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GUIDE D’UTILISATION POUR
LES RESPONSABLES DES
RESSOURCES NON
INSTITUTIONNELLES
Déclarations d’incident ou d’accident - AH-223
Produit par l’équipe de la gestion des risques
Soutien à la déclaration : Annie Vallerand : 1-844-537-9717 (sans frais)
Du lundi au vendredi – entre 8 h et 16 h
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TABLE DES MATIÈRES GUIDE d’utilisation pour les responsables des ressources non institutionnelles ..................................... 1 Guide d’utilisation – Formulaire AH-223 ................................................................................................. 3 Préambule .............................................................................................................................................. 3
Section du déclarant ............................................................................................................................... 4 Section 1 – Identification de la personne touchée - Obligatoire .............................................................. 4
Section 2 – Date, heure, lieu de l’événement - Obligatoire ..................................................................... 4
Section 3 – Description factuelle, objective de l’événement - Obligatoire ............................................... 4
Section 4 – Type d’événement - Obligatoire ........................................................................................... 5
Sous-section A Chute (Aide-mémoire : Voir annexe 4) ..................................................................... 5 Sous-section B Médicament/Traitement/Intervention/Diète (Aide-mémoire : Voir annexe 5) ............ 5 Sous-section E Matériel/Équipement/Bâtiment/Effet personnel ........................................................ 5 Sous-section F Abus/Agression/Harcèlement/Intimidation ................................................................ 5 Sous-section G Autres types d’événements (Aide-mémoire : Voir annexe 3) ................................... 5 PARTICULARITÉS Sous-section B ....................................................................................................... 5 Section 5 - Conséquence(s) immédiate(s) observée(s) pour la personne touchée - Obligatoire ............. 6
Section 6 - Intervention(s) effectuée(s), mesure(s) prise(s) et personne(s) jointe(s) ou prévenue(s) -
Obligatoire .............................................................................................................................................. 6
Section 7 - Nom du déclarant - Obligatoire ............................................................................................. 6
Section 8 - Recommandation(s) ou suggestion(s) du déclarant .............................................................. 7
Section 9 – Témoin(s) de l’événement - Si applicable ............................................................................ 7
Personne responsable d’assurer le suivi du rapport ............................................................................... 8 Section 10 – Causes possibles - Obligatoire .......................................................................................... 8
Section 11 – Mesures de prévention de la récurrence retenues par le gestionnaire responsable du suivi
- Obligatoire ............................................................................................................................................ 8
Section 12 – Gravité - Obligatoire ........................................................................................................... 8
Section 13 - Divulgation – Obligatoire à compter de « C » ...................................................................... 9
ANNEXES .......................................................................................................................................... 11 ANNEXE 1 : GUIDE DU DÉCLARANT ................................................................................................. 12 ANNEXE 2 - ARBRE DÉCISIONNEL ................................................................................................... 13 ANNEXE 3 : Aide-mémoire « Autres types d’événements » ................................................................. 15 ANNEXE 4 : Aide-mémoire « Chutes » ................................................................................................ 17 ANNEXE 5 : Aide-mémoire « Médicaments » ....................................................................................... 19 ANNEXE 6 : Entente relative à divulgation des accidents ..................................................................... 21 ANNEXE 7 : Causes possibles et circuit du médicament ...................................................................... 23
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Guide d’utilisation – Formulaire AH-223
Préambule
Lorsqu’un événement se produit, un rapport de déclaration doit être rempli le plus tôt possible après la constatation, pour toute situation non souhaitée, redoutée ou indésirable qui a nui ou aurait pu nuire à la santé des usagers. Les situations présentant un risque spécifique, identifiable et tangible devraient être déclarées. La personne qui doit le déclarer est, par ordre de priorité : 1 - celle qui est à l’origine de l’événement; 2 - celle qui en est le témoin direct; 3 - celle qui en fait la découverte ou qui est la première informée. (Annexe 1) Le présent guide a pour objectif de vous soutenir dans la complétion de chacune des sections du rapport.
1. Le déclarant doit compléter les sections 1 à 9.
2. La personne responsable d’assurer le suivi du rapport doit compléter les sections 10 à 13.
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Section du déclarant
Section 1 – Identification de la personne touchée - Obligatoire
À gauche
Écrire le nom de la ressource dans l’espace « nom de l’établissement »
À droite
Inscrire le numéro de dossier, la date de naissance, le sexe, le nom et prénom de famille de
l’usager
Section 2 – Date, heure, lieu de l’événement - Obligatoire
Date de l’événement et constat
Heure de l’événement et constat
Lieu où s’est produit l’événement (ex. : chambre, salle à manger, corridor, …)
Section 3 – Description factuelle, objective de l’événement - Obligatoire
Décrivez ce qui est arrivé sans nommer personne d’autre que l’usager touché (section 1). Lors
d’une situation d’agression, l’agresseur doit être identifié par son numéro de dossier ou par ses
initiales.
Note : Éviter l’utilisation d’abréviations afin de faciliter la compréhension du texte.
Guide du déclarant
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Section 4 – Type d’événement - Obligatoire
Sert à préciser la nature de l’événement et les renseignements de la section 3 :
Remplissez la sous-section appropriée au type d’événement (A, B, E, F, G)
Sous-section A Chute (Aide-mémoire : Voir annexe 4)
Sous-section B Médicament/Traitement/Intervention/Diète (Aide-mémoire : Voir annexe 5)
Sous-section E Matériel/Équipement/Bâtiment/Effet personnel
Sous-section F Abus/Agression/Harcèlement/Intimidation
Sous-section G Autres types d’événements (Aide-mémoire : Voir annexe 3)
PARTICULARITÉS Sous-section B
Sous-section B Médicament/Traitement/Intervention/Diète
Sélectionner la case appropriée :
Identifier le type d’erreur;
Choisir :
Médicament/diète/traitement/intervention qui a effectivement été administré;
Médicament/diète/traitement/intervention prescrit qui aurait dû être administré;
Préciser par la suite le dosage, la voie d’administration et l’heure. Procéder ainsi pour tous
les médicaments en cause dans l’événement.
