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elicobacter pylori 30 ans après : quoi de neuf ?

elicobacter pylori 30 years after: What’s new?

.-D. de Korwinépartement de médecine interne, université de Lorraine, hôpitaux de Brabois-BPC, CHU de Nancy, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France

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ots clés :elicobacter pyloriiagnosticraitementastriteancer gastriquelcère gastroduodénal

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ou les continents [4], ainsi que des variations de l’expression

eptic ulcer

Trente ans après sa découverte surprenante par Barry Marshallt Robin Warren couronnée par le prix Nobel de médecine en 20051], Helicobacter pylori (H. pylori) reste une bactérie vedette [2]. Sonsolement en avril 1982 dans la culture de biopsies gastriques deatients Australiens atteints de gastrite chronique « idiopathique »u d’ulcère gastroduodénal, mettait un terme à près d’un sièclee controverses concernant la présence persistante de micro-rganismes dans l’estomac et l’énigme de la physiopathologie dees affections très fréquentes [1]. Dix ans plus tard, un nouveauenre bactérien était né, la classification des gastrites chroniquesefondée autour de la gastrite infectieuse à H. pylori et la physiopa-hologie et le traitement de la maladie ulcéreuse gastroduodénaleomplètement transformée [1]. La décennie suivante était marquéear l’implication de l’infection par H. pylori dans la cancérogenèse

Pour citer cet article : de Korwin J-D. Helicobacter pylori

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astrique et un autre « scoop » : la guérison possible du lymphomeu MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) gastrique par leraitement d’éradication [1]. Parallèlement se développaient les

Adresses e-mail : jd.dekorwin@chu-nancy.fr, jean-dominique.dekorwin@univ-lorraine

248-8663/$ – see front matter © 2014 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société nattp://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.01.009

stratégies thérapeutiques avec l’émergence des trithérapies quiont occupé la scène du traitement pendant près de 20 ans [1,2].Le génome de H. pylori était le premier génome bactérien à êtreentièrement cloné, conduisant à d’importantes recherches concer-nant les gènes de virulence bactériens et leur implication dansla survenue des complications graves de l’infection particulière-ment l’adénocarcinome gastrique [3]. Les relations entre l’hôte,la bactérie et l’environnement étaient précisées, permettant demieux expliquer les modifications de la sécrétion acide en rapportavec l’évolution de la gastrite chronique induite par l’infection.Si le caractère mondial de la pandémie était confirmé et sa priseen charge reposant sur un consensus international, des diffé-rences épidémiologiques étaient constatées suivant les ethnies

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.fr

de l’infection à H. pylori et des maladies liées, conduisant à desrecommandations particulières [2]. Ainsi, la diminution régulièrede l’incidence de l’infection dans les pays développés est un trait

tionale française de médecine interne (SNFMI).

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arquant, amorcé dès la 2e moitié du XXe siècle et attribué auxeilleures conditions d’hygiène et de vie réduisant les possibilités

e transmission interhumaine dans l’enfance [4]. Au contraire, larévalence de l’infection reste stable dans les pays peu développést suit une évolution inverse en fonction du développementocio-économique. L’infection à H. pylori constitue un défi de santéublique avec une mobilisation importante des autorités sani-aires dans certains pays en voie de développement, en raison de la

orbi-mortalité importante. En Europe, si l’infection a quasimentisparu chez les enfants de souche européenne, sa prévalence restelevée dans les populations âgées contaminées dans leur enfance1] et les populations immigrées de première et, aussi, de secondeénération en raison de la transmission intrafamiliale dominante.’infection par H. pylori reste donc d’actualité en France, non seule-ent en raison des flux migratoires en provenance des pays de

orte endémie (Afrique, Asie, Pays de l’est européen et de l’ex URSS),ais aussi de ses conséquences néfastes chez les personnes âgées

n raison de la consommation importante d’anti-inflammatoireson stéroïdiens (AINS) et d’aspirine à faible dose (AFD) qui aug-ente le risque d’ulcère gastroduodénal, et de la persistance de

’infection dans une population vieillissante favorisant la survenuee l’adénocarcinome gastrique [1]. La probabilité d’une action àistance de l’infection et de l’inflammation gastrique est le dernierolet de la saga Helicobacter à travers les nombreuses études ini-iées depuis les années 2000 pour impliquer l’infection à H. pylorians des affections extra-digestives [5]. La complexité des phéno-ènes en jeu et les niveaux de preuve variables ont suscité, dès le

