GUIDE ET NORME...Le présent document contient les annexes complémentaires du rapport en appui à l'ordonnance de fibrinolyse coronarienne et à l'outil complémentaire à l'intention

Fibrinolyse coronarienne Annexes complémentaires du rapport en appui à l’ordonnance et à l’outil complémentaire à l’intention des établissements et des cliniciens

MAI 2017

GUIDE ET

NORME

Une production de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)

Fibrinolyse coronarienne Annexes complémentaires du rapport en appui à l’ordonnance et à l’outil complémentaire à l’intention des établissements et des cliniciens

Le présent document contient les annexes complémentaires du rapport en appui à l'ordonnance de fibrinolyse coronarienne et à l'outil complémentaire à l'intention des établissements et des cliniciens.

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L’Institut assume l’entière responsabilité de la forme et du contenu définitifs du présent document. Les conclusions et recommandations ne reflètent pas forcément les opinions des lecteurs externes ou des autres personnes consultées aux fins du présent dossier.

Ce document n’a pas fait l’objet d’une révision linguistique. Il ne reflète pas forcément les opinions des autres personnes consultées aux fins du présent dossier.

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TABLE DES MATIÈRES ANNEXE A Critères et modèles de recherche ............................................................................................. 1

ANNEXE B Stratégie de recherche d’information pour les questions de recherche 1 et 2 ........................ 4

ANNEXE C Sélection des documents pour les questions de recherche ...................................................... 6

ANNEXE D Liste et caractéristiques des GPC inclus pour répondre aux questions de recherche 1 et 2 .... 8

ANNEXE E Évaluation de la qualité méthodologique des GPC ................................................................. 10

Évaluation de la qualité méthodologique des GPC reliés aux saignements ............................................. 14

ANNEXE F Résultats de l’évaluation de la qualité méthodologique de l’ECRA ......................................... 17

ANNEXE G Contre-indications à la fibrinolyse .......................................................................................... 18

ANNEXE H Tableaux d’extraction des données ........................................................................................ 25

1. Indications .................................................................................................................................... 25

1.1. Indications et moment de la fibrinolyse coronarienne......................................................... 25

2. Indications lors de situations particulières .................................................................................. 27

2.1. Fibrinolyse en présence d’un bloc de branche gauche (BBG)............................................... 27

2.2. Fibrinolyse chez les porteurs d’un cardiostimulateur ........................................................... 27

3. Traitement par fibrinolyse ........................................................................................................... 28

3.1. Choix de l’agent fibrinolytique .............................................................................................. 28

3.2. Posologie, préparation et administration de la ténectéplase .............................................. 29

3.3. Compatibilités de la ténectéplase ......................................................................................... 30

3.4. Effets indésirables de la fibrinolyse ...................................................................................... 31

3.5. Contre-indications absolues ................................................................................................. 32

3.6. Contre-indications relatives .................................................................................................. 33

4. Saignements ................................................................................................................................. 34

4.1. Facteurs de risque de saignement ........................................................................................ 34

4.2. Prévention des saignements ................................................................................................. 35

4.3. Gestion des saignements mineurs ........................................................................................ 36

4.4. Gestion des saignements majeurs ........................................................................................ 37

5. Autres traitements pharmacologiques ........................................................................................ 40

5.1. Antiplaquettaire : acide acétylsalicylate (AAS) ..................................................................... 40

5.2. Antiplaquettaire : clopidogrel ............................................................................................... 41

5.3. Anticoagulant : choix de traitement ..................................................................................... 42

5.4. Anticoagulant : durée du traitement .................................................................................... 42

5.5. Anticoagulant : héparine non fractionnée ............................................................................ 43

5.6. Anticoagulant : héparine de faible poids moléculaire (HFPM) ............................................. 43

5.7. Anticoagulant : fondaparinux ............................................................................................... 45

5.8. Bloquants des récepteurs β-adrénergiques (β-bloquants) ................................................... 46

5.9. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) .......................................... 47

5.10. Statines.................................................................................................................................. 48

6. Traitements non pharmacologiques ............................................................................................ 49

6.1. Oxygène ................................................................................................................................ 49

7. Surveillance et suivi pré, per et post-fibrinolyse ......................................................................... 50

7.1. Surveillance ........................................................................................................................... 50

7.2. Surveillance post-fibrinolyse (ECG) ....................................................................................... 52

7.3. Surveillance neurologique post-fibrinolyse .......................................................................... 53

8. Critères d’échec à la fibrinolyse ................................................................................................... 53

9. Indications de transfert vers un centre d’intervention coronarienne percutanée (ICP) ............. 54

Références ................................................................................................................................................ 56

Liste des tableaux et figure Tableau A-1 – Modèle de recherche PIPOH – Questions de recherche 1 et 2 ........................................... 1 Tableau A-2 – Critères PICO : question complémentaire no 1 .................................................................... 2 Tableau A-3 – Critères PICO : question complémentaire no 2 .................................................................... 2 Tableau A-4 – Critères PICO : question complémentaire no 3 .................................................................... 3 Tableau A-5 – Critères PICO : question complémentaire no 4 .................................................................... 3 Tableau C-1 : Liste des documents exclus et les raisons de leur exclusion ................................................ 7 Tableau E-1 : Critères d’évaluation de la grille AGREE II .......................................................................... 10 Tableau E-2 : Résultats individuels de la qualité des 5 GPC évalués avec la grille AGREE II ..................... 11 Tableau E-3 : Qualité globale des GPC selon la grille AGREE II ................................................................. 13 Tableau E-4 : Résultats individuels de la qualité des 4 GPC évalués avec la grille AGREE II ..................... 14 Tableau E-5 : Qualité globale des GPC selon la grille AGREE II ................................................................. 16 Tableau F-1 : Évaluation de la qualité méthodologique d’un essai contrôlé à répartition aléatoire à partir de la grille CASP-ECRA ..................................................................................................................... 17 Tableau G-1 : Contre-indications absolues ............................................................................................... 18 Tableau G-2 : Contre-indications relatives ............................................................................................... 21 Tableau H-1 : Extraction des données ...................................................................................................... 25

Figure C-1 : Diagramme de flux pour la période 2011-2016 ...................................................................... 6

1

ANNEXE A Critères et modèles de recherche

Tableau A-1 – Modèle de recherche PIPOH – Questions de recherche 1 et 2

PIPOH Description Fibrinolyse : ordonnance et outil complémentaire pour les établissements

Population

La population ciblée et les caractéristiques de la maladie, de la condition ou de l’intervention faisant l’objet de l’outil d’aide à la prescription

Personnes de 18 ans et plus souffrant d’un IAMEST

Intervention L’intervention sur laquelle porte l’outil d’aide à la prescription Fibrinolyse lors d’un IAMEST

Professionnels/ Personnes

Les professionnels, les intervenants ou les patients ou usagers à qui s’adressera l’outil d’aide à la prescription (utilisateurs)

Tout professionnel travaillant dans un établissement ayant recourt à la fibrinolyse coronarienne.

Objectifs (outcomes)

Les résultats attendus pour le patient ou l’usager, pour la pratique ou pour la communauté (les objectifs de l’outil d’aide à la prescription)

Les modalités de bonne pratique de la fibrinolyse sur les aspects suivants : • les indications cliniques;• les contre-indications absolues et

relatives;• les précautions particulières;• les principales compatibilités;• les principaux effets indésirables;• les posologies, incluant celles pour

les populations particulières (p. ex.personnes âgées);

• les traitements anticoagulants etantiplaquettaires à donner enassociation avec la fibrinolyse lorsd’un IAMEST;

• la gestion des saignements suite àune fibrinolyse.

Lieu d’intervention et contexte (healthcare setting and context)

Le lieu de l’intervention et le contexte dans lequel l’outil d’aide à la prescription sera implanté

Établissements de santé

2

Question complémentaire no 1

Est-ce que l’usage d’une demi-dose de ténectéplase, comparativement à la pleine dose, chez les patients âgés de 75 ans et plus, réduit les risques d’effets indésirables majeurs (p. ex., saignement intracrânien) sans diminuer l’efficacité du traitement ? Tableau A-2 – Critères PICO : question complémentaire no 1


Est-ce que l’utilisation de la fibrinolyse chez un patient recevant préalablement un anticoagulant oral direct (AOD), comparativement à sa non-utilisation, accroit le risque hémorragique ? Tableau A-3 – Critères PICO : question complémentaire no 2

PICOTS Question complémentaire no 1

P : Population Individu de 75 ans et plus souffrant d’un IAMEST

I : Intervention Demi-dose de ténectéplase

C : Comparateur Pleine dose de ténectéplase

O : Critère de jugement Effets indésirables majeurs (ex. : saignement intracrânien)


P : Population Individu adulte souffrant d’un IAMEST et recevant la fibrinolyse

I : Intervention Prise antérieure d’AOD

C : Comparateur Placebo

O : Critère de jugement Effets indésirables hémorragiques

3


Quel poids utiliser pour l’ajustement de la dose d’énoxaparine chez un patient de plus de 120 kg ayant reçu la fibrinolyse, sans occasionner un risque de saignement supplémentaire?

Tableau A-4 – Critères PICO : question complémentaire no 3


Quelles sont les mesures préventives et thérapeutiques à entreprendre lors d’un saignement mineur ou majeur chez les patients qui ont reçu la fibrinolyse ?

Tableau A-5 – Critères PICO : question complémentaire no 4


P : Population Individu adulte de plus de 120 kg recevant la fibrinolyse et l’énoxaparine

I : Intervention Ajustement de l’énoxaparine selon un poids de 120 kg

C : Comparateur Ajustement de l’énoxaparine selon un poids de plus de 120 kg

O : Critère de jugement Effets indésirables hémorragiques


P : Population Individu adulte qui a reçu la fibrinolyse

I : Intervention Mesures préventives et thérapeutiques lors d’un saignement

C : Comparateur Placebo (aucune mesure)

O : Critère de jugement Résolution du saignement

4

ANNEXE B Stratégie de recherche d’information pour les questions de recherche 1 et 2

Bases de données

MEDLINE (Ovid)

Dates de la recherche : 16 décembre 2016

Dates de publication : 2011-2016

Langues : anglais et français

Types d’études : guides de pratique et consensus de conférence

#1 *Fibrinolytic Agents/ OR *Thrombolytic Therapy/

#2 (fibrinoly* OR thromboly*).ti,ab

#3 ((ST ADJ (elevat* or segment)) or STEMI).ti,ab

#4 (1 OR 2) AND 3

#5 (exp guidelines as topic/ OR exp practice guidelines as topic/ OR guideline.pt OR exp health planning guidelines/ OR practice guideline.pt OR exp consensus/ OR consensus development conference, NIH.pt OR consensus development conference.pt OR exp consensus development conferences, NIH as topic/ OR exp consensus development conferences as topic/ OR exp critical pathways/ OR clinical conference.pt OR exp algorithms/ OR exp review literature as topic/ OR exp meta-analysis as topic/ OR exp meta-analysis/ OR meta-analysis.pt OR exp technology assessment,biomedical/ OR (guideline* OR guide line* OR CPG OR CPGs OR guidance OR practical guide* OR practice parameter* OR (best ADJ3 practice*) OR evidence base* OR consensus OR algorithm* OR (clinical ADJ3 pathway*) OR (critical ADJ3 pathway*) OR recommendation* OR committee opinion* OR policy statement* OR position statement* OR standard OR standards OR (systematic* ADJ3 (review* OR overview* OR literature OR search* OR research*)) OR meta-analy* OR metaanaly* OR met analy* OR metanaly* OR HTA OR HTAs OR technology assessment* OR technology overview* OR technology appraisal*).ti,ab OR (review.pt AND ((medline OR pubmed) AND (cochrane OR embase OR cinahl OR psycinfo)).ti,ab)) NOT (case reports.pt OR comment.pt OR editorial.pt OR letter.pt)

#6 4 AND 5

#7 4 NOT 6

Embase (OvidSP)

Dates de publication : 2011-2016

Langues : anglais et français

#1 *fibrinolytic agent/ OR *fibrinolytic therapy/

#2 (fibrinoly* OR thromboly*).ti,ab

#3 ((ST ADJ (elevat* or segment)) or STEMI).ti,ab

#4 (1 OR 2) AND 3

5

#5 (exp practice guideline/ OR health care planning/ OR consensus/ OR algorithm/ OR systematic review/ OR "systematic review (topic)"/ OR meta-analysis/ OR "meta analysis (topic)"/ OR biomedical technology assessment/ OR (guideline* OR guide line* OR CPG OR CPGs OR guidance OR practical guide* OR practice parameter* OR (best ADJ3 practice*) OR evidence base* OR consensus OR algorithm* OR (clinical ADJ3 pathway*) OR (critical ADJ3 pathway*) OR recommendation* OR committee opinion* OR policy statement* OR position statement* OR standard OR standards OR (systematic* ADJ3 (review* OR overview* OR literature OR search* OR research*)) OR meta-analy* OR metaanaly* OR met analy* OR metanaly* OR HTA OR HTAs OR technology assessment* OR technology overview* OR technology appraisal*).ti,ab.) NOT (case report/ OR editorial/ OR letter/)

#6 4 AND 5

#7 4 NOT 6

EBM Reviews (Ovid) : Cochrane Database of Systematic Reviews, Health Technology Assessment, NHS Economic Evaluation

#1 (fibrinoly* OR thromboly*).ti,ab,hw,kw #2 ((ST ADJ (elevat* or segment)) or STEMI).ti,ab,hw,kw #3 1 AND 2

Autres sources Agence canadienne des médicaments et des technologies (ACMTS)

Agence de la santé publique du Canada (ASPC)

American College of Physician (ACP) Clinical Practice Guidelines

American Heart Association (AHA)

British Columbia Guidelines (BCGuidelines)

Centre fédéral d’expertise en santé (KCE)

Guidelines International Network (G-I-N)

European Society of Cardiology (ESC)

Haute Autorité de Santé (HAS)

Health Quality Ontario (HQO)

Infobanque Association Médicale canadienne (AMC)

Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES)

Institute of Health Economics (IHE)

International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA)

National Guideline Clearinghouse (NGC)

National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Société canadienne de cardiologie (SCC)

Toward Optimized Practice (TOP)

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

6

ANNEXE C Sélection des documents pour les questions de recherche

Figure C-1 : Diagramme de flux pour la période 2011-2016

*Bien que les recommandations de la SCC n’aient pas une qualité méthodologie suffisante et datent de 2004 et de 2009 et que celles de l’OHTAC (Ontario) datent de 2010, elles ont été retenues pour leurs données contextuelles.

Repé

rage

Ad

mis

sibi

lité

Enregistrements repérés dans les bases de données

(n=1495)

Enregistrements repérés dans d’autres sources

(n=12)

Enregistrements retirés (doublons)

(n=7)

Enregistrements sélectionnés

(n=1500)

Enregistrements exclus (n=1484)

Documents complets évalués (n=16)

Document inclus (n=7)*

Incl

usio

n Sé

lect

ion

Documents complets exclus, avec les raisons (n=9) :

-Faible qualité méthodologique selon AGREE II (n=1) -Guide provenant de pays non G7 (n=2) -Recommandations post-fibrinolyse (n=1) -Ne correspond pas à GPC, conférences de

consensus, panel d’expert ou lignes directrices (n=4)

-Revue systématique seule (n=1)

7

Tableau C-1 : Liste des documents exclus et les raisons de leur exclusion

GPC RAISONS D’EXCLUSION

[Dalal et al., 2014; Li et al., 2012] Recommandations provenant de pays non membres du G7

[PATEL ET AL., 2016] Recommandations pour la prise en charge de l’IAMEST post-fibrinolyse

[NEW ZEALAND MEDICAL ASSOCIATION, 2013] Faible qualité méthodologique selon AGREE II

[MCCAUL ET AL., 2014] Revue systématique seule

[VEAUTHIER ET AL., 2015A; VEAUTHIER ET AL., 2015B], [GATENBY ET AL., 2014], [DUCROCQ ET AL., 2014]

Ne correspondent pas à un GPC, une conférence de consensus, un panel d’expert ou des lignes directrices

8

ANNEXE D Liste et caractéristiques des GPC inclus pour répondre aux questions de recherche 1 et 2

Type Guide de pratique clinique Organisme American College of Cardiology Foundation/American Heart Association

Task Force on Practice Guidelines Auteurs O’Gara PT, Kushner FG, Casey DE, A. de Lemos J., Fang JC, Franklin BA,

Krumholz HM, Morrow DA, Ornato JP, Radford MJ, Tommaso CL, Woo YJ. Pays États-Unis Titre 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial

Infarction Année 2013

Objectif Les lignes directrices de l'ACCF / AHA visent à aider les professionnels de la santé dans la prise de décision clinique en décrivant une gamme d'approches généralement satisfaisantes pour le diagnostic, la prévention et la prise en charge de maladies ou conditions spécifiques.

Période de la recherche documentaire Jusqu’à 2010

Sources d’information Non précisée Conflit d’intérêts Les auteurs ont déclarés leurs conflits d’intérêts (annexe 1)

Référence [O'Gara et al., 2013]

Type Guide de pratique clinique Organisme European Society of Cardiology

Auteurs Steg G., James SK, Atar D., Badano LP., Blömstrom-Lundqvist C, Borger MA., Di Mario C., Dickstein K., Ducrocq G., Fernandez-Aviles F., Gershlick AH., Giannuzzi P., Halvorsen S., Huber K., Juni P., Kastrati A., Knuuti J., Lenzen MJ., Mahaffey KW., Valgimigli M., van’t Hof A., Widimsky P., Zahger D.

Pays Regroupement de pays européens Titre ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in

patients presenting with ST-segment elevation Année 2012

Objectif Les lignes directrices et recommandations devraient aider les médecins à prendre des décisions dans leur pratique clinique.

Période de la recherche documentaire Non précisée

Sources d’information Non précisée Conflit d’intérêts Aucun

Référence [Steg et al., 2012]

9

Type Guide de pratique clinique

Organisme National Institute for Health and Care Excellence Auteurs Antoniou S., Deakin C., Gray H., Henderson R., Kendall J., McIntyre H.,

McLenachan J., Palma F., Robinson G., Sayers F., Smith D., Smith D., Vaughan M., Whitbread M.

Pays Grande-Bretagne Titre Myocardial infarction with ST-segment elevation: acute management

Année 2013 Objectif Les directives cliniques de NICE peuvent:

• fournir des recommandations pour le traitement et les soins des personnes par les professionnels de la santé ;

• être utilisées pour élaborer des normes pour évaluer la pratique clinique des professionnels de la santé ;

• être utilisées dans l'éducation et la formation des professionnels de la santé ;

• aider les patients à prendre des décisions éclairées; • améliorer la communication entre le patient et le professionnel de la

santé. Période de la recherche

documentaire Jusqu’au 29 novembre 2012

Sources d’information Medline, Embase, Cochrane Library, Economic Evaluations Database (NHS EED), Health Technology Assessment (HTA) database et Health Economic Evaluation Database (HEED).

Conflit d’intérêts Aucun Référence [NICE, 2013]

Type Guide de pratique clinique Organisme Australian and New Zealand Society of Cardiac and Thoracic Surgeons

The Cardiac Society of Australia and New Zealand Auteurs Chew DP., Scott IA, Cullen L., French JK., Briffa TG., Tideman PA.,

Woodruffe S., Kerr A., Branagan M., Aylward PEG. Pays Australie, Nouvelle-Zélande Titre National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia

and New Zealand: Australian clinical guidelines for the management of acute coronary syndromes 2016

Année 2016 Objectif Ces lignes directrices cliniques ont été développées pour aider à la prise

en charge de patients présentant une douleur thoracique suggérant d'êtres secondaires à un syndrome coronarien aigu (SCA) et ceux avec un SCA confirmé.

Période de la recherche documentaire Non précisée

Sources d’information Non précisée Conflit d’intérêts Aucun

Référence [Chew et al., 2016]

10

ANNEXE E Évaluation de la qualité méthodologique des GPC

Tableau E-1 : Critères d’évaluation de la grille AGREE II

Domaine 1. Champ et objectifs (score 1 à 7) 1. Le ou les objectifs de la RPC sont décrits explicitement.

2. La ou les questions de santé couvertes par la RPC sont décrites explicitement.

3. La population à laquelle la RPC doit s'appliquer est décrite explicitement.

Domaine 2. Participation des groupes concernés (score 1 à 7) 4. Le groupe de travail ayant élaboré la RPC inclut des représentants de tous les groupes professionnels concernés. 5. Les opinions et leurs préférences de la population cible ont été identifiées.

6. Les utilisateurs cibles de la RPC sont clairement définis.

Domaine 3. Rigueur d’élaboration de la RPC (score 1 à 7) 7. Des méthodes systématiques ont été utilisées pour rechercher les preuves scientifiques. 8. Les critères de sélection des preuves sont clairement décrits. 9. Les forces et les limites des preuves scientifiques sont clairement définies. 10. Les méthodes utilisées pour formuler les recommandations sont clairement décrites. 11. Les bénéfices, les effets secondaires et les risques en termes de santé ont été pris en considération dans la formulation des recommandations. 12. Il y a un lien explicite entre les recommandations et les preuves scientifiques sur lesquelles elles reposent. 13. La RPC a été revue par des experts externes avant sa publication. 14. Une procédure d'actualisation de la RPC est décrite. Domaine 4. Clarté et présentation (score 1 à 7) 15. Les recommandations sont précises et sans ambiguïté. 16. Les différentes options de prise en charge de l'état ou du problème de santé sont clairement présentées. 17. Les recommandations clés sont facilement identifiables. Domaine 5. Applicabilité (score 1 à 7) 18. La RPC décrit les éléments facilitant son application et les obstacles 19. La RPC offre des conseils et/ou des outils sur les façons de mettre les recommandations en pratique. 20. Les répercussions potentielles sur les ressources de l'application des recommandations ont été examinées. 21. La RPC propose des critères de suivi et de vérification. Domaine 6. Indépendance éditoriale (score 1 à 7) 22. Le point de vue des organismes de financement n'a pas influencé le contenu de la RPC. 23. Les intérêts divergents des membres du groupe ayant élaboré la RPC ont été pris en charge et documentés. Appréciation générale de la qualité du guide (score de 1 à 7)

Recommandation de l'utilisation du guide (oui ou non)

11

Tableau E-2 : Résultats individuels de la qualité des 5 GPC évalués avec la grille AGREE II (évaluateurs 1 (LB) et 2 (KL))

AHA ESC NICE NZ AUSTRALIE-NZ

Évaluateurs 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Domaines de la grille AGREE II

Domaine 1. Champ et objectifs

1. Le ou les objectifs de la RPC sont décrits explicitement.

5 4 4 3 7 7 4 6 4 5

2. La ou les questions de santé couvertes par la RPC sont décrites explicitement.

4 4 3 3 7 7 1 3 7 7

3. La population à laquelle la RPC doit s'appliquer est décrite explicitement.

5 4 5 4 7 7 5 6 6 5

Domaine 2. Participation des groupes concernés

4. Le groupe de travail ayant élaboré la RPC inclut des représentants de tous les groupes professionnels concernés.

5 5 3 2 5 6 4 4 4 4

5. Les opinions et les préférences de la population cible ont été identifiées.

4 3 2 1 7 7 1 1 6 7

6. Les utilisateurs cibles de la RPC sont clairement définis.

4 4 4 4 5 4 5 4 4 3

Domaine 3. Rigueur d’élaboration de la RPC

7. Des méthodes systématiques ont été utilisées pour rechercher les preuves scientifiques.

3 3 1 1 7 7 1 1 2 3

8. Les critères de sélection des preuves sont clairement décrits.

4 3 1 1 7 7 1 1 1 2

9. Les forces et les limites des preuves scientifiques sont clairement définies.

5 4 5 4 7 7 5 4 7 6

10. Les méthodes utilisées pour formuler les recommandations sont clairement décrites.

7 6 4 6 7 7 2 4 7 7

11. Les bénéfices, les effets secondaires et les risques en termes de santé ont été pris en considération dans la formulation des recommandations.

