DÉCEMBRE 2003 HTA-INFO HTA-INFO - sfhta.eu · niveau de pression artérielle (PA), mais bien dépendant d’autres facteurs de risque, et cela même pour des valeurs de PA de 120

HTA-INFO – NUMÉRO 14 – DÉCEMBRE 2003

L es 11 et 12 décembre, nous nous retrouverons pour nos Journées annuelles. La SFHTA espère que le programme détaillé dans ce numéro donnera satisfaction à tous, et que les nombreux résumés de

communication constitueront une base utile pour saisir le mouvement des connaissances de notre disci-pline. Mais gardons-nous de penser que le périmètre de l’hypertension se limite aux considérations tech-niques volontiers privilégiées dans les congrès. Ce numéro d’HTA-INFO encourage notre mission d’infor-mation envers les patients (p. 8-9), invite à découvrir la « vie sociale » des médicaments antihypertenseurs(p. 10-12) et propose page 13, un clin d’œil animalier. Pour bien se convaincre que l’hypertension arté-rielle – ou plutôt le risque vasculaire – recouvre une problématique plus riche qu’il n’y paraît, nous met-tons en parallèle trois textes: les deux recommandations sur l’HTA émises cette année (l’une européenne,l’autre, nord-américaine) et un article de Claude Lenfant récemment publié dans le New England Journalof Medicine (1). Les recommandations de l’ESH et du JNC VII sont parues à quelques semaines d’intervalle. Elles tiennentcompte des nouvelles données issues de la recherche et des essais cliniques qui ambitionnent de guidernos pas de cliniciens, mais elles accusent des différences. HTA-INFO les pointe sous la forme deremarques préliminaires (p. 2-4). On constate ainsi que les experts n’analysent pas de façon uniforme lemouvement des connaissances. Par exemple, la place accordée au dosage de la CRP ou à la prescrip-tion des diurétiques diffère d’un texte à l’autre. Tout se passe comme si les experts chaussaient des lunettesdifférentes pour lire les travaux de la recherche, ce que nous ne regrettons pas ici, l’épistémologie ayantrévélé, à maintes reprises, la vertu des débats et la fragilité des dogmes. Claude Lenfant, ancien directeur du célèbre National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), qui nous feral’honneur de participer, vendredi 12 décembre à 14h00, à une controverse quant à l’impact des grandsessais cliniques sur les recommandations et la pratique (p. 4-6), a récemment écrit qu’en matière de pré-vention existe une véritable perte dans le transfert de la recherche clinique vers la pratique. De fait, ni lessoignants (health providers), ni le public n’appliquent ce qu’ils savent. L’ancien directeur du NHLBI citel’exemple des bêtabloquants qui, en 1996, restaient sous-utilisés dans le postinfarctus pourtant, quinze ansaprès les résultats du Betablocker Heart Attack Trial. Et de regretter également que seuls 42 % d’unecohorte de 12835 patients obèses adultes, suivis aux États-Unis en 1999, eussent été conseillés par leurmédecin pour perdre du poids (2). Les écarts d’espérance de vie procèdent, pour une grande part, de différences sociales et comportemen-tales. Les hypertensiologues n’ont-ils pas, longtemps, ignoré le risque lié au tabagisme, tandis qu’ilsdosaient la rénine ou qu’ils observaient l’épaisseur intima média des artères au travers de télescopes ingé-nieux? En matière de prévention sanitaire, il nous faut prendre mieux en compte les données environne-mentales, indique Claude Lenfant.Cela dit, nous sommes en progrès sur ces différents points: « Still not good, but better », remarque ClaudeLenfant. Faire mieux! Il exhorte « les organisations professionnelles à assumer un plus grand rôle – sinonêtre leaders – pour faire bénéficier la santé publique des données de la recherche ». C’est peut-être cequ’il nous conseillera aux Journées d’HTA. Venons nombreux l’écouter. ■

N. Postel-Vinay, P.-F. Plouin, M. Beaufils, pour le comité de rédaction

1. Lenfant C. Clinical Research to Clinical Practice. Lost in translation? N Engl J Med 2003; 349: 868-74.2. Galuska D, et al. Are Health Care Professionals Advising Obese Patients to Lose Weight? JAMA 1999; 282: 1576-8.

Éditions Imothep Médecine-Sciences19, avenue Duquesne – 75007 PARIS

Tél. : 0147058438Fax : 0145558442E-mail : [email protected] : www.imothep.com

Rédacteur en chef: Michel BeaufilsDirecteur de la publication: Nicolas Postel-VinayComité de rédaction: Gilles Chatellier, Daniel Herpin, Pierre-François PlouinJean-Michel Mallion, Bernard Waeber,Faïez ZannadSecrétariat de rédaction: Stéphanie Lavaud,Yveline Postel-Vinay

© 2003 HTA-INFO. Tous droits de traduction, d’adaptation etde reproduction, par tous procédés, réservés pour tous pays.Les opinions exprimées dans HTA-INFO ne reflètent pas néces-sairement la position de la SFHTA et n'engagent que la respon-sabilité de leurs auteurs. Titres et intertitres sont de l’éditeur. Ico-nographie : Imothep Médecine-Sciences. Impression : Sagim-Canale, ZA La Régale, 18, rue de La Régale, 77181 Courtry.Dépôt légal 4e trimestre 2003. ISSN 1276-1362.

HTA-INFO

Numéro 14

D É C E M B R E 2 0 0 3D É C E M B R E 2 0 0 3

É D I T O R I A LÉ D I T O R I A L

HTA-INFO HTA-INFO

HTA-INFO

L E T T R E D E L A S O C I É T É F R A N Ç A I S ED ’ H Y P E R T E N S I O N A R T É R I E L L E

Recommandations ........................ 2

L’invité ....................................................... 4

Agenda ..................................................... 5

Programme .......................................... 6

Info patients ......................................... 8

Fiche pratique ..................................... 9

Lu pour vous .................................... 10

Échos ........................................................ 12

Chroniques bestiales ................. 13

Nouvelles des sponsors ......... 14

S O M M A I R ES O M M A I R E

F i l i a l e d e l a S o c i é t é F r a n ç a i s e d e C a r d i o l o g i e

Le mouvement des connaissances

http://www.sfhta.org

HTA-INFO14.chapdef 10/11/03 19:37 Page 1

2 HTA-INFO – NUMÉRO 14 – DÉCEMBRE 2003

Recommandations ESH et JNC VII :premières remarques

D e nouvelles recommandations pour laprise en charge des sujets hypertendus

viennent d’être présentées presque simulta-nément par le Joint National Committee(JNC VII) aux États-Unis et par la Sociétéeuropéenne d’hypertension artérielle et laSociété européenne de cardiologie (ESH/ESC) en Europe. Elles se substituent auxprécédentes de 1997: le 6th Report of theJoint National Committee on prevention,detection, evaluation and treatment of highblood pressure, et de 1999 : the WorldHealth Organisation International Societyof Hypertension Guideline for the Manage-ment of Hypertension.Ces textes prennent en compte les nouvellesdonnées d’études cliniques et observation-nelles. C’est la première fois que sont présen-tées des recommandations pour répondreaux spécificités de notre espace européen; ilest bien précisé que ces recommandationsdoivent avoir un objectif d’éducation plusque de prescription. Ces deux recommanda-tions s’accordent sur la plupart des conceptsgénéraux, mais il existe un certain nombrede différences qu’il paraît logique de mettreen exergue.

Définition et classification des niveaux de pression artérielleLes valeurs de pression artérielle de 120 et129 mmHg pour la systolique et 80 et84 mmHg pour la diastolique sont considé-rées comme normales dans l’ESH/ESCGuideline, alors qu’elles sont qualifiées depréhypertension dans le JNC VII Guideline.La notion d’hypertension (HTA) systoliqueisolée, supérieure ou égale à 140 mmHg pourla systolique et inférieure ou égale à 90 mmHgpour la diastolique, est clairement identifiéepar l’ESH. Dans les deux documents, il estannoncé que le risque cardiovasculaire biendéfini n’est pas seulement dépendant du

niveau de pression artérielle (PA), mais biendépendant d’autres facteurs de risque, et celamême pour des valeurs de PA de 120 à129 mmHg pour la systolique et de 80 à84 mmHg pour la diastolique selon l’ESH.Pour les facteurs de risque, l’ESH fait unedifférence entre les lésions des organes cibleset les étapes pathologiques, ce qui n’est pas lecas du JNC VII.L’ESH souligne le rôle du diabète commefacteur de risque, de même que celui de lamicroalbuminurie ainsi qu’une petite aug-mentation de la créatinine (> 103 µmol/l).La présence d’hémorragie et d’exsudats,d’œdème papillaire est prise en compte auniveau du fond d’œil. L’ESH recommandele dosage de la protéine C réactive (CRP) etconsidère que des valeurs supérieures à1 mg/dl sont un facteur de risque cardio-vasculaire important et même aussi puissantque le dosage du LDL-cholestérol.

