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UNIVERSITE DES ANTILLES FACULTE DE MEDECINE
ET DE LA GUYANE HYACINTHE BASTARAUD
2014
GUIDE DE HAUTE MONTAGNE ET PTH
A PROPOS DE 47 CAS
MÉMOIRE du DESC D’ORTHOPÉDIE-TRAUMATOLOGIE
Présenté et soutenu publiquement à la faculté de Médecine de Bordeaux
Le 05 septembre 2014
TENENBAUM Bruno-Simon-Charles
Né le 10 septembre 1979
à Antony (92)
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Co-‐auteurs
• Aurélia Saurel : Ingénieur en statistique ENSAI, dirigeante de la société SAWI (Paris).
• Jean-‐Louis Rouvillain : PU-PH chef du service d’orthopédie traumatologie CHU de Fort-de-France.
• François Marsigny : Alpiniste, guide de haute montagne, Professeur à l’Ecole Nationale de Ski et d’Alpinisme ENSA (Chamonix).
• Mariano Lemmi : Traducteur (Buenos-Aires). • France Rocourt : Anesthésiste-Réanimateur CHU de Grenoble.
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SOMMAIRE 1. INTRODUCTION………………………………………………………………………………………...4 2. MATERIEL ET METHODE…………………………………………………………………………...5
2.1. Définition de la population. Qu’est-‐ce qu’un guide de haute montagne ?...5 2.2. Méthode ……………………………………………………………………………………………..5 2.3. Matériel………………………………………………………………………………………………6
3. RESULTATS……………………………………………………………………………………………….7 3.1. La PTH………………………………………………………………………………………………..8 3.2. Reprises et complications…………………………………………………………………….9
3.2.1. Complications dans l’année qui a suivi la PTH……………………………..9 3.2.2. Complications à plus d’un an………………………………………………………9
3.3. La voie d’abord………………………………………………………………………………….11 3.4. Le couple de frottement …………………………………………………………………….11 3.5. Sports et activité physique…………………………………………………………………12
3.5.1. Sports avant PTH……………………………………………………………………..12 3.5.2. Sports après PTH……………………………………………………………………..13 3.5.3. Niveau d’activité sportive…………………………………………………………16
3.6. Marche……………………………………………………………………………………………...18 3.7. Douleur…………………………………………………………………………………………….18 3.8. Satisfaction globale……………………………………………………………………………18 3.9. Le score WOMAC……………………………………………………………………………….19
4. DISCUSSION…………………………………………………………………………………………….20 4.1. Biais………………………………………………………………………………………………….20 4.2. Complications……………………………………………………………………………………20 4.3. Fonction avec la prothèse…………………………………………………………………..21
4.3.1. Quelles activités, à quel niveau ?...................................................................21 4.3.2. Quelles recommandations ?............................................................................22
5. CONCLUSION…………………………………………………………………………………………..24 REFERENCES……………………………………………………………………………………………………..25 ANNEXES…………………………………………………………………………………………………………...27 RESUME………………………………………………………………………………………………………..29
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1. INTRODUCTION La pose d’une prothèse totale de hanche (PTH) a pour objectif l'amélioration de la qualité de vie du patient en diminuant les douleurs, en augmentant la fonction de la hanche, et s’il le désire, de lui permettre la reprise des activités physiques et sportives. De nombreuses études se sont intéressées à la reprise de l’activité sportive après PTH [1] mais il n’existe pas de réel consensus en la matière. Souvent cela relève davantage du rapport du chirurgien à sa propre technique ainsi que de sa relation à son patient. Qu’en est-‐il des sports considérés à risque, risque d’usure pour la prothèse, risque de traumatisme à haute énergie et risque de luxation ? Concernant les sportifs professionnels, nous n’avons retrouvé aucune étude. Nous nous sommes intéressé à la population particulière des guides de haute montagne [2]. Notre expérience nous montre qu’il s’agit d’une population exposée au risque d’arthrose de hanche, de traumatisme du bassin et du fémur. Il s’agit d'une population très active qui a une pratique quotidienne de ces sports à risque. Dans l’étude de 2007 [ 3] réalisée auprès des chirurgiens par la” Hip Society and American Association of Hip and Knee Surgeons” l’escalade, l’alpinisme, la cascade de glace ou le canyoning ne sont pas étudiés, le ski est autorisé pour les skieurs expérimenté, et le snowboard interdit. Deux mois après la pose de la PTH, certains guides de haute montagne, font de la cascade de glace, du ski et de l’alpinisme. Nous avons donc réalisé une étude internationale dont l’objectif principal est d'évaluer le rapport bénéfices risques de la pose d'une prothèse totale de hanche chez les guides de haute montagne. L’objectif secondaire est de discuter si nos résultats sont généralisables au reste de la population.
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2. MATERIEL ET METHODE
2.1. Définition de la population. Qu’est ce qu’un guide de haute montagne [2]?
Un guide de haute montagne est un professionnel diplômé d’État qui conduit contre rémunération, une ou plusieurs personnes en montagne. Il est celui qui montre le chemin, mais il est aussi celui qui apprend à le choisir, et enseigne les techniques nécessaires pour évoluer en montagne.
