HTAEt

Risque résiduel

Bibliographie du 11/03/2014

B. Legallicier – Service de Néphrologie

L’HTA : vaisseaux et organes cibles

Hypertension

Altérations vasculairesDysfonction endothéliale, remodelage et hypertrophie,

fibrose et athérosclérose

Altérations tissulairesApoptose, fibrose et remodelage,

ischémie

Facteurs génétiquesFRCV

EnvironnementD’après Weir et col. Am J Hypertens 1999 ; 12:205S-235STimmermans et col. Pharmacol Rev 1993 ; 45(2):205-251

Les causesD’HTA

Devant tout patient hypertendu

• Existe-t-il une cause ou des facteurs de résistance au traitement médical ?

• Quel est le retentissement sur les organes cibles ? Quels sont les objectifs du traitement ?

• Quel est le risque vasculaire du patient et quels autres FRCV doit-on prendre en compte ?

Données françaises récentes

• Prévalence de l’HTA : 31% (2006/2007) en augmentation depuis 1990

• Gradient Nord – Sud• Homme : 34.5% versus Femme : 27.8%• <50% après 50 ans, >70% après 70 ans• Femme > Homme après 75 ans• Traités 82%, équilibrés 50%, résistants

10%

Etude MONA LISA 2007, ENNS 2006-2007

Une baisse constante de la mortalité cardiovasculaire depuis 10 ans

Causes de Mortalité- France

120 000

130 000

140 000

150 000

160 000

170 000

180 000

190 000

1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Années

No

mb

re d

e d

écès

Tumeurs

Maladie de l’appareilcirculatoire

Mise en pratique de la médecine fondée sur les preuves

Bénéfice thérapeutique et abaissement PAS / PAD

17.1/ -0.9

19.7/ 5.7

22.0/ 10.0

25.9/ 16.7

Wang et al Hypertension 2005;45:907-13

L’Hypertension artérielleChoix du traitement initial

HTA vasculaire

HTA familiale

HTA métabolique

40 ans 60 ans50 ans

ARA2, IEC, BBAC, Diu

ARA2, IEC

AC, Diu

The lower, the better ?

Mise en évidence de courbe en Jdans l’insuffisance rénale chronique et le diabète

OBJECTIFS TENSIONNELS

Obtenir une pression artérielle

Inférieure à 140/90 mmHg

Après 80 ans, une PAS < 150 mmHg

RiskRisque CV

Pression artérielle

Hypertendu traité

140 mmHg

Risque résiduel : Même traité,un hypertendu reste plus à risque qu’un normotendu

0

1

2

3

4

120 150 180

Systolic blood pressure (mm Hg)

10-y

ear

CV

death

ris

k (

%)

Antihypertensive treatment

No antihypertensive treatment

0

5

10

15

20

120 150 180

Systolic blood pressure (mm Hg)

10-y

ear

fata

l or

no

n f

atal

CV

ris

k (%

)

Antihypertensive treatment

No antihypertensive treatment

0

1

2

3

4

120 150 180

Systolic blood pressure (mm Hg)

10-y

ear

stro

ke r

isk

(%)

Antihypertensive treatment

No antihypertensive treatment

0

5

10

15

20

120 150 180

Systolic blood pressure (mm Hg)

10-y

ear

CH

D r

isk

(%)

Antihypertensive treatment

No antihypertensive treatment

Blacher et al., J. Human Hypertension 2009, 1-8

Risque résiduel Quels en sont les déterminants ?

L’HTA masquée

L’observance

Le rapport vallée/Pic

La PA nocturne

La PA diastolique

La variabilité tensionnelle

La pression centrale

La fonction endothéliale et la microcirculation

Vérifier les chiffres de PApar automesure ou par MAPA

< 140/90 consultation

140/90 consultation

< 135/85 automesure

MAPA jour

NT HTABlouse Blanche

135/85 automesure

MAPA jour

HTAMasquée

HTA

Association fixe vs association libre sur l’observance du traitement

Wanovich et al. Am J Hypertens 2004 ; 17 : 223A.

Association fixe vs association libre sur la persistance au traitement

Dezii. Manag Care 2000 ; 9 (Suppl) : 2–6.