Approche diagnostiqueLes deux documents insistent sur l’impor-tance de la prise en compte des antécédentsfamiliaux et des données de l’examen cli-nique. Ces étapes font ressortir les mêmesconditions d’examen et les mêmes facteursde risque.Dans les deux recommandations, l’accentest très fortement mis sur la nécessité d’uneapproche complète à la recherche d’unecause secondaire de l’HTA qui est relative-ment peu fréquente (entre 5 et 10 %). Unetelle forme d’HTA secondaire doit être évo-quée s’il existe une montée brutale de lapression artérielle, s’il y a une survenuerécente d’HTA et s’il y a une résistance autraitement. L’examen clinique reste fonda-mental. Qu’il s’agisse de mettre en évidencedes facteurs de risque comme l’obésité, ouune HTA secondaire, ou une atteinte desorganes cibles. La recherche d’un syndrome

de Cushing ou de signes de neurofibro-matose est mise en exergue par l’ESH.

La recommandation du JNC VII men-tionne dans cet ordre neuf causes identi-fiables d’HTA : l’apnée du sommeil, lesHTA iatrogènes, les néphropathies chro-niques, l’hyperaldostéronisme primaire, lamaladie rénovasculaire, le syndrome deCushing, le phéochromocytome, la coar-ctation de l’aorte, les maladies thyroïdienneset parathyroïdiennes. Le bilan doit dépisterune maladie rénale ou rénovasculaire (reinpalpable, souffle abdominal, créatinémie,analyse d’urine), une hypercholestérolémie(kaliémie), une coarctation (anisotension),une dysthyroïdie (palpation thyroïdienne)et un hyperparathyroïdisme (calcémie).L’insuffisance rénale (filtration glomérulaire< 60 ml/min) et la microalbuminurie sontidentifiées en tant que facteurs de risquecardiovasculaire. Un objectif tensionnelspécifique (< 130/80 mmHg) est attribuéaux HTA avec néphropathie. Le JNC VIImentionne l’indication des antagonistes AT1ou des IEC pour prévenir la progressiondes néphropathies, diabétiques ou nondiabétiques. La résistance à une trithérapie,dont un diurétique, justifie d’adresser lepatient à un spécialiste de l’hypertension afinde rechercher une cause méconnue d’HTA.

La recommandation de l’ESH traite endétail, et dans cet ordre, des néphropathieschroniques, de l’HTA rénovasculaire, duphéochromocytome, de l’hyperaldostéro-nisme primaire, du syndrome de Cushing, dela coarctation, des HTA iatrogènes et desHTA monogéniques, mais non des autrescauses (douteuses) suggérées par le JNC VII.Le bilan comporte la recherche d’antécédentspersonnels ou familiaux de néphropathie,d’une exposition à des toxiques, de signes et

Cette année 2003 a été riche en recommandations pour l’HTA, puisque les textes de l’ESH et du JNC VII ont été publiés à quelques mois d’intervalle (1). HTA-INFO a demandé à quelques auteurs de les comparer (2). Les remarques qui suivent ne représentent ni un arbitrage, ni un jugement. Elles ne constituent pas non plus une synthèse « officielle » de la SFHTA. Ce moment viendra, et nous y reviendrons lors des Journées de décembre ainsi que dans le prochain numéro d’HTA-INFO.

R E C O M M A N D A T I O N SR E C O M M A N D A T I O N S


3HTA-INFO – NUMÉRO 14 – DÉCEMBRE 2003

symptômes de polykystose, de maladie réno-vasculaire, de coarctation, de phéochromocy-tome, de Cushing, une analyse d’urine, unecréatinémie, une kaliémie mais pas de calcé-mie. Le risque cardiovasculaire et rénal asso-cié à la microalbuminurie et à l’insuffisancerénale est identifié, de même que l’indicationdes antagonistes AT1 ou des IEC dans lesnéphropathies diabétiques ou non. L’ESHrappelle qu’il n’y a pas d’argument pour pro-poser un objectif tensionnel propre auxHTA avec insuffisance rénale en dehors dudiabète. La résistance à une trithérapie jus-tifie le recours à un spécialiste pour recher-cher une HTA secondaire.

Méthodes de mesure de la PA:cabinet, MAPA, automesurePour la mesure de la PA au cabinet médical,les deux recommandations concordent. Il esttrès largement insisté sur la nécessité de res-pecter des conditions de mesure le plusrigoureuses possible. À retenir, pour l’ESH,l’intérêt de mesurer la pression artérielle auxdeux bras lors des premières visites et noterégalement la fréquence cardiaque après ladeuxième mesure en position assise.

Concernant la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA),les textes du JNC VII et de l’ESH conver-gent sur plusieurs points:• Les intérêts et indications (apport d’infor-

mations sur la pression artérielle durantl’activité de la journée et le sommeil ;diagnostic de l’HTA blouse blanche enl’absence d’atteinte des organes cibles ;MAPA utile pour évaluer une HTA résis-tante, si présence de symptômes d’hypo-tension, d’épisodes d’hypertension ou dedysautonomie).

• Les valeurs seuils de normalité (sachantque les valeurs ambulatoires de pressionartérielle sont habituellement inférieuresaux valeurs cliniques).

• Les valeurs pronostiques (niveau tension-nel mesuré par MAPA mieux corrélé àl’atteinte des organes cibles que celuimesuré cliniquement. La MAPA renseigneaussi sur l’intensité de la réduction tension-nelle pendant le sommeil. Chez beaucoupd’individus, la PA diminue de 10 à 20 %durant la nuit; ceux chez qui il n’y a pas detelles réductions ont un risque accru d’évé-nements cardiovasculaires).

Mais les textes diffèrent sur les seuils défi-nissant l’hypertension: le JNC VII retient135/85 mmHg en période diurne et120/75 mmHg pendant le sommeil; tandisque l’ESH retient des valeurs cliniques de140/90 mmHg correspondant approxi-mativement à des valeurs moyennes deMAPA de 125/80 mmHg.

Concernant l’automesure tensionnelle (AMT),les convergences concernent:• Les intérêts et indications (l’AMT apportede l’information sur la réponse au traitementantihypertenseur; augmente l’adhésion dupatient au traitement; évalue l’effet blouseblanche).• Les valeurs seuils de normalité (les sujetsayant une PA moyenne supérieure à135/85 mmHg au domicile sont générale-ment considérés comme hypertendus).Comme pour la MAPA, le texte de l’ESHest plus détaillé. Il indique notamment queles valeurs d’automesure sont plus reproduc-tibles et prédictives de la présence ou de laprogression d’atteinte des organes cibles queles valeurs cliniques. Cela dit, le JNC VIIprécise que les appareils d’automesure doi-vent être vérifiés régulièrement, ce que nefait pas l’ESH.Les recommandations de l’ESH insistent surles contre-indications possibles de l’auto-mesure (anxiété ou risque d’automédica-tion). Il est très clairement rappelé la néces-sité d’utiliser des appareils ayant fait l’objetde validations en respectant des conditionsde mesure tout à fait précises.

Bilan initial : l’arrivée de la CRP et la montée de l’échographiePour le JNC VII: un électrocardiogramme,une analyse d’urine (semi-quantititative),une mesure de la glycémie, de l’hématocrite,de la kaliémie, de la créatinine et de la calcé-mie, ainsi qu’un bilan lipidique, avec choles-térol total, HDL- et LDL-cholestérol ettriglycérides. De façon facultative, on peutmesurer la microalbuminurie. Des examensplus sophistiqués dans la recherche d’uneétiologie ne sont requis qu’en cas de non-contrôle tensionnel.Pour l’ESH: les recommandations sont net-tement plus détaillées (cf. tableau). Les diffé-rents examens ont pour but de rechercher lesautres facteurs de risque, les signes d’HTAsecondaire et d’évaluer le retentissement sur

les organes cibles. Le contenu du bilan initialest discuté et doit être plus complet, quandl’HTA est sévère et récemment apparue, enparticulier chez le sujet jeune.La réelle nouveauté est de « recommander »la pratique systématique d’examens, tels quel’échographie cardiaque et des artères caro-tides et fémorales, ainsi que le dosage de laCRP et de la microalbuminurie. Les recom-mandations de l’ISH/OMS de 1999 étaientaussi précises, mais moins dirigistes, car ellestenaient compte de l’inégalité de l’accès auxsoins (et aux examens) dans les différentesrégions du monde. La CRP est d’introduc-tion récente, reconnue comme facteur derisque (surtout en cas de syndrome méta-bolique). En 1999, l’échographie cardiaqueet artérielle n’était proposée qu’en cas deretentissement sur les organes cibles oude suspicion d’hypertrophie ventriculairegauche ou de maladie artérielle.