Important : Les médicaments doivent OBLIGATOIREMENT être inscrits.
OU
OU
Guide du déclarant
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Section 5 - Conséquence(s) immédiate(s) observée(s) pour la personne touchée -
Obligatoire
Sélectionner la case appropriée :
Il est obligatoire d’en préciser le type, soit aucune, physique, psychologique ou autre, ainsi que
les parties du corps atteintes La section du bas sert à décrire de façon détaillée les
conséquences
Autre : Veuillez préciser dans l’espace prévu à cet effet.
Les conséquences doivent être réelles. La réalisation certaine se doit d’être immédiate ou prévisible à
court, moyen ou long terme. Elles doivent être mesurables ou comparables à un état antérieur de
l’usager
Section 6 - Intervention(s) effectuée(s), mesure(s) prise(s) et personne(s)
jointe(s) ou prévenue(s) - Obligatoire
Préciser les interventions et les mesures prises (ex : pansement fait, désinfection au Nacl, appel aux
ambulanciers, policiers, éducateur, intervenant social, famille, curateur, 811, centre antipoison, etc.)
Écrire les noms et prénoms des personnes avisées
Section 7 - Nom du déclarant - Obligatoire
Le nom de la personne qui doit être inscrit comme déclarant est, celle qui est à l’origine de l’événement;
celle qui en est le témoin direct; celle qui en fait la découverte ou qui est la première informée.
Guide du déclarant
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Il est important de mentionner que déclarer un événement, ce n’est pas en revendiquer la
responsabilité, s’auto-accuser ou dénoncer quelqu’un d’autre, mais plutôt de porter à l’attention
une situation à risques;
Indiquer le nom au complet, le titre ou fonction et la date du rapport.
Section 8 - Recommandation(s) ou suggestion(s) du déclarant
Permet au déclarant de proposer des mesures susceptibles de prévenir la récurrence.
Avez-vous des suggestions à nous proposer afin d’éviter qu’une situation semblable se
reproduise?
Section 9 – Témoin(s) de l’événement - Si applicable
Permet de préciser le nom des personnes qui ont été témoins de l’événement.
Par témoin(s), nous entendons : Toute personne qui a vu ou entendu quelque chose et qui peut
éventuellement le certifier, le rapporter. (Ex : visiteur, membre de la famille);
Témoin(s) si applicable : inscrire le(s) nom(s);
RAPPORT D’INCIDENT ET D’ACCIDENT
Lorsque les sections 1 à 9 ont été complétées et que vous n’êtes pas la personne
responsable du suivi dans la ressource,
SVP remettre le rapport à cette personne afin qu’elle puisse compléter
les sections 10 à 13.
« IMPORTANT : Le déclarant doit signer le rapport à la section 7 »
Guide du déclarant
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Personne responsable d’assurer le suivi du rapport
Section 10 – Causes possibles - Obligatoire
Indiquer la (les) cause(s) possible(s). (Voir annexe 7)
Important : Lorsqu’une erreur de médicament est identifiée à la section 4B, l’étape du circuit du
médicament doit obligatoirement être précisée à la section 10. (Voir annexe 7)
Section 11 – Mesures de prévention de la récurrence retenues par le
gestionnaire responsable du suivi - Obligatoire
Préciser à qui les mesures de prévention mentionnées dans la section 11 s’adressent;
Identifier des mesures concrêtes susceptibles de prévenir la récurrence, ex. : achat de pantoufles
antidérapantes, retrait d’un tapis, etc.
Les coordonnées de la personne responsable d’assurer le suivi du rapport et la date sont
obligatoires.
Section 12 – Gravité - Obligatoire
Indiquer le niveau de gravité de l’événement conformément à l’échelle de gravité (Annexe 2);
Indiquer s’il s’agit OUI ou NON d’un « événement sentinelle »;
Les événements sentinelles englobent des événements de deux ordres :
1-Ceux dont le niveau de gravité est de « F et plus »;
2-Ceux qui n’ont pas eu de conséquences graves pour l’usager, mais qui en d’autres
circonstances auraient pu avoir des conséquences catastrophiques pour ce dernier.
Guide du responsable du suivi
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Section 13 - Divulgation – Obligatoire à compter de « C »
La Loi oblige qu’il y ait divulgation lorsque se produit un accident qui est ou pourrait être à l’origine de
conséquences sur la santé ou le bien-être de l’usager.
De son côté, le CIUSSS MCQ considère important de respecter le droit de l’usager ou de son représentant
à être informé lorsqu’un événement se produit lors d’une prestation de soins et de services.
En ce sens, il est demandé que pour tous les accidents, que ce soit avec ou sans conséquences,
que l’information soit divulguée.
Sur l’échelle de gravité cela correspond à des événements de gravité « C » et plus.
Si la divulgation est non applicable, cocher seulement la case « N/A ».
S’il y a eu divulgation, cocher « Faite » et remplir les autres sections.
Information obligatoire à inscrire lors d’une divulgation
Lorsqu’il y a un événement de gravité « C » et plus, nous avons l’obligation de divulguer l’information à
l’usager ou à son représentant et d’inscrire une note au dossier de l’usager. Considérant que le dossier
n’est pas physiquement présent dans la ressource, il est impossible d’aller inscrire les informations
relatives à la divulgation dans celui-ci. Afin de palier à cette problématique, il a été décidé que
l’information sera inscrite à l’endos de la copie blanche du rapport de déclaration AH-223. À la
réception du rapport à l’établissement, celui-ci sera déposé au dossier de l’usager.
Les informations que nous devrons retrouver à l’endos du formulaire sont les suivantes :
la date, l’heure et le lieu de la rencontre de divulgation;
les personnes présentes à cette rencontre et leur lien avec l’usager, le cas échéant;
un sommaire des faits présentés et discutés, rédigé de façon neutre, ainsi que les mesures prises;
les questions soulevées par l’usager ainsi que les réponses données, le cas échéant;
l’offre de mesures de soutien, le cas échéant; (à discuter avec les représentants de l’établissement)
les réactions de l’usager et des autres personnes présentes.
