GUIDE PRATIQUE à l'usage du praticien

ATELIER-SEMINAIRE SUR LA VNI

La ventilation non invasiveGuide pratique à l’usage du praticien

VNI


VNI

Séminaire AtelierINSP – Alger

Guide pratique à l’usage du praticien

Copyright © 2016-02 Editions Le Fascicule de la Santé - Dépôt légal Janvier 2016Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé, des pages publiées dans le présentouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées les analyses etles courtes citations justifiées par le caractère scientifique.

Éditions le Fascicule de la Santé Bâtiment D, N° 1 bis, Cité des 95 logements, Dely Ibrahim, Alger Mail : [email protected]

Guide pratique à l’usage du praticien La ventilation non invasive

S. Ali Pacha, C. Belhabib, M. Belghazi, M. Bousnadji, M. Gharnaout,N. Guemmadi, A. Hadjadj, N. Hammache, S. Houacine, A. Kheliouene,A. Ketfi, B. Larbani, M. Laloui, A. Lebib, W. Meguenni, D. Mekideche,S. Nafti, L. Nacef, A. Nehal, R. Oulmane, N. Ould Ammar, A. Snouber,A. Taleb, S. Taright Mahi, F. Taibi, B. Ziane.

Bureau et Conseil De la Société Algérienne de Pneumophtisiologie

Président : S. NaftiVice Présidents : A. Snouber, W. Meguenni, B. ZianeSecrétaire général : S. Ali PachaSecrétaire général adjoint : M. GharnaoutTrésorier général : A. NehalRelations extérieures : S. Mahi TarightConseillers : R. Oulmane, L. Nacef, S. Belmekki-Kermiche

Liste des participants à l'atelier sur la VNI

La ventilation non invasive (VNI) est une technique de plus en plusutilisée car elle permet : - une prise en charge de patients en situation de détresse respiratoire,à condition de bien évaluer le patient et de ne pas manquer le momentde l'intubation.- une ventilation à domicile, contrairement au syndrome d'apnée dusommeil (SAS).

Les patients ne voient pas toujours le bénéfice de cette technique,d'où la nécessité d'une éducation thérapeutique et d'un suivi régulier.En cas d'échec, l'hospitalisation du patient est indiquée.

La VNI a plusieurs avantages ; en particulier, elle diminue les compli-cations liées à la ventilation invasive et à celles liées à la sonde d'intu-bation. Elle permet aussi de réduire les complications infectieuses(principalement les pneumopathies) et l'utilisation de sédatifs. La VNIaméliore le confort et la communication avec le patient car elle s'ap-plique de façon discontinue. Enfin, elle permet la réduction de la duréede ventilation, et donc la durée du séjour d'hospitalisation.

Si son utilisation est facile et simple, la VNI nécessite une formationspécifique de l'équipe. En effet, il faut savoir utiliser correctement l'in-terface qui est représentée par un masque (facial ou nasal) et les modesventilatoires qui utilisent un système (Venturi) ou des modes assistés.Ces derniers utilisent des ventilateurs permettant le réglage du tempsrespiratoire, du cycle expiratoire, l'affichage du courant expiré, despressions, etc.

La VNI exige une surveillance clinique indispensable, particulièrementau début de sa mise en œuvre : fréquence respiratoire, tension arté-rielle, fréquence cardiaque, oxymétrie de pouls, etc.

L'utilisateur doit connaître les contre-indications pour éviter les com-plications mais aussi les principales indications telles que la BPCO,l'OAP, l'insuffisance respiratoire, le postopératoire, les traumatismes

Préface


thoraciques, certaines pneumopathies hypoxémiantes et même en en-doscopie bronchique.

Si la VNI est d'utilisation fréquente en réanimation, elle reste, hélas,inconnue et très peu utilisée en pneumologie dans notre pays.

Devant cette carence, la SAPP, à travers l'organisation d'un séminaireatelier consacré à cette technique, voudrait attirer l'attention des pneu-mologues sur l'intérêt de sa connaissance pour son utilisation en pra-tique courante mais aussi la nécessité d'une information, et pourquoipas une initiation du médecin généraliste.

La rédaction de recommandations simples, facilement utilisables enpratique quotidienne, pourra améliorer la prise en charge de nombreuxpatients (pneumologiques) avant leur orientation vers des unités desoins intensifs en cas d'échec.

La rédaction de ces recommandations et surtout leur large diffusionpermettra certainement de mieux faire connaître la VNI pour qu’ellepuisse être utilisée par les pneumologues.

Je remercie tous les collègues qui ont répondu à notre appel, en par-ticulier nos amis réanimateurs.

Pr Salim Nafti



Sommaire

Histoire de la ventilation artificielle ............................................................ 11

La ventilation non invasive .................................................................................................... 14

Indications et contre-indications de la VNI ............................ 24

Critères de surveillance des patients en ventilation non invasive ................................................................................................. 28

Critères d'échec de la VNI .................................................................................................... 29

Prérequis à la mise en place de la VNI dans un service .................................................................................................................................................................... 30

Conclusions ............................................................................................................................................................ 34

Annexes ............................................................................................................................................................................... 35

Bibliographie ....................................................................................................................................................... 41

Abréviations .............................................................................................................................................................. 43


I -

II -

III -

IV -

V -

VI -

VII -

VIII -

IX -

X -


I. HISTOIRE DE LA VENTILATION ARTIFICIELLE

1. Ventilation en pression négative (Figure 1) :

Ala fin de la Première Guerre mondiale, la ventilation artificielle débutaavec une forme de ventilation non invasive : le poumon d’acier. Thun-berg, professeur de physiologie, avait mis au point en 1920 le “Baro-

spirator” produisant un changement de pression cyclique autour de l’individuenfermé entièrement dans la machine. Aux Etats-Unis, le pneumologue AlanBarach, qui s’intéressait aux méthodes de délivrance d’oxygène aux patientset cherchait à mettre au repos les poumons de ses malades atteints de tuber-culose, travaillait également sur de tels systèmes. Ce n’est qu’à la fin des an-nées 1920 que le docteur Philip Drinker introduisit l’appareil de ventilation enpression négative, communément connu sous le terme de “poumon d’acier”.Il put maintenir un enfant de huit ans atteint de poliomyélite aiguë en respi-ration artificielle de manière continue, et ce pendant 122 heures.

Les grandes épidémies de poliomyélite des années 1930, 1940 et 1950constituèrent une motivation supplémentaire pour le développement de lapneumologie comme spécialité médicale, et le poumon d’acier constituait l’ou-til principal de prise en charge de ces détresses ventilatoires aiguës. D’autrestypes de ventilation en pression négative ont été développés tels que les cui-rasses qui n’entourent qu’une portion du corps, soit la cage thoracique seule,soit la cage thoracique et l’abdomen. Ces cuirasses ont été utilisées comme al-ternatives au poumon d’acier, cependant, celles-ci posaient de sérieux pro-blèmes d’adaptation aux patients. D’autres approches furent égalementproposées dans le but de traiter les insuffisances respiratoires chroniques post-poliomyélites, telles que le “pneumobelt”, qui crée une pression abdominaleintermittente, ou le “rocking bed”, qui bascule alternativement, décrits initia-lement en 1932, techniques encore utilisées [1].