Thérapeutique: des différences notablesComme précisé en préambule, les recom-mandations de l’ESH concernant le traite-ment de l’hypertension artérielle se veulentavant tout éducatives et ne souhaitent pas

Tableau ESH/ESC 2003 Examens complémentaires

Tests de routineGlycémie à jeunCholestérol total et HDL-cholestérol, triglycéridesUricémieCréatininePotassiumHémoglobine et hématocriteExamen urinaire (bandelette et complément par exa-men du sédiment urinaire)Électrocardiogramme

Tests recommandésÉchocardiographieÉcho-Doppler carotidien (et fémoral)C réactive protéineMicroalbuminurie (essentielle en cas de diabète)Protéinurie mesurée (si bandelette positive)Fond d’œil (en cas d’HTA sévère)

Évaluation complémentaire (domaine du spécialiste)Hypertension compliquée : évaluation de la fonctioncérébrale, cardiaque ou rénaleRecherche d’HTA secondaire : mesure de la rénine del’aldostérone, des corticostéroïdes, des catécho-lamines; artériographie; écho-Doppler rénale; scanner;IRM cérébrale.




faire figure d’indications contraignantes.Elles prennent en compte non seulement lesdonnées des grands essais cliniques, maisaussi des arguments physiopathologiques etpharmacodynamiques. Les auteurs de cesrecommandations ont souhaité faire cettemise au point préalable, en raison deslimites des grands essais cliniques: sélectionde patients à haut risque, souvent plus élevéque celui des patients vus couramment enconsultation ; durée des essais bien pluscourte que celle de l’espérance de vie despatients d’âge moyen; patients beaucoupplus observants dans les grands essais qu’enpratique clinique. Ces précautions contras-tent avec l’attitude du JNC VII, qui fondeune grande part de son approche thérapeu-tique sur les données de l’essai ALLHAT.Une autre différence d’attitude thérapeu-tique entre les deux types de recommanda-tions repose sur l’importance, pour l’ESH,de la prise en compte des facteurs de risquecardiovasculaire, et en particulier de l’atteintedes organes cibles, qui permet d’adapterl’intensité du traitement, ce qui n’est pasle cas des recommandations du JNC VII.

Les deux types de recommandations diffè-rent relativement peu en ce qui concerne lamonothérapie de première intention chezun patient porteur d’une pathologie parti-culière (insuffisance cardiaque, insuffisancerénale, postinfarctus…). En revanche, desdifférences notables portent sur le type demonothérapie de première intention chez lepatient sans pathologie particulière. C’estainsi que les recommandations du JNC VIIproposent, suivant l’essai ALLHAT, d’intro-duire un diurétique thiazidique pour lamajorité des patients et de ne considérerqu’en alternative les IEC, les antagonistesdes récepteurs de l’angiotensine II, les bêta-bloquants, les antagonistes calciques ou lescombinaisons. Selon les recommandationsESH, il est possible de recourir à l’une oul’autre de ces cinq grandes classes pharmaco-logiques en première intention. Le schémathérapeutique consiste à utiliser un médica-ment à petite dose dans un premier tempset, en cas de réponse insuffisante à pleinedose ou de le remplacer par un médicamentd’une autre classe thérapeutique à faible dose.Une deuxième grande différence entre le

JNC VII et l’ESH tient à la possibilité, pourl’ESH, d’utiliser en première intention uneassociation fixe faiblement dosée et, en casd’efficacité insuffisante, la même associationà pleine dose ou bien d’associer un troisièmemédicament à faible dose.Les recommandations du JNC VII pour lesHTA supérieures à 160 de PAS ou 100 dePAD, prévoient d’emblée deux médi-caments, soit en prescription séparée, soiten association fixe, en privilégiant les thia-zidiques, en association aux IEC, aux anta-gonistes de l’angiotensine II, aux bêta-bloquants ou aux antagonistes calciques.Enfin, les recommandations de l’ESH rap-pellent que les considérations de coût nedoivent pas l’emporter sur les considérationsd’efficacité… ■

HTA-INFO

Références1. Les textes sont accessibles depuis la rubrique Recom-

mandations du site de la SFHTA: www.sfhta.org2. Bobrie G, Julien J, Mallion JM, Laurent S, Plouin PF,

Zannad F.


X X I I I E S J O U R N É E S D E L ’ H T AX X I I I E S J O U R N É E S D E L ’ H T A

CLAUDE LENFANT,L’INVITÉC laude Lenfant, ancien directeur du

National Heart, Lung, and BloodInstitute (NHLBI) – une division duNational Institute of Health (NIH) –sera l’invité de ces XIIIes Journéesd’hypertension artérielle, où il co-ani-mera un débat sur le thème : « Impactdes grands essais cliniques sur les recom-mandations ». Soulignons que ce profes-seur de médecine, physiologie et biophy-sique a d’abord obtenu son diplôme demédecine de l’université de Paris en1956, avant de poursuivre ses recherches

aux États-Unis. Personnalité du mondescientifique internationalement recon-nue, il dispose d’un siège à l’Académienationale de médecine, ainsi qu’au RoyalCollege of Physicians (Londres), et a reçude nombreuses distinctions honorifiques.Enfin, ce scientifique émérite est l’auteurde 228 publications, et a fait partie deplusieurs comités éditoriaux (AmericanJournal of Physiology, l’American Reviewof Respiratory Disease, The Proceedings ofthe Society for Experimental Biology andMedicine, ainsi que Continuing Educa-

tion for Family Physicians). C’est un hon-neur pour la Société française d’hyper-tension artérielle que de recevoir une siimportante personnalité. ■



A G E N D AA G E N D A

L e site Internet de la SFHTArecense les congrès et réunions

en hypertension artérielle. Larubrique Agenda classe les événe-ments par date et résume les rensei-gnements pratiques. Le cas échéant,sfhta.org oriente vers les sites Inter-

net utiles à l’inscription en ligne, laconsultation du programme ou la sou-mission des résumés. Si vous souhaitezvoir les réunions que vous organisez appa-raître dans cet agenda, transmettez votredemande au secrétariat de la SFHTA, 15,rue de Cels, 75014 Paris. ■

Congrès et réunions en HTA:Pour plus d’informations consultez

www.sfhta.org

8th International Forum for the Evaluation of Cardiovascular Care (IFECC)21-23 janvier 2004, Monte-Carlo, Monaco.

14es Journées européennes de la Société française de cardiologie21-24 janvier 2004, Palais des Congrès, Paris.

20th Scientific Meeting of the InternationalSociety of Hypertension (ISH)15-19 février 2004, Sao Paulo, Brésil.

1er Congrès du Groupe pharmacologie clinique et thérapeutique cardiovasculaire de la Sociétéfrançaise de cardiologie18-19 mars 2004, Hôtel Concorde Lafayette, Paris.

19th Annual Scientific Meeting (ASH)18-22 mai 2004, New York, États-Unis.

EuroPCR 200425-28 mai 2004, Palais des Congrès, Paris.

14th European Meeting on Hypertension (ESH)13-17 juin 2004, Palais des congrès, Paris.

Congrès de la Société européenne de cardiologie(ESC)28 août - 1er septembre 2004, Munich, Allemagne.

Annual meeting of the British HypertensionSociety (BHS)13-15 septembre 2004, Cambridge, Royaume-Uni.

14th World Congress of the International Societyfor the Study of Hypertension in Pregnancy5-9 septembre 2004, Rio de Janeiro, Brésil.

20th Annual Scientific Meeting (ASH)14-18 mai 2004, San Francisco, États-Unis.

200520th Annual Scientific Meeting (ASH 2005)14-18 mai 2005, San Francisco, États-Unis.

15th European Meeting on Hypertension (ESH)17-21 juin 2005, Milan, Italie.

Annual meeting of the British HypertensionSociety (BHS)19-21 septembre 2005, Cambridge, Royaume-Uni.

2004

L’essentiel de l’ESH, Milan 2003La Société française d’hypertension artérielle (SFHTA)

en partenariat avec Servier propose sur son site Internet < www.sfhta.org/pages/nouveau.html >

« L’essentiel de ESH Milan 2003 »

Synthèses sous forme de diapositives Power Pointdu congrès réalisées par huit experts de la SFHTAdans huit thèmes.

