GUIDE THERAPEUTIQUE DE LA REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE TOME 1 - who.int · PEDIATRIE 2 I ... - La crise d’asthme. 52 ... Pronostique : nécessité d’un traitement précoce et au

1

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE ET DE LA POPULATION Unité – Dignité – Travail =-=-=-=-=-= =-=-=-=-=-=-= DIRECTION DES SERVICES PHARMACEUTIQUES, DES LABORATOIRES ET DE LA MEDECINE TRADITIONNELLE =-=-=-=-=-=

GUIDE THERAPEUTIQUE

DE LA REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE

TOME 1

MEDECINE

SPECIALITES MEDICALES

PEDIATRIE

2

I – CARDIOLOGIE 4

- Hypertension artérielle. 5 - Insuffisance ventriculaire gauche. 7

II – DERMATOLOGIE 8

- Maladie de Kaposi. 9

III – ENDOCRINOLOGIE 10

- Coma acido-cétosique. 11

IV – HEPATOGASTROENTEROLOGIE 13

- Cirrhose. 14 - Ulcère gastroduodénal. 16

V – INFECTIOLOGIE 18

- Exposition au risque rabique. 19 - Fièvre typhoïde. 21 - Méningites bactériennes. 23 - Paludisme. 25 - Tétanos. 27

VI – NEUROLOGIE 30

- Accidents vasculaires cérébraux. 31 - Algies faciales. 33 - Coma. 35 - Cryptococcose neuro-méningée. 38 - Paralysie faciale. 40 - Toxoplasmose cérébrale. 41 - Vertiges. 43

VII – NEPHROLOGIE 45

- Colique néphrétique. 46 - Infections urinaires. 47 - Syndrome néphrotique. 49

VIII – PNEUMOLOGIE 51

- La crise d’asthme. 52

3

IX – PSYCHIATRIE 54

- Tentative d’autolyse. 55

X – AUTRES SITUATIONS : LES ENVENIMATIONS. 56

- Morsure de serpent. 57 - Piqûre d’abeilles ou de guêpes. 58 - Piqûre de scorpion. 59

XI – PEDIATRIE 60

- Alimentation du nouveau-né et du nourrisson. 61 - Calendrier vaccinal. 64 - Convulsion du nourrisson et de l’enfant. 66 - Crise drépanocytaire. 68 - Diarrhée chez l’enfant. 70 - Fièvre chez l’enfant. 73 - Malnutrition sévère. 76 - Rhumatisme articulaire aigu. 79

4

Le guide thérapeutique de la République Centrafricaine a pu voir le jour grâce à l’équipe de finalisation représentée par un noyau dur composée de :

Abdoulaye SEPOU, Médecin, Professeur Agrégé de gynécologie et obstétrique à la Faculté des Sciences

de la Santé(FACSS) de Bangui

Docteur Jean Jacques BUREAU, Médecin Pédiatre, Maître Assistant à la FACSS ;

Docteur Ruffin MALENDOMA, Médecin, Spécialiste en ORL, Maitre Assistant à la FACSS ;

Docteur Pascal MBELESSO, Médecin, Neurologue, Maître Assistant à la FACSS ;

Docteur Alfred ISSA MAPOUKA, Médecin, Spécialiste en chirurgie générale, Maître Assistant à la FACSS ;

Docteur Jacob NGABA, Pharmacien-colonel, Pharmaco-chimiste, ancien Assistant de Pharmacognosie et de

Pharmacologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université CHEICK ANTA DIOP de Dakar (Sénégal);

Docteur Sylvie Florentine YAAH MBERYO, Médecin, Point Focal, Médicaments Essentiels, OMS -Bangui

Le comité de lecture et de validation composé de :

(Par ordre alphabétique) Dr Sylvestre BALIGROSS, Médecin- Gynécologue obstétricien,; Dr Etienne DOLIDO, Médecin de santé publique ; Dr Valentin FIKOUMA, Médecin-spécialiste des maladies infectieuses ; Dr Léa GUERET-YASSE, Médecin-Pédiatre ; Dr Patrick IZAMO, Médecin-cardiologue ; Albert IGNALEAMOKO, Médecin-Phtisiologue ; Dr Lucien-Cyriaque KAIMBA, Pharmacien Biologiste; Dr KOSSINDA Frédéric, Médecin Généraliste ; Dr Adolphe KOSSI-MAOUKA, Médecin-néphrologue, maitre Assistant-FACSS ; Dr Francky KOUANDONGUI, Médecin; Dr Léon KOBANGUE, Dermatologue, Dr Narcisse KOMAS, Pharmacien-pharmacologue; Dr Luc NGARIO, Médecin-spécialiste en chirurgie générale ; Dr Didier-Christophe MBOLIDI, Médecin Cardiologue; Dr Timothée MOBIMA, Médecin-radiologue ; Dr Edmond MOUSSA, Médecin-gynécologue ; Dr Pierre NGOUFOLO, Médecin-Stomatologue; Dr Omer OUAVENE, Médecin-Lt-colonel, spécialiste en médecine interne; Dr Georges YAYA Ophtalmologue ; Mr NDITAR Thomas, Technicien en Biochimie Mr Bertrand POUNGUE, Attaché d’administration, informaticien ;

5

PREAMBULE

Le médicament, vecteur de santé, peut aussi bien soigner que nuire. Sa délivrance n’est pas un but en soi, c’est une des conditions nécessaires mais non suffisante pour atteindre l’objectif qui est une prise en charge rationnelle des patients.

Pour atteindre cet objectif, il faut que le médicament soit bien prescrit, suite à un diagnostic précis et que le médicament soit bien dispensé et bien utilisé avec une observance sans faille.

L’utilisation des ordinogrammes, des guides thérapeutiques et autres algorithmes est le principe de base pour une prise en charge rationnelle qui permet d’éviter aux patients des pertes de temps, un gaspillage en médicaments et en ressources financières.

Depuis la dévaluation du franc CFA en 1994, la nécessité de développer la prise en charge rationnelle des patients et l’utilisation rationnelle des médicaments essentiels et génériques (MEG) est admise pour améliorer l’accès aux soins et l’accès aux médicaments à moindre coût en faveur de la population Centrafricaine.

Notre pays qui a souscrit au principe de l’initiative de Bamako (IB) fait de la prise en charge rationnelle des patients et de la disponibilité du médicament de qualité, efficace et à moindre coût, des éléments incontournables dans l’offre et la qualité des soins.

Après avoir fait parvenir à tous les acteurs de la santé un ordinogramme, le Ministère de la Santé Publique, de la Population et de la Lutte contre le Sida, désire désormais intensifier son action dans l’amélioration de la qualité des soins délivrés ou dispensés par les Formations Sanitaires (FOSA), en proposant aux prescripteurs une démarche diagnostique, sur des bases scientifiques, la mise à disposition d’un guide thérapeutique national.

Le présent document est produit pour permettre l’apprentissage des prescripteurs. Les Formations Sanitaires périphériques qui ne disposent pas souvent de moyens de confirmation de diagnostics trouvent désormais en

6

celui-ci un outil de démarche rationnelle pour une prise en charge globale des patients.

J’engage donc l’ensemble des destinataires, notamment les secteurs publics et communautaires, les responsables des FOSA, les institutions de formation et de prescripteurs à s’inscrire dans la logique de cet outil et en faire un support de formation et de référence pour la supervision technique de la prescription à l’effet d’optimiser les objectifs de qualité des soins dans leurs établissements.

Le Ministre de la Santé Publique, de la Population et de la Lutte contre le Sida

André NALKE DOROGO

7

8

HYPERTENSION ARTERIELLE

I - DEFINITION

Selon l’OMPS, c’est un syndrome caractérisé par une pression artérielle maxima supérieur ou égale à 160 mm Hg et supérieure à 90mm Hg pour la minima selon l’OMS, pour un sujet dont l’âge est compris entre 20 et 40 ans.

II - INTERET

Epidémiologique : motif fréquent de consultation ;

Pronostique : nécessité d’un traitement précoce et au long cours, risque de complications gravissimes (AVC, Insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, cécité par rétinopathie), risque de mort subite.

III - DIAGNOSTIC

Essentiellement clinique

Prendre la TA après 10 mn de repos. Les signes d’appel peuvent être :

Céphalées Bourdonnements d’oreille (acouphènes) Vertiges Palpitations Sensation de mouches volantes Epistaxis

IV - CONDUITE A TENIR

IV. 1. Traitement non médicamenteux.

rechercher et lutter contre les facteurs de risque (tabac, alcool, obésité, sédentarité, contraceptifs, excès alimentaires) ;

perte de poids ; régime pauvre en sel ; méthodes de relaxation et exercice physique.

IV.2. Traitement médicamenteux.

Si mesures précédentes non suffisantes.

Privilégier la monothérapie : furosémide comprimé ou hydrochlorothiazide comprimé : donner ½ à 1 comprimé/jour ou méthyldopa comprimés à 250mg : donner 2 à 3 comprimés par jour ;

si échec : furosémide + captopril ou furosémide + méthyldopa ; si échec des associations thérapeutiques, référer.

V - REMARQUES

une seule prise de TA ne pose pas le diagnostic, d’où nécessité de répéter la prise de la TA ;

9

les examens para cliniques sont nécessaires pour le bilan étiologique, la surveillance et les complications (ECG, radiographie pulmonaire, urée, créatinine, cholestérol, triglycérides ;

si traitement par furosémide, donner une suppléance en potassium (une banane douce par jour).

VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

Eviter de faire chuter brutalement la TA (utilisation du catapressan® ou nifédipine en sublingual) ;

Perfuser, car risques d’œdème aigu du poumon (par hyper volémie).

10

INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE

I - DEFINITION C’est l’incapacité du ventricule gauche à assurer un débit sanguin suffisant pour couvrir les besoins de l’organisme. II - INTERET Intérêt diagnostique, et pronostique (risques d’œdème aigu du poumon (OAP) et de mort subite) Risque d’apparition d’œdème aigu du poumon et des troubles de rythme ventriculaire à l’origine d’une mort subite. III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique :

• Principaux symptômes : dyspnée de gravité croissante, à l’effort jusqu’au repos ;

• palpation : choc de pointe étalé et abaissé en cas de cardiomégalie ; • auscultation :

- tachycardie fréquente, arythmie cardiaque, fibrillation ventriculaire ; - bruit de galop ; - souffles systoliques parfois.

III.2. Diagnostic para clinique :

• Radiographie pulmonaire: bombement de l’arc inférieur gauche ; • ECG : troubles spécifiques (SVI + RV5 >35 mm).


- Repos au lit ; - Régime hyposodé ; - Traitement digitalo-diurétique ; digoxine + furosémide - Dérivés nitrés : risordan ou norsodonine

V - REMARQUE

Ne pas oublier les principales étiologies (HTA, valvulopathies). VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Donner des corticoïdes.

11

12

MALADIE DE KAPOSI

I - DEFINITION

C’est une prolifération angiomateuse d’origine virale.

II - INTERET

- Epidémiologique : en expansion avec l’avènement du VIH/SIDA ; - Pronostique : le pronostic vital est souvent engagé ; - Diagnostique : affection souvent pluri focale (polymorphisme).

III - DIAGNOSTIC

III.1. Clinique :

Forme classique : - Début : par des œdèmes des membres inférieurs, récidivants, devenant de

plus en plus durs ; - période d’état : grosse jambe dure, violacée avec des nodules

angiomateux.

Forme épidémique :

- souvent d’emblée généralisée ; - débute avec des œdèmes récidivants parfois ; - souvent des macules et nodules angiomateux d’emblée généralisés ; - période d’état : éruption de macules, de plaques et de nodules

angiomateux.

III.2. Para clinique

Biopsie des lésions pour examen anatomopathologique.

IV - REMARQUE

Penser à faire une étude du terrain (sérologie VIH)

V - CONDUITE A TENIR

Souvent décevante. Référer.

- Forme classique : antimitotique en milieu spécialisé

- Forme épidémique : traitement ARV associé aux antimitotiques en milieu spécialisé.

13

14

COMA ACIDO-CETOSIQUE

I – DEFINITION Trouble de la conscience chez un diabétique lié à une acidocétose (PH < 7,2) associé à une hyperglycémie. II – INTERET - Epidémiologique : première des complications métaboliques du diabète sucré ; - Diagnostique et pronostique : de par ses complications. III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique : Il existe deux phases : La phase de pré coma ou de cétose sans acidose marquée par son insiduosité,

une altération de l’état général avec asthénie, des troubles digestifs à type d’anorexie, nausées voire vomissements ;

La phase de coma acidocétosique confirmée d’installation progressive comportant 4 signes principaux : - La polypnée pouvant réaliser parfois une dyspnée de Küssmäul ; - La déshydratation qui peut être globale, ou intracellulaire ou

extracellulaire ; - L’odeur acétonique de l’haleine ; - Les troubles de la conscience pouvant aller de la simple obnubilation au

coma profond.