Les prérogatives attribuées au métier de guide sont variées, elles permettent au détenteur du diplôme d’état de guide de haute montagne :
-‐L’accompagnement de personnes dans des excursions ou des ascensions de montagne en rocher, neige, glace et terrain mixte ainsi que dans des excursions de ski de randonnée. -‐L’enseignement des techniques correspondantes. -‐L’encadrement et l’enseignement de la pratique des canyons à caractéristique verticale et aquatique nécessitant l’usage d’agrès. -‐L’entraînement aux pratiques de compétition dans les disciplines précitées. Les prérogatives des guides leur permettent donc d’animer, d’enseigner ou d’encadrer les activités suivantes : alpinisme, escalade, ski de randonnée, ski hors piste, cascade de glace, raquette à neige, via ferrata, trekking, canyoning.
2.2. Méthode
L’étude a été réalisée en collaboration avec l’Ecole Nationale de Ski et d’Alpinisme (ENSA), le Syndicat National des Guides de haute Montagne (SNGM) et l’Union Internationale des Associations de Guide de Montagne (UIAGM).
Il s’agit d’une étude internationale rétrospective, observationnelle et déclarative réalisée entre le mois de juin et juillet 2014. Les critères d’inclusion sont : être une personne se déclarant guide haute montagne, et être porteur d’au moins une prothèse totale de hanche. Il fallait avoir une connexion internet et parler ou lire : l’anglais, le français, l’allemand, l’espagnol ou l’italien.
L’étude est réalisée via internet, par envoie de mail, sur fichier, (ENSA, SNGHM, UIAGM) et par méthode « boule de neige » c’est à dire demander aux guides de l'envoyer à leurs connaissances. Le questionnaire, traduit en cinq langues est en ligne et a été conçu avec le logiciel « ASKIA ».
Les principaux critères de jugements sont : la satisfaction globale des guides, les complications rencontrées, la reprise du sport (quels sports, niveau de reprise et intensité de la reprise). Le périmètre de marche a été évalué en heure par un indice qui va de une heure à quatre heures. Nous avons évalué l’EVA pré et post PTH et calculé le score WOMAC [4] [Annexe] (min 0-‐maximum 240) avec échelle décimale, zéro étant le meilleur résultat. L’analyse statistique utilise le test de comparaison de proportions [Annexe].
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2.3. Matériel
Notre étude a inclus 47 guides de haute montagne. Nous avons eu 62 réponses au questionnaire, 15 n’étaient soit pas guide de haute montagne soit non porteur de PTH. 44 guides nous ont laissé leur email et 33 acceptent d’être recontactés par le médecin en charge de l’étude. 42 guides sont toujours en activité professionnelle et 5 sont à la retraite. Il y a 42 hommes et 5 femmes. Parmi les guides, 15 sont germanophones, 13 anglophones, 1 hispanophone et 16 francophones. Aucun italophone n’a répondu.
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3. RESULTATS
L’âge moyen est de 60 ans (40-‐80 ans) (écart type : 10 ans) (tableau I). Les guides exercent dans 12 pays différents, sur 4 continents (Figure 1).
Tableau I : répartition des âges
Fig.1 Pays d’exercice professionnel (pourcentage de l’effectif total)
Ages Effectif
Entre 35 et 44 ans 4
Entre 45 et 54 ans 13
Entre 55 et 70 ans 21
Plus de 70 ans 9
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3.1. La PTH
Les PTH ont été posées dans 11 pays différents (Figure 2). Il y a 21 PTH gauche et 14 PTH droite, 12 PTH bilatérale c'est-‐à-‐dire 59 PTH. En moyenne la première PTH est posée à l’âge de 51 ans (écart type :13,3 ans). Le recul moyen est de 10 ans (écart type : 12 ans). 46 PTH ont plus de 1 an et 26 plus de 5 ans.
Pays de pose de la PTH
Fig.2 Pays de l’opération
Les prothèses ont été posées, dans 12 cas pour une arthrose post-‐traumatique, dans 37 cas pour une arthrose primitive, dans 1 cas pour une ostéonécrose de la tête fémorale, et dans 2 cas pour une dysplasie de la hanche. La totalité des sujets qui ont une PTH suite à une arthrose post-‐traumatique sont en activité contre 83% pour les sujets ayant une PTH pour arthrose primitive. C’est une différence statistiquement significative (p<0,05).
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3.2. Reprises et complications
Pour les 59 PTH, il y a 7 complications, dont 3 reprises : une reprise pour descellement, une reprise pour métallose, une reprise pour « usure ». Sur les 7 complications on compte, 2 luxations, une fracture et un cas de squeaking (Tableau II)
3.2.1. Complications dans l’année qui a suivi la pose de PTH
Il y a 3 complications dans l’année qui a suivi l’opération.
Une luxation de PTH gauche à ski alpin après une chute de 7 mètres. Actuellement, ce guide a 65 ans, il est toujours en activité, il a 2 PTH. Il s’agissait d’une voie d’abord postéro-‐latérale, avec un couple céramique/céramique. Il a sa prothèse gauche depuis 9 ans. L’EVA à gauche est passée de 10 à 0, le périmètre de marche a toujours été supérieur à 4 h, il juge ses performances sportives identiques à avant la prothèse, il n’a aucune appréhension, il attribue ses difficultés actuelles à un manque de force, à une perte de flexibilité et à l’âge. Le bilan de l’opération est pour lui positif. Le score WOMAC est de 25/240.