ébut des années 1990, l’organisation de nombreuses conférencese consensus nationales et internationales. À l’initiative du groupe’études européen (EHSG), des recommandations internationalesnt été proposées depuis 1996 et la dernière fois en 2012 [6]. Ellesnt conduit à une réactualisation récente des recommandationsranc aises par le groupe d’études franc ais des hélicobacters (GEFH)n lien avec la société nationale franc aise de gastroentérologieSNFGE) [7,8]. Des recommandations américano-européennes ontgalement été publiées pour la prise en charge de l’infection chez’enfant [9].

L’éradication de H. pylori favorise la cicatrisation des ulcères etait disparaître les complications et les récidives ulcéreuses, avecn risque de ré-infestation par H. pylori très faible à l’âge adulteans les pays développés [4]. Sont donc toujours d’actualité lesecommandations de rechercher et traiter l’infection à H. pylorin cas d’ulcère gastrique ou duodénal à l’endoscopie, mais aussi’antécédents ulcéreux [6–8]. L’éradication de H. pylori est égale-ent bénéfique pour les patients avant de débuter un traitement

u long cours par AINS ou par AFD [6–8]. Cela justifie une prise enompte adaptée en soins primaires en raison du très grand nombree patients concernés. Ces mesures permettraient de réduire leombre des complications ulcéreuses fréquentes chez les per-onnes âgées, en raison de l’interaction néfaste de l’infection par. pylori et de la toxicité digestive des AINS et de l’AFD [6–8]. Il fautussi garder à l’esprit le risque élevé des complications peptiquesans les populations immigrées à forte prévalence de l’infection,articulièrement chez les sujets jeunes présentant d’autres facteurse risque d’ulcère : tabagisme. . . [8].

Le rôle de l’infection à H. pylori dans la survenue de symptômesyspeptiques a été confirmé. Il faut souligner le triple intérêt de

’éradication de H. pylori en cas de symptômes dyspeptiques fonc-ionnels sans lésion à la gastroscopie :

guérison de la dyspepsie dans une proportion faible mais signi-

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ficative de cas (nombre de patients à traiter de quinze pour enguérir un), que ce soit en Europe, en Asie ou en Amérique [10] ;prévention des ulcères gastriques et duodénaux ;prévention du cancer gastrique [6–8].

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Cet avantage justifie de pratiquer systématiquement des biop-sies gastriques même en l’absence de lésion endoscopique [6–8].Des données nouvelles appuient cette démarche s’agissant de lamise en évidence des lésions pré-néoplasiques, atrophie muqueuseet métaplasie intestinale, surtout au niveau du corps gastrique[6–8]. En effet, il est maintenant bien démontré que l’éradication deH. pylori fait régresser l’atrophie, mais pas la métaplasie intestinale[11]. Deux conséquences importantes en découlent : la possibi-lité de réduire l’incidence de l’adénocarcinome gastrique de typeintestinal (75 % des cancers gastriques) résultant de la classiqueséquence gastrite–atrophie–métaplasie intestinale–cancer, maisaussi la nécessité d’une surveillance gastroscopique et anatomopa-thologique de l’évolution des lésions pré-néoplasiques éventuelles,en raison du risque résiduel de cancer [6–8]. Des classificationspronostiques nouvelles des lésions de gastrite chronique enri-chissent la panoplie des moyens diagnostiques des patients à risquede cancer gastrique, comme le système OLGA complétant le sys-tème de Sydney de typage de la gastrite chronique utilisé enroutine par les anatomopathologistes [12]. Il consiste à croiserl’intensité de l’atrophie dans l’antre et dans le corps de l’estomacpour obtenir un tableau de corrélation précisant le stade pronos-tique avec d’excellentes valeurs prédictives de cancer gastriquepour les stades III et IV [12]. Cette différenciation des lésionsantrales et fundiques nécessite de pratiquer au moins 2 biopsiesà chaque étage de l’estomac et également au niveau de l’anglegastrique (5 au total) pour une évaluation optimale [7,8]. Par exten-sion, il est recommandé d’éradiquer H. pylori avant un traitementprolongé par inhibiteur de la pompe à protons (IPP), supérieur à6 mois, afin de prévenir la survenue d’une atrophie de la muqueusefundique [6–8]. D’autres conditions associées au risque de cancergastrique constituent des indications de recherche et d’éradicationde H. pylori : les antécédents au premier degré de cancer gastrique àrechercher systématiquement en médecine générale, le syndromede Lynch (cancer colorectal non polyposique associé à des can-cers extra coliques) et les résections gastriques partielles de cancergastrique superficiel par voie endoscopique, de plus en plus prati-quées [6–8]. Il est aussi recommandé de rechercher et d’éradiquerH. pylori avant chirurgie bariatrique par « by-pass » gastrique quiisole une partie de l’estomac ne permettant plus sa surveillance[7]. Bien que très rare, le lymphome gastrique dérivé du MALT estcurable par la simple éradication de H. pylori, habituellement pourles lésions de bas grade localisées (stade I de la classification de AnnArbor) sans anomalie génétique de mauvais pronostic (transloca-tion t11-18) [6–8]. Des rémissions ont été également rapportéespour les lymphomes du MALT de haut grade, conduisant à recom-mander récemment la recherche intensive de l’infection gastriqueet son traitement quel que soit le stade du lymphome moyennantune stratégie de surveillance adaptée (risque de récidive et de sur-venue ultérieure d’adénocarcinome gastrique) et des traitementscomplémentaires éventuels [8,13].