2. Ventilation en pression positive (Figure 2) :

En 1936, Poulton, dans le cadre du traitement des œdèmes pulmonairesaigus cardiogéniques asphyxiques liés à une décompensation cardiaquegauche, utilisa une machine, le ‘’pulmonary plus pressure machine”. Cette ma-chine consistait en un générateur de flux (un aspirateur de type Electrolux ouHoover pouvait être utilisé à l’envers) capable de délivrer un flux d’air encontinu sous pression positive, relié à l’ouverture d’un masque soigneusement

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adapté au visage du patient. Sept cas d’«asthme cardiaque aigu» furent rap-portés comme obtenant une amélioration clinique nette avec ce traitement.Cette ventilation était proche de la ventilation en pression positive continue,que l’on appelle aujourd’hui CPAP ou “continuous positive airway pressure”.Le terme CPAP fut utilisé pour la première fois en 1971 par Grégory et coll.chez des nouveau-nés atteints d’un syndrome de détresse respiratoire [2].

Au lendemain la Seconde Guerre mondiale, plus particulièrement durant lesannées 1950, la ventilation artificielle en pression positive par trachéotomieremplaçait progressivement la ventilation en pression négative externe parpoumon d’acier. Celle-ci se développa particulièrement au cours de l’épidémiede poliomyélite de 1952, à Copenhague, où le manque de poumons d’aciernécessita l’utilisation d’autres techniques.

Les ventilateurs en pression positive, utilisés jusque-là en anesthésie essen-tiellement, furent alors largement utilisés. Ceci permit de démontrer que laventilation en pression positive était facile à utiliser et, du moins, aussi efficaceque la ventilation en pression négative. Les ventilateurs en pression positiverestèrent initialement confinés au bloc opératoire pendant les années 1950.Ce n’est qu’avec le développement des services de réanimation dans les an-nées 1960 que la ventilation mécanique en pression positive avec accès auxvoies aériennes (trachéotomie puis intubation) devint une technique très lar-gement adaptée. Cependant, un certain nombre de centres continuèrent à trai-ter des insuffisances respiratoires aiguës, surtout de type décompensationhypercapnique, par des méthodes de ventilation non invasive. Les ventilateurs,souvent appelés “relaxateurs de pression” ou “IPPB machines”, furent essen-tiellement utilisés pour la délivrance d’aérosols [3], où ils s’avérèrent, d’ailleurs,peu efficaces. Ce qui contribua sûrement à abandonner cette technique [4].

A Nancy, en France, l’équipe du professeur Sadoul s’est particulièrementfait le promoteur de la ventilation au masque des décompensations d’insuffi-sance respiratoire chronique obstructive [5]. Par ailleurs, une approche non in-vasive de la ventilation des insuffisants respiratoires chroniques s’estprogressivement développée [6].

3. L’avènement de la ventilation non invasive

A la fin des années 1980, grâce au progrès porté sur l’ergonomie des ven-tilateurs et la compréhension de la physiopathologie de la ventilation méca-nique et de ses effets indésirables, la mise en œuvre des valves proportion-nelles permettent des modes en pression préréglée remarquables par

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l’excellente synchronisation entre l’effort inspiratoire du malade et l’insuf-flation. L’aide inspiratoire (AI) reste le mode le plus utilisé. Depuis, sont ap-parus les premiers travaux attestant de la possibilité d’utiliser une techniquede ventilation mécanique en pression positive par le biais d’un masque nasalou facial, sans nécessité d’intubation.

Trois principaux éléments expliquent ce “retour” vers une ventilation enpression délivrée au masque :- La mise en évidence des complications de la ventilation mécanique : infec-tieuses, barotraumatiques, laryngo-trachéales, la nécessité de sédation et lesdifficultés de sevrage [7].- Le développement de modes ventilatoires favorisant une bonne synchroni-sation de l’activité spontanée du patient et de l’assistance délivrée par la ma-chine telle que l’aide inspiratoire [8].- Le développement de techniques de ventilation non invasives dans le cadrede la prise en charge des insuffisances respiratoires chroniques comme alter-natives à la trachéotomie [9].

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Fig.1 : Ventilation en pression négative Fig.2 : Ventilation en pression positive


II. LA VENTILATION NON INVASIVE

A - DéFINITION La ventilation non invasive (VNI) correspond aux différents types de venti-

lation mécanique en l’absence d’utilisation d’une prothèse endotrachéale ouoropharyngée. Elle est réalisée par l’intermédiaire d’une interface nasale,buccale ou faciale. Tous les modes ventilatoires, applicables en débit ou enpression, sont utilisables. Mais les modes spontanés avec une pression en find’expiration (VS-PEEP) ou CPAP, l’aide inspiratoire (VS-PEEP + AI) ou BIPAP sontles plus couramment utilisés.

La VNI nécessite des conditions :- Patient présentant une activité ventilatoire spontanée ; - Un ventilateur possédant les modes VNI (VS, PEEP, AI) :- Une interface (masque facial, nasal, etc.) entre le patient et le respirateur.

B - LES MOyENS L’efficacité de la VNI dépend des particularités techniques du respirateur et

aussi de l’interface utilisée.

1. Les particularités liées au respirateur

1.1. Paramètres de réglage en mode VNI Ces paramètres seront réglés en fonction de la pathologie (figure 3).

- Fréquence respiratoire (FR) : 12 à 20 cycles minute. - Volume courant (Vt) : 10 ml/kg. - Fraction en oxygène (FiO2) : de 21% (air pur) à 100% (oxygène pur). - Rapport temps inspiratoire sur temps expiratoire (I/E) : physiologiquement,I/E= ½ (réglé pour contrôle du débit).- Trigger (seuil de déclenchement) : seuil de détection par la machine d’un ef-fort inspiratoire du patient. En pression, en débit ou en volume (1 à 2 l/mn).- Aide inspiratoire (AI) : pression délivrée par la machine pour aider les cyclesspontanés du patient (5< AI <20 cm H2O). - Pression expiratoire positive (PEP) (4 < PEP < 10 cm H2O).

1.2. Modes ventilatoires en VNI 1.2.1. La ventilation spontanée (VS) (Figure 4) :

Lors de la ventilation spontanée (VS), la pression intrapulmonaire est successi-vement négative lors de l'inspiration, puis légèrement positive lors de l'expiration.

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1.2.2. La ventilation spontanée à pression positive (VS-PEP ou CPAP) (Figure 5) :La ventilation spontanée en pression positive (VS-PEP ou CPAP) est l'associa-

tion d'une ventilation spontanée (VS) et d'une pression expiratoire positive conti-nue (PEP). C’est le maintien, dans les voies aériennes, d’une pression supérieureà la pression atmosphérique en fin d’expiration. Comme le patient contrôle com-plètement sa ventilation, on ne peut régler ni la fréquence, ni la durée du tempsinspiratoire, ni encore les volumes courants. Il faut donc les surveiller.

● Mécanisme d’action de la VS-PEP : le maintien d’une PEP durant la totalitéd’un cycle ventilatoire spontané (VS-PEP) permet d’accentuer la capacité fonc-tionnelle résiduelle par la réouverture des alvéoles, d’augmenter la compliancepulmonaire et de diminuer la résistance expiratoire ainsi que le travail ventila-toire. La VS-PEP améliore ainsi les échanges gazeux. Sur le plan hémodynamique,la VS-PEP apporte un bénéfice, principalement en cas d’insuffisance cardiaquegauche, par diminution de la précharge et de la postcharge.