Une fracture en pratiquant l’escalade en salle, chute de 2 m. Il s’agissait d ‘une fracture du grand trochanter. Actuellement ce guide a 60 ans, il est toujours en activité, et il a sa prothèse depuis 6 ans. Son EVA est passée de 6 à 0, le périmètre de marche est passé de 1-‐2 heures à supérieur à 4 h, cependant il juge ses performances sportives moins bonnes qu’ avant la prothèse, le bilan de l’opération est pour lui positif. Le WOMAC est de 43/240
Un cas de “squeaking” bilatéral apparue dès la première année. Actuellement ce guide a 56 ans, est toujours en activité, il a 2 PTH avec couple de frottement métal métal et voie d’abord postéro latérale. La PTH droite a 10 ans, la PTH gauche a 6 ans. Le périmètre de marche est passé de 1-‐2 heures à supérieur à 4 h. Il juge ses performances sportives meilleures qu’avant la prothèse. Le bilan de l’opération est pour lui positif. Le WOMAC est de 3 /240. D’après cet homme le “squeaking” apparait lorsqu’il n’est pas assez hydraté.
3.2.2 Complications à plus d’un an
Une luxation en enfilant une combinaison néoprène pour le canyoning à 3 ans de la pose de la PTH. C ‘est un homme de 69 ans à la retraite, qui a une PTH gauche depuis 16 ans, et une PTG à droite. Il ne connait pas la voie d’abord ni le couple de frottement. Il n’a aucune appréhension. L’EVA est passée de 9 à 0. Le périmètre de marche a toujours été de moins d‘une heure. Il juge ses performances sportives moins bonne qu’avant la prothèse. Il se plaint essentiellement de douleurs au genou droit où il a une PTG. Le bilan de l’opération est pour lui positif. Il a le plus mauvais score WOMAC de la série. Celui-‐ci est de 126/240.
Un descellement chez un homme de 54 ans qui n’est plus en activité, il y a 2 PTH. Le descellement est diagnostiqué, sur la PTH gauche à 3 ans de la pose, il a bénéficié d’une reprise. Actuellement nous sommes à trois 3 ans de la reprise. Il y a gauche une prothèse avec couple de frottement métal/métal. L’EVA est passée
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de 6 à 5. Le périmètre est passé de 1-‐2 heures à supérieur à 4 h. Notons que certaines activités lui ont été interdites par son chirurgien: le parapente, le ski, et le trail. Il juge ses performances moins bonnes qu’avant la prothèse, et le bilan global de ses opérations est jugé négatif. Le WOMAC est de 66/240.
Une métallose avec concentration élevée de fer dans le sang, qui a nécessité une reprise à 7 ans. Nous sommes maintenant à 6 mois de la reprise, chez un homme de 52 ans qui a une PTH bilatérale. Il n’a reçu aucune restriction de son chirurgien. Actuellement il pratique, l’alpinisme, l’escalade, la cascade de glace, et le ski avec le même niveau et la même intensité. Il a un périmètre de marche supérieur à 4 heures une EVA 0 et un WOMAC de 0.
Une reprise pour « usure » sur un couple céramique/céramique posé à l’âge de 19 ans pour une ostéonécrose de la tête fémorale. C’est un homme de 40 ans qui a sa PTH de reprise depuis 10 ans. Il pratique : l’alpinisme, le ski, l’escalade, la cascade de glace, la randonnée, et le VTT. Aucune activité ne lui a été interdite, il a un périmètre de marche supérieur à 4 heures. Il pratique son sport « phare » le ski, avec le même niveau et de manière plus intensive qu’avant sa reprise de PTH. Il déclare se limiter dans ces activités pour épargner la prothèse, à cause de douleur de la hanche opérée et par manque de force. L’EVA est de 2, le WOMAC est à 29. Le bilan global est jugé positif.
Tableau II : Complications et reprises
Complications et reprise
âges année de survenue
dernier recul
circonstance sport actuel
EVA WOMAC/240 bilan pose PTH
Luxation 65 ans
moins d'un an
9 ans ski chute 7 m tous 0 25 positif
Fracture grand trochanter
60 ans
moins d'un an
6 ans escalade chute
2m tous 0 43 positif
Squeaking bilatérale
56 ans
moins d'un an
6-10 ans
déshydratation tous 0 3 positif
Luxation 69 ans
3 ans 16 ans combinaison
canyon ski 0 126 positif
Reprise descellement
54 ans
3 ans 3 ans
reprise
ski-VTT
5 66 négatif
reprise métallose 52 ans
7 ans 0,5 ans
reprise Tous 0 0 positif
reprise usure couple/céramique
40 ans
10 ans 10 ans reprise
Tous 2 29 positif
Parmi les deux luxations, il n’y a pas eu de récidive. Aucune n’a nécessité de reprise. Nous n’avons pas mis en évidence de manière significative de facteurs autres que mécaniques pouvant expliquer ces épisodes.
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3.3. La voie d’abord
Nous sommes surpris de constater que la majorité des guides connaissent leur voie d’abord. Il y a : 6 voies antérieures, 5 voies antéro-‐latérales, 2O voies postéro-‐latérales. Dans 26 cas ils ne savaient pas répondre à la question. Nous n’avons pas mis en évidence de lien significatif entre les différentes voies d’abord et la survenue de complications, la reprise du sport ou le niveau de reprise.
3.4. Couple de frottement (Figure 3)
Nous n’avons pas mis en évidence de lien significatif entre les différents couples de frottement et la survenue de complications, la reprise du sport ou le niveau de reprise.