Guide du responsable du suivi
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Entente de non divulgation
Il se peut que pour de multiples considérants, le représentant (ex. : conjoint, curateur) d’un usager ne
souhaite pas être informé de tous les évènements vécus par ce dernier. En ce sens, il est possible pour
celui-ci, après entente avec l’intervenant responsable du suivi de l’usager, de déterminer les modalités de
divulgation et de signer le formulaire « Entente relative à la divulgation des accidents ». Dans l’éventualité
où une entente aura été obtenue, l’intervenant responsable du suivi de l’usager vous en informera. Une
copie du formulaire vous sera remise pour dépôt au dossier. (Annexe 6)
Lorsque le consentement est obtenu, l’information suivante doit être inscrite à la section 13 :
Divulgation : N/A (Pour non applicable)
Personne responsable de la divulgation : inscrire « entente de non divulgation » ou
« END »
Dans le cas contraire, vous aurez alors l’obligation de divulguer tous les événements de
gravité « C » et plus.
Personne responsable du suivi du rapport dans la ressource
Avant d’acheminer le rapport à l’établissement, s’assurer que toutes les sections
obligatoires ont été remplies et valider que le déclarant a signé celui-ci à la section 7.
À la section 11, il est important d’inscrire les mesures que vous avez mises en place afin
d’éviter qu’une situation semblable se reproduise. Nous devons retrouver des actions
concrètes.
À la section 12, si vous indiquez un niveau de gravité « F et + », vous devez aviser la
personne responsable du suivi de l’usager dans les plus brefs délais, soit entre 24 et
48 heures.
À la réception de votre rapport en établissement, la copie blanche du formulaire sera
déposée au dossier de l’usager et l’information sera saisie dans l’application informatique
SISSS (Système d’information de sécurité de soins et de services).
Guide du responsable du suivi
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ANNEXES
ANNEXE 1 : GUIDE DU DÉCLARANT
MODALITÉS Un rapport de déclaration d’incident ou d’accident AH-223 doit être rempli le plus tôt possible après la constatation d’un événement, pour toute situation non souhaitée, redoutée ou indésirable qui a nu i ou aurait pu nuire à la santé des usagers. Les situations présentant un risque spécifique, identifiable et tangible doivent être déclarées. La personne qui doit le déclarer est, par ordre de priorité : 1 - celle qui est à l’origine de l’événement; 2 - celle qui en est le témoin direct; 3 - celle qui en fait la découverte ou qui est la première informée.
ÉLÉMENTS À DÉCLARER ET NON COUVERTS
À déclarer au AH-223 À ne pas déclarer au AH-223
Chute
Erreur de médication ou de traitement
Automutilation
Victime d’une agression
Blessure involontaire ou d’origine inconnue
Fugue, disparition
Blessure résultant d’une mise sous contention
Étouffement nécessitant des manœuvres
Suicide ou mort suspecte, tentative de suicide
Décès dans une ressource externe
Bris de confidentialité
Appareil ou matériel défectueux causant une blessure ou qui aurait pu causer une blessure
Erreur liée au dossier
Tout événement évité de justesse dont les conséquences auraient pu être très graves
Toute situation jugée à risque pour les usagers, visiteurs et/ou les intervenants
Plaie de pression de stade 2 et plus
Bris ou perte d’effets personnels
Etc.
Liste non exhaustive
Désorganisation ou décompensation sans blessure
Propos suicidaires
Lorsque l’événement est relié à un accident de travail
Lorsque les complications sont inhérentes à la maladie ou au traitement
Lors d’infections nosocomiales, car celles-ci doivent être signalées à l’équipe de prévention et contrôle des infections
Lors d’événements associés aux transfusions, car ceux-ci qui doivent être déclarés sur le formulaire AH-520
Lors d’erreurs détectées grâce aux mécanismes de contrôle (non-conformité en lien par exemple avec les laboratoires, l'imagerie, etc.)
Mesures inscrites dans un protocole planifié de nature clinique ou administratif (ex : plan d’intervention, plan de traitement, code blanc - technique oméga, etc.). Mesures approuvées par le gestionnaire du service et le conseiller en gestion des risques.
Événement relatif à la maltraitance.
Liste non exhaustive
Malgré le fait qu’il ne soit pas toujours nécessaire de remplir un rapport de déclaration d’incident/d’accident lors des situations énumérées ci-dessus, une note devra obligatoirement être inscrite au dossier de l’usager en lien avec l’événement.
DIVULGATION La Loi oblige qu’il y ait divulgation lorsque se produit un accident qui est ou pourrait être à l’origine de conséquences sur la santé ou le bien-être de l’usager. Par « conséquences », nous entendons que celles-ci doivent découler directement de l’accident et être associées à une prestation de soins et de services sociaux. Les conséquences doivent être réelles et non hypothétiques. La réalisation certaine se doit d’être immédiate ou prévisible à court, moyen ou long terme. De son côté, le CIUSSSMCQ considère important de respecter le droit de l’usager ou de son représentant à être informé non seulement lors d’accidents avec conséquences, mais également lors d’un accident sans conséquence pour les événements où, sans notre intervention, il serait impossible pour la personne de savoir qu’une situation indésirable s’est produite lors de la prestation de soins et de services. En ce sens, nous demandons que tous les accidents de gravité « C et plus » soient divulgués à l’usager ou à son représentant.
ANNEXE 2 - ARBRE DÉCISIONNEL
ÉVÉNEMENT QUI NE TOUCHE PAS L’USAGER
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A
Circonstance ou situation à risque de provoquer un événement indésirable ou d’avoir des conséquences pour l’usager. Tuile du revêtement de plancher brisée, flaque d’eau sur le plancher. Chariot de médicaments non barré dans le corridor. Un instrument oublié sur un chariot (par exemple : ciseaux). Au moment de l’inspection d’une chambre, un intervenant trouve une arme artisanale. Étiquette sur contenant ou sachet de médicaments qui se décolle ou n’est pas en bon état. Ridelles de lit défectueuses.