Le dernier chapitre des indications de recherche de H. pyloriconcerne le domaine très controversé des manifestations extra-digestives [5]. Le niveau de preuve reste faible, mais débouche surdes recommandations de recherche et de traitement de l’infectionpar H. pylori dans les anémies carencielles par déficit en fer et envitamine B12 et aussi le purpura thrombopénique immunologique(PTI) [6–8]. L’intérêt du traitement d’éradication de H. pylori aété confirmé dans la prise en charge des anémies ferriprivesinexpliquées, particulièrement quand d’autres facteurs de carencemartiale coexistent comme chez la femme non ménopausée [14].Dans les anémies carencielles par déficit en fer et en vitamine B12, lemécanisme supposé est une diminution de l’absorption intestinale

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liée au développement d’une gastrite diffuse avec hypochlorhydrieet atrophie de la muqueuse fundique [6–8]. L’infection à H. pyloripourrait aussi jouer un rôle dans la survenue des cancers gastriquescompliquant l’évolution de la gastrite fundique auto-immune de

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a maladie de Biermer [15]. La recommandation de rechercher. pylori en cas de PTI reste valable, même si l’association avec

’infection gastrique est inconstante et la réponse plaquettairebservée dans seulement la moitié des cas, avec de grandes dispa-ités selon les pays et les centres [16]. Les facteurs de réponse neont pas clairement identifiés, mais le PTI lié à H. pylori semble enègle générale moins sévère. La gastrite infectieuse paraît bien êtren facteur de risque des accidents vasculaires cérébraux d’originethéromateuse, particulièrement en cas d’infection par des souchesirulentes de H. pylori porteuses de l’îlot de pathogénicité cag,lors que la relation avec l’infarctus du myocarde reste incertaine5,17]. Cependant, le bénéfice du traitement d’éradication n’estas démontré dans la pathologie athéromateuse. Dans les autresffections, le rôle de H. pylori n’a pas été confirmé ou reste marginal,vec néanmoins de nouvelles hypothèses étiopathogéniques enien avec l’inflammation gastrique chronique, des mécanismes de

imétisme moléculaire entre H. pylori et l’hôte, et des interfé-ences avec l’absorption des aliments et de certains médicaments5,17]. Les pistes les plus intéressantes concernent le diabète,es maladies hépatobiliaires et des affections neurologiques17].

Le diagnostic de l’infection repose toujours sur l’examen desiopsies gastriques (anatomie pathologique ou culture) quand

’endoscopie est nécessaire (signes d’alarme. . .) ou sur deséthodes non invasives détectant une infection active (test res-

iratoire, détection antigénique dans les selles) ou une réponsemmunitaire (sérologie) [4,6–8]. La nouveauté réside dans la dispo-ibilité de techniques d’amplification génique (PCR temps réel. . .)18], permettant non seulement le diagnostic de l’infection surne biopsie gastrique, mais également la détection des principalesutations à l’origine de résistances aux macrolides (clarithromy-

ine) et dans une moindre mesure aux quinolones (HelicoDR®),ans nécessité de recourir à la culture [7,8]. Pour l’évaluation dea sensibilité à tous les antibiotiques, l’antibiogramme après isole-

ent de la souche reste nécessaire, mais les exigences de la culturea rendent toujours peu accessible en pratique. Seule la sérologie,n utilisant les kits Elisa performants commercialisés, n’est pasffectée par la prise d’antibiotiques ou d’autres conditions dimi-uant la performance diagnostique des autres techniques (prise’IPP récente, hémorragie digestive. . .) [6–8].

