partagée entre le chef de programme et les intervenants qui doivent tenir compte de cette réalité dans la planification et le suivi de leur charge de cas respective. Les équipes sont informées de façon régulière de la teneur et de la mise en priorité des demandes de services en attente selon leur secteur d’activités.


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6. LA PRATIQUE EN ERGOTHÉRAPIE

Les ergothérapeutes ont une capacité unique d’examiner l’interaction complexe des compétences psychosociales, physiques et émotionnelles et

d’aider les usagers à acquérir des habilités fondamentales pour vivre dans la communauté (Association canadienne de soins et services à

domicile, 2011). Optimiser les habiletés fonctionnelles est essentiel pour soutenir le désir de vivre à domicile d’une population vieillissante avec

plusieurs comorbidités. La diversité, la complexité et l’isolement du travail en première ligne nécessite des connaissances avancées de la pratique

de l’ergothérapie ainsi que des habiletés en gestion de cas, en consultation, en réseautage, en éducation et en supervision des proches et du

personnel auxiliaire (Lysack et coll., 1995; Mitchell et coll., 2004).

Une revue systématique de Stolee et coll. (2011) conclut que la réadaptation à domicile (ergothérapie et physiothérapie) est une alternative

efficace à la réadaptation réalisée en établissement. De plus, Cook et coll. (2013) ont démontré que la réadaptation à domicile (ergothérapie

et/ou physiothérapie) pour une courte durée améliore les résultats fonctionnels, diminue l’utilisation des services (congé des soins à domicile) et

prolonge le temps avant l’hébergement et la mort. Des revues systématiques de la littérature démontrent l’efficacité de l’ergothérapie à domicile

auprès d’une clientèle présentant des problématiques variées (démence, accidents cérébrovasculaires, maladies pulmonaires obstructives

chroniques, cardiaques, musculo-squelettiques, arthrite, dégénération maculaire, soins palliatifs, santé mentale) (ACE, 2013; Burkhardt, 2012;

Craig, 2012; Leland et coll., 2012; Schaber, 2010).

Les activités professionnelles suggérées dans la littérature en ergothérapie pour les soins à domicile incluent l’optimisation de la participation

aux activités significatives, la promotion de la santé, l’évaluation de l’aptitude à la conduite automobile, l’adaptation du domicile et l’intervention

multi-composante pour prévenir les chutes (ACE, 2013; Burkhardt, 2011; Craig, 2012; Steultjens et coll., 2004; Winter et coll., 2012).

6.1 La pratique en ergothérapie au soutien à domicile

Le choix des interventions présentées dans ce guide tient compte des meilleures pratiques mentionnées précédemment et de la contribution

distinctive de l’ergothérapeute à ses activités réservées et partagées avec d’autres professionnels au sens de la Loi (PL no 21 et Loi 90).

Le Code des professions définit le champ d’exercice de l’ergothérapie ainsi :

« Évaluer les habiletés fonctionnelles, déterminer et mettre en œuvre un plan de traitement et d’intervention, développer, restaurer ou

maintenir les aptitudes, compenser les incapacités, diminuer les situations de handicap et adapter l’environnement dans le but de favoriser

l’autonomie optimale de l’être humain en interaction avec son environnement. »


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Les activités réservées aux ergothérapeutes et applicables dans leur travail au soutien à domicile (article 37,1, du Code des professions) :

Procéder à l'évaluation fonctionnelle d'une personne lorsque cette évaluation est requise en application d'une loi;

Évaluer la fonction neuro-musculo-squelettique d'une personne présentant une déficience ou une incapacité de sa fonction physique;

Prodiguer des traitements reliés aux plaies;

Décider de l’utilisation des mesures de contention et d’isolement;

Évaluer les habiletés fonctionnelles d’une personne atteinte d’un trouble mental ou neuropsychologique attesté par un diagnostic ou par

une évaluation effectuée par un professionnel.

Les interventions réalisées en ergothérapie ont été classifiées en 8 catégories :

Participation et sécurité aux habitudes de vie (activités de la vie quotidienne (AVQ) et activités de la vie domestique (AVD) et la

prévention des chutes);

Traitements reliés aux plaies;

Alternatives aux mesures de contrôle;

Soins palliatifs;

Barrières architecturales et programme d’adaptation de domicile (PAD);

Aides à la mobilité (tri et quadriporteur /ambulateur);

Évaluation des habilités fonctionnelles des personnes atteintes de déficits cognitifs (ex. maladie d’Alzheimer, séquelles d’un traumatisme

crânio-cérébral, condition associée, sclérose en plaques, etc.)2;

Évaluation des habilités fonctionnelles dans la contribution d’une demande d’ouverture d’un régime de protection5.

6.2. Le mandat et la tenue de dossiers en ergothérapie

La pratique de l’ergothérapie tient compte de la disponibilité des ressources et respecte les critères de priorité établis pour assurer le suivi de la

liste des usagers en attente de services (2e Domaine de compétences – Référentiel de compétences de l’OEQ, 2010). La conduite du processus

d’intervention est balisée par l’offre de service et le mandat consultatif préconisé par la DSAD. L’intervention ergothérapique privilégie

l’approche court terme et de type consultatif (exposé clair des éléments liés à l’opinion professionnelle ou aux recommandations, y compris les

objectifs spécifiques qui peuvent leur être associés). Le processus d’ergothérapie consultatif implique que l’évaluation s’étend sur 1 à 3 visites (4

rencontres d’évaluation au maximum pour un cas de complexité problématique (x4)) et que les interventions/recommandations sont réalisées

en cours d’évaluation et dans les suivis. Les suivis sont indiqués au dossier sous la forme à faire, conduite ou à venir et non plan d’intervention

5 Il est à noter que les deux dernières interventions sont nouvelles dans l’offre de service et les standards sont à essayer et à développer


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(qui comprend les objectifs spécifiques, les modalités et les moyens d’intervention). Ces principes correspondent à un mandat ciblé et de courte

durée en ergothérapie selon les défis et les buts occupationnels de l’usager et en fonction de l’offre de service.

Le rapport est de type combiné/consultatif. Le rapport ou les notes au dossier doivent indiquer le degré de compréhension et d’acceptation des

recommandations et le suivi à faire selon les principes décrits dans ce guide. Les motifs de cessation sont déterminés avec les outils suivants : les

tableaux Suivis professionnels attendus selon le risque de préjudice (Section 4), et Les stades d’un épisode de services en ergothérapie (section 6

plus bas) et l’offre de service en ergothérapie.

La note de fin d’intervention doit inclure :

le degré d’atteinte des objectifs;

l’état des habiletés fonctionnelles;

le motif de cessation;

les conclusions ou recommandations finales transmises à l’usager ou à son représentant légal;

la signature de l’ergothérapeute.

Les modalités possibles pour indiquer ces informations peuvent être les suivantes :

intégrées dans le rapport;

une note chronologique au dossier ; ou

une note de fin d’intervention à part (formulaire Note de fin d’intervention).

Le niveau de détail à réévaluer (selon le changement fonctionnel) et à inclure doit considérer la durée de l’épisode de services et l’ajout ou le

maintien des objectifs. Dans la majorité des cas, pour un mandat consultatif de courte durée dont l’évaluation de l’état fonctionnel demeure

stable, en absence de l’ajout des objectifs ou lors d’un décès de l’usager, une note chronologique est à préconiser.

Le formulaire Note de fin d’intervention peut s’avérer utile lors d’un changement significatif de l’état fonctionnel en cours d’intervention

(nouvelles évaluations réalisées pour de nouvelles problématiques) et/ou lors d’une modification significative des objectifs spécifiques ou des

recommandations.

Afin d’assurer la continuité des services entre ergothérapeutes, un note de transfert précisant les suivis à faire est requise. Un sommaire de

l’état fonctionnel est requis seulement lorsqu’il y a des nouvelles problématiques/changement des recommandations depuis le rapport

consultatif. Advenant l’absence d’une note de transfert, l’ergothérapeute doit démontrer une connaissance complète des faits. Le délai de prise

en charge (révision du dossier, contact initial avec l’usager) pour le transfert d’une charge de cas complète ainsi que d’un nouveau cas est d’une

semaine maximum.


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6.3. Modèle de pratique et schèmes de références

Pour l’ensemble des activités en ergothérapie, voici les stades du processus d’intervention selon le Modèle canadien du processus de

pratique (MCPP) et le Modèle canadien du rendement et de l’engagement occupationnel (MCREO). Il ne s’agit pas ici d’étapes ou de

rencontres distinctes, mais bien d’actions dans le processus clinique qui peuvent survenir simultanément ou encore durant une même

rencontre. Toutes les actions doivent être faites avec l’usager et en partageant le pouvoir décisionnel. Les schèmes de références utilisés

sont l’approche biomécanique (prévention de la déformation, maintien des capacités, correction et compensation des déficiences) et

l’approche communautaire (apprentissage par la pratique dans les contextes réels). L’autodétermination et le choix de vivre à domicile

avec les risques inclus, sont valorisés dans la pratique de l’ergothérapie centrée sur l’usager au CSSSVC.

STADES D’UN ÉPISODE DE SERVICES EN ERGOTHÉRAPIE

Initiation du contact

Identifier au préalable des difficultés occupationnelles potentielles selon la référence et l’information disponible (OEMC, référent)

Expliquer le mandat consultatif; rechercher la coopération et l’engagement de l’usager à participer au processus ergothérapique

Établissement des balises

Inciter l’usager à préciser ses attentes, valeurs et désirs

Se concerter avec l’usager afin de préciser l’offre de service en ergothérapie et promouvoir le travail de partenariat

Collaborer à identifier et prioriser les difficultés occupationnelles et buts occupationnels, perçus et potentiels

Évaluation Déterminer les éléments et le niveau de détails à recueillir ainsi que les sources d’information suffisantes à obtenir afin d’interpréter les résultats

Analyse Faire les liens entre les facteurs personnels, les facteurs environnementaux et les habitudes de vie

Statuer sur le rendement occupationnel et les risques pour le maintien à domicile s’il y en a lieu

Objectifs spécifiques/ Recommandations

Déterminer les objectifs spécifiques afin d’adresser les défis occupationnels prioritaires et les recommandations/moyens pour assurer le maintien à domicile

Formuler les objectifs spécifiques de façon réaliste selon l’offre de service, le désir du changement de l’usager et ses ressources

Identifier des recommandations/moyens pour permettre à l’usager d’accomplir ses autres défis et buts occupationnels (nommés mais non prioritaire pour le maintien à domicile)


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Suivis Déterminer la nature et la durée du suivi selon la cote de complexité en ergothérapie et l’algorithme décisionnel du risque de préjudice

En présence d’une cote de 3 ou 4, prévoir les démarches afin de réduire le niveau de complexité à une cote de 0, 5 à 2 à l’intérieur de 3 mois

Fermeture de l’épisode/fin du suivi

S’assurer que les recommandations ont été transmises, expliquées et démontrées à l’usager et/ou ses proches

Mettre fin aux suivis selon l’algorithme décisionnel du risque de préjudice (la vulnérabilité de l’usager et la complexité de l’activité). Tenir compte de l’impact de la fermeture du dossier en ergothérapie (ex. possible détérioration fonctionnelle de l’usager) : Cote de complexité 0,5 à 2 : Fermeture lorsque l’usager ou le réseau est informé et comprend les

recommandations (risques acceptables) Cote de complexité 3 et 4 : Fermeture lorsque les risques potentiels deviennent acceptables

Un risque acceptable de détérioration fonctionnelle implique que les conséquences sont si minimes ou les avantages connexes (perçus ou

réels) si importants que des personnes sont disposées à le prendre ou à y être exposées. Il réfère à une probabilité très faible que des

effets nocifs touchent la santé des personnes exposées quotidiennement tout au long de leur vie (Santé Canada, 2000).

6.4. Tableaux des interventions réalisées en ergothérapie

Pour chacune des interventions principales réalisées en ergothérapie, un guide de standards pour le processus d’intervention a été élaboré

sous forme de tableaux. Les tableaux de standards sont un guide pour le clinicien et en aucun moment ils ne remplacent le raisonnement

clinique et le jugement professionnel. Les choix spécifiques des outils d’évaluation et les modalités d’intervention sont variables selon le

profil de l’usager et le jugement clinique de l’ergothérapeute. Les outils d’évaluation standardisés sont préconisés, mais Mitchell et al.

(2004) indiquent que les outils sont souvent réductionnistes et inappropriés pour le contexte de l’évaluation naturelle en action à domicile.

Ceci souligne l’importance du raisonnement clinique complexe.

6.5 Nature des charges de cas et de travail en ergothérapie

Méthodologie

Les standards ont été établis par consensus, en fonction de l’expérience des ergothérapeutes ayant participé au groupe de travail. Lorsque

possible, les standards ont été comparés aux données probantes disponibles pour la qualité et aux pairs pour les normes d’accessibilité et

d’efficience (Syndicat des ergothérapeutes du Québec, 2003 et GTA stroke network, 2005). Il importe de préciser qu’à ce jour, il n’existe

pas de standards contemporains basés sur des données probantes pour définir ce que peut représenter une charge de cas acceptable et

un ratio en nombre de dossiers pour un intervenant. Une période d’essai est requise afin de confronter ces données à la réalité vécue sur

le terrain et ainsi s’assurer de leur applicabilité.


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La gestion professionnelle de la charge de cas tient compte des standards de pratique suivants, du mandat et de l’offre de service, des

besoins des usagers et du financement/allocation des ressources du MSSS. L’intervenant doit avoir le soutien clinique et les conditions

minimales requises pour lui permettre d’organiser son travail de façon à assurer un suivi sécuritaire de la clientèle.

Attentes de la DSAD :

SAD

Personnes âgées

Prise en charge minimale : 8 nouveaux dossiers par mois ou plus si dossier urgent ou disponibilité

La charge de cas pondérée selon la cote de complexité en ergothérapie sera à déterminer

DI-DP-TSA Prise en charge : 3 nouveaux dossiers par mois ou plus si dossier urgent ou disponibilité

La charge de cas pondérée selon la cote de complexité en ergothérapie sera à déterminer


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Interventions réalisées en Ergothérapie

Participation et sécurité aux habitudes de vie (activités de la vie quotidienne (AVQ) et activités de la vie domestique (AVD) et la prévention des chutes) Cas standard

Évaluation et Analyse

Fréquence : SAD : 1 à 2 visites DI-DP-TSA: 2 à 3 visites6

Durée : SAD : 60 à 75 minutes/visite DI-DP-TSA : 60 à 90 minutes/visite

Évaluer les difficultés/buts occupationnels établis avec l’usager et ses aidants

Identifier les facteurs qui augmenteront ou diminueront l’accomplissement sécuritaire des difficultés occupationnelles dans le

maintien à domicile

Identifier les risques à la sécurité (chutes, épuisement, etc.) qui pourraient compromettre le maintien à domicile

Objectifs/

Recommandations possibles

Identifier les stratégies d’adaptation et de compensation des déficiences pour accomplir les buts occupationnels de l’usager et ses aidants

Appliquer le continuum de prévention des chutes

Faire les essais et conclure sur les aides techniques et ressources pertinentes

Informer l’usager et ses proches de l’ensemble des démarches pour se procurer leurs aides techniques

Enseigner à l’usager et aux aidants (l’utilisation des aides techniques, les approches relationnelles, l’éducation sur la maladie, les conséquences fonctionnelles, etc.) o Effectuer la démonstration et fournir les dépliants/directives écrites en tout temps o Effectuer les autres suivis selon l’algorithme du risque de préjudice

Organiser les services

Informer l’usager et ses aidants des risques de sécurité identifiés; suivis selon l’algorithme du risque de préjudice

Nombre et durée des suivis

SAD : 1 à 2 visites de suivi (1 à 4 visites au total) DI-DP-TSA : 1 à 3 visites de suivi (1 à 6 visites au total)

45 à 75 minutes/visite

Durée de l’épisode de services

SAD : 4 à 6 semaines au total DI-DP-TSA : 6 à 12 semaines au total

6 En DI-DP-TSA, la condition de santé des usagers complexifie souvent l’évaluation et les recommandations/suivis


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Traitements reliés aux plaies

Cas standard


Fréquence : SAD : 1 à 2 visites DI-DP-TSA : 1 à 2 visites

Durée : SAD : 60 à 75 minutes DI-DP-TSA : 60 à 90 minutes

Évaluer les habiletés fonctionnelles en tenant compte des facteurs liés à :

La personne (l’état de conscience, les capacités sensorielles, motrices (posture), cognitives et l’état émotif (attitude et comportement))

L’environnement (surfaces en contact avec la personne, aides techniques, disponibilité et capacité des aidants) L’occupation (occupations significatives et habitudes de vie, méthodes de transfert et de changements de position (lit, fauteuil))

Évaluer les facteurs étiologiques et déterminer leur impact sur la plaie/risque de plaie et sur les occupations significatives/habitudes de vie (échelle de Braden, Norton ou Waterloo)

Dépister les indices de maltraitance selon le guide7

Objectifs/ Recommandations possibles

Réduire les facteurs de risque et agir sur les causes pour la prévention et la guérison des plaies de pression

Favoriser la participation aux occupations significatives/habitudes de vie : o Afin de préserver l’autonomie pour s’alimenter et s’hydrater pour une nutrition optimale o Afin d’optimiser la sécurité des transferts et de la mobilité (considérer la friction et le cisaillement)

Déterminer les interventions à mettre en place pour le positionnement couché et assis : o Établir un horaire de positionnement pour un cycle de 24 heures o Envisager des surfaces thérapeutiques au lit et assis (considérer la nature et la durée de la pression et les exigences

fonctionnelles, selon une approche curative ou préventive) o Considérer la réduction et le contrôle de la douleur dans le choix des recommandations o Tenir compte de l’humidité et la chaleur dans le choix approprié des équipements

Appliquer le Programme de soins des plaies du CSSSVC (références interdisciplinaires)

Informer l’usager et ses aidants sur les facteurs de risque à modifier et les équipements et stratégies suggérés (suivis selon l’algorithme du risque de préjudice)


SAD et DI-DP-TSA : 1 à 3 visites 30 à 45 minutes


SAD et DI-DP-TSA : 8 à 16 semaines

7 7 Ministère de la santé et des services sociaux du Québec (2013) Guide de référence : Pour contrer la maltraitance envers les personnes aînées


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Alternatives aux mesures de contrôle Cas standard


Fréquence :

Durée :

1 à 2 visites

60 à 90 minutes

Évaluer les habiletés fonctionnelles, les habitudes de vie, les manifestations comportementales et les facteurs environnementaux

Déterminer si l’équipement en question est une mesure de contrôle selon la notion du but visé dans le Protocole sur l’utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle du CSSSVC

Identifier les défis de l’aidant dans le rendement occupationnel et le maintien à domicile

Déterminer les facteurs sous-jacents possibles des comportements à risque

Identifier les risques spécifiques pour l’usager avec l’utilisation continue de la mesure de contrôle

Identifier les facteurs qui assureront ou compromettront le maintien à domicile sans l’utilisation de mesures de contrôle

Dépister des indices de maltraitance

Objectifs/

Recommandations possibles

Proposer des mesures de remplacement/stratégies alternatives en tenant compte des comportements à risque de l’usager