III.2. Diagnostic para clinique : Dans les urines :

- Glycosurie constante et massive ; - Cétonurie massive sauf en cas d’insuffisance rénale ; - protéinurie positive dans environ la moitié des cas.

Dans le sang :

- Hyperglycémie entre 4 et 10 g/l - Acidose importante ; - Abaissement de réserves alcalines au-dessous de 10 mg/l ; - Désordres hydro électrolytiques avec hyper ou hypokaliémie ; urémie

variable ; urée sanguine élevée ; hyperlipidémie avec hypercholestérolémie et/ou hypertriglycéridémie.

15

IV. CONDUITE A TENIR

- Réhydratation chez l’adulte ; - Insulinothérapie IV par perfusion continue d’insuline rapide ;

Si glycémie > 2g/l (0,1 UI/kg/h) ; Si glycémie < 2g/l (0,05 UI/kg/h) ou passer à la voie S/C ;

- 5 UI/ insuline rapide par croix d’acétone; - Alcalinisation aux solutés bicarbonatés (500 à 750 cc en cas d’acidose) ; - Surveillance clinique et biologique de façon continue.

V - REMARQUE

Evolution : - Sous traitement : favorable. - Sans traitement : survenue possible de complications, cardiovasculaires,

rénales, cérébrales et des troubles hydroélectolytiques, infections. Le pronostic va dépendre de la rapidité de la prise en charge. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Remplir avec du sérum glucosé d’entrée ; - Utiliser des antidiabétiques oraux.

16

17

LA CIRRHOSE HEPATIQUE

I - DEFINITION C’est un remaniement de toute l’architecture hépatique par un processus de fibrose et de nécrose et formation de nodules de régénération. II - INTERET

- Epidémiologique : pathologie en nette recrudescence due aux hépatites virales et aux changements de comportement alimentaire (alcool, tabac…) ;

- Préventif : nécessité vacciner contre l’hépatite B; - Pronostique : risque d’évolution vers le cancer.

III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique :

• Le diagnostic est facile à évoquer quand sont associés : - Une hépatomégalie > à 13 cm, à bord intérieur tranchant, à la surface

régulière et dure, indolore sans reflux hépato jugulaire ; • Le foie peut être atrophique : - Des signes d’hypertension portale (circulation veineuse collatérale, ombilico-

xyphoïdienne, splénomégalie, hémorroïde d’apparition récente et varices œsophagiennes);

- Des signes d’insuffisance hépatocellulaire (ictère, angiome stellaire, érythrose palmaire, encéphalopathie hépatique, ongles blancs, hippocratisme digital chez la femme, disposition féminine de la pilosité chez l’homme) ;

- Une asthénie ; - Un amaigrissement.

III.2. Diagnostic para clinique : Taux de Prothrombine (TP) + biopsie hépatique. IV - CONDUITE A TENIR

Le traitement est symptomatique :

• Régime hyposodé, hypo protidique ; • Interdiction d’alcool ; • Restriction hydrique ; • Diurétique, kalioépargnant en cas de décompensation (Moduretic®)

bêtabloquant (Avlocardyl®) en cas de varices œsophagiennes ; • Lactulose (Duphalac®) en cas d’hyperamoniémie) ; • Vitamine K1 en cas d’insuffisance hépatique sévère (test de Koller) : 100mg

de vitamine k1 en IVD par jour pendant 3 jours ; • Macromolécules à faible dose pour renforcer l’osmolarité.

18

V - REMARQUE

- La fièvre fait rechercher une infection (bactérienne ou tuberculeuse) ; - La numération formule sanguine (NSF) met en évidence une anémie qui peut

être microcytaire, normocytaire ou macrocytaire suivant les étiologies ; une leuco neutropénie et thrombopénie ;

- Gamma GT élevés ; - Transaminases et phosphatases alcalines élevées; - Diminution de l’albumine et du cholestérol ; - Taux de prothrombine abaissé ; - Facteur 5 abaissé ; - Augmentation des gammas globulines avec à l’électrophorèse un bloc bêta

gamma ; - Vitesse de sédimentation souvent augmentée ; - La Fibroscopie œsogastroduodénale montre des varices œsophagiennes ; - La Ponction biopsie du foie permet de confirmer le diagnostic avec

certitude ; - Penser aux hépatites particulièrement B, C etc. ; - L’alcool ; - Facteurs toxiques, (aflatoxine).

VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Confondre la cirrhose avec différents diagnostics :

• Angiocholite ; • Cholécystite ; • Cancer de la tête du pancréas ; • Faire réhydratation du patient.

19

ULCERE GASTRO-DUODENAL

I - DEFINITION C’est une perte de substance de la muqueuse gastroduodénale. II - INTERET

- Epidémiologique : pathologie en recrudescence due à certains facteurs tels que le stress, le changement de comportement et l’implication de Helicobacter piloris;

- Diagnostique et thérapeutique : adapté pour éviter les complications, nécessité de la fibroscopie et du transi oeso-gastro-duodéna lTOGD).

III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique :

• douleur de siège épigastrique à distance de repas (faim douloureuse) irradiant dans le dos ;

• Le type : douleur à type de pincement, pesanteur, crampe douloureuse, brûlure ;

• Périodicité : apparaît dans la matinée, calmée par l’ingestion d’aliments et reprend 1 à 2 heures après le repas. La douleur peut réveiller la nuit. Il peut exister des douleurs atypiques aggravées par les repas ou des douleurs continues.


- Transit oeso-gastroduodénal (TOGD) ; - Endoscopie : la fibroscopie digestive avec biopsie si possible.

IV - CONDUITE A TENIR Le traitement consiste à administrer :

• Soit un antiacide + un inhibiteur de la pompe à proton ; • Soit antiacide + protecteur de la muqueuse ;

Les antiacides : à base de sel d’alumine et de magnésium. Exemple : PhosphalugeR sachet ou comprimé, 1 sachet 3/j ; alternative, Maalox®

cp ou sachet 1 à 2 cp à croquer aux moments des brûlures. Ne pas dépasser 12 cp/jr ;

Les inhibiteurs des récepteurs H2 (anti-H2): - Cimétidine 400mg (Tagamet®) matin et soir ou 800 mg en une

dose au coucher pendant 6 à 8 semaines ou ; - Ranitidine cp 150 mg (AzantacR) matin et soir pendant 4 à 8

semaines ; Les protecteurs de la muqueuse gastrique :

- Sucralfate (Ulcar® ) 1 g en comprimés 4/j pendant 6 à 8 semaines ;

• Soit inhibiteur de la pompe à proton seul ;

20

Les inhibiteurs de la pompe à proton : - L’Oméprazole (Mopral®) 20mg, 1 gélule matin et soir pendant 1

semaine associée à la Clarythromycine ou Amoxicilline plus Flagyl® 500mg, 1cp x 2/j pendant 7 jours, puis MopralR 1 gélule chaque soir pendant 6 à 8 semaines ;

- Alternative : Lanzoprazole 30mg 1 gélule matin et soir pendant 1 semaine associée à la Clarythromycine 500mg, ou Amoxiciline 1g matin et soir pendant 7 jours plus Flagyl® 500mg 1cp matin puis 1 gélule de Lanzoprazole pendant 6 à 8 semaines

• Mesures hygiéno-diététiques : suppression des épices, du tabac, de l’alcool, des anti-inflammatoires.

V - REMARQUE

Complications possibles : hémorragie digestive, perforation, sténose, et cancérisation. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Consommation des épices, du tabac, de l’alcool.

21

22

EXPOSITION AU RISQUE RABIQUE

I – DEFINITION DE LA RAGE. La rage est une maladie infectieuse virale due à un Rhabdovirus du genre Lysavirus qui se transmet le plus souvent par la salive d’un animal enragé. II - INTERET Epidémiologique et pronostique : toute rage déclarée est mortelle. III - CONDUITE A TENIR III.1. Devant une morsure (personne mordue) :

a) Soins locaux : - Lavage abondant à l’eau savonneuse de la zone du tégument

contaminé ; - Rinçage ; - Désinfection par antiseptique iodé ou ammonium quaternaire ; - Parage et exploration chirurgicale si plaie profonde.

b) Mesures générales : - Vaccination antitétanique ; - Antibiothérapie active sur la pasteurellose, les cocci gram positifs

et les anaérobies : amoxicilline + acide clavulanique par exemple.

c) Mesures antirabiques.

- Indication de la vaccination et la sérothérapie.

III.2. Protocole vis á vis de l’animal.

- Surveillance vétérinaire avec un certificat à J1, J7 et J14 à la recherche de signes de rage ;

- Si l’animal est mort, adresser sa tête au centre antirabique dans un sac étanche entouré de glace, pour le diagnostic post-mortem de rage par immunofluorescence cérébrale et culture cellulaire (sensibilité +100%).

III.3. Protocole vis-à-vis du malade.

• Vaccination « curative » : dose administrée en IM, répétée selon le protocole choisie :

o Protocole ESSEN : une injection IM à J0, J3, J7, J14 et J30 (protocole classique) ;

o Protocole ZAGREB : 2 injections à J0, 1 injection à J7 et J21. Non recommandée en cas d’utilisation associée d’immunoglobulines ;

• Sérothérapie : à pratiquer quelques soit le délai après la morsure en cas de risque élevé : ou utiliser les immunoglobulines humaines antirabiques spécifiques administrées en IM : 20 UI/mg (½ dose dans la fesse, ½ dose au site de la plaie).

III.4. Prophylaxie primaire.

23

• La lutte contre la rage animale (vaccination des animaux réservoirs

accessibles) ; • Vaccination préventive chez l’homme : s’adresse aux professions exposées :

vétérinaires, taxidermistes, personnel des abattoirs, équarrisseurs, personnel des laboratoires rabiques…).

Protocole : 2 injections IM ou S/C à un mois d’intervalle, rappel à 1 an, puis tous les 3 ans.

IV - REMARQUE

Il n’y a pas de risque en cas de contact indirect ou sans blessure, ni en cas de léchage sur peau saine. Le risque de la contamination rabique est élevé dans les cas suivants :

- Caractéristique de l’animal suspect : animal sauvage, inconnu ou mort, ayant un comportement anormal, ou en provenance d’une région d’enzootie ou d’un milieu rural ;

- Siège de la morsure : face, cou, extrémités ou organes génitaux ; - Nature de contact : morsures surtout si multiples, ou griffures + léchage.

V - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Suturer la plaie.

24

FIEVRE THYPHOÏDE

I – DEFINITION Une septicémie à porte d’entrée digestive causée par une salmonelle (salmonella typhi ou para typhi A, B ou C). II - INTERET

- Epidémiologique : maladie endémique favorisée par le péril fécal, la mauvaise hygiène alimentaire (eau et aliments souillés) ;

- Diagnostique : polymorphismes des manifestations cliniques - Evolutif : risque de complications graves.

III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique : Classiquement on distingue trois phases : 1ère phase : Incubation (1ère septénaire).

- Céphalées, insomnies, vertiges, épistaxis, parfois température élevée (CIVET), anorexie souvent chez l’enfant.

2ème phase : invasion (2ème septénaire).

- Fièvre au plateau (39° - 40°C) ; - Dissociation entre pouls et température ; (température élevée, pouls normal

ou subnormal) ; - Signes digestifs : diarrhées (plus fréquentes chez l’enfant), douleurs

abdominales diffuses, gargouillements dans la fosse iliaque droite, splénomégalie souvent constante chez l’enfant ;

- Signes neurologiques : tuphos = somnolence, prostration, obnubilation. 3ème phase : Etat (3ème septénaire). Phase de défervescence thermique ou de complications. III.2. Diagnostic par aclinique :

- Hémoculture pendant le 1er septénaire : positive dans 80% des cas en dehors de toute antibiothérapie ;

- Coproculture au 2ème septénaire positive dans environ 40% des cas, doit être répétée ;

- Sérodiagnostic de Widal : positif à partir du 2ème septénaire ; - le seuil de positivité de la typhoïde est de 1/100ème pour l’agglutinine 0 et

1/200ème pour l’agglutinine H. pour les sujets vaccinés ou ayant un antécédent de fièvre typhoïde : 1/200ème pour l’agglutinine 0 et 1/400ème pour l’agglutinine H.

25


- Antibiothérapie per os :

1. Fluoroquinolone (ciprofloxacine) à la posologie de 1 g à 1,5 g/j per os chez l’adulte en 2 ou 3 prises pendant 10 jours, chez l’enfant/nourrisson : 10 à 25 mg/kg/j en 2 ou 3 prises per os ou IV perfusion pendant 10 jours.

2. En alternative : o Ceftriaxone (Rocéphine®) en IV ;

- Adulte : 2g/jour pendant 10 jours ; - Enfant/nourrisson : 50 à 75 mg/kg/jour pendant 10 jours ;

o Phénicolés à dose progressive pour atteindre la dose optimale qui est de 3g/jour pendant 21 jours.

