Hygiène et Développement durable

1ère Journée Bourgogne Franche-Comté « EOH et présidents de Clin »

Philippe Carenco

Médecin hygiéniste

15 décembre 2016

Préserver son environnement :

Une préoccupation ancienne

« Dès que j'aurai laissé derrière moi l'oppressant air de la ville [Rome] et la

puanteur des fumantes cheminées qui, une fois leurs feux allumés, vomissent

toutes les pestilentes fumées et suies qu'elles contiennent, je me sentirai tout à

fait un autre homme. » – Sénèque, 61 aprés JC

« Aerem corrumpere non licet » – règlement du Parlement à Lyon, 1627

« On abat des arbres pour construire des maisons,

où l’on met des gens devenus fous de ne plus voir

assez d’arbre.» – Alain

Une prise de conscience planétaire récente

Clair de Terre depuis Apollo 8 en orbite lunaire– 24 Décembre 1968 - NASA

Une histoire

1968 : - fondation du Club de Rome

1972 : - publication de The limits to growth (MIT, Club de Rome)

- Conférence de Stockholm sur l’environnement –écodéveloppement, environnement = patrimoine mondial

1979 : - Parution du Principe de responsabilité – Hans Jonas

1980 : - Rapport de l’Union Internationale pour la Conservation de la Nature : Sustainable development

1987 : Conférence de la Mer du Nord – Principe de précaution

1987 :Rapport Brundtland,Conférence de Montréal - DD,couche d’ozone

Une histoire

1992 : Sommet de Rio – Convention de Rio – Agenda 21 - Trépied du DD

1997 : Sommet De Kyoto – protocole de Kyoto – réduction des GES

2002 : Johannesburg –Conservation ressources naturelles et Biodiversité

2005 : Entrée en vigueur de Kyoto – Réduction des émissions de GES

2009 : Copenhague – Conférence sur le changement climatique

2010 : Cancun– Conférence sur le changement climatique

2012 : Rio -Conférence ONU sur le DD – Objectifs du DD

2015 : Paris -Conférence internationale sur le climat

2015 : Lois sur la biodiversité et sur la transition énergétique

Développement durable

Un développement qui répond aux besoins des générations du présent sans compromettre la capacité des générations futures à répondre aux leurs.

Commission mondiale sur l’environnement et le développement , 1987

Rapport Brundtland

Trois piliers

Progrès économique, Justice sociale, Préservation de l’environnement

L’empreinte environnementale de

l’établissement de soins

• Déplacements

• Energie

• Consommation de ressources en eau

• Déchets

• Effluents

• Gestion des espaces verts

• Nuisances : bruit, éclairage nocturne

La part de l’hygiène hospitalière

• Les produits et traitements �L’effluent

• L’UU, l’activité �Les déchets

• La ressource en eau

• La dépense énergétique

• Les expositions professionnelles

• L’accompagnement socioprofessionnel des agents

1. Les rejets liquides, enjeu environnemental

STALDER ThLe cycle de l’eau destinée à la consommation

Les effluents hospitaliers

� Rejets de type domestique

(cuisine,excreta)

� Rejets type industriel (blanchisserie, chaufferie, climatisationateliers, garage)

� Rejets spécifiques aux activités

hospitaliéres (soins, analyses, recherche).

in : Clotilde Boillot – Evaluation des risques écotoxicologiques liés au rejet d’efluents hospitaliers dans le milieu aquatique - Thèse en Sciences de l’Environnement Industriel et Urbain – INSA de Lyon, 2008

Les intrants dans l’effluent hospitalier =

biocides pour la moitié

Essai de quantification des principaux rejets (lignes entourées pour les Ehpad)

Caractéristiques générales.

Comparaison entre l’effluent hospitalier et les autres

• Moins riche en bactéries

E.coli = 2.103 à 2.106 /ml vs 108/ml urbain

�moins de bactéries actives pour l’épuration

• Biodégradabilité plus faible car désinfectants

Pics de toxicité bactériologique au cycle d’activité

• Plus forte proportion de BMR

• Toxicité sur les milieux naturels liée aux désinfectants

Antibiotiques

Parfumants

Tensioactifs industriels

Désinfectants

médicaments

Détergents

Accumulation environnementaleComposés synthétiques

Bioaccumulables dans les eaux usées des

STEP

ANSM-ANSES 2013

Production annuelle de Détergents

et tensioactifs :

Monde = 11 millions de tonnes

Europe = 2,45 millions de tonnes

amplifi

cation

1. Ecotoxicité : indicateur Equitox élevé, effet jusqu’à la STEP

Responsables : les désinfectants

2. Génotoxicité : majoritairement liée aux produits de dégradation du chlore

et à certains médicaments.

