Expérience enhémodialyse quotidienne

M. PACHOT, F. LAURENCEAU - Cadres infirmiers - AURAL - 69 LYON

HÉMODIALYSE

N° 53 - Septembre 998

Le concept de dialyse adéquate vise àapporter au malade, un traitementaussi efficace et bien toléré que possible,lui permettant de bénéficier d’unebonne qualité de vie personnelle, socia-le et professionnelle. L’effet bénéfiquede l’hémodialyse quotidienne a étédémontré par plusieurs équipes, en1967 en Californie (1), en 1972 en Italie(2) et depuis, plusieurs groupes se sontintéressés à cette méthode. Un essai aété développé dans notre centre depuis1997 (3). Notre travail nous a permisd’évaluer la faisabilité et les avantagesde ce traitement.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

PatientsAprès un traitement par hémodialyse stan-tard (HDS) pendant 10,4 ± 6,4 ans, septpatients (de sexe masculin), tous anu-riques, âgés de 42,1 ± 15,6 ans (limite,21,0-68,0) sont transférés en hémodialysequotidienne (HDQ) depuis 16,3 ± 8,7 mois.Trois d’entre eux sont traités à domicile,quatre en centre d’autodialyse.Au début de l’étude, l’HDQ a été proposéeplus particulièrement aux patients traités àdomicile ; trois se sont portés volontaires.Par la suite les patients ont été mis enHDQ pour des problèmes d’hypertensionartérielle, d’hypertrophie ventriculairegauche et de mauvaise tolérance del’HDS. La durée de dialyse hebdomadairede 12 à 15 heures effectuée en trois foisprécédemment, a été répartie sur 6 fois,

entre 2h00 et 2h30 à chaque séance. Lesmodalités de dialyse, dans les deux typesde traitement, n’ont pas été changées hor-mis la durée et la fréquence des séances.

MéthodesLe bilan avant la prise en charge en HDQcomprend : un électrocardiogramme(ECG), une mesure ambulatoire de lapression artérielle (MAPA) sur 24 h, uneéchographie cardiaque, des mesuresanthropométriques pour analyse de lacomposition corporelle, une mesure de lavitesse de conduction nerveuse, des radiososseuses, une radio pulmonaire, l’écho-doppler de la fistule avec débitmétrie, uneenquête alimentaire sur sept jours.Une quantification de la dialyse est effec-tuée en HDS, sur une séance en milieu desemaine. Le bilan consiste au recueild’échantillons de dialysat à l’aide d’unéchantillonneur de flux (Quantispal -Hospal - France) et à une mesure desquantités d’urée, de créatinine et de phos-phore éliminées. En même temps une ana-lyse de la cinétique de l’urée est effectuéeà l’aide de l’Urea Monitor 1000 (Baxter -Etats-Unis) qui par ailleurs nous donneinstantanément les valeurs du KT/V et dunPCR. Après le passage en HDQ, les patientssont pris une fois par mois au centreAllégé pour effectuer la surveillance et lebilan prévu selon le calendrier suivant :- Tous les mois : évolution du poids, desprises de poids interdialytiques, PA, éva-luation de la tolérance de la séance de dia-lyse, Iono sang, hémoglobine, et quantifi-cation (séance de milieu de semaine) ;

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- Tous les 3 mois : radio pulmonaire,ECG et enquête alimentaire ;- Tous les 6 mois : Echographie car-diaque, débitmétrie FAV, mesuresanthropométriques et MAPA ;- Tous les ans : Radios osseuses et VCN(Vitesse de Conduction Nerveuse).Nous avons voulu orienter notre tra-vail plus précisément sur la qualité devie de ces patients, aussi nous leuravons proposé un questionnairedétaillé afin de connaître leur vécu..Les 4 infirmières qui les côtoient enAutodialyse ont rempli un deuxièmequestionnaire, afin d’évaluer la char-ge de travail sur le plan technique etrelationnel.