Fig.3 Répartition des couples de frottement
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3.5. Sports et activité physique
3.5.1. Sports avant PTH Tableau III: Sports pratiqués au cour de la carrière des guides
Sports pratiqués au cour de la carrière des guides
Accrobranche 5 11,1%
Alpinisme 43 95,6%
Canoë kayak 3 6,7%
Canyoning 16 35,6%
Cascade de glace 27 60,0%
Course d'orientation 4 8,9%
Deltaplane 1 2,2%
Equitation 2 4,4%
Escalade 42 93,3%
Motoneige 1 2,2%
Mountainboard 2 4,4%
Parapente 10 22,2%
Rafting 5 11,1%
Raid nature 1 2,2%
Randonnée pédestre 33 73,3%
Randonnée équestre 1 2,2%
Raquette à neige 20 44,4%
Ski alpin 38 84,4%
Ski de fond 18 40,0%
Ski de randonnée 39 86,7%
Slakline 4 8,9%
Snowboard 6 13,3%
Spéléologie 5 11,1%
Trail 4 8,9%
Traîneaux 2 4,4%
VTT 12 26,7%
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3.5.2. Sports après la PTH
Tableau IV: Sports pratiqués actuellement
Les sport pratiqué actuellement (avec la PTH)
Accrobranche (professionnel) 3 6,8%
Alpinisme (professionnel) 37 84,1%
Canoë kayak (professionnel) 1 2,3%
Canyoning (professionnel) 6 13,6%
Cascade de glace (professionnel) 14 31,8%
Course d'orientation (professionnel) 1 2,3%
Escalade (professionnel) 33 75,0%
Parapente (professionnel) 2 4,5%
Raid nature (professionnel) 1 2,3%
Randonnée pédestre (professionnel) 29 65,9%
Raquette à neige (professionnel) 9 20,5%
Ski alpin (professionnel) 28 63,6%
Ski de fond (professionnel) 12 27,3%
Ski de randonnée (professionnel) 34 77,3%
Slakline (professionnel) 3 6,8%
Snowboard (professionnel) 2 4,5%
Trail (professionnel) 1 2,3%
Traîneaux (professionnel) 2 4,5%
VTT (professionnel) 10 22,7%
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Tableau V: Principaux sports pratiqués durant la carrière et actuellement avec la PTH (en pourcentage de l’effectif total)
sports durant la carrière
actuel
Alpinisme 95,60% 84,10%
Escalade 93,30% 75%
Canyoning 35,60% 13,60%
Cascade de glace
60% 31,80%
Ski alpin 84,40% 63,60%
Ski de fond
40% 27,30%
Ski de randonnée
86,70% 77,30%
Randonnée pédestre
73,30% 65,90%
parapente 22,20% 2%
snowboard 13,30% 4,50%
Slakline 8,90% 6,80%
4 chirurgiens ont interdit certaines activités
Tableau VI: Sports interdits par les chirurgiens
Sports interdits nombres de cas
Alpinisme 1 Cascade de glace
2
Escalade 1 Parapente 2 Ski alpin 1 Ski de fond 1 Ski de randonnée
1
Slakline 1 Spéléologie 2 Trail 2
Pour 41 guides aucune activité n’était interdite par le chirurgien.
12 guides ont arrêté d’eux-‐même certaines pratiques sportives à cause de leur prothèse.
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Tableau VII: Sports arrêtés sans avis chirurgical
Sports arrêtés nombres de
cas Alpinisme 4 Cascade de glace
2
Deltaplane 1 Escalade 2 Parapente 3 Ski alpin 1 Ski de fond 1 Ski de randonnée
1
Snowboard 1 Spéléologie 2 Trail 2
12 guides déclarent avoir repris, grâce à leur prothèse certaines activités qu’ils avaient abandonnées. Parmi ces activités figurent, l’alpinisme, le ski de randonnée et l’escalade. Dans 29 cas la prothèse a permis d’augmenter l’intensité de la pratique sportive (figure 4). Le taux d’activités arrêtées est significativement plus important, chez ceux : qui ont deux prothèses, ceux qui ont été opérés pour une arthrose primitive et ceux dont le score WOMAC est supérieur à 10 (p<0 ,05).
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3.5.3 Niveau d’activité sportive
Pour 29 guides la pose de PTH leur a permis de reprendre plus intensément certains sports.
Fig.4 Sports repris plus intensément après la pose de PTH
Nous avons demandé à chaque guide quel sport il pratique le plus souvent :
Tableau VIII : Sport « phare »
Sport pratiqué le plus souvent Cyclotourisme 2,2% Escalade 4,3% Cyclotourisme 2,2% Fitness 2,2% Natation 2,2% Escalade 2,2% Course à pied 2,2% VTT 4,3% Alpinisme 15,2% Escalade 19,6% Randonnée pédestre 10,9% Ski alpin 13,0% Ski de randonnée 13,0%
Concernant ce sport, dans 26 cas, il est pratiqué avec la même intensité. Dans 9 cas l’intensité est diminuée et dans 11 cas l’intensité est augmentée. Les performances sont meilleures dans 17 cas, identiques dans 14 cas et moins bonnes dans 15 cas.
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Parmi les guides toujours en activité, ils sont significativement plus nombreux à déclarer pratiquer leur sport « phare » plus qu’avant 26,8 % versus 0% pour les guides à la retraite (p<0,05). Ils considèrent leurs performances meilleures dans 41,5% des guides en activité versus 0% pour les retraités (p<0,05). Ceux qui estiment que leurs performances sont meilleures sont significativement plus jeunes que la moyenne (55 ans/60ans) (p<0,05).