- Antipyrétique : paracétamol

V - REMARQUE

- C’est une maladie contagieuse á déclaration obligatoire. - Les signes cutanés peuvent être notés = tâches rosées lenticulaires de même

une angine de Duguet ou un méningisme de Duprey ; - il existe des faux positifs et des faux négatifs pour le sérodiagnostic de

Widal. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Donner l’aspirine, les AINS (risque accru de perforation digestive).

26

LES MENINGITES BACTERIENNES

I - DEFINITION. Ce sont des infections causées par les bactéries, développées au niveau des espaces sous arachnoïdiens. II – INTERET

- Epidémiologique : c’est un problème de santé publique à cause de son caractère parfois épidémique ;

- Diagnostique : c’est une urgence médicale qui nécessite un diagnostic précoce ;

- Thérapeutique : nécessité d’une antibiothérapie à large spectre et à forte dose.

III. DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique :

a) Chez l’adulte : - Dominé par le syndrome méningé fait de céphalées, vomissements,

photophobie ; - Le diagnostic est souvent facile devant un syndrome méningé associant

céphalées violentes, vomissements en jet, photophobie et raideur de la nuque à l’examen ;

- Peuvent être associées des manifestations neurologiques + fièvre : agitations, somnolence excessive, trouble de la conscience (Obnubilation) ;

- Parfois tableau psychiatrique : trouble de comportements (agitation), délire aigu et convulsions.

b) Chez le nouveau-né et le nourrisson, le diagnostic est plus difficile : - troubles du comportement (agitation), refus de s’alimenter, prostration,

convulsions ; - La raideur de la nuque remplacée par une hypotonie. - On cherche un bombement de la fontanelle.

III.2. Diagnostic para clinique : Ponction lombaire en urgence avec analyse biologique du LCR. IV - CONDUITE A TENIR IV.1. Antibiothérapie.

- Chez l’adulte : antibiothérapie à large spectre associant : Ampicilline 2g IVD toutes les 6 à 8 heures pendant 10 jours, Chloramphénicol 1g IVD toutes les 8 heures pendant 10 jours, Hémisuccinate d’hydrocortisone 200 mg en IVD toutes les 12 heures pendant 4-5 jours.

27

Si méningite à méningocoque forme épidémique : vacciner l’entourage en cas de sérotype A ou C.

- Chez l’enfant : association Ampicilline 100mg/kg toutes les 6 à 8 heures, Gentamycine 5mg/kg/j en IM deux fois par jour pendant 10 jours, Corticothérapie : 0,60 mg/kg/j en 4 prises pendant 4 jours, antipyrétique : paracétamol 50 à 60 mg/kg/j en 4 prises.

IV.2. Surveillance. Clinique : la conscience, la diurèse, la tension artérielle, la température, la fréquence respiratoire. Biologique : NFS, urée, créatinine, glycémie. Ponction lombaire au 10ème jour du traitement. V - REMARQUE

Ne pas confondre avec hémorragie méningée, l’abcès du cerveau, les encéphalites aigues fébriles et le paludisme grave. Avec traitement : guérison si la prise en charge est rapide et précoce ; Sans traitement : survenue des complications: coma, œdème aigu pulmonaire, choc septique, décès. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Ecarter systématiquement le diagnostic de méningite chez un sujet vacciné (Il existe différents sérotypes responsables).

28

LE PALUDISME

I – DEFINITION

Infection parasitaire due au parasite du genre plasmodium, transmise par un moustique du genre anophèle.

II – INTERET

- Epidémiologique : maladie fréquente ; - Pronostique : première cause de mortalité et de morbidité ; mal traité, le

paludisme simple évolue vers le paludisme grave souvent fatal ; - Diagnostique : Le polymorphisme clinique du paludisme grave impose un diagnostic

précoce. III – DIAGNOSTIC CLINIQUE

Deux formes cliniques

III.1 Le paludisme simple.

fièvre supérieure ou égale à 38,5°, frissons hypersudation ; malaise (céphalées) ; vomissements ; herpès labial hépatomégalie, splénomégalie, pâleur sur plan para clinique : goutte épaisse (GE) positive

III.2. Le paludisme grave

convulsions généralisées, trouble du comportement, confusion ou somnolence, coma ; prostration (incapacité de s’asseoir, de marcher ou de boire, vomissements répétés) ; pâleur des muqueuses ; ictère ; urines rares ou urines rouge porteau (hémoglobinurie) ; difficultés respiratoires ; hépatomégalie. Sur plan paraclinique : GE positive, densité parasitaire (DP) élévation de la

parasitémie ; en fonction des formes cliniques : hypoglycémie, anémie ( Hb bas) IV - CONDUITE A TENIR

IV.1 Paludisme simple

Utiliser les combinaisons thérapeutiques associant les dérivées de l’artémésine.

Pour le programme national du paludisme (PRONAPAL), utiliser le coartem ; Autres produits : Coarsucam : 2 cp/j ; Co-arinate : 2 cp/j pendant quatre jours; Traitement symptomatique : antipyrétique : paracétamol pendant quatre jours.

IV.2. Paludisme grave et compliqué

Administrer quinine par voie intraveineuse en perfusion à la dose de 30mg/kg en 3 perfusions intraveineuses soit 10mg/kg toutes les 8 heures jusqu’à résolution des signes de gravité, puis poursuivre quinine par voie orle. Durée totale du traitement = 7 jours.

29

Si convulsion : Diazépam (valium) 0,5 mg/kg en intrarectale. Référer le malade au niveau supérieur avec une fiche précisant les médicaments administrés, les doses, les voies et l’heure d’administration ;

Si anémie : Artémether injectable : dose de charge 3,2mg/kg par jour, puis 1,5mg/kg/jour. Durée totale du traitement = 6 jours.

IV.3. Traitement des autres formes cliniques

Si hypoglycémie : Glucose 10% 1ml/kg chez l’enfant et 20 à 30ml chez l’adulte en IV lente, sucre sublingual, alimentation par sonde nasogastrique;

Si anémie : Recherche de signes cliniques d’intolérance (tachycardie, hypotension, extrémités froides, détresse respiratoire) et bilan biologique ;

si le taux d’hémoglobine est inférieur à 5mg/dl, faire une transfusion sanguine si possible.

IV.4. Traitement symptomatique

Devant la fièvre : paracétamol 50mg/kg per os ou acide acétylsalicylique ou salicylate de lysine par voie parentérale 50mg/kg/j en 3 doses ou en intra-rectale, IM ou IV selon la présentation, enveloppement humide, bain tiède, pour la femme enceinte paracétamol 1g en IV à renouveler au besoin sans dépasser 3kg/j ;

Devant la convulsion : Diazépam 0,5mg/kg en intra-rectale,à répéter une seule fois si nécessaire. Pour prévenir les convulsions donner du phénobarbital en IM: 10mg/kg;

Devant les désordres hydro-électrolytiques : (déshydratation). Ringer lactate 100-150ml/kg/j en fonction de la gravité de la déshydratation et de sel de réhydratation orale si le malade est conscient.

V - REMARQUES

un paludisme simple peut évoluer vers un paludisme grave ; une GE négative n’exclut pas le diagnostic et ne doit pas retarder le traitement ; toujours faire la PL devant un paludisme grave.


La perfusion rapide de liquide et de quinine ; Administrer la quinine en IVD.

30

LE TETANOS I – DEFINITION. Le tétanos est une toxi-infection par Clostridium tétani ou bacille de Nicolaier. II – INTERETS. Pronostique : Létalité très élevée, peut être prévenu par la vaccination. III – DIAGNOSTIC Essentiellement clinique Incubation dure 8 à 15 jours ; A la phase d’invasion, le malade présente :

o Des contractures musculaires douloureuses généralisées (muscles locomoteurs, face, pharynx) ;

o Un trismus se traduisant par la limitation de l’ouverture buccale, secondaire à la contracture des masséters ;

A la phase d’état : o Les signes neurovégétatifs sont : tachycardie, instabilité tensionnelle et

thermique ; o Chez le nouveau-né : impossibilité de succion, survenue de contractures et

d’épisodes d’apnée avec cyanose ; o Le score pronostic de Dakar permet d’évaluer la gravité et de préciser les

modalités de prise en charge. IV - CONDUITE A TENIR IV.1. Chez le nouveau-né et de l’enfant : Après la mise en condition (mesures générales), faire un mélange Diazépam + SGI = 30cc administrer par gavage 5cc de la solution, 10 minutes avant chaque repas. Antibiotique par gavage. On utilise l’Amoxicilline 100mg/kg/j ou de

l’Erythromycine 50mg/kg/jour ; Désinfection de la plaie ombilicale ; Alimentation au lait maternel de préférence et par gavage strict : chez le

nouveau-né à terme = 6 repas/jour, chez le l’hypotrophe = 8 repas/jour ; En cas de fièvre = donner du paracétamol 30mg/kg/jour en 4 prises.

Score 0 et 1. Sédation par sonde nasogastrique ;

o Diazépam 4mg/kg/j en doses fractionnées toutes les 4 heures ; o Ou Gardénal 10mg/kg/jour en doses fractionnées ;

Alimentation par sonde nasogastrique ; Injection intrathécale de 45 UI/kg d’Ig humaine antitétanique ou à défaut 1500

vi de SAT + 12,5mg d’HSHC. Score 2 et 3.

31

Injection intrathécale de 45 UI/kg d’Ig humaine antitétanique ou à défaut 1500vi de SAT + 12,5mg d’HSHC ;

Diazépam 6mg/kg/j à doses fractionnées toutes les 4 heures. En cas de paroxysme faire 5mg en IM. Score 4,5 et 6

Injection intrathécale de 45 UI/kg d’Ig humaine antitétanique, ou à défaut 1500 UI de SAT + corticoïde ;

Perfusion de Diazépam injectable à la dose de 6 à 12mg/kg/j pendant les premiers jours ;

Puis dès que possible, apport par sonde nasogastrique des sédatifs et de l’alimentation (eau et nutriments) ;

La trachéotomie est exceptionnelle. IV.2. Chez l’adulte Hospitalisation avec autant que possible, isolement du patient de la lumière,

des bruits, des visites et manipulations intempestives et inappropriées ; Mesures hygiéno-diététiques, dont l’interdiction de donner une alimentation ou

l’eau par voie orale ; Soins locaux des plaies et élimination obligatoire des corps étrangers ; Nursing ; Sérum antitétanique 1500 UI (hétérologue d’origine équine) + 25 mg

d’Hémisuccinate d’hydrocortisone (HSHC) en intrathécale à J0 uniquement ; Ou de l’immunoglobuline humaine (TETAGLOBULINE®) 500 UI en IM, ou 250 UI en

intrathécale ; Sérum glucosé 5% 500 ml + Pénicilline G 2 Millions UI+ Diazépam 20 mg => faire

trois perfusions par jour, toutes les huit heures ; Sérum salé isotonique 500 ml x 3/j + électrolytes Gamma-OH 1 ampoule x3/j en perfusion ou IVD lente si paroxysmes ; Alimentation parentérale si possible ; VAT à J0, M1, M2 ; rappel 1 an plus tard, puis tous les 5 ans (Adultes). Pour les

enfants, se conformer au calendrier vaccinal du PEV ; Surveiller chaque jour, la survenue de signes évoquant d’éventuelles

complications qu’il faudra prendre rapidement en charge et de façon adéquate.

Ajustement du traitement du tétanos en fonction du score. Chaque jour, évaluer le score, classer le tétanos et ajuster le protocole thérapeutique en fonction du degré de sévérité du tétanos (Groupe 1 ; 2 ou 3). IV.3. Prophylaxie Le VAT = vaccination par Anatoxine tétanique 3 injections S/C ou IM à partir de 6 semaines de vie à 1 mois d’intervalle. Rappels à 16-18 mois, à 5 ans puis tous les 10 ans jusqu’à l’âge adulte. Chez la femme enceinte et toutes les femmes en âge de procréer :

1ère injection dès le 1er contact ;

32

2ème injection au moins 1 mois après VAT1 ; 3ème injection = 6 mois après VAT2 ; 4ème injection = 1 an après VAT3 ; 5ème injection = 1 an après VAT4.

V - REMARQUE Devant un tétanos, il faut discuter et éliminer : Une atteinte protubérantielle ; Une encéphalopathie de G. Wernicke ; Une méningite néonatale.

VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Faire un pansement occlusif sur la plaie.

33

34

LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

I - DEFINITION Ensemble de manifestations neurologiques en rapport avec une lésion ou un dysfonctionnement du cerveau, qui sont la conséquence d’un processus pathologique touchant les vaisseaux artériels cérébraux. Cette définition implique deux (2) ordres d’anomalie : II - INTERET

- Epidémiologique : pathologie très fréquente de nos jours ; - Pronostique : nécessité d’une prise en charge précoce car risque de décès et

d’invalidité définitive. III - DIAGNOSTIC Est avant tout clinique, passe par deux étapes : - 1ère étape : reconnaître l’accident vasculaire cérébral (AVC) ; - 2e étape : préciser le type d’AVC.

