Philippe MARTEAU

HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES ABONDANTES

Principales causes Conduite à tenir

Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière

Hémorragies digestives basses (HDB)

  Rectorragies et/ou méléna

  Origine colique: 80% des cas

  Prise en charge moins bien codifiée que les hémorragies digestives hautes

Farrell, Aliment Pharma Ther 2005 Lesur, Gastroenterol Clin Biol 2003

EPIDEMIOLOGIE   4 à 5 fois moins fréquentes que les HD hautes

  Incidence: 20-30 / 100 000 habitants / an

  Plus élevée chez l’homme et sujet âgé

  Risque x 200 à 80 ans vs 30 ans   Âge moyen de survenue: 63-77 ans

Farrell, Aliment Pharma Ther 2005 Peura, Am J Gastro 1997 Longstreth Am J Gastr 1997

PRONOSTIC   Arrêt spontané du saignement : 80%   Pronostic moins sévère que les HD hautes

Choc : 19% vs 35% Transfusion: 36% vs 64%

 Mortalité: 2 à 4 % (23% chez les malades hospitalisés)   Indication chirurgicale (à terme): 10 %

Farrell, Aliment Pharma Ther 2005 Leitman, Ann Surg 1989 Richter, Gastrointest Endosc 1995 Zuckerman, Gastrointest Endosc 1998

PRISE EN CHARGE INITIALE (1)   Diagnostic d’HDB   Apprécier la gravité (signes de choc, Hb, etc...)   Mesures de réanimation

 Evaluer le caractère actif et persistant ou non du saignement   Diagnostic lésionnel et de site

  Orientation diagnostique:

- Type de saignement (couleur vs abondance, anorragies) -  Signes associés: douleurs, diarrhée, fièvre etc… -  Examen clinique: TR + examen proctologique (hémorroïdes, cancer rectal) -  Terrain: âge ++, antécédent d’HDB, diverticulose, prise médicamenteuse, radiothérapie, etc…

PRISE EN CHARGE INITIALE (2)

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE (1)

4 situations différentes

1)  HDB massives menaçant le pronostic vital

2)  HDB actives peu sévères persistantes

3)  HDB peu sévères ayant cessé spontanément

4)  HDB intermittentes

ETIOLOGIE DES HDB tout venant

Hemorrhoids

Postpolypectomy Angiodysplasia

Diverticulosis

Unknown Other

IBD

Neoplasia Ischemic

colitis

Diverticulosis Angiodysplasia

Neoplasia

Small bowel

Unknown Ischemic

colitis

ETIOLOGIE DES HDB MASSIVES

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE (2) Endoscopie classique

endoscopie haute (15% + coloscopie ++

Tomodensitométrie hélicoïdale Artérioscanner

Autres : Entéroscanner Vidéocapsule Scintigraphie Angiographie super-sélective

Coloscopie (et endoscopie haute) Intérêt majeur de la coloscopie:  mise en évidence du site du saignement, de son caractère

actif ou des stigmates de saignement récent  diagnostic étiologique  thérapeutique

 MAIS: -  Difficulté de la réaliser en urgence -  Préparation -  Accès aux techniques d’hémostase, expérience -  Complications (sujets âgés: 0,25-5%) -  Au delà de l’hémorragie… difficulté d’imputer

Auteurs n Diagnostic positif

(%)

Traitement endoscopique

(%)

Coloscopie incomplète

(%)

Jensen 1988 80 85 48 0

Richer 1995 78 90 13 11

Geller 1997 524 42 17 2

Kok 1988 190 78 5 16

Prokash 1998 30 60 6 0

Chaudhry 1998 85 97 31 2

Ohyama 2000 345 89 14 45

Imputabilité...

Traitement endoscopique des angiodysplasies

-  Plasma argon ++ -  Electrocoagulation -  Sclérothérapie

-  Efficace sur le saignement actif -  Récidive 50% à 3 ans… maladie générale chez bcp de malades

Traitement endoscopique des diverticules hémorragiques

-  Injection sclérosante ++ -  Clips -  Electrocoagulation

-  Efficace sur le saignement actif

Traitement endoscopique des ulcérations ponctuelles hémorragiques

-  Clips - Injection sclérosante - Electrocoagulation

-  Efficace sur le saignement actif

ANGIO-TDM HELICOIDALE

Intérêt ++

Etude sur le porc : la TDM hélicoïdale permet de détecter une hémorragie active ayant un débit de 0,5 ml/min

Kuhle WG, Sheiman RG. Detection of active colonic hemorrhage with use of helical CT: findings in a swine model. Radiology 2003;228:743-52.