1.2.3. La ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VS-AI) (Figure 6) :La ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VS-AI) est l'association d'une

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Fig.3 : Paramètres de réglage en mode VNI


1. Trigger inspiratoire

Le plus sensible, sans auto-déclenchement (-1 à -2 l/min ou -1 à -2 cm H20)

2. Pente

Moyenne à max

3. Niveau d’aide inspiratoire

4. Trigger expiratoire (cycle I/E)

5. PEP

5 ˂ AI ˂ 20 cm H2O

Cycle débit : 40-60% Cyclage temps : 1,0 Ti max 1,2 s

4 ˂ PEP ˂ 10 cm H2O

Pression (PAW)

Temps

ventilation spontanée (VS) et d'une aide inspiratoire (AI). Il s'agit d'une assis-tance en pression à la ventilation spontanée du patient. La reconnaissanced'un effort inspiratoire du patient, par un trigger, déclenche l'insufflation d'unepression préréglée qui s'arrête à la fin de l'effort inspiratoire du patient.

Comme le patient contrôle complètement sa ventilation, inutile de rappelerqu’on ne peut régler ni la fréquence, ni la durée du temps inspiratoire, ni en-core les volumes courants. Par conséquent, il faut les surveiller.

1.2.4. La ventilation spontanée, aide inspiratoire et pression positive en find’expiration (VS-AI + PEP) : (Figure 7)

La ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression positive (VS-AI-PEP) est l'association d'une ventilation spontanée (VS), d'une aide inspiratoire(AI) et d'une pression expiratoire positive (PEP).

Ces modes nécessitent l’utilisation d’un ventilateur permettant le réglage :- des triggers inspiratoires,- de la pente,- de l’aide inspiratoire (AI),- de la pression expiratoire positive (PEP),- et l’affichage des volumes courants et des pressions (voir figure 3).

● Mécanisme d’action de VS-AI + PEP : le but de l’AI est d’apporter une aideà la pompe musculaire respiratoire synchronisée à l’effort du patient. Ce qui vapermettre d’augmenter le volume courant. Si la synchronisation est harmo-nieuse, le patient diminue son effort respiratoire, augmente son volume cou-rant avec, comme conséquence, une diminution de la fréquence respiratoire etune amélioration des échanges gazeux.L’adjonction d’une PEP permet, grâce au recrutement alvéolaire, d’améliorerl’oxygénation artérielle. C’est le mode ventilatoire le plus utilisé.

1.2.5. La ventilation en pression positive biphasique : BIPAP (Figure 8)La ventilation en pression positive biphasique (BIPAP : Bilevel Positive Airway

Pressure) est l'association d'une ventilation spontanée (VS) et d'une pression ex-piratoire positive (PEP) avec variation de la pression positive : la pression est al-ternée. Elle est à deux niveaux de pression (biphasique).Le patient a la possibilitéde ventiler spontanément, y compris pendant la durée du cycle machine. En l'ab-sence d'une ventilation spontanée du patient, les réglages du respirateur cor-respondent à une ventilation en pression contrôlée classique (VPC). La variationde pression et les cycles spontanés, s'ils existent (efforts inspiratoires et débutsd'expiration) sont synchronisés grâce à des triggers inspiratoires et expiratoires.

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Fig. 5 : Courbe de pression en mode VS + PEP

Fig. 6 : Courbe de pression en mode VS-AI

Fig.4 : Courbe de pression en mode VS


Pression

Pression barométrique

Inspiration Expiration

Temps

Pression

PEP

Ventilation spontanée(Cycle spontané)

Temps

Temps

Pression

Cycle spontané

Apnée

Niveau d’aide inspiratoire

2. Les particularités liées à l’interface

Les masques utilisés pour la VNI recouvrent soit le nez (masque nasal), soitle nez et la bouche (masque facial). En prenant appui sur l'arête nasale, lespommettes recouvrant la lèvre inférieure ou le menton, le masque facial per-met de limiter les fuites d'air par la bouche rencontrées au cours de la venti-lation nasale. Léger, fabriqué en matière plastique transparente, la sensationde claustrophobie ressentie par certains patients est ainsi réduite. Sur sonpourtour, un coussinet en silicone améliore le confort du sujet. Un harnais defixation est nécessaire pour stabiliser le masque et pour éviter son décolle-ment du visage lors de l'insufflation. Il est largement utilisé pour la VNI en réa-nimation [10]. Ces masques sont disponibles dans 3 à 6 tailles différentes.

2.1. Le masque facial : (figure 9)

● Avantages :Ses principaux avantages sont :- la limitation des fuites et, par conséquent, une meilleure efficacité ventilatoire.- la possibilité d'atteindre des niveaux de pression de ventilation élevés.- la possibilité d'utiliser la respiration buccale. Le maintien de ce type d'interface, chez un patient en IRA, nécessite moinsde coopération de la part du patient que pour l'utilisation d'un masquenasal. Le masque facial est utilisé en première intention chez les patients eninsuffisance respiratoire aiguë. En fait, les patients dyspnéiques inhalentsouvent par la bouche et supportent difficilement un masque nasal. Fabri-qué en matériau transparent, le masque facial permet la surveillance del'émission de sécrétions buccales et nasales. La majoration de l'espace mortqu'il induit n'est pas, en général, un facteur limitant si le volume courant dé-livré est adapté.

● Inconvénients : - Lésions cutanées : les lésions cutanées à la racine du nez, ou au niveau de laface, sont liées aux points de pression du masque, qu'il soit nasal ou facial.Leur incidence varie de 2 à 31% [11], et atteint 70% chez les patients sous VNIen continu [12]. La surveillance régulière de l'état cutané du patient est né-cessaire pour mettre en place une protection appropriée des zones présen-tant des rougeurs ou déjà des lésions. - Etanchéité (les fuites) : le problème, sans doute le plus important, est celui

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des fuites. Ces dernières ont en effet plusieurs conséquences, dont la plus im-portante est l’asynchronisme patient-ventilateur. - Irritations oculaires : les irritations oculaires de type conjonctivite sur-viennent si l'œil se trouve dans l'axe du jet aérien. Leurs incidences va-rient de 16 à 17% [11,13]. - Asynchronisme patient–ventilateur : l’asynchronisme patient-ventilateurpeut survenir en cas de fuite importante, chez des patients sous VNI en modeVS-AI-PEP (ventilation spontanée en aide inspiratoire associée à une pressionexpiratoire positive), lorsque le trigger expiratoire est en débit. A cause de lafuite, le respirateur ne détecte plus de chute du débit, continue le plateau ins-piratoire alors que le patient souhaite expirer. Cet asynchronisme est respon-sable d'un inconfort et, surtout, d'un effort respiratoire accru [15].