36 guides n’ont pas d’appréhension du fait de leur PTH.
Parmi les 16 guides se déclarant physiquement limités les facteurs les plus souvent trouvés sont : l’âge, le manque de force et la perte de mobilité et de flexibilité (tableau IX)
Tableau IX : Facteurs qui limitent l’activité physique
Facteurs qui limitent l’activité physique cas Douleur hanche opérée 7 Douleur à la cuisse 3 Perte de mobilité et flexibilité 8 Peur de luxation 4 Manque de force 8 Respecter les consignes 1 Douleur autres articulations 6 Âge 8 Pour épargner la prothèse 4 Manque de temps 1
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3.6. Marche
Le périmètre de marche avant la prothèse était en moyenne de 2.9 heures. Dans 11 cas il était de moins d’une heure. Après la PTH l’indice de marche est en moyenne de 3,5 heures. Le périmètre de marche est de moins d’une heure dans 5 cas. L’indice de marche des guides retraités est en moyenne de 2,8 heures c’est significativement inférieur aux guides toujours actif qui ont un indice de marche en moyenne de 3,6 heures (p<0,05). Les guides ayant eu une complication, marchent significativement moins longtemps (3,5 heures versus 4,6 heures) (p <0,05)
3.7. La douleur
L’EVA maximale durant une journée de travail passe de 8,8 /10 avant la prothèse à 2,51 après la prothèse. Ce qui est significativement diminuée (p <0,05)
3.8. Satisfaction globale
Au total 43 guides jugent que leur opération a été positive
Fig.5 Bilan global de la pose de PTH
L’unique cas jugeant le bilan négatif est un guide de 54 ans qui a une PTH bilatérale avec reprise à gauche suite à un descellement. Il se plaint essentiellement de sa hanche gauche après la reprise. Il a laissé un commentaire à la fin du questionnaire, où il explique, qu’il attribue ses douleurs au type de matériel utilisé, soulignant que le fabricant est français, contrairement à sa PTH droite pour laquelle il ne souffre pas, mais dont le fabricant est allemand.
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3.9. Le WOMAC (Figure 6)
Le score WOMAC moyen est de 19,6 (0-‐126) écart type de 31,5. (Zéro est considéré comme le meilleur résultat et 240 le plus mauvais résultat possible.)
Fig.6 WOMAC par tranche, en pourcentage de l’effectif
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4. DISCUSSION
Nous avons réalisé une étude originale évaluant les bénéfices et les risques après la pose d’une PTH dans une population singulière. Les sports sont réguliers, et de haut niveau. Ils sont à risque de luxation, de traumatisme, avec impact et stress important pour la prothèse. (Exemple : alpinisme, escalade, descente à pied sur terrain accidenté…)
4.1. Biais
Notre étude est déclarative et rétrospective, les réponses ne sont pas contrôlées par un clinicien, cependant les répondants ont dans la majorité des cas, laissé leurs coordonnées ce qui permet de les recontacter en cas de doute sur certaines réponses. Elle porte sur un effectif réduit dont il est difficile de tirer des conclusions statistiquement significatives. Cependant nous n’avons pas trouvé d’études sur le sport et PTH concernant uniquement des sportifs professionnels [5].Par ailleurs on peut se demander si les guides ayant des complications répondent moins au questionnaire que les guides satisfaits, ou l’inverse? Concernant l’âge, les plus jeunes guides ont certainement un accès internet plus familier, ce qui a pu biaiser certains de nos résultats.
4.2. Complications
Les trois complications traumatiques rencontrées n’ont pas posé de problème dans les suites. Ces guides jugent leur opération positive(tableau II). Seule une complication est toujours source d’insatisfaction, il s’agit d ‘une douleur sur PTH de reprise suite à un descellement (3 ans). Nous n’avons pas retrouvé de facteurs évidents pouvant expliquer cette complication. Rien n’indique qu’il s’agit d’un problème septique ou d’un problème lié à l’activité de guide. Gschwend [5] a comparé deux groupes similaires, l’un pratiquant régulièrement le ski et l’autre ne pratiquant aucun sport. Le taux de révision pour descellement est comparable à 10 ans dans les deux groupes (respectivement 6 % et 8 %)[6], mais le taux d’usure radiologique est plus important dans le groupe ski. Dans notre étude il y a un seul descellement relativement précoce (3ans), donc une prothèse soumise à stress mais sur une période courte. Ce résultat nous amène à penser que la pratique sportive et les stress mécaniques ne sont pas le facteur déterminant pouvant expliquer les descellements. Parmi les 2 cas de luxation, il y a un traumatisme à haute énergie. Dans la littérature le taux de luxation des PTH pour une population « standard » oscille entre 2 et 4% [7].Il est de 3,4 % dans notre étude, si l’on considère les 59 PTH. Il n’y a donc pas plus de luxation dans notre population de guides de haute montagne que dans les populations sportives ou non sportives ayant fait l’objet d’études. D’autre part, notre effectif est trop réduit et le nombre de complications trop faibles pour trouver des liens de causalité statistiquement significatifs pouvant expliquer ces complications.