Faire les essais afin de valider l’efficacité des interventions proposées (utilisation des grilles d’observations au besoin) et conclure sur les mesures de remplacement/stratégies alternatives appropriées pour le milieu de vie spécifique de l’usager

Informer et expliquer verbalement, et par écrit au besoin, aux aidants (proches et personnel auxiliaire) les causes possibles des comportements à risque, les risques associés à l’utilisation des mesures de contrôle et les bénéfices des alternatives

Informer l’usager et ses aidants de l’ensemble des démarches pour se procurer les aides techniques et des risques de sécurité identifiés (suivis selon l’algorithme du risque de préjudice)

Aviser le supérieur immédiat, si l’utilisation d’une mesure de contrôle est maintenue après les interventions. Des démarches doivent être initiées conjointement avec l’équipe psychosociale pour assurer la protection de l’usager vulnérable


Fréquence : Durée moyenne :

1 à 3 visites 30 à 60 minutes/visite

Durée de l’épisode de services 4 à 12 semaines


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Soins palliatifs

Cas standard


Fréquence : Durée :

1 à 2 visites 60 à 90 minutes

Évaluer les difficultés/buts occupationnels établis avec l’usager et ses aidants

Identifier les facteurs qui assureront ou compromettront le maintien à domicile en fin de vie (surtout l’impact de la douleur et la fatigue, l’épuisement et la sécurité des aidants et les désirs de fin de vie)

Objectifs/

Recommandations et suivis possibles

Identifier les stratégies d’adaptation et les compensations des déficiences dans les difficultés/buts occupationnels de l’usager et ses aidants en considérant : o La qualité de vie de l’usager et ses proches o La souffrance physique et psychologique

Faire les essais et conclure sur les aides techniques et les ressources pertinentes

Informer l’usager et ses proches de l’ensemble des démarches pour se procurer les aides techniques;

Enseigner à l’usager et aux aidants (l’utilisation des aides techniques, les approches relationnelles, l’éducation sur la maladie et les conséquences fonctionnelles, etc.) o Faire la démonstration et remettre des dépliants/directives écrites en tout temps o Effectuer les autres suivis selon l’algorithme du risque de préjudice

Organiser les services

Identifier les modifications afin de prévenir l’apparition de nouveaux problèmes (plaies, chutes, etc.) o Effectuer le suivi selon l’algorithme du risque de préjudice


Fréquence : 1 à 3 visites

Durée moyenne : 30 à 60 minutes


Considérant la variabilité de l’autonomie de l’usager pendant l’épisode de services, aucun temps précis n’est établi pour la fermeture de l’épisode

Critères de fermeture :

Maintien de la qualité de vie dans les habitudes de vie et stabilité de l’évolution de la maladie

Prise en charge par un autre établissement

Décès


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Barrières architecturales et Programme d’adaptation de domicile (PAD)

Cas standard


Fréquence 3 visites Durée : Visite 1 et 2 : 60 à 90 minutes/visite Visite 3 : 120 à 180 minutes

Visite 1 et 2

Évaluer les habiletés fonctionnelles en tenant compte des facteurs liés à :

La personne (les capacités motrices, cognitives et sensorielles ainsi que ses valeurs et buts occupationnels spécifiques)

L’environnement (barrières actuelles et potentielles, besoins des aidants)

L’occupation (exigences de l’environnement nécessaires afin de réaliser ses habitudes de vie et déplacements selon le choix du moyen/méthode de l’usager).

Visite 3 Procéder à l’évaluation conjointement avec le mandataire pour déterminer les possibilités d’aménagement selon les buts/difficultés occupationnelles déterminés avec l’usager

Objectifs/ Recommandations et suivis possibles

Identifier les stratégies d’adaptation/compensatoires et les modifications environnementales possibles pour accomplir les buts

occupationnels de l’usager et ses aidants en tenant compte des facteurs suivants :

o La sécurité de l’usager et des aidants dans la prestation des soins et déplacements o L’acceptation de son état fonctionnel, le pronostic, le désir de changement, l’investissement en temps et les capacités

financières de l’usager et ses proches o Les risques et bénéfices pour l’usager et ses proches s’il n’y a pas de modification environnementale

Faire les essais et conclure sur les aides techniques et les ressources pertinentes

Informer l’usager et ses proches de l’ensemble des démarches pour se procurer les aides techniques :

o Faire la démonstration et remettre des dépliants/directives écrites en tout temps

o Effectuer les autres suivis selon l’algorithme du risque de préjudice;

Informer l’usager et ses proches de l’ensemble des démarches et de leurs responsabilités auprès de leur propriétaire (si

locataire) et des contracteurs pour la réalisation du processus PAD (suivis à effectuer selon l’algorithme du risque de préjudice)

Soumettre le formulaire SHQ et ses annexes

Réaliser une visite pour s’assurer de la conformité des travaux en cas de PAD

Enseigner à l’usager et aux aidants l’utilisation des aides techniques complexes et l’entraînement pour l’utilisation sécuritaire des équipements

Informer l’usager et ses aidants des risques identifiés pour la sécurité (suivis selon l’algorithme du risque de préjudice)

Nombre et durée des suivis et de l’épisode

Fréquence : 2 à 3 visites Durée moyenne : 60 à 90 minutes Durée de l’épisode de services : 6 à 12 mois

8

8 Délai possible lié au mandataire et à l’usager (prise de décision difficile, démarches requises pour faire accomplir les travaux par les entrepreneurs,

défrayer les coûts d’adaptation excédant la subvention du PAD) (OEQ, 2013).


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Aide à la mobilité (tri-quadriporteur/ambulateur)

Cas standard


Fréquence :

Durée :

2 visites

Visite 1 : 60 à 90 minutes Visite 2 : 90 à 120 minutes

Visite 1 Évaluer les habiletés fonctionnelles en tenant compte des critères d’éligibilité du programme MSSS et des facteurs liés à

La personne (les capacités motrices, cognitives et sensorielles)

L’environnement (l’existence ou l’absence des barrières pour l’entreposage, l’accès et l’utilisation à l’extérieur possibles)

L’occupation (les habitudes de vie) visée par l’usager avec l’utilisation d’une aide à la mobilité, les transferts et déplacements)

Visite 2 Évaluer la capacité à conduire et à utiliser l’équipement dans l’environnement de façon sécuritaire

Objectifs/

Recommandations et suivis possibles

Identifier les stratégies d’adaptation et de compensation des déficiences pour accomplir les buts occupationnels de l’usager

Identifier le type et/ou les caractéristiques de l’équipement répondant aux besoins

Informer l’usager et ses proches de l’ensemble des démarches et de leurs responsabilités auprès de leur médecin et de leur

compagnie d’assurances pour se procurer les aides à la mobilité avec le programme MSSS (suivis selon l’algorithme du risque de

préjudice)

Expliquer les options de location et d’achat privés possibles (suivis selon l’algorithme du risque de préjudice)

Soumettre les formulaires d’attribution des triporteurs/quadriporteurs/ambulateurs (Annexes IV à VII) au mandataire régional

du programme MSSS (IRDPQ)

Réaliser une visite de conformité lors de l’attribution de l’équipement par le programme (remplir le formulaire du programme d’attribution)

Effectuer un suivi selon l’algorithme du risque de préjudice si l’usager se procure son équipement au privé


Fréquence : 1 à 2 visites

Durée moyenne : 45 à 60 minutes

Durée de l’épisode de service

Durée de l’épisode : 2 à 6 mois9

9 Délai possible lié à l’attribution par le mandataire


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Grille des critères de complexité de la charge de cas en ergothérapie

DESCRIPTION DES CRITÈRES DE COMPLEXITÉ DES DOSSIERS

COTATION

CRITÈRES

DOSSIER PROBLÉMATIQUE (risques élevés – intensité

élevée) X4

DOSSIER COMPLEXE (risques élevés – intensité

moyenne) X3

DOSSIER MOBILISANT (risque modéré– intensité

minimale) X2

DOSSIER DE ROUTINE (risques peu élevés – complexité

faible) X1

DOSSIER DE MAINTIEN (risques peu élevés – peu

d’interventions) X0.5

Rendement occupationnel

TRÈS FAIBLE (incapable d’exécuter plusieurs habitudes de vie de base (se nourrir, se laver, se mobiliser, utiliser les toilettes); peu ou pas compensé)

MOYENNEMENT LIMITÉ (incapable d’exécuter plusieurs habitudes de vie; moyennement compensé)

MINIMALEMENT LIMITÉ (difficulté à exécuter plusieurs habitudes de vie; généralement compensées avec difficulté)

ACCEPTABLE (difficultés dans les habitudes de vie généralement compensées ou en voie de l’être)

ACCEPTABLE/BON (difficultés dans les habitudes de vie globalement compensées)

La personne

Plusieurs dimensions à évaluer Peu ou pas d’autocritique Incapacité de l’usager de se

prendre en charge (ex. inapte)

Plusieurs dimensions à évaluer Autocritique limitée Capacité d’autodétermination, mais

peu de capacités de prise en charge

Deux dimensions ou plus à évaluer

Autocritique adéquate à limitée Capacité d’autodétermination et

quelques éléments de prise en charge

Un ou deux dimensions à évaluer Autocritique adéquate à limitée Capacité d’autodétermination et

de prise en charge

Évaluation complétée Bonne autocritique ou

compensé Bonne capacité de prise en

charge de l’usager

L’environnement

Réseau inexistant, problématique ou épuisé

Absence de ressource/aucune ressource pouvant compenser les incapacités de la personne

Réseau social limité et/ou problématique

Accès à certaines ressources pouvant compenser minimalement ses incapacités

Risque d’épuisement du réseau, mais encore impliqué

Accès à certaines ressources pouvant compenser partiellement ses incapacités

Réseau d’aidants stable Accès à des ressources pouvant

compenser ses incapacités

Réseau d’aidants stables et impliqués

Accès à des ressources pouvant compenser ses incapacités

Risques

Risque omniprésent et imminent Maintien à domicile compromis

(ex. risque d’une hospitalisation ou d’un hébergement)

Risque documenté et omniprésent Maintien à domicile difficile et

problématique (ex. détérioration rapide en soins palliatifs, ≥ 1 chute par semaine)

Risque potentiel Maintien à domicile difficile (ex.

risque de chutes ou blessure non sur le point de se produire, multiples chutes par mois, mais non par semaine)

Risque identifié et acceptable Maintien à domicile assuré

Risque identifié et acceptable

Maintien à domicile assuré

Plan d’intervention Plusieurs objectifs à multiples

interventions à compléter à court terme (< 72 h)

Plusieurs objectifs à court et moyen terme (72h à 1 semaine)

Plusieurs objectifs à moyen terme (2 à 4 semaines)

Un ou plusieurs objectifs à moyen et long terme (4 à 12 semaines)

Objectifs généralement atteints sauf un objectif à long terme (≥12 semaines)

Intensité + fréquence des interventions

Situation qui requiert une intervention soutenue

Interventions quotidiennes ou aux 2-3 jours


Interventions 1 à 2x/semaine

Interventions non planifiées Interventions hebdomadaires ou

de façon sporadique qui demandent beaucoup de temps en lien avec la complexité

Interventions régulières planifiées Interventions mensuelles

Interventions ponctuelles Contrôle téléphonique ou

visite de contrôle

Complexité des démarches

Démarches complexes Dossier litigieux requérant une

vigilance accrue et une rédaction particulièrement rigoureuse

Démarches complexes et/ou inhabituelles avec une certaine complexité

Démarches nombreuses, mais qui sont peu complexes

Peu à pas de démarches concrètes Peu à pas de démarches

concrètes

Ce document est inspiré par la grille des critères de complexité développée par l’OTSTCFQ, les critères de complexité des dossiers en CLSC développés par le Syndicat des ergothérapeutes du Québec (2003) et le modèle canadien du rendement et de l’engagement occupationnels (MCREO).

La pratique en nutrition

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7. LA PRATIQUE EN NUTRITION

Le champ d’exercice des diététistes/nutritionnistes est défini à l’article 37c) du Code des professions (Loi 90).

« Évaluer l’état nutritionnel d’une personne, déterminer et assurer la mise en œuvre d’une stratégie d’intervention visant à adapter

l’alimentation en fonction des besoins pour maintenir ou rétablir la santé. »

S’y ajoute les activités en partage avec les autres aspects communs à toutes les professions, mais qui s’appliquent au champ d’exercice propre à

chacune d’elles (Code des professions, article 39,4) :

« L’information, la promotion de la santé et la prévention de la maladie, des accidents et des problèmes sociaux des individus, des familles et des

collectivités sont comprises dans le champ d’exercice du membre d’un ordre dans la mesure où elles sont reliées à ses activités

professionnelles.»

Les activités réservées que les diététistes/nutritionnistes au soutien à domicile peuvent exercer sont les suivantes :

« Déterminer le plan de traitement nutritionnel, incluant la voie d’alimentation appropriée, lorsqu’une ordonnance individuelle indique

que la nutrition constitue un facteur déterminant du traitement de la maladie» (Code des professions, article 37,1 a).

« Surveiller l’état nutritionnel des personnes dont le plan de traitement a été déterminé» (Code des professions, article 37,1 b).

7.1. La pratique en nutrition au soutien à domicile

Les interventions réalisées en nutrition ont été classifiées en huit (8) catégories

Le programme interdisciplinaire en soins de plaies;

La prévention des chutes (programme « Marche »);

Les pathologies gastro-intestinales;

Le diabète;

La dénutrition;

La dysphagie;

La nutrition entérale;

Les soins palliatifs.


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7.2. Tableau des interventions réalisées en nutrition

Pour chacune des interventions principales réalisées en nutrition, un guide de standards pour le processus d’intervention a été élaboré en

tableaux. Ces tableaux soutiennent la réflexion du clinicien et ne remplacent pas le raisonnement clinique et le jugement professionnel. Une

période d’essai est requise afin de confronter ces données à la réalité vécue sur le terrain et ainsi s’assurer de leur applicabilité.

Pour chacun des tableaux, les éléments suivants ont été analysés en fonction d’un cas standard de la grille des critères de

complexité de la charge de cas en nutrition

STADES D’UN ÉPISODE DE SERVICES EN NUTRITION

Évaluation Évaluation de l’état nutritionnel (selon les Normes de compétences du diététiste en nutrition clinique, OPDQ) incluant : les examens cliniques (physiques) et anthropométriques détaillés et l’évaluation clinique de la déglutition au besoin

Objectifs Les objectifs sont les buts à atteindre suite à l’évaluation en considérant l’offre de service, la raison de la consultation, le plan d’intervention et la capacité de l’usager

Plan d’intervention Détermination d’un plan d’intervention selon les normes reconnues par son ordre professionnel et selon un cheminement clinique comportant les objectifs, les stratégies d’interventions, notamment le plan de traitement nutritionnel (PTN), ainsi que les moyens de surveillance et les critères d’atteinte des résultats en fonction des attentes et des capacités de l’usager

Transmettre le PTN à l’usager, à la famille et à l’équipe interdisciplinaire

Suivis Application du plan d’intervention

Fréquence et durée des interventions

Suivi de l’évolution de l’état de la personne

Évaluation de l’efficacité et des interventions et ajustements selon l’évolution


Durée moyenne d’intervention pour l’atteinte des objectifs

Critères de fin d’intervention


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7.3. Nature des charges de cas et de travail en nutrition

Une charge de travail regroupant au maximum de 30 à 40 dossiers actifs pour 1 ETC, selon la complexité des cas, est également recommandée.

Ce chiffre indicatif a pour but d’assurer la sécurité et d’éviter des risques de préjudices aux usagers nécessitant des interventions nutritionnelles.

Le nombre de cas actifs variera selon l’évaluation et le plan de traitement des usagers. De plus, la charge de travail doit inclure la surveillance de

l’état nutritionnel, et la fréquence de cette surveillance est variable (OPDQ 2013).


ÉVALUATION

(Incluant la préparation, la VAD et la rédaction)

Durée estimée entre 210 à 240 minutes selon la référence

SUIVI

(incluant la VAD et la note au dossier) Durée moyenne estimée : 75 minutes

Nombre de VAD par jour

Lorsque la journée comporte l’évaluation d’un nouvel usager

Moyenne de 2 VAD/jour

Lorsque la journée est composée de suivis uniquement

Moyenne de 3 à 4 VAD/jour


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Interventions réalisées en nutrition

Soins des plaies

Cas standard

Évaluation/Collecte de données

Fréquence : 1 rencontre Durée : 60 à 90 minutes Visite à l’usager :

Collecter les données et examens cliniques et anthropométriques pertinents à l’évaluation nutritionnelle dans le contexte des soins de plaie

Procéder à l’évaluation de l’état nutritionnel

Définir les problèmes nutritionnels existants (diagnostic nutritionnel)

Dépister les indices de maltraitance selon le guide10

Objectifs visés11

Identifier les facteurs de risque et les causes nutritionnelles nuisant à la guérison des plaies

Déterminer les changements nutritionnels nécessaires afin de favoriser la guérison de la plaie

Plan d’intervention

Demander à l’infirmière les analyses paracliniques requises12

Enseigner à l’usager et à la famille le PTN et ses impacts sur le processus de cicatrisation des plaies

Accompagner l’usager dans l’adoption et la mise en œuvre du PTN

Valider avec l’usager, par l’essai si possible, ses préférences envers les suppléments nutritionnels si requis

Faciliter les démarches pour l’obtention des suppléments nutritionnels nécessaires, s’il y a lieu

Recueillir les données pertinentes au sujet de l’évolution de la plaie auprès de l’infirmière au dossier

Outiller l’usager et les proches afin qu’ils identifient les signes précurseurs de la dénutrition et de la déshydratation

Suivis (évolution des traitements)

Plaies aiguës et chroniques : Fréquence : 1 x/ 2-3 semaines ou selon l’évolution de la plaie, 4 à 8 rencontres ou suivis Durée : 15-75 min (inclut l’entrevue téléphonique)

Surveillance de l’état nutritionnel selon les éléments établis

Réévaluation des apports, suivis de l’évolution de l’état nutritionnel

Évaluation de l’adoption et de l’efficacité du PTN et ajustement si requis

Poursuite de l’enseignement


Plaies aiguës :

L’objectif du PI est atteint : guérison de la plaie Plaies chroniques (palliatifs) :

L’objectif du PI est atteint : état nutritionnel optimal et correction des facteurs associés si possible 8 à 16 semaines

10

Ministère de la santé et des services sociaux du Québec (2013) Guide de référence : Pour contrer la maltraitance envers les personnes aînées 11

Selon le programme de soins de plaies en vigueur au CSSS de la Vieille-Capitale 12

Les analyses paracliniques se font via la demande d’albumine ou de pré-albumine de l’ordonnance collective aux infirmières du CSSS de la Vieille-Capitale ou par demande d’ordonnances individualisées au médecin traitant pour d’autres paramètres.