Des changements importants concernent la stratégie thérapeu-ique. La trithérapie de 7 jours associant un IPP, l’amoxicilline et lalarithromycine, est abandonnée pour le traitement probabiliste deremière ligne et réservée aux patients infectés par une souche de. pylori sensible aux macrolides, éventualité concernant moins de5 % des patients en France [7,8]. Seules les quadrithérapies proba-ilistes, c’est-à-dire sans vérification préalable de la sensibilité auxntibiotiques, permettent actuellement d’éradiquer H. pylori danslus de 85 % des cas en Europe [6–8]. Deux quadrithérapies d’uneurée de 10 jours sont recommandées en première ligne et peuventtre utilisées en France : le traitement séquentiel (IPP + amoxicillineendant 5 jours, puis IPP + clarithromycine + métronidazole ou tini-azole les 5 jours suivants) [19] et une quadrithérapie à base deismuth (IPP + une combinaison de sous-citrate de bismuth, deétracycline et de métronidazole, commercialisée dans une mêmeélule Pylera® depuis 2013) [20]. En cas d’échec de l’une oue l’autre de ces quadrithérapies, leur remplacement mutuel ene ligne est l’option de choix en raison de l’emploi d’antibiotiquesifférents sauf les nitro-imidazolés, mais dont la résistance détec-ée in vitro est rarement source d’échec thérapeutique en combi-aison avec d’autres antibiotiques [7,8]. L’amoxicilline peut êtreéemployée en 3e ligne, sa résistance étant exceptionnelle, en com-

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inaison avec un autre antibiotique après avoir vérifié la sensibilitée la souche infectante. Est habituellement utilisée une trithérapiee 10 jours combinant un IPP et la lévofloxacine ou la rifabutineui peut également remplacer l’amoxicilline en cas d’allergie [7,8].

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Ces nouvelles combinaisons thérapeutiques ne dispensent pas decontrôler systématiquement l’éradication de H. pylori après chaqueséquence thérapeutique [6–8]. La méthode de choix est le test res-piratoire remboursé ou, lorsque la gastroscopie est nécessaire oujustifiée par la détermination de la sensibilité aux antibiotiques,l’examen des biopsies gastriques en ayant recours de préférence à laPCR ou à la culture en plus de l’examen anatomopathologique [7,8].

En conclusion, la responsabilité de l’infection à H. pylori biendémontrée dans la maladie ulcéreuse gastroduodénale, la dys-pepsie chronique, l’adénocarcinome et le lymphome du MALTgastriques, est confirmée dans d’autres affections principalementle PTI et les anémies carentielles en fer ou en vitamine B12. Desgroupes à risque de cancer gastriques ont été identifiés bénéfi-ciant d’un dépistage et d’un suivi spécifique (antécédents familiaux,traitement au long cours par IPP, lésions pré-néoplasiquesgastriques. . .). Des nouvelles recommandations diagnostiques etthérapeutiques en découlent, basées sur des techniques et destraitements validés (quadrithérapies probabilistes ou trithérapiesguidées par la PCR ou l’antibiogramme). En France, les sujets âgéset les populations immigrées des régions à forte prévalence del’infection à H. pylori, sont plus fréquemment infectés et donc àrisque des maladies associées, principalement l’ulcère gastroduo-dénal et l’adénocarcinome gastrique.

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationavec cet article.

Références

[1] de Korwin JD. Infection à Helicobacter pylori : quoi de neuf après le prix Nobel ?Rev Med Interne 2007;28:359–62.

[2] Malfertheiner P, Venerito M, Selgrad M. Helicobacter pylori infection: selectedaspects in clinical management. Curr Opin Gastroenterol 2013;29:669–75.

[3] Fuccio L, Zagari RM, Eusebi LH, Laterza L, Cennamo V, Ceroni L, et al. Meta-analysis: can Helicobacter pylori eradication treatment reduce the risk forgastric cancer? Ann Intern Med 2009;151:121–8.

