Hurst - Capacité de discernement - mise en ligne

Capacit de discernementSamia Hurst Consultante Conseil d thique clinique HUG Institut d thique biomdicale Facult de mdecine, UNIGE

Atelier Quadrimed 2012

Proposition clinique

Capacit de discernement

Prsente

Absente

ConsentementOn y va

RefusLacte propos est illicite

AccordUrgence: Dcision selon volont prsume et intrt objectif du patient. Hors urgence: Reprsentant lgalAtelier Quadrimed 2012

RefusIdem mais attention: Tenir compte de la contrainte en valuant l intrt du patient.

Une question d autonomieRespecter les choix des patients, ce n est pas une ncessit anodine.Les reconnatre comme personnes part entire Viser leur bien avec intelligence Les respecter comme individu, mme lorsque l identit physique, psychologique et sociale est atteinte par une maladie.


et de loiArt. 16 CC Discernement Toute personne qui n est pas dpourvue de la capacit d agir raisonnablement cause de son jeune ge, ou qui n en est pas prive par suite de maladie mentale, de faiblesse d esprit, d ivresse ou d autres causes semblables est capable de discernement dans le sens de la prsente loi.


et de loiLa capacit de discernement est prsume; donc pour l invalider, il faut une cause lgale d incapacit.


Information (contenu) D aprs la jurisprudence du Tribunal fdral: Diagnostic et pronostic Traitement (nature, droulement, dure, risques ou inconvnients, avantages) Alternatives au traitement Cots du traitement (rendre attentif le patient) Conduite thrapeutique adquate


Art. 16 CC Discernement Toute personne qui n est pas dpourvue de la capacit d agir raisonnablement cause de son jeune ge, ou qui n en est pas prive par suite de maladie mentale, de faiblesse d esprit, d ivresse ou d autres causes semblables est capable de discernement dans le sens de la prsente loi.

Modification du droit de la tutelle Art 16 CC nouveau Toute personne qui n est pas prive de la facult d agir raisonnablement en raison de son jeune ge, de dficience mentale, de troubles psychiques, d ivresse ou d autres causes semblables est capable de discernement au sens de la prsente loi.


L thique l chelle humaine La capacit de discernement c estla capacit de:Risque

Comprendre les informations pertinentes Apprcier leur importance dans sa situations concrte Raisonner avec ces lments de faon cohrente Exprimer un choixTolrance

Atelier Grisso T, Appelbaum PS. Assessing Competence to Consent to Treatment. A Guide Quadrimed 2012 for Physicians and Other Health Care Professionals. 1998.

L thique l chelle humaineLa capacit de discernement, ce n est pas: Une mesure du rsultat On value la capacit, la faon dont un choix est fait, et non le rsultat. Un choix stupide peut tre autonome. Une mesure d accord avec le mdecin Un choix autonome peut tre contraire l avis mdical. Mesurable sur le Mini Mental State Ni la dmence ni une autre pathologie psychiatrique ne signifient, par leur seule prsence, qu un patient n est pas capable de discernement Une mesure de la perfection d une dcision Elle est suffisante ou insuffisante. La perfection n est pas requise.Atelier Quadrimed 2012

valuer la capacit de discernement1. 2. Quel est le choix? Quels sont les lments essentiels, que le patient doit avoir compris? Le patient a-t-il compris les lments essentiels? Est-il capable de raisonner avec ces lments? Les applique-t-il sa propre situation? Exprime-t-il un choix?

3. 4. 5. 6. 7.

Si non, puisje y remdier?

Une pathologie psychiatrique est-elle prsente et susceptible d affecter sa capacit de discernement? Si oui, envisager une valuation psychiatrique

L valuation de la capacit de discernement est une conversation structure avec votre patient. Mais il y a aussi des outilsAtelier Quadrimed 2012

Questionnaire de SilberfeldQuestions 1. Pouvez-vous donner un rsum de la situation? 2. Quel traitement souhaiteriez-vous si vous vous trouviez dans cette situation? 3. Pouvez-vous nommer un autre choix possible pour vous? 4. Quelles sont les raisons de votre choix? 5. Quels sont les problmes associs votre choix de traitement ? 6. Que signifiera votre dcision pour vous et votre famille ? 7. Quel effet court terme aura le traitement ? 8. Pouvez-vous penser un effet long terme ? 9. Pouvez-vous rpter quel traitement vous souhaitez ? Rponses Problme chronique (1) ou Problme aigu (1) Rponse claire (1) Un autre choix de traitement (1) Une raison valable (1) Un problme (1) Pour le patient (1) Pour la famille (1) Effet court terme (1) Effet long terme (1) Rptition de la rponse la question 2 (1) Total : Min 6/10Silberfeld M, Nash C, Singer PA. Capacity to complete an advance directive. J Am Geriatr Soc 1993;41:1141-3. Traduction Atelier franaise: J.-B. Wasserfallen, F. Stiefel, S. Clarke, A. Crespo. Apprciation de la capacit de discernement des patients: Quadrimed procdure d aide l usage des mdecins. BMS 2004 ;85 :1701-4 2012