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Prévention des chutes; Programme MARCHE

Cas standard


L’évaluation de la nutritionniste est requise lorsque le risque de dénutrition est élevé au «Dépistage nutritionnel des ainés» (DNA©) ou lorsqu’il y a une perte de poids non intentionnelle de ≥ 5 % en 30 jours ou de ≥ 10% dans les 6 derniers mois

Fréquence : 1 visite Durée : 60 à 90 minutes

Visite à l’usager :

Collecter les données, examens cliniques et anthropométriques pertinents à l’évaluation nutritionnelle

Évaluer la capacité de s’alimenter (faire les repas, se procurer les aliments)

Procéder à l’évaluation de l’état nutritionnel :


Débuter ou compléter l’enseignement si aucun autre problème nutritionnel n’est décelé

Objectifs visés

Identifier l’impact de l’état nutritionnel sur le risque de chute

Déterminer les apports nutritionnels requis pour améliorer l’état nutritionnel de l’usager

Déterminer les apports en calcium et en vitamine D requis

Déterminer des moyens qui faciliteront la capacité à s’alimenter de l’usager (faire les repas, se procurer les aliments, utiliser les ressources communautaires disponibles dans le milieu etc.)


Établir la différence entre les apports nutritionnels actuels et les besoins estimés en nutriments

Demander à l’infirmière les analyses paracliniques si requises13

Adapter les recommandations selon les besoins, les goûts, les moyens financiers, les habitudes alimentaires et la motivation de l’usager en favorisant une approche globale


Faciliter les démarches pour l’obtention des suppléments nutritionnels nécessaires s’il y a lieu

Enseigner à l’usager et à la famille le PTN préconisé et ses impacts sur la prévention des chutes



Fréquence : 2 rencontres maximum Durée : 15 -45 min (inclut l’entrevue téléphonique)

Surveillance de l’état nutritionnel selon les éléments établis;





4 à 6 semaines

13

Les analyses paracliniques se font via la demande d’albumine ou de pré-albumine de l’ordonnance collective des infirmières du CSSS de la Vieille-Capitale ou par demande d’ordonnances individualisées au médecin traitant pour d’autres paramètres.


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Pathologies gastro-intestinales : colite ulcéreuse et maladie de Crohn, syndrome du côlon irritable, diarrhée ou constipation chronique, condition post-chirurgie digestive et la maladie coeliaque

Cas standard


Fréquence : 1 visite Durée : 60 à 90 minutes Visite à l’usager :

Collecte les données, examens cliniques/ anthropométriques pertinents à l’évaluation nutritionnelle

Procéder à l’évaluation de l’état nutritionnel.


Débuter ou compléter l’enseignement si aucun autre problème nutritionnel n’est décelé

Objectifs visés

Identifier les causes et les facteurs associés à la problématique gastro-intestinale

Diminuer les inconforts et/ou la douleur

Intervenir sur la dénutrition, la déshydratation, les carences nutritionnelles/électrolytiques, s’il y a lieu

Déterminer la voie d’alimentation si nécessaire

Favoriser le rétablissement ou la normalisation de la fonction gastro-intestinale


Analyser les impacts de la malabsorption, de la dénutrition et des facteurs associés sur l’état nutritionnel, s’il y a lieu

Demander à l’infirmière les analyses paracliniques, si requis14

Enseigner à l’usager et à la famille le PTN préconisé et ses impacts



Faciliter les démarches afin d’obtenir les suppléments nutritionnels nécessaires s’il y a lieu

Outiller l’usager afin qu’il identifie les signes précurseurs de la dénutrition


Fréquence : variable en fonction de la pathologie (large spectre, de la diarrhée aiguë à la chirurgie digestive), suivis téléphoniques rapprochés utiles dans certaines situations Durée : 15-60 min






4 à 12 semaines

14



Page 37

Diabète

Cas standard


Fréquence : 1 visite Durée : 60 à 90 minutes Visite à l’usager :

Collecter les données, examens cliniques/ anthropométriques pertinents à l’évaluation nutritionnelle



Débuter l’enseignement

Objectifs visés

Assurer un contrôle de la glycémie en :

Favorisant la modification des habitudes alimentaires afin d’améliorer et de conserver un contrôle métabolique optimal

Régularisant les glycémies dans l’intervalle ciblé par l’équipe médicale

Amenant l’usager à pouvoir éviter les écarts et savoir comment les corriger

Sensibilisant l’usager aux conséquences d’un diabète mal contrôlé

Réduisant les complications à court terme de l’hypoglycémie ou hyperglycémie


Demander à l’infirmière les analyses paracliniques, si requis15

Enseigner à l’usager et à la famille le PTN préconisé et ses impacts


Participer à des discussions cliniques avec l’équipe interdisciplinaire, si requis


Fréquence : 3 à 6 rencontres, suivis téléphoniques rapprochés utiles dans certaines situations Durée : 15-60 min






4 à 8 semaines

15



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Dénutrition

Cas standard


L’évaluation de la nutritionniste est requise lorsque le risque de dénutrition est élevé au «Dépistage nutritionnel des ainés» (DNA©) ou lorsqu’il y a une perte de poids non intentionnelle de ≥ 5 % en 30 jours ou de ≥ 10% dans les 6 derniers mois ou état cachexique

Fréquence : 1 visite Durée : 60-90 minutes; Visite à l’usager :

Collecter les données, examens cliniques/anthropométriques pertinents à l’évaluation nutritionnelle

Évaluer la capacité de s’alimenter (faire les repas, se procurer les aliments)


Définir les problèmes nutritionnels (diagnostic nutritionnel)


Objectifs visés

Identifier les causes et les facteurs associés à la dénutrition

Déterminer les changements nutritionnels nécessaires afin d’améliorer la situation de l’usager

Encourager une alimentation visant à maintenir ou à améliorer l’état nutritionnel et l’autonomie alimentaire

Déterminer la voie d’alimentation, si nécessaire




Enseigner à l’usager et à la famille le PTN et ses impacts sur la dénutrition



Faciliter les démarches pour l’obtention des suppléments nutritionnels nécessaires s’il y a lieu

Outiller l’usager afin qu’il identifie les signes précurseurs de la dénutrition


Fréquence : 1x aux 2 à 4 semaines Durée : 30-60 minutes






12 à 16 semaines

16



Page 39

Dysphagie

Cas standard


Fréquence : 2-3 visites Durée : 60-90 minutes pour la 1re

visite, 45-60 minutes pour les 2e et 3

e visites

Visite à l’usager :

1re

visite: Effectuer l’évaluation nutritionnelle

2e et 3

e visites: évaluer la déglutition et faire l’observation de repas, débuter l’enseignement et faire les ajustement des

textures ou consistance avec des produits spécialisés



Objectifs visés

Identifier les causes de la dysphagie

Réduire les risque d’aspiration et d’asphyxie et leurs conséquences s’il y a lieu

Déterminer la voie d’alimentation sécuritaire

Déterminer la texture des aliments et la consistance des liquides sécuritaires à l’alimentation

Accompagner l’usager dans l’amorce et/ou le maintien d’une alimentation orale sécuritaire

Adapter le plan de traitement nutritionnel (PTN) selon l’évolution clinique de l’usager, si requis


Procéder à l’essai de différentes textures et consistance, avec différents produits spécialisés si nécessaire

Enseigner les techniques compensatoires à utiliser

Impliquer l’usager dans la progression des textures et consistances, si possible

Accompagner l’usager ou sa famille dans les démarches pour l’obtention des produits spécialisés appropriés

Former et responsabiliser l’usager, la famille et/ou le personnel de la résidence sur l’application du PTN (texture des aliments) et l’utilisation adéquate des produits spécialisés (consistance des liquides)

Enseigner à l’usager, sa famille et/ou le personnel de la résidence les conséquences possibles sur l’état de santé en cas de non-respect du PTN

Enseigner les signes et symptômes à surveiller indiquant une détérioration de l’état nutritionnel

Soumettre les demandes d’examens paracliniques pertinents au besoin

Outiller l’usager afin qu’il identifie les signes précurseurs de dénutrition et de déshydratation


Fréquence : 1-2 x par semaine jusqu’à ce que le plan de traitement soit bien compris et intégré (3 à 6 rencontres) Si examen paraclinique déjà fait : 1 à 2 rencontres Sans examen paraclinique : 3 à 5 rencontres Durée : 30-60 min






12 à 16 semaines


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Nutrition entérale

Cas standard


Fréquence : 1 visite Durée : 60-90 minutes Visite à l’usager :

Collecter les données, examens cliniques et anthropométriques pertinents à l’évaluation nutritionnelle, vérifier la tolérance du produit, vérifier l’approvisionnement et l’utilisation de l’équipement, réviser les consignes apprises en CH.

Procéder à l’évaluation de l’état nutritionnel,


Faire l’enseignement à l’usager, à la famille et/ou au personnel de la résidence, si nécessaire

Objectifs visés

Généraux :

Supporter l’usager ou son réseau dans son nouveau mode d’alimentation

Permettre à l’usager d’atteindre et/ou de maintenir un statut nutritionnel et hydrique optimal

Donner un support logistique (approvisionnement/renouvellement de matériel et de solutions nutritives)

Nutrition entérale temporaire :

Guider l’usager vers une alimentation per os totale afin de procéder au retrait du support nutritionnel

Nutrition entérale à long terme :

Viser une autonomie complète de son nouveau mode d’alimentation



Enseigner à l’usager et à la famille le PTN et ses impacts


Effectuer les démarches logistiques (changements de tubulures/de solutions nutritives, tige à soluté, pompe, renouvellement des demandes de médicaments d’exception, démarches auprès d’organismes payeurs)


Nutrition entérale long terme : Fréquence : 1x par semaine jusqu’à 1 x par année - Durée : 30 minutes

Nutrition entérale temporaire : Fréquence : 1 x par semaine ou plus si besoin - Durée : 30-60 minutes

Surveillance de l’état nutritionnel selon les éléments établis et ajustement du PTN

Réévaluation des apports, vérification de la tolérance, suivis de l’évolution de l’état nutritionnel




Nutrition entérale temporaire

Retour complet à l’alimentation orale (retrait de la sonde) Nutrition entérale long terme

Dossier ouvert tant que la nutrition entérale est présente

Démarches logistiques avec la RAMQ et pour le matériel demandent 1 VAD par année

Fermeture si retrait de la nutrition entérale, décès ou transfert

17



Page 41

Soins palliatifs

Cas standard


Fréquence : 1 visite Durée : 60-90 minutes Visite à l’usager :

Collecter les données, examens cliniques pertinents à l’évaluation nutritionnelle




Objectifs visés

Enseigner et soutenir l’usager et son réseau dans le soulagement des inconforts et des symptômes ressentis

Optimiser la qualité de vie dans l’acte alimentaire

Favoriser le maintien de l’autonomie résiduelle


Déterminer la voie d’alimentation qui visera le confort et le mieux-être, si nécessaire

Adapter les recommandations selon les besoins, les goûts, les moyens financiers, les habitudes alimentaires et la motivation de l’usager en favorisant une approche globale en contexte de gestion de la douleur et de symptômes associés

Enseigner à l’usager et à la famille le PTN et ses impacts


Soutenir l’usager et les proches relativement à l’alimentation de la personne en fin de vie


Fréquence : 1 à 2 suivis Durée : 30-60 min

Surveillance de l’état nutritionnel selon les éléments établis et ajustement du PTN



Poursuite de l’enseignement des apports alimentaires et hydriques acceptables (ex. hydratation de confort, prévention de la sécheresse de la bouche)


Considérant la variabilité de l’autonomie de l’usager pendant l’épisode de services, aucun temps précis n’est établi pour la fermeture de l’épisode Prise en charge par un autre établissement Décès


Page 42

Grille des critères de complexité de la charge de cas en nutrition


COTATION

CRITÈRES

DOSSIER PROBLÉMATIQUE (risques élevés - intensité

élevée)

X4


moyenne)

X3

DOSSIER MOBILISANT (risque modéré – intensité

minimale)

X2

DOSSIER DE ROUTINE (risques peu élevés – complexité

faible)

X1

DOSSIER DE MAINTIEN (risques peu élevés – peu

d’interventions)

X0.5

Apport oral ou soutien nutritionnel

TRÈS FAIBLE Apports nutritionnels couvrent moins de 25% des besoins nutritionnels

MOYENNEMENT LIMITÉ Apports nutritionnels couvrent entre 25 et 50% des besoins nutritionnels

MINIMALEMENT LIMITÉ Apports nutritionnels couvrent entre 50 - 75% des besoins nutritionnels)

ACCEPTABLE Apports nutritionnels couvrent plus de 75% des besoins nutritionnels

ACCEPTABLE/BON Besoins nutritionnels généralement couverts

Système digestif

Symptôme(s) modéré(s) à sévère(s) (ex. : dysphagie, nausée, vomissement, diarrhée) sans traitement, sans enseignement

Symptôme(s) sévère(s) (ex. : dysphagie, nausée, vomissement, diarrhée), avec traitement sous-optimal et/ou enseignement incomplet

Symptôme(s) modéré(s) (ex. : dysphagie, nausée, vomissement, diarrhée) avec traitement sous-optimal et/ou enseignement incomplet

Symptôme(s) léger(s) (ex. : dysphagie, nausée, vomissement, diarrhée) avec traitement sous-optimal et/ou enseignement incomplet

Symptôme(s) contrôlé(s), traitement optimal, enseignement complété

Accès et sécurité alimentaire

Incapacité de l’usager à s’approvisionner, à cuisiner et/ou à s’alimenter, non compensé

Incapacité de l’usager à s’approvisionner, à cuisiner et/ou à s’alimenter, compensé à moins de 50%

Incapacité de l’usager à s’approvisionner, à cuisiner et/ou à s’alimenter, compensé à plus de 50%

Capacité de l’usager à s’approvisionner, à cuisiner et/ou à s’alimenter, ou totalement compensé

Capacité de l’usager à s’approvisionner, à cuisiner et/ou à s’alimenter seul

La personne Peu ou pas d’autocritique Incapacités de l’usager de se

prendre en charge (ex. inapte)

Autocritique limitée Capacité d’autodétermination, mais

peu de capacités de prise en charge


quelques éléments de prise en charge


de prise en charge

Bonne autocritique ou compensé

Bonne capacité de prise en charge de l’usager

L’environnement


Absence de ressources/aucune ressource pouvant compenser les incapacités de la personne


Accès à certaines ressources pouvant compenser minimalement ses incapacités


Accès à certaines ressources pouvant compenser partiellement ses incapacités

Réseau d’aidants stable Accès à des ressources pouvant

compenser ses incapacités

Réseau d’aidants stable et impliqué

Accès à des ressources pouvant compenser ses incapacités

Plan d’intervention Plusieurs objectifs à multiples

interventions à compléter à court terme (< 72 h)

Plusieurs objectifs à court terme (72h à 1 semaine)

Plusieurs objectifs à moyen terme (2 à 4 semaines)

Un ou plusieurs objectifs à moyen et long terme (4 à 12 semaines)

Objectifs généralement atteints / coordination des soins (≥12 semaines)





Interventions 1 à 2x/semaine

Interventions non planifiées Interventions hebdomadaires ou

de façon sporadique qui demandent beaucoup de temps en lien avec la complexité

Interventions régulières planifiées Interventions mensuelles

Interventions ponctuelles Contrôle téléphonique ou

visite de contrôle

Complexité des démarches

Démarches complexes Dossier litigieux requérant une

vigilance accrue et une rédaction rigoureuse



Peu à pas de démarches concrètes Peu à pas de démarches

concrètes

Risques

Risque élevé : l’intégrité et la sécurité de l’usager sont compromises (ex. risque d’une hospitalisation ou d’un hébergement)

Risque élevé : danger pour l’intégrité et la sécurité de la personne

Risque potentiel pour l’intégrité et la sécurité de la personne

Risque identifié et acceptable pour l’intégrité et la sécurité de la personne

Absence de risque pour l’intégrité et la sécurité de la personne

Ce document est inspiré de la grille des critères de complexité développée par l’OPTSQ

La pratique en physiothérapie

Page 43

8. LA PRATIQUE EN PHYSIOTHÉRAPIE

Le champ d’exercice des professionnels de la physiothérapie se décline par :

L’évaluation des déficiences et incapacités de la fonction physique liées aux systèmes neurologiques, musculo-squelettiques et

cardiorespiratoires;

La détermination d’un plan de traitement;

La réalisation des interventions dans le but d'obtenir un rendement fonctionnel optimal.

La pratique de ces professionnels est basée sur les postulats suivants:

1. Ils ne dispensent que des soins centrés sur l’usager et n’agissent qu’avec le consentement éclairé de celui-ci;

2. La sécurité de l’usager est primordiale;

3. La pratique de la physiothérapie est fondée sur l’expérience et les faits.

Ces professionnels sont également liés à un code de déontologie. Le jugement professionnel prévaut donc à chaque situation. Enfin comme le

mentionne l’article 4 du Code de déontologie de ces professionnels : «Le membre doit s'acquitter de ses obligations professionnelles avec

intégrité. Il doit faire preuve d'une attention, d'une disponibilité et d'une diligence raisonnable.»

La physiothérapie : deux professions

Le physiothérapeute (pht) et le thérapeute en réadaptation physique (TRP) font partie du même ordre professionnel et se partagent, selon leur

niveau de responsabilité, le champ de la pratique de la physiothérapie ainsi que les neuf activités réservées aux membres de l’Ordre. Le pht

possède l’entièreté du champ de la pratique alors que le TRP détient un champ délimité par le règlement 94m portant sur la catégorie de permis.

Le tableau de l’annexe 1 présente le champ de pratique des deux professions selon les conditions de santé des usagers du SAD.

Les activités réservées aux physiothérapeutes et applicables dans leur travail au soutien à domicile (article 37,1 du Code des professions)

Évaluer la fonction neuro-musculo-squelettique d'une personne présentant une déficience ou une incapacité de sa fonction physique;

Procéder à l'évaluation fonctionnelle d'une personne lorsque cette évaluation est requise en application d'une loi;

Utiliser des formes d'énergie invasives;

Prodiguer des traitements reliés aux plaies;

Décider de l'utilisation des mesures de contrôle;


Page 44

Utiliser des aiguilles sous le derme pour atténuer l'inflammation, en complément de l'utilisation d'autres moyens, lorsqu'une attestation

de formation lui est délivrée par l'Ordre dans le cadre d'un règlement pris en application du paragraphe o de l'article 94.

Les thérapeutes en réadaptation physique ont, quant à eux, les activités réservées suivantes :

Utiliser des formes d'énergie invasives;

Prodiguer des traitements reliés aux plaies.

8.1. La pratique en physiothérapie au soutien à domicile

Les interventions réalisées en physiothérapie ont été classifiées en huit (8) catégories

Perte d’autonomie liée au vieillissement, déconditionnement, risques de chutes, étourdissements, atteintes neurologiques, sécurité

transferts et déplacement, maladies chroniques (cardiaques et pulmonaires);

Conditions orthopédiques et musculo-squelettiques :

o Prothèse totale de genou (PTG);

o Prothèse totale de la hanche (PTH) et enclouage;

o Autres conditions orthopédiques et troubles musculo-squelettiques.

Douleurs chroniques;

Plaies18;

Vertiges;

Maladies neurologiques, maladies évolutives (SLA, SP, dystrophie musculaire, ataxies, etc.) avec atteintes du tonus, contrôle musculaire

et problèmes respiratoires;

Soins palliatifs.

8.2. Tableaux des interventions réalisées en physiothérapie

Pour chacune des interventions principales réalisées en physiothérapie, un guide de standards pour le processus d’intervention a été élaboré en

forme de tableau. Les tableaux de standards sont un guide pour le clinicien et en aucun moment ils ne remplacent le raisonnement clinique et le

jugement professionnel. Les choix spécifiques de l’approche, les outils d’évaluation et les modalités d’intervention sont variables selon le profil

de l’usager et le jugement clinique du professionnel.