7 6 6 4 7 7 4 4 7 6

12

12. Il y a un lien explicite entre les recommandations et les preuves scientifiques sur lesquelles elles reposent.

7 6 7 6 7 6 7 6 7 6

13. La RPC a été revue par des experts externes avant sa publication.

7 7 6 3 2 3 1 2 3 2

14. Une procédure d'actualisation de la RPC est décrite.

3 3 5 4 4 3 1 1 1 1

Domaine 4. Clarté et présentation

15. Les recommandations sont précises et sans ambiguïté.

6 5 6 7 6 6 6 5 6 5

16. Les différentes options de prise en charge de l'état ou du problème de santé sont clairement présentées.

6 4 6 6 7 5 6 4 6 5

17. Les recommandations clés sont facilement identifiables.

7 7 7 7 7 7 5 4 7 7

Domaine 5. Applicabilité

18. La RPC décrit les éléments facilitant son application et les obstacles.

3 5 4 5 4 4 1 2 3 5

19. La RPC offre des conseils et/ou des outils sur les façons de mettre les recommandations en pratique.

7 3 6 5 5 4 1 3 5 4

20. Les répercussions potentielles sur les ressources de l'application des recommandations ont été examinées.

1 2 1 2 7 7 1 2 3 4

21. La RPC propose des critères de suivi et de vérification.

1 2 2 4 4 5 4 6 6 7

Domaine 6. Indépendance éditoriale

22. Le point de vue des organismes de financement n’a pas influencé le contenu de la RPC.

7 6 6 4 5 6 1 2 4 6

23. Les intérêts divergents des membres du groupe ayant élaboré la RPC ont été pris en charge et documentés.

3 2 3 2 2 2 1 2 2 3

13

Somme de la cotation pour les 23 critères 108 98 97 88 133 131 68 77 108 110

Qualité générale du guide (1 à 7) 5 4 5 4 6 6 2 3 4 5

Recommandation de l'utilisation du guide Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Oui Oui

Tableau E-3 : Qualité globale des GPC selon la grille AGREE II

AHA ESC NICE NZ

Évaluateurs 1 2 1 2 1 2 1 2

Domaines

T* %†

T* %†

T* %†

T* %† Champ d’application et objectifs 14 12 26 56 12 10 22 44 21 21 42 100 10 15 25 53

Participation des groupes concernés 13 12 25 53 9 7 16 28 17 17 34 78 10 9 19 36

Rigueur du processus d’élaboration du guide 43 38 81 68 35 29 64 50 48 47 95 82 22 23 45 30

Clarté et présentation 19 16 35 81 19 20 39 92 20 18 38 89 17 13 30 67

Applicabilité 9 12 21 27 13 16 29 44 20 20 40 67 7 13 20 25

Indépendance éditoriale 10 8 18 58 9 6 15 46 7 8 15 46 2 4 6 8

Total 108 98 206 - 97 88 185 - 133 131 264 - 68 77 145 -

Score global** - - - 58 - - - 50 - - - 79 - - - 36 Recommandation - utilisation guide Oui Oui Oui Non

*Somme des scores obtenus par domaine pour chaque évaluateur. † Pourcentage des scores par domaine = [(Total – score minimal possible (46))/ (score maximal possible (322) -score minimal possible(46))] x 100. ** Score global = [(Total des scores pour les domaines – score minimal possible (46))/ (score maximal possible (322) - score minimal

possible(46))] x 100.

Tableau E-3 : Qualité globale des GPC selon la grille AGREE II suite

AUSTRALIE-NZ

Évaluateurs 1 2

Dimensions

T* %† Champ d’application et objectifs 17 17 34 78 Participation des groupes concernés 14 14 28 61 Rigueur du processus d’élaboration du guide 35 33 68 54

Clarté et présentation 19 17 36 83

Applicabilité 17 20 37 60

Indépendance éditoriale 6 9 15 46 Total 108 110 -

Score global** - - - 62 Recommandation - utilisation guide Oui

*Somme des scores obtenus par domaine pour chaque évaluateur. † Pourcentage des scores par domaine = [(Total – score minimal possible (46))/ (score maximal possible (322) -score minimal possible(46))] x 100. ** Score global = [(Total des scores pour les domaines – score minimal possible (46))/ (score maximal possible (322) - score minimal possible(46))] x 100.

14

Évaluation de la qualité méthodologique des GPC reliés aux saignements

Tableau E-4 : Résultats individuels de la qualité des 4 GPC évalués avec la grille AGREE II (évaluateurs 1 (KL) et 2 (LB) ou (FST))

AHA/ASA 2007 AHA/ASA 2015 BJH 2012 NEURO 2016


Domaines de la grille AGREE II

Domaine 1. Champ et objectifs

1. Le ou les objectifs de la RPC sont décrits explicitement. 4 3 5 6 5 7 5 6 2. La ou les questions de santé couvertes par la RPC sont décrites explicitement. 2 3 6 7 5 7 4 5 3. La population à laquelle la RPC doit s'appliquer est décrite explicitement. 5 4 5 6 5 6 6 7

Domaine 2. Participation des groupes concernés

4. Le groupe de travail ayant élaboré la RPC inclut des représentants de tous les groupes professionnels concernés.

3 4 5 4 4 5 5 5

5. Les opinions et les préférences de la population cible ont été identifiées. 1 1 1 1 2 1 1 1 6. Les utilisateurs cibles de la RPC sont clairement définis. 3 3 4 4 4 4 4 6

Domaine 3. Rigueur d’élaboration de la RPC

7. Des méthodes systématiques ont été utilisées pour rechercher les preuves scientifiques.

3 2 5 5 6 6 5 4

8. Les critères de sélection des preuves sont clairement décrits. 1 1 3 4 3 2 4 5 9. Les forces et les limites des preuves scientifiques sont clairement définies. 5 5 5 5 5 4 5 7 10. Les méthodes utilisées pour formuler les recommandations sont clairement décrites. 6 4 7 6 6 5 2 3 11. Les bénéfices, les effets secondaires et les risques en termes de santé ont été pris en considération dans la formulation des recommandations.

7 6 7 6 4 6 6 7

12. Il y a un lien explicite entre les recommandations et les preuves scientifiques sur lesquelles elles reposent.

7 6 7 6 7 6 7 7

13. La RPC a été revue par des experts externes avant sa publication. 3 3 6 6 5 6 1 1 14. Une procédure d'actualisation de la RPC est décrite. 4 3 6 6 4 3 4 5

Domaine 4. Clarté et présentation 15. Les recommandations sont précises et sans ambiguïté. 6 5 6 5 6 5 5 6 16. Les différentes options de prise en charge de l'état ou du problème de santé sont clairement présentées.

6 5 6 5 6 4 6 7

15


Évaluateurs 1 2 1 2 1 2 1 2 17. Les recommandations clés sont facilement identifiables. 7 6 7 7 7 6 6 7

Domaine 5. Applicabilité 18. La RPC décrit les éléments facilitant son application et les obstacles. 2 3 3 5 2 3 2 1 19. La RPC offre des conseils et/ou des outils sur les façons de mettre les recommandations en pratique.

2 3 4 3 2 3 2 1

20. Les répercussions potentielles sur les ressources de l'application des recommandations ont été examinées.

2 2 3 4 2 1 4 5

21. La RPC propose des critères de suivi et de vérification. 1 1 1 2 2 1 1 1

Domaine 6. Indépendance éditoriale 22. Le point de vue des organismes de financement n’a pas influencé le contenu de la RPC.

3 2 4 3 4 3 3 3

23. Les intérêts divergents des membres du groupe ayant élaboré la RPC ont été pris en charge et documentés.

2 2 2 2 3 2 2 3

Somme de la cotation pour les 23 critères 85 77 108 108 99 96 90 103

Qualité générale du guide (1 à 7) 3 4 5 5 5 5 3 4

Recommandation de l'utilisation du guide Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

16

Tableau E-5 : Qualité globale des GPC selon la grille AGREE II



Domaines

T* %†

T* %† T* %† T* %† Champ d’application et objectifs 11 10 21 42 16 19 35 81 15 20 35 81 15 18 33 75

Participation des groupes concernés 7 8 15 25 10 9 19 36 10 10 20 39 10 12 22 44

Rigueur du processus d’élaboration du guide 36 30 66 52 46 44 90 77 40 38 78 65 34 39 73 59

Clarté et présentation 19 16 35 81 19 17 36 83 19 15 34 78 17 20 37 86

Applicabilité 7 9 16 17 11 14 25 35 8 8 16 17 9 8 17 19

Indépendance éditoriale 5 4 9 21 6 5 11 29 7 5 12 33 5 6 11 29

Total 85 77 162 - 108 108 216 - 99 96 195 - 90 103 193 -

Score global** - - - 42 - - - 62 - - - 54 - - - 53

Recommandation - utilisation guide Oui Oui Oui Oui

*Somme des scores obtenus par domaine pour chaque évaluateur. † Pourcentage des scores par domaine = [(Total – score minimal possible (46))/ (score maximal possible (322) -score minimal possible(46))] x 100. ** Score global = [(Total des scores pour les domaines – score minimal possible (46))/ (score maximal possible (322) - score minimal possible(46))] x 100

17

ANNEXE F Résultats de l’évaluation de la qualité méthodologique de l’ECRA

Tableau F-1 : Évaluation de la qualité méthodologique d’un essai comparatif à répartition aléatoire à partir de la grille CASP-ECRA

Questions [Armstrong et al., 2015]

#1 (KL) #2 (JFD)

1 L'essai repose-t-il sur une question bien définie? 1 1

2 L’affectation des patients aux traitements a-t-elle été faite de manière aléatoire ? 1 1

3 Les patients admis à l’essai ont-ils tous été pris en compte à la fin de l’essai? 1 0

4 L’essai a-t-il été mené en aveugle auprès des patients, des travailleurs de la santé et du personnel qui y était affecté? 0 0

5 Au début de l’essai, les groupes étaient-ils similaires? 1 1

6 Mis à part l’intervention à l’étude, les groupes ont-ils été traités de la même façon? 1 1

7 et 8 Quelle était l'ampleur de l'effet du traitement? Dans quelle mesure l'évaluation de l'effet du traitement était-elle précise? 1 1

9 Les résultats peuvent-ils s’appliquer dans votre milieu (ou à la population locale)? 1 1

10 Les auteurs ont-ils pris en considération tous les paramètres cliniques importants? 1 1

11 Les inconvénients et les coûts sont-ils justifiés compte tenu des avantages? 0 0

Considération éthique et conflits d’intérêts

Plusieurs conflits d’intérêts reliés à des financements de compagnies pharmaceutiques

Total de oui (questions 1 à 6) 5 4

Évaluation de la qualité méthodologique Moyenne

18

ANNEXE G Contre-indications à la fibrinolyse

Tableau G-1 : Contre-indications absolues

Contre-indications absolues Sources Contre-indications retenues par le Comité

consultatif Argumentaire du Comité consultatif

Dissection aortique suspectée

AHA, ESC Dissection aortique suspectée (en présence de signes cliniques tels qu’un nouveau souffle diastolique, une asymétrie significative entre les pressions artérielles aux deux bras ou un élargissement évident du médiastin à la radiographie simple).

Les membres sont en accord pour ajouter cette contre-indication présentée par l’AHA et l’ESC. Toutefois, ils ne recommandent pas qu’une imagerie thoracique ou abdominale soit réalisée de façon systématique afin d’exclure une potentielle dissection aortique, ce qui pourrait retarder le traitement par fibrinolyse coronarienne. Ils privilégient la radiographie simple afin d’éviter que les cliniciens fassent des examens plus longs.Ainsi, les membres désirent ajouter les signes cliniques suivants de suspicion d’une dissection aortique afin d’aider le clinicien dans sa décision : souffle diastolique méconnu, asymétrie significative entre les tensions artérielles aux deux bras ou élargissement évident du médiastin.

ATCD d’hémorragie intracrânienne ou d’AVC hémorragique

AHA, ESC, monographie

Antécédent d’hémorragie intracrânienne ou d’AVC hémorragique

Les membres sont unanimes quant à l’ajout de cette contre-indication présentée par l’AHA et l’ESC, en raison du risque de saignement intracrânien associé à la fibrinolyse.

ATCD d’AVC ischémique • < 3 mois • < 6 mois • < 12 mois • excepté < 4.5 heures

si ACV ischémique aigu

• événement aigu

AHA, ESC, AUS, NICE, monographie

Antécédent d’AVC ischémique survenu il y a moins de 3 mois

Le délai de 3 mois est retenu par les membres, comme le propose l’AHA. Les membres ne désirent pas ajouter la mention de l’AHA concernant un ACV ischémique aigu. Dans le cas d’un AVC ischémique aigu survenu il y a moins de 4,5 heures, il est nécessaire de réaliser une imagerie cérébrale ainsi qu’une consultation en neurologie ou auprès d’un interniste responsable des AVC. Le traitement de l’AVC ischémique n’est pas effectué avec le même agent et la même dose de fibrinolytique que dans la prise en charge de l’IAMEST et cela risquerait d’entraîner de la confusion, l’association de ces deux événements aigus (IAMEST et AVC ischémique) étant probablement rarissime en clinique.

Hémorragie interne active ou hémorragie récente

AHA, NICE, monographie

Hémorragie active significative Les membres sont unanimes quant à l’ajout de cette contre-indication en raison du risque de saignement associé à la fibrinolyse, comme le propose la monographie. Le retrait du qualificatif « interne » permettra d’inclure explicitement tout type d’hémorragie, qu’elle soit interne ou externe.

Diathèse hémorragique • excluant les

menstruations

AHA, AUS, ESC, NICE, monographie

Dans les contres-indications relatives : Diathèse hémorragique significative (contacter immédiatement un hématologue si l’opinion d’un spécialiste est requise). Hémophilie héréditaire ou acquise Contre-indication absolue ou relative selon la gravité de l’hémophilie (contacter un hématologue d’un centre des hémophiles

Les membres sont unanimes quant à l’ajout de cette contre-indication en raison du risque de saignement associé à la fibrinolyse, comme le proposent tous les GPC et la monographie. Cette contre-indication sera ajoutée aux contres-indications relatives (au lieu des absolues), accompagnée de l’ajout du qualificatif « significatif ». Comme il est difficile d’évaluer une diathèse hémorragique, l’ajout de cette contre-indication dans les contre-indications relatives permettra au médecin de première ligne de relativiser selon le type de diathèse hémorragique et de consulter un hématologue au besoin. En effet, certaines diathèses hémorragiques peuvent être mineures et, le cas échéant, le rapport risque / bénéfice doit être évalué en présence d’un IAMEST. Il est capital de ne pas attendre, le cas échéant, les résultats de laboratoire de tous

19



pour avoir son opinion). les patients (qui permettraient de déceler un trouble de la coagulation) : un questionnaire au patient pourrait suffire, selon le cas. De plus, une contre-indication particulière sur l’hémophilie héréditaire ou acquise est ajoutée dans les contre-indications relatives, selon la gravité de la maladie. Il est recommandé d’appeler immédiatement l’un des quatre centres d’hémophilie du Québec afin d’obtenir l’opinion de l’hématologue expert.

Trauma facial ou à la tête • < 3 mois • < 3 semaines

AHA, ESC Trauma majeur ou chirurgie majeure survenue il y a moins de 3 semaines

Les membres s’accordent pour combiner le délai relatif au trauma et à la chirurgie majeurs en 3 semaines, comme le présente l’ESC. Il est inévitable que ce délai dépende du type de trauma ou de chirurgie. Le délai de 3 mois proposé par l’AHA provient de l’étude du NINDS qui avait pour objectif d’évaluer l’efficacité de la fibrinolyse cérébrale, et ce délai peut être considéré comme arbitraire puisqu’aucune donnée scientifique ne l’appuie [The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group, 1995]. Un délai de 14 jours est suggéré par les lignes directrices canadiennes en fibrinolyse cérébrale en ce qui concerne les chirurgies majeures (cardiaque, thoracique ou orthopédique), neurochirurgie exclue. Dans ce même GPC, un délai de 3 mois est recommandé après un trauma crânien grave [Casaubon et al., 2015]. Dans ce cas, si le trauma crânien est grave en raison d’une hémorragie intracrânienne, il se verra exclu de la fibrinolyse coronarienne en raison de la contre-indication absolue d’hémorragie intracrânienne.

Néoplasie intracrânienne AHA, ESC, monographie

Néoplasie intracrânienne Les membres sont d’accord pour ajouter cette contre-indication comme le présentent l’AHA, l’ESC et la monographie.

HTA grave non contrôlée par les traitements d’urgence

AHA Pression artérielle supérieure à 180/110 mm Hg non contrôlée par les traitements d’urgence

Les membres mentionnent qu’une hypertension artérielle grave non contrôlée par les nombreux traitements antihypertenseurs disponibles devrait faire partie des contre-indications absolues comme le présente l’AHA, quoiqu’il s’agirait de rares cas.

Hémorragie gastro-intestinale ou génito-urinaire • < 30 jours • 2 à 4 semaines

ESC. AUS

ɸ

Les membres s’accordent pour inclure ces saignements gastro-intestinaux et génito-urinaires parmi les saignements internes actifs précédemment inclus.

Malformation artérioveineuse

AHA, ESC, monographie

Malformation artérioveineuse non rompue dans les contre-indications relatives

Selon la neurologue du Comité consultatif, une malformation artérioveineuse présente depuis plusieurs années et qui n’a jamais causé de problème au patient ne serait pas une contre-indication à la fibrinolyse. En effet, il ne s’agit pas d’une contre-indication dans les lignes directrices canadiennes en fibrinolyse cérébrale [Casaubon et al., 2015]. Les membres sont d’accord pour ajouter cette contre-indication dans les contre-indications relatives. L’expérience grandissante de l’usage de la fibrinolyse cérébrale a approfondi les connaissances de la fibrinolyse, mais les lignes directrices classiques en cardiologie ne semblent pas toutes s’être ajustées suivant cette nouvelle expérience. Un programme de formation qui accompagne la diffusion de l’ordonnance et de l’outil complémentaire pourrait apporter des nuances au clinicien sur divers éléments.

Anévrisme monographie Anévrisme cérébral non rompu dans les Selon la neurologue du Comité consultatif, un anévrisme sécurisé (avec un clip ou embolisé) n’est pas une

20



contre-indications relatives contre-indication à la fibrinolyse cérébrale. En effet, il ne s’agit pas d’une contre-indication dans les lignes directrices canadiennes en fibrinolyse cérébrale [Casaubon et al., 2015]. Les membres sont d’accord pour ajouter cette contre-indication dans les contre-indications relatives.

Chirurgie intracrânienne ou intraspinale < 2 mois

AHA, monographie

Chirurgie intracrânienne ou intraspinale survenue il y a moins de 2 mois

Les membres consentent à ajouter cette contre-indication comme le présentent l’AHA et la monographie. Pour tout type de chirurgie, un appel au chirurgien, lorsque cela est possible, peut être envisagé afin d’obtenir son opinion. Dans le cas d’une chirurgie intracrânienne, certains éléments sont à considérer : la raison de la chirurgie ou la pathologie sous-jacente (qui peut être une contre-indication en soi) et le type de chirurgie. Dans les lignes directrices états-uniennes de la fibrinolyse cérébrale, le délai est flou puisqu’elles incluent une chirurgie intracrânienne et intraspinale récente [Jauch et al., 2013].

Chirurgie majeure • < 3 semaines

(absolue) • < 3 semaines (relative) • pas de délai

ESC, AHA, AUS, NICE, monographie

Trauma majeur ou chirurgie majeure survenue il y a moins de 3 semaines

Les membres s’accordent pour combiner le délai relatif au trauma et à la chirurgie majeurs en 3 semaines comme le présente l’ESC. Ils considèrent les autres délais trop longs.

Dommage au système nerveux central

ESC ɸ Selon les membres, cette contre-indication serait déjà incluse dans les autres contre-indications touchant le système nerveux central, tel que les AVC, trauma, anévrisme, etc.

Trauma récent • < 3 semaines absolue

(ESC)

NICE, AUS, ESC

Trauma majeur ou chirurgie majeure survenue il y a moins de 3 semaines

Les membres s’accordent pour combiner le délai relatif au trauma et à la chirurgie majeurs en 3 semaines comme le présente l’ESC. Ils considèrent les autres délais trop longs.

Hypersensibilité à la ténectéplase

monographie

ɸ

Les membres conviennent de ne pas inclure cette contre-indication puisqu’elle est associée à tous les médicaments et non spécialement à la fibrinolyse coronarienne. De plus, il s’agit d’un risque très faible, selon la monographie. En effet, des réactions de type allergique (p. ex., anaphylaxie, œdème de Quincke, œdème laryngé, éruption cutanée et urticaire) ont rarement été signalées (< 1 %) chez les patients traités par ténectéplase [Hoffmann-La Roche Limitée, 2008].