RÉSULTATS

- La prise de poids interdialytique adiminué de 2,85 ± 0,35 Kg en HDS à1,8 ± 0,35 Kg en HDQ.- La séance de dialyse courte estmieux tolérée. Il n’y a pas d’hypo-tension artérielle ni de céphalées ; lescrampes sont rares malgré des tauxd’ultrafiltration élevés, la restrictionhydrique n’étant plus respectée.- Quatre patients étaient hypertenduset recevaient un traitement antihyper-tenseur. Leur pression artérielle (PA)s’est normalisée et les médicamentsont pu être arrêtés après un moisd’HDQ. La pression artériellemoyenne (PAM) a diminué de108 mmHg en HDS à 96 mmHg enHDQ (Fig. 1). Les échocardiogram-

mes ont montré une amélioration de

l’hypertrophie ventriculaire gauche

(HVG) même chez les patients non

hypertendus.

- L’analyse des résultats sur la réten-

tion azotée montre une diminution de

l’urée début de dialyse de 28%. La

concentration moyenne de l’urée (u-

rée TAC) a diminué de 19,09 mmol/l

à 15,16 mmol/l (Fig. 2).

- La valeur du KT/V sur une séance

en HDQ est inférieure à la valeur en

HDS compte tenu de la diminution

du temps de dialyse, mais on consta-

te une amélioration de la qualité du

traitement lorsque le calcul est rap-

porté sur la semaine. La valeur du

KT/V par semaine est passée de 4,1

en HDS à 4,7 en HDQ (Fig. 3, page

suivante).

- Sur le plan nutritionnel on note une

augmentation des apports protéiques

de 1,30 ± 0,27 g/Kg/jour en HDS à

1,62 ± 0,57 g/Kg/jour en HDQ et

caloriques de 37 ± 11,35 Kcal /Kg/j

en HDS à 44 ± 12,37 Kcal /Kg/j enHDQ. Le taux de catabolisme pro-téique (nPCR) passe de 1,11 g/Kg/jen HDS à 1,42 g/Kg/j en HDQ.- L’augmentation du poids sec est de+ 2,4 Kg en moyenne, (Fig. 4, pagesuivante).- L’anémie est corrigée. Quatrepatients recevaient un traitementd’érythropoïétine ; le traitement estarrêté pour deux d’entre eux et dimi-nué de 60 % pour les deux autres.- Les ponctions répétées nous sem-blaient être le problème majeur del’HDQ. Le suivi des fistules par échodoppler et débitmétrie n’a montréaucun retentissement sur les abordsvasculaires. Les patients ont bientoléré les ponctions journalières.Cinq patients se ponctionnent eux-mêmes, un est ponctionné par sonconjoint, un par les infirmières. Lesconditions optimales pour sauvegar-der la fistule sont donc réuniespuisque la pose des aiguilles esteffectuée le plus souvent par la mêmepersonne.- Le traitement médicamenteux estmoins important. Les apports enVitamines D, carbonate de calcium(Caco3), hydroxyde d’alumine,kayexalate et antihypertenseurs ontété diminués voire même arrêtés.

• La synthèse du questionnairepatients a montré : une améliora-tion de l’état général qui se manifes-

FIG. 1 - Pression artérielle moyenne pour chaque patient

FIG. 2 - Urée avant, après dialyse et urée TAC

Patient en HDS Patient en HDQ

Patient en HDS Patient en HDQ

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te par une augmentation de l’activitéphysique, du périmètre de marche etde la résistance à l’effort. Les gestesquotidiens sont réalisés avec plus defacilité. Ils constatent eux-mêmes,une amélioration des résultats biolo-giques, une normalisation de la pres-sion artérielle. La dialyse est mieuxtolérée, sans crampes ni chute depression artérielle. L’asthénie postdialytique a disparu pour tous lespatients. La ponction répétée est réa-lisée sans appréhension. Aucund’entre-eux n’a rencontré de pro-blèmes liés à la fistule artério-veineu-se. Le temps de préparation pour laséance a été évalué à 18 heures sup-plémentaires par mois et ne semblepas les déranger.Pour les patients en auto-dialyse, lavenue au Centre n’est pas vécuecomme une contrainte. Plus particu-lièrement les patients en hémodialyseà domicile signalent une meilleureorganisation du temps au niveaufamilial et professionnel (y comprispour la tierce personne). L’HDQ n’apas eu de répercussions sur leur acti-vité professionnelle. Les patients res-sentent une plus grande liberté auniveau de l’organisation des jours dedialyse, dans la mesure où le traite-ment hebdomadaire est respecté.Tous les patients avouent ne faireaucun régime (apports hydriques,

Potassium et Phosphore) et ontretrouvé un bon appétit.Aucun patient ne souhaite revenir enHémodialyse Standard. Les raisonsévoquées sont la durée et la souples-se du traitement ainsi que la dispari-tion de l’asthénie.