18

Pour les plaies et les vertiges, ces conditions sont nouvelles dans l’offre de service et les interventions et standards sont à tester et à développer par des pht ayant eu la formation nécessaire.


Page 45

Pour chacun des tableaux, les éléments suivants ont été analysés en fonction d’un cas standard à partir de la grille des critères de complexité

de la charge de cas en physiothérapie

STADES D’UN ÉPISODE DE SERVICES EN PHYSIOTHÉRAPIE

Évaluation Évaluation neuro-musculo-squelettique ou collecte de données complémentaires à l’évaluation faite dans le précédent milieu de soins selon les normes de l’OPPQ

Objectifs Les objectifs sont les buts à atteindre suite à l’évaluation et selon l’offre de service, la raison de la consultation en physiothérapie, le plan de traitement et la capacité de l’usager

Essai thérapeutique Prise en charge minimale requise afin de faire une évaluation juste du potentiel d’amélioration

Potentiel d’amélioration

Estimation de la capacité d’amélioration de la condition :

Présent : La condition peut s’améliorer

Absent : La condition ne peut s’améliorer en raison de conditions de santé associées ou par manque de motivation (l’usager ne fait pas les exercices/consignes demandées entre les visites)

Plan d’intervention Détermination d’un plan d’intervention selon les normes reconnues par son ordre professionnel et selon un cheminement clinique comportant les objectifs, les stratégies d’interventions et les critères d’atteinte des résultats en fonction des attentes et des capacités de l’usager

Suivis

Application du plan d’intervention Fréquence et durée des interventions Suivi de l’évolution de l’état de la personne Évaluation de l’efficacité et des interventions et ajustements selon l’évolution Utilisation de l’algorithme du risque de préjudice lors de recommandations


Durée moyenne d’intervention pour l’atteinte des objectifs Critères de fin d’intervention

8.3. Nature des charges de cas et de travail en physiothérapie

Méthodologie

Les standards ont été établis selon l’Outil de gestion prévisionnelle du nombre de cas en ergothérapie, physiothérapie et orthophonie (2011), du

comité interprofessionnel canadien regroupant les associations d’ergothérapie, d’orthophonie et de physiothérapie. Une estimation des temps


Page 46

d’évaluation et de traitement a été faite en fonction des différentes conditions vues en physiothérapie. Par exemple le temps d’évaluation d’un

cas de prothèse totale du genou n’est pas le même que celui pour évaluer un usager en perte d’autonomie avec risques de chute. Il importe de

préciser qu’à ce jour, il n’existe pas de standards contemporains basés sur des données probantes pour définir ce que peut représenter une

charge de cas acceptable et un ratio en nombre de dossiers pour un intervenant. Une période d’essai est requise afin de confronter ces données

à la réalité vécue sur le terrain et ainsi s’assurer de leur applicabilité.

La gestion professionnelle de la charge de cas considère les standards de pratique suivants, le mandat et l’offre de service, les besoins des usagers et le financement/allocation des ressources du MSSS. L’intervenant doit avoir le soutien clinique et les conditions minimales requises pour lui permettre d’organiser son travail de façon à assurer un suivi sécuritaire de la clientèle.


ÉVALUATION

(Incluant la préparation, la VAD et la rédaction)

Durée estimée entre 225 à 300 minutes selon la référence (ortho, PALV, DI-TD-TSA ou soins palliatifs)

SUIVI

(incluant la VAD et la note au dossier) Durée moyenne estimée : 70 minutes

Nombre de VAD par jour

Lorsque la journée comporte l’évaluation d’un nouvel usager


Lorsque la journée est composée de suivis uniquement



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Interventions réalisées en physiothérapie

Perte d’autonomie liée au vieillissement, déconditionnement, risques de chutes, étourdissements, atteintes neurologiques, sécurité des transferts et déplacement, maladies chroniques (cardiaques et pulmonaires) Cas standard


Pht Fréquence : Durée :

SAD : 1 à 2 visites DI-DP-TSA19

: 2 à 3 visites SAD : 120 minutes DI-DP-TSA : 180 minutes) Procéder à l’évaluation selon une approche globale

TRP S’il y a un diagnostic médical S’il y a l’évaluation d’un pht

1 à 2 visites/120 minutes 1 visite/60-90 min

Objectifs visés Améliorer l’autonomie pour :

Être capable de faire ses transferts, déplacements et escalier (si besoin) de façon sécuritaire dans son quotidien

Rendre autonome l’usager dans sa réadaptation

Essai thérapeutique 6 à 10 visites

Potentiel d’amélioration Présent

Absent

Objectifs visés Idem à ci-dessus Stabiliser l’autonomie pour être capable de faire ses transferts, déplacements et escalier (si besoin) de façon sécuritaire dans son quotidien

Plan d’intervention (planification)

Entrainement (transferts et déplacements/escaliers/force/tolérance effort/équilibre)

Enseignement

Électrothérapie et modalités antalgiques

Enseignement

Suivis (application du plan d’intervention

Fréquence : 4 à 6 semaines : 2x/semaines Par la suite, modulation selon l’évolution

Durée moyenne : 50 minutes

Nature des interventions

Visites du thérapeute

Fréquences : 1 à 2 x/semaine selon la capacité d’apprentissage


Utilisation de l’algorithme du risque de préjudice


8 à 16 semaines 4 à 6 semaines

19

En DI-DP-TSA, la condition de santé des usagers complexifie l’évaluation.


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Prothèse totale de genou (PTG) Cas standard

Collecte de données évaluatives

Pht ou TRP


1 visite 60 à 90 minutes

Effectuer une collecte de données complémentaires et poursuivre les interventions débutées en CH


Objectifs visés

Être en mesure de faire les transferts et déplacements avec/sans auxiliaire, de façon sécuritaire

Être en mesure de monter et descendre les escaliers de façon sécuritaire

Viser l’atteinte des amplitudes articulaires suivantes : 0-5o à 110

o

Plan de traitements (planification)

Entrainement (transferts et déplacements/escaliers/force/tolérance effort/proprioception)

Enseignement

Surveillance de complications possibles (thrombophlébite, infection, ankylose, plaie, etc.)


Fréquence :

Un suivi rapproché pouvant aller jusqu’à trois jours dans la première semaine suivant le RAD peut être requis pour les usagers ayant eu une durée de séjour à l’hôpital inférieur à 3 jours

2x/semaine pour 3 premières semaines, modulation par la suite selon l’évolution pour un usager dont le séjour à l’hôpital est égal ou supérieur à 4 jours


Nature :

Visite du thérapeute

Exercices par l’usager seul ou avec un proche


Pour le SAD : Entre 6 et 8 semaines Correspond généralement à la visite de contrôle chez l’orthopédiste

Pour DI-DP-TSA: Entre 6 et 12 semaines (les diagnostics dans ce programme peuvent ralentir l’évolution)


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Prothèse total de la hanche (PTH) et enclouage Cas standard

Collecte de données

Pht ou TRP


1 visite 60 minutes

Procéder à une collecte de données complémentaires et poursuivre les interventions débutées en CH

Effectuer une visite dès la réception de la demande pour s’assurer de :

La compréhension des consignes quant aux restrictions imposées par le chirurgien

L’application des consignes et restriction dans les AVQ

La sécurité selon l’environnement domiciliaire de l’usager À l’aide notamment du guide de l’usager du CH où s’est effectuée la chirurgie


Objectifs visés Être en mesure de faire les transferts et déplacements de façon sécuritaire

Être en mesure de monter et descendre les escaliers de façon sécuritaire


Entrainement

Enseignement


Fréquence : 1 à 2x/semaine la première semaine, 1x/semaine par la suite ou relance à une date déterminée par le professionnel


Nature : Visite du thérapeute

Exercices par l’usager seul ou avec aidant


Pour le SAD : La visite de contrôle chez l’orthopédiste détermine généralement la fin de l’épisode de services 6 à 8 semaines post-op

Pour DI-DP-TSA : 6 à 12 semaines, car les diagnostics dans ce programme peuvent ralentir l’évolution. Cependant, lorsque l’usager devient ambulant, il doit poursuivre sa réadaptation en externe


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Autres conditions orthopédiques et musculo-squelettiques Cas standard

Collecte de données Pht ou TRP


1 visite 60 à 90 minutes

Procéder à une collecte de données complémentaires et poursuivre les interventions débutées en CH


Objectifs visés

Membre supérieur: Atteindre des amplitudes articulaires fonctionnelles afin d’effectuer de façon sécuritaire ses AVQ

Membre inférieur : Être en mesure de faire les transferts et déplacements de façon sécuritaire Être en mesure de monter et descendre les escaliers de façon sécuritaire

Rachis, côtes, bassin : Favoriser le contrôle la douleur Être en mesure de faire les transferts et déplacements de façon sécuritaire


Entraînement

Modalités antalgiques et électrothérapie

Enseignement

Selon les indications/contre-indications de l’orthopédiste


Prothèse d’épaule : Fréquence de 2 à 3x/semaine pour les 3 premières semaines. La fréquence est ensuite modulée selon le jugement du professionnel Autres conditions : Fréquence de 1 à 2x/semaine


Nature :


Exercices par l’usager seul ou avec un proche


Peut aller jusqu’à 12 semaines (selon la capacité ambulatoire de l’usager)


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Douleur chronique

Cas standard

Évaluation Pht


1 à 2 visites 60 à 90 minutes

Procéder à une évaluation neuro-musculo-squelettique


Objectifs visés Assurer une gestion autonome de la douleur


Enseignement de la gestion de la douleur et principes de protection articulaire

Évaluation de l’efficacité de modalités telles : chaleur, froid, TENS, exercices

Vérification des connaissances/utilisation des ressources (médicale, pharmaceutique, associations telle fibromyalgie, etc.)


Fréquence : 1 à 2x/semaine selon les modalités testées ou modulées selon les essais par l’usager


Nature :


Modalités effectuées par l’usager ou par un proche


Entre 4 et 6 semaines


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Soins palliatifs Cas standard

Évaluation Pht


1 à 2 visites 150 minutes

Procéder à une évaluation du rendement fonctionnel

Objectifs visés

Selon l’évolution de la maladie, maintenir ou améliorer l’autonomie pour :

Améliorer ou maintenir l’autonomie aux transferts, à la marche et dans les escaliers (si besoin) de façon sécuritaire

Optimiser la participation aux AVQ et AVD en améliorant la fonction des membres supérieurs

Responsabiliser l’usager et les proches dans la prise en charge de sa réadaptation

Participer au contrôle de la douleur


Enseignement (l’usager et les proches)

Entrainement (force/transferts/déplacements/escaliers)

Prescription d’exercices

Modalités antalgiques

Rééducation respiratoire


Fréquence : 1 à 2 x/semaine et modulation selon l’évolution


Nature : visite du pht ou TRP

Par l’usager seul ou les proches



Durée de l’épisode de services : Considérant la variabilité de l’autonomie de l’usager pendant l’épisode de services, aucun temps précis n’est établi pour la fermeture de l’épisode

Prise en charge par un autre établissement

Décès


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CAS DI-DP-TSA : Maladies neurologiques (maladies évolutives (SLA, SP, dystrophie musculaire, ataxies, etc.) avec atteintes du tonus, contrôle musculaire et problèmes respiratoires Cas standard

Évaluation Pht


2 à 3 visites 180 minutes

Procéder à une évaluation neuro-musculo-squelettique


Objectifs visés

Maintenir les capacités pour permettre :

Les transferts, déplacements et utilisation des escaliers de façon sécuritaire dans son quotidien

Des amplitudes articulaires fonctionnelles pour les AVQ (principalement hygiène et habillage)

Rendre autonome l’usager et son entourage ou organiser les services en place (pour l’usager non autonome) pour :

La gestion des techniques respiratoires

L’application du programme d’exercices à long terme


Entraînement (force/tolérance à l’effort/équilibre, transferts, marche, escaliers)

Enseignement


Fréquence : 4 semaines : 1 à 2x/semaine Par la suite, modulation selon l’évolution


Nature des interventions

Visites du thérapeute

Par l’usager seul ou avec un proche ou avec un employé



8 à 16 semaines Peut varier selon la disponibilité des aides techniques et des intervenants qui procèdent aux transferts et mobilisations, car ces derniers doivent recevoir l’enseignement du professionnel en physiothérapie.


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8.4. Champ de pratique du thérapeute en réadaptation physique selon la condition de santé et les données

disponibles

Le physiothérapeute possède l’entièreté du champ de pratique de la physiothérapie. Le thérapeute en réadaptation physique a un champ de

pratique encadré par le règlement 94m. Le présent tableau vise à soutenir les intervenants dans le degré de prise en charge permis par le TRP.

CONDITION Indications sur la demande en provenance du

Guichet

Champ de pratique selon le règlement 94m

TRP

Perte d’autonomie liée au vieillissement (PALV), problèmes d’équilibre, déconditionnement, risque de chute

a) Si les conditions sont issues d’une condition bien identifiée telle : suivant une chirurgie ou une condition infectieuse

Le TRP effectue sa collecte de données et selon la catégorie 1 : Détermine la liste de problèmes Détermine les objectifs de traitement Détermine les contre-indications ou précautions Effectue le choix des modalités de traitement Dispense le traitement

b) Si les conditions sont issues d’un diagnostic précis tel : parkinson, séquelles d’ACV

c) Si l’origine est imprécise Le TRP doit avoir l’évaluation du pht et peut ensuite intervenir selon la catégorie de permis

d) S’il y a eu un changement de condition entre le moment de la demande et la prise en charge

e) Si une condition associée est instable (MPCO, maladie cardiaque)

Le TRP, selon la catégorie 4, applique les modalités de traitement confiées par le médecin ou le pht

Conditions orthopédiques et musculo-squelettiques

a) Prothèses de genou (PTG) et de la hanche et enclouage Le TRP effectue sa collecte de données et selon la catégorie 2 :

Contribue à l’élaboration de la liste de problèmes

Détermine les objectifs de traitement

Détermine les contre-indications ou précautions

Effectue le choix des modalités de traitement

Dispense le traitement

b) Autres conditions orthopédiques pour lesquelles il y a des orientations de traitements (renforcement, mobilisation, indications, contre-indications)

c) Troubles musculo-squelettiques avec diagnostic précis avec orientations de traitements

d) Autres conditions orthopédiques pour lesquelles il n’y a pas d’orientation de traitement

e) Troubles musculo-squelettiques avec diagnostic limité aux symptômes Le TRP doit discuter avec le référent ou avoir une évaluation du pht. Par

la suite, il peut intervenir selon sa catégorie de permis f) Troubles musculo-squelettiques avec diagnostic précis, mais sans orientations de traitements

Douleurs chroniques a) Avec diagnostic clairement identifié Le degré d’autonomie dépend de la catégorie du diagnostic

b) Sans diagnostic précis Le TRP doit retourner au référent ou avoir une évaluation du pht

Plaies Avec ou sans diagnostic Le TRP selon la catégorie 3, effectue le choix des modalités de traitement et dispense ce dernier Vertiges/étourdissements Avec ou sans diagnostic


Page 55

Grille des critères de complexité de la charge de cas en physiothérapie


DOSSIER

CRITÈRES

DOSSIER PROBLÉMATIQUE

X4

DOSSIER COMPLEXE

X3 DOSSIER MOBILISANT

X2 DOSSIER DE ROUTINE

X1

DOSSIER DE MAINTIEN/ADMINIST

RATION X0.5

Évaluation Risque élevé qui nécessite des interventions rapides (urgence d’intervenir)

Problématiques multiples qui complexifient l’intervention

Facteurs environnementaux ou personnels qui nécessitent des démarches autres que le besoin initial ciblé par le professionnel

Suivi régulier par le professionnel, démarches autres occasionnelles

État stable, contrôle périodique de l’état

OEMC/PII Plan interdisciplinaire à multiples interventions à réaliser sur une courte période

Plan interdisciplinaire à multiples interventions

Variable Plan interdisciplinaire simple ou absent

Plan interdisciplinaire simple ou absent

Liste de problèmes/objectifs (analyse physio)

Variable Liste importante de problèmes et d’objectifs associés.

Liste sans particularité (suivi régulier)

Liste sans particularité (suivi régulier)

Objectifs en voie d’être atteints

Atteinte d’un plateau

Interventions Plusieurs modalités Plusieurs modalités Réévaluations fréquentes

Plusieurs modalités Réévaluations fréquentes

Modalités circonscrites Ajustements selon l’évolution

Peu d’ajustements


Situation qui requiert une intervention soutenue (quotidienne ou aux 2-3 jours)


Fréquence 2X/semaine Variable Variable

Interventions au besoin

Contrôle téléphonique ou visite de contrôle

Facteurs personnels (CIF)

Situation de vulnérabilité Capacité limitée de prise en

charge Conditions de santé

multiples Capacités financières

limitées Réseau inexistant,

problématique ou épuisé

La situation biopsychosociale interfère dans la réalisation du plan interdisciplinaire et du plan de traitement.

La personne/réseau mobilise beaucoup de temps


La personne a des ressources limitées pouvant compenser minimalement ses incapacités

La situation biopsychosociale interfère dans la réalisation du plan interdisciplinaire et du plan de traitement.

La personne/réseau mobilise beaucoup de temps


La personne a accès à certaines ressources pouvant compenser partiellement ses incapacités

Réseau d’aidants stable La personne a accès à des

ressources pouvant compenser ses incapacités


La personne a accès à des ressources pouvant compenser ses incapacités


Facteurs environnementaux (CIF)

Variable L’environnement interfère dans la réalisation du plan interdisciplinaire et du plan de traitement.

Variable Sans particularité. Sans particularité.

Pronostic Imprévisible Imprévisible Variable Prévisible Prévisible

Autres caractéristiques

Démarches complexes Démarches complexes et/ou inhabituelles avec une certaine complexité


Peu à pas de démarches Peu à pas de démarches


La pratique en soins infirmiers

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9. LA PRATIQUE EN SOINS INFIRMIERS

Les soins infirmiers à la DSAD regroupent les infirmières et les infirmières auxiliaires. Les infirmières auxiliaires ont été introduites en 2008 au

sein de l’équipe interdisciplinaire. Au début, quelques-unes intégraient l’équipe. Elles sont aujourd’hui une vingtaine réparties dans toutes les

équipes du soutien à domicile. Le partage des rôles dans l’équipe de soins tient compte notamment de l’état de santé de l’usager et des soins

requis par sa condition. Dans la prochaine section, le champ d’exercice de chacune de ces professions sera présenté, ainsi que leurs activités

réservées.

9.1. Le champ d’exercice des infirmières

L’article 36 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers définit l’exercice infirmier comme suit :

« L'exercice infirmier consiste à évaluer l'état de santé d'une personne, à déterminer et à assurer la réalisation du plan de soins et de

traitements infirmiers, à prodiguer les soins et les traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir la santé, de la rétablir et de

prévenir la maladie ainsi qu'à fournir les soins palliatifs ».