Cas 1Monsieur G. est g de 80 ans et vit seul domicile depuis sa retraite de la poste. Habituellement en excellente sant, il consulte pour une toux apparue il y a une semaine, fbrile depuis la veille . Il est galement plus essouffl que d habitude. Vous diagnostiquez une pneumonie sans complications, mais ncessitant un traitement antibiotique. Vous discutez du lieu du traitement. Hpital? Domicile?Atelier Quadrimed 2012

Cas 1Proposition: traitement hospitalier Monsieur G ne veut pas aller l hpital. Il a compris qu il souffre d une maladie infectieuse pouvant mettre sa vie en danger, et que son tat pourrait s aggraver subitement. Il est d accord de prendre un traitement, mais souhaite rester chez lui. Il craint de dcder l hpital, comme d autres autour de lui, ou de perdre sa capacit se dplacer. Rester chez lui le rassure. Il vous assure que tout va bien se passer, qu il ne risque rien en restant la maison. Son fils unique, dit-il, aura le temps de s occuper de lui s il en a besoin. Il est capable de rpter son choix.Atelier Quadrimed 2012

Cas 1Proposition: traitement domicile Monsieur G est d accord de rester la maison. Il a compris qu il souffre d une maladie infectieuse pouvant mettre sa vie en danger, et que son tat pourrait s aggraver subitement. Il est d accord de prendre un traitement, mais ne veut pas aller l hpital. Il craint d y dcder, comme d autres autour de lui, ou de perdre sa capacit se dplacer. Rester chez lui le rassure. Il vous assure que tout va bien se passer, qu il ne risque rien en restant la maison. Son fils unique, dit-il, aura le temps de s occuper de lui s il en a besoin. Il est capable de rpter son choix.Atelier Quadrimed 2012

MacCAT-TraitementComprhension problme clinique 1) Diagnostic Score 0/1/2 2) Aspect du problme 0/1/2 3) Aspect du problme 0/1/2 4) 0/1/2 5) Evolution du problme 0/1/2Atelier Quadrimed 2012

Somme:

MacCAT-TraitementApprciation problme clinique Voil, nous pensons que c est a le problme dans votre cas. Si vous avez des raisons d en douter, j aimerais que vous me le disiez. Qu en pensez-vous ? -d accord -pas d accord -ambivalent Si le patient n est pas d accord ou est ambivalent, description du dsaccord et de l explication du patient: scoreExplication

0/1/2Atelier Quadrimed 2012

MacCAT-TraitementComprhension Traitement 1) Nom du traitement Score 0/1/2 2) Aspect du traitement 0/1/2 3) Aspect du traitement 0/1/2 4) Aspect du traitement 0/1/2 5) 0/1/2Atelier Quadrimed 2012

Somme:

MacCAT-TraitementComprhension risques et bnfices 1)Bnfice Score 0/1/2 2) Bnfice 0/1/2 3) Risque 0/1/2 4) Risque 0/1/2 5) 0/1/2Atelier Quadrimed 2012

Somme:

MacCAT-TraitementApprciation traitement Peut-tre dciderez-vous que c est a le traitement que vous voulez. Nous en reparlerons. Mais pensez-vous que ce traitement pourrait vous apporter un bnfice ? -d accord -pas d accord -ambivalent Si le patient n est pas d accord ou est ambivalent, description du dsaccord et de l explication du patient: scoreExplication

0/1/2Atelier Quadrimed 2012

MacCAT-TraitementComprhension Alternative 1 1) Nom du traitement Score 0/1/2 2) Aspect du traitement 0/1/2 3) Aspect du traitement 0/1/2 4) Aspect du traitement 0/1/2 5) 0/1/2Atelier Quadrimed 2012

Somme:

MacCAT-TraitementComprhension R & B Alternative 1 1)Bnfice Score 0/1/2 2) Bnfice 0/1/2 3) Risque 0/1/2 4) Risque 0/1/2 5) 0/1/2Atelier Quadrimed 2012

Somme:

MacCAT-TraitementComprhension Alternative 2 1) Nom du traitement Score 0/1/2 2) Aspect du traitement 0/1/2 3) Aspect du traitement 0/1/2 4) Aspect du traitement 0/1/2 5) 0/1/2Atelier Quadrimed 2012

Somme:

MacCAT-TraitementComprhension R & B Alternative 2 1)Bnfice Score 0/1/2 2) Bnfice 0/1/2 3) Risque 0/1/2 4) Risque 0/1/2 5) 0/1/2Atelier Quadrimed 2012

Somme:

MacCAT-TraitementPremier choix et raisonnement Choix : Revoyons les choix que vous avez : premirement deuximement etc [nommer chaque choix]. Lequel vous semble le meilleur pour vous ? Lequel pensezvous choisir ? Choix :________________________ Explorer : Vous pensez que [choix du patient] serait le mieux. Dites-moi ce qui fait que ce choix vous semble meilleur que les autres. Explication Explication score Consquences: 0/1/2 Comparaison: 0/1/2Atelier Quadrimed 2012