• La synthèse des questionnairesinfirmières a montré : L’ensembledes 4 IDE ressentent une améliora-tion de la qualité de vie des patients.L’analyse de la charge de travail meten évidence des points forts : l’auto-nomie du patient est conservée, lesséances de dialyse sont mieux tolé-rées, les ponctions sont réalisées sansdifficulté. En revanche, elles souli-gnent une augmentation des soinsrelationnels, d’autant plus qu’ellesconsidèrent qu’elles n’étaient passuffisamment préparées à ces nou-

velles conditions. Elles mettent enavant le poids psychologique et leslimites à définir pour maîtriser larelation soignant-soigné. Les solu-tions envisagées sont de l’aide d’unpsychologue pour les patients etd’une supervision de l’équipe soi-gnante. Elles sont en attente d’unsoutien pour certaines situations dif-ficiles.

DISCUSSION

Amélioration cardiovasculaire : latension artérielle est bien contrôléedu fait de la diminution de la surcha-ge hydrosodée. La correction del’anémie et de la tension arterielleentraînent une diminution de l’HVG.La séance ultracourte est mieux tolé-rée et les prises de poids inter-dialy-se sont plus faibles.Une meilleure qualité de vie (4) :l’asthénie post dialyse a disparu etles contraintes diététiques sontmoindres. L’appétit est meilleur etceci pourrait s’expliquer par la dimi-nution du traitement médicamenteux.L’organisation de la vie personnelleet socioprofessionnelle est facilitée.Les Infirmières mettent en avant unsurcroît des soins relationnels en lienavec des problèmes psychologiquesqui pourraient s’expliquer par lavenue chaque jour, dans un mêmelieu, devenu par conséquent undeuxième foyer. Cet état de fait, non

FIG. 4 - Taux de catabolisme protéique (nPCR)

FIG. 3 - KT/v par séance et par semaine

Patient en HDS Patient en HDQ

Patient en HDS Patient en HDQ

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négligeable, est néanmoins retrouvéchez beaucoup de patients chro-niques au demeurant seuls.La création d’une unité d’HDQ estpossible pour 3 d’entre elles. Actuel-lement quatre patients dialysent dansla même unité avec une durée com-prise entre 2h et 2h30. On peut pen-ser qu’avec une amplitude de 16 heu-res, quatre séries de patients pour-raient être traités.

CONCLUSION

Les oscillations entre urée fin et uréedébut sont plus modérées en HDQ etrendent cette méthode plus physiolo-gique. La plus faible surcharge hy-drique dans l'interdialyse sembleêtre le principal facteur d'améliora-tion cardiovasculaire. L’HDQ est untraitement approprié aux patients àdomicile. L’ouverture d’une unité d’Hémodia-lyse Quotidienne ne devra pas sefaire sans oublier :une formation du personnel soi-gnant, un suivi psychologique despatients qui en font la demande, etun espace de parole afin de laissers’exprimer les difficultés rencontréespar le personnel soignant.L’enseignement que nous pouvonsretirer de ce travail est que toutenouvelle technique nécessite uneinformation précise du personnelsoignant afin d’entraîner la motiva-tion des équipes et de diminuer lerisque d’erreurs.

REMERCIEMENTS

Nous remercions plus particulièrement

Mr le Professeur TRAEGER, Mme le

Dr SIBAI-GALLAND, les équipes

d’Infirmières de l’Auto dialyse et du

Centre Allégé qui nous ont aidés à réali-

ser ce travail.

RÉFÉRENCES

1 - DePalma JR, Pecker EA,

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Proc Eur Dial Transplant Assoc

1969 ; 6 : 26-34

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1972 ; 9 : 44-52

3 - Traeger J, Sibai - Galland R ,

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Standard Hemodialysis : One Year

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22(7) : 558-563

4 - Buoncristiani U, Fagugli R,

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