◆ Épidémiologie, J. Amar◆ Recherche fondamental, F. Pinet, J.-L. Samuel◆ Thérapeutique, S. Laurent◆ Mesure de la pression artérielle, P. Poncelet◆ Pharmacologie, C. Thuillez◆ Le cœur à l’ESH, P. Gosse◆ Pression artérielle et inflammation, J. Amar◆ Prise en charge du risque, B. Chamontin ◆ Antihypertenseurs et diabète, B. Chamontin◆ Étude SHEAF, B. Chamontin

Chers Collègues,

Comme vous le savez, le Fourteenth EuropeanMeeting on Hypertension se tiendra pour la pre-mière fois en France, à Paris, du 13 au 17 juin 2004.

Il est capital que vous soyez tous présents. Pour marquer encore mieux votreprésence, il est fondamental que vous puissiez envoyer des propositions depublications qui soient les plus nombreuses possibles et de haut niveauscientifique.

Je me permets donc de vous rappeler la date limite du 8 janvier 2004 pourl’envoi des abstracts.

Avec mes salutations les meilleures.

Professeur J.-M. MALLIONPrésident du comité d’organisation ESH 2004


Jeudi 11 décembre

9.00

10.30 Pause, visite guidée des posters

11.15

12.30 Déjeuner, visite guidée des posters

14.00

16.00 Pause

16.30

16.45

18.00

19.30

Atelier 1

L’aldostérone,aspects récents

F. Zannad (Nancy),C. Delcayre (Paris)

Atelier 2

HTA etinsuffisance

rénale chronique

A. Mimran (Montpellier),G. London (Paris)

Atelier 310.00 -12.00

Infirmières: projet global

d’optimisation dela prise en charge

du patienthypertendu

C. Lhermite(Bordeaux),

F. Escorneboueu(Bordeaux)

Communicationsorales 1

HTAexpérimentale

J.-C. Dussaule (Paris),D. Stephan (Strasbourg)

Mise au pointPathogenèse de

l’HTA rénovasculaireF. Pinet (Lille)

Conférence plénière Modérateur : C. Thuillez (Rouen)

Œstrogènes et risque vasculaire : de la biologie à la cliniqueJ.-F. Arnal (Toulouse)

Remise des bourses et prix

“Hot topics“ Modérateurs : F. Pinet (Paris), C. Thuillez (Rouen)

Présentation de travaux soutenus par la S.F.H.T.A.

Symposium SatelliteDe l’hypertension artérielle à l’insuffisance cardiaque

organisé par ASTRAZENECA


Pharmacovigilanceet santé publique

P. Durieux (Paris)

A. Pathak (Toulouse)

Mise au pointComment utiliser

un diurétique dansl’HTA ?

X. Girerd (Paris)

FormationPratique

Infirmières


Pharmacologie –ThérapeutiqueP. Demolis (Paris),J.-P. Fauvel (Lyon)

Mise au pointFonctions

des récepteurs AT2 de l’angiotensine

B. Waeber (Lausanne)


ÉpidémiologieR. Habbal (Casablanca),

J. Guilhot (Lyon)

Mise au pointAspects

psychologiques de la résistance au traitement

S. Consoli (Paris)


Cœur et vaisseaux 1P. Gosse (Bordeaux), J.-S. Silvestre (Paris)

Mise au pointUtilisation en clinique

des biomarqueursdu risque

cardiovasculaireJ. Bonnet (Pessac)


Clinique – MesureD. Laude (Paris),

M. Gouton (Lyon)

Mise au pointFlavonoides

et endothélium (vinet artères)

R. Andriantsitohaina(Illkirch)

Mercredi 10 décembre

18.30

20.00

Symposium SatellitePrévention primaire chez l’hypertendu : de la pression artérielle au risque cardiovasculaire

organisé par PFIZER

> PROGRAMME < > PROGRAMME <


Vendredi 12 décembre

8.30

10.30 Pause, visite guidée des posters

11.00

12.30 Déjeuner, visite des posters Assemblée générale

14.00

14.45

15.20 Pause

15.45

17.10 Clôture des journées

17.30

19.00

Atelier 4

Prise en chargeglobale

du risque CVsous l’égide de laSociété françaised’athérosclérose

J.-F. Arnal (Toulouse)

Atelier 5

Les moyensthérapeutiques

dans l’HTArésistante

X. Girerd (Paris), T. Denolle (Saint Malo)


ReinP. Zaoui (Grenoble),

Y. Dimitrov(Haguenau)

Mise au pointL'association d'unIEC et d'un "sartan"

M. Azizi (Paris)

Symposium SatelliteHTA et AVC – Peut-on modifier l’équation?

organisé par les Laboratoires MERCK-SHARP & DOHME-CHIBRET

Symposium SatelliteÀ la lumière des grands essais récents dans l’hypertension artérielle, de la monothérapie à l’association

organisé par le Laboratoire ABBOTT

Remise des prix posters

Mises au point en plénière Modérateur: S. Laurent (Paris)


Génétique et hormones

A.-P. Gimenez-Roqueplo (Paris),

E. Ninio (Paris)

Mise au pointPhéochromocytome,aspects génétiquesA.-P. Gimenez-Roqueplo (Paris)

15.45Données nouvelles

sur le systèmerénine angiotensineX. Jeunemaître (Paris)

16.05Cellules souchesen pathologie

cardiovasculaireJ.-L. Samuel (Paris)

16.45Le THS : les risquessont-ils supérieurs

aux bénéfices?M. Beaufils (Paris)

16.25Matrice extra-

cellulaire, fibrosecardiaque et fonction

diastolique?J. Diez (Pampelune)

> COMITÉ D’ORGANISATION <> COMITÉ D’ORGANISATION <

Controverse Modérateur : P.-F. Plouin (Paris)

Impact des grands essais cliniques sur les recommandations et sur la pratiqueC. Lenfant (Bethesda), B. Waeber (Lausanne)

Président

Christian ThuillezVice-Président

Bernard ChamontinSecrétaire général

Faiez ZannadSecrétaire adjoint

Xavier JeunemaîtreSecrétaire scientifique

Michel Beaufils

Membres

Jean-François ArnalRoland Asmar Gilles ChatellierThierry DenolleMilou-Daniel DriciXavier GirerdPhilippe GosseOlivier HanonDaniel HerpinDominique LaudeStéphane Laurent

Jean-Michel MallionHugues MilonAlbert MimranClaire Mounier-VehierEwa Ninio Florence Pinet Pierre-François PlouinJean RibsteinJane-Lyse SamuelDominique StephanBernard Vaisse

Communicationsorales 8Cœur

et vaisseaux 2J.-L. Samuel (Paris),

J.-P. Baguet (Grenoble)

Mise au pointNouveaux médica-

ments et remodelagevasculaire

S. Laurent (Paris)



I N F O P A T I E N T SI N F O P A T I E N T S

Angioplastie des artères rénales: mieux informer nos patients

Le CFLHTA démarre une campagnesur l’automesure

L a campagne d’action 2004 duComité français de lutte contre

l’HTA (CFLHTA) aura pour thèmel’automesure. Le coup d’envoi de cettecampagne sera la 5e Journée nationale delutte contre l’hypertension, le 9 décembre2003, qui marquera le début de la diffu-sion des messages d’information au grandpublic, à travers les relais de la presseécrite et audiovisuelle. À l'instar desannées précédentes, une brochure, Mieuxsoigner son hypertension par l’automesure, aété élaborée. Elle a pour objectif d’appor-ter au grand public des informationsclaires sur la pratique de l’automesure, eninsistant sur le choix d’un appareil validé,d’une part, et sur les règles d’utilisation etde recueil des mesures, d’autre part. Ainsi,

la liste des appareils validés par l’Afssapsau 12 juillet 2003 est fournie, ainsi qu’unrelevé d’automesure permettant aupatient d’indiquer au médecin les résul-tats de sa surveillance. Ce document sera téléchargeable sur le site du Comité < http://www.comitehta.org >diffusé gracieusement en pharmacie oudisponible sur simple demande écrite à la Fédération française de cardiologie, 50, rue du Rocher, 75008 Paris. ■

L a loi du 4 mars 2002, dite du « droitdes malades », renforce nos devoirs

concernant l’information de nos patients.Peu de documents spécifiques de l’hyper-tension artérielle existent. Après la fiched’information sur le cathétérisme desveines surrénales (KTVS), HTA-INFOmet à votre disposition une fiche àl’intention des patients à qui vous propo-sez une angioplastie des artères rénales.Inutile de faire signer ce document,explique l’Anaes. On retiendra que la

remise d’un document écrit ne se substi-tue pas au nécessaire dialogue oral quenous devons à nos patients.Cette fiche a été rédigée par les servicesd’HTA et de radiologie de l’hôpital euro-péen Georges-Pompidou (Nicolas Postel-Vinay, Pierre-François Plouin, Guillaume

Bobrie, Bernard Beyssen). Sa rédactionest conforme aux recommandations del’Anaes sur l’information des patients ;elle est disponible sur le site Internet dela SFHTA, rubrique « Informations pourles patients », à l’adresse < http://www.sfhta.org/pages/infos_patients.html >.