De façon plus spécifique, des 17 activités réservées à l’infirmière, voici celles applicables dans leur travail au soutien à domicile:

Évaluer la condition physique et mentale d'une personne symptomatique;

Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l'état de santé présente des risques, incluant le monitorage et les

ajustements du plan thérapeutique infirmier;

Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques selon une ordonnance;

Initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage dans le cadre d'une activité découlant de l'application de la Loi sur la santé

publique (chapitre S-2.2);

Effectuer des examens et des tests diagnostiques invasifs selon une ordonnance;

Effectuer et ajuster les traitements médicaux selon une ordonnance;

Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements

qui s'y rattachent;

Appliquer des techniques invasives;

Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes;

Administrer et ajuster des médicaments ou d'autres substances, lorsqu'ils font l'objet d'une ordonnance;

Procéder à la vaccination dans le cadre d'une activité découlant de l'application de la Loi sur la santé publique;


Page 57

Mélanger des substances en vue de compléter la préparation d'un médicament, selon une ordonnance;

Décider de l'utilisation des mesures de contrôle;

Décider de l'utilisation des mesures d'isolement dans le cadre de l'application de la Loi sur les services de santé et les services sociaux et

de la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris;

Évaluer les troubles mentaux, à l'exception du retard mental, lorsque l'infirmière ou l'infirmier détient une formation de niveau de

deuxième cycle universitaire et une expérience clinique en soins infirmiers psychiatriques déterminée dans le cadre d'un règlement pris

en application du paragraphe g de l'article 14;

Évaluer un enfant qui n'est pas encore admissible à l'éducation préscolaire et qui présente des indices de retard de développement, dans

le but de déterminer des services de réadaptation et d'adaptation répondant à ses besoins.

Le champ d’exercice des infirmières auxiliaires

En vertu de l’article 37p) du Code des professions, le champ d’exercice de l’infirmière auxiliaire se définit comme suit :

«Contribuer à l’évaluation de l’état de santé d’une personne et à la réalisation du plan de soins, prodiguer des soins et des traitements

infirmiers et médicaux dans le but de maintenir la santé, de la rétablir et de prévenir la maladie et fournir des soins palliatifs».

La notion de contribution est une activité réservée en soi. Elle signifie une aide apportée à la réalisation de l’activité réservée à un autre

professionnel. Concrètement, l’infirmière auxiliaire contribue à l’évaluation en recueillant des données objectives et subjectives, en les

consignant au dossier et en les fournissant à l’infirmière afin qu’elle en tienne compte dans son évaluation (OIIQ, 2011). Ainsi, l’infirmière

auxiliaire contribue à l’évaluation de l’état de santé, cependant elle agit en collaboration avec l’infirmière qui porte légalement la responsabilité

d’évaluer l’état de santé d’une personne, de déterminer et d’assurer la réalisation du plan de soins infirmiers (OIIAQ, 2011; OIIQ, 2010). À noter

que le professionnel qui contribue à une activité demeure pleinement responsable des interventions faites dans le cadre de cette contribution.


Page 58

De façon plus spécifique, les activités réservées à l’infirmière auxiliaire et applicables dans leur travail au soutien à domicile sont :

1. Appliquer des mesures invasives d’entretien du matériel thérapeutique;

2. Effectuer des prélèvements, selon une ordonnance;

3. Prodiguer des soins et des traitements reliés aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments, selon une ordonnance ou selon le

plan de traitement infirmier;

4. Observer l’état de conscience d’une personne et surveiller les signes neurologiques;

5. Mélanger des substances en vue de compléter la préparation d’un médicament, selon une ordonnance ;

6. Administrer, par des voies autres que la voie intraveineuse, des médicaments ou d’autres substances, lorsqu’ils font l’objet d’une

ordonnance;

7. Contribuer à la vaccination dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique (chapitre S-2.2) ;

8. Introduire un instrument ou un doigt, selon une ordonnance, au-delà du vestibule nasal, des grandes lèvres, du méat urinaire, de la

marge de l’anus ou dans une ouverture artificielle du corps humain;

9. Introduire un instrument, selon une ordonnance, dans une veine périphérique à des fins de prélèvement, lorsqu’une attestation de

formation lui est délivrée par l’Ordre dans le cadre d’un règlement pris en application du paragraphe o de l’article 94.

9.2. Rôle du personnel contributif à la prestation des services infirmiers

La dispensation des soins infirmiers en communauté s’est modifiée avec les nouvelles dispositions relatives aux articles 39.7 et 39.8 du Code des

professions (mieux connu sous l’appellation de Loi 90). Ce cadre légal permet désormais à toute personne d’exercer des activités qui autrement

ne pourraient l’être que par des professionnels, dans le respect de certaines conditions d’application.

La contribution des aides-soignants et des proches aidants aux soins infirmiers en communauté est par conséquent une approche valorisée pour

l’atteinte des objectifs de soins. Le recours accru aux aides-soignants dans l’organisation du travail au soutien à domicile permet une utilisation

judicieuse des ressources humaines, l’amélioration de l’accès aux soins et aux services et une meilleure réponse aux besoins de la clientèle.

La responsabilité d’assurer aux usagers des soins sécuritaires et de qualité revient à l’infirmière. En effet, le partage des rôles dans l’équipe de

soins et la décision de confier certaines activités aux aides-soignants tiennent compte notamment des constats de son évaluation infirmière, de

l’état de santé de l’usager, des soins que requiert la condition de santé de celui-ci, de sa capacité ou de celle de son réseau de se prendre en

charge et finalement du milieu de vie dans lequel il évolue (OIIQ, 2014). L’évaluation clinique constitue l’assise de la profession infirmière et

l’activité essentielle sur laquelle repose les interventions de l’infirmière et sa décision de déterminer ou d’ajuster le plan thérapeutique infirmier

(PTI)


Page 59

9.3. L’évaluation clinique

La notion d’évaluation implique de porter un jugement clinique sur la condition physique et mentale d’une personne et d’en communiquer les

conclusions. Elle comporte trois dimensions, soit l’évaluation initiale, l’évaluation en cours d’évolution et les constats de l’évaluation. Ces

activités fondamentales de soins permettent ainsi à l’infirmière de cerner la situation de santé et de déterminer ses besoins, en vue d’établir des

priorités, d’intervenir efficacement et de déterminer le suivi clinique requis. Toute évaluation exige une alliance avec la personne et ses proches

ainsi qu’une collaboration étroite avec les membres de l’équipe, le cas échéant. (0IIQ, 2009).

Selon les lignes directrices de l’exercice infirmier spécifique en santé communautaire (2010), l’évaluation doit porter sur les éléments suivants :

L’état de santé de l’usager, les allergies, ses antécédents, ses capacités fonctionnelles, son profil pharmacologique;

La douleur et ses facteurs précipitants ou aggravants;

L’état de santé mentale, y compris le risque de dépression et de suicide;

L’évolution des pertes cognitives, motrices et sensitives;

La compréhension de sa maladie et des traitements qu’il reçoit, ses perceptions et ses attentes, son besoin d’enseignement, ainsi que

ceux de ses proches aidants;

Les risques de chute, de brûlures, de fugue;

L’apparition ou l’évolution d’une plaie;

L’occurrence d’événements ou de situations qui ont un impact réel ou potentiel sur la situation de l’usager telle une maladie des

proches, un décès, des problèmes financiers ou de logement;

Les résultats de l’examen physique et des examens diagnostiques tels les signes vitaux, les signes neurologiques, les bruits respiratoires,

la saturométrie, la glycémie et la culture de plaies;

Les réactions aux médicaments et aux traitements en cours.

Cette évaluation permet à l’infirmière d’exercer une surveillance clinique, de déceler tout signe de détérioration ou de complication, de vérifier

les réactions de l’usager aux interventions et d’ajuster le PTI. Elle permet également d’adapter les soins et les services en tenant compte de la

capacité de l’usager de se prendre en charge et d’effectuer les références aux autres professionnels de la santé, le cas échéant. L’infirmière au

soutien à domicile doit demeurer en toute temps à l’affût de tout changement significatif étant susceptible d’affecter la situation de santé de

l’usager, notamment à chaque visite, après une hospitalisation et de façon périodique chez l’usager suivi à long terme. Elle module la fréquence

de ses visites en conséquence.

Le moment approprié pour mettre fin au suivi au domicile de l’usager, quant à lui, est déterminé par l’infirmière lorsque les résultats escomptés

chez l’usager ont été obtenus, que celui-ci ou ses proches sont capables d’assurer les soins ou parce que son état exige désormais un

changement de milieu de vie ou un transfert dans un autre établissement de santé.


Page 60

Le schéma suivant démontre le processus dynamique de l’évaluation et implique que l’infirmière porte un jugement clinique sur la situation de

santé de l’usager et qu’elle en communique les conclusions, afin d’assurer en tout temps la continuité et la coordination des soins et des

services.

Source : TRUCHON Sylvie (2013)

9.4. Nature des charges de cas et de travail en soins infirmiers

La charge de travail désigne l'ensemble des activités professionnelles et administratives exécutées par l'infirmière dans l'exercice de ses

fonctions.

La charge de cas, quant à elle correspond au nombre d’usagers suivis et est révisée périodiquement par les ASI et les chefs de programmes afin

d'assurer un soutien clinique, une utilisation optimale des ressources humaines et des soins sécuritaires et de qualité aux usagers.

Son évaluation tient compte de la cote de complexité des interventions, mais considère aussi notamment les besoins des usagers, la possibilité

du partage des rôles dans l'équipe soignante et les suivis conjoints. La mesure de la charge de cas en fonction des cotes de complexité est utilisée

depuis 2013 dans sa forme actuelle. Au moment de la rédaction de ce document, nous sommes à faire l’évaluation au niveau des équipes du SAD

en vue d'établir une cote pondérée représentative et valide.


Page 61

9.5. Tableaux des interventions réalisées en soins infirmiers

Dans un souci d’équité de service pour la population de son territoire ainsi que pour adapter l’offre de service à une population vieillissante, un

comité régional fut créé afin de proposer une offre de service régionale SAD en soins infirmiers. Outre les critères d’admissibilité au programme

SAD, il faut identifier des balises de suivis en regard des problématiques les plus fréquemment rencontrées. L’infirmière module ses interventions

de façon à permettre à l’usager, avec le soutien de ses aidants, de prendre en charge sa condition de santé. Ainsi, selon la condition de santé, le

type de suivi ou la distance à parcourir, l’autogestion de la maladie doit être en tout temps préconisée. Bien entendu, ces balises de suivis sont

un guide pour l’infirmière et en aucun moment elles ne remplacent le jugement clinique et le jugement professionnel. Le prochain tableau

présente un résumé des interventions et la fréquence du suivi en fonction de la problématique de santé de l’usager. Il est à noter que les plans

de suivi et les interventions ciblées par l’infirmière sont en tout temps conformes aux différents programmes (ex. : plaies, nutrition entérale),

protocoles, ordonnances collectives et règles de soins en vigueur au CSSS de la Vieille-Capitale. La durée des activités est présentée dans la

section Matrice des standards, page 69.


Page 62

Interventions réalisées en soins infirmiers

CONDITION DE SANTÉ

STADES

INTERVENTIONS/FRÉQUENCE DES SUIVIS/ENSEIGNEMENT En collaboration avec l’infirmière auxiliaire, la technologiste médicale ou l’ASSS, selon

le besoin

HYPERTENSION ARTÉRIELLE

De novo

HTA instable

Ajustement de la médication Préconiser l’achat d’un sphygmomanomètre approuvé par la Société canadienne de l’HTA Suivi de 2 à 4 semaines

Plan de suivi Évaluer la condition de santé et les besoins de l’usager

Enseigner l’autogestion de la maladie à l’usager/famille et offrir soutien selon capacité d’apprentissage

Grade 1 (Syst : 140-159 ou diast : 90-99)

Référer au md si nécessaire selon la gravité des symptômes.

Ajuster temporairement la fréquence du suivi jusqu’à stabilité.

Grade 2

(Syst : 160-179 ou diast : 100-109)

Référence au médecin

Suivi infirmière chaque 2 semaines ou selon la Rx médicale

Cesser le suivi selon les valeurs ciblées par le md

Grade 3 (Syst : ≥ 180 ou diast : ≥ 110)

Référence immédiate au médecin

Suivi infirmière chaque semaine ou selon la Rx médicale

Cesser le suivi selon les valeurs ciblées par le md

Urgences hypertensives Systolique : 210-230mmHg Diastolique : 120-130mmHg

Orientation immédiate vers un centre hospitalier

HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE (HTO)

Présence de signes ou symptômes

Risques de chute avec portrait clinique HTO

Ajustement de la médication Préconiser l’achat d’un sphygmomanomètre approuvé par la Société canadienne de l’HTA Suivi de 2 à 4 semaines

Plan de suivi Évaluer la condition de santé et les besoins de l’usager


Ajuster la fréquence en fonction des valeurs cibles et faire un suivi auprès du md, le cas échéant


Page 63

CONDITION DE SANTÉ STADES INTERVENTIONS/FRÉQUENCE DES SUIVIS/ENSEIGNEMENT

En collaboration avec l’infirmière auxiliaire, la technologiste médicale ou l’ASSS, selon le besoin

DIABÈTE

De novo de type I ou II

Instable

Ajustement de la médication (per os, insuline)

Plan de suivi

Évaluer la condition de santé et les besoins de l’usager


Si difficultés d’apprentissage reliées à un handicap visuel ou moteur: visites journalières et mesures adaptées pour palier l’incapacité (ex : stylo à insuline, préparation de seringues par le pharmacien, etc.) ou vérifier avec md la possibilité de diminuer les fréquences d’administration si l’usager/famille incapables de donner les injections

Entre 4 et 7 mmole/L Ajuster le suivi en fonction des résultats et faire un suivi auprès du md, le cas échéant.

Si enseignement complété, aviser le md de la cessation du suivi

L’usager doit posséder un glycomètre Enseignement d’environ 8 semaines et par la suite l’adapter à l’état de santé et au degré d’autonomie Suivi d’environ 12 semaines

À jeun : Inférieur à 4 mmole /L

Appliquer les mesures recommandées d’hypoglycémie

Référence au médecin selon la gravité des symptômes

Augmenter temporairement la fréquence du suivi au besoin

À jeun : Supérieur à 14 mmole /L

Appliquer les mesures recommandées d’hyperglycémie

Ajuster les doses d’insuline selon Rx, s’il y a lieu

Référence au médecin selon la gravité des symptômes

Augmenter temporairement la fréquence du suivi au besoin

ADMINISTRATION ET SURVEILLANCE DE LA MÉDICATION IV Exclusion :

Médication non répertoriée dans les outils du CSSS

Médicament de recherche

Médication requérant une présence médicale

Plan de suivi


Offrir soutien et adapter l’enseignement selon capacité d’apprentissage de l’usager/famille

Selon règle de soins, évaluer l’admissibilité à recevoir la médication sans surveillance continue de l’infirmière pour les traitements dont le temps d’administration est supérieur à 1h

Fréquence déterminée par la prescription médicale

Antibiothérapie intraveineuse à domicile

Usager répond aux critères du programme régional ATIVAD

Pompe requise pour les durées d’administration > 1h ou pour des doses répétées dans une même journée

Autre médication IV Traitement d’une durée maximale de 90 minutes


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ADMINISTRATION ET SURVEILLANCE DE LA MÉDICATION PAR VOIE ENTÉRALE ET PARENTÉRALE (EXCLUANT IV)

Clientèle résidences privées (certification)

Douleur non soulagée

Problèmes cognitifs

Problème d’adhérence au traitement (manque de connaissance, toxicomanie, alcoolisme, autres problèmes complexes)

Introduction d’une nouvelle médication

Plan de suivi



Favoriser l’installation d’un système de distribution (dosette/dyspill) et livraison par la pharmacie au besoin

Favoriser l’implication de l’usager/famille et de son réseau communautaire

Pour usagers des résidences privées certifiées, s’assurer de respecter les conditions d’application de l’article 39.8 du Code des professions

Fréquence de suivi pour l’adhésion au traitement médicamenteux est 1x/sem ou selon besoin, jusqu’à ce que le système choisi soit opérationnel (< 6 semaines)

Impliquer l’ASSS seulement lorsque toutes les autres alternatives ont été tentées

Particularités résidences privées : L’administration des médicaments ou la prestation des soins invasifs peuvent être assurées par les aides-soignants de la résidence. Se référer à la règle de soins (RDS-2010-1) : Administration de médicaments et prestation de soins invasifs d’assistance aux activités de la vie quotidienne pour les aides-soignants, ainsi qu’au manuel d’application du règlement sur les conditions d’obtention d’un certificat de conformité et les normes d’exploitation d’une résidence privée pour ainés (MSSS, 2013)

PROBLÈMES DE SANTÉ AIGUS OU COMPLEXES

DSIE

Posthospitalisation : FA, infarctus, cancer, IR, etc.)

Postopératoire

État de santé instable (ex. : polypharmacie, tr. cognitifs, comorbitité, etc.)

Clientèle SAPA

Plan de suivi



Déterminer les objectifs et interventions du suivi en fonction de la condition de l’usager

Effectuer le suivi en collaboration avec le md, s’il y a lieu

Suivi 1 x/sem ou selon jugement clinique et ce, jusqu’à l’atteinte d’une stabilité.

Clientèle SAPA : suivi ad relocalisation ou décès et réévaluation des déficits cognitifs aux 6 mois ou si détérioration suspectée.

Pour toute demande de sonde postchirurgie, le CH doit transmettre au CSSS le protocole de retrait prescrit, puisque variable en fonction de la chirurgie ou du chirurgien


Page 65



INSUFFISANCE CARDIAQUE

Classe III ou IV

Suivi médical assuré (md ou cardiologue)

Enseignement complété < 8 semaines Suivi clinique permanent Critères d’exclusion aux suivis téléphoniques

Insuffisance cardiaque classe IV

Non-observance des consignes ou du traitement

L’usager désire se retirer du programme de suivi téléphonique

Plan de suivi





Suivi conforme aux objectifs établis avec l’usager

Fréquence déterminée en fonction de l’état de santé, du stade de maladie et du niveau d’autonomie de l’usager

VAD peuvent être cessées pour une clientèle stable au niveau clinique (stade 3 seulement) et autonome dont l’enseignement est complété. Mais un suivi téléphonique est requis (voir tableau)

Classe fonctionnelle de l’insuffisance cardiaque

selon la NYHA (Annexe 6)

État de santé et niveau d’autonomie Fréquence du suivi

Suivi à domicile

Classe III ou IV Période récente d’hospitalisation ou de consultation à

l’urgence (moins de deux semaines) et niveau d’autonomie faible.

À chaque semaine ou moins

Classe IV Usager dont les symptômes sont stables

et niveau d’autonomie faible. Aux 2 à 8 semaines

Classe III Usager dont les symptômes sont stables

et niveau d’autonomie faible. Aux 4 à 12 semaines

Suivi téléphonique

Classe III Usager dont les symptômes sont stables Et niveau d’autonomie modéré à élevé.

Faire un appel de suivi : - Aux mois pendant 3 mois; - Aux 3 mois par la suite, dont une fois à l’automne pour la vaccination

S’il n’y a pas de problème particulier, maintenir la fréquence des appels aux 3 mois


Page 66



SOINS DES PLAIES

Présence d’altération de l’intégrité de la peau

Usager référé ou non par un médecin

Intensité : max 2x/jour

Plan de suivi




Identifier l’agent payeur, s’il y a lieu

Préconiser l’enseignement des soins des plaies et la participation à la réfection des pansements par l’usager/famille en tout temps.