21

Tableau G-2 : Contre-indications relatives

Contre-indications Sources Contre-indications retenues par le Comité consultatif Argumentaire du Comité consultatif

1. Grossesse • Ajouter 1 semaine

post-partum ? (ESC) • Ajouter accouchement

récent ?

ESC, AHA, monographie

Grossesse, y compris 1 semaine en post-partum

Les membres sont d’accord pour ajouter cette contre-indication. Il est à noter qu’une cause fréquente d’IAMEST dans la période péripartum (jusqu'à 1 mois en post-partum) est la dissection coronarienne spontanée, soit un blocage coronarien d’origine plutôt mécanique que thrombotique. Le cas échéant, la fibrinolyse coronarienne ne sera alors pas le traitement de choix.

2. TAS > 180 mm Hg ou TAD > 110 mm Hg HTA grave mal contrôlée HTA réfractaire (ESC) ?

AHA, ESC, AUS, monographie ɸ

Puisque l’HTA grave non contrôlée par les traitements d’urgence est déjà incluse dans les contre-indications absolues, les membres préfèrent n’aborder l’HTA grave qu’à ce seul endroit ( pour éviter toute ambiguïté. Or, la pression artérielle > 180 mm Hg ou la pression artérielle diastolique > 110 mm Hg ainsi que l’HTA grave chronique mal contrôlée et l’HTA réfractaire ne seront pas ajoutées puisque ces contre-indications se chevauchent. Une précision sur la valeur de la pression artérielle (>180 / 110) est toutefois ajoutée à la contre-indication absolue.

3. Prise d’anticoagulant oral

AHA, ESC, AUS, monographie

Prise d’un anticoagulant oral à doses thérapeutiques (warfarine, nicoumalone ou AOD (NACO))

Les membres désirent préciser qu’il s’agit de doses thérapeutiques puisque le refus d’une fibrinolyse coronarienne en raison de la prise d’un anticoagulant à doses prophylactiques ne serait pas justifié.

4. Ponctions vasculaires non compressibles

• ESC : absolue < 24 heures

• AHA et monographie : relative sans mention de temps

ESC, AHA, monographie

Ponctions vasculaires non compressibles effectuées il y a moins de 48 heures (y compris la biopsie et la ponction lombaire)

Selon les membres du Comité consultatif, il est approprié d’ajouter cette contre-indication avec une mention de temps. En effet, les recommandations de l'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medecine de 2015 indiquent d’attendre absolument un minimum de 48 heures et possiblement jusqu’à 10 jours pour effectuer une ponction lombaire après une fibrinolyse [Narouze et al., 2015]. Dans les lignes directrices canadiennes qui concernent la fibrinolyse cérébrale, le délai recommandé suivant une ponction vasculaire non compressible est de 7 jours [Casaubon et al., 2015]. Il n’y a aucune information précise de délai suivant une ponction lombaire. Un délai de 48 heures pourrait être suffisant puisqu’il s’agit d’une intervention qui occasionne rarement des saignements. En ce qui concerne la biopsie, tout dépend du site où elle s’effectue. Les membres retiennent donc le délai de 48 heures afin de compléter la contre-indication relative.

5. Insuffisance hépatique grave

ESC, monographie

Insuffisance hépatique grave

L’opinion des membres du Comité consultatif corrobore les propositions de l’ESC et de la monographie. Comme la définition d’une insuffisance hépatique grave dans le cadre d’un IAMEST n’est pas appuyée par la littérature pour déterminer des valeurs de RNI ou de plaquettes, aucune valeur n’est ajoutée par les membres.

6. Ischémie cérébrale transitoire (ICT) ESC < 6 mois AUS < 12 mois

ESC, AUS

ɸ

Une ICT n’est pas une contre-indication à la fibrinolyse cérébrale [Casaubon et al., 2015] et les membres l’excluent également pour la fibrinolyse coronarienne.

7. Hémorragie interne récente : 2 à 4 semaines

AHA Hémorragie significative récente survenue il y a moins de 4 semaines

Les membres s’entendent pour ajouter cette contre-indication à l’instar de celle proposée par l’AHA. Le qualificatif « interne » est changé pour « significative ».

22


8. Péricardite aiguë monographie

ɸ

Le Comité consultatif a émis des réserves quant à l’ajout de cette contre-indication puisqu’elle n’est pas appuyée par les lignes directrices. Selon les membres, il ne s’agit pas d’une contre-indication, mais plutôt d’un diagnostic différentiel dans lequel un moyen diagnostic autre que l’ECG est nécessaire. Toutefois, une mention dans les précautions des indications de la fibrinolyse est ajoutée : consulter un collègue expérimenté en cas de forte suspicion de péricardite aiguë sans IAMEST concomitant.

9. Endocardite infectieuse

ESC, monographie ɸ Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, car elle n’est pas présentée par l’AHA. En

pratique, les membres ne connaissent pas d’exposé justificatif logique appuyant cette contre-indication. 10. Ulcère actif AHA, ESC Ulcère actif Les membres confirment l’ajout de cette contre-indication. Un ulcère de moins de 4 semaines serait inclus

dans l’hémorragie significative récente de moins de 4 semaines. 11. ATCD ACV • > 3 mois (AHA) • < 12 mois (AUS)

AHA, AUS ɸ

Un ACV survenu il y a plus de 3 mois n’est pas une contre-indication à la fibrinolyse cérébrale [Casaubon et al., 2015] et les membres consentent à ne pas l’ajouter pour la fibrinolyse coronarienne.

12. RCR prolongée ou traumatique

• AHA précise > 10 min

AHA, ESC RCR prolongée (p. ex. de plus de 10 minutes) ou traumatique

Les membres approuvent l’ajout de cette contre-indication puisque dans les centres dits intermédiaires, il est fort probable qu’un patient ayant reçu une RCR prolongée soit orienté vers une angioplastie primaire plutôt que vers la fibrinolyse coronarienne. Afin d’éviter des questionnements sur la notion du terme « prolongé », ils retiennent l’ajout du 10 minutes, comme le précise l’AHA, même si cette durée parait arbitraire.

13. Âge avancé monographie

ɸ

Selon les membres, l’âge avancé n’est pas une contre-indication à la fibrinolyse coronarienne; certaines études de fibrinolyse ont été réalisées avec succès chez des patients plus âgés. Une mention concernant l’ajustement possible de la dose de la ténectéplase chez les patients âgés de 75 ans et plus accompagnée des facteurs de risque de saignement a été précédemment ajoutée dans l’ordonnance. Il convient selon les membres de retirer cette contre-indication, seulement présentée par la monographie.

14. Maladies cérébrovasculaires ou pathologies intracrâniennes autres que celles mentionnées dans les contre-indications absolues

AHA, monographie

ɸ

Les membres consentent à rejeter cette contre-indication puisque les maladies cérébrovasculaires les plus importantes à considérer dans le cadre de la fibrinolyse coronarienne ont déjà fait l’objet de contre-indications précédentes.

15. Démence AHA ɸ

Selon les membres, la démence n’est pas une contre-indication en soi à la fibrinolyse coronarienne. En effet, le processus qui permet d’évaluer l’objectif de soins du patient doit être réalisé en amont aux contre-indications. Ce processus fait partie de l’évaluation globale du patient, peu importe le type de traitement.

16. Maladie inflammatoire intestinale ou varices œsophagiennes

protocoles ɸ

Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie.

17. Administration récente monographie ɸ Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices.

23


d’inhibiteurs des récepteurs GP IIb / IIIa

18. Septicémie protocoles ɸ Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie.

19. Cocaïne concomitante protocoles ɸ Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie.

20. Coma protocoles ɸ Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie.

21. IAMEST avec fibrinolyse < 4 jours

protocoles ɸ Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie.

22. Thrombophlébite septique ou canule artério-veineuse occluse à un point sérieusement infecté

monographie

ɸ

Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices.

23. Pronostic réservé protocoles

ɸ

Les membres sont d’accord pour ne pas ajouter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie. En effet, le processus qui permet d’évaluer l’objectif de soins du patient doit être réalisé en amont aux contre-indications. Ce processus fait partie de l’évaluation globale du patient, peu importe le type de traitement.

24. Néoplasie protocoles ɸ Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie, la néoplasie intracrânienne faisant déjà partie des contre-indications absolues.

25. Tout autre état pathologique pour lequel l'hémorragie constitue un risque significatif ou une complication qui serait particulièrement difficile à traiter à cause de son emplacement

monographie

ɸ

Les membres consentent à rejeter cette contre-indication qui n’est pas appuyée par les lignes directrices et qui n’est pas suffisamment précise.

26. Forte probabilité de thrombus au cœur gauche (p. ex., sténose mitrale avec fibrillation auriculaire)

monographie

ɸ


24


27. Intubation endotrachéale traumatique < 3 semaines

protocoles Intubation endotrachéale traumatique survenue il y a moins de 72 heures

Les membres approuvent l’ajout de cette contre-indication qui correspondrait à un trauma récent non compressible. Ils sont d’avis que le délai de 3 semaines semble trop long et proposent plutôt un délai de 72 heures. Ce délai arbitraire découle donc d’un consensus d’experts et n’est appuyé par aucune donnée de littérature.

28. Tamponnade ou choc cardiogénique

protocoles

ɸ

Cette contre-indication n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie. Les membres désapprouvent l’ajout de la tamponnade puisqu’ils ne veulent pas qu’une échographie cardiaque soit réalisée chez les patients de façon systématique. Puisque le choc cardiogénique est compris dans l’algorithme du RQCT en tant qu’indication relative à un transfert immédiat en vue d’une ICPP, il ne sera pas inclus dans les contre-indications relatives.

29. Rétinopathie hémorragique diabétique ou autre affection ophtalmique hémorragique

monographie

ɸ


30. Anomalies hémostatiques, y compris les anomalies secondaires aux troubles rénaux ou hépatiques graves

monographie

ɸ

Même si en neurologie, des valeurs limitrophes de plaquettes et de RNI font partie des critères d’exclusion, les membres s’accordent pour rejeter cette contre-indication. La valeur de RNI présente dans les contre-indications de la fibrinolyse cérébrale était fondée suivant la prise d’un anticoagulant et non suivant une condition médicale soujacente telle qu’une insuffisance hépatique grave. Les valeurs limitrophes de plaquettes incluses dans les contre-indications de la fibrinolyse cérébrale ne font pas partie des contre-indications proposées par les lignes directrices en fibrinolyse coronarienne.

Légende : ɸ : non retenue; AOD : anticoagulant oral direct; AHA : American Heart Association; AUS : Australian Clinical Guidelines; ATCD : antécédents; AVC : accident vasculaire cérébral; ECG : électrocardiogramme; ESC : European Society of Cardiology; GPC : guide de pratique clinique; HFPM : héparine de faible poids moléculaire; HTA : hypertension artérielle; IAMEST : infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST; ICPP : intervention coronarienne percutanée primaire; ICT : ischémie cérébrale transitoire; mm Hg : millimètre de mercure; NACO : nouvel anticoagulant oral; NICE : National Institute for Health and Care Excellence; NINDS : The National Institute of Neurological Disorder and Stroke rt-PA Stroke Study Group; RCR : réanimation cardiorespiratoire; RNI : ratio normalisé international; RQCT : Réseau québécois de cardiologie tertiaire; TAS : tension artérielle systolique; TAD : tension artérielle diastolique.

25

ANNEXE H Tableaux d’extraction des données

Tableau H-1 : Extraction des données

1. Indications

1.1. Indications et moment de la fibrinolyse coronarienne GPC

AHA 2013 (QM) ESC 2012 (QM) NICE 2013 (QB) AUS (QM)

In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy should be given to patients with STEMI and onset of ischemic symptoms within the previous 12 hours when it is anticipated that primary PCI cannot be performed within 120 minutes of FMC. (Class 1, Level of Evidence: A) In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy should be administered to patients with STEMI at non–PCI-capable hospitals when the anticipated FMC-to-device time at a PCI capable hospital exceeds 120 minutes because of unavoidable delays . (Class I, Level of Evidence: B) In the absence of contraindications and when PCI is not available, fibrinolytic therapy is reasonable for patients with STEMI if there is clinical and/or ECG evidence of ongoing ischemia within 12 to 24 hours of symptom onset and a large area of myocardium at risk or hemodynamic instability. (Class IIa, Level of Evidence: C) Fibrinolytic therapy should not be administered to patients with ST depression except when a true posterior (inferobasal) MI is suspected or when associated with ST elevation in lead aVR. (Class III : Harm, Level of Evidence: B) Benefit from fibrinolytic therapy in patients who present >12 hours after symptom onset has not been established, although there remains consensus that consideration should be given to administering a fibrinolytic agent in symptomatic patients presenting >12 hours after symptom onset with STEMI and a large area of myocardium at risk or hemodynamic instability if PCI is unavailable. When fibrinolytic therapy is indicated or chosen as the primary reperfusion strategy, it should be administered within 30 minutes of hospital arrival. (Class I, Level of Evidence: B)

Fibrinolytic therapy is recommended within 12 h of symptom onset in patients without contraindications if primary PCI cannot be performed by an experienced team within 120 min of FMC. (Class 1, Level A) In patients presenting early (<2 h after symptom onset) with a large infarct and low bleeding risk, fibrinolysis should be considered if time from FMC to balloon inflation is >90 min. (Class IIa, Level B) If possible, fibrinolysis should start in the prehospital setting. Class IIa, Level A Delay Acceptable for primary PCI rather than Fibrinolysis : ≤120 min (≤90 min if early presenter with large area at risk) if this target cannot be met, consider fibrinolysis. Delay Preferred for successful fibrinolysis to angiography : target 3-24h Delay Preferred for first medical contact to fibrinolysis (‘FMC to needle’) ≤30 min For patients arriving at the hospital, a realistic aim is to initiate fibrinolysis within 30 min (door-to-needle time).

Immediately assess eligibility (irrespective of age, ethnicity or sex) for coronary reperfusion therapy (either primary percutaneous coronary intervention [PCI] or fibrinolysis) in people with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI). Offer fibrinolysis to people with acute STEMI presenting within 12 hours of onset of symptoms if primary PCI cannot be delivered within 120 minutes of the time when fibrinolysis could have been given. The timing of administration is a crucial factor determining the extent of benefit achieved by thrombolysis and treatment should ideally be given as soon as possible (normally up to 12 hours) after the onset of AMI symptoms.

For patients with ST elevation myocardial infarction (STEMI) presenting within 12 hours of symptom onset, and in the absence of advanced age, frailty and comorbidities that influence the individual’s overall survival, emergency reperfusion therapy with either primary percutaneous coronary intervention (PCI) or fibrinolytic therapy is recommended (Grade strong, Level IA) Primary PCI is preferred for reperfusion therapy in patients with STEMI if it can be performed within 90 minutes of first medical contact; otherwise fibrinolytic therapy is preferred for those without Contra-indications. (Strong IA) Clinical Circumstances where the Administration of Fibrinolytic Therapy (Assuming ‘Door-to-Needle’ Time ≤30 Minutes) Should be Considered the Default Reperfusion Strategy • Patients presenting to ED or suitably trained pre-hospital paramedic

teams within 60 minutes of symptom onset. • Patients presenting within 60-120 minutes after symptom onset in

whom the expected delay to first device time is >90 minutes. • Unacceptable delays in cardiac catheter laboratory activation for

primary PCI. Clinical Circumstances where Primary PCI may be the Preferred Reperfusion Strategy due to Reduced Efficacy or Increased Bleeding Risk with Fibrinolytic Therapy 1. Longer patient delay from symptom onset (2-4 hours), primary PCI is

preferred if delay between first medical contact and first device time is expected to be <120 minutes.

2. Late presentation after symptom onset (>4 hours), primary PCI is preferred due to lower efficacy with fibrinolytic therapy.

3. Patients with haemodynamic compromise or cardiogenic shock, with the option of urgent coronary artery bypass grafting (CABG).

4. Increased bleeding risk: among the elderly, patients with significant co-morbidity

26

DOCUMENTS CANADIENS

SCC 2004 ET SCC 2009 RQCT 2009 OHTAC 2010 NORMES 2016

Indi

catio

ns

2004: Nevertheless, if both options are equally and promptly available, the CWG believes that in most jurisdictions, it is reasonable to favour fibrinolysis in the majority of low-risk cases and to prefer PCI in higher-risk cases. In general, high-risk STEMI is characterized by those with cardiogenic shock or Killip class III; other high-risk features include extensive anterior myocardial infarction (MI) and older age (ie, 75 years and over). There is some evidence to support a greater margin of benefit of PCI over fibrinolysis in patients presenting more than 3 h after symptom onset 2009: Several studies have shown that the benefit of primary PCI over fibrinolysis is greatest in high-risk patients, whereas low-risk patients have similar outcomes with fibrinolysis and primary PCI. In the 2004 ACC/AHA STEMI practice guidelines, an invasive strategy was recommended for patients with specific high-risk characteristics (cardiogenic shock, Killip class of 3 or higher, symptom duration of more than 3 h). Recognizing the impact of treatment delays on patients sent for primary PCI is greatest for high-risk patients (39); patients with cardiogenic shock or contraindications to fibrinolysis clearly benefit from rapid transfers to PCI centres. Analyses from the National Registry of Myocardial Infarction suggest that specific patient subgroups (ie, symptoms for longer than 2 h, 65 years of age and older) may benefit from primary PCI, even when the procedure cannot be performed within a PCI-related delay of 60 min.

Que les patients qui ne peuvent recevoir une ICPP en moins de 120 minutes (délai PAB) soient fibrinolysés, avec un agent spécifique à la fibrine (rt-PA, TNK, etc.), lorsqu’ils se présentent à l’intérieur de 12 heures des symptômes;

When indicated, thrombolysis should be administered as first line treatment if it is unlikely that primary PCI will be available within the maximum recommended delay (as stated above) for patients being considered for primary PCI.

Hospitals must provide timely access to reperfusion (within 90 minutes for primary PCI or within 30 minutes for thrombolysis) for optimal outcomes in patients with STEMI.

9 A) Si le patient ne présente pas de contre-indication à la fibrinolyse et il est anticipé que le délai du premier contact médical à la réalisation de l’ICPP sera > 120 minutes, il faut privilégier l’administration de la fibrinolyse, selon un protocole écrit. 9 B) Le délai entre le triage et l’administration de la fibrinolyse devrait être ≤ 30 minutes, pendant les heures régulières de travail ou non.


Diagnostic ST elevation in the absence of left ventricular (LV) hypertrophy or left bundle-branch block (LBBB) is defined by the European Society of Cardiology/ACCF/AHA/World Heart Federation Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction as new ST elevation at the J point in at least 2 contiguous leads of 2 mm (0.2 mV) in men or1.5 mm (0.15 mV) in women in leads V2–V3 and/or of1 mm (0.1 mV) in other contiguous chest leads or the limb leads.

This is usually based on a history of chest pain lasting for 20 min or more, not responding to nitroglycerine. Typically, ST-segment elevation in acute myocardial infarction, measured at the J point, should be found in two contiguous leads and be ≥0.25 mV in men below the age of 40 years, ≥0.2 mV in men over the age of 40 years, or ≥0.15 mV in women in leads V2–V3 and/or ≥0.1 mV in other leads (in the absence of left ventricular (LV) hypertrophy or left bundle branch block (LBBB). In patients with inferior myocardial infarction, it is advisable to record right precordial leads (V3R and V4R) seeking ST elevation, in order to identify concomitant right ventricular infarction. Likewise, ST-segment depression in leads V1–V3 suggests myocardial ischaemia, especially when the terminal T-wave is positive (ST-elevation equivalent), and may be confirmed by concomitant ST elevation ≥0.1 mV recorded in leads V7–V9. The use of additional posterior chest wall leads (V7–V9 ≥0.05 mV) in patients with high suspicion of inferobasal myocardial infarction (circumflex occlusion) should be considered. (IIa, C)

Guidance 95: Do not use people's response to glyceryl trinitrate (GTN) to make a diagnosis. [2010]

The diagnostic criteria are a clinical history of typical chest discomfort or pain of ≥20 minutes duration (which may have resolved by the time of presentation) and ECG criteria with persistent (>20 minutes) ST segment elevation in ≥2 contiguous leads of: • ≥2.5 mm ST elevation in leads V2-3 in men under 40 years, or • ≥2.0 mm ST elevation in leads V2-3 in men over 40 years, or • ≥1.5 mm ST elevation in V2-3 in women, or • ≥1.0 mm in other leads • or development of new onset left bundle-branch block (LBBB)

27

2. Indications lors de situations particulières

2.1. Fibrinolyse en présence d’un bloc de branche gauche (BBG) GPC

AHA 2013 (QM) ESC 2012 (QM) AUS (QM)

New or presumably new LBBB has been considered a STEMI equivalent. Most cases of LBBB at time of presentation, however, are “not known to be old” because of prior electrocardiogram (ECG) is not available for comparison. New or presumably new LBBB at presentation occurs infrequently, may interfere with ST-elevation analysis, and should not be considered diagnostic of acute myocardial infarction (MI) in isolation. Criteria for ECG diagnosis of acute STEMI in the setting of LBBB have been proposed (see Online Data Supplement 1). Baseline ECG abnormalities other than LBBB (e.g., paced rhythm, LV hypertrophy, Brugada syndrome) may obscure interpretation. In addition, ST depression in ≥2 precordial leads (V1–V4) may indicate transmural posterior injury; multilead ST depression with coexistent ST elevation in lead aVR has been described in patients with left main or proximal left anterior descending artery occlusion. Rarely, hyperacute T-wave changes may be observed in the very early phase of STEMI, before the development of ST elevation.

BBB: in the presence of LBBB, the ECG diagnosis of acute myocardial infarction is difficult, but often possible if marked ST abnormalities are present. Somewhat complex algorithms have been offered to assist the diagnosis, but they do not provide diagnostic certainty. The presence of concordant ST elevation (i.e. in leads with positive QRS deflections) appears to be one of the best indicators of ongoing myocardial infarction with an occluded infarct artery. Previous data from thrombolysis trials have shown that reperfusion therapy is beneficial overall in patients with LBBB and suspected myocardial infarction. However, most LBBB patients evaluated in the emergency department do not have an acute coronary occlusion, nor do they require primary PCI. A previous ECG may be helpful in determining whether the LBBB is new (and, therefore, the suspicion of ongoing myocardial infarction is high). Importantly, in patients with clinical suspicion of ongoing myocardial ischaemia with new or presumed new LBBB, reperfusion therapy should be considered promptly, preferably using emergency coronary angiography with a view to primary PCI or, if unavailable, intravenous (i.v.) thrombolysis.