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Fig. 8 : Courbe de pression en mode BIPAP

Fig. 7 : Courbe de pression en mode VS-AI + PEP


PEPTemps

Pression

Cycle spontanéNiveau d’aide inspiratoire

Temps de pression

Pression

Pression haute

Apnée

Temps

Pression basse

Variation de pression

Temps de pression

2.2. Le masque nasal : (figure 10) Le masque nasal, le plus fréquemment utilisé, recouvre le nez en prenant

généralement appui sur l'arête nasale, la face interne des pommettes et lalèvre supérieure. Il existe une grande variété de modèles et de tailles. Desaméliorations ont été apportées pour améliorer l'étanchéité des masques et,ainsi, minimiser le serrage du harnais et améliorer le confort du patient (lesmasques avec coussinets en silicone ou remplis de gel). Des cales frontales enmousse ou en silicone, adjointes ou intégrées au masque, permettent demieux répartir les zones de pression du masque au niveau du visage et dimi-nuent l'appui sur l'arête nasale.

● Avantages :Les principaux avantages sont :- un poids faible (30 à 50 g), - un meilleur confort, - un espace mort faible,- la possibilité de parler, d'expectorer, voire de boire, pendant les séances deventilation,- une réduction de la sensation de claustrophobie.

● Inconvénients :Malgré la grande variété de masques nasaux, des fuites d'air autour dumasque ou des problèmes de lésions cutanées peuvent persister. Les com-plications cutanées au niveau des points d'appui du masque, à type d'éry-thème ou même parfois d'escarre [17], peuvent conduire à une situationd'échec de la VNI [18]. Par ailleurs, l’obtention de la fermeture de la bouchechez un patient polypnéique, en IRA, est souvent difficile, et le maintien de cetype d'interface nécessite une grande coopération de la part du patient. L’in-capacité d'occlure la bouche et de respirer par le nez génèrent des fuites etdiminuent l'efficacité de la ventilation.

L'hypoventilation : du fait de l'incapacité d'occlure la bouche et de respi-rer par le nez chez certains malades en IRA, le problème des fuites concerneen priorité la VNI au travers d'un masque nasal. La réduction franche de l'ac-tivité diaphragmatique, témoin de la mise au repos partielle du diaphragme,ne s'observe que lors des périodes de VNI, où la bouche est fermée ; lorsquela bouche est ouverte, l'activité diaphragmatique est proche de celle obser-vée en ventilation spontanée, et le bénéfice de la VNI par la mise au reposdu diaphragme disparaît.

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Fig. 9 : Masques faciaux

Fig. 10 : Masques nasaux


2.3. Le full face masque ou masque facial total : (figure 11) Cette interface permet de recouvrir l’ensemble du visage et d’améliorer le confort

du patient. Cependant, en modifiant les appuis, l'étanchéité est imparfaite.

2.4. L'embout buccal : (figure 12) Il s’agit d’un embout en matière plastique placé dans la bouche et qui peut

être maintenu de différentes façons : - Par la main, en le serrant entre les dents, à l’aide d’un moulage dentaire dé-bordant sur les gencives, - Par un harnais de fixation placé autour de la tête, ce qui nécessite la coopé-ration du malade et donc, un état de conscience parfait. En l’absence de coopération, les fuites autour de l’interface et par le nez vontdiminuer l’efficacité de la ventilation. L’inconvénient de l’embout buccal estqu’il provoque, fréquemment, une sécheresse buccale désagréable et/ou unehypersialorrhée. Cette interface, qui n’est pratiquement plus utilisée en aiguë,reste une alternative à une interface mal tolérée.

2.5. L’helmet : (figure 13) Le casque ou «helmet», véritable bulle placée sur la tête du patient, n’a

aucun contact avec la tête. Ainsi, il devrait être plus confortable que lemasque facial. L’un des inconvénients les plus importants du casque est l’im-portance de l’espace mort généré par le casque, de près de 8 à 12 L selon lataille et les modèles actuels.

2.6. Les bénéfices de l’application des interfacesPar rapport à la mise en place d’une sonde d’intubation trachéale, les avan-

tages de l’application de l’interface sont d’éviter les complications :- infectieuses et inflammatoires (pulmonaires ou sinusiennes) dont la survenueentraîne toujours une surmortalité [19].- liées au geste : les conditions d’intubation sont souvent difficiles en raison del’impossibilité d’allonger le patient, de l’hypoxémie et de l’hypercapnie. - mécaniques : pneumothorax, sténose trachéale.

Par ailleurs, l’application des interfaces améliore le confort du patient :1- En évitant la sédation souvent nécessaire pour adapter les patients au res-pirateur. On sait que cette dernière majore le risque d’infections nosoco-miales, se complique souvent d’atteintes neuromusculaires et rend le sevrageplus difficile.

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Fig. 11 : Full face masque ou masque facial total

Fig. 13 : L’helmet

Fig. 12 : Embout buccal


2- En laissant au patient la possibilité de parler, de s’alimenter et de tousser.3- Offre également une alternative chez les patients «à ne pas intuber». Eneffet, pour des raisons d’âge ou de pronostic, l’intubation peut paraître ungeste trop «lourd». Il en est de même pour les patients refusant l’intubation,la sédation et la ventilation artificielle.4- Enfin, le sevrage ventilatoire est simplifié.

III. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

A - INDICATIONS DE LA VNI

1. Les décompensations d'IRC

Ce sont les indications privilégiées de la VNI, quelle que soit la sévérité del'hypoventilation alvéolaire sauf retentissement sur la fonction cardiaque, at-teinte neurologique et choc. La VNI mérite d’être essayée même en cas d'en-céphalopathie respiratoire sous surveillance clinique constante. Les étudesmontrent que la VNI permet de diminuer le nombre d’intubations, de réduirela mortalité, le nombre d’infections pulmonaires et la durée du séjour. Il ap-paraît que l’hypercapnie, au cours de l’IRA, est un critère déterminant de laréponse à la VNI. Les facteurs prédictifs de succès de la VNI à plus ou moinslong terme sont :- les faibles fuites aériennes autour du masque, - et surtout l’effet positif initial de la VNI sur le mode ventilatoire (fréquencerespiratoire, volume courant) et les échanges gazeux (PaCO2, pH).

Le recours à la VNI dans la BPCO décompensée a plusieurs objectifs :- Assurer une ventilation efficace sans avoir recours à l’intubation endotra-chéale pour éviter ses complications.- Ralentir l’évolution de la détresse vers une situation plus grave.- Améliorer le confort des malades nécessitant un support ventilatoire (élo-cution, alimentation, dyspnée).- Eviter une évolution fatale si l’intubation endotrachéale est refusée.Dans cette indication, le respirateur peut être réglé en mode BiPAP, et unmasque facial peut être proposé. Le réglage initial comporte une PEP à 5 cmH2O et une AI de 10 cm H2O. L’AI est ensuite modulée en fonction de la tolé-rance. Le même matériel, mais le ventilateur réglé en mode VAC, semble éga-lement être une solution efficace.

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2. L’œdème aigu pulmonaire (OAP)

Les patients présentant une insuffisance cardiaque suffisamment sévèrepour entraîner une hypoxémie, voire une hypercapnie, ont un travail ventila-toire accru dû à une diminution du volume et de la compliance pulmonaire, etune augmentation de la résistance des voies aériennes. L’augmentation ducoût énergétique de la ventilation associée à une baisse de la délivrance d’oxy-gène aux muscles (baisse du débit cardiaque) peut faire rentrer le malade dansun véritable cercle vicieux. La VNI ne se conçoit qu’en association au traite-ment médical optimal de l’OAP et ne doit pas retarder la prise en charge spé-cifique d’un syndrome coronarien aigu.