La fréquence du suivi est déterminée à partir de l’évaluation infirmière et du plan de traitement.

Se référer au programme de soins des plaies du CSSS

Lors d’un constat de non collaboration au traitement, revoir le plan de traitement avec l’ASI ou l’équipe interdisciplinaire et envisager un « plan de suivi de maintien.

SOINS AUX USAGERS PORTEURS DE STOMIES

Temporaire

Permanente

Enseignement complété < 4 à 6 semaines (si incapacités d’apprentissage intellectuelles et motrices)

Plan de suivi





La fréquence du suivi est établie en fonction de celle du changement de collerette, soit entre

5 à 7 jours

SOINS AUX USAGERS PORTEURS D’UNE TRACHÉOSTOMIE

Temporaire

Permanente

Ou résidant à plus de 50 km de l’IUCPQ

La clientèle suivi par le SRSRSD est prise en charge par l’IUCPQ et ne requiert pas de suivi additionnel du CSSS. Enseignement complété < 4 à 6 semaines (si incapacités d’apprentissage intellectuelles et motrices)

Plan de suivi





La fréquence du suivi est établie en fonction des capacités d’apprentissage et du niveau d’anxiété

Visites 1x/semaine ou plus, selon le besoin


Page 67

CONDITION DE SANTÉ STADES INTERVENTIONS/FRÉQUENCE DES SUIVIS/ENSEIGNEMENT En collaboration avec l’infirmière auxiliaire, la technologiste médicale ou l’ASSS, selon le besoin

MALADIE PULMONAIRE OBSTRUCTIVE CHRONIQUE (MPOC)

Exacerbation aiguë

Stade modéré à sévère o 2 consultations non planifiées

/an o 1 hospitalisation pour

décompensation/an

Répond aux critères du programme régional

Réside à plus de 50 km de l’IUCPQ

Suivi médical assuré

La clientèle suivie par le Service régional de soins respiratoires spécialisés à domicile ne requiert pas de suivis additionnels par le CSSS.

Enseignement d’environ 8 semaines

Suivi clinique permanent

Critères d’exclusion aux suivis téléphoniques

Comorbidité plus grave que la MPOC (ex : cancer, insuffisance cardiaque, etc.)

Non-observance des consignes ou du traitement

L’usager désire se retirer du programme de suivi téléphonique

Plan de suivi





Suivi conforme aux objectifs établis avec l’usager

Fréquence déterminée en fonction de l’état de santé, du stade de maladie et du niveau d’autonomie de l’usager

VAD peuvent être cessées pour une clientèle stable au niveau clinique et autonome dont l’enseignement est complété. Mais un suivi téléphonique est requis (voir tableau)

À noter que l’usager doit avoir en sa possession un plan d’actions ou une prescription de médicaments en cas d’exacerbation

Stade de la MPOC État de santé et niveau d’autonomie Fréquence du suivi

SUIVI À DOMICILE

Stade modéré ou sévère

Période récente d’exacerbation aigüe de la MPOC (moins de deux semaines) et niveau d’autonomie faible

À chaque semaine ou moins

Stade modéré ou sévère

Usager dont les symptômes sont stables et niveau d’autonomie faible

Aux 4 à 12 semaines

SUIVI TÉLÉPHONIQUE

Stade modéré Usager dont les symptômes sont stables et le niveau d’autonomie modéré à élevé

Faire un appel de suivi : - Aux mois pendant 3 mois - Aux 3 mois par la suite, dont une fois à l’automne pour la vaccination


Stade sévère Usager dont les symptômes sont stables et le niveau d’autonomie modéré à élevé

Faire un appel de suivi : - Aux mois pendant 6 mois - Aux 3 mois par la suite, dont une fois à l’automne pour la vaccination



Page 68



SOINS AUX USAGERS NÉCESSITANT DES CATHÉTÉRISMES

Altération de la fonction vésicale temporaire ou permanente

Ordonnance médicale

Enseignement ≤ 3 jours. Si incapacité persiste, explorer d’autres alternatives. Intensité : 3-4 fois/jour pour les 3 premiers jours, en fonction du besoin

Plan de suivi



Favoriser l’autogestion



La fréquence du suivi est établie en fonction des capacités d’apprentissage et de l’ordonnance médicale


Page 69

La matrice des standards en soins infirmiers

Un groupe d’amélioration continue (GAC) a été formé à l’automne 2012. Ce groupe composé par des gestionnaires du SAD, de la conseillère

clinicienne en soins infirmiers, d’une ASI, d’infirmières et d’infirmières auxiliaires avait comme mandat d’obtenir un consensus sur le temps

requis pour accomplir les activités cliniques les plus régulièrement réalisées au SAD. Le résultat du consensus obtenu est présenté dans le tableau

qui suit.

MATRICE DES STANDARDS EN SOINS INFIRMIERS

ACTIVITÉS DIRECTES

TECHNIQUE DE SOINS

TYPE D'ACTIVITÉ CATÉGORIE TEMPS STD

Prélèvement sanguin PV simple 10

Prélèvement PV complexe (veine difficile) 20

Prélèvement autre Sécrétion, selles, etc. 10

Administration médicament (PO, timbre, topique) Standard 5

Lavement fleet / évacuant Standard 30

Lavage d'oreilles 1 oreille 20

Lavage d'oreilles 2 oreilles 40

Préparation de seringues de médicaments STD (Protocole de déstresse) 15

Installation cathéter court cas simple 15

Installation cathéter court cas complexe 30

Intraveinothérapie Sur pompe avec changement de sac 15

Intraveinothérapie Sur pompe (sac, tubulure, batterie, irrigation) 25

Intraveinothérapie Médicament IV simple (bolus) 15

Intraveinothérapie Médicament IV modéré (30 minutes) 40

Intraveinothérapie Médicament IV complexe (60 minutes et +) 70

Intraveinothérapie Irrigation picc-line 10

Intraveinothérapie Pansement picc-line 20


Page 70

ACTIVITÉS DIRECTES

TECHNIQUE DE SOINS


Intraveinothérapie Irrigation port-a-cath 20

Intraveinothérapie IV biberon retrait ou installation (se référer au picc-line ou au port-a-cath)

10 ou 20

Injection sous-cutanée ou intramusculaire Standard sans surveillance 10

Injection sous-cutanée ou intramusculaire Standard avec surveillance de 15 minutes 25

Injection intramusculaire Infufer (fer-dextran) avec surveillance de 30 minutes 35

Installation papillon Standard 15

Changement de sonde sous-pubienne Standard 15

Installation de sonde urinaire ou cathétérisme vésical intermittent

Simple 20

Installation de sonde urinaire ou cathétérisme vésical intermittent

Complexe 30

Irrigation de sonde urinaire Standard 10

Stomie (urostomie, colostomie) Simple 15

Stomie (urostomie, colostomie) Complexe 25

Enlever les agrafes et sutures Simple 15

Enlever les agrafes et sutures Complexe 25

Gouttes ophtalmiques Standard 10

IPSCB (Indice pression systolique cheville-bras) Simple (usager couché avant l'arrivée de l'infirmière) 30

IPSCB (Indice pression systolique cheville-bras) Complexe (usager couché avant l'arrivée de l'infirmière) 40

Soins de plaies Technique simple 15

Soins de plaies Technique modérée 30

Soins de plaies Technique complexe 45

Soins de plaies Compression 1 jambe 5

Soins de plaies Compression 2 jambes 10


Page 71

ACTIVITÉS DIRECTES

TECHNIQUE DE SOINS


Soins de plaies Thérapie par pression négative (gaze) 20

Soins de plaies Thérapie par pression négative simple (éponge) 30

Soins de plaies Thérapie par pression négative complexe (éponge) 45

Jackson Pratt Mesurer quantité 5

Jackson Pratt Retrait et pansement 15

Néphrostomie Pansement unilatéral 15

Néphrostomie Pansement (bi-latéral) 30

Néphrostomie Irrigation 10

Pessaire (insertion, retrait et entretien) Simple 20

Pessaire (insertion, retrait et entretien) Complexe (difficile à retirer) 35

Soins de plaies Échelle dépistage de Braden 10

Soins de plaies Évaluation initiale incluant Braden 20

Curage rectal Simple 15

Curage rectal Complexe 30

Stimulation du reflexe anal Standard 45


Page 72

ACTIVITÉS DIRECTES

SUIVI ET SURVEILLANCE CLINIQUE


Évaluation initiale suivi long terme (OEMC) Problématique simple 60

Évaluation initiale suivi long terme (OEMC) Problématique complexe 90

Réévaluation multiclientèle (OEMC) Problématique simple 30

Réévaluation multiclientèle (OEMC) Problématique complexe 45

Évaluation initiale suivi court terme Standard 30

Suivi téléphonique auprès de l'usager et/ou du proche aidant

STD 15

Suivi de l'état général Standard 15

Suivi de l'état général Complexe 30

Examen clinique post-chute Simple 30

Examen clinique post-chute Complexe (dépistage des facteurs de risque de chute) 45

Examen clinique infirmier en situation complexe (situation aigue)

Standard 40

Examen physique par système (ex : Pulmonaire, abdominal, neurologique)

Temps par système 15

Signes vitaux (TA, PLS, RESP, SAT) Standard 5

Suivi hypertension artérielle Standard 20

Suivi hypotension orthostatique Standard 20

Suivi anticoagulothérapie Standard 20

Suivi cardiaque Standard 30

Suivi diabète Standard 30

Suivi MPOC Standard 30

Suivi postopératoire Drain Jackson-Pratt ou évaluation de l'état général 20

Suivi trouble cognitif Standard à définir

Suivi nutrition entérale Standard 30


Page 73

ACTIVITÉS DIRECTES

SUIVI ET SURVEILLANCE CLINIQUE


Suivi de l'usage optimal de la médication

Standard 20

Suivi santé mentale (application des ordonnances collectives)

Standard 30

Première visite soins palliatifs avec évaluation Simple 60

Première visite soins palliatifs avec évaluation Complexe 90

Suivi Soins palliatifs Simple 30

Suivi Soins palliatifs Complexe 60

Suivi postdécès Visite 45

Enseignement à l'usager Simple (coumadin, diète) 15

Enseignement à l'usager Complexe (maladie chronique, diff. Compréhension, déficience visuelle)

30

Enseignement / supervision Article 39.7 et 39.8` : Aide-soignant

Simple 15

Enseignement / supervision Article 39.7 et 39.8 : Aide-soignant

Complexe (fleet, cathétérisme, insuline…) 30

Enseignement / supervision Article 39.7 : Aide-soignant

Enseignement curage 30

Enseignement / supervision Article 39.7 : Aide-soignant

Enseignement stimulation réflexe anal 45

Visite de suivi- Article 39.7 : Aide-soignant

Standard 15

Précautions en cas de SARM, C difficile ou ERV Standard 10

Accueil/installation/départ chez l’usager Simple 10

Accueil/installation/départ chez l’usager Complexe 20

Transfert d'usager Avec lève-personne 15

Transfert d'usager Avec pivot 10


Page 74



CASO Préparation 20

CASO Présentation 10

Comité interdisciplinaire de plaies Préparation 20

Comité interdisciplinaire de plaies Rencontre 30

Plan d'intervention interdisciplinaire Standard 60

Démarche téléphonique Simple 10

Démarche téléphonique Complexe 30

Consultation entre intervenants Standard 10

Suivi post visite (feuille de paramètres, notes d'évolution, approbation des statistiques) Simple 10

Suivi post visite (feuille de paramètres, notes d'évolution, approbation des statistiques) Complexe 20

Inscription et démarche au pgm fonctions d'élimination Standard 45

Fermeture du dossier Standard 10

Créer le dossier dans Qualicode Standard 30

Mise à jour du plan de soins dans Qualicode Standard 5

Mise à jour de la fiche Info-Santé Standard 5

Inscription à la fiche Info-Santé Standard 30

Planification du lendemain Qualicode 30

Rapport incident/accident (AH-223) Standard 20

Transcription OÉMC via RSIPA Standard 90-120

Déterminer le PTI Réflexion/rédaction 10

Transcription Réévaluation multiclientèle OÉMC via RSIPA Standard 20 -30

Référence Interne 10

Référence Externe 20

Stagiaire / orientation (par jour) Suivi début de stage 90

Stagiaire / orientation (par jour) Suivi mi-stage 60

Stagiaire / orientation (par jour) Suivi en fin de stage 30

Suivi fiches d'appels Info-Santé Standard 5


Page 75



Transfert d'information entre l'infirmière et l'infirmière auxiliaire Standard 10

Transfert d'information entre l'infirmière auxiliaire et l'infirmière Standard 30

Transport des labos Secteur proche 15

Transport des labos Secteur éloigné 40

Gestion de jumelle Standard 30

Garde 7h-15h Standard 60

Début de journée Standard 15

Rencontre de planification Standard 30

Rencontre clinique Standard 90

Réunion administrative Standard 120

Pause Standard 15

TRANSPORT

Déplacement Haute Ville Haute-Ville 40

Déplacement Haute Ville Des Rivières 50

Déplacement Basse-Ville A-B-C 50

Déplacement Ste-Foy Ste-Foy 40

Déplacement Ste-Foy Sillery/Cap-Rouge/Ancienne Lorette 60

Déplacement Ste-Foy St-Augustin 120

DI-DP-TSA Limoilou 90

DI-DP-TSA Basse-Ville 60

DI-DP-TSA Ste-Foy 120

DI-DP-TSA St-Augustin 120

DI-DP-TSA Haute-Ville 90

Déplacements infirmière de soir tous secteurs confondus 60


Page 76

Grille des critères de complexité de la charge de cas en soins infirmiers


DOSSIER PROBLÉMATIQUE

(risques élevés – intensité élevée) X4


moyenne) X3

DOSSIER MOBILISANT risques peu élevés –

complexité faible X2

DOSSIER DE ROUTINE intervention souvent planifiée

Maintien/prévention X1

DOSSIER DE MAINTIEN peu d’interventions

X.5 Critères de

complexité

Critères

d’intensité

Plan d’intervention à multiples interventions à compléter à court terme (<72h)

Temps de coordination requis : > 2 heures par semaine

Intervention quotidienne

Longueur des visites : plus de 60 min et ce, au moins deux fois par semaine

Plan d’intervention à multiples interventions à compléter à moyen et à long terme (72h à < 1 semaine)

Temps de coordination requis : entre 1–2 hrs/sem

Intervention aux 3-5 jrs

Longueur des visites : 30-60 min et ce, au moins deux fois par semaine

Plan d’intervention à multiples interventions à compléter à moyen et à long terme (1 semaine à < 30 jrs)

Temps de coordination requis : < 1 h par semaine

Intervention 1 à 2 fois par semaine

Plan d’intervention simple à compléter à moyen et à long terme (30 jrs à < 3 mois)

Temps de coordination requis : moins de 1 à 2 h par mois

Usager présentant peu de situations psychosociales problématiques

Intervention 1 à 2 fois mois

Plan d’intervention simple à compléter à moyen et à long terme (3 mois et plus)

Temps de coordination requis : moins de 1 à 2 h par 3 mois

Intervention aux 3 mois ou plus

Suivi téléphonique

Exemples

Physiques

Psycho-

sociaux

Autres

Soins palliatifs en fin de vie

Instabilité de l’état de santé : – Possibilité de détérioration rapide

de l’état de santé – Plus de 6 épisodes par année de

changement de l’état de santé. – Ces changements nécessitent une

évaluation par un professionnel de la santé

Interventions / discussions quotidiennes ou plusieurs fois par sem de l’intervenant pivot et/ou de l’équipe interdisciplinaire

Danger pour l’intégrité physique ou psychologique : Ex. : violence, suicide, décompensation physique ou mentale, maltraitance, feu, fugue, réseau inexistant ou problématique, danger pour la sécurité de l’usager, hébergement/hospitalisation imminente

Situation nécessitant une réorganisation des services rapidement Ex: relocalisation

Médication i.d

Nouveau cas nécessitant une évaluation et la mise en place de services techniques complexes : Ex. : drain pleur-X, VAC, techniques peu fréquentes

État de santé fluctuant : – Entre 3 et 5 épisodes par

année de changement dans l’état de santé

– Ces changements nécessitent une évaluation par un professionnel de la santé

Interventions / discussions fréquentes de l’intervenant pivot et/ou de l’équipe multidisciplinaire Ex. : PSI, PII

Risque pour l’intégrité physique ou psychologique de l’usager ou celle des autres : Ex. : danger potentiel pour la sécurité de l’usager, peut conduire à l’hébergement/hospitalisation, crise imminente

Soins palliatifs stables

Plaies chroniques

MPOC avec exacerbations : 2-3 et plus par an

Personnalités «borderlines»

Anxiété élevée qui génère des appels et des évaluations

Chutes

Interventions / discussions fréquentes de l’intervenant pivot et/ou de l’équipe multidisciplinaire Ex : PTI, PII

Interventions non planifiées fréquentes : Ex : 24/7, appels de l’ASSS

Organisation de services : Ex. : Loi 90, formation aide-soignant au moins 1 fois/mois

Contraintes d’horaire : Ex. : visite nécessitant ≥ 2 intervenants coordonnés, RV à heures fixes

Peu de risque pour l’intégrité de l’usager ou celle des autres

Injection de vitamine B12

Suivi MPOC ou insuffisant cardiaque stable nécessitant un à deux interventions mensuelles

Laboratoire au mois

Suivi de l’intervenant pivot avec des interventions planifiées

Faible risque de détérioration

Injection de Zoladex

Suivi téléphonique pour la clientèle MPOC ou insuffisance cardiaque

Suivi conjoint pour la clientèle stable

Aide au bain

Révision de dossiers avec services de l’ASSS (réévaluation)

Loi 90 stable

Suivi de l’intervenant pivot pour la gestion des services ponctuels ou plan d’aide stable

Faible risque de détérioration

N.B. Dans le doute, toujours

considérer la cote de

complexité/intensité la plus

élevée


La pratique en travail social

Page 77

10. LA PRATIQUE EN TRAVAIL SOCIAL

L’expertise des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social est incontournable lorsqu’il s’agit d’évaluer et de contribuer à rétablir le

fonctionnement social de la personne, en étroite collaboration avec son milieu pour favoriser le développement optimal de la personne en

interaction avec ses proches, son représentant légal et tout ce qui compose son environnement (OTSTCFQ, Référentiel de compétences des

travailleuses sociales et des travailleurs sociaux, 2012). Il s’agit du fondement et de la finalité de la pratique sociale qui s’appuie sur des valeurs

de respect de la dignité, croyance en l’être humain, respect des droits et croyance en la capacité humaine de se développer. L’intervenant social

au SAD s’imprègne de ces valeurs et les incarne dans son travail au quotidien.

Soucieux de faire respecter les droits de l’usager, il demeure à l’affût des situations qui pourraient porter atteinte à la sécurité de la personne et

aux droits fondamentaux protégés par les deux chartes des droits et libertés de la personne, ainsi que par le Code civil du Québec. Les

intervenants sociaux au SAD doivent agir dans divers contextes d’interventions, allant du simple au plus complexe. L’aspect de la protection de la

personne est central dans la pratique sociale, les intervenants ont le devoir et la responsabilité d’identifier les besoins de protection des usagers

et d’appliquer des mesures appropriées afin d’assurer plus de sécurité.