B
Un événement indésirable est survenu, mais l’usager n’a pas été touché (échappée belle). La pharmacie a livré le mauvais médicament et le personnel infirmier s’aperçoit de l’erreur avant qu’un usager soit touché. Défectuosité du levier pour effectuer les transferts repérés avant utilisation. Un test de laboratoire doit être repris en raison d’une mauvaise identification du tube.
ÉVÉNEMENT QUI A TOUCHÉ L’USAGER
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C
Un événement indésirable est survenu, a touché l’usager, sans lui causer de conséquences. Présence d’inconvénients qui ne requièrent aucune intervention additionnelle particulière (ni premiers soins, ni surveillance, ni tests ou examens pour vérifier l’absence de conséquences, ni modification au plan d’intervention). Un usager a reçu la mauvaise dose de médicaments (par ex. : acétaminophène 250 mg au lieu de 500 mg) et cela n’a eu aucune
conséquence. Un usager glisse de sa chaise. Aucune douleur ni blessure n’est constatée.
D*
Un événement indésirable est survenu, a touché l’usager, et des vérifications additionnelles (surveillance, tests ou examens physiques, modification au plan d’intervention, accompagnement) ont dû être faites pour vérifier la présence ou l’apparition de conséquence. Un usager a reçu la mauvaise dose d’insuline. Des contrôles glycémiques sont requis pour s’assurer que la glycémie demeure
dans les limites normales. Un usager trouvé par terre. On procède à un examen physique afin de s’assurer qu’il n’y a pas de blessure. Un usager chute lors d’un exercice de réadaptation physique. On procède à un examen et l’on modifie la fréquence des séances
qui étaient planifiées.
E1
Un événement indésirable est survenu, a touché l’usager et est à l’origine de conséquences mineures et temporaires n’exigeant que des interventions non spécialisées (premiers soins, pansement, glace, désinfection, manœuvre de Heimlich). Lors d’une intervention en physiothérapie, la défectuosité d’un équipement d’électrothérapie cause des brûlures superficielles. Un usager s’érafle la main sur un fauteuil roulant. On désinfecte la plaie et l’on applique un pansement. Un usager s’automutile et s’inflige des blessures superficielles avec un trombone. On procède à une désinfection. Des manœuvres de Heimlich sont entreprises à la suite d’une aspiration.
E2
Un événement indésirable est survenu, a touché l’usager et est à l’origine de conséquences temporaires nécessitant des soins, services, interventions ou traitements spécialisés qui vont au-delà des services courants (RX, consultation, examens de laboratoire), mais qui n’ont aucun impact sur la nécessité/durée de l’hospitalisation ou de l’épisode de soins. Un usager a fait une chute occasionnant une lacération profonde du cuir chevelu. Des points de suture sont nécessaires. Un usager se fait mordre par le chien de sa famille d’accueil. Des tests sanguins sont nécessaires et un vaccin est administré. Suite à une erreur liée à la médication, des effets secondaires sont constatés et l’on doit lui administrer un antidote. La prothèse dentaire d’un usager est brisée lors du nettoyage par un membre du personnel. Une consultation est nécessaire afin
de remplacer la prothèse.
F
Un événement indésirable est survenu, a touché l’usager et est à l’origine de conséquences temporaires et qui ont un impact sur la nécessité/durée de l’hospitalisation ou de l’hébergement. Un usager s’est infligé une fracture en faisant une chute. Une chirurgie et un suivi en réadaptation ont été nécessaires. Surdosage de RX nécessitant une surveillance aux soins intensifs et une consultation en médecine interne. Après avoir été en contact avec une substance à laquelle il était allergique, un usager est hospitalisé afin d’assurer une
surveillance. Un usager fait une tentative de suicide en avalant des produits toxiques. Il est transféré à l’hôpital où il est gardé en observation
pour quelques jours.
G
Un événement indésirable est survenu, a touché l’usager et est à l’origine de conséquences permanentes sur ses fonctions physiologiques, motrices, sensorielles, cognitives, psychologiques (altération, diminution ou perte de fonction, d’autonomie). Suite à l’administration d’une trop grande quantité de médicaments (surdose), l’usager présente des séquelles permanentes (par
exemple : surdité). Bracelet anti-fugue non fonctionnel. Usager porté disparu depuis deux heures. Retrouvé en pyjama à l’extérieur alors qu’il fait
moins 25 ° C. Hypothermie et engelures aux pieds. Hospitalisation requise et amputation de deux orteils. Un usager perd deux doigts lors d’un atelier de menuiserie. Un usager fait une chute, se fracture une hanche. Une chirurgie est nécessaire et il en résulte une perte de mobilité.
H
Un événement indésirable est survenu, a touché l’usager et est à l’origine de conséquences nécessitant des interventions de maintien de la vie (intubation, ventilation assistée, réanimation cardio-respiratoire). Lors d’une épreuve diagnostique en imagerie médicale, la solution de contraste i/v a été remplacée par erreur par une autre
substance, ce qui a provoqué des dommages cérébraux irréversibles. Transfert aux soins intensifs, ventilation assistée. Une pompe PCA est défectueuse et un usager reçoit une dose supérieure de narcotique, provoquant une détresse respiratoire
sévère. Une ventilation assistée et l’administration d’une dose de Narcan sont nécessaires.
I
Un événement indésirable est survenu, a touché l’usager et à l’origine de conséquences qui ont contribué à son décès. Chute d’un usager dans la cage d’escalier, traumatismes multiples occasionnant la mort. Surdose de narcotique provoquant un arrêt cardio-respiratoire et décès. Un usager, connu pour une allergie alimentaire sévère a été en contact avec un des aliments auxquels il est allergique. Son décès
est constaté par la suite.