Le Comité français de lutte contre l’HTA est une association régie par la loi 1901 fondée en 1971par le Pr Paul Milliez. membre de la Ligue mondiale contrel’hypertension (World Hypertension league – WHL). Sa mission est de faire mieux connaître les problèmes de l’hypertension artérielle au grand public



Dilatation des artères rénalesangioplastie

Pourquoi vous propose-t-on ce traitement?■ Vos examens ont montré qu’une, ou plusieurs, des

artères nourrissant vos reins (artères rénales) présententun rétrécissement appelé sténose. Ce rétrécissementexplique en partie votre hypertension, et se révèle néfastepour votre rein, qui ne reçoit pas suffisamment de sang.Pour mieux soigner votre hypertension et pour protégervos reins, il est préférable de déboucher l’artère rénaleconcernée.

Quels bénéfices attendre de ce traitement?■ La dilatation (ou angioplastie) de l’artère rénale contri-

bue à faire baisser les chiffres de tension en jouantsur la cause de votre hypertension et prévient une« fatigue » excessive de votre rein pour les années quiviennent.

Comment se déroule l’examen,qu’est-ce qu’une dilatation (ou angioplastie)?■ Pour ce traitement, vous irez dans une salle de radio-

logie, où vous serez installé(e), couché(e) sur une tablespécialement équipée, proche d’un écran de télévision.Le médecin fera une anesthésie locale au niveau du plide l’aine. Après la piqûre locale d’anesthésie, vous neressentirez pas de douleur particulière. Ensuite, le méde-cin introduira dans votre artère un fil métallique souple(appelé guide), qu’il passera dans un tuyau (appelécathéter).

■ La dilatation consiste à introduire dans la partie rétréciede l’artère un cathéter équipé à son extrémité d’un bal-lonnet. Ce ballonnet est gonflé pour élargir (dilater) lerétrécissement de l’artère que l’on veut soigner. Après legonflage, qui dure une minute environ, le ballonnet estretiré.

■ Dans certains cas, un ressort métallique (appelé stent ouendoprothèse) peut être laissé dans l’artère pour éviterqu’elle ne se rebouche. Dans ce cas, on parle d’angio-plastie de l’artère rénale avec pose de stent.

■ Au total, le traitement dure de 15 à 60 minutes, selonqu’on dilate une ou les deux artères rénales, et selonqu’un stent est nécessaire ou non.

■ Dans certains cas, par exemple lorsque le rétrécisse-ment de l’artère est très serré, il peut arriver qu’il ne soitpas possible de glisser le cathéter avec le ballonnet.

Cet examen comporte-t-il des risques?■ Les incidents ou accidents sont rares. La plupart du

temps, ils sont sans gravité, sauf cas exceptionnel.■ Il existe des allergies à l’iode ou aux produits anesthé-

siants. Dans ce cas, des médicaments antiallergiquespeuvent vous être proposés.

■ Le produit de contraste peut entraîner une réduction tran-sitoire de la fonction des reins, surtout chez les personnesdiabétiques ou chez celles qui ont déjà une insuffisancerénale. Ce risque est prévenu par une perfusion et, sinécessaire, par la prise d’un médicament protecteur,juste avant et dans les 24 heures qui suivent la dilatation.

■ À l’endroit de la ponction de l’artère, au niveau du pli del’aine, peut se produire un hématome, c’est-à-dire un sai-gnement qui se traduira par un « bleu ». Cet inconvénientdisparaît en quelques jours ou semaines. Un pansementcompressif est systématiquement mis en place pour dimi-nuer le risque de survenue de cette complication, qui esthabituellement sans conséquence. C’est pour éviterl’apparition d’un hématome que l’on vous demande de nepas bouger la jambe avant et après l’examen.

■ Rarement, l’artère peut se boucher ou être blessée etnécessiter une réparation chirurgicale et (ou) une transfu-sion sanguine. Dans d’autres cas rares, la dilatation peutdétacher des plaques d’athérome (dépôts graisseux col-lés à la paroi des artères), qui peuvent se bloquer dansune petite artère du pied (généralement au niveau d’unorteil).

L’angioplastie des artères rénales est-elle efficace?■ Dans la grande majorité des cas, l’angioplastie contribue

à mieux soigner votre hypertension et à protéger les reins.Cependant, une réapparition progressive du rétrécisse-ment peut survenir, en général dans les six premiers moisaprès l’intervention. Dans ce cas, on parle de récidive(resténose). Pour rechercher cette possibilité, un contrôlepar radio ou écho-doppler vous sera proposé dans les mois quiviennent.

■ Pour limiter la possibilité de survenue d’une resténose, on vousproposera des médicaments agissant sur la coagulation dusang. Si vous êtes fumeur, le médecin vous expliquera toutesles aides existantes pour arrêter de fumer, car le tabac favoriseles sténoses.

Cette fiche, rédigée en collaboration avec la Société française d’hypertension artérielle, estdestinée à mieux vous informer. N’hésitez pas à nous poser des questions sur ce que vouscomprenez mal ou si vous souhaitez des renseignements complémentaires.

Madame, Monsieur,

Pour mieux soigner votre hypertension et améliorer le fonctionnement de vos reins, nous vous proposons depratiquer un traitement appelé « dilatation des artères rénales ». On parle aussi d’angioplastie des artèresrénales.

w w w . s f h t a . o r g



L U P O U R V O U SL U P O U R V O U S

Les médicaments du systèmecardiovasculaire:tout sur leurs ventes

L’ Agence française de sécurité sanitairedes produits de santé (Afssaps) vient

de faire paraître un rapport qui présenteune information statistique sur les ventesde médicaments en France de 1991 à2001(*). Élaboré à partir des déclarationsque les titulaires d’autorisation de mise surle marché (AMM) adressent à l’Afssapschaque année, ce tableau de bord com-prend, d’une part, les ventes de spécialitésremboursables et non remboursables, et,d’autre part, la vente de médicaments auxétablissements hospitaliers.

En officine : boum des statines et nouveaux conditionnements des antihypertenseursLa progression des ventes en officine demédicaments utilisés pour soigner lesaffections cardiovasculaires a été modéréeau cours des années 1991 à 2001. Letaux de croissance moyen annuel duchiffre d’affaires a été en moyenne de4,1 % versus 5,7 % pour l’ensemble desspécialités pharmaceutiques. Le docu-ment de l’Afssaps précise toutefois queces résultats globaux recouvrent, en fait,des évolutions fortement divergentes.Ainsi les ventes d’hypolipidémiants ontfortement progressé, alors que celles desvasodilatateurs périphériques ont chuté.En 2001, les statines représentaient 83 %du chiffre d’affaires de la classe des hypo-lipidémiants.Les ventes de médicaments en cardio-logie, qui regroupent notamment lesantiarythmiques et les stimulants car-diaques, ne cessent de diminuer depuis1997, alors qu’elles avaient régulièrementaugmenté jusqu’à cette date.En revanche, la progression des ventesdes médicaments du système rénine-angiotensine a été continue entre 1991et 2001. Concernant les ventes d’anti-

hypertenseurs, le chiffre d’affaires en offi-cines a progressé de 6,4 % entre 1991et 2001, alors que les unités vendues ontdiminué de 0,1 %. Ces évolutions ensens opposés résultent en grande partiede la mise sur le marché de médicamentsplus fortement dosés, à prise unique.La durée de traitement contenue danschaque boîte étant plus longue, il estlogique, que le nombre total de boîtesvendues diminue.

À l’hôpital : une consommation faibleEssentiellement prescrits en médecineambulatoire, les médicaments du systèmecardiovasculaire ne représentent qu’unefaible part de la consommation de médi-caments à l’hôpital : 2,7 % en 2001 versus4,7 % en 1991.La classe des médicaments en cardiologie,comprenant notamment les antiaryth-miques, les cardiotoniques et les stimulants

Bien que les maladies cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité en France, les ventes de médicamentsutilisés dans ces affections ont été modérées au cours des années 1991 à 2001, avec de fortes divergences selon les classes.