3. Induction de co-résistances désinfectants- antibiotiques.

Trois principaux effets biologiques des rejets

2. Enjeu sanitaire : le lien désinfectants - antibiorésistance

Clotilde Boillot – Evaluation des risques écotoxicologiques liés au rejet d’effluents hospitaliers dans le milieu aquatique - Thèse en Sciences de l’Environnement Industriel et Urbain – INSA de Lyon, 2008

SCENHIR - Commission européenne - Assessment of the antibiotic resistance effects of biocides. janvier 2009

Janvier 2009

Lien désinfectants - antibiorésistance

There is convincing evidence that common mechanisms that confer resistance to biocides and antibiotics are present in bacteria and that bacteria can acquire

resistance through the integration of mobile genetic elements. These elements carry independent genes conferring specific resistance to biocides and

antibiotics.

Conditions d’apparition des corésistances

• En pratique de soins, les conditions d’utilisation des antiseptiques et des désinfectants n’exposent pas à l’émergence de résistances croisées.

• Dans l’environnement, les conditions sont favorables :

� Du fait de la « fitness» et de la puissante combinatoire génétique en populations bactériennes complexes (microbiote des sols, des eaux naturelles)

� Et d’un effet dilution conduisant à une exposition subléthale.

Une utilisation raisonnée des biocides en milieu

professionnel et domestique contribue à la

préservation des antibiotiques

Voies de dissémination des résistances bactériennes dans l’environnement

2.Réservoir animal : faune sauvage

1.Diffusion anthropique

Thibault STALDER, thèse Sci.Env. Limoges 2012

Rejets médicamenteux

La part de la consommation de médicaments dans les établissements de santé ne dépasse pas 10% de la consommation totale en France.

Préoccupations

• Cytostatiques– Effets sanitaires des faibles doses ?– Effets environnemental liés aux mutagènes ?

• Antibiotiques– Effet sur les résistances bactériennes en milieu naturel

• Hormones– Perturbateurs endocriniens– Effets sur la biodiversité

• Anti-inflammatoires– Toxicité sur certaines espèces animales

• Caractère bioaccumulable de certaines molécules

Dosages effectués

pour de rares

molécules :

gradient de

concentration

décroissant depuis

l’émission jusque

dans l’eau de

boisson

Mullot JU – Modélisation des flux de médicaments dans les effluents hospitaliers – Thèse Paris Sud XI- 2009

• Deux molécules étudiées– Carbamazépine (humain)

– Danofloxacine (animal)

Evaluation des risques sanitaires liés à la présence de résidus

de médicaments dans les EDCH - ANSM-ANSES février 2013

Conclusions :

Au regard des connaissances actuelles,

le risque sanitaire lié à l’ingestion de carbamazépine et 10,11-époxy CBS via les EDCH aux doses d ’exposition

connues en France est considéré

comme négligeable

Idem pour la danofloxacine

Les effets de la dilution

« Pour Webb et al (2003), l’ingestion

pendant 70 ans de produits

pharmaceutiques via l’eau potable

correspondrait à

0,2 jour d’une dose thérapeutique pour plus de 90% des médicaments qu’ils

ont évalués. »

ACADEMIE NATIONALE DE

PHARMACIE

MEDICAMENTS ET ENVIRONNEMENT

RAPPORT

de l’Académie nationale de

Pharmacie

Juin 2008

Page 52

Guide(pas règlement)

• Pilotage DGS

• Parution mai 2016

• outil méthodologique pour ES et EMS

http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/pour_une_bonne_gestion_des_dechets_produits_par_les_etablissements_de_sante_et_medico-sociaux.pdf

Les études doivent être actualisées

• Projet de création d’une filière spécifique destinée à l’incinération pour le traitement des déchets issus de médicaments (guide DGS)

• Traitements anticancéreux pris au domicile , souvent par voie orale

• Certaines molécules marqueuses (Carbamazépine) sont obsolètes

� les évaluations d’impact des médicaments accompagnent sa mise sur le marché depuis 2006, mais ce critère est non opposable en médecine humaine

3. Risques d’exposition professionnelleaux biocides

Les produits biocides entrant dans la composition des

désinfectants sont des molécules très réactives, irritantes

et potentiellement sensibilisantes :

les ammoniums quaternaires

le glutaraldéhyde

le formaldéhyde

la chlorhexidine

les amines aliphatiques

la chloramine-T

sont des causes reconnues d'asthme professionnel.