* À partir du moment où on doit faire des tests ou procéder à des examens, on doit obtenir le consentement éclairé de l’usager. On doit donc l’informer des raisons justifiant ces interventions non prévues
ANNEXE 3 : Aide-mémoire – À déclarer au formulaire AH-223
AUTRES TYPES DÉFINITION/EXEMPLE
Accès non autorisé Usager retrouvé dans un lieu inhabituel de l’établissement (par exemple : chaufferie, toit de l’immeuble). Toujours à déclarer.
Automutilation
Blessure que s’inflige un usager intentionnellement. Inclut les comportements intentionnels qui consistent par exemple à manger des substances non comestibles ou à s’introduire des objets inappropriés dans différents orifices corporels. Exclusion : les blessures que s’inflige une personne ayant un trouble cognitif puisqu’elles ne sont pas intentionnelles - à déclarer sous « blessure d’origine connue » ou « blessure d’origine inconnue » selon la situation.
Événements répétitifs : Si un plan d’intervention (PI) ou un plan d’action spécifique à cette problématique est en place, il n’y aura pas de déclaration s’il s’agit d’un événement de même nature et de même gravité que celle déjà documentée. Il y aura toutefois une note au dossier (des outils spécifiques sont utilisés dans certains programmes ou installations, ex. grille de collecte d’information).
Blessure d’origine connue
L’usager présente une blessure dont on connaît la cause. Exclusions : les blessures causées par une chute doivent être déclarées à la section 4-A « Chute ». De même, les blessures liées aux mesures de contrôle, à une désorganisation comportementale ou à de l’automutilation doivent être déclarées sous un autre choix plus spécifique de la section 4-G « Autres types d’événements ».
Précision : Certaines activités et certains soins comprennent des risques inhérents qui peuvent entraîner des conséquences mineures, attendues ou prévisibles. Dans ce cas, il n’y a pas de déclaration, sauf si la situation est inhabituelle ou les conséquences plus grandes.
Événements répétitifs : Si un PI ou un plan d’action spécifique à cette problématique est en place, il n’y aura pas de déclaration s’il s’agit d’un événement de même nature et de même gravité que celle déjà documentée. Il y aura toutefois une note au dossier (des outils spécifiques sont utilisés dans certains programmes ou installations, ex. grille de collecte d’information).
Blessure d’origine inconnue
L’usager présente une blessure dont on ne peut identifier la cause.
Conseil : Avant d’indiquer « Blessure d’origine inconnue », vérifier avec l’usager ou un témoin les faits à décrire à la section 3 du rapport de déclaration AH-223. Au-delà de cette vérification, on ne doit pas chercher d’explication plus exhaustive. De plus, les intervenants doivent utiliser leur jugement clinique lors de la vérification auprès de l’usager, surtout lorsqu’il y a des pertes cognitives ou des pertes de mémoire. Exemple : L’usager a une ecchymose au front au matin alors qu’il ne l’avait pas la veille. En questionnant, l’usager explique qu’il s’est cogné sur la porte. Dans cet exemple, il faudra utiliser « Blessure d’origine connue ». Dans les notes au dossier, il sera indiqué « ecchymose au front, l’usager m’explique qu’il s’est levé durant la nuit et s’est cogné sur la porte ».
Bris de confidentialité Erreur ou événement en lien avec la confidentialité des informations relatives à l’usager. Information sur l’usager laissé sans surveillance dans un endroit non sécuritaire, discussion confidentielle tenue dans un lieu inapproprié et perte de documents nominatifs.
Décompte chirurgical inexact/omis
Décompte chirurgical non effectué ou décompte incomplet suite à l’intervention. S’applique au sens large, pas exclusif à la chirurgie ou l’obstétrique. Comprend tout matériel introduit dans le corps qui devrait être retiré (compresses, mèches, etc.).
Défaut de port d’équipement/vêtement
de protection
Lors de la pratique d’une activité sportive ou d’une activité de formation au travail. Il y aura déclaration lorsque le défaut du port d’équipement ou de vêtement protecteur est constaté sans conséquence. Exemple : Un usager sur un plateau de travail ne porte pas les lunettes protectrices. S’il y a conséquence, on déclarera plutôt « Blessure d’origine connue ».
Désorganisation comportementale (avec blessure)
La désorganisation comportementale fait partie du portrait clinique d’un usager. Une déclaration doit être faite seulement lorsque le PI ou le plan d’action n’a pas été respecté ou que les conséquences (physiques ou psychologiques) sont plus graves que celles découlant habituellement de ce type d’événement. Précision : Vérifier qu’il ne s’agit pas d’automutilation, les comportements manifestés pouvant être similaires.
Erreur liée au dossier Erreur ou événement en lien avec le dossier de l’usager. Exemples : Section manquante du dossier, note inscrite dans le mauvais dossier.
Évasion (garde fermée)
Ne pas confondre avec « fugue ». Voir au verso
Usager sous garde en établissement ordonnée par le tribunal ou en vertu d’une loi particulière qui quitte le milieu de soins sans autorisation. Il s’agit d’une évasion pour les usagers admis dans une unité médico-légale et ceux en milieu de garde fermée au sens de la Loi sur le système de justice pénale pour adolescents (LSJPA). Précision : Ne pas confondre la garde légale avec les unités sécurisées où des personnes sont admises pour des motifs cliniques (ex. : unité avec accès contrôlé, unité prothétique).
Événement lié à l’activité
À éviter. Utiliser un autre choix qui décrit mieux l’événement survenu. Cette catégorie sur les activités quotidiennes, de loisirs, sportives, de formations au travail, etc. Exemple : réfère davantage au contexte de l’événement plutôt que de décrire ce qui est survenu.
AUTRES TYPES D’ÉVÉNEMENTS
AUTRES TYPES DÉFINITION/EXEMPLE
Événement relié au transport
Déplacement de personnes ou de matériel d’un endroit à un autre effectué par l’établissement ou sous sa responsabilité. Exemples : usager oublié par le transport adapté, tubes de prélèvement échappés lors du transport, accident de voiture avec un usager à bord.