MacCAT-TraitementGnrer des consquences Je vous ai parl des risques et des bnfices possibles de [choix du patient]. Dites-moi comment cela pourrait avoir un impact sur votre vie. scoreConsquence - 1

0/1/2 Maintenant, considrons [n importe quelle alternative]. Dites-moi comment cela pourrait avoir un impact sur votre vie. scoreConsquence 2

0/1/2 Somme:Atelier Quadrimed 2012

MacCAT-TraitementChoix final Quand nous avons commenc cette discussion, vous prfriez [premier choix, ou dire que le patient avait du mal choisir]. Qu en pensez-vous aprs que nous ayons tout discut ? Quelle alternative voulez-vous faire ?Choix

score

0/1/2 Cohrence logique du choixExplication de l valuateur

score

0/1/2


Somme des scores Comprhension Problme Traitement Risques/bnf.

Nombre d items = = = Score comprhension (0-6)

Score intermdiaire

Apprciation Problme Traitement Score apprciation (0-4) Raisonnement Consquences Comparaison Gnrer consquences Cohrence logique Score raisonnement (0-8)AtelierScore expression Quadrimed 2012

d un choix (0-2)

Alternative 1:Somme des scores Comprhension Traitement Risques/bnf. = = Score comprhension (0-4) Score intermdiaire

Nombre d items

Alternative 2:Somme des scores Comprhension Traitement Risques/bnf. = = Score comprhension (0-4)Atelier Quadrimed 2012

Nombre d items

Score intermdiaire

Si l on reprend notre cas Le questionnaire MacCAT a plusieurs effets: 1) Il contraint srier davantage les points aborder. 2) Il approfondi davantage la comprhension et le raisonnement du patient. 3) Il cadre davantage chaque lment (ex: cohrence logique plutt que raison valable ) 4) Il laisse l valuateur juger point par point si un manquement signale l absence de capacit de discernement: ce n est pas leur nombre mais leur nature qui prime. 5) Il prend nettement plus de temps.Atelier Quadrimed 2012

Cas 2Monsieur S, un travailleur de chantier g de 25 ans, a t victime d un accident. Un ascenseur d chafaudage s est effondr alors qu il s y trouvait, le prcipitant dans une chute de trois tages. Il s est rompu les deux astragales, et prsente des fractures multiples et instables du bassin. A son admission sa tension artrielle est de 90/70. Lorsqu on lui explique la ncessit d une intervention chirurgicale, il accepte immdiatement mais dclare ne vouloir en aucun cas de transfusion sanguine : il est membre de l Association des Tmoins de Jhovah et recevoir du sang serait, ses yeux, pire que la mort.Atelier Quadrimed 2012

Cas 3Madame V est caissire dans un grand magasin, et vient vous consulter pour une arthrite de l paule. Conscient que la rptitivit des gestes qu elle doit raliser peut tre l origine de ce problme, vous recommandez un arrt de travail. Votre patiente refuse tout net : il n en est pas question, son travail est important pour elle et elle ne peut pas s arrter.Atelier Quadrimed 2012

Un consentement libre

Cet aspect est ncessaire, mais controvers


Geppert & Abbot Voluntarism in Consultation Psychiatry: The Forgotten Capacity Am J Psychiatry 2007;164:409-13

Cas 4J., ge de 14 ans, consulte pour une grossesse non dsire. Enceinte de 8 semaines, elle vous demande de l envoyer quelque part o elle peut avoir un avortement . Elle vous demande galement de ne rien dire ses parents qui, ditelle, ne la laisseraient pas faire son propre choix.


Le cas des mineursLes parents sont les reprsentants lgaux de leurs enfants mineurs. Le jeune ge est une cause lgale d incapacit de discernement. Mais la limite d ge n est pas dfinie par la loi et dpend du contexte. Un enfant n est pas ncessairement non autonome. Si un mineur est capable de discernement, il a les mmes droits en matire de consentement et de confidentialit qu un adulte capable de discernement.Atelier Quadrimed 2012

Points retenir La capacit de discernement est fondamentale l exercice de l autonomie. C est une aptitude et non une mesure du rsultat. On peut tre stupide et autonome, d accord avec son mdecin et non autonome. Elle est prsume chez les personnes majeures, et chez certaines personnes mineures. Elle est prsente ou absente- par rapport un choix donn un moment donn.Atelier Quadrimed 2012

Points retenir Son valuation repose essentiellement sur une conversation structure portant sur la comprhension, l apprciation, le raisonnement, et l expression d un choix. Il existe des outils permettant de mieux systmatiser et documenter l valuation de la capacit de discernement.


Points retenir Tous ces outils doivent reposer sur une part de jugement subjectif. La comprhension suffisante, une raison valable, la cohrence logique du choix: il y a des seuils dans l valuation. Plus les enjeux sont lourds, plus on peut tre exigeant. Mais la perfection n est pas requise: nous chouerions tousAtelier Quadrimed 2012

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