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4.3. Fonction avec la prothèse
4.3.1. Quelles activités, à quel niveau ?
L’étude montre que la majorité des guides porteurs de PTH ont repris ou continué leurs sports, notamment, l’escalade dans 75% des cas (tableau). Pourtant l’escalade n’a jamais été étudiée[3]. C’est un sport à impact faible, à risque de chute important, qui nécessite une grande souplesse et de la force dans les membres inférieurs. C’est un sport pouvant légitimement être considéré comme à risque de luxation. Nous n’en n’avons retrouvé aucune. Dans la majorité des cas l’activité a été maintenue ou s‘est améliorée. Dans les cas où les performances ont été moins bonnes en intensité et en qualité, il y a 7 cas où la douleur de hanche opérée est un facteur limitant, mais dans aucun cas ce n’est l’unique facteur. La baisse d’activité est souvent multifactorielle : liée à l’âge, à la peur de la luxation et à la présence d’autres problèmes médicaux. Certains guides nous ont signalé une pathologie de la coiffe des rotateurs, d’autres sont porteurs de PTG, ou ont des douleurs à la hanche controlatérale. 36 % des guides diminués physiquement déclarent l’être à cause de douleurs à d’autres articulations. Il y a parfois ambigüité lorsque l’on pose des questions concernant les activités avant la prothèse. S’agissait-‐il de la période juste avant l’opération, ou bien, d’une période antérieure, au moment des meilleures performances sportives ? Dans ce dernier cas il est évident que les performances sont jugées diminuées. Les guides retraités sont significativement plus nombreux à déclarer avoir de moins bonnes performances, et ceux déclarant avoir de meilleures performances sont significativement plus jeunes que la moyenne.
Un guide de 65 ans nous écrit : « Certaines de mes difficultés sont plus dues à mon âge qu'à mes prothèses »
Notre étude montre un lien entre les raisons de la pose de la PTH, la reprise des sports et le taux d’activité. Les sujets opérés suite à une arthrose primitive ont un taux de reprise sportive plus faible et sont plus souvent retraités. Ils sont aussi plus âgés. Ce résultat n’est pas étonnant, si l ‘on considère l’arthrose primitive comme une pathologie dégénérative liée à l’âge. Chez les sujets opérés suite à une arthrose post-‐traumatique, les résultats sont meilleurs. Ils sont 100% à toujours être en activité. Concernant la hanche opérée les résultats sont très bons mais il faut prendre en compte les autres facteurs de santés. D’ailleurs les guides en sont conscients, puisque même ceux dont les performances sont jugées moins bonnes sont satisfaits de leur opération.
Les guides ont parfois arrêté de leur propre chef certaines activités mais ils sont plus nombreux à en avoir repris. 67% ont repris l’alpinisme grâce à leur prothèse (53 % le ski et 35% l’escalade). L’intensité sportive a dans la majorité des cas été augmentée, ou maintenue. Concernant les facteurs plus objectifs, le périmètre de marche et l’EVA, ils sont significativement améliorés, même chez les guides qui ont diminué leur pratique sportive.
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4.3.2. Quelles recommandations ?
Actuellement la tendance est à l’encouragement de la pratique sportive chez les porteurs de PTH [8] mais il n’y a pas de réel consensus. Certains chirurgiens orthopédistes, sont encore très étonnés quand on leur apprend que l’on peut faire du ski, de l’alpinisme, de la cascade de glace, ou de l’escalade avec une PTH. Les conseils du chirurgien sont souvent liés à son expérience, et à son intuition [8] [9]. Certaines études récentes déconseillent la pratique de sport à risque de chute d’un lieu élevé ou à impacts répétitifs [10]. Le rapport de confiance et le dialogue entre le chirurgien et son patient est aussi un facteur déterminant. Il y a donc une disparité des recommandations faites concernant la reprise des sports et cela est confirmé par notre étude. Cependant seuls 4 chirurgiens ont interdit la pratique de certains sports. Il s’agit d’interdictions très hétérogènes, sans savoir sur quelles bases théoriques elles sont faites [11][12]. Dans l’étude faite par l’American hip society [3], ils insistent sur l’expérience et la compétence dans un domaine d’activité. Ils recommandent de ne pas débuter un sport à risque après la pose d’une PTH. Notre étude porte sur des professionnels de la montagne, ayant un haut niveau sportif avant la pose de leur prothèse. Cela explique sans doute le faible nombre de complications retrouvées. Pour les sujets ayant un haut niveau dans les sports de montagne, notre échantillon laisse à penser qu‘il n’y a pas de contre-‐indication à la reprise de toutes les activités antérieures à la PTH. Toutefois, un guide a eu sa première PTH à 19 ans, il a donc effectué la totalité de son cursus pour devenir guide avec sa prothèse. Dans ce cas, il a nécessairement commencé l’apprentissage de certaines disciplines avec sa PTH.
Un guide de 54 ans ayant une prothèse par voie antérieure avec un couple céramique/céramique, nous écrit : « Après trois ans, pas de difficulté particulière cependant je regrette que le chirurgien ne m'ait pas indiqué les possibles douleurs qui pourraient survenir suite à un manque de musculature. D’où l’importance du dialogue entre le chirurgien et son patient et le chirurgien et les kinés »
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Revue de la littérature.
Tableau X : Principale étude sur sport et PTH
Etude effectif recul ans
niveau sportif sports % de sportif pré op
% de sportif post op
reprise/ descellement
Ollivier M(2014)[13]
815 9,8 Tous confondu pas connu ? 64% ?
Chatterji(2004) [14]
216 1,5 Tous confondu pas connu 87% 90% ?
