Histoire de la Ventilation Non Invasive

D Robert AER 2016

Dominique ROBERT, Lyon

ACTUALITÉS EN RÉANIMATION 2016 20ème congrès

Inclusions / Exclusions !   Applications cliniques significatives

!   Concernant l’utilisation à l’hôpital, à domicile (IRC), (en secourisme)

!   Mode Pression Positive Intermittente et Pression Positive Continue

!   Exclusion des aspects physiologiques et technique

!   Exclusion de la ventilation en pression négative

!   Exclusion du « High Nasal Flow » trop récent

!   Exclusion des syndromes d’apnées

!   Exclusion des nourrissons

D Robert AER 2016

Description de trois périodes

1.  Avant la VNI « actuelle » soit avant les années 1980

2.  Etablissement de la VNI moderne soit années 1981-92

3.  VNI 1993-2015 : l’expansion

D Robert AER 2016

Enseignements et questions à propos de cette histoire

Fell: un précurseur ignoré

D Robert AER 2016

1887

< 80

D Robert AER 2016

1887

< 80

Rapporte et communique de multiples cas de succès cliniques dans plusieurs étiologies mais n’est pas reconnu et adopté

D Robert AER 2016

< 80

Draeger 1910-50

D Robert AER 2016 1920

< 80

D Robert AER 2016

Poulton Lancet 1936, puis Barack 1938

•  Masque facial •  Débit continu (aspirateur

Electrolux ou Hoover…) = CPAP

•  22 patients, succès dans •  Asthme cardiaque 7/7 •  Cheyne Stokes ± 2/2 •  Asthme 3/11 •  ….

< 80

Un précurseur Paul Sadoul (Nancy)

D Robert AER 2016

< 80

In Vandenbergh ARRD 1968

D Robert AER 2016

•  75 patients, domicile •  43 patients sans autonomie •  Cofflator •  18 ans de recul •  Lip-seal nuit, pipette le jour

CHEST 1987

•  19 patients, domicile •  Sans autonomie •  Même technique •  10 ans de recul

Muscle Nerve 1987

< 80

Début 80 quel contexte ? !   Des expériences anecdotiques et/ou pas comprises de VNI en PP

!   La réanimation : !   Pleine expansion des services de réanimation reposant sur la VM invasive

(intubation, trachéotomie)

!   A domicile : !   Connaissance du gain considérable de survie des pathologies restrictives

neuro-musculaires et pariétales par la VM (trachéotomie, buccale, pression négative), mais qui ètait confidentiellement prescrite du fait de :

!   La lourdeur des ventilations en pressions négatives

!   L’invasivité de la trachéotomie

!   L’instabilité de la voie buccale

D Robert AER 2016

D Robert AER 2016

81-92

Naissance de la VNI par masque facial

!   1981 (Lancet) Sullivan traite les apnées obstructives par la CPAP nasale plutôt que par trachéotomie = généralisation immédiate

!   1983-92 cela donne l’idée à quelques équipes au carrefour « Réa-Sommeil-Pneumo » de l’appliquer à de courtes séries d’IRC post-réa pour retourner à domicile: !   Léger et Robert : 1987 (ARRD), 1989 (Respiratory Care), 1989 29 pts

(ERJ sup) !   Ellis et Sullivan : 1987 5 pts (ARRD), 1988 7 pts (Chest) ! Kerby : 1987, 5 pts (Chest) ! Caroll et Branthwaite, 10 pts 1988 (Thorax) !   Elliott : 1992, 12 pts (Thorax)

D Robert AER 2016 68 patients en 6 ans

81-92 et en Réa (83 à 92) !   Leger et Robert 1988 13 patients (ARRD, Abstract)

! Meduri 1989, 10 patients; 1991, 18 patients (Chest)

!   Brochard 1990, 13 patients (NEJM)

!   Elliott 1990, 6 patients (BMJ)

!   Marino 1991, 13 patients (Chest)

!   Chevrolet 1991, 6 patients (Chest)