2.1. Objectifs de la VNI au cours de l’OAP Au cours des œdèmes pulmonaires cardiogéniques graves, la décision d’en-

treprendre une ventilation artificielle relève d’un triple objectif :a - Mettre au repos les muscles respiratoires épuisés.b - Améliorer la mécanique ventilatoire et les échanges gazeux par augmen-tation de la ventilation alvéolaire.c - En cas de cardiopathie congestive seulement, améliorer la fonction ventri-culaire gauche en abaissant la précharge du ventricule gauche (VG) par dimi-nution du retour veineux (augmentation de la pression intrathoracique) et pardiminution de la post-charge en abaissant la pression transmurale du ventri-cule gauche (différence de pression entre l’intérieur et l’extérieur du VG). Unecontroverse demeure, cependant, sur l’intérêt et les dangers respectifs de laBiPAP et de la CPAP. Toutefois, cette dernière est la plus recommandée.

Les patients concernés sont ceux qui présentent une insuffisance respira-toire aiguë secondaire à une insuffisance cardiaque. Les principales indicationsde la prise en charge ventilatoire lors des OAP graves sont :- l’asphyxie,- l’épuisement musculaire, - les troubles de la conscience, - les complications hémodynamiques graves, - la non-amélioration sous traitement conventionnel.

2.2. Modalités de mise en place de la VNI Elles varient en fonction de la capnie du patient.

2.2.1. Œdème aigu du poumon avec PaCO2 ≥ 45 mmHg :Un ventilateur de réanimation réglé en mode AI-PEP associé à un masque

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facial. Le réglage initial comporte une PEP entre 8 et 10 cm H2O et une AI de10 cm H2O. L’AI est ensuite modulée en fonction de la tolérance.

2.2.2. Œdème aigu du poumon avec PaCO2 < 45 mmHg :Le choix est possible entre un ventilateur de réanimation réglé en mode

AI-PEP, un ventilateur de domicile réglé en mode BiPAP et l’application d’uneCPAP quel que soit le matériel. La CPAP sera instaurée à un niveau oscillantentre 10 et 15 cm H2O et sera ensuite modulée en fonction de l’efficacité etde la tolérance.

3. Les pneumopathies hypoxémiantes

En pratique, la réalisation de la VNI dans cette situation est difficile en rai-son de la mauvaise tolérance du passage en ventilation spontanée et de la né-cessité de maintenir une ventilation longue continue sur plusieurs jours. Deuxindications peuvent être retenues :1- La pneumopathie hypoxémiante avec hypercapnie, où les résultats sontassez encourageants (VNI instituée sur la notion d'hypercapnie avec, souvent,un shunt modéré). La pneumopathie hypoxémiante, où une fraction de l'hy-poxémie est secondaire à des troubles de ventilation qui s'améliore rapide-ment sous VNI. Devant une pneumopathie hypoxémiante, la VNI doit êtreessayée. Si l'amélioration est persistante après mise en VS, on poursuit dansla même voie. Si le patient désature rapidement en VS, l'intubation s'impose.2- La VNI peut correspondre à la seule solution proposée : le malade qui refusel'intubation ou le patient pour lequel il est décidé de ne pas intuber .

4. Syndrome d’apnée du sommeil (SAS)

Le SAS comporte une composante obstructive d’origine laryngée liée à l’hy-potonie des muscles laryngés durant le sommeil et favorisée par la dépressioninspiratoire pleurale, et une composante centrale par défaut de commandecentrale. L’utilisation de BiPAP en combinant pression inspiratoire, PEP et fré-quence minimale imposée semble la mieux adaptée à cette pathologie.

5. Pathologies neuromusculaires

La VNI concerne les patients porteurs d’un syndrome restrictif auquel s’ajou-tent une altération de la compliance pulmonaire liée à un défaut de croissance

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ou à une limitation chronique de l’expansion (par rétraction costale et cyphos-coliose) et parenchymateuse par encombrement, survenue d’atélectasies etsurinfections. Le travail ventilatoire est considérablement augmenté avec unepolypnée superficielle qui balaie surtout les espaces morts. L’hypoventilation etl’hypercapnie augmentent progressivement. Pendant longtemps, le patient vatolérer cette situation, marquée cependant par des hypoventilations nocturneslors des phases de sommeil paradoxal (suppression de l’activité des musclesrespiratoires accessoires). La mise en place d’une ventilation nasale en pres-sion positive améliore considérablement :- la qualité du sommeil ;- la sensibilité des centres respiratoires à l’hypercapnie ;- l’endurance des muscles inspiratoires et retarde l’installation d’une hyper-tension artérielle pulmonaire qui marque toujours un tournant péjoratif dansl’évolution de la maladie.

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Indications Niveau de preuve

Décompensation de BPCO OAP

Intérêt certain (G1+)Il faut le faire

IRA, hypoxémie de l’immunodéprimé Postopératoire chirurgicale : thoracique

et abdominale Stratégie de sevrage de la VI chez les BPCO Prévention d’une IRA post-extubation Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de MNM chronique et autres :

IRC restrictivesMucoviscidose décompensée Forme apnéisante de la bronchite aiguë Laryngo-trachéomalacie

Intérêt établi de façon certaine (G2+)Il faut probablement le faire

Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l’IRA post-extubationMNM aiguës réversibles

Aucun avantage démontré (G2-)Il ne faut probablement pas le faire

AAG Syndrome d’obésité-hypoventilation Bronchite aiguë du NRS (hors forme apnéisante)

Situations sans cotation possible

Tableau 1 : Les indications de la VNI

B - CONTRE-INDICATIONS DE LA VNI

Le succès de la VNI dépend principalement du bon choix de l’indication. Eneffet, il s’agit d’une technique qui ne peut être réalisée que chez un patientcoopérant sans trouble de la vigilance.

IV. CRITèRES DE SURVEILLANCE DES PATIENTS EN VENTILATION NON INVASIVE

Il est essentiel que les modalités de mise en œuvre et de surveillance de laVNI soient parfaitement connues des équipes médicales et paramédicales. C'estl’une des difficultés d'application de la VNI. Seule la surveillance étroite per-met de corriger la position du masque, d'évaluer l'état clinique du patient et latolérance de la méthode. Il est en effet essentiel de dépister une aggravationet d'intuber le malade, sans attendre l'arrêt respiratoire. Cette surveillance né-cessite une disponibilité humaine vigilante et permanente, notamment entermes de soins infirmiers.

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1- Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe.2- Patient non coopérant, agité s’opposant à la technique.3- Intubation imminente (sauf si VNI utilisée en pré-oxygénation en anesthésie).4- Coma (à l’exception du coma hypercapnique de l’IRC).5- Epuisement respiratoire (bradypnée < 12 cycles/min, pauses, gasps, bradycardies répétées).6- Etats de choc, troubles du rythme ventriculaire graves.7- Sepsis sévères, défaillance multiviscérale.8- Post arrêt cardio-respiratoire immédiat.9- Pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante.10- Obstruction des VAS (hors SAS ou laryngo-trachéomalacie).11- Vomissements incoercibles12- Hémorragie digestive haute.13- Traumatisme cranio-facial grave.14- Tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale.15- Obésité morbide.