Huch(2005) [15] 420 5 Tous confondu pas connu 36% 52% ? Dubs(1983) [16] 110 3 Tous confondu pas connu 78% 56% ? Mont MA(1999) [17]
58 8 Amateur tennis 100% 100% 3 reprises
Naal FD (2007) [18]
112 2 non connu 50% ski 12%
tennis 92% 98% ?
Gschwend N(2000) [5]
50 10 Amateur ski alpin et de
fond ? ? 2 descellements
Girard J (2013) [19]resurfacage
202 3,5 Amateur tous confondu 25% sports
impacts élevés 100% 100% 0 reprises
M Lavigne(2008) [10]
140 2 non sportif et
amateur tous confondu ? ? 1 descellement
Notre étude(2014)
47(59 PTH)
10 Professionnel sports de
montagnes 100% 100%
3 reprises/1 pour
descellement Les critères étudiés dans la littérature sont très hétérogènes concernant : les scores (WOMAC, UCLA, HHS), les disciplines étudiées, le type de PTH, l’intensité de la pratique, le recul et les effectifs. Notre étude est la seule retrouvée concernant des sportifs professionnels avec un recul moyen de 10 ans. Le nombre de reprises est cohérent avec la seule étude comparable réalisée par Mont MA[17] en 1999 portant sur 58 joueurs de tennis amateurs. L’étude prospective, randomisée réalisée par Lavigne M[10] comparant resurfaçage et PTH a exclu de son analyse un patient présentant un descellement précoce. Girard[19]et Lavigne[10]ont des reculs faibles sur des séries de resurfaçage avec interface métal-‐métal dont on connait l'excellente stabilité des grosses têtes, mais aussi l'incertitude de l'évolution à long terme de cette interface. Dans une population générale M. Ollivier [13]a noté que 16,6% des patients freinaient leur activité sportive du fait des conseils du chirurgien. M Lavigne[10] souligne qu’il est logique de déconseiller aux sujets porteurs d’une PTH méthal-‐polyéthylène les activités sportives à mouvements répétés. Girard J[19] sur une série de resurfacage n’a donné aucune restriction concernant le type de sport autorisé.
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5. CONCLUSION
Notre série est hétérogène concernant le matériel et les techniques opératoires, mais homogène sur la pratique sportive. Tous les patients ont repris une activité sportive, seuls 4 patients avaient des restrictions de leur chirurgien. 91 % des sujets sont satisfaits de leur opération. Malgré les biais, les chiffres montrent, qu’il y a un bénéfice fonctionnel et professionnel à la pose de PTH chez les guides de haute montagne. La PTH leur permet de reprendre la majorité de leurs activités antérieures, avec des performances considérées comme meilleures ou identiques. Les guides sont des sportifs de haut niveau, ils ont une connaissance exceptionnelle de la montagne, on ne peut pas généraliser nos résultats. Notre échantillon montre qu’il n’y a pas de contre-‐indication absolue à la pratique des sports de montagne pour les porteurs de PTH. Ces résultats sont utiles aux chirurgiens et aux patients sportifs expérimentés. Avant la pose de PTH il faut évaluer les autres pathologies, les objectifs, et le niveau sportif, pour définir au mieux les recommandations.
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REFERENCES
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2. Arrêté du 16 juin 2014 relatif à la formation spécifique du diplôme d’Etat d’alpinisme-guide de haute montagne. NOR FVJF1415619A
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4. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith, CH Campbell, J Stit LWJ. Validation of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1995; 15: 1833-40
5. Gschwend N, Frei T, Morscher E, et al. Alpine and cross- country skiing after total hip replacement: 2 cohorts of 50 patients each, one active, the other inactive in skiing, followed for 5-10 years. Acta Orthop Scand. 2000 Jun;71(3):243-249.
6. Argenson JN. Activités physiques et sportives après prothèse de hanche et du genou. Conférences d’Enseignement, Elsevier Masson 2010 ; 99 : 320-32.
7. Domizio Suva, Anne Lübbeke, François Pagano, Romain Dayer, Pierre Hoffmeyer. Luxation d’une arthroplastie totale de la hanche : étiologie et prise en charge. Rev Med Suisse 2009;5:2544-2550
8. Keren A, Berkovitch Y, Soudry M. Sport activity after hip and knee arthroplasty. Harefuah 2013;152(11) : 649-53. 688
9. Tsur A, Volpin G. What are the recommendations for sport activity following total hip or total knee arthroplasty? Harefuah 2013;647-8, 688
10. M. Lavigne, V. Masse, J. Girard,b,∗, A.G. Roy, P.A. Vendittoli. Activités sportives après resurfaçage et prothèse totale de hanche : une étude prospective randomisée. Revue de chirurgie orthopédique 2008; 94: 361-367
11. JN Argenson, S Frey, S Parratte, M Ollivier, X Flecher, JM Aubaniac. Sport et prothèse de hanche : une réalité ? e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2011, 10 (1) : 043-047
12. Healy WL, Sharma S, Schwartz B, Iorio R. Athletic activity after total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(10):2245-52.
13. Ollivier M, Frey S, Parratte S, Flecher X, Argenson JN. Pre-operative function, motivation and duration of symptoms predict sporting participation after total hip replacement. Bone Joint J. 2014 ;96-B(8):1041-6.
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14. Chatterji U, Ashworth MJ, Lewis PL, Dobson PJ. Effect of total hip
arthroplasty on recreational and sporting activity. ANZ J Surg. 2004;74(6):446-9.