Évolution indiciaire des ventes en officines en valeur

Évolution indiciaire des ventes à l’hôpital en valeur


1 1HTA-INFO – NUMÉRO 14 – DÉCEMBRE 2003

L U P O U R V O U SL U P O U R V O U S

cardiaques, est celle qui a le plus pro-gressé sur la période 1991-2001(+ 8,2 %). Le rapport signale néanmoinsque l’augmentation de son chiffred’affaires au cours de ces dernières annéesest due, en grande partie, à la mise sur lemarché d’un nouveau médicamentréservé à l’usage hospitalier et destiné au

traitement de l’hypertension artériellepulmonaire primitive.Quant aux autres classes, il est précisédans le document de l’Afssaps, que leurévolution n’appelle pas de commentaireparticulier en raison des faibles, voire trèsfaibles montants de ventes auxquels ellesse rapportent. ■ Stéphanie Lavaud

Note et Référence(*) Analyse des ventes de médicaments aux officines

et aux hôpitaux en France 1991-2001. 3e édition,août 2003. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Direction des études médico-économiques et de l’information scientifique.

Le texte est consultable dans son intégralité et téléchargeablesur le site de l’Afssaps<www.agmed.sante.gouv.fr> rubriqueDocumentation & publications (Rapports)

Le répertoire de liens Internet du Karolinska Institute est un des plus complets de la toile médicale. Sa section cardiologique est impressionnante de richesse, et les liens sont classés selon l’arborescence des cardiovasculardiseases du MeSH. Concernant l’hypertension artérielle voici les documents sélectionnés (1) :

– About high blood pressure and when to seek medical advice,MayoClinic (US)

– Physiological aspects of high blood pressure (several pages ! RE Klabunde)

– Guidelines (JNC7 Express), 7th Report of Joint Nat'l Committee on High Blood Pressure

– Hypertension online, CCIT/Baylor College of Medicine (US)

– About the renin-angiotensin system, the regulation of bloodvolume, and the frank-starling mechanism (RE Klabunde)

– About secondary hypertension (RE Klabunde)

– Hypertension flow chart from ABFP, via FamilyPractice.com (US)

– Hypertension in children (C Saqueton), Univ of Minnesota,Pediatrics (US)

– Measuring plasma renin activity (PRA), Adam, via MedlinePlus

– High blood pressure foundation, Western Gen Hosp, Edinburgh (UK)

– The British Hypertension Society Information Service, (UK)

– Hypertension : selected guidelines, SMJ, dec. 2001

– The Importance of beta blockers in the treatment of heart failure(WE Chavey II), AAFP, dec. 2000 (US)

– About antihypertensive agents (DK Blumenthal), U. of Utah

– About calcium channel blockers, AHA (US)

– On calcium channel blockers and hypertension, Bandolier (UK)

– Pharmacological aspects on Hypertension (sample chapter from Waller, et al. : Medical Pharmacology and Therapeutics,2001)

– A summary of hypertension medications, Meducational

– Some different types of diuretics to control hypertension (L Robusto), About.com

– Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and blood pressure (C-C Yang), Harvard

Vous pouvez retrouver le site du Karolinska Institute en consultant la base de liens du site de la Société françaised’hypertension artérielle (2). Des centaines de sites sont répertoriées et classés. Et contrairement au choix des Suédois, les sites francophones ne sont pas absents de la sélection !

1. < http://www.mic.ki.se/Diseases/C14.html > (visite : 12 octobre 2003).2. < http://www.sfhta.org > (rubrique Autres liens).

Ressources Internet et Hypertension:la réponse du Karolinska Institute



É C H O SÉ C H O S

C ontrairement à une idée reçue, lesmédicaments ne servent pas seule-

ment à prévenir ou à guérir des maladies…D’ailleurs, certains médecins s’en doutent:beaucoup ne croient plus à l’affirmation :« Les médicaments sont toujours prescritsdans le strict respect de leurs indications, etles patients suivent toujours scrupuleuse-ment leur traitement. »De fait, les modalités d’usage des médica-ments sont variées : à des fins criminelles,pour simuler des maladies, pour soigner despathologies non prévues initialement, pouraugmenter ses performances physiques etintellectuelles, pour oublier ses soucis, pourmettre fin à ses jours, etc. C’est le cas, parexemple, des estroprogestatifs, qui servent àaméliorer la croissance et la tenue des géra-niums, de la dexaméthasone, prise pourlutter contre les effets du décalage horaire,ou encore de certaines benzodiazépines(flunitrazépam, triazolam), avalées par lesauteurs de vols et homicides avant d’accom-plir leurs méfaits.Faute de données épidémiologiques sur cesdétournements, par ailleurs très difficilesà quantifier, il est malaisé d’en évaluerl’importance. Il faut donc se contenterd’approximations. Par exemple, 15 à 60 %des médecins pratiquent régulièrement lemésusage, c’est-à-dire une prescription nonconforme aux recommandations du résumédes caractéristiques du produit (on parleaussi d’usage hors AMM, une pratique noninterdite, pas toujours dépourvue de validitésur le plan scientifique, mais qui engage for-tement la responsabilité du praticien).

Du dopage à la plaisanteriedouteuseComme les autres, les médicaments anti-hypertenseurs font l’objet de mésusages(dont certains sont ou ont été évalués lorsd’études cliniques), abus et autres formes dedétournement.

La clonidine est prescrite lors du sevragedes personnes dépendantes à l’héroïne pouratténuer le syndrome de privation, ou entraitement des bouffées de chaleur surve-nant au cours de la ménopause. Elle estaussi détournée par les culturistes, qui se laprocurent sur le marché clandestin, pourstimuler leur production endogène d’hor-mone de croissance et bénéficier ainsid’effets anabolisants (ex.: 0,30 mg au cou-cher et 0,15 mg au lever).Les diurétiques de l’anse : en particulier lefurosémide quant auquel il est inutile d’insis-ter sur son détournement à des fins amincis-santes, dangereux et interdit, ou par certainssportifs (ex.: haltérophiles) pour masquer laprise de stéroïdes anabolisants (ce qui n’estpas très malin, puisque les diurétiques sonteux aussi interdits et détectables), ou encorepour des plaisanteries très douteuses, commed’en verser dans la cafetière lors d’uneréunion.Les bêtabloquants sont prescrits pour dimi-nuer les tremblements essentiels et détour-nés pour améliorer la concentration, dimi-nuer le temps de réaction visuelle et, enmilieu sportif, pour ralentir la fréquencecardiaque dans certaines disciplines de pré-cision. Par exemple, les tireurs au fusil dehaut niveau pressent la queue de détenteplutôt en phase de diastole, pour éviter aumaximum tout mouvement qui risqueraitde les dévier imperceptiblement de leurcible, même le passage de l’onde sanguinedans les vaisseaux… L’utilisation, interdite,d’un bêtabloquant leur permet d’allonger la« fenêtre de tir ». Un peu à part: le propra-nolol est consommé par les culturistes,pour stimuler la production d’hormone decroissance. L’aténolol est pris avant l’inhala-tion des fumées de Salvia divinorum,plante de la famille des sauges, une pratiqueobservée surtout chez les jeunes gens à larecherche d’effets psychoactifs puissants(qui varient, selon les usagers, des effets du

cannabis à ceux de la kétamine, en fonctionde la dose). Le bêtabloquant sert à limiterl’intensité des effets indésirables (ex. :angoisse, panique).Enfin, la spironolactone est prescrite entraitement de l’hyperandrogénie chez lafemme jeune. ■

Patrick Laure

Détournement des médicamentsantihypertenseursContrairement à une idée reçue, les médicaments ne servent pas seulement à prévenir ou à guérir des maladies… C’est l’idéeque développe le Dr Patrick Laure tout au long de son livre, co-écrit avec Caroline Binsinger, Les médicaments détournés. Ilrésume pour HTA-INFO quelques usages hors AMM des médicaments antihypertenseurs.

Références• Bouley M, Viriot E, Barache D. Réflexions pratiques sur

les médicaments détournés de leur usage. Thérapie2000; 55: 295-301.

• Valdes LJ 3rd. Salvia divinorum and the unique diterpenehallucinogen, Salvinorin (divinorin) A. J PsychoactiveDrugs 1994; 3: 277-83.

• Kleber HD. Pharmacologic treatments for heroin andcocaine dependence. Am J Addict 2003; 12 Suppl 2:S5-S18.

• Kruse P, Ladefoged J, Nielsen U, et al. Beta-blockadeused in precision sports : effects on pistol shootingperformance. J Appl Physiol 1986; 61: 417-420.