Les services sociaux à la DSAD peuvent être offerts par des travailleurs sociaux ou des techniciens en travail social selon les descriptions de tâches

en vigueur. Un modèle de partage des responsabilités est proposé dans le Cadre de référence en travail social du CSSS de la Vieille-Capitale,

(2014). Il met en valeur la contribution distinctive de chacun. Ce modèle de partage de rôle sera bonifié et précisé afin de répondre aux besoins

spécifiques de la pratique en soutien à domicile.

La PL 21

La PL 21, adopté en juin 2012, redéfinit le champ d’exercice de la profession. Nous parlons maintenant de l’évaluation du fonctionnement social

plutôt que de l’évaluation psychosociale :

« Évaluer le fonctionnement social, déterminer un plan d’intervention et en assurer la mise en œuvre ainsi que soutenir et rétablir le

fonctionnement social de la personne en réciprocité avec son milieu dans le but de favoriser le développement optimal de l’être humain en

interaction avec son environnement.»

La marque distinctive de la profession

Le guide explicatif : Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des

relations humaines (2013), précise que le travailleur social évalue le fonctionnement social dans une perspective d’interaction entre la personne


Page 78

et son environnement, en intégrant une réflexion critique des aspects sociaux qui influencent les situations et les problèmes vécus par la

personne. Cette personne peut être un individu, un couple, une famille, un groupe ou une collectivité.

Le fonctionnement social réfère aux capacités de la personne à :

Assurer sa sécurité;

Chercher l’aide dont elle a besoin;

Réaliser ses activités de la vie quotidienne et de la vie domestique;

Prendre des décisions;

Accomplir ses rôles sociaux;

Établir ou entretenir des relations interpersonnelles satisfaisantes;

Donner un sens à sa vie.

En ce qui concerne la DSAD, si l’intervention le requiert et selon certains indicateurs, il y a quatre activités réservées issues du PL 21 qui

concernent les travailleurs sociaux, soient :

Évaluer le fonctionnement social d’une personne atteinte d’un trouble mental ou neuropsychologique attesté par un diagnostic ou par

une évaluation effectuée par un professionnel habileté;

Procéder à l’évaluation psychosociale d’une personne dans le cadre des régimes de protection du majeur ou du mandat donné en

prévision de l’inaptitude du mandat (activité réservée aux T.S. ou aux T.T.S. autorisés sur une base transitoire);

Décider de l’utilisation des mesures de contention ou d’isolement dans le cadre de l’application de la Loi sur les services de santé et les

services sociaux et de la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris;

Procéder à l’évaluation du fonctionnement social d’un enfant qui n’est pas encore admissible à l’éducation préscolaire et qui présente

des indices de retard de développement dans le but de déterminer des services de réadaptation et d’adaptation répondant à ses besoins.

Une finalité particulière

La finalité de la pratique du travailleur social est l’atteinte d’un équilibre entre les besoins d’une personne ou d’une collectivité et la capacité de

l’environnement à répondre à ces besoins. Le résultat poursuivi est de favoriser et de renforcer le pouvoir d’agir des personnes dans leurs

relations interpersonnelles, l’accomplissement de leurs rôles sociaux et l’exercice de leurs droits individuels et sociaux (Guide explicatif : Loi

modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines, 2013.)


Page 79

10.1. La pratique du travail social au soutien à domicile

Les interventions réalisées en travail social ont été classifiées en 10 catégories :

Évaluation, réévaluation et suivi psychosocial dans le contexte des régimes de protection, du mandat donné en prévision de l’inaptitude et des autres mesures de protection du majeur;

Intervention en situation de crise;

Intervention auprès des proches aidants;

Intervention en vue d’une relocalisation temporaire ou permanente;

Intervention en contexte de protection sociale;

Intervention en contexte de maltraitance;

Intervention liée à la perte d’autonomie, aux incapacités et aux deuils;

Intervention liée à l’intégration, à la réinsertion sociale et à l’adaptation aux changements;

Intervention lors de problématiques sociales complexes;

Intervention en contexte de soins palliatifs.

L’estimation de la dangerosité, une activité incontournable

L’estimation de la dangerosité de la situation est primordiale pour assurer la protection de la personne aînée, particulièrement si certains éléments amènent l’intervenant à croire que cette dernière est inapte de fait. L’ensemble des interventions sera planifié en fonction du principe suivant : la protection de la personne doit primer en tout temps, et ce, malgré les pressions qui peuvent être exercées sur l’intervenant. En présence de facteurs de risque importants, par exemple en situation de maltraitance, l’intervenant « peut être amené à poser des gestes en lien avec l’application de lois et règlements, et ce, souvent dans un court laps de temps. Ces décisions sont parfois prises sans le consentement complet de la personne victime de maltraitance et sans la collaboration complète de la personne qui maltraite » Beaulieu, M. (2010). En main. Arbre décisionnel : ENjeux éthiques, Maltraitance, Aînés, INtervention, Scénarios. Sherbrooke, 24 pages.

10.2. Tableaux des interventions réalisées en travail social

Chacune des interventions principales réalisées en travail social, a été élaborée sous forme de tableau afin d’illustrer le processus d’intervention.

Les tableaux de standards sont un guide pour le clinicien et en aucun moment ils ne remplacent le raisonnement clinique et le jugement

professionnel. Les choix spécifiques de l’approche, les outils d’évaluation et les modalités d’intervention sont variables selon le profil de l’usager

et le jugement clinique du professionnel.


Page 80

Pour chacun des tableaux, les éléments suivants ont été analysés à partir de la grille des critères de complexité de la charge de cas en travail

social

STADES D’UN SERVICES EN TRAVAIL SOCIAL

Évaluation Nature, fréquence et durée de l’évaluation du fonctionnement social et de la préparation requise. L’évaluation comprend notamment : la collecte de données, l’estimation de la dangerosité, l’appréciation et l’évaluation de l’aptitude de l’usager, l’utilisation de certains outils de travail servant à l’analyse et à la formulation de l’opinion professionnelle, la recherche du consentement de l’usager aux soins et services (ne s’applique pas si l’usager n’est pas en mesure de consentir) et la recherche du consentement substitué si requis

Objectifs Les objectifs sont les buts à atteindre suite à l’évaluation et selon l’offre de service, la raison de la consultation, le plan d’intervention et la capacité de l’usager

Plan d’intervention Détermination d’un plan d’intervention selon les normes reconnues par son ordre professionnel et selon un cheminement clinique comportant les objectifs, les stratégies d’interventions et les critères d’atteinte des résultats en fonction des attentes et des capacités de l’usager et la réévaluation

Suivis Application du plan d’intervention

Fréquence et durée des interventions

Suivi de l’évolution de l’état de la personne

Évaluation de l’efficacité des interventions et ajustements selon l’évolution


Durée moyenne d’intervention pour l’atteinte des objectifs

Critères de fin d’intervention


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10.3. Nature des charges de cas et de travail en travail social

Il importe de préciser qu’à ce jour, il n’existe pas de standards basés sur des résultats probants pour définir ce que peut représenter une charge

de cas acceptable et un ratio en nombre de dossiers pour un intervenant.20

Assignation de l’intervenant social à une charge de cas existante

Lors de l’attribution d’une nouvelle charge de cas, l’intervenant social à l’obligation de prendre connaissance du dossier, plus particulièrement

des notes en service social et prioriser ses interventions en fonction de la situation et des facteurs de risque identifiés dans les dossiers. Il se doit

de procéder à cette évaluation dans les 10 jours suivants son entrée en fonction, au besoin il discutera de la priorisation des dossiers avec le

coordonnateur professionnel.

Définitions selon l’OTSTCFQ21 de la charge de cas et de travail :

« La charge de travail désigne l’ensemble des activités professionnelles et administratives exécutées par le travailleur social dans l’exercice de sa

fonction. Nous référons ici aux activités professionnelles ou administratives accomplies par un professionnel sans que celles-ci soient destinées

ou afférentes à un dossier en particulier ».

Proportion du nombre de dossiers en fonction des niveaux de complexité

SAD (Personnes âgées)

La charge de cas est selon la cote de complexité entre 55 ou 65

Prise en charge minimale : 1 nouveau dossier par semaine (4 par mois) ou plus si dossier urgent ou disponibilité

DI-DP-TSA La charge de cas est pondérée selon la cote de complexité entre 55 ou 65

Prise en charge : 1 nouveau dossier par mois ou plus si dossier urgent ou disponibilité

20

OTSTCFQ. Intervention. Numéro 138. Septembre 2013. Page 34. 21

OTSTCFQ. Cadre d’analyse de la charge de cas et de la charge de travail des travailleuses sociales et des travailleurs sociaux. 2009. P.9-10.


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Interventions réalisées en travail social

Évaluation, réévaluation et suivi psychosocial dans le contexte de l’ouverture d’un régime de protection, du mandat donné en prévision de l’inaptitude et des autres mesures de protection du majeur

Évaluation

Estimer la dangerosité en identifiant et en évaluant les facteurs de risque et de vulnérabilité

Évaluer la pertinence d’ouvrir un régime de protection

Évaluer l’aptitude de l’usager et le besoin de protection et de représentation

Évaluer la capacité d’un éventuel représentant légal à exercer ce rôle

Se concerter avec d’autres professionnels ou services (ex. : médecin, ergothérapeute, psychogériatre, etc.)

Objectifs visés Apprécier l’inaptitude, évaluer le besoin de protection de la personne et identifier la mesure de protection appropriée. Comprendre et documenter la situation afin d’établir des stratégies de protection adaptées aux besoins du majeur


Informer l’usager sur ses droits

Formuler une recommandation quant au degré et à la durée de l’inaptitude

Formuler une recommandation quant à l’identification d’un représentant légal

Mise en place de mesures avec ou sans autorisation du tribunal pour assurer la protection du majeur ou de ses biens

Mobiliser le réseau

Se concerter avec d’autres professionnels et référer à l’interne ou externe si requis

Se préparer en vue d’un témoignage à la cour

Suivis

Régime public Régime privé

Tutelle Révision obligatoire aux 3 ans ou selon :

Le délai prescrit par la cour

L’évolution de la situation

Révision obligatoire aux 3 ans ou selon :



Curatelle Révision obligatoire aux 5 ans ou selon :



Révision obligatoire aux 5 ans ou selon :



Mandat en prévision de l’inaptitude

Ne Ne s’applique pas Aucune révision obligatoire ou selon :


Fréquence des visites ou des interventions téléphoniques

Selon le plan d’intervention en collaboration avec le bureau du Curateur public

Selon le plan d’intervention en collaboration avec le représentant légal

L’intervenant doit s’assurer de la présence d’un filet de sécurité avec la personne, le représentant et ses proches. Il doit y avoir une entente prise avec une personne fiable en mesure de fournir l’information pertinente au téléphone ou en mesure d’aviser l’intervenant si la situation évolue. Cependant, une note au dossier de l’usager doit faire état de cette entente. L’intervenant doit obligatoirement effectuer un minimum d’une rencontre de suivi à domicile par année

Fermeture de l’épisode et fin du suivi

Régime public Régime privé Ouverture et fermeture de dossier

Le dossier reste actif en permanence Le dossier peut être fermé si les objectifs du PI sont atteints. Par ailleurs, il peut être réactivé selon les besoins


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Intervention en situation de crise et application de mesures de protection

Évaluation

Estimer la dangerosité en identifiant et en évaluant les facteurs de risque et de vulnérabilité;

Apprécier l’aptitude de l’usager et le besoin de protection

Se référer (selon le type de crise) :

Au « Guide de bonnes pratiques en prévention du suicide à l’intention des intervenants des centres de santé et de services sociaux » (2010). Formation du centre de prévention du suicide en cours : « Intervenir auprès de la personne à l’aide des bonnes pratiques »

Aux outils de la formation OMEGA

À la procédure d’orientation des clientèles en matière de violence conjugale et familiale DSMEJ-2010-100-002 du CSSSVC

Aux grilles d’évaluation des facteurs de risque

Objectifs visés S’assurer que l’usager est en sécurité et stabiliser l’état de la personne ou de son environnement en lien avec la situation de crise


S’assurer que l’usager est en sécurité

Privilégier une intervention immédiate, brève et directive

Stabiliser l’état de la personne

Explorer la situation et estimer les conséquences possibles (potentiel de dangerosité, risque suicidaire, risque homicidaire et de violence, risque de décompensation) Orienter vers les services ou les soins les plus appropriés aux besoins

Signaler en vertu de la Loi sur « la protection des personnes dont l'état mental présente un danger grave et imminent pour elles-mêmes ou pour autrui » P-38

Signaler en vertu de la Loi « modifiant diverses dispositions législatives eu égard à la divulgation de renseignements confidentiels en vue d’assurer la protection des personnes » Loi 180

Signaler en vertu de la Loi sur « la protection de la jeunesse »

Suivis

L’intensité et la durée du suivi sont ajustées en fonction des facteurs de risque, des besoins et des objectifs établis au PI

Appliquer des mesures de protection au besoin

Référer l’usager

Accompagner l’usager



La situation de l’usager est stabilisée et sécurisée Il y a une présence active du réseau familial et/ou communautaire (lorsque possible)


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Intervention auprès des proches aidants

Évaluation

Estimer l’épuisement de l’aidant à l’aide de la grille ZARIT d’évaluation du fardeau


Évaluer la capacité et la volonté de l’aidant à prendre soin de l’usager

Évaluer la compréhension de la maladie et de la perte d’autonomie de l’usager par l’aidant

Évaluer les capacités et les habiletés parentales


Objectifs visés Prévenir et diminuer l’épuisement du proche aidant et le soutenir tout en s’assurant que les besoins de l’usager soient répondus


Se concerter avec les ressources internes ou externes (Exemples : entreprise d’économie sociale, groupe communautaire, popotes, agences privées de services à domicile, organismes d’aide à l’emploi, CRDIQ, etc.)

Mobiliser le réseau et les ressources personnelles de l’usager

Soutenir dans l’accomplissement du rôle de proche aidant de l’usager

Soutenir dans l’accomplissement du rôle parental

Mise en place de services (AVQ, AVD et répit)

Suivis

L’intensité et la durée du suivi sont ajustées en fonction des besoins et des objectifs établis au PI

Faire de l’enseignement et donner de l’information

Conscientiser le proche aidant quant à ses responsabilités et obligations

Informer le proche aidant des conséquences possibles en cas de manquement à son rôle (négligence-maltraitance)

Référer le proche aidant

Organiser la mise en place de services


Lorsque les objectifs du PI sont atteints

Lors d’un déménagement hors territoire du CSSS de la Vieille-Capitale


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Intervention en vue d’une relocalisation temporaire ou permanente (activité d’évaluation de la compromission de demeurer à domicile)

Évaluation


Évaluer le niveau de précarité du maintien à domicile

Estimer l’épuisement du proche aidant à l’aide de la grille ZARIT d’évaluation du fardeau

Évaluer le milieu lors d’un placement volontaire en milieu naturel pour la clientèle jeunesse

S’assurer que le milieu répond aux besoins de l’usager

S’assurer que tous les moyens ont été mis en place pour permettre le maintien à domicile

Apprécier l’aptitude de l’usager


Objectifs visés Stabiliser la situation par une mesure de répit ou de convalescence (privé ou public) ou orienter vers un milieu de vie adapté aux besoins de l’usager. L’hébergement public est un soin qui doit être la mesure de dernier recours


Se concerter avec les ressources internes ou externes (Exemples : entreprise d’économie sociale, groupe communautaire, popotes, agences privées de services à domicile, organismes d’aide à l’emploi, CRDIQ, etc.)


Signaler à la « Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse »

Signaler au «bureau du Curateur public du Québec»

Mobiliser le réseau et les ressources personnelles de l’usager

S’assurer d’un milieu de vie sécuritaire transitoire ou permanent

Suivis


Faire des démarches auprès d’organismes publics ou privés

Référer à l’équipe intervention adulte (EIA) et à l’équipe intervention jeunesse (EIJ) selon les critères d’accès

S’assurer que l’usager, son représentant légal ou ses proches accepteront le nouveau milieu de vie le moment venu

Effectuer des références



Transmettre la réévaluation aux mécanismes d’accès à l’hébergement de la situation de l’usager aux 12 mois ou moins si changements significatifs

Accompagner l’usager lors de visites de ressources lorsqu’il n’y a aucun réseau de soutien et que l’usager est vulnérable (situation d’exception seulement)


Page 86

Intervention en vue d’une relocalisation temporaire ou permanente (activité d’évaluation de la compromission de demeurer à domicile) SUITE

Suivis


Soutenir et accompagner l’usager et ses proches dans les différentes phases liées à l’intégration d’un nouveau milieu

Calculer la contribution à l’hébergement

Faire appel aux ressources communautaires pour soutenir les démarches de relocalisation

Se référer au cadre de gestion de l’hébergement temporaire

Se référer à la procédure lors de la décision de retrait ou de placement d’un enfant du CSSS de la Vieille-Capitale

S’assurer de référer l’usager pour les activités suivantes : ex : déménagement, faire et défaire les boîtes, achats, etc. (l’intervenant social ne devrait jamais faire ces activités, à moins d’une situation d’exception avec un objectif clinique identifié et validé par le coordonnateur professionnel)


Lorsque les services à domicile ne sont plus requis ou que des services offerts par la communauté répondent au besoin



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Intervention de protection sociale (situation préjudiciable pour l’usager)

Évaluation


Apprécier l’aptitude de l’usager et le besoin de protection

Évaluer la pertinence d’appliquer des mesures de protection

Se concerter avec d’autres professionnels ou services (ex. : médecin, ergothérapeute, psychogériatrie, etc.)