Peuvent être également responsables d'allergie respiratoire

l'oxyde d'éthylène et les enzymes protéolytiques.Source : INRS, http://www.inrs.fr/media.html?refINRS=TR%2026 sept2015

Asthme professionnel

INRS

Dermatite de contact Conjonctivite, rhinite

• 1ère place des asthmes professionnels : Personnel de nettoyage en milieu hospitalier. Personnel soignant à la 4ème place 1

• 5 fois plus d’asthme chez les professionnels de santé par rapport aux employés sans lien avec entretien des locaux. OR=4,63 [1,87-11,50] 2

• En 2006, 7,7% du personnel concerné3

1 Observatoire national des asthmes professionnels, RNV3P, SFMT, période 2008-20102 Groupe étude sur le suivi de la santé respiratoire – CE – 20003 AFSSET, 2006

Asthme professionnel en milieu hospitalier

Le syndrome de Brooks = asthme sans période de latence

Tableau spécifique de l’activité de nettoyage

• Mélange inapproprié de produits– Produit chloré (Eau de Javel) avec un acide (détartrant) � dégagement de chlore

gazeux

– Eau de Javel avec ammoniaque � dégagement de chloramines

• Produit utilisé pur ou insuffisamment dilué

• Projections de désinfectants (par ex. lors de désinfection manuelle d’instruments à l’aide de brosses)

• Emploi de dégraissant en spray (soude, acide phosphorique) sur une surface chaude

• Entrée intempestive ou prématurée dans des locaux en cours de désinfection

Une perception insuffisante du risque par les

professionnels

• Pratiques fortement émissives : pulvérisations de produits d’entretien

• Absence de port d’équipements de protection respiratoire sur les postes de travail exposés (stérilisation, désinfection des endoscopes)

• Absence d’évaluation des niveaux d’exposition

• Locaux souvent inadaptés mal ventilés

• Formation insuffisante à la prévention des risques professionnels

� On sort lentement d’un état qualifié « d’inconscience chimique » (O. Toma)

� Rester vigilant avec les conceptions architecturales privilégiant la consommation énergétique sur le renouvellement de l’air.

Les premières études sur les

bâtiments performants en énergie

sont préoccupantes

Atteintes dermatologiques

• Irritatives � dermites aigües ou chroniques : ¾ des cas

• Allergiques (terrain atopique)� eczéma, urticaire : ¼ des cas

• Aggravation de dermatose préexistante

Ferrier le Bouëdec , Les facteurs favorisant une main saine, 17eme journées régionales d’hygiène, Clermont oct. 2015

Maladies Professionnelles reconnues en lien avec l’utilisation de produits détergents ou désinfectants

Les PHA ne sont pas concernées

• Peu irritants

• Moins irritants que les savons avec lavage fréquent– Girard R … , J Hosp Infect, 2001; 47,131-37

– Loffler H… , Dermatol, 2007; 157,74-81

– Pedersen LK… , Br J Dermatol, 2005;153, 1142-46

– Houben E... , Contact Dermatitis, 2006;54,261-67

– Slotosch CM…, Contact Dermatitis, 2007; 57,235-41

• Sensation de brulures a l’application seulement si effractions cutanées, ou dermite irritative, ou autre dermatose préexistante

Ferrier le Bouëdec , Les facteurs favorisant une main saine, 17eme journées régionales d’hygiène, Clermont oct. 2015

L’alcool des PHA n’est pas à risque

• « Quelque soit la voie d’exposition, cutanée ou inhalée, les concentrations observées se situent dans

l’intervalle de variation des valeurs d’éthanolémie endogène (0 à 35,2 mg/L) Al-Awadhi et al. (2004).»

À titre d’exemple :

• l’absorption de 100 mL d’une boisson alcoolisée à 12 % d’éthanol (IARC, 1999)23, soit 170 mg/kg pour un adulte de 70 kg, induit un pic d’éthanolémie de 250 mg/L.