Fugue/disparition (encadrement intensif) Ne pas confondre avec
« évasion ». Voir au recto
Usager qui quitte l’unité ou l’établissement sans autorisation. Usager porté disparu au-delà des sorties ou congés habituels en fonction de sa condition particulière. Inclut les usagers admis en vertu de la Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui (P-38), ou d’une ordonnance d’hébergement qui quittent ou qui sont portés disparus.
Exception en Centre jeunesse : Seules les fugues survenues dans les ressources d’encadrement intensif sont à déclarer au formulaire.
Intoxication consommation
drogue/alcool ou substance dangereuse
Un usager hébergé ou hospitalisé est intoxiqué puisqu’il a consommé de la drogue, des substances dangereuses (ex. : produits d’entretien) ou à la suite d’une consommation non autorisée d’alcool, qui se produit dans l’établissement ou dans le cadre de la prestation de services. Exclusion : Dans certains milieux de vie, l’alcool peut être autorisé. Dans ce cas, il n’y a pas de déclaration (Exemple : CHSLD).
Lié au consentement Absence de consentement, consentement incomplet, non documenté au dossier ou non signé dans le dossier lorsque requis et refus non respecté. Exemples : consentement qui n’est pas obtenu de la bonne personne, consentement pour une chirurgie non signé.
Lié à l’identification Erreur, événement en lien avec l’identification de l’usager. Exemples : mauvaise date de naissance, mauvaise carte d’assurance-maladie. Précision : les erreurs de médicaments, de diète ou de traitement/intervention liés à l’identité doivent être déclarées à la section 4 -B.
Lié aux mesures de contrôle
(contention, isolement)
Tous les incidents et accidents liés aux mesures de contrôle doivent être déclarés sous ce choix. Application des mesures de contrôle non conformes aux directives cliniques de l’établissement ou à la condition de l’usager. Blessure découlant de l’utilisation des mesures de contrôle. Exemples : surveillance non conforme, utilisation non conforme du matériel, usager ayant les jambes entre les ridelles du lit. Exclusion : les erreurs liées au consentement, lesquelles seront déclarées à la case liée au consentement de la section 4 -G.
Obstruction respiratoire
Obstruction des voies respiratoires par de la nourriture, un objet ou une autre substance, qu’elle ait provoqué ou non un arrêt respiratoire. Inclut les situations à risque d’obstruction respiratoire, tel qu’un objet trouvé dans la bouche d’un usager qui pourrait provoquer un étouffement. Exclusion : l’erreur de diète constatée avant l’administration à déclarer à la section 4-B « Erreur de diète ».
Plaie de pression, de positionnement
Apparition de nouvelles plaies (de stade 2 et plus) survenant à la suite de l’admission (hébergement, RNI, hospitalisation), et ce, qu’il y ait ou non des stratégies déployées pour les traiter. Exclusion : soins à domicile, on déclare les plaies de pression suite à l’admission.
Relation sexuelle en milieu d’hébergement
Relation sexuelle consentie, mais qui n’est pas autorisée dans l’établissement ou au PI. En CHSLD, les relations sexuelles sont habituellement autorisées puisqu’il s’agit du milieu de vie du résident. Dans ce cas, il n’y a pas de déclaration. Précision : S’il n’y a pas eu de consentement ou que la personne n’est pas en mesure de le donner, il s’agit d’une agression qui devra être déclarée à la section F - Problème d’abus, d’agression, de harcèlement ou d’intimidation.
Tentative de suicide/suicide
Acte intentionnel de l’usager pour se donner la mort. Lorsque l’usager est non hébergé, en congé temporaire ou en sortie autorisée, l’événement doit aussi être déclaré. Exclusion : les idéations et les verbalisations suicidaires, lesquelles doivent toutefois être notées au dossier et faire l’objet d’un suivi au plan clinique.
Trouvé en possession d’objet dangereux
En cours de traitement, d’hospitalisation ou d’hébergement, il est trouvé un objet dangereux (arme à feu, arme blanche, couteau, etc.) ou un objet qui, compte tenu du contexte, s’avère dangereux (briquet, ustensiles, etc.), il y aura déclaration.
Autre (précisez)
Tout événement ne correspondant pas aux catégories décrites précédemment. Ajouter une précision sur la ligne adjacente.
a) Trouvé en possession d’alcool non autorisé ou de drogue : En cours de traitement, d’hospitalisation ou d’hébergement, de la drogue est trouvée ou encore de l’alcool dans un milieu où elle n’est pas autorisée. À déclarer à la section 4-G dans « Autre » en ajoutant une précision sur la ligne adjacente ou en utilisant le choix du menu déroulant, lorsque disponible sur l’application informatique. Exception : Services externes du Centre de réadaptation en dépendances (Domrémy), il n’y a pas de déclaration pour les événements de ce type survenant en services externes, puisque cela fait partie de la problématique des usagers. Par contre, il y a déclaration lorsque cela se produit en hébergement.
ANNEXE 4 : Aide-mémoire - À déclarer au formulaire AH-223
Type de chutes Précision/exemple Type de chutes Précision/exemple
Chute lève-personne Pendant un transfert impliquant une aide technique, tel le levier.
Chute du lit Chute du lit, exclut une chute près du lit
Chute chaise fauteuil Chaise usuelle, fauteuil, divan berçant, fauteuil roulant stationnaire. Un usager qui glisse du fauteuil ou qui fait une chute en tentant de saisir un objet.
Chute de la table d’examen ou de la table d’opération
Chute de la table d’examen ou de la table d’opération. Pour ce type, choisir « autre » et spécifier sur la ligne adjacente.
Chute escalier Chute dans un escalier, quel que soit le nombre de marches.
Chute civière Chute de la civière, exclut chute près de la civière.
Chute chaise d’aisance ou toilette Chute de la chaise d’aisance ou de la toilette (exclut chute près de la chaise d’aisance ou de la toilette.)
Chute douche ou bain Chute dans la douche ou le bain, exclut chute près de la douche ou du bain.