Tableau 2 : Principales contre-indications absolues de la VNI


Cette surveillance est particulièrement indispensable durant la premièreheure. Il s’agit d’une surveillance :

● Clinique : - Fréquence respiratoire, tension artérielle et pouls.- Profil ventilatoire.- Encombrement.- Distension abdominale (mise en place d’une sonde).- Lésions cutanées (adaptation du masque).- Conjonctivite (collyre).- Confort/inconfort.- Vigilance/asthénie.

● Paraclinique : - SpO2- Gazométries (répétées les 48 premières heures)- ECG

V. CRITèRES D'éCHEC DE LA VNI

Les principaux critères d’échec sont :- l'encombrement bronchique, qui n'est pas amélioré par une kinésithérapiesimple, nécessitant l'intubation, permettra l'aspiration trachéale et la clai-rance de mucus ;- le collapsus cardiovasculaire ou l’ischémie coronaire ;- l'altération ou l'absence d'amélioration de la clinique et des gaz du sang sous VNI ; - l'agitation et l'anxiété persistante rendent difficile la tolérance de la VNI bienqu'elles puissent résulter de l'hypoxie ou de la fatigue respiratoire. Dans cecas, le patient se calmera sous VNI si celle-ci corrige l'insuffisance respiratoire.Il est donc licite de tenter la VNI, en sachant intuber le patient tôt, si la pre-mière hypothèse ne se vérifie pas rapidement ;- les troubles de la conscience avec le risque d'occlusion des voies aériennessupérieures et de fausse route. L'obnubilation peut être un signe d'hypercap-nie et d'hypoxie sévère précédant l'arrêt respiratoire ;- les déficits moteurs des membres, quelle que soit leur étiologie (fracturespar exemple). Il est nécessaire que le patient puisse retirer son masque en casde vomissements.

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VI. PRéREqUIS à LA MISE EN PLACE DE LA VNI DANSUN SERVICE

La VNI doit être intégrée dans tous les services d’hospitalisation conven-tionnels pour la prise en charge de certaines situations d’urgence, afin d’évi-ter leur transfert vers les unités de suivi intensif et de réanimation.

La réalisation de la VNI nécessite une organisation adaptée qui comportedes aspects techniques et des aspects humains.

A - ASPECTS HUMAINS

II est important de préciser les rôles respectifs des différents intervenants pourla mise en place de la VNI et le fait qu'une complémentarité entre soignantsmotivés est primordiale.

1. Rôle du médecin

L'implication du médecin doit être forte durant la période initiale d'instau-ration de la VNI, lors de laquelle il faut former l'ensemble du personnel, éva-luer la technique et établir des procédures qui seront évolutives. Après unepériode initiale allant de 4 à 12 mois, en raison de la nécessité de pouvoir dé-buter la VNI à n'importe quel moment (la nuit et les week-ends), il est impé-ratif que le médecin soit assisté d’une équipe qualifiée et motivée.

Le médecin « référent » pour la VNI doit établir des procédures, participer àla formation continue du personnel, favoriser les développements de la mé-thode et surtout organiser des échanges avec d'autres utilisateurs de la VNI.

2. Rôle du kinésithérapeute

On peut distinguer plusieurs niveaux d’application pour la VNI en pneumologie.Dans la phase aiguë, la VNI est indiquée pour traiter une phase de décom-pensation et éviter un séjour en réanimation.En phase stable, la VNI est indiquée pour la ventilation à domicile, soit en pre-mière intention, soit à la sortie de la réanimation. Une prise en charge pourune intervention chirurgicale peut également être prescrite.

En collaboration et sur prescription médicale, le kinésithérapeute a pourmission d’installer une VNI auprès d’un patient. Cette installation est réalisée,le plus souvent, en milieu hospitalier.

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2.1. Rôle pédagogique L’explication du mode de ventilation doit être exposée le plus clairement

possible à un patient nécessairement conscient. La présentation du respira-teur et du moyen de raccordement dédramatise le traitement, souvent consi-déré comme une agression.

Cette période de préparation nécessite beaucoup de dialogue et de patiencepour obtenir l’adhésion du patient. Il est judicieux d’intégrer l’entourage danscette phase primordiale.

2.2. Rôle technique - Le circuit : on notera la présence ou non d’une valve expiratoire. En l’absencede cette valve, il est impératif d’installer une fuite (sur le masque, fuite cali-brée….). La distance entre la fuite ou la valve expiratoire et les voies supé-rieures doit être la plus petite possible (espace mort).- Le moyen de raccordement : c’est l’élément sur lequel le patient focalise leplus sa non-compliance. Il est l’un des facteurs majeurs d’échec ou d’accep-tation de la VNI.a - Le masque nasal ou facial (nez, bouche) doit être le plus confortable possible ;ce qui sous-entend un grand choix de masques industriels, et parfois la nécessitéd’en confectionner un sur mesure qui sera plus stable et qui minimisera les fuites.

Le choix se fera en fonction :- de la pathologie présentée par le patient, - de la durée prévue de ventilation,- de la morphologie du visage,- de la tolérance cutanée, - du confort du patient.Le «bon» masque doit être léger, étanche, sans pressions trop fortes sur le vi-sage, facile à placer et à ôter, facile à entretenir, avoir une certaine durabilitéet être d’un coût pas trop élevé.b - Le masque facial est le plus souvent utilisé en phase aiguë, pour des pa-tients dont la fermeture de bouche demande un réel effort et qui nécessitentune ventilation à fuites minimales. Cette interface implique chez les hypersé-crétants une surveillance accrue.c - Pour certains patients, l’échec de la ventilation par voie nasale peut ame-ner la prescription d’une ventilation par voie buccale (masque ou embouts).- Le harnais : il doit être le plus simple possible, non traumatique. Son réglagedoit être fait dès la première séance de manière quasi définitive. Ne pas re-chercher la performance mais le maximum d’efficacité.

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32

- Les réglages : les grands axes sont définis par le médecin. Le rôle du kinési-thérapeute consistera à amener, plus ou moins rapidement, le patient à ces ré-glages qui nécessiteront un certain nombre d’affinages en fonction desrésultats cliniques et paracliniques et de la compliance du patient.

3. Rôle du personnel paramédical

Si, comme nous l’avons précédemment souligné, le rôle du kinésithéra-peute est déterminant dans un service de pneumologie qui pratique la VNI,il n’en demeure pas moins que, très souvent, ce partenaire médical mani-feste peu d’enthousiasme à l’égard de cette technique, lorsqu’il ne fait pastout simplement défaut.

Ainsi, il est vivement recommandé que des infirmières bénéficient d’uneformation continue sur la VNI en favorisant leur participation constante et ré-gulière à des études cliniques. Comme il est recommandé d’initier le plus grandnombre possible d’infirmières à la VNI dans le traitement de l’IRA, afin qu’ellessoient à même d’intervenir quel que soit le moment.

B - MOTIVATION

Il faut être motivé pour introduire une nouvelle technique dans un service,y compris dans les services de pneumologie ou de réanimation pourtant ha-bitués à adapter leur fonctionnement selon les progrès scientifiques. La mo-tivation est indispensable dans la décompensation aiguë de patients BPCO,indication la moins discutée de la VNI, la technique n'est pas toujours facile àappliquer et son acceptation, aussi bien par les patients que par l'équipe, peutêtre une limitation majeure de la méthode.