1. Reconnaître l’AVC Clinique varie considérablement en fonction du sujet et de la taille de la lésion. a) Mode de début et profil évolutif Caractère commun et argument principal : c’est le début brutal en quelques secondes, quelques minutes ou quelques heures. Les signes neurologiques sont :

- soit d’emblée maximum ; - soit d’aggravation par à coups en quelques heures (tâche d’huile) ; - soit d’aggravation progressive en quelques heures (marches d’escaliers).

b) Signes neurologiques Ils sont de type déficitaire, focalisé sur la moitié du corps. Il s’agit d’une paralysie ou d’un déficit sensitif d’un hémicorps, des troubles du langage, des troubles de la vision, des troubles de la conscience associés à des troubles végétatifs (TA, tachycardie, hypersudation etc.) et parfois un syndrome méningé. 2. Préciser le type d’AVC Selon le type de la lésion du parenchyme cérébral, on distingue l’AVC ischémique (la lésion est une ischémie), l’hémorragie intracérébrale (la lésion est une hémorragie), l’hémorragie méningée (la lésion hémorragique siège au niveau des méninges).

Dans l’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI)

35

- Le début est brutal ; les signes neurologiques sont d’emblée maximum ; - les céphalées sont rares de même que les troubles de la vigilance ; - il n y a pas de vomissement.

Dans l’hypertension intracrânienne (HIC)

- le début est brutal ; - les signes neurologiques sont d’installation rapidement progressive en

quelques heures : les céphalées sont intenses de même que les troubles de la vigilance à type de coma ;

- les vomissements sont fréquents ;

Dans l’hémorragie méningée

- le début est brutal ; - les céphalées sont constantes, intenses et tenaces, accompagnées des

vomissements ; - il existe une raideur méningée ; - des crises épileptiques peuvent survenir.


Maintien de la perméabilité des voies aériennes : aspirations régulières des mucosités

Traitement de l’hypertension artérielle : LasilixR 40 mg 1 amp 2 fois ou 3 fois par jour ; CaptoprilR 25 mg : 1 cp 3 fois par jour ; Méthyldopa (AldometR 250 mg) : 1 cp 3 fois parjour ;

Traitement de l’œdème cérébral par perfusion saccadée de Manitol 20% ; Antiagrégants plaquettaires dans l’AVCI : AspirineR : ¼ ou ½ cp par jour ; Nursing pour éviter les escarres ; Assurer une bonne alimentation par la sonde nasogastrique ; Kinésithérapie le plus tôt possible.

V - REMARQUE

Rechercher les facteurs étiologiques (l’hypertension artérielle, le tabagisme, l’hypercholestérolémie, les cardiopathies ischémiques, le diabète, l’alcoolisme, les troubles de la coagulation, les contraceptifs oraux, etc.) ;

Prévoir les déformations des membres paralysés (mettre les membres en position de fonction) ;

Veiller à l’hygiène du patient (toilette minutieuse, soins de la bouche, friction de la peau, massage des points d’appui) ;

Apporter un soutien psychologique au patient et à l’entourage.

VI. CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

Chercher à réduire brusquement la tension artérielle, car risque d’aggravation des lésions du cerveau ;

Faire une ponction lombaire devant la suspicion d’un AVCI et une hémorragie intracérébrale ou intra parenchymateuse.

ALGIES FACIALES

36

I - DEFINITION Ce sont des douleurs de l’extrémité céphalique limitée à la face et d’origine nerveuse. II - INTERET Epidémiologique : motifs fréquents de consultation, pathologies invalidantes, risque d’erreurs diagnostiques. III - DIAGNOSTIC CLINIQUE Essentiellement clinique. Il existe deux types principaux : la névralgie faciale et l’algie vasculaire de la face. III.1. Névralgie faciale Se présente sous deux formes cliniques différentes : la névralgie primitive ou essentielle et la névralgie secondaire ou symptomatique III.1.1. Névralgie faciale essentielle Débute après 50 ans surtout chez la femme : - douleur unilatérale d’installation brutale, aigue, en éclair, localisée en un

point précis de l’hémiface le plus souvent : pommette, aile du nez, lèvre supérieure et gencives supérieures ; fréquemment à la mandibule, la lèvre inférieure et les gencives inférieures ;

- exceptionnellement deux territoires du nerf trijumeau sont touchés ; - au maximum de la douleur on peut voir survenir des frémissements musculaires

ou des grimaces de la face (tics douloureux de Trousseau) ; - douleurs déclenchées ou provoquées par la parole, la déglutition,

l’éternuement ou un attouchement léger de la face ; - pas de troubles de la sensibilité de la face ; - Douleur très brève, disparaît en deux ou trois minutes pour reprendre lors d’une

stimulation ultérieure. III. 1. 2. Névralgie faciale secondaire ou symptomatique - la douleur est continue et peut affecter le territoire du nerf trijumeau dans son

ensemble ; - il existe des signes sensitifs objectifs à type d’hypoesthésie, en particulier de la

cornée ; - est symptomatique des lésions qui irritent les récepteurs périphériques du nerf

(pulpites, arthrites dentaires, arthrite de l’articulation temporo-mandibulaire, certaines sinusites par des infections dentaires etc.)

III.2. Algie vasculaire de la face - affection surtout fréquente chez l’homme et apparaît entre 20 et 30 ans.

37

- douleur apparaît sans prodromes au cours de la deuxième partie de la nuit ou tôt le matin ;

- douleur strictement unilatérale, débute à la tempe, gagne l’aile du nez, la région orbitaire, la région du maxillaire supérieur (pommette, gencives supérieures), peut déborder vers la nuque et le cou.

- durée de la douleur : 30 min à 2h - Signes accompagnateurs : rougeur de la face, larmoiement, impression

d’obstruction nasale - douleur évoluant par crises : 2 à 3 fois/jour durant 15 jours à 3 mois puis

survient une accalmie qui peut durer plusieurs mois. IV - CONDUITE A TENIR Diffère selon le type d’algie

Devant les névralgies : Carbamazépine 200mg : 3 à 4 cp/j, dose progressive en commençant par 1/2Cp x 2/j puis augmenter progressivement jusqu’à 1cp x 3/j ou 2cp x 2/j ;

Devant l’algie vasculaire de la face : Méthysergide : 1cp x 2/j , corticothérapie de courte durée : prednisome : 0,5mg/kg/j pendant 7 à 10 jours.

V - REMARQUE En cas de difficultés de diagnostic, référer VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

Des manipulations intempestives.

LE COMA I - DEFINITION

38

Le coma est un trouble prolongé de la vigilance associé à une diminution ou abolition de la réactivité aux stimuli internes et externes. II - INTERET - Epidémiologique : du fait de sa survenue fréquente ; - Diagnostique : nécessité d’une recherche étiologique ; - Thérapeutique : prise en charge appropriée. III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique Procéder à l’interrogatoire soigneux de l’entourage du patient. Devant tout coma, il faut préciser la profondeur soit par la classification en stade, soit par des échelles. 1. Classification en stade

Stade I : obnubilation Patient calme ou agité Facilement réveillé par stimulations simples Réaction adaptée Clignement des paupières à la menace

Stade II : coma léger

Réveil impossible Réaction inadaptée Clignement palpébral à la menace aboli Pas de troubles végétatifs

Stade III : coma profond

Réveil impossible Hypotonie musculaire Réaction nulle ou une rigidité Troubles végétatifs cardiaques (bradycardie) respiratoires

Stade IV : coma dépassé

Hypotonie globale Réaction nulle Fonctions vitales abolies Absence de ventilation spontanée Mydriase bilatérale

2. Classification de GLASGOW Explore trois items : l’ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice.

39

Ouverture des yeux

Spontanée = 4 Sur ordre verbal (appel) = 3 A la douleur = 2 Aucune = 1

Réponse verbale

Normale = 5 Confuse = 4 Inappropriée = 3 Incompréhensible = 2 Aucune = 1

Réponse motrice

Réponse possible sur ordre = 6 Réponse à la douleur

- Ecarte le stimulus = 5 - Retire le membre stimulé = 4 - Flexion anormale = 3 - Extension anormale = 2 - Aucune = 1

Score maximum = 15 : conscience normale Score minimum = 3 : coma dépassé On parle de coma si le score est inférieur à 7

III.2. Diagnostic para clinique Les examens para cliniques sont utiles pour la recherche étiologique et pour l’orientation du traitement IV - CONDUITE A TENIR

Libérer les voies aériennes supérieures ; Prendre une bonne voie veineuse ; Placer une sonde nasogastrique pour l’alimentation du patient ; Placer une sonde urinaire pour la diurèse ; surveiller les constantes neurovégétatives : pouls, TA, température,

respiration, noter la diurèse, les selles ; assurer les soins de nursing en veillant : à l’hygiène corporelle, à la position

du patient, à la prévention des escarres par les changements de patient ; administrer un traitement étiologique.

40

V - REMARQUE

Faire attention aux faux comas : confusion mentale (obnubilation, désorientation temporo spatiale (DTS), hallucination) ; hypersomnies ; hystérie ; coma simulé ; mutisme akinétique ; looked-in syndrome ;

Analyser le rythme respiratoire : dyspnée de CHEYNE-SOKES, hyperventilation neurogène centrale, dyspnée de KUSMAUL, respiration apneustique, ataxie respiratoire ;

Rechercher l’étiologie. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

Négliger la réanimation.

LA CRYPTOCOCCOSE NEUROMENINGEE

41

I - DEFINITION

C’est l’infection fongique des espaces sous arachnoïdiens par le Cryptococcus néoformans.

II - INTERET

- Epidémiologique : très fréquente chez le patient immunodéprimé, 2ème infection opportuniste du système nerveux ; - Diagnostique : diagnostic assez aisé.

III - DIAGNOSTIC

III.1. Diagnostic clinique

Tableau de méningo-encéphalite de survenue progressive : Syndrome méningé : céphalées intenses rebelles aux antalgiques usuels,

vomissements, raideur de la nuque ; Fièvre souvent modérée, parfois élevée ; Trouble de la conscience à type de somnolence, une désorientation

temporo-spatiale ; Troubles de l’équilibre avec vertiges, instabilité ; Paralysie d’un nerf crânien ; Crises comitiales possibles.

III.2. Diagnostic para clinique

Seul examen de certitude : étude du liquide céphalo-rachidien : - LCR clair ; - Hyperleucocytose (40 à 100 éléments/mm3) ; - Hyperprotéinorachie (de l’ordre de 2g/l) ; - Hypoglycorachie (< 0,40 g/l) ; - Coloration encre de Chine : mise en évidence de filaments mycéliens ; - Culture sur milieu de Sabouraud à 37° : colonies blanc crème.

IV - CONDUITE A TENIR Le traitement repose sur l’Amphotéricine B. A défaut on utilise le fluconazole

IV.1. Traitement de première intention • Traitement d’attaque

- Amphotéricine B : 0,5 à 1mg/kg/j ou tous les deux jours dans du sérum glucosé 5% à dose progressive pendant 60 jours si la tolérance est bonne

- Traitement adjuvant : Prométhazine (Phénergan®) : 1 AMP en IM 1 heure avant l’Amphotéricine ; ou Acétylsalicylique (Aspégic® 1 G en IVD 30 mn avant l’Amphotéricine ; ou Corticothérapie (Prednisone®) 0.5 mg/kg/j pendant 3 à 5j.

• Traitement d’entretien à vie - Amphotéricine B 1mg/kg soit 1fl de 50mg/semaine.

IV.2. traitement alternatif

- Traitement d’attaque : Fluconazole 200mg x 2/j pendant 60 jours puis ; - Traitement d’entretien : Fluconazole : 200mg/j, traitement à vie

42

PARALYSIE FACIALE

I - DEFINITION Dysfonctionnement du nerf facial d’origines diverses. II - INTERET Epidémiologique : maladie fréquente et invalidante. III – DIAGNOSTIC Essentiellement clinique. Dominé par :

- Asymétrie du visage ; - Disparition des rides frontales du côté atteint ; - impossibilité d’occlusion palpébrale accompagnée de larmoiement du

coté atteint (lagophtalmie) ; - à la fermeture des yeux le globe du coté atteint se porte en haut et en

dehors (signe de Charles BELL).

IV – CONDUITE A TENIR. Le traitement est essentiellement symptomatique, rarement étiologique :

- corticoïde : prednisolone 0,5mg 1 cp pendant 7jrs sans dépasser 10 jrs ; - vitaminothérapie B complexe B 2 cp X 2/J pdt 45 a 60jrs ; - collyre antiseptique (sédacollyre ou gel protecteur de l’œil (celluvix) ; - mâchage chewing gum ; - rééducation physique (massage) ; - référer pour recherche étiologique.

V – REMARQUE 2 types de paralysies faciales : paralysie centrale et paralysie périphérique. Les étiologies sont nombreuses (traumatique, infectieuse, tumorale, essentielle). VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- prescription systématique d’antibiotiques ;

43

LA TOXOPLASMOSE CEREBRALE I - DEFINITION

C’est l’infection du parenchyme cérébral par le Toxoplasma gondii.

