HEMORRAGIES

DIGESTIVES

S.Heissat

Cours DES

• 3 ans, rectorragies : lors exonération selles uniquement, constipation =>fissure

• 7 jours, hématémèse : naissance? Allaitement? Signes anémiques? => creuvasse sein

• 4 ans, hématémèse : tableau de GEA depuis 4 jours, vomissements itératifs puis hématémèse,

• pas AINS, pas signe anémiques => Sd de Mallory Weiss

Mercredi 26/1/11 urgences pédiatriques :

Urgence pédiatrique fréquente, pronostic vital rarement en jeu

• 12 ans, antécédent anémie chronique ferriprive

depuis 1 an, hématémèse initiale répétée

• pale, tachycarde, TA normale, pas de douleur

abdominale, SPM, Hb: 5g/dL

• 2 VVP, remplissage commande de CGR

• Endoscopie en urgence:

Révélateur de pathologie grave

VO grade 3 VO grade 3

Diagnostic différentiel?

• Coloration par aliments ou médicaments

(Test par réactif chimique)

• Hémoptysie

• Epistaxis ou saignement oro-pharyngé

déglutis

• NN : ingestion liquide amniotique hémorragique

crevasses et allaitement maternel

Apprécier la gravité

• Importance de l’hémorragie ?

• Apprécier le retentissement hémodynamique

Collapsus

2 VVP de bon calibre

remplissage 20ml/kg

Groupage

Commande sang en urgence et TS

Pas de collapsus

1VVP

Groupe, RAI, NFS-plaq, BH

Surveillance rapprochée

TS selon évolution et Hb/Ht

SNG

Orientation diagnostique

• INTERROGATOIRE:

• Hématémèse,

mélaena, rectorragies

• Antécédents (KTVO,

anémie,familliaux,..)

• Prise

médicamenteuse

• Douleur, diarrhée,

fièvre

• EXAMEN CLINIQUE:

• Retentissement

• Signes HTP

• Défense

• Lésions cutanées :

lentiginoses, purpura,

angiomes stellaires,

angiomes

• SNG

Hématémèse (1)

• Rejet de sang rouge ou noir par la bouche lors d’un effort de vomissement

• Lésion en amont de l’angle de Treitz

Hospitalisation pour surveillance et diagnostic

!!! Urgence vitale ?

OESOPHAGE:

Oesophagite

VO

ESTOMAC:

Gastrite

Ulcère

Mallory Weiss

Varices

DUODENUM:

Duodénite

Ulcère

Etiologies des hématémèses 0-1 mois 1-24 mois 2-7 ans > 7 ans

Oesogastro-

duodénite

Oesophagite

peptique

Lésions aiguës

muqueuses

gastroduodénales

Lésions aiguës

muqueuses

gastroduodénales

Oesophagite

peptique

Lésions aiguës

muqueuses

gastroduodénales

Ulcères Oesophagite

peptique

Ulcères Oesophagite

peptique

Ulcères

Varices

oesophagiennes

Varices

oesophagiennes

Mallorry-Weiss

Mallorry-Weiss Mallorry-Weiss Varices

oesophagiennes

Varices

Hématémèse (2)

Endoscopie oesogastroduodénale

• Pourquoi?

-Identifier des lésions.

-Attribuer le saignement aux lésions.

- Evaluer le risque de récidive(caillot, clou

plaquettaire, vx visibles).

- Traiter par voie endoscopique

• Quand ?

– en urgence : rare

– en semi-urgence : 6-12 h (< 24h)

• Comment ?

– sous AG

OESOGASTRO-DUODENITE

NEONATALE

Dans premiers jours de vie

Hématémèse, mélaena, rectorragie

Déglobulisation fréquente

Lésions endoscopiques sévères

Traitement : anti H2, IPP, lait

Récupération rapide

Etiologie?

FOGD? Bénéfice/risque

Hématémèse : traitement

• Symptomatique

• Spécifique médicamenteux – oesogastroduodénite du NN : ranitidine, IPP?

– oesophagite peptique : IPP

– gastrite : IPP+/- ttt HP

– ulcères : IPP +/- ttt HP

– varices oesophagiennes :

• somatostatine

• Endoscopie interventionnelle - hémostase

Méléna

• Sang noir ± mêlé aux selles

• Origine: hémorragie haute(hématémèse)

diverticule de Meckel

malformation vasculaire

CAT devant un méléna

• Endoscopie OGD

• Echographie?

• Scintigraphie en phase active

• Artériographie

• Laparotomie/coelioscopie exploratrice

Rectorragies

• Sang rouge émis par l’anus

lésion en aval de l’angle de Treitz

ou origine haute si abondante ou NN

• Rarement une urgence

• Mais !!! ECUN SHU

IIA Meckel

ANUS

- Fissure

- Anite

COLON RECTUM

- Infectieuse

- MICI

- Polypes

- HNL

- Malformation

vasculaire

Fissures

1 ère cause de rectorragie chez l’enfant

Etiologie des rectorragies

NN Nourrisson 2 à 7 ans > 7 ans

ECUN Fissures Fissures MICI

Colite

ecchymotique

Colite infectieuse Polypes juvéniles Colites

infectieuses

APLV APLV Diverticule de

Meckel

Diverticule de

Meckel

Maladie

hémorragique

Invagination

intestinale aiguë

Invagination

intestinale aiguë

Polypes

hyperplasiques

/adénomateux

Hyperplasie

nodulaire

lymphoïde

Purpura

rhumatoïde /

SHU

Purpura

rhumatoïde

Diverticule de

Meckel

HNL Ulcère solitaire

du rectum

Malformations

vasculaires

Ulcère solitaire

du rectum

CAT devant des rectorragies

• En fonction de la gravité du saignement

• Si hémorragie abondante SNG

– Sang ou liquide clair et non bilieux : fibro OGD

• Coprocultures

• Rectosigmoïdoscopie ± coloscopie

• Vidéocapsule

• Scintigraphie

• Artériographie , Laparotomie/coelioscopie exploratrice

Conclusion

• Bien évaluer le risque hémodynamique

• Hématémèse, mélaena : risque ++

• Importance du bilan étiologique clinique, biologique, etc...

• Endoscopie fondamentale mais non systématique

• Envisager les investigations invasives (artériographie, laparotomie)en fonction de l'intensité du saignement