Objectifs visés Protéger l’usager contre les risques encourus dans le respect de ses choix et en tenant compte du degré de vulnérabilité et d’aptitude


Signaler en vertu de la Loi « modifiant diverses dispositions législatives eu égard à la divulgation de renseignements confidentiels en vue d’assurer la protection des personnes » Loi 180


Signaler au «bureau du Curateur public du Québec»

Évaluer l’aptitude de l’usager à consentir. Si soupçon d’inaptitude, s’assurer qu’une évaluation approfondie soit réalisée

S’assurer que l’usager est en sécurité, créer et maintenir le lien de confiance

Dépister les situations à risque pour l’usager ou autrui

Permettre à l’usager de demeurer dans un environnement sécuritaire, répondant à ses besoins et éviter l’éviction

Faire prendre conscience à l’usager des risques potentiels encourus par ses comportements et responsabiliser la personne lorsqu’elle est apte

Particularités pour les situations d’insalubrité en tenant compte de l’aptitude versus l’inaptitude de fait de l’usager :

Travailler sur une amélioration minimale et son maintien, voir : « Guide d’intervention à l’usage des intervenants œuvrant auprès des personnes aux prises avec un syndrome d’encombrement ou d’insalubrité morbide »

Prévoir un filet de sécurité

Informer l’usager des lois et règlements en vigueur et de ses droits

Sensibiliser l’usager à l’importance de respecter les lois/règlements et aux conséquences associées au non-respect de ceux-ci

Impliquer la personne dans la recherche de solution et respecter ses choix si apte

Se concerter avec les autres professionnels et les différents partenaires impliqués et référer à l’interne ou externe (si requis)

Mobiliser le réseau de l’usager

Installer des services temporaires ou permanents (si requis)

Relocaliser la personne de façon temporaire ou permanente (si requis). Voir trajectoires d’intervention dans les cas d’encombrement et d’insalubrité morbide « Guide d’intervention à l’usage des intervenants œuvrant auprès des personnes aux prises avec un syndrome d’encombrement ou d’insalubrité morbide » p. 21

Suivis


Responsabiliser l’usager et travailler avec ses forces et ses ressources


Mobiliser l’usager et le réseau dans les actions à poser, lorsque possible

Prendre des moyens pour assurer sa sécurité (trousse du protocole sur les punaises de lit)


Page 88

Intervention de protection sociale (situation préjudiciable pour l’usager) SUITE

Suivis


Réévaluer la situation à chaque rencontre afin de valider les changements chez la personne et dans l’environnement (situation d’encombrement, d’insalubrité, etc.) et appliquer des mesures de protection au besoin


Fermeture de l’épisode/fin du suivi (discuter de la fermeture de l’F services avec le coordonnateur professionnel)



Refus des services : l’usager ne collabore pas à la réalisation du PI et il n’est pas à risque (usager apte à consentir aux soins et services)


Intervention liée à l’adaptation aux changements, à l’intégration et à la réinsertion sociale

Évaluation


Évaluer la présence de facteurs de risque et de vulnérabilité

Apprécier l’aptitude de l’usager

Se concerter avec d’autres professionnels ou services (ex. : médecin, ergothérapeute, psychogériatrie, etc.)

Objectifs visés Favoriser la participation sociale de l’usager, le développement de l’autonomie et le maintien des acquis en cohérence avec son projet de vie


Favoriser l’adaptation aux différents changements (clientèle adulte et jeunesse)

S’assurer que l’usager soit dans un environnement répondant à ses besoins

Informer l’usager des lois et règlements en vigueur et de ses droits

Sensibiliser le milieu d’accueil aux besoins spécifiques de l’usager

Impliquer la personne dans la recherche de solutions et respecter ses choix si l’usager est apte

Se concerter avec les autres professionnels et les différents partenaires impliqués

Référer aux ressources publiques et communautaires

Mobiliser le réseau de l’usager

Installer des services temporaires ou permanents (si requis)

Suivis


Responsabiliser l’usager et travailler avec ses forces et ses ressources

Mobiliser l’usager et le réseau dans les actions à poser

Donner de l’information sur la problématique (handicap, maladie, déficience)

Fermeture de l’épisode/fin du suivi (discuter de la

fermeture de l’épisode de services avec le coordonnateur professionnel)



Refus des services : l’usager ne collabore pas à la réalisation du PI et il n’est pas à risque (usager apte à consentir aux soins et services)



Page 89

Intervention liée à la perte d’autonomie, aux incapacités et aux deuils

Évaluation


Apprécier l’aptitude de l’usager Estimer l’épuisement du proche aidant à l’aide de la grille ZARIT d’évaluation du fardeau

Évaluer la capacité et la volonté du réseau à prendre soin de l’usager

Évaluer la compréhension de la maladie et de la perte d’autonomie de l’usager par l’aidant

Évaluer la phase du deuil chez l’usager et ses proches

Évaluer la capacité du réseau à faire face à la perte d’autonomie de l’usager


Objectifs visés Favoriser une saine évolution de l’usager à travers les différentes phases du deuil


Favoriser la reconnaissance de la situation par l’usager

Référer l’usager au besoin

Soutenir l’adaptation à la perte d’autonomie


Faire de l’enseignement sur les différentes phases du deuil

Suivis


Mobiliser l’usager dans les actions à poser, lorsque possible

Travailler avec les forces et les ressources de l’usager




Refus des services: l’usager ne collabore pas à la réalisation du PI et il n’est pas à risque (usager apte à consentir aux soins et services)



Page 90

Intervention lors de problématiques sociales complexes (Une combinaison de besoins et de problèmes de nature variée (i.e. biopsychosociale), lesquels sont en interaction et requièrent des interventions multiples)

Évaluation


Apprécier l’aptitude de la personne majeure

Évaluer le besoin de protection

Évaluer la pertinence de référer vers des services de première et de deuxième ligne


Objectifs visés Favoriser le retour de l’équilibre du fonctionnement social et protéger l’usager contre les risques encourus en tenant compte du degré de vulnérabilité et d’aptitude


Évaluer l’aptitude de la personne majeure à consentir. Si soupçon d’inaptitude, s’assurer qu’une évaluation approfondie soit réalisée

Dépister les situations à risque pour l’usager ou autrui

Utiliser les approches appropriées (interculturelle, réduction des méfaits, etc)

S’assurer que l’usager est en sécurité

Protéger l’usager contre les risques encourus dans le respect de la confidentialité et de ses choix

Permettre à l’usager de demeurer dans un environnement sécuritaire en répondant à ses besoins et éviter l’éviction

Faire prendre conscience à l’usager des risques potentiels encourus par ses comportements

Responsabiliser l’usager apte

Suivis

L’intensité et la durée du suivi sont ajustées en fonction des besoins et des objectifs établis au PI et PSI-PSII (milieu scolaire)




Mobiliser l’usager dans les actions à poser, lorsque possible





Page 91

Soins palliatifs

Évaluation

Estimer l’épuisement du proche aidant à l’aide de la grille ZARIT d’évaluation du fardeau

Évaluer les critères pour repérer les usagers avec besoin de soins palliatifs (4 axes d’analyse)

Évaluer la capacité et la volonté du réseau à prendre soin de l’usager

Évaluer sa compréhension de la maladie et de la perte d’autonomie

Évaluer l’évolution des différentes phases du deuil chez l’usager et ses proches

Évaluer la capacité du réseau à faire face à la perte d’autonomie de l’usager

Évaluer la volonté de fin de vie à domicile

Évaluer la capacité financière

Se référer :

À l’outil d’évaluation du risque pour les personnes vivant à domicile22

À l’outil de référence lits en soins palliatifs

Aux services de bénévoles spécialisés

Objectifs visés Répondre aux besoins psychosociaux de la personne en situation de fin de vie et de ses proches


Soutenir la personne et ses proches dans l’adaptation à la maladie et aux nombreuses pertes auxquelles ils doivent faire face

Mettre en place des services de répit pour les proches

Soulever les enjeux éthiques et légaux

Collaborer à la continuité des soins et services en tant que membre d’une équipe interdisciplinaire spécialisée en soins palliatifs

Collaborer avec l’équipe « CASPER » du CHUL (équipe spécialisée en soins palliatifs jeunesse)

Être attentif aux besoins d’ordre spirituel

Suivis


Se concerter avec les partenaires internes et externes en soins palliatifs

Mobiliser l’usager et le réseau dans les actions à poser lorsque possible


Favoriser l’expression du vécu et la perception de la maladie




22

Lachance et autres (2004)


Page 92

Intervention en contexte de maltraitance et de compromission (prévention, repérage, intervention)

Évaluation

Attention : la négligence est une forme de maltraitance et concerne l’ensemble des clientèles

Estimer la dangerosité à l’aide d’outils standardisés


Évaluer les facteurs de risque reliés à l’usager, à l’abuseur et à la nature de la relation

Évaluer le besoin de protection

Apprécier l’aptitude de la personne majeure

Utiliser un outil de repérage lors de l’évaluation sommaire ou détaillée

Objectiver les indices de maltraitance ou de compromission repérés

Pour être efficaces, les interventions en contexte de maltraitance et de compromission doivent reposer sur des actions concertées et complémentaires de prévention, de repérage et d’intervention

Si des indices de maltraitance et de compromission se présentent en cours de suivi, il est important de réviser les objectifs d’intervention afin d’agir en fonction des nouveaux éléments et de prévoir des scénarios de protection, en portant une attention particulière à la clientèle vulnérable (enfants, usagers inaptes, etc.)

Se référer au « Guide de référence pour contrer la maltraitance envers les personnes aînées, 2013 »

Se référer au « Se référer à la procédure lors de la décision de retrait ou de placement d’un enfant»

Objectifs visés Faire cesser ou diminuer les comportements maltraitants et assurer la protection de l’usager


Les actions (moyens) au plan d’intervention seront nombreuses et plus ou moins soutenues selon la gravité et l’urgence de la situation

Signaler en vertu de la « loi sur le Curateur public du Québec »

Signaler au « Directeur des poursuites criminelles »

Signaler en vertu de la « loi sur la protection de la jeunesse »

Signaler à la « Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse »

Recourir à l’entente JUDITE pour les personnes ayant une déficience intellectuelle et qui ont des démêlés avec la justice

INTERVENTIONS AUPRÈS DE LA PERSONNE AÎNÉE A) Personne présumée inapte ou inapte juridique, interventions possibles :

Mobiliser le réseau de la personne

Mettre en place des services d’aide afin d’assurer une présence et faire diminuer la dépendance de la personne envers le proche aidant maltraitant

Informer les proches des recours légaux qui pourraient être entrepris

Communiquer avec les corps policiers

Faire les démarches pour une ordonnance de soins (hospitalisation, hébergement, etc.)

Homologuer le mandat en cas d’inaptitude

Procéder à l’ouverture d’un régime de protection

Hospitaliser la personne

Procéder à un hébergement temporaire


Page 93

Intervention en contexte de maltraitance et de compromission (prévention, repérage, intervention)(SUITE)


B) Personne apte, interventions possibles : • Obtenir le consentement de la personne aînée, si cela est possible • Favoriser la reconnaissance de la situation de maltraitance par la personne • Mobiliser le réseau de la personne aînée • Nommer la situation de maltraitance ou de compromission • Mettre en place des services d’aide afin d’assurer une présence et faire diminuer la dépendance de la personne envers le

proche aidant maltraitant • Travailler le développement du pouvoir d’agir • Informer l’usager des recours légaux qui pourraient être entrepris • Si l’usager est hospitalisé procéder à un hébergement temporaire • Si l’usager est à domicile, procéder à un hébergement temporaire avec le consentement de ce dernier

INTERVENTIONS AUPRÈS DE LA PERSONNE MALTRAITANTE

A) Si la personne maltraitante joue le rôle de proche aidant : On comprend qu’elle peut être fatiguée ou impatiente, mais la maltraitance demeure inacceptable. Le proche aidant est responsable de son propre bien-être et de ses comportements : c’est donc à lui de reconnaître ses limites et de prendre les mesures appropriées pour avoir du soutien. Dans ce cas particulier: • nommer les comportements inacceptables de la personne maltraitante • vérifier la capacité de la personne maltraitante à modifier ses comportements (présomption de problème de santé

mentale, d’intelligence limite, etc.) • s’assurer auprès de la personne maltraitante de sa compréhension de la condition de la personne aînée • informer la personne maltraitante des recours légaux qui pourraient être entrepris • mobiliser la personne maltraitante dans la recherche de solutions pour elle-même (attention vous n’êtes pas son

intervenant) • réduire le stress du proche aidant et l’amener à reconnaître les signes d’épuisement • mettre en évidence ce qui est le plus demandant et dérangeant pour la personne maltraitante • viser à atténuer les facteurs stressants pour en réduire l’impact sur la relation • appliquer des mesures de protection sans le consentement de la personne maltraitante

B) Si la personne maltraitante ne joue pas le rôle de proche aidant :

• identifier les motifs de la présence de la personne maltraitante auprès de la personne victime; • nommer les comportements inacceptables de la personne maltraitante et lui faire voir les risques et conséquences de

son comportement; • responsabiliser la personne maltraitante; • informer la personne maltraitante relativement aux ressources existantes en fonction de ses problèmes et la diriger vers

celles-ci (attention vous n’êtes pas son intervenant); • appliquer des mesures légales, si cela est nécessaire (déposer une plainte à la police, procéder à l’ouverture d’un régime

de protection, déposer une requête en soins, une dénonciation ou une plainte à la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse, demander un mandat de paix, etc.).


Page 94

Intervention en contexte de maltraitance et de compromission (prévention, repérage, intervention) (SUITE)

Suivis


Mobiliser l’usager et le réseau dans les actions à poser et lorsque possible, travailler avec les forces et les ressources de l’usager

Réévaluer la situation à chaque rencontre afin de valider les changements chez la personne et dans l’environnement.

Prendre des moyens pour assurer sa sécurité

Travailler à l’amélioration des capacités et des habiletés parentales





Refus des services: l’usager ne collabore pas à la réalisation du PI et il n’est pas à risque (usager apte à consentir aux soins et services) Attention : bien évaluer les impacts de la maltraitance psychologique (pression exercée sur la victime, peur d’être abandonnée, d’être placée, etc.) avant de fermer le dossier car il peut s’agir d’un refus de services qui n’est pas donné librement


L’intervenant reste présent au dossier tant que l’usager n’est pas en sécurité et réévalue le PI selon l’évolution de la situation


Page 95

Grille des critères de complexité de la charge de cas en travail social


DOSSIER

CRITÈRES

DOSSIER PROBLÉMATIQUE (risque élevé, urgence élevée) X4

DOSSIER COMPLEXE (risque élevé, urgence faible X3

à moyenne)

DOSSIER MOBILISANT (risque peu élevé) X2

DOSSIER DE ROUTINE X1 (absence de risque)

DOSSIER DE MAINTIEN/ ADMINISTRATION X0.5

(absence de risque)

Évaluation

L’état de l’usager est instable ou sa sécurité est compromise, ce qui requiert des réévaluations fréquentes. Les besoins sont complexes et difficiles à identifie

Les besoins de l’usager ne sont pas ciblés rapidement. L’évaluation fait appel à plusieurs participants ou se déroule sur plusieurs étapes

L’évaluation porte sur plusieurs aspects (OEMC). Plus d’un outil d’évaluation peut être nécessaire. Peut porter sur plus de deux rencontres

Évaluation disciplinaire où les besoins de l’usager sont rapidement ciblés (une ou deux rencontres)

Réévaluation annuelle, probablement sans nouveau besoin


Plan à multiples interventions, à compléter à court terme

Plan à multiples interventions Plan à multiples interventions (troubles d’adaptation, anxiété, etc.)

Plan d’intervention/Plan de soins simple

Plan d’intervention/Plan de soins de maintien, administratif, fin de suivi




Interventions fréquentes Intervention hebdomadaire

Interventions non planifiées Interventions fréquentes qui

demandent beaucoup de temps de façon sporadique

Interventions régulières planifiées

Intervention de nature préventive

Interventions mensuelles

Interventions sporadiques Intervention aux ≥3 mois Peu d’interventions avec

visites espacées

Risque Risque élevé : l’intégrité et la sécurité de la personne ou de l’entourage sont compromises

Risque élevé : danger pour l’intégrité et la sécurité de la personne ou de l’entourage

Risque potentiel pour l’intégrité et la sécurité de la personne ou de l’entourage

Absence de risque pour l’intégrité et la sécurité de la personne/de l’entourage

Absence de risque pour l’intégrité et la sécurité de la personne/de l’entourage

URGENCE URGENCE ÉLEVÉE URGENCE FAIBLE À MOYENNE PAS D’URGENCE PAS D’URGENCE PAS D’URGENCE

Problématique

Danger de blessures graves, violence, suicide, décompensation, feu, fugue, etc

Hospitalisation, hébergement ou placement imminent

Requête en soins et hébergement

Danger imminent : problématiques complexes exigeant une recherche soutenue de solutions

Risque d’une hospitalisation, d’un hébergement ou d’un placement

Problématiques non complexes, mais la personne/réseau mobilise beaucoup de temps

Réponse aux demandes répétées de la personne

État biopsychosocial stable ou peu problématique

État biopsychosocial stable

Vulnérabilité de la personne

Grande vulnérabilité : très peu de ressources internes

État dysfonctionnel

Vulnérabilité : ressources internes limitées

État fonctionnel limité

Présence de ressources internes

État fonctionnel limité


État fonctionnel stabilisé


État fonctionnel stabilisé

Les ressources (réseau ou financière)


L’intervenant est la seule ressource de la personne

Absence de ressources/aucune ressource pouvant compenser les incapacités de la personne


La personne peut avoir accès à certaines ressources

La personne a des ressources limitées pouvant compenser minimalement ses incapacités


La personne a accès à certaines ressources pouvant compenser partiellement à ses incapacités

Réseau d’aidants stable La personne a accès à

des ressources pouvant compenser ses incapacités


La personne a accès à des ressources pouvant compenser ses incapacités


Autres caractéristiques

Dossier litigieux requérant une vigilance accrue et une rédaction rigoureuse

Démarches complexes Comorbidités



Démarches concrètes à compléter : situations stables et sans risque

Démarches sporadiques et récurrentes pour assurer la stabilité

Conclusion

Page 96

11. CONCLUSION

Voilà enfin l’aboutissement d’un travail colossal et particulièrement interdisciplinaire qui s’est échelonné sur plusieurs mois. La conception et

l’écriture des standards de pratique ont permis de concrétiser certaines « manières de faire autrement » assurant une meilleure utilisation des

compétences professionnelles et des ressources dévolues aux usagers du soutien à domicile du CSSS de la Vieille-Capitale. Nous sommes

convaincus que les professionnels auront accès par ce document, à des repères de pratique davantage harmonisés et favorisant les interventions

centrées sur les besoins des usagers. Une meilleure accessibilité à des services efficients, de qualité selon les résultats probants, mais mieux

ciblés et optimisés, demeure la voie de l’avenir compte tenu des ressources et des budgets limités dans le réseau de la santé.

Nous n’avons pas la prétention de croire que le travail est terminé. Au contraire, il débute. Nous portons le défi d’une bonne communication, de

l’amélioration continue et de la mise à jour régulière de cet outil clinique. De plus, nous sommes conviés à mettre en relief les meilleures pistes

de formation et de soutien clinique disponibles pour les professionnels du soutien à domicile afin d’en faciliter l’intégration et l’appropriation par

tous les intervenants et tous les partenaires concernés.

Nous remercions sincèrement, les équipes qui se sont constituées par discipline et qui ont contribué de concert avec les conseillères cliniciennes

de la DSIPP à l’élaboration des tableaux de standards.

Nous sommes fiers de vous communiquer la satisfaction que nous avons éprouvée dans cet exercice de mise en commun partagé entre les

disciplines d’ergothérapie, de nutrition, de physiothérapie, de soins infirmiers et de travail social. Nous avons la nette impression d’avoir

accompli dans un respect mutuel, un travail d’interinfluence positive entre chacune des professions. Nous espérons la transmission de ces

valeurs interdisciplinaires dans toutes les équipes de travail du soutien à domicile. Enfin, malgré le fait que les programmes services du réseau

sont en place depuis des années, il reste à nous imprégner davantage de la conviction qu’il faut constamment se recentrer sur les besoins réels

des usagers, de faire évoluer nos approches selon les consensus scientifiques et les savoirs expérientiels, et ce, tout en sachant que cela peut

comporter une bonne dose d’adaptation constante en tant que professionnel.

Annexe

Page 97

12. BIBLIOGRAPHIE

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Documents

Guide des standards de pratique de première ligne au ... · Grille des critères de complexité de la charge de cas en travail social..... 95. Page IV LISTE DES ABRÉVIATIONS ET