In patients with LBBB, the modified Sgarbossa Criteria is useful in identifying MI: • ST elevation ≥ 1 mm

concordant with QRS (5 points);

• ST depression ≥1 mm in lead V1-V3 (3 points);

• ST elevation ≥ 5 mm discordant with QRS (2 points)

(i.e. >3 points associated with 98% MI, but score of 0 does not rule out STEMI).

2.2. Fibrinolyse chez les porteurs d’un cardiostimulateur GPC

ESC 2012 (QM) AUS (QM)

Ventricular pacing may also prevent interpretation of ST-segment changes and may require urgent angiography to confirm diagnosis and initiate therapy. Reprogramming the pacemaker—allowing an evaluation of ECG changes during intrinsic heart rhythm—may be considered in patients known not to be dependent on ventricular pacing, without delaying invasive investigation. Table 5 : Atypical ECG presentations that deserve prompt management in patients with signs and symptoms of ongoing myocardial ischaemia • LBBB • Ventricular paced rhythm • Patients without diagnostic ST-segment elevation but with persistent ischaemic symptoms • Isolated posterior myocardial infarction • ST-segment elevation in lead aVR

Clinical scenarios where ECG-only exercise testing may be inappropriate or provide sub-optimal diagnostic accuracy: bundle branch block; left ventricular hypertrophy (LVH) on voltage criteria or previous LV imaging; digoxin therapy; mitral valve prolapse; severe valvular disease; preexcitation syndromes; severe cardiomyopathy; pacemaker in situ

28

3. Traitement par fibrinolyse

3.1. Choix de l’agent fibrinolytique GPC


Fibrin-specific agents are preferred when available

Table 5. Fibrinolytic Agents

Fibrinolytic Agent Dose

Fibrin Specificity*

Antigenic

Patency Rate (90-min TIMI 2 or 3 flow)

Fibrin-specific:

Tenecteplase (TNK-tPA)

Single IV weight-based bolus†

++++ No 85%

Reteplase (rPA)

10 U$10-U IV

boluses given 30

min apart

++ No 84%

Alteplase (tPA)

90-min weight-based

infusion‡

++ No 73% to 84%

Non–fibrin-specific:

Streptokinase§

1.5 million units IV given over 30–60 min

No Yes! 60% to 68%

A fibrin-specific agent (tenecteplase, alteplase, reteplase) is recommended (over non-fibrin specific agents).Class I,Level B tPA; alteplase) -adjusted i.v. UFH resulted in 10 fewer deaths per 1000 patients treated, when compared with streptokinase, at the cost of three additional strokes, only one of which led to a residual neurological deficit. Single-bolus weight-adjusted TNK-tPA (tenecteplase) is equivalent to accelerated tPA for 30-day mortality and is associated with a significantly lower rate of non-cerebral bleedings and less need for blood transfusion. Bolus fibrinolytic therapy is easier to use in the pre-hospital setting.

In summary, given the evidence on clinical effectiveness, it can be concluded that, in the hospital setting, in terms of mortality: standard alteplase is as effective as streptokinase; reteplase is at least as effective as streptokinase; and tenecteplase is as effective as accelerated alteplase. Important differences in major adverse events between the thrombolytic agents are also apparent. The newer drugs are associated with a higher risk of haemorrhagic stroke compared with streptokinase, but there are no apparent differences in the frequency of haemorrhagic stroke between accelerated alteplase and reteplase (GUSTO-III), or between accelerated alteplase and tenecteplase (ASSENT-2). However, compared with streptokinase, the newer drugs may also be associated with a lower incidence of congestive heart failure. In addition, allergic reactions are more common with streptokinase than with the other drugs, and major bleeds (leading to transfusions) may also be more common with streptokinase, although the evidence on this is not consistent across the trials. There is also some evidence that tenecteplase may be associated with lower rates of major bleeds and heart failure than accelerated alteplase.

A fibrinolytic agent that can be given as a bolus dose such as tenecteplase is advisable for ease of administration, especially in the pre-hospital setting. In patients aged ≥75 years, administration of half the standard dose of tenecteplase should be considered in reducing risk of intracranial bleeding. Important differences in major adverse events between the thrombolytic agents are also apparent. The newer drugs are associated with a higher risk of haemorrhagic stroke compared with streptokinase, but there are no apparent differences in the frequency of haemorrhagic stroke between accelerated alteplase and reteplase (GUSTO-III), or between accelerated alteplase and tenecteplase (ASSENT-2). However, compared with streptokinase, the newer drugs may also be associated with a lower incidence of congestive heart failure. In addition, allergic reactions are more common with streptokinase than with the other drugs, and major bleeds (leading to transfusions) may also be more common with streptokinase, although the evidence on this is not consistent across the trials. There is also some evidence that tenecteplase may be associated with lower rates of major bleeds and heart failure than accelerated alteplase.

29

DOCUMENTS CANADIENS

SCC 2004 AVIS 2002

Of the fibrin-specific fibrinolytic agents available, bolus drugs are preferred given their ease of administration, facilitating more rapid treatment and a reduced risk of medication errors. The CWG favours these agents over streptokinase for high-risk STEMI patients but believes that streptokinase is an acceptable alternative for lower risk patients, especially older patients (75 years and over) for whom a significant risk for cerebral bleeding exists; in this circumstance, streptokinase may be preferable to fibrin-specific agents if PCI is not readily available or appropriate.

Il s’agit toutefois du premier thrombolytique à injection unique approuvé par Santé Canada pour le traitement de l’infarctus du myocarde. Les autres médicaments de cette classe doivent d’abord être administrés en bolus intraveineux, suivi d’une perfusion. Le ténectéplase a une demi-vie plusieurs fois supérieure qui permet l’administration par bolus unique. De plus, il a une spécificité plus grande pour la fibrine et une grande résistance aux protéines inhibitrices. Les études ont mis en évidence une efficacité équivalente du ténectéplase et de l’altéplase. L’étude ASSENT-2, une étude randomisée et contrôlée, portait sur 16,949 patients et visait à comparer l’efficacité et l’innocuité du ténectéplase (à une dose ajustée pour le poids) à celle de l’altéplase. La mortalité à 30 jours, l’objectif primaire de l’étude, s’est avérée presque identique dans les 2 groupes : 6,18 % dans le groupe ténectéplase et 6,15 % dans le groupe altéplase. La mortalité pour les patients traités plus de 4 heures après le début des symptômes a été moindre sous ténectéplase que sous altéplase (7 % contre 9,2 %, p=0,018). Pour ce qui est des effets indésirables, les 2 traitements ont provoqué un nombre équivalent d’hémorragies cérébrales, mais le ténectéplase a entraîné moins de complications hémorragiques non cérébrales (p=0,0003) et a réduit le besoin en transfusions (p=0,0002). Le coût d’acquisition est identique pour les 2 produits. Le ténectéplase permet quelques économies au niveau du matériel d’administration, de la réduction du temps de préparation, des erreurs potentielles liées à la perfusion et du nombre de blessures par aiguille. Dans son analyse, le fabricant fait aussi valoir les économies liées à l’incidence réduite de saignements non cérébraux et de transfusions. Les membres jugent que l’efficacité de TNKasemc est équivalente à celle de l’altéplase, que son profil d’innocuité est semblable sinon meilleur, que son coût est identique et qu’il présente l’avantage d’une administration unique en bolus. C’est pourquoi le Conseil recommande l’inscription de TNKasemc sur la Liste de médicamentsétablissements.

3.2. Posologie, préparation et administration de la ténectéplase

MONOGRAPHIES ÉTUDE

MONOGRAPHIE CANADIENNE MONOGRAPHIE ÉTATS-UNIENNE POST-STREAM 2015

TNKase (ténectéplase) s’administre uniquement par voie intraveineuse. La dose totale recommandée ne doit pas dépasser 50 mg et dépend du poids du patient. La dose du bolus, calculée en fonction du poids, doit être administrée durant 5 secondes. Le traitement doit commencer le plus tôt possible après le début des symptômes de l'IAM (voir ESSAIS CLINIQUES). *Volume prélevé dans une fiole de TNKase après reconstitution avec 10 mL d’eau stérile pour injection. L’innocuité et l’efficacité de TNKase ont uniquement été étudiées lors de l’administration concomitante d’héparine et d’AAS, décrite dans ESSAIS CLINIQUES.

Poids du patient

(kg)

TKNase (mg)

Volume de TNKase* à

administrer (mL)

<60 30 6 ≥60 à <70 35 7 ≥70 à <80 40 8 ≥80 à <90 45 6

≥90 50 10 Préparation 1. Enlever l’étui de la seringue B-D® de 10 mL fournie, munie d’un dispositif à double canule TwinPak® (voir

l’illustration). À l’aide de la canule à embase rouge pour le remplissage de la seringue, prélever de façon aseptique 10 mL d’eau stérile pour injection USP dans la fiole de solvant fournie. Ne pas utiliser de l'eau bactériostatique

TNKase is for intravenous administration only. The recommended total dose should not exceed 50 mg and is based upon patient weight. A single bolus dose should be administered over 5 seconds based on patient weight. Treatment should be initiated as soon as possible after the onset of AMI symptoms (see CLINICAL STUDIES).

Dose Information Table

Poids du patient

(kg)

TKNase (mg)

Volume de TNKase* à

administrer (mL)

<60 30 6 ≥60 à <70 35 7 ≥70 à <80 40 8 ≥80 à <90 45 6

≥90 50 10 Reconstitute one vial of TNKase with 10 mL SWFI. The safety and efficacy of TNKase has only been

75 ans et plus Amendement en cours d’étude de la dose en raison de cas d’AVC et/ou de saignement intracrânien (pleine dose avant amendement (3/42 dont 2 décès); demi-dose après amendement 0/93) Efficacité (demi-dose) ECG et indices angiographiques de reperfusion comparables à la pleine dose tout comme le taux d’angioplastie de sauvetage. Comédication : clopidogrel (300 mg si < 75 ans, 75 mg si > 75 ans), AAS et enoxaparine tel que suggérons. Limites de STREAM : petit N (n=42 pré et n=93 post), Groupe 75 ans et plus VS groupe plus jeune : • plus de femmes

30

GPC


†30 mg for weight <60 kg; 35 mg for 60–69 kg; 40 mg for 70–79 kg; 45 mg for 80–89 kg; and 50 mg for ≥90 kg.

Single i.v. bolus: 30 mg if <60 kg 35 mg if 60 to <70 kg 40 mg if 70 to <80 kg 45 mg if 80 to <90 kg 50 mg if ≥90 kg

Tenecteplase is indicated up to 6 hours after symptom onset. It is administered as a single (weight-adjusted) IV bolus injection.

tenecteplase (weight adjusted [30-50 mg] IV bolus)

3.3. Compatibilités de la ténectéplase KING LEXICOMP MONOGRAPHIE CANADIENNE MONOGRAPHIE ÉTATS-UNIENNE

Incompatibiltés pertinentes à signaler : D5W% (Therefore, dextrose-containing lines should be flushed with a saline solution prior to and following bolus administration) Compatibilités : avec NS 0.9% et NS 0.45%

Incompatibilités pertinentes à signaler : D5W%

Un précipité peut se former lorsque TNKase est administré par une tubulure i.v. contenant du dextrose. Rincer les tubulures contenant du dextrose avec une solution salée avant et après le bolus de TNKase.

Precipitation may occur when TNKase is administered in an IV line containing dextrose. Dextrose-containing lines should be flushed with a saline-containing solution prior to and following single bolus administration of TNKase.

pour injection USP. Remarque : Ne pas jeter l’étui.

2. Injecter tout le contenu de la seringue (10 mL) dans la fiole de TNKase, en dirigeant le jet de solvant sur la poudre. Il n’est pas rare qu’une mousse légère se forme au moment de la reconstitution; il suffit habituellement de laisser reposer la solution pendant quelques minutes pour que les grosses bulles se dissipent.

3. Remuer délicatement la fiole d’un mouvement circulaire jusqu’à ce que le tout soit complètement dissous. Ne pas agiter. Reconstituée, la solution limpide est incolore à jaune pâle, à un pH d’environ 7,3 et contient 5 mg/mL de TNKase. L’osmolarité de cette solution est d’environ 290 mOsm/kg.

4. Déterminer la dose appropriée de TNKase (voir le tableau posologique) et, à l’aide de la seringue, prélever le volume correspondant de solution reconstituée (en millilitres) dans la fiole. Jeter la solution inutilisée.

5. Après le prélèvement de la dose appropriée de TNKase dans la seringue, reboucher la canule a embase rouge en l’enfoncent dans l’étui pose verticalement (capuchon vert en bas).

6. Détacher tout l’assemblage servant d’étui, y compris la canule a embase rouge, en le dévissant dans le sens contraire des aiguilles d’une montre. Remarque : L’assemblage servant d’étui comporte aussi une canule de plastique à bout arrondi et transparent; elle sert aux points d’injection i.v. à cloison.

Administration 1. Le produit doit être inspecté visuellement avant usage afin de vérifier l’absence de particule et de changement de

couleur. TNKase peut être administré après sa reconstitution à 5 mg/mL. 2. Un précipité peut se former lorsque TNKase est administré par une tubulure i.v. contenant du dextrose. Rincer les

tubulures contenant du dextrose avec une solution salée avant et après le bolus de TNKase. 3. TNKase reconstitué doit être administre sous forme d'un seul bolus i.v. durant 5 secondes. 4. Comme TNKase ne contient aucun agent de conservation antibactérien, la reconstitution doit être effectuée juste

avant l’utilisation. Si la solution reconstituée TNKase n’est pas utilisée immédiatement, réfrigérer la fiole de TNKase a une température de 2-8 °C et administrer la solution dans les 8 heures qui suivent.

5. Même si la seringue fournie s’adapte aux aiguilles ordinaires, elle est conçue pour les systèmes i.v. sans aiguille. Parmi les instructions ci-dessous, suivre celles qui s’appliquent au système i.v. employé.

6. Jeter la seringue, la canule et l’étui conformément au protocole. Stabilité et entreposage: Conserver la poudre lyophilisée TNKase à une température ambiante contrôlée ne dépassant pas 30 °C ou au réfrigérateur (2-8 °C). Ne pas utiliser après la date de péremption imprimée sur la fiole. La portion reconstituée inutilisée de TNKase (qui reste dans la fiole) peut être conservée entre 2 et 8 °C pendant un maximum de 8 heures. Après quoi, elle doit être jetée.

investigated with concomitant administration of heparin and aspirin as described in CLINICAL STUDIES.

• plus de diabète (il y en a + avec pleine dose)

• plus d’HTA • plus score TIMI > 5 (il y en a + avec

pleine dose) • plus d’onde Q • plus de délais entre sx et reperfusion

31

3.4. Effets indésirables de la fibrinolyse GPC MONOGRAPHIES

ESC 2012 (QM) NICE 2013 (QB) MONOGRAPHIE CANADIENNE MONOGRAPHIE ÉTATS-UNIENNE

Fibrinolytic therapy is associated with a small but significant excess of strokes,with all of the excess hazard appearing on the first day after treatment. These early strokes are largely attributable to cerebral haemorrhage; later strokes are more frequently thrombotic or embolic. In the latest trials, intracranial bleeding occurred in 0.9–1.0% of the total population studied. Major non-cerebral bleeds (bleeding complications requiring blood transfusion or that are life-threatening) occur in 4–13% of the patients treated.

Bleeding complications are the main risks associated with thrombolysis. The most important bleeding complication is haemorrhagic stroke, which occurs in 0.5–1.0% of patients and is associated with high mortality and long-term disability in survivors. Bleeding may occur at the injection site, in the gastrointestinal tract or elsewhere. Hypotension may also occur. The risks and benefits of giving thrombolysis need to be considered in individual patients and settings. The risk of haemorrhagic stroke following thrombolysis increases with age and blood pressure.

La réaction indésirable associée à TNKase (tenecteplase) survenant le plus fréquemment est l'hémorragie (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).

Tableau 3 *Manifestations graves non hémorragiques

constatées chez ≥ 1 % des patients de l’essai ASSENT-2 TNKase

(n= 8 258) Activase en accéléré (n= 8 299)

Manifestations cardiovasculaires Choc cardiogénique 3 % 3 % Hypotension 3 % 3 % Dissociation électromécanique 2 % 2 % Récidive d’infarctus du myocarde 2 % 2 % Ischémie myocardique récurrente 2 % 2 % Bloc auriculo-ventriculaire 1 % 1 % Manifestations respiratoires Œdème pulmonaire 2 % 3 %

Voici des manifestations graves non hémorragiques qui ont été observées durant l’essai ASSENT-2 à une fréquence < 1 %: arythmies, insuffisance cardiaque, arrêt cardiaque, rupture du myocarde, tamponnade cardiaque, péricardite, épanchement péricardique, régurgitation mitrale, thrombose, embolie, nausées et/ou vomissements, et fièvre. Réactions indésirables observées après la commercialisation du médicament. Les manifestations indésirables qui ont été signalées après la commercialisation du médicament concordent avec celles qui ont été observées pendant les essais cliniques de TNKase. Arythmies La thrombolyse coronarienne peut entrainer des arythmies associées au rétablissement de l'irrigation sanguine. Ces arythmies (comme la bradycardie sinusale, le rythme idioventriculaire accéléré, la dépolarisation ventriculaire prématurée et la tachycardie ventriculaire) ne sont pas différentes de celles que l'on observe souvent au cours de l'évolution habituelle d'un infarctus aigu du myocarde et peuvent être traitées par des antiarythmiques habituels. On recommande un traitement antiarythmique en présence de bradycardie ou d’hyperexcitabilité ventriculaire lors de l’administration de TNKase. Embolie due au cholestérol Quelques rares cas d'embolie due au cholestérol ont été signales chez les patients traités par tous les types de thrombolytiques, mais l'incidence véritable de ces cas est inconnue. Ce trouble grave, potentiellement fatal, est également associe a des interventions vasculaires effractives (p. ex., cathétérisme cardiaque, angiographie, chirurgie vasculaire) et au traitement anticoagulant. Le tableau clinique de l'embolie due au cholestérol comprend le livedo reticularis, le syndrome de l' « orteil violet », l'insuffisance rénale aigue, la gangrène des doigts, l'hypertension, la pancréatite, l'infarctus du myocarde, l'infarctus cérébral, l'infarctus de la moelle épinière, l'occlusion de l'artère de la rétine, l'infarctus de l'intestin et la rhabdomyolyse. Des réactions de type allergique (p. ex. anaphylaxie, œdème de Quincke, œdème laryngé, éruption cutanée et urticaire) ont été signalées rarement (< 1 %) chez les patients traités par TNKase. L’anaphylaxie a été signalée chez moins de 0,1 % des patients traités par TNKase, sans toutefois que l’on puisse établir une causalité. De telles réactions répondent habituellement au traitement standard.

The most frequent adverse reaction associated with TNKase is bleeding (see WARNINGS).

The following adverse reactions have been reported among patients receiving TNKase in clinical trials. These reactions are frequent sequelae of the underlying disease, and the effect of TNKase on the incidence of these events is unknown.

These events include cardiogenic shock, arrhythmias, atrioventricular block, pulmonary edema, heart failure, cardiac arrest, recurrent myocardial ischemia, myocardial reinfarction, myocardial rupture, cardiac tamponade, pericarditis, pericardial effusion, mitral regurgitation, thrombosis, embolism, and electromechanical dissociation. These events can be life-threatening and may lead to death. Nausea and/or vomiting, hypotension, and fever have also been reported.

Arrhythmias

Coronary thrombolysis may result in arrhythmias associated with reperfusion. These arrhythmias (such as sinus bradycardia, accelerated idioventricular rhythm, ventricular premature depolarizations, ventricular tachycardia) are not different from those often seen in the ordinary course of acute myocardial infarction and may be managed with standard anti-arrhythmic measures. It is recommended that anti-arrhythmic therapy for bradycardia and/or ventricular irritability be available when TNKase is administered.

Cholesterol Embolization

Cholesterol embolism has been reported rarely in patients treated with all types of thrombolytic agents; the true incidence is unknown. This serious condition, which can be lethal, is also associated with invasive vascular procedures (e.g., cardiac catheterization, angiography, vascular surgery) and/or anticoagulant therapy. Clinical features of cholesterol embolism may include livedo reticularis “purple toe” syndrome, acute renal failure, gangrenous digits, hypertension, pancreatitis, myocardial infarction, cerebral infarction, spinal cord infarction, retinal artery occlusion, bowel infarction, and rhabdomyolysis.

Allergic-type reactions (e.g., anaphylaxis, angioedema, laryngeal edema, rash, and urticaria) have rarely (< 1%) been reported in patients treated with TNKase. Anaphylaxis was reported in < 0.1% of patients treated with TNKase; however, causality was not established. When such reactions occur, they usually respond to conventional therapy.

32

3.5. Contre-indications absolues GPC MONOGRAPHIES

AHA 2013 (QM) ESC 2012 (QM)

NICE 2013 (QB)* absolues et

relatives non précisées

AUS (QM)* absolues et relatives non précisées MONOGRAPHIE CANADIENNE MONOGRAPHIE ÉTATS-UNIENNE

1. Suspected aortic dissection 2. Any prior intracranial hemorrhage 3. Known structural cerebral vascular

lesion (eg, arteriovenous malformation)

4. Known malignant intracranial neoplasm (primary or metastatic)

5. Ischemic stroke within 3 mo EXCEPT acute ischemic stroke within 4.5 h

6. Active bleeding or bleeding diathesis (excluding menses)

7. Significant closed-head or facial trauma within 3 mo

8. Intracranial or intraspinal surgery within 2 mo

9. Severe uncontrolled hypertension (unresponsive to emergency therapy)

10. For streptokinase, prior treatment within the previous 6 mo *Viewed as advisory for clinical decision making and may not be all-inclusive or definitive.