C - éCRITURE DES PROCéDURES

Sur des fiches ou idéalement sous forme de tableaux, peuvent être rap-portées les indications et surtout les contre-indications de la VNI, les cri-tères d'intubation et ceux d'arrêt de la technique, en présence d'un succèsthérapeutique.

Les indications retenues de la VNI vont bien entendu différer d'un service àl'autre, en fonction du type de recrutement et de l'expérience de l'équipe. Cer-taines indications seront occasionnelles. Par contre, pour chaque type d'indi-cation de VNI retenue par le service, il nous paraît très important de bénéficier


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d'une procédure claire, facilement accessible, idéalement affichée et suffi-samment simple pour une application en routine de la méthode.

Il sera fait mention :- du type de ventilateur,- de l'interface,- du mode ventilatoire à utiliser pour débuter la VNI,- des paramètres de monitorage pendant et en dehors des séances de ventilation,- des réglages initiaux et des paramètres d'optimisation de ces réglages.

Le choix d'un mode séquentiel nous amène à compléter l'affiche de procé-dure avec :- la durée minimale des séances de VNI,- l'intervalle entre 2 séances de ventilation,- les critères de reprise de VNI.

D - PLAN DE FORMATION

L'apprentissage des techniques de VNI est décrit comme étant très difficiledans certaines études et, au contraire, simple dans d'autres. Ces expériencesdivergentes peuvent peut-être s'expliquer par les différences entre les ma-lades traités. Si la notion d'apprentissage de la VNI est admise, nous ne dis-posons, par contre, que de peu de données dans la littérature sur les modalitéset le temps requis pour cet apprentissage.

Pour un service qui souhaite introduire la VNI parmi ses stratégies de priseen charge, ou qui a une expérience encore limitée de la technique, une for-mation délocalisée peut également être envisagée. Cette formation concer-nerait un médecin motivé qui remplirait, par la suite, le rôle de «locomotive»et d'une partie du personnel (kinésithérapeute, surveillante, infirmières) quiformerait, dans un second temps, les autres soignants. Elle serait pratique ausein d'un service ayant une bonne expérience clinique de la VNI. Il est impor-tant de pouvoir observer qu’au même titre que d'autres techniques qui ont puêtre appliquées, il est possible d'utiliser la VNI sans avoir à remettre en causel'organisation d'un service de pneumologie.A notre connaissance, il n'existe pas de données sur les modalités et le tempsà consacrer à la formation continue du personnel pour une utilisation «en rou-tine» de la VNI dans un service de pneumologie.

Il faut que l'ensemble du personnel d’un service de pneumologie voulantintroduire la VNI soit convié régulièrement à des réunions interactives, des


réunions techniques systématiques si un nouveau ventilateur de VNI est à l'es-sai, à des exposés et des discussions des protocoles, des résultats des étudesmenées par le service, mises au point sur la VNI dans différentes indications.

Encore plus important que cet aspect formel, la formation continue doit re-poser sur les échanges entre les membres du service ainsi que sur les conseilset l'aide pratique apportée par les plus expérimentés aux plus «jeunes».

VII. CONCLUSIONS

Chez un grand nombre de malades, la VNI évite d'avoir recours à l'intubationendotrachéale, améliorant ainsi leur confort tout en réduisant les complica-tions inhérentes à l’intubation endotrachéale. La méthode demande peu oupas du tout de moyens supplémentaires dans un service de pneumologie.

Les progrès dans la fabrication du matériel existant et l’expérience acquisepar l’équipe font de cette technique le support ventilatoire de choix chez denombreux malades présentant une insuffisance respiratoire aiguë.

La VNI a nettement amélioré le pronostic et la qualité de vie des insuffi-sants respiratoires en évitant, lors des décompensations, le recours aux mé-thodes invasives dont on sait qu’elles aggravent considérablement lepronostic et la mortalité.

La VNI est plus exigeante que l'intubation en termes de soins infirmiers et nedoit être envisagée que lorsque toutes les conditions de sécurité sont rem-plies. Elle nécessite une surveillance constante pour pouvoir être efficace.

Le médecin «référent» pour la VNI doit établir des procédures et participerà la formation continue du personnel.

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Annexes

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Elles sont de deux ordres :- Liées à l’équipe soignante.- Liées aux patients.

A- L’équipe soignante

Motivée, pluridisciplinaire (réanimateurs, pneumologues) agissant dans le cadred’un réseau. La mise en place de la VNI doit être initiée en milieu hospitalier et prolongée au ni-veau des transports médicalisés et à domicile, soutenue par la disponibilité perma-nente de la gazométrie. La VNI demande une importante disponibilité du personnel :

1- surtout lors de la mise en place pour expliquer, rassurer, adapter l’interface etles constantes du respirateur et surveiller l’évolution immédiate.2- puis pendant toute la période de ventilation en raison du risque d’aggravationbrutale sur endormissement ou apnée, sur vomissements et inhalation ou sur dé-branchement.3- chez les patients répondant mal à la VNI, la décision d’intubation ne peut sefaire que sur des critères cliniques et gazométriques imposant une surveillancerapprochée.4- la VNI doit être associée à des séances d’aérosolothérapie et à des techniquesde désencombrement (kinésithérapie ou fibro-aspirations).

B- Le patient

Coopérant, non opposant et comprenant l’intérêt de la VNI. Prise en charge antérieure de la pathologie sous-jacente associée et/ou à l’originede l’IRA. Même s’il n’existe pas de contre-indications formelles à essayer la VNI, il est des si-tuations où son application ne semble pas souhaitable :

1- Détresse d’origine respiratoire majeure tel un SDRA ou patient arrivant en étatd’épuisement avancé.2- Patients porteurs d’une défaillance multiviscérale.3- Les troubles graves de la conscience. En cas d’encéphalopathie hypercapnique,la contre-indication sera portée devant l’absence d’amélioration après une courtepériode de VNI.

Annexes

Conditions pré-requises pour la réalisation de la VNI

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4- Agitation, manque de coopération (pour des raisons cliniques, psychologiquesou neurologiques), refus du masque.

5- Impossibilité d’utilisation du masque (traumatismes faciaux ++).- L’adaptation de l’interface est souvent difficile. - Les particularités anatomiques, notamment chez le sujet édenté, rendentl’étanchéité difficile. - Un serrage du masque trop important diminue le confort et l’acceptation, etrisque de provoquer un rétrognatisme.Ce dernier peut augmenter les résistances des VAS et le travail ventilatoire. A plus long terme, le masque (notamment le masque facial) peut induire des lé-sions cutanées, particulièrement au niveau de l’arête nasale, dont la survenuepeut être à l’origine de l’abandon de la technique.- La VNI est à discuter en cas d’encombrement important et persistant, notam-ment lorsque le masque facial s’impose.