II - INTERET

Epidémiologique (fréquence élevée, 1ère infection opportuniste du cerveau) Diagnostique : un des modes fréquents de découverte du VIH chez un patient à statut sérologique inconnu.

III - DIANOSTIC

Le diagnostic est évoqué cliniquement et confirmé après un traitement d’épreuve Deux formes cliniques principales :

L’atteinte focalisée ; L’atteinte encéphalitique.

III.1. L’atteinte focalisée C’est la plus fréquente. Il s’agit de l’installation progressive :

d’une hémiplégie ; d’une hémiparésie ; d’un vertige associé à un tremblement et une instabilité ; des mouvements anormaux ; de troubles visuels ; d’une paralysie des nerfs crâniens ; parfois ces signes sont associés à des crises comitiales.

III.2. L’atteinte encéphalitique

Est diffuse. Elle se traduit par :

des troubles de la conscience (somnolence et/ou obnubilation) ; des troubles cognitifs (difficulté de concentration, difficulté de

mémorisation, difficulté d’articulation de la parole) ; des troubles psychiatriques (agitation, accès de délire) ; des crises comitiales généralisées ou partielles et des céphalées ; parfois de la fièvre et coma.


Le traitement est médical et comporte deux phases

IV.1. Traitement première intention : Traitement d’attaque pendant 60 jours :

Pyriméthamine : 100mg le 1er jour en une prise, puis 50mg les jours suivants ;

Sulfadiazine : 100mg/kg/j en 2 ou 3 prises ; Acide folinique 5mg : 1 comprimé deux fois par jour ; Glycérol P.O : 30ccx3/J, ou mannitol 20%.

Traitement d’entretien à vie :

44

Pyriméthamine : 25mg/J en 1 ou 2 prises ; Sulfadiazine : 50mg/kg/J en 2 prises ; Acide folinique 5mg : un comprimé par jour.

IV.2. Traitement alternatif

Traitement d’attaque pendant 60 jours : Cotrimoxazole 480mg : 3cp x 3/J ; Acide folinique 5mg : 1cp x 2/J ; Glycérol P.O : 30ccx3/J ou mannitol 20% ;

Traitement d’entretien : Cotrimoxazole 480mg : 2cp/J ; acide folinique 5mg : 1Cp/J.

IV.3. En cas d’effets secondaires ou d’allergie aux sulfamides. On préconise la clindamycine comprimé (DALACINER)

Traitement d’attaque : Clindamycine : 2400mg/J en 2 ou 3 prises ; Pyriméthamine : 100mg le 1er jour en une prise, puis 50mg les jours

suivants ; Acide folinique 5mg : 1cp x 3/j ; Glycérol P.O : 30ccx3/J ou mannitol 20%.

Traitement d’entretien (à vie recommandé)

Clindamycine : 1200mg/j en 2prise ; Pyriméthamine : 25mg/j en une prise ; Acide folinique 5mg : 1cp/j.

V - REMARQUE

Si le traitement d’attaque n’est pas efficace après 10 jours, le diagnostic de toxoplasmose cérébrale est improbable.

Ne pas confondre la toxoplasmose cérébrale avec un lymphome primitif, tuberculome, abcès à pyogènes ou mycosiques, métastases cérébrales de lymphome systématique.


Réaliser une ponction lombaire devant la suspicion d’une toxoplasmose cérébrale.

45

LES VERTIGES I - DEFINITION Sensation erronée ou illusoire de déplacement rotatoire du sujet autour des objets ou des objets autour du sujet. II - INTERET Intérêt pathologique : symptôme révélateur de nombreuses pathologies cachées. III - DIAGNOSTIC Examen simple et rapide :

- Faire préciser au malade la notion de déplacement rotatoire sans le lui suggérer (capitale pour le diagnostic positif) ;

- Rechercher un nystagmus (secousses des globes oculaires ayant 2 composantes un mouvement lent et un mouvement rapide dit de rappel) ;

- Faire épreuve de ROMBERG (sujet debout les yeux fermés les talons joints et rechercher un déséquilibre) ;

- Faire épreuve de la déviation des indexes (sujet assis les yeux fermés, les bras tendus à l’horizontale, et rechercher une déviation des avant bras) ;

- Faire épreuve de BABINSKY et WEIL (demander au sujet d’aller et venir les yeux fermés en suivant une trajectoire rectiligne) ;

- Rechercher des signes d’accompagnement (nausées, vomissement, anxiété, signes méningés, cérébelleux, bourdonnements d’oreille, déficits neurologiques, …) ;

- Rechercher une étiologie possible (vertige + syndrome infectieux, vertige+ syndrome méningé, vertige+surdité brutale unilatérale, vertige+ paralysie faciale ou atteinte d’autres paires de nerfs crâniens, vertige+ traumatisme crânien, vertige+ troubles cardio-vasculaires, vertige qui ne cède pas aux thérapeutiques courantes, …).

IV - CONDUITE A TENIR 2 phases :

o Traitement d’attaque : (3 à 7 jours) : - Repos au lit, au calme dans l’obscurité ; - Antivertigineux par voie injectable (Tanganil®1 amp IV lente jusqu’à 3

amp/j) ; - Antiémétiques (primpéran®, vogaleneR, largactil®) 2 à 3 fois/j ; - Diazepam 5 à 10 mg IM en cas d’agitation ou anxiété.

o Traitement de fond (jusqu’à amélioration des symptômes) :

- Tanganil® 1 à 3 cp/j ou Vastarel® ou AgyraxR, ou Cerc® ; - Mesures hygiéno-diététiques : éviter les excitants (alcool, café, tabac,

cola,), les grandes fatigues, sports violents, bannir les médicaments oto- toxiques,…

- Traitement étiologique si possible, sinon référer. V – REMARQUE

46

- Ne pas confondre le vertige avec : syncope, lipothymies, épilepsie type

absence, hypotension orthostatique, hypoglycémie, hystérie, agoraphobie,…

- Les vertiges sont très rares chez l’enfant.

47

48

COLIQUE NEPHRETIQUE

I - DEFINITION Syndrome douloureux abdominal secondaire à une dilatation aigue pyélocalicielle, qui traduit une obstruction à l’écoulement des urines. II - INTERET Pronostique : Urgence médico-chirurgicale. Risque d’insuffisance rénale. III- CLINIQUE

• Douleur lombaire, intense, continue, sans position antalgique, irradiation descendante vers les organes génitaux externes, paroxystiques ;

• Agitation +++ ; • La dysurie, la pollakiurie sont fréquentes ; • Une hématurie totale est provoquée par le calcul ; • L’infection urinaire aigue complique le tableau.

IV- CONDUITE A TENIR

• Diclofénac cp à 500mg/jour pendant 7 jours ; • Avafortan®1 ampoule au bout de 10 minutes puis toutes les 3 à 6 heures ou

Viscéralgine® forte ou Baralgin, ou Indocid®1 ampoule de 50mg dilué dans le sérum physiologique ou glucosé en IV si échec ;

• 1 cg de morphine sous cutanée ou une ampoule de Dolosal®ou une ampoule de Largactil®.

V - REMARQUES La pose d’une sonde vésicale est indiquée :

• Pour calmer certaines coliques hyperalgiques ; • Pour drainer une infection urinaire sous jacente ; • Pour repousser un petit calcul urétral en zone de tir pour une lithotritie.


• La diurèse forcée ; • Laisser souffrir le malade (renouveler les antalgiques systématiquement) ; • Oublier de conserver l’urine dans un bocal.

49

LES INFECTIONS URINAIRES

I - DEFINITION Infections des voies urinaires qui se traduisent par la présence des bactéries et des leucocytes dans les urines.

II - INTERET

- Epidémiologique : Affection très fréquente en milieu pédiatrique, en cours de grossesse avec risque d’avortement, de prématurité et mort in utero ;

- Diagnostique : Nécessité d’un diagnostic précoce afin d’éviter les complications.

III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique : Les signes cliniques varient en fonction du site (siège de l’infection) :

- Cystites : Les plus fréquentes des infections urinaires. Ce sont des infections limitées à la vessie non ou peu fébrile et révélée par une pollakiurie, des brûlures mictionnelles, parfois une hématurie et un aspect trouble des urines ; mais qui peuvent être asymptomatiques. Le simple signe « brûlure » urinaire suffit ;

- Pyélonéphrites : Infections de l’arbre urinaire haut révélées par une fièvre élevée (parfois isolée), des frissons, des lombalgies spontanées ou provoquées plus ou moins associées à des troubles urinaires bas et à une altération de l’état général ;

- Infection urinaire de la femme enceinte : le plus souvent asymptomatique. Dépistage systématique souhaitable (bandelette urinaire) au mieux une fois par mois. Le traitement étant recommandé ;

- Prostatite : survient sur une prostate saine ou adénomateuse. Fréquence accrue chez l’homme âgé ou l’immunodéprimé (infection par le VIH notamment). Révélation par fièvre élevée parfois isolée, troubles mictionnels, parfois douleurs pelviennes et rétention aigue d’urine. Au toucher rectal, la prostate est douloureuse.

III.2. Diagnostic para clinique

ECBU + antibiogramme - leucocyturie >10² - Bactériurie>10² - identification du germe


- En cas de cystite : Cotrimoxazole 960 mg, 1cp matin et soir pendant 7 jours

- ou Ciprofloxacin 500 mg, 1cp matin et soir pendant 7 jours ; - Amoxcilline 500 mg : 2 gélules x 2/j pendant 14 jours chez la femme

enceinte ; − Chez l’enfant : Cotrimoxazole 40 mg.kg ou Amoxcilline 100 mg/kg/j

pendant 10 jours.

50

En cas de pyélonéphrite et prostatite : Cotrimoxazole ou Amoxcilline ou Céphalosporine de 3ème génération injectable pendant 21 jours. Boissons abondantes 2 à 3 litres par jour. En cas d’échec, référer. Il faut toujours rechercher le germe en cause

V - REMARQUE Complications :

- Pyélonéphrite Chronique ; - Néphrite interstitielle ; - Cystite chronique ; - Prostatite chronique.

VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Négliger la gravité de l’infection urinaire surtout chez la femme enceinte.

51

SYNDROME NEPHROTIQUE I - DEFINITION Le syndrome néphrotique est une glomérulopathie caractérisée par une protéinurie massive (plus de 3,5 g par jour). II - INTERET Evolutif : non traité peut aboutir à une insuffisance rénale aiguë ou chronique. III - DIAGNOSTIC III.1. Diagnostic clinique : Œdèmes blancs et mous apparaissent de manière insidieuse ou brutale, d’abord sur le visage, (bouffissure périorbitaire), le matin au réveil, puis sur les parties déclives. Fatigue, pâleur, sécheresse de la peau, hypotension orthostatique (surtout chez l’enfant par hypo volémie) ou hypertension artérielle adulte (plus fréquente).


- Une protéinurie de 3,5g à 20g par jour ; - Une vitesse de sédimentation très accélérée ; - Une hypo protidémie ; - Une hypo albuminémie < 30 g/j ; - Une diminution de la protéine totale (moins de 60g/litre) ; - Une Hyperlipidémie (jusqu’à 5-10 fois de sa valeur) avec le sérum qui peut

être lactescent à l’œil ; - la ponction biopsie rénale si possible.


- Antihypertenseur en cas d’hypertension artérielle, éviter les inhibiteurs de l’enzyme de conversion;

- Corticoïde : Prednisone 1,5 mg/kg/j (chez l’adulte), 60 mg/m²/j (chez l’enfant) pendant 4 à 8 semaines ;

- Si non réponse aux corticoïdes, référer ; - Traitement de la cause.

V - REMARQUES

- Une atrophie musculaire est fréquente et peut être masquée par l’œdème.

L’épanchement pleural, l’ascite, l’hydrocèle peuvent compliquer les œdèmes massifs. Une hématurie macroscopique est fréquente ;

- Les complications sont nombreuses ; - L’hypercoagulabilité : tendance aux thromboses veineuses ; - L’insuffisance rénale aiguë ; - Les troubles carenciels : diminution du taux des immunoglobulines IgG et

prédisposition aux infections bactériennes notamment péritonite à pneumocoque ; déficience en fer, en cuivre, en zinc, en vitamine D.

52


- Les diurétiques sont efficaces et doivent être administrés avec prudence afin d’éviter l’hypo volémie et l’hypotension artérielle ;

- le régime pauvre en sel, normal en protéines s’il n’y a pas d’insuffisance rénale ;

- Administrer les inhibiteurs de l’enzyme de conversion en cas d’hypertension artérielle.

53

54

LA CRISE D’ASTHME

I – DEFINITION

C’est une détresse respiratoire avec sibilance liée à un bronchospasme.

II – INTERET

C’est une urgence médicale qui nécessite un diagnostic précis, une prise en charge immédiate, car risque d’évolution vers un état de mal.