1. Aortic dissection 2. Previous intracranial

haemorrhage or stroke of unknown origin at any time

3. Ischaemic stroke in the preceding 6 months

4. Central nervous system damage or neoplasms or atrioventricular malformation

5. Recent major trauma/surgery/head injury (within the preceding 3 weeks)

6. Gastrointestinal bleeding within the past month

7. Known bleeding disorder (excluding menses)

8. Non-compressible punctures in the past 24 h (e.g. liver biopsy, lumbar puncture)

1. bleeding disorders

2. history of recent haemorrhage

3. history of recent trauma

4. history of recent surgery

5. acute cerebrovascular event.

1. BP>180/110 mmHg 2. Recent trauma/surgery 3. Gastrointestinal or

genitourinary bleeding within previous 2–4 weeks

4. Stroke/TIA within 12 months

5. Prior Intracranial haemorrhage at any time

6. Current anticoagulation or bleeding diathesis (relative contraindication with warfarin)

1. Hémorragie interne active 2. Antécédents d’accident vasculaire

cérébral 3. Intervention chirurgicale ou

traumatisme intracrâniens ou intraspinaux dans les 2 derniers mois

4. Néoplasme intracrânien, malformation artérioveineuse ou anévrisme

5. Diathèse hémorragique connue 6. Hypertension grave non contrôlée 7. Les patients ayant une

hypersensibilité à ce médicament, a tout autre ingrédient du produit ou à une composante du contenant

1. Active internal bleeding 2. History of cerebrovascular

accident 3. Intracranial or intraspinal

surgery or trauma within 2 months

4. Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation or aneurysm

5. Known bleeding diathesis 6. Severe uncontrolled

hypertension

33

3.6. Contre-indications relatives GPC MONOGRAPHIES

AHA 2013 (QM) ESC 2012 (QM) NICE 2013 (QB) AUS (QM) MONOGRAPHIE CANADIENNE MONOGRAPHIE ÉTATS-UNIENNE 1. Pregnancy 2. Significant hypertension on

presentation (SBP >180 mm Hg or DBP >110 mm Hg)

3. Oral anticoagulant therapy 4. Major surgery (<3 wk) 5. History of prior ischemic

stroke >3 mo 6. Known intracranial

pathology not covered in absolute contraindications

7. Traumatic or prolonged (>10 min) CPR

8. Recent (within 2 to 4 wk) internal bleeding

9. Noncompressible vascular punctures

10. Active peptic ulcer 11. History of chronic, severe,

poorly controlled hypertension

12. Dementia

1. Pregnancy or within 1 week postpartum

2. Refractory hypertension (systolic blood pressure >180 mmHg and/or diastolic blood pressure >110 mmHg)

3. Oral anticoagulant therapy

4. Infective endocarditis 5. Advanced liver

disease 6. Transient ischaemic

attack in the preceding 6 months

7. Active peptic ulcer 8. Prolonged or

traumatic resuscitation

1. bleeding disorders 2. history of recent

haemorrhage 3. history of recent

trauma 4. history of recent

surgery 5. acute

cerebrovascular event.

1. BP>180/110 mmHg 2. Current

anticoagulation or bleeding diathesis (relative contraindication with warfarin)

3. Recent trauma/surgery

4. Gastrointestinal or genitourinary bleeding within previous 2–4 weeks

5. Stroke/TIA within 12 months

6. Prior Intracranial haemorrhage at any time

1. Grossesse 2. Hypertension : TA systolique ≥ 180 mmHg

ou TA diastolique ≥ 110 mmHg 3. Patients recevant des anticoagulants

oraux, p. ex. warfarine sodique 4. Traumatisme récent 5. Intervention majeure récente, p. ex.

pontage aortocoronarien, accouchement, biopsie, ponction récente de vaisseaux non compressibles

6. Insuffisance hépatique grave 7. Maladie cérébro-vasculaire 8. Hémorragie gastro-intestinale ou génito-

urinaire récente 9. Forte probabilité de thrombus au cœur

gauche, p. ex. sténose mitrale avec fibrillation auriculaire

10. Péricardite aigue 11. Endocardite bactérienne subaiguë 12. Anomalies hémostatiques, y compris les

anomalies secondaires aux troubles rénaux ou hépatiques graves

13. Rétinopathie hémorragique diabétique ou autre affection ophtalmique hémorragique

14. Thrombophlébite septique ou canule artérioveineuse occluse a un point sérieusement infecte

15. Âge avancé 16. Administration récente d’inhibiteurs des

récepteurs GP IIb/IIIa 17. Tout autre état pathologique pour lequel

l'hémorragie constitue un risque significatif ou une complication qui serait particulièrement difficile à traiter à cause de son emplacement

1. Pregnancy 2. Hypertension: systolic BP 180 mm

Hg and/or diastolic BP 110 mm Hg 3. Patients currently receiving oral

anticoagulants, e.g., warfarin sodium 4. Recent trauma 5. Recent major surgery, e.g., coronary

artery bypass graft, obstetrical delivery, organ biopsy, previous puncture of noncompressible vessels

6. Severe hepatic dysfunction 7. Cerebrovascular disease 8. Subacute bacterial endocarditis 9. Recent gastrointestinal or

genitourinary bleeding 10. High likelihood of left heart

thrombus, e.g., mitral stenosis with atrial fibrillation

11. Acute pericarditis 12. Hemostatic defects, including those

secondary to severe hepatic or renal disease

13. Diabetic hemorrhagic retinopathy or other hemorrhagic ophthalmic conditions

14. Septic thrombophlebitis or occluded AV cannula at seriously infected site

15. Advanced age 16. Recent administration of GP IIb/IIIa

inhibitors 17. Any other condition in which

bleeding constitutes a significant hazard or would be particularly difficult to manage because of its location

34

4. Saignements

4.1. Facteurs de risque de saignement GPC MONOGRAPHIE

AHA 2013 (QM) ESC 2012 (QM) NICE 2013 (QB) AUS (QM) MONOGRAPHIE CANADIENNE

Selected Risk Factors for Bleeding in Patients With ACS Advanced age (>75 y) Female sex HF or shock Diabetes mellitus Body size History of GI bleeding Presentation with STEMI or NSTEMI (vs UA) Women further were characterized by a higher risk for bleeding with antithrombotic therapy, which persisted after consideration of age, weight, blood pressure (BP) at presentation, renal function, baseline hematocrit, and other potential confounders . Both fibrinolysis and primary PCI were associated with higher bleeding rates in patients with severely reduced renal function. Progressive renal dysfunction is a strong predictor of bleeding with antithrombotic therapy, a risk that may reflect intrinsic renal dysfunction and/or failure to adjust or avoid antithrombotic medications that are dependent on renal elimination. Older age, female sex, low body weight (70 kg [female] and 80 kg [male]), prior stroke, and hypertension on presentation (with a graded increase beginning at 160 to 170 mm Hg systolic) are the major risk factors for ICH.

The benefit is also seen in the elderly: in a subgroup of 3300 patients over the age of 75 years presenting within 12 h of symptom onset and with either ST-segment elevation or bundlebranch block, mortality rates were reduced significantly by fibrinolytic therapy. Advanced age, lower weight, female gender, prior cerebrovascular disease, and systolic and diastolic hypertension on admission are significant predictors of intracranial haemorrhage.

Renal dysfunction is present in approximately 30–40% of patients with ACS and is associated with a worse prognosis and increased bleeding risk.

The risk of haemorrhagic stroke following thrombolysis increases with age and blood pressure. Although the benefit of fibrinolysis is critically dependent on the delay to treatment, the risk of haemorrhagic stroke is not influenced by treatment delay, but is increased by female gender, advanced age, low body weight, blood pressure and previous cerebrovascular disease. Moreover, fibrinolysis was associated with a significant excess risk of haemorrhagic stroke that required a protocol amendment (reduction in the dose of fibrinolytic in people 75 years of age or older) during the trial. The impact of the protocol amendment on efficacy of the pharmacoinvasive strategy was not reported.

While age is not a contraindication to reperfusion therapy, decisions regarding reperfusion should include the patient’s and their family’s or carer’s values and preferences, and the relative benefits and harms of each reperfusion strategy. Relative increase in ischaemic and bleeding events with key clinical characteristics from SNAPSHOT ACS Age >75 years vs age <75 years

L’administration d’héparine contribue au risque de saignement associe à TNKase. L’innocuité de l’emploi de TNKase avec d’autres agents antiplaquettaires n’a pas été adéquatement étudié (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES). L’incidence des AVC, y compris les hémorragies intracrâniennes, augmentait avec l’âge. Chez les patients âgés, les avantages de TNKase pour la mortalité doivent être soigneusement comparés au risque accru d’effets indésirables, notamment d’hémorragie (voir tableau 1).

ASSENT-2 : Sujets âgés qui ont reçu TNKase

Taux

Âge < 65 ans (n=4 95

8) (59 %)

65-74 ans (n=2 256)

(27 %)

≥ 75 ans (n=1 24

4) (15%)

Mortalité à 30 jours 2,5 % 8,5 % 16,2 %

Hémorragie intracrânien

ne (HIC) 0,4 % 1,6 % 1,7%

AVC quelconque 1,0 % 2,9 % 3,0 %

Hémorragie majeure 3,1 % 6,4 % 7,7 %

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4.2. Prévention des saignements GPC MONOGRAPHIES AUTRE DOCUMENT

AHA/ASA 2015 AHA 2013 (QM) MONOGRAPHIE CANADIENNE MONOGRAPHIE ÉTATS-UNIENNE GENTECH

Recommendations for Prevention of Recurrent ICH Class I 1. Treating hypertension in the nonacute setting is the most important step to reduce the risk of ICH and probably recurrent ICH as well (Class I, Level of Evidence A). 2. Smoking, heavy alcohol use, and cocaine use are risk factors for ICH, and discontinuation should be recommended for prevention of ICH recurrence (Class I, Level of Evidence B).

To minimize the risk of bleeding complications, an assessment of patient, procedural, and pharmacological risk factors should be performed at time of presentation with STEMI and continuously thereafter. As an example, a longer time to PCI may be justifiable if the risk of haemorrhage with fibrinolysis is considered prohibitive.

Éviter les injections intramusculaires ou les interventions non essentielles pendant quelques heures suivant le traitement par TNKase. Exécuter soigneusement les ponctions veineuses et les surveiller attentivement. Si une ponction artérielle est nécessaire pendant les premières heures suivant l’administration de TNKase, il est préférable de la faire dans l'artère d'un membre supérieur facile à comprimer manuellement. Appliquer une pression durant au moins 30 minutes, mettre un pansement compressif et vérifier régulièrement qu'il n'y a pas d'hémorragie au point de ponction.

Intramuscular injections and nonessential handling of the patient should be avoided for the first few hours following treatment with TNKase. Venipunctures should be performed and monitored carefully. Should an arterial puncture be necessary during the first few hours following TNKase therapy, it is preferable to use an upper extremity vessel that is accessible to manual compression. Pressure should be applied for at least 30 minutes, a pressure dressing applied, and the puncture site checked frequently for evidence of bleeding.

Avoid intramuscular injections and trauma to the patient. Fatal cases of hemorrhage associated with traumatic intubation in patients administered Activase have been reported. During alteplase therapy • Check for major and/or minor bleeding. All body secretions

should be tested for occult blood o Major bleeding: intracranial, retroperitoneal,

gastrointestinal, or genitourinary hemorrhages o Minor bleeding: gums, venipuncture sites, hematuria,

hemoptysis, skin hematomas, or ecchymosis o Arterial and venous punctures should be minimized

and checked frequently

PROTOCOLES QUÉBÉCOIS

Restreindre au minimum les procédures invasives pendant les 24 premières heures : • Faire le moins possible de ponctions artérielles ou veineuses.

• Faire tous les prélèvements par le T de connexion • Si prélèvements sanguins, utiliser une aiguille de petit calibre (21 G) et appliquer une compression locale de 5 (ou 10) minutes au site de ponction avec le pansement pour 24h • Compression manuelle x 10 minutes suivie d'un bandage compressif après les ponctions veineuses

• Éviter les ponctions artérielles non compressibles. • Si ponction artérielle absolument requise, utiliser l’artère d’un membre supérieur facile à comprimer manuellement et exercer une compression manuelle durant au moins 30 minutes suivie d'un pansement

compressif et vérifier régulièrement le point de ponction (MONO). • En cas de nécessité majeure (ex. : installation d’une voie centrale ou d’un cardiostimulateur endoveineux), favoriser la voie fémorale qui est plus facilement compressible en cas de saignement.

• Éviter également les ponctions veineuses jugulaires internes et sous-clavières afin de réduire au minimum les hémorragies situées à des endroits non compressibles. • Éviter un tube gastrique • Éviter une sonde urinaire • Pas d'injection I.M.(MONO) Éviter ces activités pendant les 24 premières heures : (activités non essentielles :MONO) • Éviter un brossage des dents vigoureux pour 24 ou 48h • Éviter le rasage avec une lame pour 48h (utiliser rasoir électrique) • Pas de prise de température rectale Repos au lit pendant les 24 premières heures Surveiller toute manifestation de saignement interne ou externe et aviser immédiatement, le cas échéant, le médecin responsable du patient : • Hématurie • Hématémèse, rectorragie, méléna • Expectorations sanguinolentes • Douleur abdominale aiguë • Douleur lombaire et/ou ecchymose au dos ou aux flancs (saignement rétropéritonéal) • Anomalies neurologies (modification de l’état de conscience, troubles du langage, faiblesse musculaire ou engourdissement, etc.)

36

4.3. Gestion des saignements mineurs GPC MONOGRAPHIES AUTRE DOCUMENT

BJH 2012 MONOGRAPHIE CANADIENNE MONOGRAPHIE ÉTATS-UNIENNE GENTECH

Table I. General non-pharmacological measures. • Stop the antithrombotic drug • Document the timing and amount of the last drug dose and presence of

pre-existing renal or hepatic impairment • Estimate the half-life and length of functional defect induced by the drug • Assess the source of bleeding • Request full blood count, prothrombin time, activated partial

thromboplastin time, thrombin time, fibrinogen concentration, creatinine concentration

• If available, request a specific laboratory test to measure the antithrombotic effect of the drug

• Correct haemodynamic compromise with intravenous fluids and red cell transfusion

• Apply mechanical pressure, if possible • Use endoscopic, radiological or surgical measures

La complication la plus courante de l’administration de TNKase est l’hémorragie. Les hémorragies associées au traitement thrombolytique peuvent être divisées en deux grandes catégories : • Hémorragie interne, dans des tissus intracrâniens ou retropéritonéaux, ou dans les voies gastro-intestinales, génito-urinaires ou respiratoires; • Hémorragie superficielle observée principalement à des points de ponction vasculaire, à des sites d’accès (p. ex., incisions veineuses, ponctions artérielles) ou au siège d'une intervention chirurgicale récente.

The most common complication encountered during TNKase therapy is bleeding. The type of bleeding associated with thrombolytic therapy can be divided into two broad categories:

• internal bleeding, involving intracranial and retroperitoneal sites, or the gastrointestinal, genitourinary, or respiratory tracts.

Superficial or surface bleeding, observed mainly at vascular puncture and access sites (e.g., venous cutdowns, arterial punctures) or sites of recent surgical intervention.

During alteplase therapy • Monitor blood pressure every 15

minutes during the 1-hour infusion o Once intravenous alteplase is

given, the blood pressure must be maintained below 180/105 mm Hg to limit the risk of ICH

o Administer antihypertensive medications to maintain blood pressure at or below these levels


Recommandations pour le traitement de l’hémorragie d’une fibrinolyse ou secondaire à un surdosage à l’héparine (CH Baie des chaleurs) Définition : Hémorragie qui n’entraîne pas de chute appréciable de l’hémoglobine ni d’altération hémodynamique telle que l’hypotension artérielle. Ex. : ecchymose ou hématome au site de ponction veineuse, légère hémoptysie, hématurie microscopique

Laboratoire et surveillance lors d’une saignement mineur : FSC : DIE pour 3 jours TCA:

Procédures lors d’un saignement mineur : -au site d’une ponction veineuse, faire une compression manuelle avec un pansement pour une durée de 10 à 15 minutes. Si le saignement persiste, répéter la manœuvre de compression. -Cessez l’héparine pendant 1 heure, puis mesurer le temps de céphaline. -Reprendre l’héparine en perfusion I.V., par la suite selon le temps de céphaline. Il n’est pas nécessaire de cesser la perfusion de l’agent thrombolytique.

37

4.4. Gestion des saignements majeurs

GPC MONOGRAPHIE AUTRE DOCUMENT

BJH 2012 AHA/ASA 2007 AHA 2013 (QM) AHA/ASA 2015 CANADIENNE GENTECH

There are no clinical data regarding the efficacy of any measure to reverse fibrinolytic drugs in vivo. Recommendations are derived from expert opinion, and are consistent with previously published guidelines (Broderick et al, 2007; Uchino et al, 2011) and opinion (Wechsler, 2011) : Recommendations : For major bleeding (e.g. intracerebral) within 48 h of administration we recommend: - Stop infusion of fibrinolytic drugs and other antithrombotic drugs (1C). -Administer FFP 12 ml/kg (2C). -Administer intravenous tranexamic acid 1 g tds (2C). -If there is depletion of fibrinogen, administer cryoprecipitate or fibrinogen concentrate (2C). - Further therapy should be guided by results of coagulation tests (2C).

Recommendations for the Management of ICH Related to Coagulation and Fibrinolysis Class I 1. Protamine sulfate should be used to reverse heparin associated ICH, with the dose depending on the time from cessation of heparin (Class I, Level of Evidence B).

Class II 1. Prothrombin complex concentrate, factor IX complex concentrate, and rFVIIa normalize the laboratory elevation of the INR very rapidly and with lower volumes of fluid than FFP but with greater potential of thromboembolism. FFP is another potential choice but is associated with greater volumes and much longer infusion times (Class IIb, Level of Evidence B).

2. The decision to restart antithrombotic therapy after ICH related to antithrombotic therapy depends on the risk of subsequent arterial or venous thromboembolism, the risk of recurrent ICH, and the overall state of the patient. For patients with a comparatively lower risk of cerebral infarction (eg, AF without prior ischemic stroke) and a higher risk of amyloid angiopathy (eg, elderly patients with lobar ICH) or with very poor overall neurological function, an antiplatelet agent may be an overall better choice for prevention of ischemic stroke than warfarin. In patients with a very high risk of thromboembolism in whom restarting warfarin is considered, warfarin therapy may be restarted at 7 to 10 days after onset of the original ICH (Class IIb, Level of Evidence B).

3. Treatment of patients with ICH related to thrombolytic therapy includes urgent empirical therapies to replace clotting factors and platelets (Class IIb, Level of Evidence B). Routine laboratory tests performed in patients with ICH include complete blood count; electrolytes; blood urea nitrogen and creatinine; glucose; electrocardiogram; chest radiography; prothrombin time or international normalized ratio (INR); and activated partial thromboplastin time. A toxicology screen in young or middle-aged persons to rule out cocaine use and a pregnancy test in a woman of childbearing age should also be obtained.

Once ICH is recognized, all antiplatelet and anticoagulant therapy should be stopped. Brain imaging with emergency neurological and neurosurgical consultation is required. Consideration can be given to the use of protamine, fresh frozen plasma, prothrombin complex concentrates, activated factor VII, and platelets as indicated. Resumption and timing of anticoagulant and/or antiplatelet therapy after ICH should be individualized and guided by neurosurgical consultation.

Protamine sulfate may be considered to reverse heparin in patients with acute ICH (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation) The usefulness of platelet transfusions in ICH patients with a history of antiplatelet use is uncertain (Class IIb; Level of Evidence C). (Revised from the previous guideline) For ICH patients presenting with SBP between 150 and 220 mm Hg and without contraindication to acute BP treatment, acute lowering of SBP to 140 mm Hg is safe (Class I; Level of Evidence A) and can be effective for improving functional outcome (Class IIa; Level of Evidence B). (Revised from the previous guideline) For ICH patients presenting with SBP >220 mm Hg, it may be reasonable to consider aggressive reduction of BP with a continuous intravenous infusion and frequent BP monitoring (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)

En cas d’hémorragie grave (non contrôlée par une pression localisée), arrêter immédiatement l’administration concomitante d’héparine ou d’agents antiplaquettaires. Dans les études cliniques sur TNKase, les patients recevaient à la fois de l’AAS et de l’héparine. Les patients subissant un AVC ou une hémorragie grave risquent le décès ou une incapacité permanente.

During alteplase therapy • Perform neurologic assessment. The use of a

stroke rating scale, preferably the NIHSS, is recommended. Repeat every 15 minutes during the 1-hour infusion to monitor for neurologic deterioration

• Check for major and/or minor bleeding. All body secretions should be tested for occult blood . Major bleeding: intracranial, retroperitoneal, gastrointestinal, or genitourinary hemorrhages. Minor bleeding: gums, venipuncture sites, hematuria, hemoptysis, skin hematomas, or ecchymosis. Arterial and venous punctures should be minimized and checked frequently

• Discontinue infusion and obtain an emergency CT scan if the patient develops severe headache, acute hypertension, nausea, or vomiting; or has a worsening neurologic examination

• Monitor for signs of orolingual angioedema. If angioedema is noted, promptly institute appropriate therapy and discontinue the alteplase infusion.