• certains jus de fruits peuvent contenir jusqu’à 3 g d’éthanol/L (Windirsch et al. 2005)25 et un jus de pomme 2 g/L. Considérant une absorption orale de 90% pour l’éthanol, et la consommation d’un demi-litre de jus de pomme, il en résulte une éthanolémie de 0,17‰ (environ 170 mg d’éthanol/L) chez un homme de 75 kg ou de 0,25‰ (environ 250 mg d’éthanol/L) chez une femme de 60 kg (Kramer et al., 2007). Kinnula et al. (2009)

« Sur la base des données disponibles, l’analyse effectuée par l’Afssaps n’a pas puidentifier un risque sanitaire supplémentaire cancérogène ou reprotoxique ou neurotoxique, par voie cutanée ou inhalée, suite à l’exposition à l’éthanol contenu dans les produits hydro-alcooliques, dans les conditions normales d’utilisation chez l’homme »

Mars 2011

4. Rationnel et méthodes alternatives de nettoyage des locaux

Théorie du nettoyage

Cercle de SINNER

Mécanique

Temps

Température120°

microfibre

vapeur

Cas du nettoyage vapeur+MF

la diminution d’une composante doit

être compensée par l’augmentation

d’une ou plusieurs autres.

Herbert Sinner (1900-1988)

Action mécanique

Frotter –

Monobrosse

Récurer - éponge

Autolaveuse

Microfibre Coton

Effet mécanique de la microfibre

Représentation

des diamètres relatifs

Vert: fibre coton

Orange: microfibre

Les désinfectants n’ont pas d’utilité durable

dans la désinfection des sols

Courbes de recolonisation

bactérienne d’une surface

après entretien :

__ sans désinfectant

---- avec désinfectant

mécanique

chimique

température

temps

Exemples de méthodes de nettoyage décrites par leur cercle de Sinner

Zéro chimie Zéro chimie

Zéro chimie

Déchets

Déployer des filières de valorisation

En route vers l’économie circulaire

La filière se construit par l’extrémité finale

To be or Not to be a DASRI?

DAOM

Ménager

Maison

DASRI

Malade

Hôpital

Résultat : 95% de déchets inutilement placés en DASRI

Réglementation

Article R1335-1 du CSP

Les déchets d'activités de soins sont les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire.

Parmi ces déchets, sont soumis aux dispositions de la présente section ceux qui :

1° Soit présentent un risque infectieux, du fait qu'ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu'en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres organismes vivants ;

2° Soit, même en l'absence de risque infectieux, relèvent de l'une des catégories suivantes :

a) Matériels et matériaux piquants ou coupants destinés à l'abandon, qu'ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ;

b) Produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption ;

c) Déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables.

Sont assimilés aux déchets d'activités de soins, pour l'application des dispositions de la présente section, les déchets issus des activités d'enseignement, de recherche et de production industrielle dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire, ainsi que ceux issus des activités de thanatopraxie, lorsqu'ils présentent les caractéristiques mentionnées aux 1° ou 2° ci-dessus.

fin de l’article

Commentaires

• Pas de notion de risque psycho-émotionnel dans le CSP

(issue du guide DGS de 2009)

• Pas de notion de souillure par un liquide biologique

• Nota : ajout prochain des déchets à risque des tatoueurs

(Décret n° 2016-1590 du 24 novembre 2016 modifiant le code de la santé publique et

relatif aux déchets assimilés à des déchets d’activités de soins à risques infectieux

et aux appareils de prétraitement par désinfection)

Sont à éliminer en DAS RIA

• Déchet contenant un micro-organisme exprimant sa virulence, ou une toxine active

Ex : pansement imbibé de liquide purulent, liquide de ponction ou d’aspiration réalisée pour infection virale ou bactérienne , couche contenant des selles diarrhéiques d’origine infectieuse, liquide biologique de patient infecté d’une maladie à micro-organisme hautement pathogène

• Piquant-coupant-tranchant, même non utilisé

• Produit sanguin incomplètement utilisé ou périmé

• Déchet anatomique non reconnaissable

Ne sont pas des DAS RIA

• Sondes, tubulures, couches (même si BMR), emballages de matériel médical, poches à urines, poches de perfusion et transfusion vides, compresses tachées de sang, pansements non purulents, seringues, flacons vides de médicaments, protections gynécologiques, gants, blouses, masques

Réglementation

étapes enjeux

production Prévention, responsabilité

collecte Tri, conditionnement

transport Sécurité, traçabilité

traitement Valorisation, traçabilité

Riche réglementation nationale et internationale (ONU, UE)Trois codes : Environnement, Santé, Collectivités territoriales

Principes

• Définition :– « Est un déchet tout résidu d’un processus de production, de transformation

ou d’utilisation, toute substance, matériau, produit, ou plus généralement tout bien meuble abandonné ou que son détenteur destine à l’abandon. » (Code de l'Environnement, partie législative, article L 541-1).

– « toute substance ou tout objet qui relève des catégories figurant à l'annexe I (typologie), dont le détenteur se défait ou dont il a l'intention ou l'obligation de se défaire. » (Directive 75/442 article 1).