Annexes


Annexes

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Annexes

Recevez-vous trop ou pas assez d’air ?Trop : diminuer la pression positive inspiratoire ou le volume courantPas assez : augmenter la pression positive inspiratoire ou le volume courant

Est-ce que votre effort inspiratoire pour déclencher le ventilateur est aisément satisfait ?Trop : diminuer la sensibilité du seuil de déclenchement ou la PEPPas assez : augmenter la sensibilité du seuil de déclenchement ou la PEP

Avez-vous suffisamment de temps pour expirer ?Trop : augmenter la durée d’insufflation Pas assez : diminuer la durée d’insufflation

Comment est la cadence du ventilateur ?Trop raide : diminuer la fréquence respiratoire Trop lente : augmenter la fréquence respiratoire

- Sélection des matériels (ventilateur, interface, circuit de ventilation).- Montage du circuit de ventilation. - Réglages initiaux du ventilateur.- Appliquer l’interface sur le visage du patient.- Mise en route du ventilateur et raccordement de l’interface au circuit.- Fixation du harnais.- Rassurer le patient.- Contrôle des fuites et de l’adaptation du patient au ventilateur.

Score Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice

123456

AucuneA la douleurA l'appelSpontanée

AucuneSonsMotsConfuseNormale

AucuneDécérébrationDécorticationFlexion non orientéeOrientéeSur ordre

Tableau 3 : Score de Glasgow

Coter chaque item puis faire la somme qui donne le scoreDécérébration : extension des bras, des poignets et des membres inférieurs. Au maximum, il existe unopisthotonos. Signe une souffrance du tronc cérébral.Décortication : flexion lente de l'avant-bras et du poignet, extension des membres inférieurs.Signe une souffrance hémisphérique profonde atteignant la région diencéphalique.

Adaptation des réglages initiaux du ventilateur en 4 questions

Mise en place de la ventilation non invasive

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1. Interfaces Elles jouent un rôle majeur pour la tolérance et l’efficacité. Elles doivent être dis-ponibles en plusieurs tailles et modèles. Le masque naso-buccal est recommandéen première intention. Les complications liées à l’interface peuvent conduire à uti-liser d’autres modèles : masque total, casque, pour améliorer la tolérance.

2. Humidification Elle pourrait améliorer la tolérance et peut être réalisée par un humidificateurchauffant ou un filtre échangeur de chaleur et d’humidité.

3. Modes ventilatoires Il existe deux modes ventilatoires principaux : la VS-PEP et les modes assistés (VS-AI-PEP et VAC).La VS-PEP est le mode le plus simple. Le circuit utilisant le principe du système«Venturi» est plus adapté en pré-hospitalier.Les modes assistés nécessitent l’utilisation d’un ventilateur permettant :

- Le réglage des trigger inspiratoire, pente, temps inspiratoire maximal, cyclageexpiratoire,- L’affichage du volume courant expiré et des pressions.

4. Réglages initiaux - En VS-PEP, le niveau de pression est habituellement compris entre 5 et 10 cmH2O.- La VS-AI-PEP est le mode le plus utilisé en situation aiguë. Sa mise en œuvre pri-vilégie l’augmentation progressive de l’aide inspiratoire (en débutant par 6 à 8 cmH2O environ) jusqu’à atteindre le niveau optimal.Celui-ci permet d’obtenir le meilleur compromis entre l’importance des fuites etl’efficacité de l’assistance ventilatoire.- Un volume courant expiré cible autour de 6 à 8 ml/kg peut être recommandé.- Une pression inspiratoire totale dépassant 20 cm H2O expose à un risque accrud’insufflation d’air dans l’estomac et de fuites.- Le niveau de la PEP le plus souvent utilisé se situe entre 4 et 10 cm H2O selonl’indication de la VNI.- La VACv est aussi efficace que la VS-AI-PEP mais elle est moins bien tolérée.Tous les réglages doivent être adaptés à l'âge.

Annexes

RÈGLES D’OR


Annexes

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Annexes

Appareils

Ventilateur

Circuit

Humidificateur

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Annexes

Types de masque

Types de masque


Harnais

Bandes Velcro ®supérieures

Coque rigide

Bulle de masque

Appui frontal

Bandes Velcro ®inférieures

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AAG

BPCO

CV

GCS

IRA

IRC

MNM

OAP

SDRA

VACp

VACv

VAS

VS-AI

VS-AI-PEP

VS-PEP

Abréviations

Asthme aigu grave

Broncho-pneumopathie chronique obstructive

Capacité vitale

Score de Glasgow

Insuffisance respiratoire aiguë

Insuffisance respiratoire chronique

Maladies neuromusculaires

œdème aigu pulmonaire cardiogénique

Syndrome de détresse respiratoire aigu

Ventilation assistée contrôlée en pression

Ventilation assistée contrôlée en volume

Voies aériennes supérieures

Ventilation spontanée avec aide inspiratoire sans pression expiratoirepositive.

Ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire po-sitive. Ce mode correspond à la ventilation avec deux niveaux de pres-sion (Bilevel ventilation ou Bilevel Positive-Aiway Pressure desAnglo-Saxons). La somme des pressions de l’AI et de la PEP correspondà l’IPAP (Inspiratory positive airway pressure) et la PEP à l’EPAP (expi-ratory positive airway pressure).

Ventilation spontanée avec pression expiratoire positive, elle sous-en-tend une pression positive continue (PPC) et correspond à la CPAP(continuons positive airway pressure) des Anglo-Saxons.


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Actuellement, les indications de la VNI sont fréquentes (insuffisancerespiratoire aiguë (IRA) ou chronique (IRC), œdème aigu du poumon,pneumopathies hypoxémiantes, pathologies neuromusculaires...).

Une IRA peut nécessiter une ventilation, souvent de courte durée et transi-toire. Par contre, pour une IRC, les indications de VNI sont moins fré-quentes, avec une utilisation au long cours, généralement discontinue, dequelques heures quotidiennes, surtout la nuit.

Trois types de ventilateur sont utilisés pour la VNI, suivant les indications etle lieu de la VNI. Les ventilateurs «lourds de réanimation», qui équipent lesunités de réanimation, disposent de plusieurs modes ventilatoires, le plus sou-vent sophistiqués, permettent des concentrations élevées d’O2 et un moni-torage précis de la ventilation et disposent de systèmes complexes d’alarme.Pour le deuxième type, ce sont des ventilateurs «simples» utilisés à domicile,qui ne permettent pas de véritable monitorage et ne disposent pas de sys-tèmes complexes d’alarme. Une troisième catégorie de ventilateurs «dédiés»à la VNI est apparue au fil des années. Ce type de ventilateurs, en plus de leurminiaturisation, disposent de nouvelles fonctionnalités qui permettent uneventilation continue, utilisable en milieu hospitalier et également en réani-mation, avec un monitorage et des systèmes d’alarme performants.

Cependant, les nombreux ventilateurs proposés pour la VNI offrent chacun,selon leurs spécificités, des modes ventilatoires souvent multiples, usant determes et d’acronymes divers qui compliquent singulièrement leur utilisation.L’expérience quotidienne souligne les difficultés rencontrées, y compris parles praticiens chevronnés, pour mettre en route, régler les paramètres, mêmeparfois les plus simples, d’un ventilateur dont ils n’ont pas un usage fréquentet régulier, mais aussi la nécessité de connaître les indications et les contre-indications de la VNI.

La lecture de ce guide, pratique et simple, permet de mettre en route le ven-tilateur, de monter le circuit incluant un masque adapté, de proposer des ré-glages simples pour assurer rapidement une ventilation efficace et sûre àdomicile, et/ou en milieu hospitalier, voire dans les unités de soins intensifs.

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GUIDE PRATIQUE à l'usage du praticien