III – DIAGNOSTIC CLINIQUE

III.1. Diagnostic positif

Dyspnée expiratoire sifflante, angoissante avec sibilances de survenue volontiers la nuit, réveillant le patient ;

L’inspiration est incomplète, l’expiration est difficile, prolongée ; Le thorax est bombé, hypersonore avec des râles sibilants entendus à distance

(wheezing). III.2. Para clinique

Peu utile

Gazométrie ; Spiromètre ; Débit expiratoire de pointe (DEP) ; Recherche de l’hyper réactivité bronchique ; Radiographie du thorax ; Hémogramme ; Tests cutanés d’hypersensibilité ; Dosage des immunoglobulines (IGE).


IIV.1. Traitement de la crise d’asthme simple chez l’adulte

Bêta-2 mimétique en aérosol, injectable (sous cutané ou IM) : Bricanyl® 2 ampoules en S/C ou 2 bouffées en aérosol toutes les 15-20 minutes ; Salbutamol (Ventoline®) aérosol 2 bouffées pendant les crises toutes les 15-20 minutes ;

corticoïdes : soit en aérosol soit injectable : Bécotide® 250microgramme 2 bouffées toutes les 8 heures ; Dexaméthazone 4mg, 1amp IVD jusqu’à rémission de la crise ou Hémisuccénate d’hydrocortisone 200mg en IVD ;

IV.2. Traitement de fond

Broncho-dilatateurs et corticoïdes par voie orale ; Education de la personne (maladie chronique, lutte contre les allergènes)

55

IV.3. Traitement de l’état de mal asthmatique

hospitalier le patient libérer les voies aériennes par aspiration des sécrétions bronchiques ; oxygéner par lunette nasale ; nébuliser avec Bricanyl® ou Ventoline® en aérosol doseur ; injecter les corticoïdes en IVD ;

IV.4. Traitement chez l’enfant

Même principe que chez l’adulte, sauf qu’il faut respecter les posologies :

Salbutamol (Ventoline®) en aérosol : nombre de bouffées = poids/2, réparties en 3 prises ;

En nébulisation : 0,01 à 0,03ml/kg + 0,4cc de sérum salé à 0,09% à mettre dans le barboteur à passer sous pression d’oxygène pendant 15-20 minutes.

V - REMARQUE

Ne pas confondre avec :

dyspnée laryngée (épi glottite, laryngite, corps étranger) ; Broncho-pneumopathie aiguë dyspnéisante ; Bronchites aigues infectieuses ; Bronchites chroniques ; Insuffisance cardiaque ; Broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) ; Aspergillose allergique broncho-pulmonaire ; Sarcoïdose ; Poumon éosinophile ; Tumeur ou œdème laryngé ; Embolies pulmonaires récidivantes ; Dyspnée laryngo-trachéale.

56

57

TENTATIVE D’AUTOLYSE

I – DEFINITION Echec de l’action de se donner la mort. II – INTERET

- Pronostique : Pronostic vital souvent engagé ; - Diagnostique : c’est une urgence médicale et/ou chirurgicale, où la personne

est en « état de détresse psychologique et/ou psychosociale ; - Préventif : nécessité de prévenir les récidives.

III – DIAGNOSTIC Le tableau clinique est variable selon le moyen utilisé (intoxication volontaire, pendaison, armes de tous genres). L’entretien avec le sujet, s’il est conscient ou sa famille permet de préciser les circonstances de la survenue, les antécédents pathologiques personnels et familiaux, d’apprécier les facteurs de risque, d’évaluer le risque de récidive et de tenter de la prévenir, évaluer l’humeur du suicidant. Rechercher les équivalents suicidaires c’est-à-dire toute conduite auto agressive témoignant du désir de mort. La tentative de suicide peut avoir été préméditée, préparée longtemps à l’avance ou impulsive dans un raptus (une réponse instantanée à une impérieuse nécessité instructive). La tentative de suicide peut également constituer un appel aux secours. IV – CONDUITE A TENIR réanimation médicale et/ou chirurgicale ; si trouble mental identifié ou ancien (psychoses, dépression), ou s’il y a risque

de récidive référer au service spécialisé ; dans les autres cas, la psychothérapie de soutien individuelle ou familiale suffit

pour dénouer la crise. V – CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Adresser d’emblée le suicidant en psychiatrie.

58

59

LES ENVENIMATIONS

A - MORSURE DE SERPENT I - DEFINITION Morsure par un serpent. II - INTERET Pronostique : risque de mort par envenimation d’où nécessité d’un diagnostic rapide et d’une prise en charge précise. III - DIAGNOSTIC Essentiellement clinique :

- Notion de morsure ; - Présence d’une plaie ponctiforme (porte d’entrée) ; - selon le type de venin : - signes hématologiques : trouble de la coagulation (saignement ou hyper

coagulation) ; - signes neurologiques : myalgies, parésies, paresthésies, paralysie glosso-

pharyngée (détresse respiratoire) ; - signes cardiovasculaires : choc hypovolémique.


- Rassurer le blessé en l’allongeant ; - Immobiliser le membre ; - Désinfecter la plaie ; - Antibiothérapie préventive :

soit aminosides ; soit céphalosporine ; soit quinolone ;

- SAT ; - Sérum antivenimeux polyvalent, sinon référer ; - Corticothérapie = Dexaméthasone injection IV de 4 mg/kg chez l’adulte et

de 3 mg/kg chez l’enfant. V - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- inciser le site de la morsure ; - cautériser car inutile et douloureux ; - sucer ou aspirer car ceci est inefficace et théoriquement dangereux si le

secouriste présente une plaie dans la bouche ; - Poser un garrot car il n’empêche pas la diffusion du venin et peut entraîner

de conséquences graves en cas de contagion veineuse et artérielle.

60

B ‐ PIQURE D’ABEILLES OU DE GUEPES

I - DEFINITION Manifestations cutanées ou généralisées secondaires à une piqûre d’abeilles, de guêpes ou de frelons. II - INTERET Pronostic : Risque de choc anaphylactique. III - DIAGNOSTIC Essentiellement clinique :

- Douleur immédiate au point de piqûre ; - Papule et œdème avec point hémorragique central où l’on peut observer le

dard ; - Eruption papuleuse régionale ou généralisée possible avec prurit important

(urticaire étendu) ; - Œdème de Quincke (œdème sous cutané ou sous muqueux important

pouvant entraîner une asphyxie) ; - Choc anaphylactique avec chute brutale de la tension artérielle.


- Extraire l’aiguillon ou le dard avec une pince ou en grattant avec l’ongle sans presser (risque de diffusion du venin) ;

- Désinfecter localement ; - Attouchement répété d’eau de javel dilué ou de vinaigre pour atténuer la

douleur. - En cas d’urticaire étendu ou d’œdème de Quincke : - Corticoïde IV : Dexaméthasone 4 mg renouvelable si nécessaire - hydrocortisone 100 mg, renouvelable si nécessaire ; - Antihistaminique par voie orale jusqu’à la disparition du prurit

(Chlorphéniramine cp 4 mg par voie orale). - En cas de choc anaphylactique : Adrénaline 0,25 à 0,50 mg IM ou S/C à

répéter toutes les 10 minutes jusqu’à normalisation de la tension ; - Perfusion 500 à 1500 ml de Ringer lactate ou sérum salé isotonique en

contrôlant régulièrement la tension. V - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Provoquer le nid d’abeille ou de guêpe ; - Appliquer localement la cigarette incandescente ou de la pierre.

C - PIQURE DE SCORPION

61

I - DEFINITION C’est la piqûre par le scorpion. II - INTERET Pronostique : Le pronostic vital peut être engagé selon la toxicité du venin. III - DIAGNOSTIC Essentiellement clinique basé sur l’interrogatoire. Identifier le scorpion en cause, la zone de piqûre, le temps écoulé après la piqûre.

- Douleur minime au point de la piqûre ; - Paresthésie au membre tout entier ; - Hypotension ; - Troubles du rythme cardiaque ; - Spasme de la glotte ; - Urticaire étendu ; - Œdème de Quincke ; - Choc anaphylactique.


- Désinfection locale ; - Antihistaminique ; - Chlorphéniramine (injectable) ou la Prométhazine injectable ; - Sérum antitétanique 1500 UI/s/C ; - En cas d’urticaire étendu et/ou œdème de Quincke, injection de corticoïde

IV profonde : Dexaméthazone 4 mg à renouveler toutes les 20 minutes ; - En cas de choc anaphylactique, l’Adrénaline 0,25 mg à 0,50 mg en sous

cutané à répéter toutes les 10 minutes selon l’évolution ; - Perfusion de 500 à 1000 ml de Ringer lactate ou du Sérum isotonique ; - Antibiothérapie préventive.

V - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE :

- Inciser la morsure et aspirer le venin.

62

63

ALIMENTATION DU NOUVEAU-NE ET DU NOURRISSON

I – DEFINITION

Apports nutritionnels essentiels permettant une croissance harmonieuse du nouveau-né et du nourrisson, une activité physique adaptée et un développement psychique satisfaisant.

II – INTERET

- Socio économique et sanitaire liés aux avantages du lait maternel dans la promotion de l’allaitement maternel exclusif : Sanitaire, socio affectif, reproductif, économique et nutritionnel ;

- Préventif : Prévention de la malnutrition par un sevrage bien conduit ; - Mise en œuvre de la politique nationale d’alimentation du nouveau-né et

du nourrisson face à la problématique du SIDA.

III – CONDUITE DE L’ALIMENTATION DU NOUVEAU-NE ET DU NOURRISSON

III.1 – Conduite de l’allaitement maternel exclusif

- Mise au sein dans la demi-heure suivant la naissance ; - Allaiter à la demande, jour et nuit, au moins 10 fois par 24 heures ; - Allaiter jusqu’à 6 mois révolus, sans donner d’autres aliments ou liquide

sauf les sirops prescrits en consultation ; - Prévenir et soigner les problèmes du sein (crevasses etc.…) ; - Soigner les lésions buccales ou la candidose chez l’enfant ; - Au terme de 6 mois, remplacer le sein par une alimentation équilibrée ; - Respecter les contre-indications à l’allaitement maternel : Maladies

sévères de la mère, infections locales du sein, pathologie de l’enfant (intolérance au lactose).

III.2 Conduite de l’alimentation artificielle exclusive

Pour l’enfant de 0-6 mois : le lait artificiel 1er âge est recommandé. Au cours du premier mois

• H0 – H3 : Donner 10 millilitres du lait pour apprécier la déglutition • Première semaine : 8 repas à 3 heures d’intervalle : J0 = 10ml /

repas ; J1 = 20ml / repas ; J3 = 40ml / repas……..J7 = 80ml / repas

Durant cette semaine, on peut utiliser comme instrument de mesure une seringue de 10ml.

Ainsi à J0 = 1 seringue, J1 = 2 seringues……….J7 = 8 seringues.

• Pendant la 2e semaine de vie : 6 à 7 repas de 80 à 90ml • A partir de la 3e semaine jusqu’à la 4e semaine : 6 à 7 repas de

120ml

Durant le 2e mois : 6 repas de 120ml Durant le 4e mois : 6 repas de 160ml Durant le 5e mois : 6 repas de 180ml Durant le 6e mois : 6 repas de 210ml

N.B : Pour des volumes supérieurs à 100ml, on peut utiliser comme instruments de

64

mesure: 1 verre bambou = 150ml ; à compléter avec 1 seringue de 10 et 20ml III.3 Nouveau-nés de mère séronégative

- Allaitement maternel exclusif jusqu’à l’âge de 6 mois - Diversification ou sevrage, débutée au cours du 6e mois de façon

progressive en introduisant : • Lait artificiel en complément du lait de la mère ; • Bouillie enrichie : Arachide, jaune d’œuf, lait ; • Jus de fruits ; • Purée de patates douces, bananes etc.… ; • Soupe de poisson, viandes, légumes ;

- Introduction du plat familial vers 10e mois de vie (haché, écrasé) ; - Arrêt de l’allaitement maternel à partir du 24e mois de vie ; - Le choix d’un allaitement mixte est parfois justifié dans deux

circonstances :

Hypogalactie : La mère ne produit pas assez de lait La mère travaille à l’heure des tétées

Dans ces cas :

Compléter les tétés par du lait artificiel ou remplacer les tétés à l’heure du travail.

N.B : La mère qui travaille peut presser son lait et conserver dans un gobelet à Couvercle. Même à température ambiante le lait maternel ne tourne pas pendant 6 à 8 heures. Au réfrigérateur : Conservation pendant 5 jours. III.4 – Nouveau-né de mère séropositive Suivre les directives des Nations Unies qui sont les suivantes : Les mères doivent éviter d’allaiter leurs enfants si elles disposent d’une alimentation de substitution qui est acceptable, faisable, économiquement envisageable et pérénisable. Dans le cas contraire allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois. III.5 – Conduite de la diversification alimentaire

65

De 6 à 11mois • De 6 à 7 mois : 5 bouillies semi liquides enrichies • A partir de 7e au 11e mois - Deux bouillies épaisses enrichies (matin et soir) - Repas légumes viande à midi (haché, écrasé) - Collation entre les principaux repas (Fruits, biscuits, yaourt)

De 12 à 24 mois • Matin : Bouillie enrichie ou lait + beignets • Midi : Viandes légumes du plat familial • Soir : Viande ou bouillie épaisse • Entrée les principaux repas : Collation

Au-delà de 2ans : 3 repas principaux par jour • Petit déjeuner : lait + beignet ou pain • Déjeuner familial servi dans une assiette individuelle • Dîner familial servi dans une assiette individuelle • Entre les repas : Fruits, Beignet, Yaourt

IV – REMARQUES Il existe différents types d’alimentation :

- Alimentation lactée : lait maternel (LM), lait artificiel (substituts du LM), allaitement mixte.