Trouvé par terre La personne a été retrouvée par terre. Aucun témoin de l’événement. Les circonstances de l’événement non identifiées. Ainsi, l’usager ou le témoin ne sont pas en mesure d’expliquer à l’intervenant ce qui s’est déroulé.
Conseil Avant d’inscrire « trouvé par terre », il est indiqué, dans la mesure du possible, de vérifier avec l’usager ou un témoin les faits à décrire à la section 3 du rapport de déclaration d’incident ou d’accident AH-223. Au-delà de cette vérification, le déclarant ne doit pas chercher d’explication plus exhaustive. Exemple : Si l’usager me dit qu’il est « tombé en bas de sa chaise ». Il faudra identifier au formulaire une chute de sa chaise et non « trouvé par terre ». Dans les notes au dossier, il sera indiqué « usager trouvé par terre, il m’explique qu’il s’est levé de sa chaise et il est tombé ».
Chute lors d’une activité Activité (activité sportive, manuelle [bricolage, menuiserie, etc.], sortie ou loisir, etc.) qui s’inscrit dans la prestation de soins et de services de l’établissement (incluant les RI, RTF). Précisions
Toutes activités comportent des risques attendus raisonnables, c’est-à-dire que ces activités comportent des risques inhérents qui, s’ils se réalisent, ne sont pas nécessairement déclarés, à moins que la conséquence soit plus grave que les risques généralement impliqués.
Exemples
Une sortie (magasinage, sortie aux pommes, etc.) est organisée par l’établissement et un usager fait une chute = DÉCLARATION
Un résident en hébergement se rend, de sa propre initiative, magasiner et fait une chute = PAS DE DÉCLARATION
Exemples Un enfant de 6 ans hébergé dans une famille d’accueil du centre jeunesse apprend à faire de la bicyclette et fait une chute.
Il se fait une égratignure au genou = PAS DE DÉCLARATION
Il subit une fracture au poignet = DÉCLARATION
CHUTES
Type de chutes Précision/exemple
Chute Changement soudain et involontaire de la position d’une personne à un niveau plus bas.
Quasi chute Un usager sur le point de tomber en présence de quelqu’un. Un usager soutenu par quelqu’un jusqu’au fauteuil ou jusqu’au sol.
En circulant Peu importe le moyen de locomotion ou le type d’aide requis. Par exemple, déambulatoire, fauteuil roulant, canne, etc.
Lors d’un transfert
Survient lors du déplacement de l’usager soit du fauteuil roulant au lit, d’un fauteuil à un autre ou encore du fauteuil roulant à la toilette ou à la chaise d’aisance et vice-versa. Cela peut survenir alors que la personne fait cette manœuvre seule ou lors d’un déplacement demandant la supervision ou l’assistance du personnel. Exclut les chutes impliquant un lève-personne, puisqu’il y a un type de chutes spécifique à cet effet.
Autre chute
Il faut choisir cette case si le type de chute qui convient n’est pas disponible sur le formulaire utilisé, en spécifiant le type de chutes sur la ligne adjacente. Dans ce cas, il faut que le déclarant donne des explications de l’événement à la section 3 du formulaire AH-223.
Événements répétitifs
Dans le doute,
il faut déclarer !
Lorsque des chutes répétitives surviennent pour un usager, il est recommandé d’évaluer ce risque et d’élaborer un plan d’intervention
(PI), un plan d’action ou un plan thérapeutique infirmier (PTI) en fonction de ce risque. Dans ces circonstances, les chutes ne font pas
l’objet d’une déclaration, à moins qu’une conséquence différente ou plus grave que celle découlant habituellement de ce type
d’événement survienne. Alors, cette chute fera l’objet d’une déclaration. De même, si le type de chutes qui survient est différent des
situations connues pour lesquelles un PI, un plan d’action ou un PTI a été mis en place, une déclaration doit être faite au formulaire en
indiquant le type de chutes approprié.
Exemples :
Un résident en CHSLD dont la perte d’autonomie augmente le risque et pour qui les chutes sont répétitives. Dans ce cas, il
faut évaluer le risque pour cet usager et mettre en place un PI en conséquence.
De même, on mettra en place un PI pour un usager hébergé dans une ressource du CRDITED qui, en raison d’un problème
lié à l’équilibre, a fait plusieurs chutes dans les derniers mois.
ANNEXE 5 : Aide-mémoire - À déclarer au formulaire AH-223
MÉDICAMENTS
ERREURS DE MÉDICAMENTS DÉFINITION/EXEMPLE
Allergie connue
Une allergie est connue ou documentée en regard d’un médicament (ex. : pénicilline), d’une substance (ex. : iode, latex) ou d’un aliment (ex. : œufs) et l’usager entre en contact avec ce produit, on le lui a administré ou il lui était destiné.
Pas de déclaration si l’allergie est connue, mais qu’il est décidé de l’administrer pour des raisons cliniques.
Pas de déclaration si l’allergie n’est pas connue et que l’allergie survient (c’était donc inévitable).
Conservation/Entreposage
Un médicament ou un produit a été entreposé au mauvais endroit (ex. : hautes concentrations entreposées sur l’unité) ou dans de mauvaises conditions (ex. : mauvaise température, lumière). Exemples : Deux médicaments à l’étiquetage semblable sont rangés sur la même tablette ; un antibiotique oublié sur le comptoir alors qu’il devait être au froid.
Précision : Si l’erreur de conservation est reliée à un problème d’équipement ou à une panne électrique, il s’agit alors d’un événement à déclarer à la section E – problème de matériel, d’équipement, de bâtiment.
Disparition/Décompte Constat que le médicament est manquant ou absent de manière inexpliquée. Exemples : Dosette perdue, disparition de narcotique (décompte), constat qu’un médicament est manquant dans le sachet ou le contenant.
Dose/Débit Erreur liée à la dose ou à la concentration du médicament. Ainsi, le dosage ou le débit est plus élevé ou plus faible de ce qui est prévu. Exemples : un médicament est administré en 30 minutes au lieu d’une heure ; on a oublié de retirer un timbre.