• Responsabilité du producteur• Le producteur est la personne dont l’activité produit le déchet

• Le producteur d’un déchet en est responsable jusqu’à son traitement final

• Obligation de tenir un registre des déchets sortants

Typologies

Deux classements , en fonction :

- De leur origine (type de producteur)

- De leur nature (danger pour l’environnement ou l’homme)

Types de déchets selon leur nature

Déchets dangereux Déchets non dangereux

exemples

Déchets inertes Déchets non inertes

DAS RIA

gravats Déchets ménagers

DAS (RIA)

Types de déchets selon leur producteur

Déchets municipaux Déchets des activités économiques

exemples

Déchets ménagers (ordures ménagères)

déchets dangereux des ménagesdéchets du nettoiementdéchets de l’assainissement collectif déchets vertsDAS RIA des Patients en auto –traitement

dangereux non dangereux

DAS RIA

des étbts et des professionnels

Gravats BTP

En établissement

activité Déchets non dangereux Déchets dangereux

hébergementDAE assimilables aux déchets

ménagersBlanchisserie, cuisine collective

soins

DAS RIAPeuvent suivre la filière déchets

ménagers

DAS RIA

radioactifs

Médicaments

(non classés à ce jour)cytotoxiques

logistique Chimiques, piles, …

Pour expliquer

• Un professionnel ne produit aucune ordure ménagère

• Les établissements produisent des déchets d’activité économiques et pas des déchets issus des ménages

• Les soignants produisent des DAS

• Parmi ces DAS

– certains sont à risque : DAS RIA

– D’autres pas : DAS sans risque

• Les filières de traitement diffèrent :

– Les DAS RIA suivent une filière sécurisée

– Les déchets sans risque peuvent rejoindre une filière de déchets municipaux

Equation : déchets = ressource

Retour d’expérience au CH de Hyères

Etapes

• Chercher un partenaire industriel

– Marché à performance

• Recenser l’ensemble des achats

– Etudier les volumes

• Etudier les offres

– Diversité et volumes des filières proposées

– Faisabilité pratique, accompagnement par le candidat

• Mettre progressivement en place

• Suivre, Communiquer, accompagner

Adapter les contenants

Petit jaune, gros blanc

Papiers et cartons,

et emballages de transport (films plastiques)

Papiers : question de la confidentialité

Les biberons en plastique (PET)

45 000 biberons par an

Poches de perfusion (sans médicament)

(80 000 unités/an)

Une discipline de tri

Adapter les chariots

Chariot du XXIème siècle

Des ordinateurs et …

beaucoup de poubelles

Respecter les filières réglementaires

Déchets chimiques Aérosols

Des bennes enlevées vers un centre de tri

D3E

Encombrants

En projet :Biodéchets

• Valorisation des déchets alimentaires obligatoire (biodéchets, Articles R 541- 7 à R 541-11 du Code de l'environnement)

– Compostage � engrais

– Dessication � engrais, pas alimentation animale (restes carnés)

– Méthanisation � gaz

– Incinération � énergie

Aménagement de l’aire de stockage

et sécurisation des compacteurs

Aménagement et sécurisation

OzoneurAnti odeur

Interrupteurà clef

Cartons-papier DAOM

24 Filières de déchets solides au CH Hyères

• DAOM

• DASRI

• Déchets chimiques

• D3E (déchets d’équipements électriques et électroniques)

• Déchets verts

• Tubes néons

• Ampoules électriques

• Bombes aérosols

• Gravats inertes

• Graisses

• Cartouches encre

• Piles et accumulateurs

• Pace-maker

• Biodéchets (en cours)

• Verre alimentaire

• Films emballages

• Biberons

• Poches de perfusion

• Bouteilles plastiques

• Métaux

• Bois

• Palettes

• Papiers

• Cartons

Réglementaires Volontaires

Exemple de suivi d’indicateur

production de déchets solides

En tonnes 2004 2009 2014

DAOM 256,45 255,69 322,12

Recyclés 36,96 37,78 59,94

DIB(recy) 18,11 19,76

DASRI 99,04 54,94 45,01

RatioDASRI

25% 17% 10%

CH HyèresDASRI = 10% : Baisse de moitié en 5 ans

Ratio recyclage = 18%

%Recyc

%Dasri0

5

10

15

20

25

an 204an 2009

an 2014

%Recyc

%Dasri

Pour celui qui n’aime pas la vider,

aucune poubelle au monde n’est assez grande

Les enjeux pour le futur

• Transition énergétique

• Préservation de la biodiversité

• Prévention des risques émergents pour la santé

• Adaptation au changement climatique