Persistence with single-pill combination therapy vs concurrent two-pill therapy in patients with HTN

Lisinopril/HCTZ (n=1,644); lisinopril + diuretic (two pills; n=624)Statistical significance (p<0.05) seen at Months 6 and 12

Une révolution au quotidienpour les hypertendus

Antihypertenseurs avecT/P < 60 %

Antihypertenseurs avecT/P = 60-90 %

Antihypertenseurs avec T/P = 75-100 %

Baisse tensionnelle 24h après administration

8 AM 12AM 16PM 20PM 24PM 4AM 8AM

mm Hg

Tous les antihypertenseurs ne sont pas équivalentsRapport vallée/pic

Une efficacité sur 24h

CaptoprilEnalaprilRamipril

IrbesartanOlmesartan

LosartanAliskiren

TelmisartanLercanidipine

PérindoprilAmlodipine

Efficacité sur 24 heures

Olmesartan

Ramipril 55%

heures

Trandolapril

Périndopril

Telmisartan : 100%

Messerli FH et al. Ann Int Med 2006

Il est important de respecter la PAD

ΔPAS = - 2,2 mmHg

Une baisse de la PAS nocturneavec respect de la PAD

Dolan E; J Hypertens 2009 (Ascot ABPM)

Amlodipine/périndopril

Aténolol/thiazide

Ambulatory blood pressure monitoring predicts cardiovascular events in treated hypertensive patients – an Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial substudy

Lancet 2010

UK-TIA trial

Importance d’être efficace pour réduire la variabilité

Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet 2010 Mar 13;375(9718):895-905.

systolique élevée et altérations vasculaires

systolique élevée et altérations vasculaires

4. Cruickshank K. Circulation. 2001;106:2085-2090.4. Cruickshank K. Circulation. 2001;106:2085-2090.

The Conduit Artery Functional Evaluation (CAFE) Study in ASCOT

60%

Ejection systolique Stockage systolique et éjection diastolique

60% 40%

Coeur GrossesArtères

Artérioles

SYSTOLE DIASTOLE

50%50% 50%

Coeur GrossesArtères

Artérioles

SUJET NORMAL

RIGIDITE ARTERIELLELondon G, Guerin A, J Hypertens, 1999

Une baisse significative de la pression centrale

Pression brachiale systolique Pression centrale systolique

Différence de pression centrale :- 4,3 mm Hg (P<0.0001)

The CAFE investigators. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ) study. Circulation. 2006;113:1213-1225.

périndopril

périndopril

périndopril

The CAFE investigators. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ) study. Circulation. 2006;113:1213-1225.

Une baisse significative de la pression centrale

La microcirculationCause ou conséquence de l’HTA ?

HypertendusHypertendusNormotendusNormotendus

Sullivan J. Hypertension. 1993

Raréfaction artériolocapillaire observée chez l’hypertendu au niveau de l’avant bras

Prewitt et al. 1990; Hanssen-Smith et al, 1996 ; Gobé et al, 1997

Du remodelage artériel à la raréfaction artériolocapillaire

Microcirculation et l’HTA

Elévation de la PA : dilatation

Hypertrophie de la mediaet rétrécissement de la lumièreet rétrécissement de la lumière

obstruction

Disparition artériolaire et raréfaction capillaire

Perfusion tissulaireet pression artérielle

De Jongh RT, Serné EH, Ijzerman RG. Et al. Impaired microvascular function in obesity. Implications for obesity associated Microangiopathie,Hypertension and Insulin Resistance. Circulation 2004;109:2529-2535.

Rétablir une microcirculationArtériolo-capillaire efficace

par l’exercice physique la correction des facteurs de risque

certains traitements anti-hypertenseurs

CapillaroscopieFonction endothéliale et perfusion (Doppler)

Rétablir une microcirculation efficace ?

ANG II

force / signal transduction

AT1

NORMOTENSIVE

AT2

cGMP

Dilatation

shearstress

NO PGsEDHF

HYPERTENSION

Contraction

shearstress

ANG II ET-1

ETA

ACTIVATION ENDOTHELIALEEt

MICROCIRCULATION

ConclusionB. Legallicier – Service de Néphrologie

Devant tout patient hypertendu• Existe-t-il une cause ou des facteurs de résistance

au traitement médical ?

• Quel est le retentissement sur les organes cibles ?

• Quel est le risque vasculaire du patient et quels autres FRCV doit-on prendre en compte ?

• La stratégie thérapeutique choisie prend-elle en compte le risque résiduel ?

Avant 65 ans Après 65 ans Après 80 ans

1ère ligne

2ème Ligne

3ème ligne

4ème ligne

5ème ligne

IECARA II

ICA IndapamideThiazides

ICA IECARA II

IECARA II

IndapamideThiazides

IndapamideThiazides

ICA

Spironolactone Spironolactone -

Autres Autres -

-bloquant si indication cardiaque, diurétiques de l’anse si IRC

Stratégie anti-hypertensive

HTA résistanteUne 5ème ligne de traitement…

-bloquant

-bloquant

Centraux

Vasodilatateur direct