Heure/Date d’administration
Erreur liée au temps, au moment de l’administration selon l’ordonnance. Exemple : Médicament administré le matin au lieu du midi.
Précision : Si l’on a oublié de donner un médicament, mais, qu’après vérification auprès d’un pharmacien, le médicament est administré en retard, il y aura déclaration d’une erreur liée à l’heure d’administration. Par contre, si le pharmacien recommande d’attendre la prochaine administration, alors on déclarera une omission.
Identité de l’usager Le médicament est destiné ou administré à la mauvaise personne.
Infiltration/Extravasation
Se produit lors de l’administration des médicaments intraveineux. Dans certains cas particuliers (administration de substances antinéoplasiques, électrolytes, antibiotiques, etc.), ce type d’événement peut causer de la douleur, des rougeurs, de la tuméfaction et même de la nécrose.
Déclaration lorsque les conséquences sont plus graves (ulcération, perte de motricité ou de sensibilité, conséquences permanentes, etc.) que celles prévues (rougeur, présence ou non de douleur légère à modérée, etc.), qu’une intervention spécialisée et une surveillance sont nécessaires, que la situation est inhabituelle, que le protocole d’extravasation n’a pas été respecté, de même que pour les extravasations de médicaments à potentiel irritant ou vésicant susceptibles de provoquer des conséquences.
Pas de déclaration lorsqu’il n’y a pas de conséquences ou qu’elles sont mineures (complications possibles et connues).
Non-respect d’une procédure, d’un protocole
S’applique aux procédures cliniques ou non cliniques en lien avec l’administration de la médication. Avant d’indiquer ce choix, il est conseillé de vérifier si un autre choix ne traduit mieux l’incident ou l’accident survenu. Exemples : Non-respect d’un protocole préparatoire à la chimiothérapie ; non-respect des règles de préparation d’un médicament ; erreur liée à l’application d’une ordonnance collective, tel qu’entreprendre le protocole lié à l’élimination après deux jours au lieu de trois, etc.
Omission
Erreur liée à l’omission d’administrer un médicament. Il s’agit d’un médicament qui n’a pas été administré et qui ne le sera pas.
Précision : Lorsque l’oubli est constaté et que le médecin ou le pharmacien recommande de donner le médicament malgré le retard, le déc larant choisira plutôt une erreur liée à l’heure/date d’administration.
MÉDICAMENTS
ERREURS DE MÉDICAMENTS DÉFINITION/EXEMPLE
Péremption
Médicament périmé qui était destiné ou qui a été administré à l’usager.
Pas de déclaration si l’utilisation d’un médicament périmé est autorisée par un pharmacien ou par une autre autorité compétente, notamment lors de pénurie de médicaments ou en situation urgente.
Trouvé Médicament trouvé par terre ou dans le lit de l’usager. Exemple : Un intervenant trouve plusieurs pilules dans le chemisier d’un usager.
Type, sorte ou texture de médicament
Erreur qui se situe au niveau de la nature du médicament administré. Médicament contre-indiqué en fonction d’un état de santé connu (à moins que ce soit une décision prise pour des raisons cliniques). Exemples : Un antibiotique est servi sous forme de comprimé au lieu de liquide à une personne ayant une dysphagie ; administration du mauvais type d’insuline (courte versus longue action).
Voie d’administration Erreur liée à la voie d’administration du médicament. Exemple : Médicament administré par voie intramusculaire au lieu de la voie intraveineuse.
Disponibilité
Le médicament prescrit à un usager n’est pas disponible.
Précision : Pour qu’il s’agisse d’un événement indésirable, il faut qu’il y ait un impact sur l’usager ou, qu’en d’autres circonstances, cet événement ait entraîné un accident.
Précision : Dans le cas où la pharmacie est fermée (soir, fin de semaine) et que des mesures sont prises pour assurer un accès aux médicaments (pharmacie au commun, personne-ressource de garde), seules les situations où le médicament n’est pas livré dans un délai acceptable et ayant (ou risquant d’avoir) un impact sur l’usager devront être déclarées.
Refus non respecté
Un médicament est administré à un usager alors que ce dernier ou son représentant avait mentionné son refus. Exemple : Enfant vacciné en milieu scolaire dont le parent avait indiqué un refus sur le formulaire d’autorisation parental.
Dans ce cas, utilisez la section G- Autres types d’événements et cochez la case « lié au consentement ». Assurez-vous d’inscrire les explications de l’événement à la section 3 du formulaire AH-223 ainsi que le médicament en cause.
Autres Choisir cette case pour tout autre incident et accident lié à la médication ne correspondant pas à l’un des choix disponibles sur le formulaire. Dans ce cas, précisez le type d’événement survenu sur la ligne adjacente (Autre (précisez) __________) et assurez-vous d’inscrire les explications de l’événement à la section 3 du formulaire AH-223. Il faut également remplir les sous-sections a et b sur l’identification du médicament.
Sous-sections a et b Identification du médicament OBLIGATOIRE
Sous-section a : Préciser le médicament qui a été administré ou qui était destiné à l’usager (identification, dose, voie, heure). Sous-section b : Préciser le médicament qui aurait dû être destiné ou administré à l’usager (identification, dose, voie, heure). *Selon le type d’erreur, il est possible qu’une seule des sous-sections soit utilisée (a ou b).
Il est important de bien identifier le nom du ou des médicaments impliqués. Le système d’information est relié à la Base de données sur les produits pharmaceutiques (BDPP) de Santé Canada. L’identification du médicament sur le formulaire de déclaration doit donc être suffisamment précise pour permettre de le trouver dans la BDPP lors de la saisie informatique.
ANNEXE 6
Dans l’éventualité où une entente aura été obtenue, l’intervenant
responsable du suivi de l’usager vous en informera. Une copie du
formulaire vous sera remise pour dépôt au dossier.
ANNEXE 7
Informations complémentaires pour les éléments à saisir à la section 10.
Causes possibles
Étape du circuit du médicament