ARTERIO SCANNER

Cancer du sigmoïde

SS IV ART

PORTAL TARDIF

vue

Points forts Non invasif Oriente les examens ultérieurs Plus sensible que l’angiographie Une scintigraphie normale, rend l’artériographie inutile

Angiographie 0,5 –1 ml/min (Sos TA et al. AJR 1978). 99mTc-RBC 0,04 ml/min (Thorne DA et al. J Nucl Med 1987) 99mTc-RBC 0,1 ml/min (Smith R, et al. AJR 1987)

Limites Difficulté de localisation Disponibilité

*O’Neill BB et al. Cinematic nuclear scintigraphy reliably directs surgical intervention for patients

with gastrointestinal bleeding. Arch Surg 2000;135:1076-1081.

Scintigr. aux GR marqués et hémor. digest. abondante

vue Rectorragies abondantes

Accumulation anormale d’activité dans le flanc droit (5) qui augmente sur les images 7 et 8 indiquant le site de saignement.

5 min, extravasation dans le cæcum

10 minutes, extravasation idans tout le colon

Scintigraphie aux globules rouges marqués au 99mTc

Cancer colique....

vue Rectorragie abondante

A 5 minutes, le site du saignement est vu

Plus tard, inondation colique

Scintigraphie aux globules rouges marqués au 99mTc

Angiodysplasie colique....

vue Pour mise en évidence d’un diverticule de Meckel

La muqueuse gastrique ectopique accumule le 99mTc pertechnetate (TcO4)

Aspect évocateur= activité du quadrant inférieur de l’abdomen concomitante de celle de la muqueuse gastrique

SCINTIGRAPHIE au 99mTc pertechnetate (TcO4)

Angiographie sélective

•  Cathétérisme sélectif des artères mésentériques •  Injection d’agents pharmacologiques (héparine,

vasodilatateurs,…) •  Possibilité thérapeutique (embolisation)

Angiographie sélective

Hémorragie digestive basse abondante

et active

Angiographie sélective

•  flèche rouge (touffe vasculaire anormale) •  flèche jaune (retour veineux précoce et grosse veine de drainage)

Angiodysplasie colique....

VIDEOCAPSULE

Points forts Etude de tout le grêle Acceptabilité (non évaluée en urgence) Angiodysplasies et lésions muqueuses superficielles

Limites Grêle uniquement (à ce jour) Pas de lavage possible Lecture différée

Entéroscanner Hémorragies chroniques ( anémies chroniques) Optimisation de l’exploration du grêle

Technique – Mise en place d’une sonde jéjunale sous contrôle

fluoroscopique –  Administration d’eau à l’aide d’un entéroclyseur –  Scanner abdominopelvien + IV

Résultats Analyse fine de la paroi, de la lumière intestinale et des STR péridigestives

Anapath:  malformation  Veineuse  pure  

Angiomatose  du  grêle  

Angiomatose  duodéno-­‐jéjunale  

Entéroscopie  

Coloscanner

HD chroniques basses chez patients à risque pour coloscopie

Technique Lavement à l’eau dans le colon Scanner IV+ Résultats: analyse de la paroi, la lumière colique et de la

graisse péridigestive

COLOSCANNER A L’EAU

  HDB : plus souvent d’origine colique

  Causes et rentabilité des explorations dépendent du terrain et surtout de la présentation clinique de l’hémorragie (abondance, persistance ou non)

  Examen clé = coloscopie totale

 Mais aussi en urgence dans les HDB abondantes de l’angioTDM

  ++ Organisation de la prise en charge en urgence

  Imputer une HD qui a cessé = parfois difficile

CONCLUSIONS

Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière

  Eliminer une cause haute par une endoscopie haute +++ (origine haute = 10-15%)

  Eliminer une cause rectale ou proctologique

  Discussion rapide entre   recto-sigmoïdoscopie   coloscopie sans préparation   angio-scanner (artériographie… thérapeutique)

HDB MASSIVES

  Souvent pas de diagnostic certain car lésions d’imputabilité incertaine

  Coloscopie en première intention, mais: - Que faire si négatif: multiplier les explorations ? - Comment imputer ? (angiodysplasies, diverticules)

HDB intermittente