! Pennock 1991, 31 patients (Chest)

!   Hodson et Branthwaite 1991, 6 patients (ERJ)

!   Hill 1992, 6 patients (ARRD)

!   Benhamou et Muir 1992, 30 patients (Chest)

D Robert AER 2016

148 patients en 5 ans

81-92 En 1992 quel contexte ? !   A côté des publications rapportant de courtes séries cliniques

!   D’autres publications attirent l’attention sur l’intérêt de la VNI !   En décrivant les effets physiologiques (diminution de l’activité musculaire et

augmentation de la ventilation) !   Vantent les intérêts effectifs ou probables (ê nosocomialité, simplicité, respect des

VAS, sevrage simple) !   Décrivent la méthode

!   En réa il existe toujours la dominance massive de la ventilation invasive mais avec la conscience croissante de ses difficultés et effets négatifs : !   Technicité de l’intubation et de la trachéo, lésions laryngées et trachéales,

noscomialité, sevrage

!   Pour les IRC la familiarisation avec la PPC nasale des apnéiques a facilité le passage à la VNI au long cours des IRC d’autant qu’un appareil simple destiné aux apnéiques se révèle un bon respirateur pour la VNI è BiPAP

D Robert AER 2016

BiPAP S/T-D (Respironics)

D Robert AER 2016

Introduite en 1989 Pour les apnéiques S’est révélée inutile pour eux Mais intéressante pour les IRC •  4 modes pressionnels compensant les fuites •  Turbine •  Circuit léger à fuite intentionnelle •  Petit et léger (4,3 kg) •  + masque nasal industriel

•  Rapidement très populaire pour la VNI

81-92

Après 1992 intérêt croissant: publications NIV (2590), HNF (615)

0

50

100

150

200

250

300

1989 1993 1997 2001 2005 2009 2013

NIV HNF

D Robert AER 2016

> 92

VNI par la preuve en réa à partir de 1993 !   78 Essais Contrôlés Randomisés retenus dans une méta

analyse sur la mortalité hospitalière 1995-2013 (Cabrini, 2015, CCM)

D Robert AER 2016

> 92

Pathologie Risque Relatif (95%) Effectif total

BPCO 0,56 (0,38, 0,82) S + 1045

OAP 0,64 (0,45, 0,90) S + 947

IRA 0,63 (0,46, 0,87) S + 735

IRA post extubation 1,35 (0,78, 2,35) S = 302

IRA post opératoire 0,51 (0,28, 0,92) S + 297

Traitement

D Robert AER 2016

Pathologie Risque Relatif (95%) Effectif total

IRA post extubation 0,63 (0,40 - 0,99) S + 405

IRA post opératoire 2,98 (0,55 - 16,2) S =

417

Facilite l’extubation précoce

0,89 (0,41 – 1,92) S =

416

Prévention

> 92 VNI par la preuve en réa à partir de 1993

!   La VNI selon ces essais n’augmente en aucun cas la mortalité

!   Elle a d’autres effets positifs régulièrement retrouvés !   Moins d’intubation

!   Diminue la nosocomialité

!   Raccourcit les séjours

!   Ce qui n’en contrindique pas « l’essai » en première ligne

D Robert AER 2016

VNI par la preuve en réa à partir de 1993 > 92

La VNI à domicile des IRC !   Publications rapides de longues séries cliniques « multi étiologies »

= longue survie pour les pathologies de la « pompe ventilatoire » hormis les SLA mais pas pour les BPCO !   Leger – Robert 1994, 276 pts, Chest ! Simonds 1995, 180 pts, Thorax !   Janssens 2003, 211 pts, Chest ! Laub 2007, 1526 pts, Resp Med

!   Des Essais Randomisés (≥ 1 an) uniquement pour les BPCO !   Casanova 2000, 44 pts, Chest = négatif ! Clini 2002, 132 pts, ERJ = négatif !   Mc Evoy 2009, 144 pts, Thorax = négatif ! Struick 2014, 201 pts, Thorax = négatif ! Kohnlein 2014, 195 pts, Resp Lancet = positif

D Robert AER 2016

> 92

A domicile

D Robert AER 2016

> 92

Leger, 1994, 276 pts (Chest) Simonds, 1995, 180 pts (Thorax)

A domicile VNI ++

D Robert AER 2016 Lloyd-Owen ERJ 2005 EuroVent

VNI

Trach

> 92

Enseignements et questions à propos de cette histoire de la VNI

!   Pourquoi si différé ?