- Diversification alimentaire Sevrage se définissant comme l’introduction d’un aliment autre que le lait.

V - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Obliger une mère séropositive à faire un allaitement artificiel si elle ne dispose pas de moyens fiables et durables.

- Conseiller un allaitement mixte à une mère séropositive.

66

CALENDRIER VACCINAL DU PEV I – DEFINITION Calendrier national pour la lutte contre certaines maladies infectieuses évitables par la vaccination. II - INTERET Atteindre les objectifs du programme élargi de vaccination (PEV) qui sont :

- Réduire la mortalité et la morbidité dues aux maladies cibles du PEV ; - Vacciner au moins 80% de la population cible avec chaque antigène.

III – MALADIES CIBLES DU PEV Ce sont :

- La tuberculose ; - La poliomyélite ; - La rougeole ; - La coqueluche ; - La diphtérie ; - Le tétanos materno-néonatal ; - La fièvre jaune ; - L’hépatite B à partir d’Août 2OO8 ; - L’Hemophilus influenzae b à partir d’Août 2OO8 ; - Le Pneumocoque en janvier 2OO9.

IV – ORIENTATIONS STRATEGIQUES DU PEV

- Maladies à éradiquer : la poliomyélite ; - Maladie à éliminer :

• Le tétanos • La fièvre jaune

- Maladie à contrôler :

- La rougeole

- Les principaux axes stratégiques sont :

1. Augmenter la couverture vaccinale pour les maladies cibles par la vaccination de routine et les activités de vaccinations supplémentaires (AVS, JNV, JLV) ;

2. Mener une surveillance active intégrée pour les maladies évitables par les vaccinations ;

3. Mobiliser la communauté pour une pleine participation aux activités de vaccination.

67

V – CALENDRIER VACCINAL V.1 – Calendrier : Enfants de moins d’un an BCG VPO 0

A la naissance

DTC 1 + Hib 1 + HepB 1 (pneumo 1) VPO 1

A partir de 6 semaines de vie





VAR VAA

A partir de 9 mois

V.2 – Calendrier : Femmes enceintes VAT 1 Au premier contact VAT 2 Au moins 1 mois après VAT1 VAT 3 6 mois après VAT2 VAT 4 1 an après VAT 3 VAT 5 1 an après VAT4 V.3 – Populations cibles du PEV

Pendant la vaccination de routine :

- Enfant de moins d’un an - Femmes enceintes

Pendant les activités de vaccinations supplémentaires :

- Enfant de moins de 5 ans :

- Polio ; - Campagne de suivi rougeole ;

- Femme en âge de procréer (y compris les femmes enceintes) pour le tétanos materno-néonatal.

VI – Recommandation de l’OMS pour les enfants séropositifs Vaccins Asymptomatique Symptomatique Date BCG Oui Non Naissance DTC Oui Oui 6, 10, 14 semaines VPO Oui Oui 0, 6, 10, 14 semaines VAR Oui Oui 9 mois Fièvre jaune Oui Oui 9 à 12 mois Hépatite B Oui Non Naissance 1 et 6 mois VII – REMARQUE

- Ne pas vacciner un enfant fébrile mais donner un rendez-vous proche pour le vaccin.

CONVULSIONS DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

68

I - DEFINITION

- C’est une crise comitiale comportant des manifestations motrices et qui est provoquée par une agression du cerveau ;

- Traduction : Contraction involontaire des muscles avec ou sans perte de connaissance.

II - INTERET

- Affection fréquente ; - Urgence médicale pédiatrique ; - Nécessite d’un traitement d’urgence pour éviter les complications.

III - DIAGNOSTIC

- Essentiellement clinique ; - Se faire décrire la crise par l’entourage de l’enfant.

III.1 - Crises généralisées

- Tonico-cloniques ; - Toniques ; - Cloniques ; - Myocloniques ; - Absence ; - Spasmes Infantiles.

III.2 – Crises Partielles :

Sémiologie élémentaire : motrice, sensitive, sensorielle ; Sémiologie complexe : mettent en jeu des activités supérieures telles le

langage, les praxies. III.3 - Crises Atypiques Observées surtout chez les nouveau-nés ;

- Troubles neuro-végétatifs : Pâleur, irrégularité respiratoire ; - Mâchonnement ; - Pédalage ; - Plafonnement du regard ; - Révulsions oculaires etc.…

69

IV - CONDUITE A TENIR IV.1. Traitement d’Urgence Urgence ici = Arrêter les convulsions.

Diazépam : 0,5 mg /kg en I.R. ou IV.

- A renouveler toutes les 30 minutes si les convulsions se prolongent ; - Prévoir assistance respiratoire si on dépasse la dose de 2mg /kg / jour.

Associer Phénobarbital : 5 mg/kg IM ; Mettre en position latérale de séccurité (PLS) et aspirer ; Surveillance de : - Tension artérielle - Pouls - Fréquence respiratoire - Diurèse - Température

IV.2. Traitement Etiologique

- Recherche étiologique systématique ; - Traitement adapté à l’étiologie ; - Bilan étiologique doit comporter :

• En cas de fièvre : PL, GE, Hémoculture ; • En l’absence de fièvre :

Dans le sang : Glycémie, Calcémie, Magnesémie, Urée, Créatinine, Ionogramme ;

Dans les urines : Albumine, Sucre, Ionogramme ; - Le traitement des spasmes infantiles comporte :

• Hydrocortisone : 10mg / k g / j per os; • Diazépam: 1mg / kg / j per os; • Valproate de sodium: 30mg / kg / j per os; • Vigabatrin (Sabril® cp à 500 mg): donner 40mg / kg / j per os.

V – REMARQUE Ne pas confondre les crises convulsives avec:

- Myoclonies du sommeil ; - Spasmes du sanglot ; - Syncopes vagales ; - Malaise du reflux gastro-œsophagien ; - Trémulations.

VI – CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

- Laisser rentrer à la maison un enfant qui vient de convulser et dont l’examen est normal ;

- Omettre de faire une ponction lombaire devant toute convulsion.

CRISE DREPANOCYTAIRE

70

I – DEFINITION Hémoglobinopathie héréditaire homozygote (SS) ou double hétérozygote (SC) qui en présence de facteurs favorisants (hypoxie, hyperthermie, déshydratation), entraîne des complications responsables de crise hémolytique, vaso-occlusive (CVO) et/ou des infections répétées ou sévères. II – INTERET

- Affection très répandue en Afrique, en particulier en République Centrafricaine ;

- Urgence thérapeutique : Complications sévères fréquentes. III – DIAGNOSTIC III.1. Signes cliniques

- Dominés par les douleurs d’origine vaso occlusive dont les localisations sont le plus souvent articulaires, abdominales et au niveau du bassin ;

- Subictère ; - Crises de séquestration viscérale : syndrome thoracique aigu parfois mortel ; - CVO génitale : priapisme ; - Accident vasculaire cérébral par CVO neurologique.

III.2. Signes Paracliniques

- Test d’Emmel positif - Electrophorèse de l’Hémoglobine met en évidence le type de

drépanocytose : SS, parfois SC. IV – CONDUITE A TENIR IV.1. Crise vaso – occlusive (CVO) douloureuse

Hyperhydratation

• Per os (SRO): 4l / m2 / j • I V (- SG + Nacl 3g / l): 3l / m2 / j.

NB: SC = 4P + 7 (P en kg) P + 90

Antalgiques • Aspirine: 15 – 20mg / kg / 6h per os ou en IV • Paracétamol 15mg / kg / 6h per os ou en IV • Diantalvic si âge > 5 ans: 0,5mg / kg / 12h per os • Morphine (Temgésic®):

- Per os: 0,7mg / kg / j < 1an ou 1 mg / kg / 12h > 1 an - IV: 0,5 à 3 mg / kg / j (IV continue) - Contre indication :

CVO abdominale ou thoracique.

Anti inflammatoires

71

• Acide Niflumique (Nifluril®) : 1 suppo enfant / 10kg • Ibuprofen (Brufen®) : 20-30mg / kg / j • Diclofénac (Voltarène®) : 2-3mg / kg / j

Spasmolytique : Douleurs abdominales

• Phloroglucinol (Spasfon®) : 1 Lyoc x 2 / 24heures • Tiemonium (Viscéralgine) : 3c à c / 5kg / j • Trimébutine (Débridat®) : 2cà c / 5 kg / j

IV.2. Traitements de fonds

Oxygénateurs cérébraux Efficacité non évidente :

• Torental (pentoxifulline) 400mg / j IV • Hydergine (Dihydroergotamine) : 20 gouttes x 2 per os • Duxil® (Almitrine – Rovamisine) : 20 gouttes x 2 per os

Traitement associé

• Transfusion en cas d’anémie • Traitement des infections : Salmonelles, Pneumocoques • Hydréa pour la prévention des crises :

1 gélule 500mg / jour pendant 15 jours V – REMARQUE

- Ne pas confondre avec d’autres hémoglobinopathies, en particulier la thalassémie répandue essentiellement sur le pourtour méditerranéen

- Conseil prénuptial : Eviter le mariage entre deux drépanocytaires ou porteurs de la tare drépanocytaire ;

- Eviter l’exposition aux facteurs favorisants (Habitation mal aérée Hypoxie).

VI – CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE - Administration systématique du fer chez un drépanocytaire.

72

DIARRHEE CHEZ L’ENFANT I – DEFINITION Emission trop fréquente de selles trop liquides. Nombre de selles liquides supérieurs à 4/24 heures chez le nourrisson, ou supérieurs à 3/24 heures chez le grand enfant. II – INTERET

- Epidémiologique : Incidence élevée ; - Evolutif : Mortalité liée à la déshydratation sévère et à la malnutrition ; - Etiologique surtout dans les diarrhées chroniques ; - Thérapeutique : réhydratation par voie veineuse ; - Préventif : hygiène alimentaire et du milieu.

III – DIAGNOSTIC Il est essentiellement clinique et amène :

1. A évaluer le retentissement sur l’état général de l’enfant :

- Poids ; - Taille ; - Périmètre crânien ; - Périmètre brachial.

2. A rechercher les signes de déshydratation et de dénutrition ; 3. Classer l’enfant selon la sévérité de la déshydratation (voir le tableau ci-

dessous) ; 4. Traiter.

Actions Signes Tableau A Tableau B Tableau C

Etat général Normal Agité et irritable Apathie inconscient

Yeux Normaux Enfoncés Très enfoncés Larmes Présentes Absentes Absentes Bouche et langue Humides Sèches Très sèches

OBSERVER

Soif Pas soif Boit normalement

Assoiffé boit avec avidité

Boit à peine, incapable de boire

PALPER Pli cutané S’efface rapidement S’efface lentement

S’efface très lentement

CONCLURE Pas de déshydratation

Au moins 2 de ces signes = déshydratation évidente

Au moins 2 de ces signes = déshydratation sévère

PLAN DE TRAITEMENT

Plan A Plan B Plan C

73

IV – CONDUITE A TENIR

- Buts du traitement : • Rétablir rapidement l’équilibre hydro électrolytique ; • Identifier une étiologie pour traitement spécifique éventuel.

IV.1 – Traitement symptomatique

- Réhydratation par voie orale (RVO ou TRO) : • utilisation de sachets SRO ou ; • Solutions salées sucrées domestiques (1litre d’eau potable + 8

morceaux de sucre + 1c à café rase de sel + 1 quartier de citron pressé pour le potassium) ;

- Réhydratation parentérale en cas de déshydratation sévère, d’incapacité de boire ou de vomissements incoercibles Solutés utilisables : - Ringer lactate ; - S Glucosé 5% + Electrolytes ; - Bicarbonate 14‰ (Acidose) ; - Macromolécules (Collapsus).

IV.2 – Modalités thérapeutiques (Recommandées par l’OMS)

Plan A : Traitement à domicile :

- Donner 10ml / kg après chaque selle molle ; - Respecter les 3 règles du traitement de la diarrhée à domicile :

• faire boire plus de liquide que d’habitude ; • Donner à manger en abondance à l’enfant pour prévenir la

malnutrition • Amener l’enfant à l’agent de santé en cas d’aggravation ou si

l’enfant ne va pas mieux. Les signes de gravité sont : - Fièvre ; - Sang dans les selles ; - Selles nombreuses ; - Soif prononcée ou absence de soif.