Post alteplase therapy • Continue to monitor for neurologic deterioration

o Every 15 minutes for the first hour after the infusion is stopped

o Every 30 minutes for the next 6 hours o Hourly from the eighth postinfusion hour

until 24 hours after the infusion is stopped • Continue to check for major and/or minor

bleeding • Continue to monitor and control blood pressure

o Every 15 minutes for the first hour after the infusion is stopped

o Every 30 minutes for the next 6 hours o Hourly from the eighth postinfusion hour

until 24 hours after the infusion is stopped • Obtain a follow-up CT scan or MRI at 24 hours

before starting anticoagulants or antiplatelet agents

• Continue to monitor for signs of orolingual angioedema

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Recommandations pour le traitement de l’hémorragie d’une fibrinolyse ou secondaire à un surdosage à l’héparine (CH Baie des chaleurs) A) hémorragie qui entraîne une chute appréciable de l’hémoglobine avec altération hémodynamique telle que tachycardie réflexe, diminution de la pression artérielle, voire même choc hypovolémique. Ex. : tout saignement significatif de type hématémèse, rectorragie, méléna, hématurie macroscopique, etc. OU B) hémorragie intra-cérébrale Laboratoire et surveillance lors d’une saignement majeur : -FSC (Hb-Hte et plaquettes); Aux 6 heures si Hb inférieure à 85 g/l ; Lorsque l’Hb s’est stabilisée au moins 3 fois aux 6 heures entre 85 g/l et 99 g/l, alors FSC peut être prélevée aux 12 heures ; Lorsque l’Hb s’est stabilisée au moins 3 fois aux 12 heures, inférieure ou égale à 100 g/l, alors FSC peut être prélevée aux 24 heures. -STAT, puis post-transfusion de produits sanguins : -Temps de Céphaline -Temps de Quick (RNI) -Fibrinogène -Ions; 1 fois par jour jusqu’à l’arrêt de l’hémorragie -ECG; idem -Signes vitaux (T.A. et F.C.); Aux 5 minutes si T.A. systolique inférieure à 90 mm Hg; Aux 10 minutes si T.A. systolique entre 90 et 99 mm Hg; Aux 30 minutes si T.A. systolique supérieure à 100 mm Hg pour les 4 prochaines heures; Aux 2 heures si T.A systolique supérieure à 100 mm Hg pour les 12 prochaines heures; QID par la suite, si T.A. stable supérieure ou égale à 100 mm Hg Procédures lors d’un saignement majeur : A) Aviser le médecin responsable du patient. B) Cesser l’héparine et l’agent thrombolytique en cours. C) Placer le patient en Tredelenburg si T.A. inférieure à 90 mm Hg. D) Faire les prélèvements de laboratoire spécifiés précédemment et en demander l’analyse en STAT au laboratoire. E) Installer un soluté (1 000 ml) de NaCl 0,9 % pour corriger l’hypovolémie :

• Bolus liquidien et perfusion selon évaluation faite par le médecin. F) Transfusion sanguine : Le but de la transfusion sanguine est de maintenir l’hémoglobine au-dessus de 100 g/l :

• Si hémoglobine (Hb) demeure supérieure ou égale à 100 g/l (autant que possible) : contrôler FSC tel que décrit au chapitre précédent. • Si l’Hb se situe entre 85 et 99 g/l à donner 1 culot globulaire STAT. Si lors du contrôle l’Hb demeure entre 85 et 89 g/l, donner un autre culot. À répéter si nécessaire, selon le médecin traitant. • Si l’Hb se situe entre 60 et 84 g/l à donner 2 culots globulaires STAT. Si l’Hb demeure entre 60 et 84 g/l au contrôle, donner 2 autres culots. À répéter si nécessaire, selon le médecin traitant. • Si l’Hb chute à une valeur inférieure ou égale à 59 g/l à donner 3 culots globulaires STAT. Si l’Hb demeure inférieure ou égale à 59 g/l au contrôle, donner 3 autres culots. À répéter si nécessaire, selon le

médecin traitant. G) Usage du sulfate de protamine pour les patients ayant reçu une héparinisation. Parfois lors d’une hémorragie intense, en présence d’un temps de céphaline très élevé, l’héparine doit être antagonisée par le sulfate de protamine à raison de 1 mg pour chaque 100 unités d’héparine reçues. Si l’héparine a été cessée depuis plus de 1 heure, la dose de protamine sera réduite de moitié à 0,5 mg pour 100 unités d’héparine (car la demi-vie de l’héparine est de 1 heure). (tableau protamine fourni pour héparine et énoxaparine) H )Usage de cryoprécipités, plasma frais congelés, concentrés plaquettaires et agents anti-fibrinolytiques. IDÉALEMENT, EN DISCUTER AVEC L’HÉMATOLOGUE DE GARDE. 1) Cryoprécipités

• le meilleur produit pour la correction de l’état lytique • contient : fibrinogène (250 mg par unité) • facteur VIII facteur XIII • volume : 5 ml par unité • quantité généralement nécessaire : 10 à 20 unités

2) Plasma frais congelés • contient : fibrinogène (500 mg par unité) • facteur V facteur VIII (mais beaucoup moins que le cryoprécipité) • volume : 200 ml par unité • quantité généralement nécessaire : 20 ml/kg (environ 6 unités)

- commencer par 2 unités - répéter par tranches de 2 unités si saignement persiste

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3) Concentrés plaquettaires • à administrer si temps de saignement à 9 minutes, après utilisation des cryoprécipités et plasma frais congelés • contient : plaquettes • volume : 50 ml par unité • quantité généralement nécessaire : 6 à 10 unités

4) Agents anti-fibrinolytiques • en cas d’hémorragie menaçant la vie • hémorragie survenant dans un délai post-thrombolyse inférieur à 12 heures après ténectéplase (TNKaseMD) • Cyklokapron (acide tranexamique) • Présentation : 100 mg/ml, ampoule de 10 ml • Posologie pour l’hémorragie gastrointestinale : 1000 mg I.V. q 4-6 h à diluer dans 50 ml de NaCl 0,9 % et perfuser en 30 minutes

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5. Autres traitements pharmacologiques

5.1. Antiplaquettaire : acide acétylsalicylate (AAS) GPC


Class I 1. Aspirin (162- to 325-mg loading dose) and clopidogrel (300-mg

loading dose for patients ≤75 years of age, 75-mg dose for patients >75 years of age) should be administered to patients with STEMI who receive fibrinolytic therapy. (Level of Evidence: A)

2. Aspirin 81 to 325 mg daily should be continued indefinitely (Level of Evidence: A) and clopidogrel (75 mg daily) should be continued for at least 14 days (Level of Evidence: A) and up to 1 year (Level of Evidence: C) in patients with STEMI who receive fibrinolytic therapy.

Class IIa 1. It is reasonable to use aspirin 81 mg per day in preference to

higher maintenance doses after fibrinolytic therapy. (Level of Evidence: B)

The beneficial effects of aspirin and clopidogrel with fibrinolytic therapy are well established. These agents should be given before or with the fibrinolytic.The recommendation that clopidogrel be continued for up to 1 year is extrapolated from the experience with DAPT in patients with non–ST-elevation ACS. The coadministration of other P2Y12 antagonists with fibrinolytic therapy has not been prospectively studied.

Oral or i.v. aspirin must be administered. I B With fibrinolytic therapy • Aspirin Starting dose 150–

500 mg orally or i.v. dose of 250 mg if oral ingestion is not possible.

Antiplatelet therapy with low dose aspirin (75–100 mg) is indicated indefinitely after STEMI. I A In patients who are intolerant to aspirin, clopidogrel is indicated as an alternative to aspirin. I B

Offer aspirin to all people after an MI and continue it indefinitely, unless they are aspirin intolerant or have an indication for anticoagulation

Offer aspirin to people who have had an MI more than 12 months ago and continue it indefinitely.

For patients with aspirin hypersensitivity, clopidogrel monotherapy should be considered as an alternative treatment.

Aspirin 300 mg orally initially (dissolved or chewed) followed by 100–150 mg/day is recommended for all patients with ACS in the absence of hypersensitivity. Strong IA Discharge management and secondary prevention Aspirin (100–150 mg/day) should be continued indefinitely unless it is not tolerated or an indication for anticoagulation becomes apparent. Strong IA Clopidogrel should be prescribed if aspirin is contraindicated or not tolerated.Strong IA Practice advice Enteric-coated aspirin preparations and concurrent prescription of proton-pump inhibitors (PPI) should be considered in patients at increased risk of upper gastrointestinal bleeding, especially when aspirin is prescribed in combination with other antiplatelet agents and anticoagulants.The use of enteric-coated preparations should be avoided at the time of emergency presentations due to delayed gastrointestinal (GI) absorption.

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5.2. Antiplaquettaire : clopidogrel GPC


Class I 1. clopidogrel (300-mg loading dose for

patients ≤75 years of age, 75-mg dose for patients >75 years of age) should be administered to patients with STEMI who receive fibrinolytic therapy. (Level of Evidence: A)

2. clopidogrel (75 mg daily) should be continued for at least 14 days(Level of Evidence: A) and up to 1 year (Level of Evidence: C) in patients with STEMI who receive fibrinolytic therapy.

Clopidogrel is indicated in addition to aspirin.I,A With fibrinolytic therapy • Clopidogrel Loading dose of 300 mg orally if aged ≤75 years, followed by a maintenance dose of 75

mg/day. In the CLopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy–Thrombolysis In Myocardial Infarction 28 (CLARITY-TIMI 28) trial, clopidogrel added to aspirin reduced the risk of cardiovascular events in patients ≤75 years of age who had been treated with fibrinolysis, and in the Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial (COMMIT), clopidogrel reduced overall mortality in such patients. Accordingly, there is a good case for the routine use of clopidogrel added to aspirin as an adjunct to lytic therapy. Prasugrel and ticagrelor have not been studied as adjuncts to fibrinolysis and should not be given.

Offer clopidogrel as a treatment option for at least 1 month and consider continuing for up to 12 months to: People who have had a STEMI and medical management with or without reperfusion treatment with a fibrinolytic agent.

Antiplatelet therapy: For fibrinolytic-treated patients, clopidogrel (300 mg loading dose and 75 mg per day) is recommended at the time of fibrinolytic therapy. Currently, the safety and efficacy of ticagrelor or prasugrel has not been studied in conjunction with fibrinolysis (i.e. within 24 hours of fibrinolytic therapy).

DOCUMENTS CANADIENS

SCC 2004 ET SCC 2009 RQCT 2009

In STEMI patients undergoing reperfusion with fibrinolysis, evidence supports the acute administration of ASA as well as clopidogrel delivered as a 300 mg loading dose in patients younger than 75 years of age and only 75 mg in those 75 years of age and older. Although information regarding the optimal duration of therapy in the STEMI population is absent, based on extrapolation of data from non-ST elevation acute coronary syndromes and PCI patients, it is expected that further benefit would be obtained through administration of dual antiplatelet therapy over the long term, probably for a duration of one year.

Que 300 mg de clopidogrel soient administrés à tous les patients avec diagnostic d’IAMEST à l’exception des patients de plus de 75 ans, en plus de l’ASA, dès la confirmation par l’ECG préhospitalier;

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5.3. Anticoagulant : choix de traitement GPC MONOGRAPHIE

AHA 2013 (QM) ESC 2012 (QM) NICE 2013 (QB) AUS (QM) MONOGRAPHIE CANADIENNE

Class I a. UFH administered as a weight-adjusted intravenous bolus and infusion to obtain an activated partial thromboplastin time of 1.5 to 2.0 times control, for 48 hours or until revascularization (Level of Evidence: C); b. Enoxaparin administered according to age, weight, and creatinine clearance, given as an intravenous bolus, followed in 15 minutes by subcutaneous injection for the duration of the index hospitalization, up to 8 days or until revascularization (Level of Evidence: A); or c. Fondaparinux administered with initial intravenous dose, followed in 24 hours by daily subcutaneous injections if the estimated creatinine clearance is greater than 30 mL/min, for the duration of the index hospitalization, up to 8 days or until revascularization.(Level of Evidence: B) Dosing of UFH is predicated on the activated partial thromboplastin time, and monitoring of platelet counts to avoid the risks of excess bleeding and heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is advised. UFH may be given as an intravenous bolus and infusion for patients receiving streptokinase if they are at high risk for systemic embolization. Enoxaparin is preferred over UFH for anticoagulation extending beyond 48 hours. Caution is advised when enoxaparin is administered to patients with impaired renal function.Fondaparinux should not be given as the sole anticoagulant to patients referred for PCI and is contraindicated for patients with a creatinine clearance <30 mL/min. Bivalirudin may be used for patients treated with a fibrinolytic agent who develop HIT and require continued anticoagulation.

Anticoagulation is recommended in STEMI patients treated with lytics until revascularization (if performed) or for the duration of hospital stay up to 8 days. The anticoagulant can be: I A • Enoxaparin i.v followed by s.c. (using the regimen described below) (preferred over UFH). I A • UFH given as a weight-adjusted i.v. bolus and infusion. I C In patients treated with streptokinase, fondaparinux i.v. bolus followed by s.c. dose 24 h later. IIa B In spite of an increased risk of major bleeding, the net clinical benefit favoured enoxaparin over UFH in more recent studies: in the ASsessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic 3 (ASSENT 3) trial (n = 6095), a standard dose of enoxaparin given in association with tenecteplase for a maximum of 7 days reduced the risk of in-hospital reinfarction or in-hospital refractory ischaemia when compared with UFH. Enoxaparin was associated with a reduction in the risk of death and reinfarction at 30 days when compared with a weight-adjusted UFH dose, but at the cost of a significant increase in non-cerebral bleeding complications. The net clinical benefit (absence of death, non-fatal infarction and intracranial haemorrhage) favoured enoxaparin.

When treating people with fibrinolysis, give an antithrombin at the same time.

Either unfractionated heparin or enoxaparin is recommended in patients with ACS at intermediate to high risk of ischaemic events. Strong IA Adjunctive Pharmacotherapy Antithrombin therapy: Enoxaparin is recommended over unfractionated heparin Choice Between Indirect Thrombin Inhibitors. Enoxaparin may be preferred over UFH as it does not require activated partial thromboplastin time (aPTT) monitoring and is simpler to administer. Swapping between enoxaparin and UFH has been shown to increase bleeding risk and is not recommended.

Données démographiques et plan de l’essai [XRP4563B/3001 ExTRACT-TIMI 25] Au cours d’une étude multicentrique menée à double insu, avec double placebo et groupes parallèles (XRP4563B/3001 ExTRACT-TIMI 25), des patients ayant souffert d’un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) qui étaient admissibles à un traitement par un fibrinolytique ont été randomisés dans une proportion de 1:1 en vue de recevoir LOVENOX ou de l’héparine non fractionnée. Résultats de l’essai Le paramètre d’efficacité principal était composé du décès toutes causes confondues et de l’infarctus du myocarde récidivant dans les 30 jours suivant la randomisation Les données relatives à l’efficacité, qui sont présentées ci-dessous, indiquent que la fréquence du paramètre d’efficacité principal (décès ou infarctus du myocarde récidivant) a été de 9,9 % dans le groupe énoxaparine, comparativement à 12,0 % dans le groupe héparine non fractionnée, ce qui correspond à une réduction de l’ordre de 2,1 % du risque absolu et de 17 % (p < 0,001) du risque relatif.

5.4. Anticoagulant : durée du traitement GPC

AHA 2013 (QM) ESC 2012 (QM) NICE 2013 (QB)

Class I Patients with STEMI undergoing reperfusion with fibrinolytic therapy should receive anticoagulant therapy for a minimum of 48 hours, and preferably for the duration of the index hospitalization, up to 8 days or until revascularization if performed. (Level of Evidence: A)

Parenteral anticoagulation has been used extensively during and after fibrinolysis and should preferably be given until revascularization (if performed). Otherwise it should be given for at least 48 h or for the duration of hospital stay, up to 8 days.

Conjunctive administration of heparin in the hours and days after fibrinolysis promotes coronary artery patency, but evidence of long-term clinical benefit is not compelling and has to be balanced against an increase in risk of bleeding. Nevertheless, use of heparin in conjunction with fibrin-specific fibrinolytic agents is part of established clinical practice.

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5.5. Anticoagulant : héparine non fractionnée GPC

AHA 2013 (QM) ESC 2012 (QM) NICE 2013 (QB)

UFH administered as a weight-adjusted IV bolus and infusion to obtain an activated partial thromboplastin time of 1.5 to 2.0 times control, for 48 hours or until revascularization. IV bolus of 60 U/kg (maximum 4000 U) followed by an infusion of 12 U/kg/h (maximum 1000 U) initially, adjusted to maintain aPTT at 1.5 to 2.0 times control (approximately 50 to 70 s) for 48 h or until revascularization. (Level of Evidence: C); Dosing of UFH is predicated on the activated partial thromboplastin time, and monitoring of platelet counts to avoid the risks of excess bleeding and heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is advised. UFH may be given as an intravenous bolus and infusion for patients receiving streptokinase if they are at high risk for systemic embolization.

Unfractionated heparin 60 U/kg i.v. bolus with a maximum of 4000 U followed by an i.v. infusion of 12 U/kg with a maximum of 1000 U/h for 24–48 h.Target aPTT: 50–70 s or 1.5 to 2.0 times that of control to be monitored at 3, 6, 12 and 24 h. Careful dosing and close monitoring of i.v. UFH therapy is mandatory ; aPTT values >70 s are associated with a higher likelihood of bleeding, reinfarction and death.

Heparin (an anticoagulant) is given with all of the thrombolytic drugs except streptokinase. It is usually administered as an IV bolus injection before thrombolysis, followed by an IV infusion. When given with tenecteplase the heparin dose is weight adjusted.

5.6. Anticoagulant : héparine de faible poids moléculaire (HFPM) GPC MONOGRAPHIES APES

AHA 2013 (QM) ESC 2012 (QM) AUS (QM) MONOGRAPHIE CANADIENNE MONOGRAPHIE ÉTATS-UNIENNE Guide de l’usage optimal des HFPM pour les patients obèses et insuffisants rénaux

Enoxaparin administered according to age, weight, and creatinine clearance, given as an intravenous bolus, followed in 15 minutes by subcutaneous injections for the duration of the index hospitalization, up to 8 days or until revascularization.

(Level of Evidence: A); ●If age <75 y: 30-mg IV bolus, followed in 15 min by 1 mg/kg subcutaneously every 12 h (maximum 100 mg for the first 2 doses)

Enoxaparin In patients <75 years of age: 30 mg i.v. bolus followed 15 min later by 1 mg/kg s.c. every 12 h until hospital discharge for a maximum of 8 days The first two doses should not exceed 100 mg. In patients >75 years of age: no i.v. bolus; start with first s.c. dose of 0.75 mg/kg with a maximum of 75 mg for the first two s.c. doses. In patients with creatinine clearance of <30 mL/min, regardless of age, the s.c. doses are given once every

Patients Receiving Fibrinolysis for STEMI. Enoxaparin with a 30 mg IV bolus (<75 years) and then 1 mg/kg SC BD is recommended in fibrinolytic-treated patients. For those ≥75 years of age the dose should be 0.75 mg/kg SC BD with no IV bolus. Enoxaparin in Patients With CKD. Enoxaparin should be dosed as 1 mg/kg daily in patients with CKD stage 4, and is not recommended in CKD stage 5. No dose reduction of

Traitement de l’infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST Chez les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST, la posologie recommandée pour LOVENOX est de 1 bolus i.v. de 30 mg, suivi immédiatement d’une dose de 1 mg/kg par voie s.-c. toutes les 12 heures (maximum de 100 mg dans le cas de chacune des 2 premières doses s.-c. seulement, les doses subséquentes étant de 1 mg/kg s.-c.). Pour connaître la posologie recommandée chez les patients âgés de ≥ 75 ans, consulter la section «Personnes âgées» ci-dessous. Lorsqu’il est administré en association avec un thrombolytique (fibrino-spécifique ou non), LOVENOX doit être injecté de 15 minutes avant à 30 minutes après le traitement fibrinolytique. Dès que le diagnostic d’infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST est établi, on doit systématiquement administrer de l’acide acétylsalicylique (AAS) à tous les patients et poursuivre le traitement à raison de 75 à 325 mg, 1 f.p.j., à moins de contre-indication. On recommande d’administrer le traitement par LOVENOX durant 8 jours ou jusqu’à l’obtention du congé de l’hôpital, selon la première éventualité. Personnes âgées (≥ 75 ans) Pour le traitement de l’infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST chez les patients âgés de ≥ 75 ans, on ne doit pas administrer un bolus i.v. initial. Le traitement doit être amorcé à raison de 0,75 mg/kg s.-c. toutes les 12 heures (maximum de 75 mg dans le cas de chacune des 2 premières doses s.-c. seulement, les doses subséquentes étant de 0,75 mg/kg s.-c.). Aucune

In patients with acute ST-segment elevation MI (STEMI) who are younger than 75 years of age, an initial direct ("bolus") IV injection

of enoxaparin sodium 30 mg plus a 1-mg/kg subcutaneous dose is recommended by the manufacturer,

followed y enoxaparin sodium 1 mg/kg every 12 hours by subcutaneous injection; a maximum of 100 mg is recommended for each of the first 2 subcutaneous doses. A reduced dosage, without an initial IV dose, is recommended in patients 75 years of

age or older.1 (For dosage recommendations in patients 75 years

of age and older, see Geriatric Patients under Dosage and Administration: Special Populations.) Aspirin (75-325 mg once daily) should be administered in conjunction

with enoxaparin therapy unless

contraindicated.1 When used with thrombolytic

therapy, enoxaparin therapy should be

1.2La mesure de l’activité anti-Xa devrait être envisagée pour les populations suivantes qui reçoivent une HFPM: obésité, insuffisance rénale, femme enceinte, pédiatrie (bébé < 2 mois), patient de faible poids (< 45 kg), patient âgé (> 80 ans) ou si on suspecte une surdose d’HFPM. 2.3 En traitement pour les patients obèses, envisager l’administration des HFPM aux doses usuelles en fonction du poids réel jusqu’à un poids maximal de 150 kg. Au-delà de 150 kg, limiter la dose au poids maximal de 150 kg et effectuer un suivi d’anti-Xa. L’évaluation du risque hémorragique ou embolique de chaque patient devra aussi être prise en considération afin d’individualiser le traitement. 2.4 En traitement pour les patients obèses, on peut envisager un suivi de l’activité anti-Xa au pic dans les cas suivants, uniquement lorsque le résultat risque d’influencer le devenir du patient: 2.4.1 Précocement (jour 2) si le poids est > 150 kg; 2.4.2 À long terme (> 7-10 jours) pour évaluer la bioaccumulation si le poids est > 100 kg. 3.7 En traitement, lorsque la ClCr est entre 20

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GPC MONOGRAPHIES APES

AHA 2013 (QM) ESC 2012 (QM) AUS (QM) MONOGRAPHIE CANADIENNE MONOGRAPHIE ÉTATS-UNIENNE Guide de l’usage optimal des HFPM pour les patients obèses et insuffisants rénaux

● If age ≥75 y: no bolus, 0.75 mg/kg subcutaneously every 12 h (maximum 75 mg for the first 2 doses) ● Regardless of age, if CrCl <30 mL/min: 1 mg/kg subcutaneously every 24 h ● Duration : For the index hospitalization, up to 8 d or until revascularization

24 h. Table 18 : Initial dosing of antithrombotic agents in patients with chronic kidney disease (estimated creatinine clearance <60 mL/min) Enoxaparin :No adjustment of bolus dose. Following thrombolysis, in patients with creatinine clearance <30 mL/min, the s.c. doses are given once every 24 h.