[4] Calvet X, Ramirez Lazaro MJ, Lehours P, Mégraud F. Diagnosis and epidemiologyof Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2013;18(Suppl. 1):5–11.

[5] de Korwin JD. Existe-t-il des manifestations extradigestives de l’infection àHelicobacter pylori? Presse Med 2008;37(3P2):525–34.

[6] Malfertheiner P, Mégraud F, O’Morain CA, Atherton J, Axon ATR, Bazzoli F,et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/FlorenceConsensus Report. Gut 2012;61:646–64.

[7] Lamarque D, Burucoa C, Courillon-Mallet A, de Korwin JD, Delchier JC, Fau-chère JL, et al. Révision des recommandations franc aises sur la prise encharge de l’infection par Helicobacter pylori. Hepato-Gastro Oncol Digest2012;19:475–502.

[8] de Korwin JD. Nouvelles recommandations pour le diagnostic et le traitementde l’infection à Helicobacter pylori. Presse Med 2013;42:309–17.

[9] Koletzko S, Jones NL, Goodman K, Rowland M, Cadranel S, Chong S,et al. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Heli-cobacter pylori infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53:230–43.

10] Zhao B, Zhao J, Cheng WF, Shi WJ, Liu W, Pan XL, et al. Efficacy of Helicobacterpylori eradication therapy on functional dyspepsia: a meta-analysis of rando-mized controlled studies with 12-Month follow-up. J Clin Gastroenterol 2013,http://dx.doi.org/10.1097/MCG.0b013e31829f2e25.

11] Wang J, Xu L, Shi R, Huang X, Li SW, Zhang G. Gastric atrophy and intestinalmetaplasia before and after Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis.Digestion 2011;83:253–60.

12] Rugge M, de Boni M, Pennelli G, de Bona M, Giacomelli L, Fassan M, et al. Gas-tritis OLGA-staging and gastric cancer risk: a twelve-year clinico-pathologicalfollow-up study. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:1104–11.

13] Ruskone-Fourmestraux A, Fischbach W, Aleman BM, Boot H, Du MQ, MégraudF, et al. EGILS consensus report. Gastric extranodal marginal zone B-cell lym-phoma of MALT. Gut 2011;60:747–58.

14] Qu XH, Huang XL, Xiong P, Zhu CY, Huang YL, Lu LG, et al. Does Helicobacter

30 ans après : quoi de neuf ? Rev Med Interne (2014),

pylori infection play a role in iron deficiency anemia? A meta-analysis. World JGastroenterol 2010;16:886–96.

15] Rugge M, Fassan M, Pizzi M, Zorzetto V, Maddalo G, Realdon S, et al. Autoim-mune gastritis: histology phenotype and OLGA staging. Aliment PharmacolTher 2012;35:1460–6.

ING ModelR

4 édeci

[

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[

[

ARTICLEEVMED-4733; No. of Pages 4

J.-D. de Korwin / La Revue de m

16] Stasi R, Sarpatwari A, Segal JB, Osborn J, Evangelista ML, Cooper N, et al. Effectsof eradication of Helicobacter pylori infection in patients with immune throm-bocytopenic purpura: a systematic review. Blood 2009;113:1231–40.

Pour citer cet article : de Korwin J-D. Helicobacter pylori

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.01.009

17] Roubaud Baudron C, Franceschi F, Salles N, Gasbarrini A. Extragastric diseasesand Helicobacter pylori. Helicobacter 2013;18(Suppl. 1):44–51.

18] Burucoa C, Garnier M, Silvain C, Fauchere JL. Quadruplex real-time PCR assayusing allele-specific scorpion primers for detection of mutations conferring cla-rithromycin resistance to Helicobacter pylori. J Clin Microbiol 2008;46:2320–6.

[

PRESSne interne xxx (2014) xxx–xxx

19] Gatta L, Vakil M, Scarpignato C. Global eradication rates for Helicobacter pyloriinfection: systematic review and meta-analysis of sequential therapy. BMJ2013, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f4587.

30 ans après : quoi de neuf ? Rev Med Interne (2014),

20] Malfertheiner P, Bazzoli F, Delchier JC, Celinski K, Giguère M, Rivière M,et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth sub-citrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazoleversus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2011;377:905–13.