15. Huch K, Müller KA, Stürmer T, Brenner H, Puhl W, Günther KP. Sports activities 5 years after total knee or hip arthroplasty: the Ulm Osteoarthritis Study. Ann Rheum Dis. 2005;64(12):1715-20.
16. Dubs L, Gschwend N, Munzinger U. Sport after total hip arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 1983;101(3):161-9.
17. Mont MA, LaPorte DM, Mullick T, Silberstein CE, Hungerford DS. Tennis after total hip arthroplasty. Am J Sports Med. 1999; 27(1):60-4.
18. Naal FD, Maffiuletti NA, Munzinger U, Hersche O. Sports after hip resurfacing arthroplasty. Am J Sports Med. 2007;35(5):705-11.
19. Girard J, Miletic B, Deny A, Migaud H, Fouilleron N. Can patients return to high-impact physical activities after hip resurfacing? A prospective study. Int Orthop. 2013;37(6):1019-24
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ANNEXES
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WOMAC : index de sévérité symptomatique de l'arthrose des
membres inférieurs Le WOMAC est l'index validé dans l'évaluation d'une arthrose des membres inférieurs. Il existe 2 systèmes de cotation des réponses aux questions : soit l'échelle de Lickert avec 5 réponses possibles (nulle = 0 ; minime = 1 ; modérée = 2 ; sévère = 3 ; extrême = 4), soit une échelle entre 0 et 10 Il est possible de calculer les scores dans chaque domaine ou pour l'ensemble du WOMAC
WOMAC Domaine douleur : quelle est l'importance de la douleur ? (Sur 50) 1. Lorsque vous marchez sur une surface plane ? 2. Lorsque vous montez ou descendez les escaliers ? 3. La nuit, lorsque vous êtes au lit ? 4. Lorsque vous vous levez d’une chaise ou vous asseyez ? 5. Lorsque vous vous tenez debout ?
WOMAC Domaine raideur (sur 20) 1. Quelle est l'importance de la raideur de votre articulation lorsque vous vous levez le matin ? 2. Quelle est l'importance de la raideur de votre articulation lorsque vous bougez après vous être assis, couché ou reposé durant la journée ?
WOMAC Domaine fonction (sur 170) Quelle est l'importance de la difficulté que vous éprouvez à : 1. Descendre les escaliers ? 2. Monter les escaliers ? 3. Vous relever de la position assise ? 4. Vous tenir debout ? 5. Vous pencher en avant ? 6. Marcher en terrain plat ? 7. Entrer et sortir d’une voiture ? 8. Faire vos courses ? 9. Enfiler collants ou chaussettes ? 10. Sortir du lit ? 11. Enlever vos collants ou vos chaussettes ? 12. Vous étendre sur le lit ? 13. Entrer ou sortir d’une baignoire ? 14. Vous asseoir ? 15. Vous asseoir et vous relever des toilettes ? 16. Faire le ménage " à fond " de votre domicile ? 17. Faire l’entretien quotidien de votre domicile ?
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RESUME
INTRODUCTION
La pratique des sports de montagne (escalade, alpinisme, cascade de glace..) avec PTH n’a pas fait l’objet d’évaluation et il n’y a pas d’étude concernant les sportifs professionnels. Nous avons réalisé une étude internationale dont l’objectif principal est d'évaluer le rapport bénéfices risque de la pose d'une PTH chez les Guides de Haute Montagne (GHM).
MATERIEL ET METHODE
Il s’agit d’une étude rétrospective, observationnelle. Les critères de jugements principaux sont, la satisfaction, les complications, le niveau de reprise du sport : (quels sports ?) L’EVA et le score WOMAC [4].Notre étude a inclus 47 guides de haute montagne, 42 hommes et 5 femmes.
RESULTATS L’âge moyen est de 60 ans, il y a 59 PTH. Le recul moyen est de 10 ans. Il y a 3 reprises (un descellement, une métallose, une « usure »). 2 luxations, 1 fracture et 1 « squeaking ». 100 % des guides ont repris une activité sportive après la PTH. 4 chirurgiens ont interdit des sports. 12 guides déclarent avoir repris, certaines activités grâce à la PTH. Après la PTH, 29 cas ont augmenté l’intensité de leur pratique sportive. Les performances sont meilleures dans 17 cas, identiques dans 14 cas et moins bonnes dans 15 cas. Le WOMAC moyen est de 19,6/270. Au total 43 guides jugent l’opération positive, 1 la juge négative. DISCUSSION Notre étude est la seule retrouvée concernant des sportifs professionnels avec un recul moyen de 10 ans. Le taux de reprise pour descellement est de (1,7%). Il n’y a pas plus de luxation chez les GHM (3,4 %) que dans les populations publiées. Dans les cas où les performances sont moins bonnes, la douleur de hanche opérée n’est jamais l’unique facteur. Les GHM dont les performances sont meilleures sont significativement plus jeunes. Notre étude porte sur des professionnels ce qui peut expliquer le peu de complications. Pour les GHM et les sujets ayant un haut niveau sportif, notre échantillon laisse à penser qu‘il n’y a pas de contre-‐indication à la reprise de toutes les activités de montagne antérieures à la PTH. 91 % des GHM sont satisfaits. Avant la pose de PTH il faut évaluer les autres pathologies, les objectifs, et le niveau sportif, pour définir au mieux les recommandations à donner aux patients.
Niveau de preuve : IV rétrospectif
Mots clés : hip replacement, hip arthroplasty, sport, mountain guide, skiing, rock climbing