UFH is required. adaptation posologique n’est requise dans les autres indications chez les patients âgés, sauf en cas d’insuffisance rénale. Emploi chez les insuffisants rénaux Le traitement de tous les patients insuffisants rénaux par des HBPM doit faire l’objet d’une surveillance étroite. L'exposition à l’énoxaparine augmente avec la gravité de l’insuffisance rénale. Chez les insuffisants rénaux, l’exposition accrue à l’énoxaparine s’accompagne d’un plus grand risque hémorragique (voir la section MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE, Populations particulières, Insuffisance rénale). On doit adapter la dose chez les patients atteints d’une insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine < 30 mL/min), puisque l’exposition est augmentée de façon notable chez cette population de patients. Voici les recommandations posologiques pour la prophylaxie et le traitement des patients atteints d’insuffisance rénale grave : • Pour le traitement de l’infarctus aigu du myocarde avec

sus-décalage du segment ST, la posologie recommandée est de 1 bolus i.v. de 30 mg, suivi immédiatement d’une dose de 1 mg/kg par voie s.-c., puis d’une dose de 1 mg/kg par voie s.-c. 1 fois par jour (maximum de 100 mg dans le cas de la première dose s.-c. seulement).

• Pour le traitement de l’infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST chez les patients âgés de ≥ 75 ans, la posologie recommandée est de 1 mg/kg par voie s.-c., 1 fois par jour (sans bolus initial) (maximum de 100 mg dans le cas de la première dose s.-c. seulement).

Administration IV LOVENOX doit être administré au moyen d’un cathéter intraveineux. On ne doit pas mélanger ni employer LOVENOX avec d’autres médicaments. Pour éviter tout mélange éventuel de LOVENOX avec d’autres médicaments, la ligne d’injection choisie doit être rincée abondamment avec une solution saline ou de dextrose avant et après l’injection i.v. du bolus d’énoxaparine. LOVENOX peut être administré en toute sûreté dans une solution saline isotonique (0,9 %) ou dans une solution aqueuse de dextrose à 5 %.

initiated between 15 minutes before and 30 minutes after the start of

thrombolytic therapy.1 The optimal

duration of enoxaparin treatment is not known, but is likely to be more than 8 days since therapy was continued for 8 days or until hospital discharge in clinical trials. For the treatment of acute ST-segment elevation MI in patients with severe renal impairment (creatinine clearance less than 30 mL/minute) who are younger than 75 years of age, the recommended initial dose of enoxaparin sodium is 30 mg as a single direct IV dose plus a 1-mg/kg subcutaneous dose; treatment should continue with a dosage of 1 mg/kg once daily (maximum of 100 mg per dose for each of the first 2 subcutaneous doses) given by subcutaneous injection with concurrent aspirin therapy (75-325 mg daily). For the treatment of acute ST-segment elevation MI in patients with severe renal impairment (creatinine clearance less than 30 mL/minute) who are 75 years of age or older, the recommended initial dose of enoxaparin sodium is 1 mg/kg once daily (maximum of 75 mg per dose for each of the first 2 doses) given by subcutaneous injection with concurrent aspirin therapy (75-325 mg daily); no initial IV dose should be given.

et 30 ml/min et que le risque hémorragique n’est pas élevé, les conduites suivantes peuvent être envisagées: 3.7.1 Énoxaparine (traitement; ClCr 20-30 ml/ min): 3.7.1.1 Monographie: dose ajustée à 1 mg/kg SC ID dans toutes les indications pour les patients avec une ClCr ≤ 30 ml/min; 3.7.1.2 Comité d’anticoagulothérapie: 3.7.1.2.1 SCA: 1 mg/kg SC ID; 3.7.1.2.1.1 Pas de suivi de l’activité anti-Xa si le traitement est de courte durée (≤ 7 jours) Dans le cadre du traitement d’un SCA, la dose d’énoxaparine de 1 mg/kg SC ID pourrait quant à elle être utilisée, puisqu’elle a été étudiée dans ce contexte clinique. D’ailleurs, la plupart des données disponibles proviennent de cette population et démontrent que cette dose semble sans danger et efficace pour les patients présentant une ClCr < 30 ml/min.

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5.7. Anticoagulant : fondaparinux GPC MONOGRAPHIE DOCUMENT CANADIEN

AHA 2013 (QM) ESC 2012 (QM) MONOGRAPHIE CANADIENNE SCC 2009

Fondaparinux administered with initial intravenous dose, followed in 24 hours by daily subcutaneous injections if the estimated creatinine clearance is greater than 30 mL/min, for the duration of the index hospitalization, up to 8 days or until revascularization.(Level of Evidence: B) Fondaparinux is contreindicated if CrCl < 30 mL/min (Level of Evidence: B) ● Initial dose 2.5 mg IV, then 2.5 mg subcutaneously daily starting the following day, for the index hospitalization up to 8 d or until revascularization ● Contraindicated if CrCl <30 mL/min Fondaparinux should not be given as the sole anticoagulant to patients referred for PCI and is contraindicated for patients with a creatinine clearance <30 mL/min.

Fondaparinux 2.5 mg i.v. bolus followed by a s.c. dose of 2.5 mg once daily up to 8 days or hospital discharge. In patients treated with streptokinase, fondaparinux i.v. bolus followed by s.c. dose 24 h later. IIa B Initial dosing of antithrombotic agents in patients with chronic kidney disease (estimated creatinine clearance <60 mL/min): Fondaparinux : No dose adjustment. No experience in patients with end-stage renal disease or dialysis patients. Finally, fondaparinux was shown in the large OASIS-6 trial to be superior to placebo or UFH in preventing death and reinfarction, especially in patients who received streptokinase.

Traitement de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST La dose recommandée d’ARIXTRAMD est de 2,5 mg une fois par jour. La première dose d’ARIXTRAMDest administrée par voie intraveineuse et les doses subséquentes sont administrées par voie sous-cutanée. Le traitement doit être instauré dès que possible suivant le diagnostic et se poursuivre jusqu’à concurrence de 8 jours ou jusqu’à l’obtention du congé de l’hôpital. Faible poids corporel Les patients pesant moins de 50 kg sont exposés à un risque accru de saignement en raison de la clairance réduite d’ARIXTRAMD. Utilisation chez les insuffisants rénaux Le risque d’hémorragie augmente à mesure que l’insuffisance rénale s’aggrave. ARIXTRAMD doit être administré avec prudence en cas d’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine 30-50 ml/min) (voir MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE, Insuffisance rénale). En cas d’insuffisance rénale grave, ARIXTRAMD ne doit pas être administré, ou si le médecin juge que le bienfait l’emporte sur le risque, ARIXTRAMD ne devrait être administré qu’avec prudence. Administration intraveineuse : Chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST traités par ARIXTRAMD, la première dose doit être administrée par voie intraveineuse. L’administration intraveineuse doit se faire par une ligne intraveineuse existante soit directement soit en utilisant une petite quantité (25 ml ou 50 mL) par minisac de solution saline à 0,9 % comme première dose dans le traitement de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Si la solution est administrée par minisac, la perfusion doit être administrée durant 1 ou 2 minutes. En l’absence d’études de compatibilité, il ne faut pas mélanger ARIXTRAMD à d’autres produits médicinaux.

Fondaparinux is an alternative to unfractionated heparin in STEMI patients but its use requires caution in those undergoing PCI and should not be used for patients in whom primary PCI is planned.

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5.8. Bloquants des récepteurs β-adrénergiques (β-bloquants)

GPC DOCUMENT CANADIEN

AHA 2013 (QM) ESC 2012 (QM) NICE 2013 (QB) AUS (QM) SCC 2009

CLASS I 1. Oral beta blockers should be initiated in the first 24 hours in patients with STEMI who do not have any of the following: signs of HF, evidence of a low output state, increased risk for cardiogenic shock, or other contraindications to use of oral beta blockers (PR interval more than 0.24 seconds, second- or third-degree heart block, active asthma, or reactive airways disease). (Level of Evidence: B) 2. Beta blockers should be continued during and after hospitalization for all patients with STEMI and with no contraindications to their use. (Level of Evidence: B) 3. Patients with initial contraindications to the use of beta blockers in the first 24 hours after STEMI should be reevaluated to determine their subsequent eligibility. (Level of Evidence: C) CLASS IIa It is reasonable to administer intravenous beta blockers at the time of presentation to patients with STEMI and no contraindications to their use who are hypertensive or have ongoing ischemia. (Level of Evidence: B) Table 12 : selected routine medical therapies ● Oral: All patients without contraindication ● IV: Patients with refractory hypertension or ongoing ischemia without contraindication Individualize: ● Metoprolol tartrate 25 to 50 mg every 6 to 12 h orally, then transition over next 2 to 3 d to twice-daily dosing of metoprolol tartrate or to daily metoprolol succinate; titrate to daily dose of 200 mg as tolerated ● Carvedilol 6.25 mg twice daily, titrate to 25 mg twice daily as tolerated ● Metoprolol tartrate IV 5 mg every 5 min as tolerated up to 3 doses; titrate to heart rate and BP AVOID/CAUTION ● Signs of HF ● Low output state ● Increased risk of cardiogenic shock ● Prolonged first-degree or high-grade AV block ● Reactive airways disease

Oral treatment with beta-blockers should be considered during hospital stay and continued thereafter in all STEMI patients without contraindications. IIa B

Oral treatment with beta-blockers is indicated in patients with heart failure or LV dysfunction I A

Intravenous beta-blockers must be avoided in patients with hypotension or heart failure. III B

Intravenous beta-blockers should be considered at the time of presentation in patients without contraindications, with high blood pressure, tachycardia and no signs of heart failure. IIa B

The benefit of long-term treatment with beta-blockers after STEMI is well established, although mostly from trials pre-dating the advent of modern reperfusion therapy and pharmacotherapy. The role of routine early i.v. administration, on the other hand, is less firmly established.

Oral administration of beta-blockers appears to be associated with benefit, but high, early i.v. dosage was associated with an early hazard and increased mortality in the large COMMIT trial. Thus, early i.v. use of beta-blockers is contraindicated in patients with clinical signs of hypotension or congestive heart failure. Early use may be associated with a modest benefit in low-risk, haemodynamically stable patients. In most patients, however, it is prudent to wait for the patient to stabilize before starting a beta-blocker and to use oral, rather than i.v., administration.

Other studies have confirmed that beta-blocker therapy, given in the first 24 h after AMI in patients with early sustained VF/VT, was associated with decreased early mortality without worsening heart failure.Prospective randomized studies are warranted to clarify the clinical implications of early-onset ventricular arrhythmias in this setting.

Guidance CG172 1.3.1 Offer all people who have had an acute MI treatment with the following drugs: • beta-blocker Offer people a beta-blocker as soon as possible after an MI, when the person is haemodynamically stable. Communicate plans for titrating beta-blockers up to the maximum tolerated or target dose – for example, in the discharge summary. Continue a beta-blocker for at least 12 months after an MI in people without left ventricular systolic dysfunction or heart failure. Continue a beta-blocker indefinitely in people with left ventricular systolic dysfunction. Offer all people who have had an MI more than 12 months ago, who have left ventricular systolic dysfunction, a beta-blocker whether or not they have symptoms. For people with heart failure plus left ventricular dysfunction, manage the condition in line with Chronic heart failure (NICE clinical guideline 108). Do not offer people without left ventricular systolic dysfunction or heart failure, who have had an MI more than 12 months ago, treatment with a beta-blocker unless there is an additional clinical indication for a beta-blocker.

Initiate treatment with vasodilatory beta blockers in patients with reduced left ventricular (LV) systolic function (LV ejection fraction [Frontera et al.] ≤ 40%) unless contraindicated. Strong IIA Rationale : The evidence supporting use of beta-blockers is stronger among patients with reduced LV (left ventricular) function following ACS (acute coronary syndrome). The quality of past evidence for routine beta-blocker use was strong but is no longer applicable to current practice.

Early aggressive beta-blocker therapy (intravenous and oral) was not associated with clinical benefit but was actually associated with increased risk when delivered to a broad spectrum of STEMI patients within the ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial (COMMIT) II. Evidence still supports the initiation of oral beta-blocker therapies within the first 24 h from diagnosis in patients who do not have signs of heart failure, low output states, increased risk for cardiogenic shock or other relative contraindications for beta-blockers (first-, second- or third-degree heart block, active asthma or reactive airway disease). Beta-blockers should be initiated at low to moderate doses and titrated consistent with patient stability, heart rate and blood pressure response. Intravenous beta-blockers maintain clinical utility in selected patient populations, especially those with ongoing myocardial ischemia associated with significant hypertension and in the absence of high-risk features for congestive heart failure or cardiogenic shock.

http://www.nice.org.uk/guidance/cg108

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5.9. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) GPC


CLASS I 1. An angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor should be administered within the first 24 hours to all patients with STEMI with anterior location, HF, or ejection fraction (EF) less than or equal to 0.40, unless contraindicated. (Level of Evidence: A) 2. An angiotensin receptor blocker (ARB) should be given to patients with STEMI who have indications for but are intolerant of ACE inhibitors. (Level of Evidence: B) 3. An aldosterone antagonist should be given to patients with STEMI and no contraindications who are already receiving an ACE inhibitor and beta blocker and who have an EF less than or equal to 0.40 and either symptomatic HF or diabetes mellitus . (Level of Evidence: B) CLASS IIa ACE inhibitors are reasonable for all patients with STEMI and no contraindications to their use. (Level of Evidence: A) Therapies ACE Inhibitors ● For patients with anterior infarction, post-MI LV systolic dysfunction (EF ≤0.40) or HF ● May be given routinely to all patients without contraindication Individualize: ● Lisinopril 2.5 to 5 mg/d to start; titrate to10 mg/d or higher as tolerated ● Captopril 6.25 to 12.5 mg 3 times/d to start; titrate to 25 to 50 mg 3 times/d as tolerated ● Ramipril 2.5 mg twice daily to start; titrate to5 mg twice daily as tolerated ● Trandolapril test dose 0.5 mg; titrate up to 4 mg daily as tolerated

AVOID/CAUTION ● Hypotension ● Renal failure ● Hyperkalemia ARB ● For patients intolerant of ACE inhibitors ● Valsartan 20 mg twice daily to start; titrate to 160 mg twice daily as tolerated AVOID/CAUTION ● Hypotension ● Renal failure ● Hyperkalemia

ACE inhibitors are indicated starting within the first 24 h of STEMI in patients with evidence of heart failure, LV systolic dysfunction, diabetes or an anterior infarct. I A An ARB, preferably valsartan, is an alternative to ACE inhibitors in patients with heart failure or LV systolic dysfunction, particularly those who are intolerant to ACE inhibitors. I B ACE inhibitors should be considered in all patients in the absence of contraindications. IIa A

Offer people who present acutely with an MI an ACE inhibitor as soon as they are haemodynamically stable. Continue the ACE inhibitor indefinitely. Titrate the ACE inhibitor dose upwards at short intervals (for example, every 12–24 hours) before the person leaves hospital until the maximum tolerated or target dose is reached. If it is not possible to complete the titration during this time, it should be completed within 4–6 weeks of hospital discharge. Do not offer combined treatment with an ACE inhibitor and an angiotensin II receptor blocker (ARB) to people after an MI, unless there are other reasons to use this combination. Offer people after an MI who are intolerant to ACE inhibitors an ARB instead of an ACE inhibitor. Renal function, serum electrolytes and blood pressure should be measured before starting an ACE inhibitor or ARB and again within 1 or 2 weeks of starting treatment. Patients should be monitored as appropriate as the dose is titrated upwards, until the maximum tolerated or target dose is reached, and then at least annually. More frequent monitoring may be needed in patients who are at increased risk of deterioration in renal function. Patients with chronic heart failure should be monitored in line with Chronic heart failure.

Initiate and continue angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors (or angiotensin receptor blockers [ARBs]) in patients with evidence of heart failure, LV systolic dysfunction, diabetes, anterior MI or co-exis-tent hypertension. (NHMRC LOE IA, GRADE strength of recommendation: Strong).

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5.10. Statines

GPC


CLASS I High-intensity statin therapy should be initiated or continued in all patients with STEMI and no contraindications to its use. (Level of Evidence: B)

CLASS IIa It is reasonable to obtain a fasting lipid profile in patients with STEMI, preferably within 24 hours of presentation. (Level of Evidence: C) Among currently available statins, only high-dose atorvastatin (80 mg daily) has been shown to reduce death and ischemic events among patients with ACS. Statin therapy after ACS is beneficial even in patients with baseline low-density lipoprotein cholesterol levels 70 mg/dL. Statins ● All patients without contraindications ● High-dose atorvastatin 80 mg daily ● Caution with drugs metabolized via CYP3A4, fibrates ● Monitor for myopathy, hepatic toxicity ● Combine with diet and lifestyle therapies ● Adjust dose as dictated by targets for LDL cholesterol and non–HDL cholesterol reduction

It is recommended to initiate or continue high dose statins early after admission in all STEMI patients without contraindication or history of intolerance, regardless of initial cholesterol values. I, A The use of lower-intensity statin therapy should be considered in patients at increased risk of side-effects from statins (e.g. the elderly, patients with hepatic or renal impairment, with previous side-effects of statins or the potential for interaction with essential concomitant therapy). Given trial results with high doses of atorvastatin and simvastatin and the risks associated with high-dose simvastatin, the strongest trial data available so far favour atorvastatin at a dose of 80 mg daily, unless a high dose of statin was poorly tolerated previously in that patient. In patients known to be intolerant of any dose of statin, treatment with ezetimibe should be considered.

Statin therapy is recommended for adults with clinical evidence of cardiovascular disease in line with Statins for the prevention of cardiovascular events.

Initiate and continue indefinitely, the highest tolerated dose of HMG-CoA reductase inhibitors (statins) for a patient following hospitalisation with ACS unless contraindicated or there is a history of intolerance. (GRADE strength of recommendation : Strong; NHMRC Level of Evidence (LOE) : IA) Initiate statin therapy early during the ACS admission, irrespective of baseline LDL-C level. Lower intensity statin therapy should be used for those at greater risk of side effects such as myositis on the basis of otherwise unexplained chronically elevated creatine kinase levels.

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6. Traitements non pharmacologiques

6.1. Oxygène

GPC

AHA 2013 (QM) ESC 2012 (QM) NICE 2010 AUS (QM) PROTOCOLES QUÉBÉCOIS

Few data exist to support or refute the value of the routine use of oxygen in the acute phase of STEMI, and more research is needed. A pooled Cochrane analysis of 3 trials showed a 3-fold higher risk of death for patients with confirmed acute MI treated with oxygen than for patients with acute MI managed on room air. Oxygen therapy is appropriate for patients who are hypoxemic (oxygen saturation <90%) and may have a salutary placebo effect in others. Supplementary oxygen may, however, increase coronary vascular resistance. Oxygen should be administered with caution to patients with chronic obstructive pulmonary disease and carbon dioxide retention.

Oxygen is indicated in patients with hypoxia (SaO2 <95%), breathlessness, or acute heart failure. I C Oxygen (by mask or nasal prongs) should be administered to those who are breathless, hypoxic, or who have heart failure. Whether oxygen should be systematically administered to patients without heart failure or dyspnoea is at best uncertain. Non-invasive monitoring of blood oxygen saturation greatly helps when deciding on the need to administer oxygen or ventilatory support. Patients with heart failure usually require oxygen therapy and monitoring of oxygen saturation by oximeter with a target .95% (90% in chronic obstructive pulmonary disease patients) and periodic blood gas assessment. Care should be taken, in patients with serious obstructive airways disease, to avoid hypercapnia. Treatment of mild heart failure (Killip class II) Oxygen is indicated to maintain a saturation >95%. I C Treatment of moderate heart failure (Killip class III) Oxygen is indicated.I C Treatment of cardiogenic shock (Killip class IV) Oxygen/mechanical respiratory support is indicated according to blood gasses. I C

Guidance 95 Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis • Do not routinely

administer oxygen, but monitor oxygen saturation using pulse oximetry as soon as possible, ideally before hospital admission. Only offer supplemental oxygen to: people with oxygen saturation (SpO2) of less than 94% who are not at risk of hypercapnic respiratory failure, aiming for SpO2 of 94–98%

• people with chronic obstructive pulmonary disease who are at risk of hypercapnic respiratory failure, to achieve a target SpO2 of 88–92% until blood gas analysis is available. [2010]

There are no randomised comparisons of the routine use of oxygen therapy versus room air that demonstrate improvements in clinical outcomes in patients with suspected or confirmed ACS. A randomised comparison has suggested an increase in infarct size with routine supplemental oxygen among patients who are not hypoxic. The routine use of oxygen therapy among patients with a blood oxygen saturation (SaO2) >93% is not recommended, but its use when the SaO2 is below this level is advocated despite the absence of clinical data. However care should be exercised in patients with chronic obstructive airways disease where the target SaO2 is to be 88-92%.