!   Pourquoi une progression si lente en réa ?

!   Pourquoi une progression si rapide des IRC à domicile ?

!   Pourquoi une telle hétérogénéité des patients en VNI à domicile ?

!   Les pratiques ont-elles changées ?

!   La VNI peut elle prendre la place de l’intubation en réa ?

D Robert AER 2016

Pourquoi si différé ? !   Alors que la démonstration de sa faisabilité et de son efficacité avait

été faite dès 1965 par des réanimateurs principalement en France

!   Des hypothèses : !   L’extrême progrès qu’a été la VI (trachéo et intubation) a occulté tout

changement !   La prise de conscience très progressive des défauts inhérents de la VI !   L’échec de la PEC des IRC graves « insevrables ou récidivants» après une

VI en réa !   L’irruption de la CPAP nasale remplaçant la trachéo pour les apnéiques !   La translation audacieuse à des IRC post réa retournés à domicile !   Leur retour à l’hôpital en réa pour des aggravations prises en charge avec

succès par le renforcement de la VNI !   Poussant à l’appliquer graduellement en première intention en

réanimation malgré une profonde incrédulité de beaucoup

D Robert AER 2016

Pourquoi une progression lente en réa ?

!   L’aveuglement du fait de l’efficacité de la VI

!   Le besoin de preuves par des essais thérapeutiques : processus très long (10 – 15 ans)

D Robert AER 2016

0

50

100

150

200

250

300

1989 1993 1997 2001 2005 2009 2013

NIV HNF

Pourquoi une progression si rapide pour les IRC à domicile ?

!   L’évidence éclatante de l’efficacité a rendu superflu et

non éthique le besoin d’essais thérapeutiques

!   A l’exception des COPD (et SLA)

!   Bon moyen de « sortir » les patients de la réanimation et de l’hôpital

!   Appropriation de la VNI par les pneumologues

D Robert AER 2016

Pourquoi une telle hétérogénéité des patients en VNI à domicile ?

D Robert AER 2016 Eurovent Llyod-Owen ERJ 2005

BPCO

Thorax

Neuro Musculaire

Pourquoi une telle hétérogénéité des patients en VNI à domicile ?

!   Présence ou absence de contraintes et contrôles

!   Multiplicité ou concentration des prescripteurs

!   Modalités financières de PEC

!   Incertitudes médicales du fait de l’hétérogénéité des BPCO qui laisse un espace aux « believers »

D Robert AER 2016

Les pratiques ont-elles changées ? (médecine translationnelle)

D Robert AER 2016 D Robert AER 2016

7 511 267 BPCO IMV ê 42% VNI é 462% Mortalité ê

Chandra AJRCCM 2012

D Robert AER 2016

%age VNI initiale

%age survie

Schnell 2014 ICM 3163 pts 1997 à 2011 (18 ans)

D Robert AER 2016

Etat normal

Intubation nécessaire

Sévérité D Robert AER 2016

La VNI peut elle prendre la place de l’intubation en réa ?

Selon les essais thérapeutiques NON car la VNI trop prolongée greve le pronostic de l’intubation seconde

Conclusions !   Véritable progrès

!   Ayant modifié en profondeur les pratiques

!   En améliorant !   Le pronostic vital le plus souvent !   La morbidité de la VM !   Les couts

!   L’histoire apprend que le génie humain pousse toujours aux progrès

Alors quelle sera la prochaine évolution aussi significative ?

D Robert AER 2016