• Murray T. Treatment of essential tremor with propranolol.Can Med J Assoc 1972; 107: 984-6.

• Otéro G, Segond J, Delforge X, et al. Surveillance de laconsommation détournée de produits pharmaceutiques.Rev Med Assurance Maladie 1996; 4: 18-22.

• Schulman KA, Mehta SS, Gersh BJ, et al. Study ofHypertensive Prescribing Practices (SHyPP) : A NationalSurvey of Primary Care Physicians. J Clin Hypertens1999; 2: 106-14.

Les médicamentsdétournés

Laure P, Binsinger C. Éditions Masson,

janvier 2003 233 pages, 27,50 €



C H R O N I Q U E S B E S T I A L E SC H R O N I Q U E S B E S T I A L E S

Tentation et tentacules:les pauses cardiaquesde la pieuvre

P renez une pieuvre sexy, belle de seshuit bras ou jambes, comme l’on vou-

dra, et immergez-la dans un bassin où serelaxe un vulgaire poulpe, un octopus vulga-ris. Quoique fortement myope, notre octo-pode mâle perçoit l’arrivée de la belle, carelle est pourvue d’une ventouse visible deloin, parfois lumineuse, sorte de signalsexuel secondaire qui indique le genre duvisiteur. La rencontre a lieu, et deux cœursbattent presque à l’unisson. Le cardiologuepeut alors choisir celui dont il enregistrerales battements : un des deux cœurs irri-guant les branchies ou lecœur systémique (à deuxoreillettes et un ventricule)relié à l’aorte. C’est le cœursystémique qui a été choisipar Wells (1979).

Premier phénomène, lavue de la femelle déclen-che une pause cardiaque (cf. figure ci-contre

empruntée à Wells et appendice I). Lorsquele mâle entreprenant s’en approche et queson impression floue se matérialise, d’autresarrêts surviennent. Phénoménal ! Cela nenous est-il donc jamais arrivé ? D’autresévénements suivent: le mâle monte sur lafemelle – autre pause cardiaque – et intro-duit son hectocotyle (tentacule copulateur)dans la cavité palléale de la femelle. Il ydépose après quelques battements un pre-mier amas de spermatophores – autre pause– et remet le couvert deux fois: avec deuxnouveaux arrêts ! Puis tout le mondedescend.

Faut-il s’interdire tout anthropomor-phisme ? Quelle belle leçon d’amour !Durant la copulation dans le lac, le cœur dupoulpe fait la pause et, l’espace d’une pause,son temps suspend son vol. Comme s’ils’apprêtait à tomber en pâmoison. Les versde François Villon chantent « Deux étions etn’avions qu’un cœur » (Le grand testament).Comment ne pas admirer les seize membreset les cœurs de notre couple de céphalo-podes? Et comment battait le cœur de lafemelle ? Lisez donc la lettre palpitantequ’elle écrivit à son amoureux de poulpe, desa plus belle encre noire, après cette follenuit blanche : « Mon cœur est au repos

quand il est près de vous:c’est son état naturel, et leseul qui peut plaire »(Marquise de Sévigné,Lettres 1673).

Moralité, les poulpesn’ont rien à faire du Via-gra® avant d’aimer. Leursystème nerveux auto-nome, actif pendant

l’amour, leur fait naturellement avaler unflacon d’octopamine (cf. appendice II). Pasbesoin d’artifice pour jouir: une pause car-diaque suffit : n’est-ce pas là une bellepieuvre d’amour? ■

Jean-Luc Elghozi, Nicolas Postel-Vinay

Lorsque les pieuvres s’aiment et s’enlacent, seize tentacules s’entrecroisent, si bien que leurétreinte fait songer « aux contorsions d’un paquet de reptiles enchevêtrés » (Brehm 1881). Cet enlacement passionné est un excitant spectacle pour le cardiologue qui prend le pouls du poulpe. Et voici pourquoi.

Références• Brehm AE. Les vers, les mollusques, 1881.• Erspamer V, Boretti G. Identification and characterization

by paper chromatography of enteramine, octopamine,tyramine, histamine, and allied substances in extracts ofposterior salivary glands of Octopoda and in other tissuesof vertebrates and invertebrates. Arch Int Pharmacodyn1951; 88: 296-332.

• Hirashima A, Eiraku T, Watanabe Y, Kuwano E, Taniguchi E, and Eto M. Identification of novel inhibitorsof calling and in vitro [14C] acetate incorporation by pheromone glands of Plodia interpunctella. PestManag Sci 2001; 57: 713-20.

• Marquise de Sévigné, Lettres, 1673.• Villon François. Le grand testament, 1462.• Wells MJ. The heartbeat of octopus vulgaris. J Exp Biol

1979; 78: 87-104.

Appendice I – Les puristes noteront qu’il y a pausesans ralentissement préalable. Ce phénomène estcourant chez les octopodes, et un phénomèned’habituation peut survenir.

Appendice II – L’octopamine est la tyramine β-hydroxylée ce qui la rapproche de la noradrénaline.Elle n’existe qu’à l’état de traces chez l’homme. Elle fut découverte, puis isolée par le chercheurromain, Vittorio Erspamer, des glandes salivairespostérieures des octopodes, ce qui explique sonnom (Erspamer et Boretti, 1951). C’est une aminebiogène présente dans le système nerveux où ellejoue un rôle de neuromédiateur avec des récepteursqui lui sont propres. Chez les papillons de nuit, ellemodule le comportement d’appel et la sécrétion de phéromones des femelles (Hirashima, et al. 2001).

Imothep



■ Études en cours chez AbbottAbbott Cardiovasculaire vousinforme des premiers résultatsde l’étude INVEST et rappelleles protocoles des études encours, TRACE BENEDICT etPEACE.INVEST (INternational VEra-pamil SR trandolapril STudy)est une étude de morbimortalitécardiovasculaire menée chez plusde 22000 patients, tous hyper-tendus et coronariens. Les résul-tats présentés par Carl Pepine(ACC 2003) montrent que l’asso-ciation vérapamil-trandolaprilest une stratégie thérapeutiqueéquivalente de l’associationde référence bêtabloquant-diurétique, tout en entraînantmoins d’effets secondaires (dif-férence significative) et ens’accompagnant d’une meilleurequalité de vie (1). Le choix dedébuter d’emblée un traitementd’hypertension par une bithéra-pie chez les patients à risquecardiovasculaire (JNC VII) estcohérent avec INVEST: 80 %des patients ont normalisé leurpression artérielle avec cette stra-tégie. Le traitement par une asso-ciation unique vérapamil-tran-dolapril s’annonce comme unealternative pour les patients àrisque de morbimortalité cardio-vasculaire qui ne tolèrent pasles bêtabloquants (syndromedépressif, dysfonction érectile,asthme), et ce, d’autant plusqu’une association vérapamil-trandolapril réduit de 15 % (p < 0,05) l’apparition de nou-veaux cas de diabète par rapportà l’association bêtabloquant-diurétique.En 1995, l’étude TRACE (TheTRAndolapril Cardiac Eva-luation), menée auprès de 1 749 patients, montrait quel’administration en postinfarctusde trandolapril 1-4 mg par jourpendant deux à quatre ans avaitréduit la mortalité globale de22 % (p = 0,001), la mortalité

cardiovasculaire de 25 % (p = 0,001) et le risque de mortsubite chez les patients présentantune dysfonction ventriculairegauche de 24 % (p = 0,03). Lesrésultats du suivi de cettecohorte pendant dix ans – ils’agit d’une première en post-infarctus – sont attendus pour2004. L’intérêt de l’association vérapamil-trandolapril chez les patients hyper-tendus diabétiques de type 2 faitl’objet de BENEDICT (TheBErgamo NEphrologic Dia-betes Complication Trial) (2).Cette étude prospective, rando-misée en double aveugle, évaluela possibilité de prévenir la pro-gression de microalbuminurieprimaire et secondaire. Lespremiers résultats sont attenduspour fin 2003. Enfin, l’étude PEACE (Preven-tion of Events with Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition),menée chez 8290 patients coro-nariens sans insuffisance car-diaque ayant une fonction systo-lique conservée (FE ≥ 40 %)évaluera l’effet du trandolaprilsur la morbimortalité cardio-vasculaire (4). Cette étude, quis’inscrit dans la lignée des grandsessais sur les IEC (HOPE &EUROPA), devrait apporter desinformations complémentaireset les justifications définitivesdes avantages des IEC chez lespatients coronariens à faiblerisque. ■

D’après un communiqué des laboratoires Abbott

1. Pepine C, et al. International verapamil-trandolapril study. 52nd scientific session ofthe American College of Cardiology. Abs-tract 421-11.2. The BENEDICT Group. The BergamoNephrologic Diabetes Complications Trial(BENEDICT) : design and baselinecharacteristics. Control Clin Trials 2003;24: 442-461.3. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE,Bagger H, Eliasen P, Lyngborg K, Vide-baek J, Cole DS, Auclert L, Pauly NC. Aclinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patientswith left ventricular dysfunction after

myocardial infarction. TrandolaprilCardiac Evaluation (TRACE) Study Group.N Engl J Med. 1995; 333: 1670-6.