7/15 ordonnances suggèrent l’oxygène, mais recommandations très variables : • Masque 100% FiO2, diminuer %

quand la douleur diminue selon protocole SCA

• Oxygène pour SpO2 94-99% • Si saturation inférieure à 94% ou

patient MPOC et saturation < 90% : commencer O2 par lunette nasale

• Lunettes nasales 3 L/min (aviser si saturation < 92%)

• O2 3 L/min par lunette nasale si saturation < 92%

• Oxygène si DRS au début de ____ L/min pour au moins 6 heures puis selon saturation

• O2 pour SpO2 94-99%

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7. Surveillance et suivi pré, per et post-fibrinolyse

7.1. Surveillance

ANALYSES BC MI HRR CT IUCPQ CDG ABTB GP MG BDC BS SV SI TRV Divergences

Anal

yses

pré

-fibr

inol

yse

ECG X X X X X X X X X X X X X X 14/14 CK X X X X X X X X X X X X 12/14 CK-MB X X X 3/14 Troponine X X X X X X X X X X X X X X 14/14 D-Dimère X 1/14 RNI X X X X X X X 7/14 TCA-PTT X X X X X X X 7/14 FSC X X X X X X X X X X X X X X 14/14 Groupe RH X X X 3/14 PT X X X X X X X X X 9/14 Typage, dépistage X X 2/14 Ions X X X X X X X X X X X 11/14 BUN, azotémie, urée X X X X X X X X X X 11/14 Mg X X X 3/14 Créatinine X X X X X X X X X X X 11/14 Glycémie X X X X X X X X X X 10/14 Digoxinémie X 1/14 Fibrinogène X X X 3/14 Grouper + croiser 2 culots X X X X X 5/14

AST, ALT X X X X 4/14 LDH X X X X 4/14

Dès que possible

Radio poumon X X X X X X X 7/14 Analyse d’urine X X X X X X X 7/14 Bilan lipidique X X X X 4/14

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AUTRES ANALYSES BC MI HRR CT IUCPQ CDG ABTB GP MG BDC BS SV SI TRV Divergences

Surv

eilla

nce

cons

tant

e

Signes vitaux N/A

q 15min x 2h q 1h x 4h q 2h x 24h + PRN

q 15min x6 q 1h x 4 q 2h x 48h

q 15min x 30min q15min x2 q30min x2 q1h x2

q 15min x 2h q 1h x 4h q 2h x 24h + PRN

N/A q 15min x 2h q 1h x24h

q 4h q 1h x4 et si stable : q 4h x 6

q 5min x1h q 15min x1h q 30min x 2h q 1h x 24h puis QID

q 15min x 2h q 30min x 2h q 4h ad 24h post-throm-bo

q 15min x 1h q 1h x 4h q4h x 24h

q 15min x 2h q 1h x 4h q 2h x 24h puis selon SI

q 15min x 1h30 q 30min AD 2h00 q 2h AD 12h00 (feuille d’observa-tion s’arrête à 12h)

12/14 Non abordé : BC et CDG *Divergences dans les délais de prise de signes vitaux

Télémétrie N/A X X N/A X X X X N/A X X X X X 11/14 N/A : BC, CT et MG

Saturation d’oxygène N/A N/A N/A N/A X X N/A X N/A N/A N/A X N/A X

5/14 N/A : MB, MI, HRR, CT, ABTB, MG, BDC, BS et SI

Signes neurologiques N/A X

q 15min x6 q 1h x 4 q 2h x 48h

q 1h x4 q 4h x 24h

X N/A

q 15min x 2h q 1h x24h

N/A N/A X

q 15min x 2h q 30min x 2h q 4h ad 24h post-throm-bo

X

-0h -1h -2h -6h -12h -24h

q 15min x 1h30 q 30min AD 2h00 q 2h AD 12h00 (feuille d’observa-tion s’arrête à 12h)

10/14 *Divergences dans les délais de prise de signes neuro. Pourrait être en même temps que signe vitaux?

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INESSS 2014

DOSAGE DE L’ASPARTATE AMINOTRANSFÉRASE (AST) POUR LA DÉTECTION D’UNE ATTEINTE HÉPATIQUE • L’AST ne doit pas être prescrite pour la détection d’une atteinte hépatique dans la majorité des cas, l’ALT étant préférable. Le dosage combiné de ces enzymes n’apporte généralement pas d’information

supplémentaire. • Le ratio AST/ALT est indiqué pour le diagnostic d’une atteinte hépatique d’origine alcoolique.

Commentaires L’AST et l’ALT sont des tests de détection de l’atteinte hépatique cytolytique. L’ALT est utile pour le suivi de l’atteinte hépatique lors de traitements médicamenteux (par ex. les statines et le méthotrexate). L’AST n’est pas spécifique au foie et ajoute peu d’information sauf dans des situations spécifiques, comme l’abus d’alcool. Dans ces cas, le rapport AST/ALT est > 1.2 Le plus récent guide de pratique clinique canadien indique que l’ALT et la créatine kinase (et non l’AST) sont indiquées avant d’instaurer un traitement avec statines. Le dosage d’ALT (sans AST) devrait être répété dans les trois mois après le début du traitement.1 (voir guide et supplément) Niveau de preuve et grade de recommandations Les énoncés sont tirés des guides qui présentent des recommandations non gradées. DOSAGE DE LA CRÉATINE KINASE MB (CK-MB) POUR LE DIAGNOSTIC DE L’INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE

• La CK-MB ne doit pas être prescrite pour le diagnostic de l’infarctus aigu du myocarde si la troponine est disponible.

• La CK-MB peut être prescrite en pratique médicale courante, uniquement dans le cas où la troponine n’est pas disponible.

Commentaires La fraction MB de l’enzyme créatine kinase (CK-MB ou isoenzyme myocardique) a été pendant longtemps le principal marqueur pour le diagnostic de l’infarctus aigu du myocarde. Toutefois, actuellement la troponine est préférée aux autres marqueurs pour le diagnostic et le pronostic de l’infarctus aigu du myocarde en raison de sa plus grande sensibilité clinique et sa spécificité reliée au tissu myocardique. Lorsque la troponine n’est pas disponible, la meilleure option est le dosage de la CK-MB mesurée par une technique de masse (mass assay). Certains auteurs évoquent l’utilité de la CK-MB pour le diagnostic d’un infarctus du myocarde récidivant ou lié à une intervention comme la revascularisation coronarienne. Niveau de preuve et grade de recommandations Recommandation classe I : il existe des preuves ou un consensus général que la procédure ou le traitement est utile et efficace. Niveau de preuve A : basé sur des multiples essais cliniques randomisés (ECR) ou méta-analyses. DOSAGE DE LA LACTATE DÉSHYDROGÉNASE (LDH) DANS LE DIAGNOSTIC DE L’INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE

• La LDH ne doit pas être utilisée comme un marqueur pour le diagnostic d’infarctus aigu du myocarde.

• Les indications de la LDH sont très rares étant donné sa très faible spécificité.

Commentaires La conclusion du rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS) se base sur les recommandations émises dans 12 documents d’organismes étatsuniens, européens, de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande. La recommandation de la National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine mentionne également que la créatine-kinase (CK) totale, l’activité de l’isoenzyme MB de la créatine-kinase (CK-MB), l’aspartate aminotransférase (AST), la déshydrogénase b-hydroxybutirique ne sont pas des marqueurs optimaux pour le diagnostic de l’infarctus aigu du myocarde chez les patients avec douleur précordiale suggérant un syndrome coronarien aigu. 3 Niveau de preuve et grade de recommandations Recommandation Classe III : condition pour laquelle il y a preuve ou consensus que la procédure ou le traitement n’est pas utile/efficace et pourrait même causer un tort. Niveau de preuve C : consensus d’experts. DOSAGE DE L’URÉE POUR L’ÉVALUATION DE LA FONCTION RÉNALE

• Le dosage de l’urée ne doit pas être prescrit pour l’évaluation initiale de la fonction rénale. Seul le dosage de la créatinine est utilisé afin d’estimer le débit de filtration glomérulaire. • Le dosage de l’urée est indiqué :

- pour l’évaluation de l’insuffisance rénale causée par la réduction de la perfusion rénale (maladie prérénale) : ratio urée sérique/créatinine*; - en tant qu’examen complémentaire systématique lors de l’évaluation de la maladie rénale chronique à partir du stade 3† dans le but d’établir la valeur initiale pour la surveillance ultérieure de la dénutrition3 ou de la mauvaise observance à la diète; - pour l’établissement de l’initiation de la dialyse, la surveillance biologique et évaluation de la dose de dialyse.

Commentaires La concentration sérique ou plasmatique d’urée est un marqueur moins spécifique de la fonction glomérulaire que la créatinine sérique. La production de créatinine à partir du métabolisme musculaire étant plus constante, elle est un bon marqueur endogène de la filtration glomérulaire. Les guides de pratique de la BC Medical Association, du Royal College of Physicians du Royaume-Uni et du SIGN en Écosse sur la maladie rénale chronique ne font pas mention du dosage de l’urée sanguine dans leurs recommandations d’investigation et de suivi de cette condition. Niveau de preuve et grade de recommandations Les recommandations sont basées sur des conclusions ou des recommandations non gradées.

7.2. Surveillance post-fibrinolyse (ECG)

GPC

AHA 2013 (QM) NICE 2013 (QB) AUS (QM)

Complete (or near complete) ST-segment resolution at 60 or 90 minutes after fibrinolytic therapy is a useful marker of a patent infarct artery.

Offer an electrocardiogram to people treated with fibrinolysis, 60–90 minutes after administration.

failed reperfusion is defined as ≤50% ST recovery on an ECG performed at 60-90 minutes

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7.3. Surveillance neurologique post-fibrinolyse GPC AUTRE DOCUMENT

AHA/ASA 2007 AHA/ASA 2015 GENTECH

The patient’s neurological status should be assessed frequently with the use of standard stroke scales such as the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and coma scales such as the GCS.

Continuous EEG monitoring is probably indicated in ICH patients with depressed mental status that is out of proportion to the degree of brain injury (Class IIa; Level of Evidence C). (Revised from the previous guideline)

During alteplase therapy • Perform neurologic assessment. The use of a stroke rating scale, preferably the NIHSS, is recommended. Repeat every 15 minutes during the 1-

hour infusion to monitor for neurologic deterioration Post alteplase therapy • Continue to monitor for neurologic deterioration

o Every 15 minutes for the first hour after the infusion is stopped o Every 30 minutes for the next 6 hours o Hourly from the eighth postinfusion hour until 24 hours after the infusion is stopped


• Aviser médecin STAT si apparition de signes de détoriation neurologique et/ou d’hémorragie. • Surveiller toute atteinte de l’état neurologique :

o changement de l’état de conscience o apparition d’une faiblesse musculaire o apparition d’engourdissement

• Échelle de Glasgow • Aux 15 minutes x 4 ou 6, aux heures x 4, aux 4 heures x 24 heures (beaucoup de divergences entre les ordonnances et protocoles)

8. Critères d’échec à la fibrinolyse GPC DOCUMENT CANADIEN

AHA 2013 (QM) ESC 2012 (QM) NICE 2013 (QB) AUS (QM) RQTC 2009

Assessment of Reperfusion After Fibrinolysis TIMI 3 flow after fibrinolytic therapy predicts subsequent shortand long-term survival.Traditional variables that have been used to assess the angiographic response to fibrinolytic therapy are imprecise and have included an improvement in or relief of chest pain, resolution of ST elevation, and the presence of reperfusion arrhythmias (eg, accelerated idioventricular rhythm). The relatively sudden and complete relief of chest pain coupled with >70% ST resolution (in the index lead showing the greatest degree of elevation on presentation) is highly suggestive of restoration of normal myocardial blood flow. Complete (or near complete) ST-segment resolution at 60 or 90 minutes after fibrinolytic therapy is a useful marker of a patent infarct artery. Conversely, partial or absent improvement in the extent of ST elevation is not as accurate in predicting a “closed artery.” Lack of improvement in ST resolution is associated with worse prognosis. The combination of <50% ST resolution and the absence of reperfusion arrhythmias at 2 hours after treatment predicts TIMI flow <3 in the infarct artery with a sensitivity of 81%, specificity 88%, positive predictive value 87%, and negative predictive value 83%. Lack of resolution of ST elevation by at least 50% in the worst lead at 60 to 90 minutes should prompt strong consideration of a decision to proceed with immediate coronary angiography and “rescue” PCI.

Rescue PCI is indicated immediately when fibrinolysis has failed (<50% ST-segment resolution at 60 min). I A

For those who have residual ST-segment elevation suggesting failed coronary reperfusion: • offer immediate coronary angiography, with follow-on PCI if indicated • do not repeat fibrinolytic therapy. If a person has recurrent myocardial ischaemia after fibrinolysis, seek immediate specialist cardiological advice and, if appropriate, offer coronary angiography, with follow-on PCI if indicated.

Detection of Failed Reperfusion. Among fibrinolytic-treated patients, failed reperfusion is defined as ≤50% ST recovery on an ECG performed at 60-90 minutes. Also ongoing haemodynamic instability, and ongoing ischaemic chest pain are indications for immediate angiography

Que les patients non transférés fassent l’objet d’une évaluation de la reperfusion à 60 minutes après le début de la fibrinolyse. En cas de nonreperfusion, il faut procéder à un transfert pour angioplastie de sauvetage. S’il y a reperfusion, une stratégie de coronarographie élective en moins de 24 heures ou une stratification fonctionnelle sont jugées toutes deux acceptables;

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9. Indications de transfert vers un centre d’intervention coronarienne percutanée (ICP) GPC


Transfer of Patients With STEMI to a PCI-Capable Hospital for Coronary Angiography After Fibrinolytic Therapy: Recommendations Class I 1. Immediate transfer to a PCI-capable hospital for coronary angiography is recommended for suitable patients with STEMI who develop cardiogenic shock or acute severe HF, irrespective of the time delay from MI onset. (Level of Evidence: B) Class IIa 1. Urgent transfer to a PCI-capable hospital for coronary angiography is reasonable for patients with STEMI who demonstrate evidence of failed reperfusion or reocclusion after fibrinolytic therapy. (Level of Evidence: B) 2. Transfer to a PCI-capable hospital for coronary angiography is reasonable for patients with STEMI who have received fibrinolytic therapy even when hemodynamically stable§ and with clinical evidence of successful reperfusion. Angiography can be performed as soon as logistically feasible at the receiving hospital, and ideally within 24 hours, but should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy. (Level of Evidence: B) As part of an invasive strategy in stable* patients with PCI between 3 and 24 h after successful fibrinolysis (Class IIa, B) *§Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, high-grade ventricular or symptomatic Coronary Angiography in Patients Who Initially Were Managed With Fibrinolytic Therapy or Who Did Not Receive Reperfusion: Recommendations Class I 1. Cardiac catheterization and coronary angiography with intent to perform revascularization should be performed after STEMI in patients with any of the following: a. Cardiogenic shock or acute severe HF that develops after initial presentation (Level of Evidence: B); b. Intermediate- or high-risk findings on predischarge noninvasive ischemia testing (Level of Evidence: B); or c. Myocardial ischemia that is spontaneous or provoked by minimal exertion during hospitalization. (Level of Evidence: C) Class IIa 1.Coronary angiography with intent to perform revascularization is reasonable for patients with evidence of failed reperfusion or reocclusion after fibrinolytic therapy. Angiography can be performed as soon as logistically feasible. (Level of Evidence: B) 2. Coronary angiography is reasonable before hospital discharge in stable§ patients with STEMI after successful fibrinolytic therapy. Angiography can be performed as soon as logistically feasible, and ideally within 24 hours, but should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy. (Level of Evidence: B) §Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, highgrade ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and spontaneous recurrent ischemia. PCI of an Infarct Artery in Patients Who Initially Were Managed With Fibrinolysis or Who Did Not Receive Reperfusion Therapy: Recommendations Class I 1. PCI of an anatomically significant stenosis in the infarct artery should be performed in patients with suitable anatomy and any of the following: a. Cardiogenic shock or acute severe HF (Level of Evidence: B); b. Intermediate- or high-risk findings on predischarge noninvasive ischemia testing (Level of Evidence: C); or c. Myocardial ischemia that is spontaneous or provoked by minimal exertion during hospitalization. (Level of Evidence: C) Class IIa 1. Delayed PCI is reasonable in patients with STEMI and evidence of failed reperfusion or reocclusion after fibrinolytic therapy. PCI

Transfer to a PCI-capable centre following fibrinolysis Is indicated in all patients after fibrinolysis.Class I, Level A Rescue PCI is indicated immediately when fibrinolysis has failed (<50% ST-segment resolution at 60 min). I A Emergency PCI is indicated in the case of recurrent ischaemia or evidence of reocclusion after initial successful fibrinolysis. I B Emergency angiography with a view to revascularization is indicated in heart failure/shock patients. I A Angiography with a view to revascularization (of the infarct-related artery) is indicated after successful fibrinolysis. I A Optimal timing of angiography for stable patients after successful lysis: 3–24 h. IIa A

Consider coronary angiography during the same hospital admission for people who are clinically stable after successful fibrinolysis.

Among patients treated with fibrinolytic therapy who are not in a PCI-capable hospital, early or immediate transfer to a PCI-capable hospital for angiography, and PCI if indicated, within 24 hours is recommended. Weak IIA Among patients treated with fibrinolytic therapy, for those with ≤50% ST recovery at 60–90 minutes, and/or with haemodynamic instability, immediate transfer for angiography with a view to rescue angioplasty is recommended. Strong IB Also ongoing haemodynamic instability, and ongoing ischaemic chest pain are indications for immediate angiography.

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GPC


can be performed as soon as logistically feasible at the receiving hospital. (Level of Evidence: B) 2. Delayed PCI of a significant stenosis in a patent infarct artery is reasonable in stable§ patients with STEMI after fibrinolytic therapy. PCI can be performed as soon as logistically feasible at the receiving hospital, and ideally within 24 hours, but should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy. (Level of Evidence: B) Class IIb Delayed PCI of a significant stenosis in a patent infarct artery greater than 24 hours after STEMI may be considered as part of an invasive strategy in stable patients. (Level of Evidence: B)

DOCUMENTS CANADIENS

SCC 2004 ET SCC 2009 RQCT 2009 OHTAC 2010 NORMES 2016

Administering fibrinolytic therapy to STEMI patients carries with it not only a responsibility to evaluate the success of reperfusion but also a need to be vigilant for recurrent ischemia and the potential for reinfarction, especially within the first 36 h to 48 h after therapy when this risk is greatest. Patients qualifying for rescue PCI within 6 h of symptom onset should be provided access to priority emergency transport to a PCI facility.

Que les patients fibrinolysés qui présentent des critères de haut risque (IAMEST antérieur ou IAMEST non antérieur avec instabilité hémodynamique combinée ou non à l’une ou l’autre des conditions suivantes : tachycardie, défaillance, infarctus du cœur droit, sous-décalage ST-T dans plusieurs dérivations précordiales) fassent l’objet d’une discussion avec un hémodynamicien quant à un transfert pour coronarographie avec ou sans angioplastie, dans les 6 à 24 heures suivant la fibrinolyse (stratégie pharmaco-invasive); Que les patients fibrinolysés mais ne présentant pas de critères de haut risque soient traités dans le centre où ils se sont présentés et qu’ils soient soumis à une stratification;

For patients undergoing thrombolytic reperfusion, attempts should be made to refer them subsequently to a PCI facility with a level of urgency most appropriate for the patient’s condition. In particular, patients who are eligible for rescue PCI should be transferred in a timely manner. The routine use of thrombolysis followed immediately by PCI (facilitated PCI) should not be encouraged due to increased risk of major bleeding.

Suivant l’administration de la fibrinolyse, les lignes directrices de l’AHA recommandaient que l’ECG soit évalué environ 60 minutes plus tard afin de voir s’il y a lieu de mettre en marche un transfert en vue d’une ICP de sauvetage [Antman et al., 2004; O’Gara et al., 2013]. Cette option serait à considérer notamment en présence d’une persistance de l’élévation initiale du segment ST (moins de 50 % de résolution), suggérant un échec de reperfusion. La stratégie optimale est moins claire en ce qui concerne le recours à l’ICP si la fibrinolyse semble avoir réussi et le patient demeure cliniquement stable. Une de deux approches peut être envisagée, soit un transfert routinier, généralement dans les 6 à 24 heures (« pharmacoinvasive strategy »), soit une approche plus sélective (« ischemia-guided strategy»), en cas de persistance ou récidive d’ischémie ou d’autres facteurs.

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RÉFÉRENCES

Armstrong PW, Zheng Y, Westerhout CM, Rosell-Ortiz F, Sinnaeve P, Lambert Y, et al. Reduced dose tenecteplase and outcomes in elderly ST-segment elevation myocardial infarction patients: Insights from the STrategic Reperfusion Early After Myocardial infarction trial. Am Heart J 2015;169(6):890-8 e1.

Casaubon LK, Boulanger JM, Blacquiere D, Boucher S, Brown K, Goddard T, et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015. Int J Stroke 2015;10(6):924-40.

Chew DP, Scott IA, Cullen L, French JK, Briffa TG, Tideman PA, et al. National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian clinical guidelines for the management of acute coronary syndromes 2016. Med J Aust 2016;205(3):128-33.

Dalal JJ, Alexander T, Banerjee PS, Dayasagar V, lyengar SS, Kerkar PG, et al. 2013 consensus statement for early reperfusion and pharmaco-invasive approach in patients presenting with chest pain diagnosed as STEMI (ST elevation myocardial infarction) in an Indian setting. J Assoc Physicians India 2014;62(6):473-83.

Ducrocq G, Nejjari M, Juliard JM. Management of ST-elevation acute coronary syndromes in 2014. [French]. Reanimation 2014;23 (2):176-84.

Frontera JA, Lewin JJ, 3rd, Rabinstein AA, Aisiku IP, Alexandrov AW, Cook AM, et al. Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care 2016;24(1):6-46.

Gatenby VK, Shelton RJ, Blackman DJ. Management of ST-elevation myocardial infarction. Medicine (United Kingdom) 2014;42 (9):512-9.

Hoffmann-La Roche Limitée. TNKase. Mississauga (Ontario) 2008 ׃.

Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Jr., Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013;44(3):870-947.

Li YH, Yeh HI, Tsai CT, Liu PY, Lin TH, Wu TC, et al. 2012 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology (TSOC) for the management of ST-segment elevation myocardial infarction. Acta Cardiologica Sinica 2012;28 (1):63-89.

McCaul M, Lourens A, Kredo T. Pre-hospital versus in-hospital thrombolysis for ST-elevation myocardial infarction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;(9)

Narouze S, Benzon HT, Provenzano DA, Buvanendran A, De Andres J, Deer TR, et al. Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medications: guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the American Academy of Pain Medicine, the International

57

Neuromodulation Society, the North American Neuromodulation Society, and the World Institute of Pain. Reg Anesth Pain Med 2015;40(3):182-212.

New Zealand Medical Association. ST-elevation myocardial infarction: New Zealand Management Guidelines, 2013. N Z Med J 2013;126(1387):127-64.

NICE. The acute management of myocardial infarction with ST-segment elevation, clinical guideline 167. 2013;

O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Jr., Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(4):529-55.

Patel N, Patel NJ, Thakkar B, Singh V, Arora S, Patel N, et al. Management Strategies and Outcomes of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients Transferred After Receiving Fibrinolytic Therapy in the United States. Clin Cardiol 2016;39(1):9-18.

Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C, Borger MA, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33(20):2569-619.

The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333(24):1581-7.

Veauthier B, Sievers K, Hornecker J. Acute Coronary Syndrome: Inpatient Management. FP essent 2015a;437:23-32.

Veauthier B, Sievers K, Hornecker J. Acute Coronary Syndrome: Emergency Department Evaluation and Management. FP essent 2015b;437:17-22.