Plan B

Au cours des 4 premières heures : 75ml / kg de SRO. Modalité identique au plan A. Au bout de 4 heures, réexaminer l’enfant et choisir le plan de traitement approprié (A, B, C).

74

Plan C : Pour traiter rapidement la déshydratation sévère :

- Administrer 100ml / kg de soluté en perfusion répartis comme suit :

Age Administrer d’abord 30ml / kg en :

Puis administrer 70ml / kg en :

Nourrisson de moins de 12 mois

1 heures 5 heures

Enfants plus âgés 30 minutes 2 heures 30 - Réexaminer le malade toutes les 2 heures ; - Donner aussi du SRO (environ 5 ml / kg / heure) ; - En cas de collapsus : macromolécules 20ml / kg et d’acidose : Bicarbonate

14‰ : 20ml / kg (ces quantités sont à soustraire de la quantité totale de liquide à perfuser).

Pathologies associées

- Enfant déshydraté et anémié :

• Transfuser l’enfant avant de réhydrater - Enfant présentant une insuffisance cardiaque :

• Volume à perfuser : 70-80ml / kg / 24 heures

V – REMARQUE. - Assurer une surveillance clinique : signes de déshydratation, nombre de

selles, diurèse, température ; - Faire une recherche étiologique pour les diarrhées chroniques ; - Donner des conseils d’hygiène :

• Lavage des mains ; • Utilisation de latrines ; • Eau potable ; • Allaitement maternel de 0-24 mois.

75

LA FIEVRE CHEZ L’ENFANT I – DEFINITION Elévation de la température centrale au-dessus de 37°5 C le matin et de 38°C le soir. Hyperthermie majeure : température supérieure à 39°C chez le nouveau-né et supérieur à 41°C chez le nourrisson. II – INTERET Pronostique : Prévention de l’hyperthermie majeure avec ses conséquences néfastes. III – DIAGNOSTIC

- Objectivation de la fièvre au palper ; - Confirmation par :

Température rectale (thermomètre médical) ; Ou thermomètre auriculaire ;

- Température axillaire : Ajouter 0°5C au chiffre indiqué sur le thermomètre. IV – CONDUITE A TENIR Le traitement est envisagé selon 3 situations cliniques :

- Hyperthermie ‘’simple’’ : Enfant sans antécédent convulsif ; - Enfant avec antécédent convulsif ; - Syndrome d’hyperthermie majeure.

IV.1 – Traitement de l’hyperthermie « simple » 1° Mesures générales :

- découvrir l’enfant, le laisser légèrement vêtu dans une pièce fraîche (température ≤ 20°C) ;

- Faire boire suffisamment : 120 à 150ml / kg / j à fractionner dans la journée ;

- Utiliser les moyens physiques dès que la température dépasse 39°C (bains, enveloppement humides). La température du bain doit être inférieure de 2°C à celle de l’enfant.

2° Moyens médicamenteux :

- Paracétamol : 60mg / kg / j en 4 prises par voie orale ou par voie rectale ; - AAS (Aspirine : 50 à 80mg / kg / j en 4 prises par voie orale ou IV dans les

formes graves, en milieu hospitalier ; - Ibuprofène : Réservé à l’enfant de plus de 6 mois : donner 20 à 30mg/ kg / j

en 4 prises soit 7 à 10mg / kg toutes les 6 heures par voie orale.

76

N.B : AAS et Paracétamol ou Ibuprofène peuvent être utilisés en alternance : Traitement de la fièvre chez l’enfant de moins de 3 ans Paracétamol Para Para Para Para 15mg/kg /6h H 0 H6 H12 H18 H24 AAS 12à20mg/kg/6h AAS AAS AAS ou Ibuprofène 7à10mg/kg/6h H3 H9 H15 H21 H0 IV.2 – Enfant ayant un antécédent de convulsion On utilise les moyens déjà cités pour l’hyperthermie ‘’simple’’ + un anticonvulsivant à titre préventif :

- Phénobarbital : 5mg / kg / j en 1 ou 2 administrations ; - Diazépam : 0,5 – 1mg / kg / j en 3 à 4 prises.

IV.3 – Syndrome d’hyperthermie majeure. C’est une urgence pédiatrique

Début du traitement à domicile - AAS (Aspégic) par voie IM : 25mg / kg - Bain tiède : 2°C en dessous de la température rectale de l’enfant - Enfant amené d’urgence à l’hôpital, vêtu légèrement

En milieu hospitalier

Le traitement consiste à combattre l’hyperthermie, le choc et arrêter l’état de mal convulsif éventuel :

- Aspégic IV : 50 à 100mg / kg / 24heures ; - Valium IV : 0,5 à 2mg / kg / 24heures ; - Bains tièdes en diminuant progressivement la température de 2°C chaque

fois ; - Grosse voie d’abord veineux; - Correction des troubles hydro-électrolytiques et l’acidose :

• Bicarbonate 14‰ : 20ml / kg en 30 minutes puis ; • S Glucosé 5% avec électrolytes ;

- Correction du collapsus avec macromolécules : 20ml /kg en 30 minutes ; - Faire passer toutes les tubulures de perfusion dans la glace ; - Si un état de mal convulsif s’installe :

• Intubation, ventilation ; • Dilantin en cas d’échec du Valium ;

77

- Si la température reste supérieure ou égale à 41°C après 2 injection d’AAS, envisager le mélange associant : Phénergan®, Dolosal®, Largactil® à la dose de 0,5mg / kg en IV unique.

V – REMARQUE Recherche étiologique impérative pour un traitement approprié :

- Antibiothérapie d’une infection bactérienne ; - Correction d’un désordre d’origine centrale ; - Prévention d’un coup de chaleur.

Variations physiologiques de 0,5°c à 1°c avec :

- Nycthémère ; - Activité physique et digestion ; - Cycle menstruel.

78

MALNUTRITION SEVERE I – DEFINITION Rapport Poids/Taille < 70 et/ou présence d’œdèmes bilatéraux aux membres. II – INTERET

- Epidémiologique : pathologie fréquente en Centrafrique ; - Evolutif : Nombreuses complications responsables de mortalité infanto

juvénile ; - Thérapeutique : Traitement efficace si bien conduit.

III – DIAGNOSTIC Essentiellement clinique. Signes cliniques fonction du type de malnutrition.

Marasme • Poids extrêmement bas ; • Corps décharné ; • Visage du vieillard ; • Ventre ballonné ; • Appétit conservé.

Kwashiorkor • Poids plus ou moins bas ; • Œdèmes bilatéraux ; • Dépigmentation cutanée ; • Enfant triste, apathique ; • Appétit diminué ; • Cheveux défrisés, rares, décolorés.

IV – CONDUITE A TENIR Tout enfant présentant une malnutrition aiguë sévère doit être référé en Unité Nutritionnelle Thérapeutique (UNT) s’il en existe dans la région. Les hôpitaux ou centres de santé ne disposant pas d’UNT doivent se comporter comme des Centres Nutritionnels Supplémentaires (CNS) IV.1. Traitement en UNT Traitement spécialisé Se fait en 3 phases

79

Phase 1 : Phase initiale : Durée 1-2 jours

• Prévenir et traiter : Hypoglycémie, hypothermie, déshydratation, infection ;

• Débuter l’alimentation ; • Administrer vitamine A.

Phase de transition : Durée 3-7 jours

Poursuite du traitement de la phase 1 pour permettre : - Fonte totale des œdèmes ; - Maîtrise des pathologies associées.

Phase 2 : Durée : 2-5 semaines.

C’est la phase de réhabilitation nutritionnelle :

- Récupération rapide du poids - Apports de grandes quantités d’énergie et micronutriments

Les traitements diététiques en UNT utilisent 2 types de laits thérapeutiques : • Lait F75 en phase 1 et de transition ; • Lait F100 en phase 2. Traitement médical systématique en phase 2 comporte:

- Sulfate de fer ; - Mébendazole ; - Vitamine A.

IV.2. Traitement en CNS En CNS, donner conseils d’hygiène alimentaire à la mère et la faire préparer le lait de régime.

Traitement systématique

• Vitamine A ; • Sulfate de fer ; • Acide Folique ; • Mébendazole ; • Vérification des vaccinations.

Régime pour enfant malnutri

• Ingrédients :

- Lait entier en poudre ; - Sucre en poudre ; - Huile raffinée (Arachide, coton) ;

• Préparation : Mélanger

80

- 6 volumes de lait en poudre + ; - 2 volumes de sucre en poudre + ; - 1 volume d’huile raffinée + ; - 4 volumes d’eau bouillie ; - Bien mélanger pour obtenir une patte ; - Donner à l’enfant de petites quantités de ce mélange toutes les 2 ou 3

heures. V- REMARQUE

- Conseiller à la mère de continuer l’allaitement maternel ; - Vacciner l’enfant en cas de besoin ; - Connaître la différence entre marasme (déficit global en nutriments) et

kwashiorkor (déficit essentiellement protéique).

81

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU (RAA) I – DEFINITION. Le Rhumatisme articulaire aigu (RAA) ou malade de BOUILLAUD est une complication différée non suppurée d’une infection des voies aériennes supérieures par le streptocoque Béta hémolytique du groupe A. II – INTERET

- Epidémiologique fréquence élevée ; - Pronostique complications cardiaques sévères.

III – DIAGNOSTIC. III.1. Diagnostic Clinique

Manifestations articulaires. - Polyarthrite aigué, migratrice, fugace touchant principalement les grosses

articulations ; - poly arthralgies fréquentes en pédiatrie.

Manifestation cardiaque - cardite Rhumatismale pouvant intéresser les trois tuniques cardiaques ou

prédominer sur l’une d’elles (endocarde, myocarde, péricarde).

Signes cutanés Ils sont exceptionnels. - Nodosités sous-cutanées de MEYNET ; - Erythème marginé discoïde.

Manifestation nerveuse. - Chorée de SYDENAM exceptionnel.

Manifestations Générales - Fièvre persistante > 39°C ; - Douleurs abdominales.

III.2. Diagnostic Para clinique

- Syndrome inflammatoire : VS accélérée CRP augmentée, fibrinémie élevée ; - Elévation des anticorps ASLO ; - Isolement du streptocoque béta hémolytique du groupe A dans prélèvement

de gorge.

82

III.3. Diagnostique Probable : Critères de JONES Critères majeurs

Critères mineurs

• Polyarthrite • Cardite • Chorée • Erythème marginé discoïde • Nodosité de MEYNET

• Fièvre < 39° • Syndrome inflammatoire biologique • Poly arthralgies • Antécédent de RAA

Diagnostic Positif RAA : • Deux critères majeurs OU • Un critère majeur et deux critères mineurs + arguments en faveur d’une infection streptococcique récente (ASLO, Strepto Bêta hémolytique du groupe A)

IV - CONDUITE A TENIR IV.1. Traitement Curatif

Traitement de la Crise sans Cardite :

o Hospitalisation pendant 2 semaines ; o Penicilllinothérapie : 1 million d’unité de la pénicilline V/jour pendant 10

jours pour stériliser un foyer pharyngé ; o Anti- inflammatoire : Aspirine à base de 50 mg/kg/jours.

Alternatives : ERYTROMYCINE 50 mg/kg/jour en 3 prises/jour pendant 10 jours. BENZATHINE PENICILLINE (Extencilline® 1,2 millions), en une injection.

Traitement de la crise avec cardite :

o Hospitalisation pendant 4 à 6 semaines ; o Corticothérapie (Cortancyl®) à raison de 2 mg/kg /jour sans dépasser

80 mg/jour jusqu’à normalisation de la VS ; o Traitement de stérilisation du foyer streptococcique idem traitement

de la crise sans cardite ; IV.2. Traitement Préventif.

Une antibiothérapie prophylactique débutée dès la fin du traitement curatif à pour but d’éviter toute rechute du RAA. On utilise la benzathine pénicilline (extencilline) à raison de 1,2 million unité toutes les 2 à 3 semaines ou pénicilline V : 0,5 à 1 million unité /jour.

Sans cardite :

83

o Chez l’enfant : traitement préventif jusqu’à l’âge de 15 ans ; o Chez l’adulte 1,2 million d’unité toutes les 2 semaines pendant 1 an.

Avec cardite : o Traitement préventif à vie

Prévention primaire : o Traitement systématique devant toute probabilité d’angine aigue par la

pénicilline V pendant 10 jours à la dose de 1 à 2 million d’unité par jour pendant 10 jours ;

o Alternative : macrolides (Érythromycine 50mg /kg/jour pendant 10 jours).

V - REMARQUE La prescription prolongée de pénicilline á titre préventif est justifiée par le risque évolutif et les complications cardiaques : - Greffe OSLERIENNE sur valvulopathies ; - Myocardites aigues ; - Péricardites aigues. VI - CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE - Négliger une angine chez l’enfant ; - Faire un traitement corticoïde de courte durée (< 3 semaines).

Documents

GUIDE THERAPEUTIQUE DE LA REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE TOME 1 - who.int · PEDIATRIE 2 I ... - La crise d’asthme. 52 ... Pronostique : nécessité d’un traitement précoce et au