4. Pfeffer MA, Domanski M, Rosenberg Y,Verter J, Geller N, Albert P, Hsia J andBraunwald E. Am J Cardiol 1998; 82:25H-30H.

■ Ramipril 10 mg en une prise: HOPEAventis met à la disposition despatients Triatec® (ramipril). Cenouveau dosage vient compléterla gamme des présentations déjàdisponibles : Triatec® gélulesdosées à 1,25 mg, 2,5 mg et5 mg.Selon les données communiquéespar Aventis, Triatec® 10 mg estparticulièrement adapté à laprévention des complicationscardiovasculaires chez despatients à haut risque vasculaire(notamment les coronariens sansdysfonction ventriculaire gaucheet les diabétiques) ayant unepathologie artérielle ischémiqueconfirmée.Dans cette indication et selon lesrésultats de l’étude HOPE (1),un traitement au long cours à ladose cible de 10 mg en une seuleprise quotidienne permet deréduire les infarctus, les accidentsvasculaires cérébraux et les décèscardiovasculaires de 22 %(2)(p < 0,001) des patients ayantune pathologie artérielle isché-mique confirmée. Cette poso-logie cible de 10 mg/j est atteintepar paliers successifs de deux àquatre semaines à partir de2,5 mg/j, puis 5 mg/j jusqu’à10 mg/j (si la tolérance tension-nelle le permet).Rappelons que Triatec® 1,25 mg,2,5 mg et 5 mg (gélules) ainsique le Triatec® 10 mg (compri-més) sont également indiquésdans l’hypertension artérielle etle postinfarctus compliquéd’insuffisance cardiaque. ■

D’après un communiqué des laboratoires Aventis

1. Effects of an angiotensine-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular

events in high-risk patients. NEJM, 2000;342 (3): l45-53.2. Réduction du risque relatif: 651 événe-ments (14 %) dans le groupe Triatec® 10 mgversus 826 événements (17,8 %) dans legroupe placebo soit 38 événementsévités pour 1000 patients traités pendant4,5 ans.Pour en savoir plus: http://www.aventis.com

■ Résultats de l’étude Europa:bénéfice du périndopril pour tous les coronariensEUROPA (European trial onReduction Of cardiac eventswith Perindopril in stable coro-nary Artery disease) est la pre-mière étude de morbimortalitéréalisée avec un IEC, le perindo-pril, chez une population com-posée exclusivement de coro-nariens stables. Ses résultats ontété présentés au cours d’une ses-sion officielle du congrès del’European Congress of Cardio-logy (ESC) par le Pr Kim Fox(Londres, Royaume-Uni), prési-dent du Comité exécutif del’étude, et publiés le 6 septembre2003 dans The Lancet. L’étudeEUROPA répond parfaitementà la question: est-ce qu’un traite-ment par IEC, ajouté à tous lestraitements actuellement recom-mandés chez le coronarien,apporte un bénéfice supplémen-taire?

L’étude EUROPA: un protocole facilement transposable à la pratique quotidienneL’étude EUROPA est une étudemulticentrique, internationale,randomisée, en double aveugleversus placebo, menée dans424 centres chez 12218 patientscoronariens stables sans signeclinique d’insuffisance cardiaque,suivis près de quatre ans (1,2).L’objectif de cette étude estd’évaluer la réduction de la mor-talité cardiovasculaire et de lasurvenue d’événements cardio-vasculaires chez ces patientscoronariens stables, traités parle perindopril à la dose de 8 mg

N O U V E L L E S D E N O S S P O N S O R SN O U V E L L E S D E N O S S P O N S O R S



par jour en une seule prise. Lespatients sélectionnés entraientdans une phase de run-in,durant laquelle le traitement parperindopril était initié à la dosede 4 mg par jour, dose habituelled’instauration dans l’hyper-tension notamment. Après deuxsemaines, les patients recevaient8 mg par jour de perindopril enune seule prise. À la suite decette phase, ils étaient randomi-sés en deux groupes, recevantsoit du perindopril à 8 mg parjour en une seule prise, soit unplacebo.Le perindopril réduit de 20 % lecritère primaire de l’étudecombinant les infarctus dumyocarde, la mortalité cardio-vasculaire et les arrêts cardiaques,et ce de façon hautement signi-ficative (RR = 0,80; IC: 9-29; p = 0,0003) (3). Six cent troisévénements (9,9 %) ont étéobservés sous placebo versus488 (8 %) sous traitement par leperindopril à la dose de 8 mg parjour. Les patients de l’étude

EUROPA ont donc un niveaude risque beaucoup plus faibleque ceux recrutés dans l’étudeHOPE, où il y avait eu 17,8 %d’événements sous placebo et14 % sous traitement (4). Il fautdire que les patients de l’étudeEUROPA sont moins souventhypertendus, moins souventdiabétiques et beaucoup mieuxtraités par ailleurs. En effet, lesantiagrégeants plaquettaires ontété administrés dans 92 % descas dans EUROPA (versus 76 %dans HOPE), les bêtabloquantsdans 62 % des cas (versus 39 %)et les hypolipémiants reflétaientla tendance de la fin des années1990 avec 58 % des prescrip-tions dans EUROPA (versus28 % dans HOPE).L’analyse des critères secondairesmontre des résultats tout aussisatisfaisants.– Les infarctus du myocarde, lamortalité totale, les arrêts car-diaques et l’angor instable ontété diminués de 14 %;– Les infarctus (fatals et non

fatals) ont été diminués de 24 %– Le risque de survenue d’insuf-fisance cardiaque est diminué de39 %.Ces bons résultats se retrouventchez tous les patients corona-riens, quel que soit leur âge,qu’ils soient diabétiques ou non,hypertendus ou non, avec uneobservance au traitement simi-laire au placebo. Les investiga-teurs de l’étude ont d’ailleurssouligné l’excellente tolérance autraitement par le perindopril à8 mg par jour, avec seulement1 % de sortie d’études pourhypotension.De nombreuses études ancillairesà l’étude EUROPA sont égale-ment prévues (1,5), telles quePERFECT (6) (impact duperindopril à 8 mg/jour sur ladysfonction endothéliale) etPERSPECTIVE (impact duperindopril à 8 mg/jour surla progression/régression del’athérosclérose). L’étude EUROPA confirmel’intérêt du perindopril dans la

prévention secondaire d’événe-ments cardiovasculaires chez lecoronarien. Lors de la présen-tation des résultats, le Pr KimFox a conclu: « Le perindoprildoit désormais faire partie dutraitement de base de tout coro-narien, au même titre que lesantiagrégeants plaquettaires, lesbêtabloquants et les statines. » ■

Informations communiquées par les laboratoires Servier, d’après les

communications de K. Fox etW. Remme, ESC Hotline

(31 août 2003, Vienne Autriche)

1. EUROPA trial. Cardiovasc Drugs Ther2001; 15: 169-79.

2. EUROPA trial. Br J Cardiol 2002; 9:158-62.

3. EUROPA trial. Lancet 2003; 362:782-8.

4. HOPE Study. N Engl J Med 2000;342: 145-53.

5. Remme WJ. Eur Heart J 2003; 5(suppl E) : E23-E30.

6. EUROPA Perfect investigators. Cardiovasc Drugs and Therapy 2002;16: 227-36.

Créer et piloter un réseau de santé : un outil de travail pour les équipes

F.-X. Schweyer, G. Levasseur, T. PawlikowskaÉditions ENSP, décembre 2002112 pages, 15 €

Système documentaire en établissement de santéInstitut de veille sanitaireAFNOR, février 2003, 523 pages, 145,25 €

Surveiller et soigner l’hypertensionNicolas Postel-Vinay, Guillaume Bobrie Préface Joël MénardÉditions Odile Jacob, septembre 2003 164 pages, 22,50 €

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DÉCEMBRE 2003 HTA-INFO HTA-INFO - sfhta.eu · niveau de pression artérielle (PA), mais bien dépendant d’autres facteurs de risque, et cela même pour des valeurs de PA de 120